研究心得

壹、自保障病人善終權延伸至維護醫療自主權

秦燕(2009)明確指出，安寧療護是由一群醫療專業人員，透過完整的醫療措施以 便緩解末期病患的各種不適症狀，並以愛心及耐心陪伴末期病患走完人生的最後一 程，以期達到提供身、心、靈的全人照顧，並協助病患及其家屬面對死亡的各種調適，

真正做到生死兩無憾的境界。

過去推行《安寧緩和醫療條例》之時所行的 ACP(Advance Care Planning)主要在 於透過民眾簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」、「不施行心肺復甦術 同意書」、「不施行維生醫療同意書」、「醫療委任代理人委任書」、「撤回預立安 寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願聲明書」等五種表單，讓民眾思考自己成為末期病人 時的善終選擇，減輕或免除其在末期時可能面臨之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解 性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質(財團法人中華民國(臺灣)安寧照顧基金 會，無日期)。

臺北市立聯合醫院以《病人自主權利法》為基礎所建構的預立醫療實務運作模 式，其中指涉的 ACP(Advance Care Planning)不僅正名為預立醫療照護諮商，且其範 疇除了末期病人外，更是擴大討論當民眾處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀 態、極重度失智症或其他疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準 無其他合適解決方法等情形；且民眾除了維持生命治療外，亦得接受或拒絕人工管灌 與流體餵養等醫療措施，顯見其囊括的範疇與討論的範圍加深且加廣。

預立醫療照護諮商討論的內容豐富且具有深度，意願人不僅需要瞭解自己的生命 意義，從而決定選擇自己未來在任何狀態下可能承受的醫療措施，也需要透過醫療團 隊成員的協助，與貼身的親友進行有效的溝通進而達成對未來處遇的共識；這些討論 端賴過程中，醫療團隊成員提供專業且充足的資訊並協助意願人及其親友進行談話，

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以預防民眾在法定的特定臨床條件狀態下，接受自己不期待的醫療選項，進而維護民 眾的醫療自主權。

因此試辦「預立醫療決定」中，由社工、醫師、護理師等專業人員組成的醫療團 隊成員不僅需要具備安寧療護的基礎，能啟發意願人對於生命價值觀思考的能力，最 重要的是，針對民眾醫療自主權的維護上必須有相當程度的認同，且也需要具備清楚 說明特定臨床條件與維持生命治療等醫療選項的表達能力，方能在整體運作歷程中，

提供充足的資訊協助醫院人及其親友進行適切的討論。

貳、以人為本的服務宗旨

試辦「預立醫療決定」，極度重視「人」的價值、維護「人」的權利，故服務過 程應優先以民眾的需要做為考量要件，將服務焦點放在民眾本身，在整體過程的不同 環節中，將與民眾有直接關係的事情納入考量。

在過往末期病人的照顧議題上，屢屢聽聞末期病人於意識不清或無法表達時，親 友因著對病人意願的看法不同而產生意見不一的衝突情境，在此情形之下，不僅可能 為家庭帶來壓力、撕裂家庭的和諧，也可能進一步地影響醫病關係，造成醫病關係的 緊張或衝突(台灣安寧緩和醫學學會，2007)。

試辦「預立醫療決定」之過程中，除了激發意願人針對自身的意向與理念進行探 究與對話外，也因著《病人自主權利法》的規範，邀請意願人的二親等親屬(法定參 加)、醫療委任代理人(自由邀請)、見證人(自由邀請)參與預立醫療照護諮商，醫療團 隊將秉持著以「人」為本的精神來引導進行談話，協助彼此進行有效的對談，凝聚眾 人對未來特定臨床條件下意願人醫療措施的共識。然而在此過程中必須留意，邀請意 願人的二親等家屬前來參與預立醫療照護諮商是相當艱鉅的挑戰，實務上常見二親等 家屬因工作安排、時間難以配合等緣由無法出席，甚或意願人怕造成麻煩的負擔心 理，而拒絕邀請親屬等情事。

此外，在實務上亦曾出現獨居老人或與親屬關係疏離的案例，因著缺乏二親等親 屬之法定要件而無法進入預立醫療照護諮商階段，故 2019 年《病人自主權利法》正 式施行後，應如何協助在實務場域中會出現的獨居老人或與親屬關係疏離者等特殊族 群，仍待研議。

參、肩負重責大任的社會工作者

社會工作者不僅針對病人提供協助，同時連帶照顧會受病人影響的病人親屬；社 工也可以協助團隊成員間消弭衝突並釐清誤會，且社會工作者往往具有廣泛的心理社 會評估及組織策略的問題解決處理技能以及心理輔導的知能，相對於其他團隊成員，

更可能成為提供病人或家屬心理輔導的專家(李閏華，2013)。

預立醫療實務運作模式的建構，係為維護民眾的醫療自主權，從安寧緩和療護理 念延伸發展而來，其中的醫療團隊成員，囊括社工、醫師、護理師；從研究結果中我 們可以發現，醫師與護理師的功能主要在收案階段協助開發意願人以及預立醫療照護 諮商階段的專業資訊提供，惟社工的角色與功能，多元且繁複。

社工在收案階段需發揮開發意願人的開發性功能、蒐集統整資料的整合性功能、

提供諮詢服務的教育性功能、協調諮商時間的行政性功能，最重要的是提供意願人面 對面的直接性服務，以確認其意願與想法；而在預立醫療照護諮商階段中，社工則被 期待擔任開場、介紹成員、催化諮商過程順利進行、必要時協助意願人釐清狀況的調 解性功能。

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參考文獻

中文文獻

方慧芬、張慧玉、林佳静(2009)。末期病人面臨預立醫囑、生前預囑之現況及與生命 自決之倫理議題。護理雜誌，56(1)，17-22。

王英偉(2013)。預立醫療自主計畫手冊。新北市：財團法人中華民國(臺灣)安寧照顧 基金會。

王淑貞、范聖育、章淑娟、張智容、王英偉(2013)。推動預立醫療自主計畫之宣導－

初探。安寧療護，182.，129-141。

世界醫學會(無日期)。關於患者權益的里斯本宣言。取自：

http://hsinchu.cgh.org.tw/tw/content/depart/MEC/DL/Lisbon.pdf

台灣安寧緩和醫學學會(2007)。安寧緩和醫療─理論與實務。新北市：新文京開發出 版。

石曜堂(2007)。以病人為中心的倫理體系建構：互動中創造價值。台灣醫學，11(3)，

P294-297。

立法院【院會紀錄】。立法院公報 104 卷 79 期 4278 冊院會紀錄(2015 年 11 月 10 日) 安寧居家支付標準(2015)。取自：https://www.nhi.gov.tw/

朱正一(2006)。醫務管理：制度、組織與實務。臺北市：華泰文化。

吳振吉、蔡甫昌(2016)。簡評「病人自主權利法」及其影響。醫院雙月刊，49(1)，P6-10。

李欣慈、陳慶餘、胡文郁(2012)。華人孝道與家庭主義文化脈絡下談長照機構住民執 行預立醫療照護計劃與老人自主權。安寧療護雜誌，17(2)，187-198。

林佳慧、曾雯琦、蔣尚霖、蔣立琦(2012)。以病人為中心照護對臨床的成效。護理雜 誌，59(6)，P104-110。

林慧美、楊嘉玲、陳美妙、邱泰源、胡文郁(2011)。住院病人簽署預立醫療指示的意 願及接受宣導的意向。「安寧療護雜誌」，16，281-295。

邱小鳳(2013)。「以病人為中心」是評鑑的主軸。臺灣腎臟護理學會雜誌，12(2)，

P20-22。

洪芸櫻、洪娟娟、蘇以青(譯)(2007)。安寧與緩和照護：概念與實務(原作者：Walter B.

Forman、Judith A. Kitzes、Robert P. Anderson、Denice Kopchak Sheehan)。臺北 市：五南。

胡文郁、陳慶餘、陳月枝、鈕則誠、釋惠敏、邱泰源、李開敏(2005)。臨終關懷與實 務。新北市：國立空中大學。

孫效智(2017)。《病人自主權利法》評釋。澄清醫護管理雜誌，13(1)，P4-7。

徐明儀、江蓮瑩(2014)。無效醫療議題之探討。護理雜誌，61(1)，P99-104。

病人自主權利法(2016)。取自：http://law.moj.gov.tw/

秦燕(2009)。醫務社會工作。台北市：巨流。

財團法人彰化基督教醫院醫學倫理中心(無日期)。認識醫學倫理。取自：

http://www2.cch.org.tw/ethics/Ethics_01.aspx?style=7

張惠雯、顏啟華、林鵬展、劉立凡(2011)。病人對預立醫囑的看法－以彰化某醫院家 庭醫學科門診病人為例。安寧療護雜誌，16(3)，P296-311。

張嘉芳(2011)。從安寧緩和醫療條例到預立醫療自主計畫。馬偕院訊，311。取自：

http://www.mmh.org.tw/MackayInfo2/article/B311/690.htm

張麗卿 (2016)。病人自主權利法－善終的抉擇。東海大學法學研究，50，P1-47。

莊茂(2000)。臺灣病人人權之研究。臺灣醫學人文學刊，1(1)，89。

郭素珍(2011)。以病人為中心的醫病關係。應用倫理評論，50，P73-90。

陳玉婷、陳施妮、陳瑞貞、楊翠雲、賴才雅(譯)(2003)。安寧照護─護理角色(原作者：

Jean Lugton、Margaret Kindlen)。臺北市：五南。

陳柏達(無日期)。五福臨門。取自：http://book.bfnn.org/books/0617.htm 陳榮基(2002)。醫療糾紛的預防。臺灣醫學人文期刊，3(1.2)，P103-109。

傅賓也、林文允、趙國萍、邱信瑋、陳志賢、陳威廷、牟惕銘、柴璽陸、黃永忠、賴 昭智、璩大成、黃勝堅(2016)。臺北市立聯合醫院不施行心肺復甦術之急診病

96

患流行病學。北市醫學雜誌，133.，P48-52。

曾怡萍(2011)。「護理之家老年住民不施行心肺復甦術之決策意向影響因素探討」。臺 北：國立臺灣大學護理學研究所。

湯美霞(2000)。全人關懷與醫病關係。台北市：啟英。

黃惠鈴(2014）。臺灣臨終前「無效醫療」，來自家屬不放手。取自：

http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5062447

黃煌雄、沈美真、劉興善 (2012)。全民健保總體檢。臺北市：五南出版。

新光吳火獅紀念醫院教學研究部教學組(無日期)。醫學倫理委員會。取自：

http://www.skh.org.tw/educator/ethical/Lisbon.html

楊克平、杜友蘭、毛新春、鄭曉江、杜異珍、翁益強、秦燕、余幸澄、何麗玲(1999)。

安寧與緩和療護學─概念與實務。臺北市：偉華書局。

楊雅萍、王靜枝、黃美智(2015 )。失智症患者預立醫囑相關議題探討。長期照護雜誌，

19(3)，P295-303。

溫信學(2017)。醫務社會工作。台北市：洪葉文化。

熊誼芳、賴允亮、蘇韋如(2014)。邁向安寧緩和醫療的新一頁。生命教育研究，6(2)，

P99-118。

臺北市立聯合醫院(無日期)。為自己發聲─預立醫療決定(第二版)(計劃期間試行之版

北市立聯合醫院。

臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組(2016e)。臺北市立聯合醫院預立醫療決定參 與工作人員手冊。臺北市：臺北市立聯合醫院。

輔仁大學人體試驗委員會編譯(2012)。1949 年紐倫堡守則，The Nuremberg Code_1949。(原簽署年 1949)。取自：

http://irb.rdo.fju.edu.tw/sites/default/files/4.%E7%B4%90%E5%80%AB%E5%A0

%A1%E5%AE%88%E5%89%87_1949.pdf

蔡甫昌、潘恆嘉、吳澤玫、邱泰源、黃天祥(2006)。預立醫療計畫之倫理與法律議題。

「臺灣醫學」，10，517-536。

蔣立琦、鄭淑允、陳玉如(2015)。以病人為中心的實證照護－實證衛教。醫療品質雜 誌，9(5)，P10-15。

盧美秀(2004)。醫護倫理學。臺北市：五南出版。

謝至鎠、王淑貞、王英偉(2013)。符合社區民眾預立醫療自主計劃文化觀點之介入模 式－臺灣花蓮地區之經驗。「安寧療護雜誌」，18，1-13。

謝伶瑜(2011)。醫護人員預立醫囑知識與相關因素之探討。長庚護理，22(2)，P153-163。

羅玉岱(2009)。護理之家住民不施行心肺復甦術決策之現況與影響因子探討。台南：

羅玉岱(2009)。護理之家住民不施行心肺復甦術決策之現況與影響因子探討。台南：