團隊成員對服務的看法與未來建議

壹、醫療團隊成員需要具備之知識與技能

一、開放的生死觀與善終觀念之認同

醫療團隊成員本身對於生死的觀念需要開放，也必須認同善終的觀念，才能有效 啟發意願人及其家屬之價值觀，並引導進入預立醫療照護諮商。

「我覺得至少要對生老病死有一個基本概念，而且要清楚為什麼要簽署 ACP，

我覺得你至少要清楚也要能認同我今天為什麼要簽。(S1)」

「對於生命的態度也要是開放的，要能夠尊重病人的自主，因為以前醫病關係比 較上下，我覺得他必須比較開放的態度來談生命的問題，而不是想要主導病人選擇的 態度，其實不只醫師，護理師和社工都一樣，不能先有自己的價值觀，因為要談的東 西要尊重收案對象的選擇，我覺得這是基本態度。(S3)」

「因為 ACP 的走向偏向安寧，所以要對安寧很了解，也要認同，才能做 ACP，

不然民眾來，成員卻不認同，可能就會跟民眾說『你這就是要救啊！一定要先救，真 的確定不能救才停止。』，可是他可能真的是末期，那做 CPR 可能對他是二度傷害，

所以我覺得一定要認同，才能做 ACP，不然可能會把民眾導向另一個方式，因為 ADs 沒有規定一定要勾什麼，所以民眾可能會勾要救，可是在疾病末期，我們會希望讓他 們知道有別種選擇。(N2)」

二、安寧緩和訓練課程之具備

根據衛生福利部(2015)的「安寧居家支付標準」指出，安寧醫事人員教育訓練資 格分為甲、乙兩類。

74

甲類資格依規定應「設有安寧居家療護小組，小組內須包括安寧療護專責醫師、

社工師及專任護理師等至少乙名，且小組成員皆需受過安寧療護教育訓練八十小時 (含四十小時病房見習)以上，另繼續教育時數為每年二十小時，小組成員更改時亦須 通知保險人各分區業務組；乙類的醫師及護理人員皆需接受安寧療護教育訓練十三小 時(教育訓練課程如附表)及臨床見習八小時(其中至少於安寧病房見習二小時，以視訊 及 e-learning 方式進行亦可)，始得提供社區安寧照護服務。醫師及護理人員每訪視 一位居家病人可抵免見習時數二小時，每年繼續教育時數為四小時(以視訊及 e-learning 方式進行亦可)(衛生福利部，2015)」。

乙類(社區安寧照護)醫護人員教育訓練課程內容包含「安寧緩和療護的哲理、現 況與展望、末期疾病症狀評估與控制總論、末期病人的心理社會需求、末期病人的靈 性需求、末期病人之家屬的照護及悲傷輔導之臨床實務運用、安寧緩和醫療條例與相 關法律之臨床運用、安寧療護臨床決策的倫理與困境、出院準備與安寧居家療護、老 人及十大末期疾病的安寧緩和療護、社區安寧緩和療護(衛生福利部，2015)。」

從上述課程內容可知，其對於善終理念、瀕死症狀及照護等等內容皆有充足的教 育目標，而這些知識的具備不僅在收案階段抑或是諮商階段，對於醫療團隊成員皆有 一定的幫助。

「我覺得多少是有幫助的，縱使是醫院團隊，很多對人生的死掉這部分不見得有 概念，我覺得安寧部分至少讓人對於從生到死的部分比較有概念。(S1)」

「可以讓你比較容易進入狀況，如果沒有這樣的訓練，你可能比較沒辦法進入狀 況。(S2)」

三、瀕死或生命末期經驗

醫療團隊成員在日常業務中往往會體驗到與許多末期病人的瀕死或死亡經驗，這 些經驗的累積無論在收案階段或諮商階段，皆能使醫療團隊成員更能設身處地思考意 願人的想法與感受。

「社工常常說要同理，但如果沒有經驗，雖然我認為還是可以同理，但如果真正 有親身經驗，可以感受到的同理會是不同層次，彼此會更有連結，當然親友的經驗會 最深刻，不過醫院社工其實也很常面對病人死亡，他們的離開對我們也會有一定的影 響，或者是我們看到家屬的悲傷也會被感染，所以我覺得這些臨床經驗的累積對我們 去談收案是有幫助的。(S3)」

「要有臨床經驗，就是有接觸過這類的病人，因為只是單純知道法律，卻不清楚 這類病人的預後，或是這類病人的情境，或是需要那些治療，你沒辦法跟簽的人和家 屬解釋。(D1)」

四、充分了解法規常識

醫療團隊成員對於《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》的法律專門知識 亦須有一定程度的具備，才能有效為意願人及其家屬提供諮詢。

「新的法律概念知識培養，這部分我覺得是比較需要的。(S1)」

「我覺得就是有關於法律的教育訓練，一定要對法律有基本的了解。(D1)」

五、詳加熟悉執行流程

醫療團隊成員對於整體預立醫療照顧計畫之服務流程也要非常熟悉，清楚在各個 階段應該提供怎樣的服務。

「如果以專業人員來講，要對流程很熟悉，所以我們會事先練習，也有上一些課程。

(N2)」

76

六、專業溝通技能之養成

意願人的醫療選擇仍會受親友的想法影響，因此如何在預立醫療照護諮商過程 中，協助意願人充權、鼓勵其充分表達、協助其有效溝通，是極大的挑戰。

「但是當兩邊意見不一樣的時候，要怎麼做到讓兩邊發聲，我覺得這是不容易 的，似乎在這樣的會談過程裡，他們不是必要的成員。(S1)」

「我覺得社工的專業養成，本來就比較容易跟收案對象建立關係。要能夠感受諮 商過程當中家屬跟病人間的互動，一些微妙的改變，一些語言和非語言的表達部分，

能夠抓到的話，會更好，這部分社工比較會有，不過我相信有某些醫護人員也是會有 這些特質。(S3)」

「技能部分當然是溝通和同理心，有的話成效才會好，如果沒有溝通的技巧，要 說服是很不容易。(D2)」

貳、醫療團隊成員對於預立醫療照護諮商之看法

醫療團隊成員普遍認可並肯定預立醫療照護諮商之推動，認為能讓意願人及其家 屬事先溝通並達成共識，有效維護意願人的尊嚴與自主，減少未來可能對意願人及其 家屬造成的身心折磨及負擔。

「我覺得現在滿多人可以認同比如安寧、器捐或是各種研究身後的一些處理方 式，但是其實並沒有把它跟家屬做任何的說明或是任何 sigh 書面東西，所以縱使心 理再怎麼想，都想說有一天我遇到的時候我要跟家裡怎麼樣來分享，或是說我要怎麼 去做，但是其實往往還沒等到那一天發生，人就走了，所以我覺得這是重要的，也透 過這樣的過程，可以提早讓家裡的人知道未來所有的事情和安排，所以我覺得它是重 要的。(S1)」

「我覺得是值得推動的，可以幫助病人對死亡先做好準備，讓自己做好準備，也 讓家人一起做好準備，所以我覺得是值得推動的服務。(S2)」

「我覺得他已經是個趨勢了，還是要看未來整個推動的狀況，因為他已經是立法 了，所以沒有值不值得的問題，就是一定要做，臨床上他本來就是要做的事情，只是 大家可能沒有力氣或沒有這麼重視，以致於沒有做，所以我覺得他本來就存在，只是 現在要求大家一定要做而已。(S3)」

「我覺得值得推動，因為臨床上會看到一些末期病人，像癌症的人就有緩和醫療 的法律保障，但有很多像中風或是失智末期接受一些人工...因為我們沒有像人家去 ICU 加護病房，所以不像某醫師，會照很多恐怖的照片，其實我們比較常遇到的是一 般病房、病情反覆的人，就是靠著鼻胃管在撐，或是植物人，你就會覺得他這樣活著 好像沒有什麼意義，所以如果他能夠在清醒時就先做，我覺得他自己也會覺得這樣比 較有尊嚴，就是要走也能有尊嚴地走，要活也要活得有尊嚴，或是至少讓家人負擔少 一些。(D1)」

「當然值得推動，至少在民眾或病人的自尊維護是一項很大的進步，當然是很值 得推動。因為以前比較沒有辦法按照病人自主意願，常常都是醫師意見、醫護團隊意 見或是家屬的意見，病人的意見有時候沒辦法受到尊重，現在至少能事先做好預立醫 療決定，能在法律上保障醫療團隊或家屬按照病人意見執行，這就是一個滿大的進 步。(D2)」

「值得推動，不要像現在臨床看到都是末期才來匆忙做決定，可能家人不知道他 的意願是什麼，然後就替病人做出很奇怪的決定，如果可以先預立好的話，當然就不 用再受折磨。(N1)」

「值得推動，因為他可以讓你先決定後面的路，因為很多病人，可能之前沒想到，

等到已經沒有辦法表達意願的時候，通常都是家屬做決定，可是家屬可能有很多情

78

緒，比如會捨不得或怎麼樣，他就會代為表達，可是不是你想要的方式，所以很值得 推動。(N2)」

參、意願人及其親友對於預立醫療照護諮商之看法

意願人願意進入到預立醫療照護諮商，本身對於諮商皆抱持肯定與認同的想法，

其家屬在經歷過諮商後，對於諮商的回饋普遍也是抱持著正向的想法與感受，認為值 得廣為推廣。

「很多人認為這樣很好，甚至有些人早就先寫下醫囑，或是已經先溝通過了。

(D2)」

一、促發意願人針對非意料中事進行討論

「通常都很能認同，都會覺得這是需要做推廣的、要讓更多人知道，也有跟他們 講說可以讓更多人知道。他們也會覺得 ACP 有更深入討論醫療處置和後事，因為後 事大家比較不會想到，但我們的 ADs 有這個項目，他們就會覺得也應該討論，大家 多半都選樹葬，因為現在很流行，所以他們都覺得不錯，因為有些選項是他們想不到 的，像是臨終照護場所、後事等等的細節，所以他們都覺得還不錯，是應該要推廣的。

「通常都很能認同，都會覺得這是需要做推廣的、要讓更多人知道，也有跟他們 講說可以讓更多人知道。他們也會覺得 ACP 有更深入討論醫療處置和後事，因為後 事大家比較不會想到，但我們的 ADs 有這個項目，他們就會覺得也應該討論，大家 多半都選樹葬，因為現在很流行，所以他們都覺得不錯，因為有些選項是他們想不到 的，像是臨終照護場所、後事等等的細節，所以他們都覺得還不錯，是應該要推廣的。