研究結論

壹、預立醫療照顧計畫之服務過程

整合受訪者經驗以及研究小組事先擬定的未住院一般民眾收案流程、疾病照顧期 病人收案流程，醫療團隊成員試辦「預立醫療決定」的整體執行流程如下圖所示，預 立醫療照顧計畫區分為收案階段與預立醫療照護諮商階段兩個階段。

收案階段中協助意願人訴說自身想法並促成與醫療團隊及其家屬之溝通、完善法 治常識與衛教知識的宣導、達成院方的期待，簽署完成預立醫療決定等目標。收案對 象分為一般民眾與疾病照顧期病人，透過醫療院所的工作人員連結轉介，於收案階段 中，由社會工作人員進行諮詢、澄清資訊並確認意願，並安排合適的時間與地點，由 社工、醫師、護理師組成的跨專業醫療團隊提供預立醫療照護諮商階段，讓意願人及 其親友共同進行更深入的項目討論，對意願人未來的醫療選擇進行了解並達成共識。

在收案階段中，醫療團隊成員(含社工、醫師、護理師)針對志工及民眾、曾接受安寧 緩和照顧家屬、院內同仁等一般民眾，以及住院中病人、機構住民、門診病人等疾病 照顧期病人作為收案來源，主動接觸或進行宣導，藉此延攬有意願的對象，並由社工 提供單一諮詢窗口，透過心願探索手冊的媒介，協助探詢意願的想法，進一步確認後 安排時間，才會進入預立醫療照護諮商階段。

預立醫療照護諮商階段，由社工、醫師、護理師組成的醫療團隊提供更專業的諮 詢與服務；在此階段，以簽署完成預立醫療決定為目標，醫療團隊成員不僅就各自專 業領域提供相應的第一手資訊，亦會協助意願人及其親友進行溝通、就意願人未來的 醫療選擇取得共識；倘若在諮商過程中，意願人及其親友無法取得共識，醫療團隊會 於諮商中分別協助釐清彼此的想法，如仍未來解開分歧，就會建議暫緩簽署預立醫療 決定，促請家屬思考並重視意願人之想法，提醒意願人及其親友返回溝通，日後再行 預立醫療照護諮商，以簽署預立醫療決定。

圖 3 預立醫療照顧計畫執行流程

資料來源：研究者自行整理

貳、服務過程常見問題與困境

整理執行過程中面臨的困難，在收案階段中主要的困難為法案尚未正式施行，缺 乏法效力影響參與意願、法定參與者眾多，時間調配上窒礙難行、法定條件針對參與

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者之限制、院方施予團隊時間壓力、收案來源的不穩定性。在預立醫療照護諮商階段 中的主要困難則為意願人及其家屬意見不壹、諮商時間過於冗長、預立醫療決定範本 的概念模糊。

參、服務未來可努力方向

有鑑於實務執行時的困境，受訪者針對未來執行的實務推動亦提出改善與調整的 建議。其中對於開發收案來源、激勵團隊成員、醫療人力安排、執行政策宣導皆提出 看法。在開發收案來源，應透過連結公私立單位、辦理大型宣導活動推廣相關概念普 及大眾；在激勵團隊成員方面則建議提供激勵措施、促使團隊成員能有動力提供服 務；在醫療人力安排方面應能藉由增加醫療團隊成員、彈性調整醫療團隊成員、開設 預立醫療照護諮商門診加以改善；在執行政策宣導方面，需要透過單位主管的支持營 造優良的倡導氛圍，以培養正確的價值觀。