預立醫療照顧計畫的服務歷程

壹、預立醫療照顧計畫的主要目標

透過受訪者的分享，預立醫療照顧計畫除了著重社會互動的過程，透過醫療團隊 的牽引，讓意願人能真實表達自己的情緒與意願，並促使病人和親友增進彼此間的溝 通、加強相互間的交流等目的外；同時，預立醫療照顧計畫亦具有教化大眾的教育性 目的，以及滿足機構設定目標的行政性目的。

一、 協助意願人訴說自身想法並促成與醫療團隊及其親友之溝通：受訪者提及進行 預立醫療照護諮商必須顧及意願人本身的意念，協助意願人自我揭露真實的想法，並 促使意願人與醫療團隊、意願人親友在針對意願人的未來醫療措施選擇上達成共識，

是預立醫療照顧計畫的主要目標之一。

「我們是不是能夠充分讓收案對象知道在生命末期可能面臨哪些狀況，你的想法 是什麼？以及很大一個目標是，讓病人說出自己期待的方式，也讓他們家屬充分了 解，不是只有團隊跟收案對象的溝通，是讓病人跟家屬之間也能溝通，因為沒有人知 道實際上那五種臨床條件會遇到什麼問題，醫療團隊可以幫忙把可能性說出來，但是

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最後真正面臨那個狀態的是家屬跟病人，所以家屬跟病人中間能夠達到共識跟一致的 想法才是重要的目標，讓他們的認知一致，這件事情未來才能夠被尊重。(S3)」

「而且談了以後，也能讓他們的家屬知道他們的想法，因為其實很多人會避談生 死，ACP 就是開了頭，讓他們有正式的場合可以公開討論。(D1)」

「讓他們知道是不是能完成他們的想法，最主要也是讓家屬知道個案本身的想法 是什麼，讓他在還沒有出事情、沒有辦法表達意見之前，就先知道他們意願。(D2)」

「可是我會比較尊重當事人的意見，有時候太太在講，先生很想左右他的意見，

其實我會覺得要尊重太太，因為這是他自己的想法，有時候有些太太就會質問先生真 的要這樣嗎？就是會不捨，就要讓他們自己去溝通，我覺得做決定的還是在當事人，

所以會請他們尊重當事者。(N1)」

二、法治常識與衛教知識的宣導：多數受訪者認為，因著《病人自主權利法》將於 2019 年的正式上路，為使該法於未來實施後，能順利地推動執行整體措施，現階段 拓展群眾的視野、增長公眾的見識，進行相關的公民宣導活動，讓法案所涉及的觀念 在民間普及，亦為預立醫療照顧計畫的主要目標之一。

「雖然他們不見得接受，但至少讓他們有這些觀念。我自己回家也有跟爸媽宣 導，我爸媽就會在和朋友聊天時順便說一下，我覺得這樣一個傳一個也是不錯。(S2)」

「因為在還沒有廣為宣傳的時候，不能保證每個地方的醫師都有受過訓練、都有 那個概念，過去真的有遇過看到 DNR 就不救的，完全不管是什麼狀況，所以後來我 的目的就是要讓來的人了解那五個特定條件，讓他們知道接受這些治療會怎麼樣，未 來有法律可以施行，如果他們可以接受，就是可以讓生活維持一定品質，如果不行也 可以，就是尊重對方選擇。(D1)」

「就是讓民眾和家屬了解這是怎麼樣的法律和規範。(D2)」

「除了要簽署成功完，就是要讓他們知道未來可能面臨到的狀況，比如癌症末 期、八大非癌或是其他疾病的時候，可以先做一些準備，尤其有些病人在洗腎，有些 洗腎效果沒那麼好，或是說洗一洗突然得了肺炎要插管什麼的，就會先把困境跟他們 講，讓他們盡量減少無效醫療、減少痛苦。(N1)」

三、達成院方的預期目標，簽署完成預立醫療決定：在推行預立醫療照顧計畫初期，

市立聯合醫院即設下各院區須至少完成 60 場預立醫療照護諮商的基本目標，且設定 時間限制，因具有時間壓力的急迫性，故醫療團隊莫不希望能順利完成簽署預立醫療 決定。

「就是一定要談成功、要簽署，有業績壓力。(D1)」

貳、各階段醫療團隊成員角色分工

預立醫療照顧計畫中的醫療團隊成員分別為社工、醫師與護理師，儘管學理上普 遍認為醫師在群體中會扮演主導性與決定性的角色，然而在本研究中卻發現，社工在 整個服務過程當中的分工分量相當吃重，在收案和諮商階段皆被賦予不同的任務，相 較之下，醫師與護理師的角色直到諮商階段才較為顯現。

一、收案階段

(一)社工

醫療團隊成員普遍提及收案階段的主要工作者為社工，受訪者經驗中可以發現醫 師、護理師雖有協助開發收案對象，然而後續的追蹤處遇皆轉介予社工，由醫院社工 接續服務為主。

「接觸收案對象主要就是社工。(S3)」

「除非病人有詢問，不然主要還是由社工接觸。(D2)」

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「都是社工找個案，我們都沒有在收案階段接觸個案。(N1)」

社工在收案階段，肩負起蒐集統整資料、提供諮詢服務、協調諮商時間的角色，

並需要與意願人面對面討論，以確認其意願與想法，若意願人在經過社工澄清內容後 有進一步邁向預立醫療照護諮商階段的想法，社工將會協調意願人及其親友和醫療團 隊的時間，以進行預立醫療照護諮商。

「因為我們其實在收案時就會先談一些了，所以大部分可以澄清的我們都先澄清 後才會進入到 ACP。(S1)」

「第一個接觸的是社工，因為志工是社工在管理的，所以他們可以跟社工聯絡，

如果他們想談，社工會先跟他們講一些內容。(D1)」

「我們會打電話確認，時間會以醫師為主，會先排除醫師門診時間，也會平均安 排醫師時間，因為三組人馬，所以會盡量讓大家平均參與到。(S1)」

「醫師有先提供空檔的時間給我們，我們會優先從空檔去跟收案對象約，等醫師 時間確定後再去約其他成員的時間。(S3)」

(二)醫師：受訪者 D2 表示在實行過程中，自己都會在門診時間主動向病人提及預立 醫療照顧計畫的概念，然而在實務上，透過醫師轉介進入的意願人其實數量有限。

「…我們只有一案是門診醫師轉介的…(S2)」

「我們都會(在門診)主動提，除了目前有正式實施的安寧緩和條例，也會提到現 在比較新的病人自主權利法。(D2)」

(三)護理師：雖然兩名護理師受訪者皆表示本身並未參與開發案源，但其餘受訪者則 透露，還是會請護理人員協助評估適宜的病人進行接觸，在實行經驗中，有部分安寧 共同照護的護理人員會在進行訪視時了解病人意願，協助轉介意願人。

「還有就是安寧共照的護理師也會轉案子…(S1)」

「在病人那邊需要醫療端找尋合適對象再轉介給我們。(S3)」

「我們護理師都沒有發掘。(N1)」

二、預立醫療照護諮商階段

受訪者皆表示，根據服務經驗，在預立醫療照護諮商的階段中，醫療團隊成員會 就各自的精通領域，分別針對意願人及其親友提供說明與分享，社工會引導並催化諮 商的進行、醫師和護理師則就醫療專業和護理專業提供諮詢與建議。

「大家在諮商的過程是依自己的本業在進行說明，醫師就負責醫療部分，護理師 就負責護理部分。(D2)」

「社工就是一個開場引導的角色，關於疾病部分則是由醫師說明，護理師也會針 對護理照護部分做說明。(S3)」

「講到維生醫療設備，大部分都是醫師比較多，講到照護面，大部分就護理師比 較多，講到經驗什麼的就會是社工師。(N1)」

(一)社工：就受訪者分享之經驗，社工人員不僅在收案階段中，在預立醫療照護諮商 階段亦扮演相當重要的角色；除了收案階段時的統整資料、提供諮詢、協調時間等事 項，因著收案階段主要由社工與意願人進行交流互動，故諮商階段，社工多被期待擔 任開場、相互介紹成員、協助意願人對醫療團隊成員建立信任感、催化諮商過程順利 進行的角色。有受訪者認為，社工的專業比較能產生同理，在說話的技巧上也較為精 進，不僅能促進群體的溝通，也能在諮商階段中緩和會場氣氛，使氛圍活絡不致嚴肅。

「我覺得前端都是社工在聯繫，意願人可能也不認識醫師，社工比較有跟他接 觸，所以有點像是橋樑，連結病人和醫師的協調溝通，雖然主談是醫師，醫師有他的

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專業，但要說到和病人解釋，社工比較有辦法換句話說。除了協助病人和醫師溝通，

也可以緩和氣氛，不會那麼嚴肅。(S2)」

「我覺得是有個機會讓他們(參與者與其家屬)談、讓他們知道，如果他們不願意簽，

也是他們的選擇。(S3)」

此外，社工在過程中亦會為意願人的最佳利益考量，透過傾聽發掘意願人的內心 意念，鼓勵並輔助意願人順暢、開放地闡述自我思維，促使其與醫療團隊成員進行有 效對話，並進一步促成意願人與其家屬的往來交流。

「在討論過程當中，如果有聽到對方有些擔心的想法，卻沒有直接說出來，我們 也會代替他們提出，幫他們做一些發言。(S3)」

(二)醫師：醫師有時候也會在諮商階段擔任開場，根據受訪者的經驗彙整，會擔任開 場的醫師個性通常較為主動、熱絡；或者有另一種可能，就是意願人本身即為醫師的 病人，醫師對於意願人的背景較為熟悉，此時醫師也會承擔起開場的責任。在預立醫 療照護諮商階段中，醫師最主要的職責，在於扮演好醫療專家的角色，就特定臨床條 件、維持生命治療、人工管灌與流體餵養等各種情形下可能面臨的醫療選項，為意願 人及其家屬提供專業的醫療說明。

「我們醫院就兩個醫師參加，好像都是我們開場比較多，我自己是比較主動的個

「我們醫院就兩個醫師參加，好像都是我們開場比較多，我自己是比較主動的個