臺北市立聯合醫院預立醫療照顧計畫的發展與運作

壹、預立醫療照顧計畫的建構過程

一、籌設專業醫療團隊

2016 年 1 月份，於臺北市立聯合醫院黃勝堅總院長領導、院本部社會工作室的 預立醫療決定方案小組團隊統籌下，邀請忠孝、中興、陽明、仁愛、和平婦幼、林中 昆等院區之醫事人員籌組預立醫療照護諮商專業團隊，團隊區分為推動小組和執行 小組。推動小組成員為各院區之院長、醫務長、科室主任，擔任推手，於臨床工作 上宣導預立醫療照護諮商；執行小組由各院區醫師、護理師、社工師所組成，於第 一線實務進行預立醫療照護諮商工作，每位參與預立醫療照護諮商小組之成員均須 具有安寧甲類或乙類資格，並經過 4 小時之基礎教育訓練。

二、醫療團隊教育訓練發展計畫

依據《病人自主權利法》辦理醫療團隊之教育訓練，臺北市立聯合醫院預立醫療 決定方案小組將訓練架構上分為：

(一)跨院區基礎知能教育訓練

邀請現行對於預立醫療照護諮商有臨床經驗或法律知識之專家，宣導相關基礎 理念和精神、臨床執行經驗和諮商技巧。

(二)個別院區教育訓練暨交流座談

至各院區提供小型教育訓練，邀請預立醫療照護諮商團隊成員參與，除提供預 立醫療照護諮商之概念外，也向團隊告知實務運行模式、諮商技巧和收案標準等實 務作業、技巧等課程，藉以建構成員關鍵之諮商、運作能力。

(三)進階專題教育訓練

基礎教育訓練後，進一步推動專題教育訓練，邀請實務專家於授課中談論更加 深入、專門的預立醫療照護諮商主題。

(四)創新專題教學：《病人自主權利法》與 ACP 實務對話工作坊

與《病人自主權利法》之法案推動者─第 8 屆立法委員楊玉欣女士共同籌備 ACP 一日工作坊，藉由邀請各界專家，提供更深度之法律實務、醫學倫理、醫學人文與 生命議題探討。

三、發展預立醫療照護諮商(ACP)心願探索手冊

(一)第一版「預立醫療決定─心願探索手冊」(臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小 組，2016a)

2016 年 2 月 29 日嘗試制定符合《病人自主權利法》規定之心願探索手冊範本，

並於手冊末頁放入「預立醫療決定意願書」，以期讓意願人能在藉由醫療團隊進行預 立醫療照護諮商前，即得藉由心願探索手冊的說明和引導，探索自己期待的醫療照 顧。

心願探索手冊的內容在於提升手冊使用者的心理準備度，使其在進行預立醫療 照護諮商時，能以完善的心態和想法來與親友、醫療團隊談論；且能在過程中，藉 由預立醫療照護諮商，以意願人為中心，了解意願人對照護考量的優先順序，協助 其找到希望與安適，緩解意願人親友做決定的負擔及強化意願人與親友的關係。因 此，預立醫療決定的完成，除了著重書面文件等表單之簽署外，亦相當重視需完整 瞭解意願人各項照護選擇的用意，強調透過醫療團隊與意願人、意願人親友持續溝通 討論的預立醫療照護諮商，讓親友了解並尊重意願人之想法，最終提升意願人與親 友的生命品質與照護滿意度。

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(二)第二版「預立醫療照護諮商─心願探索手冊」(臺北市立聯合醫院預立醫療決定方 案小組，2016b)

根據 2016 年 3 月至 5 月收案試行期間所累積之經驗，第二版「預立醫療照護諮 商─心願探索手冊」於 2016 年 6 月 7 日修正出版。兩個版本最主要的差異是將最後 一頁之「預立醫療決定意願書」獨立，另將心願探索手冊中的醫療選項等內容重新編 修排版，加入許多使民眾便於閱讀的插畫說明，並加強說明《病人自主權利法》條文 中對於「預立醫療照護諮商」及「預立醫療決定」之名詞定義。

第二版心願手冊的設計架構，考量多數民眾尚不了解何謂「預立醫療照顧計 畫」，因此定位為「心願探索」、「預立醫療照護諮商」、「預立醫療決定」簡介，

在前半部分採用圈選題目、開放式欄位等，讓手冊使用者事先思考如何選擇醫療委 任代理人及預立醫療決定相關選項；後半部則分別提供「何謂預立醫療照護諮商」、

「何謂預立醫療決定」、「特定臨床條件」、「醫療選項」、「醫療委任代理人」等 詳細文字與圖片之簡介，讓手冊使用者知道如何至臺北市立聯合醫院進行預立醫療 照顧計畫的流程，並預約預立醫療照護諮商及簽署預立醫療決定。

四、建置預立醫療決定(ADs)範本

在《病人自主權利法》的規範中，預立醫療決定(ADs)是一份完整包含意願人在 身處特定臨床狀況之時，希望接受或不希望接受進行維持生命治療、人工營養及流 體餵養醫療照護、善終等決定的書面資料及法律文件，必須經過預立醫療照護諮商 (ACP)之後才能簽署。

(一)預立醫療決定(ADs)之發展建置

1.第一版預立醫療決定(臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組，2016c)

第一版之「預立醫療決定意願書｣是放置於「預立醫療決定─心願探索手冊」最

末頁，目的是希望手冊使用者在閱讀、思考並探索過自身對生命價值的看法後，能 了解預立醫療照護諮商之用意及其應簽訂之預立醫療決定詳細內容和表格範本，並 可立即把自身想法填入「預立醫療決定意願書｣的單頁表格內，完成簽署之程序。

預立醫療決定之內容與特點如下：

(1)醫療選項與善終安排

拆分成人工心肺復甦術、醫療維生處理、人工營養提供、照護場所、書市療護、

遺愛安排以及其他等七大欄位，把醫療選擇和善終安排的內容規畫成更細緻、精確的 項目，方便意願人做選填。

(2)醫療團隊須包含至少三名專業人員

《病人自主權利法》中，尚未明文規定參與預立醫療照護諮商之成員，仍待日後 的施行細則加以訂定，但為確保能讓意願人在進行預立醫療照護諮商時，可以獲得 全面、充分的資訊和協助，並從中觀察不同專業成員之角色與功能，以作為後續提 供給衛生福利部之參考，臺北市立聯合醫院規劃團隊在進行預立醫療照護諮商時，

必須包含醫師、護理師、社工師等三種專業醫療團隊成員。

(3)需要兩位見證人在場

來自於《病人自主權利法》之規範，要求兩名見證人共同參與預立醫療照護諮 商，並協助進行簽署之動作。見證人之功能並非同意意願人簽署預立醫療決定的內 容，只要「見證」意願人是在沒有遭受脅迫、親自同意的情況下做簽署的行為即可。

2.第二版預立醫療決定(臺北市立聯合醫院預立醫療決定方案小組，2016d)

在彙整實務經驗後，針對各院區執行之回饋和兩場院內專家會議之討論和建 議，進行「預立醫療決定(第二版) 」之修訂。

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將「預立醫療決定意願書」獨立出第二版心願探索手冊之外，作為個人法定書面 簽署文件，提供意願人、親友和醫療團隊進行諮商與討論之用。團隊須於「預立醫療 照護諮商」的過程中協助意願人釐清其偏好後，方能簽署預立醫療決定及加以註記。

第二版之預立醫療決定之特色及修訂內容如下：

(1)獨立單一之法定簽署文件

獨立出「預立醫療照顧計畫範本─預立醫療決定心願探索手冊」，使得民眾和預 立醫療團隊在進行預立醫療照護諮商時，能更清楚且有效率地討論意願人在未來醫 療選擇議題上之各項內容，且為了便於書面文件之保存和日後閱讀，故將第二版預立 醫療決定獨立成為單一之簽署書面意思表示之法定文件。

(2)首頁附上使用說明指引

第二版之預立醫療決定於文件的第一頁即附上說明指引，提供民眾閱讀時能迅 速掌握該書面文件的內容結構和設計目的，同時方便預立醫療照護諮商團隊進行口頭 說明，告知民眾預立醫療決定之內容分為三大部分，並簡述每一部分之主要項目。

(3)將醫療委任代理人移至文件起始

為使得實務在進行預立醫療照護諮商時的溝通過程流暢，將原置於第一版中段 之醫療委任代理人移至文件起始的第一部份，讓意願人於討論的最初即確認要設定 由誰擔任醫療委任代理人後，才進入討論「善終選擇意向」，如此一來，意願人便能 清楚與醫療委任代理人相互溝通討論對未來醫療選項之共識和想法，因而讓討論過程 的更具有流暢性和邏輯性，避免在尚未決定醫療委任代理人前、意願人無清楚和達成 共識的前提下，進行「善終選擇意向」的討論。

(4)「善終選擇意向」欄位彈性化

將第一版的「善終選擇意向」封閉式選項更動為半結構式欄位，設置開放欄位以 增加彈性說明，若意願人表達超過封閉式題項可選擇的範圍，則提供開放式讓意願人 把自身之特殊想法填入最下方之開放式欄位內。

(5)照護場所進行細部定義

為了解對於最後照護場所的想像與安排，第二版將原先第一版臨終照護處所再 細分為三種階段時的選擇，包括：「臨終照護選擇(醫療場所)」、「主要照護處所」、

「期待往生地點」等三種階段，提供意願人在不同階段時，想要前往的地點，使意願 人的選擇更加明確和客製化。

(6)舒適療護安排

由於在《病人自主權利法》條文第 3 條第 7 項中的「緩和醫療」已有明確之定義，

又在第 16 條中明文規定，緩和醫療為執行預立醫療決定時「應」提供之適當處置之 一，民眾並無彈性選擇接受或拒絕之權利，故重新設計舒適療護選項，把原先四個 選項(任何醫療照護係以免除疼痛或受苦、如非感染造成疼痛不適，否則不使用抗生 素、控制疼痛、接受早期安寧療護等)予以簡化，改為單一選項「我接受醫療團隊所

又在第 16 條中明文規定，緩和醫療為執行預立醫療決定時「應」提供之適當處置之 一，民眾並無彈性選擇接受或拒絕之權利，故重新設計舒適療護選項，把原先四個 選項(任何醫療照護係以免除疼痛或受苦、如非感染造成疼痛不適，否則不使用抗生 素、控制疼痛、接受早期安寧療護等)予以簡化，改為單一選項「我接受醫療團隊所