第三章 文獻探討
第一節 第三者代購人行為及專業服務
二、 專業服務
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處置及開立處方籤，而後再持處方籤至藥局領或購買藥品。處方籤的內容完全取決於醫師的 專業的判斷，雖然病人本身才是真正的服藥人與消費者，但病患無法修改內容。病患在資訊 不對稱的情況下少有選擇用藥品項的空間和能力。這樣的所謂「第三者代購人」的決策行為，
使得醫師在藥品的處方過程中扮演著關鍵性的角色。同時因醫師是一專門職業，可以想見„專 業‟是影響決策行為的關鍵。對此點在更多文獻中已將此決策行為以„專業服務決策‟行為 來說明決策過程 (Hollander，1999)。
二、 專業服務
根據醫師法，醫師經由專業訓練取得執照並於執業所在領有執業執照，始得執業(醫師法，
2009)。醫師頇親自診察，施行治療、開給方劑或交付診斷書。根據此法律條文內容可以清楚 看出醫師執業行為是所謂„專業服務‟。本研究整理專業服務依據數篇文獻探討可以看出其 具有以下的特質：
(一)、專業服務提供者擁有專業知識和技能，是通過正式訓練和有實習經驗的工作者
(二)、專業服務提供者其身分是可以清楚被辨識的
(三)、專業服務提供者有極大的自主程度
(四)、專業服務提供者有同儕制約控制力
(五)、有專業服務的群體制訂和執行職業道德的規範
(六)、專業服務提供者是為滿足客戶需求而不是因自我需求而尋求解決方案
(七)、專業服務是執行個人專業判斷來解決問題
(八)、專業服務過程是涉及到相當程度的個人互動、客戶的參與和客製化服務
(九)、專業服務的結果客戶難以比較評估
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54 (十)、專業服務的結果對客戶而言是高風險的
但在對“專業服務”下定義時若只是指由專業人士提供的服務是未能表達其內涵的。因為此 種定義只強調專業。專業服務若能針對服務型態做分類而非對提供服務者身分是否具有專業 背景下定義，是較能表達專業服務概念 在 Jakkola (2005)文章中對專業服務有較完整定義“專 業服務是指被合格認證的專家，其提供個人所有的專業知識並執行經由個人判斷所提出解決 方案來解決個別客戶問題的服務”。此定義中包含知識服務的重要性，服務提供者的專業水 準和提供服務者及委任者雙方的關係及互相的影響。若將專業服務視為一種生產過程也尌是 頇有輸入(如：客戶問題-腳痛)、製造過程(過程需添加某些物質，如：醫師診斷)，而後產出(如：
解決方案-開刀)。較具體的實例是 Orava & Tuminen (2002)記載外科的服務過程及 Shoctack (1987) 記載一般開業醫師看病過程。兩位學者引用 Lehtinen (1986)，將專業服務過程分成三個活動階 段：投入階段、進行消費階段和脫離階段。在服務過程中，進行消費階段涉及高複雜程度生 產，如檢查病人、診斷和治療或住院有關決定的活動；而其它階段涉及低複雜程度的活動例 如安排約會或收集付款。這些例子顯示專業服務的生產核心是能與整個服務傳遞過程分離。
此核心階段是為解決客戶問題為重點的活動。而 Gummesson 則早於 1978 年提出第一個對專 業服務有關決策過程模型；Gummesson 將過程以元件組成，可清楚看出服務過程中基本元素 的輸入、被操作和輸出(Gummesson 1978, 1991)。
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圖 五：專業服務過程元件分析及體系組成(Gummesson 1978, 191)
專業服務最終的產物也是專業服務關鍵活動的概念-解決問題。Jaakkola (2007)是在此方面有持 續性研究的學者。其研究涵跨專業服務、消費者採購及組織採購決策不同的點，專業服務特 質對處方決定的影響，病患對解決問題的參與及影響程度，及影響醫師對新藥品接受度的因 素。以下四段落一、二、三及四將詳加說明各因素。
(一)、專業服務、消費者採購及組織採購決策特質
針對專業服務、消費者採購及組織採購決策特質 Jaakkola 於 2007 年提出以下幾點：
1. 動機：專家服務提供者因為受客戶委任做決策，動機是為了符合客戶需求因此提供服務者 頇自我鼓舞去達到客戶需求目標
2. 財務：在決策過程中所產生費用由提供者及客戶分開負擔，甚至會有第三者涉入負擔費用
3. 共識：做決策時會涉及專家及新手(如：客戶)；決策時由雙方面-專家及委任客戶共同決定
4. 做決策時雙方協商的強度：專家服務提供者具有專業知識及訊息，是依據政府及社會眾規
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範執行服務，其決策有公權力背書。而客戶則是資訊及經驗提供者。客戶所提供資訊完整度 是會影響服務品質。
5. 需做決策的問題多是複雜，有爭議，需專門知識，有獨特個別性，具決定性，高風險，不 可逆。
6. 作決策時會考慮準則、行為規範及同儕制約
這六點不只呼應早期論點， Jaakkola (2007)更將專業提供者及消費者做決策時其特質以圖六架 構表示。在架構上能看出消費者對專業服務提供者的專業知識及能力肯定，及其對問題複雜 與風險度認知，皆與最後決策具正向關係。
圖 六：專業提供者及消費者做決策時其特質 (E. Jaakkola，2007)
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57 (二)、專業服務特質對處方決定的影響
Elina Jaakkola 則於 2006 年分析 29 篇醫學領域中有關解決問題的回溯性實證資料，檢驗哪些因 素會影響醫師的處方行為。這些因素可分為以下八類:
1. 與藥物品有關的因素，如：療效及藥物的安全性
2. 病人的生理狀況，如：年齡和症狀
3. 醫生特質，如：目前職級、所受訓練和執業年限
4. 病人的喜好，如：處方的需求
5. 成本因素，如：藥物價格和病患的保險狀態
6. 資訊來源和規範，如：商業和科學的資訊和同儕的意見
7. 組織、機構管理因素，如：預算和明訂的限制
8. 習慣與常規，如：醫生的個人習慣和社會規範。
針對這些因素，再與之前提出專業服務因素做比對，可以發現實證資料確實支持專業人員的 專業知識、服務機構組織所提共的資源、同儕意見這些因素是夠影響醫生解決問題能力。
(三)、病患對解決問題的參與及影響程度
病人參與制訂決策的影響，至今已有四個實證研究 (Cermak & File 1994； Kelogg et al. 1997；
Ennew &Binks 1999；Broserick & Vanchirapornpuk 2002)。Elina Jaakkola (2006) 是對兩種不同疾病 -骨質疏鬆及精神分裂，以深度訪談方式，各邀請 20 位醫師表達病患參與程度對其解決醫療 服務的影響性。發現最終處方的決定顯然取決於患者的醫療狀況和病人所提供有關他們的症 狀和醫療歷史的記錄資訊。而病人表達其喜好某些類型或某些藥品也影響決策處方，因為醫 師希望他們所處方藥物，病人能依照醫囑、建議的時間完成療程。 同時醫生會考慮病人本身
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能力、參與的積極性、社經地位、病程、經驗、及該疾病及治療方式在大眾資訊中所取得資 訊等作處方決策調整。可以看出醫師處方決策不只是選擇藥品的品質、療效及不良反應，其 對治療方案在臨床研究上監測的要求、患者相關因素如：保險狀態和服用藥物的意願也是相 當在意及大環境限制下，如：醫療當局確定可用藥物的範圍、組織施加財政預算的壓力等，
醫生最終是希望能留住病人。
(四)、影響醫師對新藥品接受度的因素
影響醫師對新藥品接受度的因素也是醫師處方決策上重要關鍵點。醫師在評估一種新的藥 品，不只是依據臨床使用經驗，同時也參考病人的意見加入其處方的決策過程。 在 Jaakkola (2006)研究中針對英國及芬蘭醫師做訪談時，發現醫師接受新產品或新治療時會考慮新品相對 好處及可用性、複雜性、兼容性、知覺風險及病人意見。以下說明各點意義：
1. 相對好處 (Relative advantage)： 醫生對新的產品會評估其相對於之前產品在有效性、經濟、
及節約力上是否優於之前藥物。
(1)效能優勢 (Effectiveness)：一種新產品能夠實現更理想的醫療狀態。醫師希望新產品不只是 能在療效上有優勢，同時頇具備可靠性。所謂可靠性是指藥物頇有持續穩定性。雖然藥物上 市已有實驗證明，但當長期使用及用在不同型態病人上時，新產品頇證明其穩定性。
(2)經濟優勢(Economic advantage)：指能節省總成本及總醫療經費。一般新產品價格較高往往會 影響目前醫療處方預算。醫師一般不會主動為病人提供昂貴的藥物，若有需求需先與患者討 論其保險狀態及能負擔的範圍店。若處方新藥可以收取額外費用則醫師會考慮處方新藥。
(3)節約力優勢(Effort advantage)：一個新產品被認為具有優勢是指不只是節約成本，同時此成 本節約在長期能成為一種新的收入來源。節約成本是指可以節省時間、工作量及相關成本。
在目前醫療系統期支付制度多是支付固定的價格給每張處方，若新藥能證明於長期所節省的 相關費用能轉換成醫師收入，此種激勵會使醫師有意願處方新藥。
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2. 複雜性(Complexity)：當採用新產品時醫生的評估觀點是包括醫師自己和他們的病人。醫師 會考慮新產品是否提供足夠的信息、是否需要學習新的技能及訓練、是否會影響目前的醫療 程序及臨床使用。醫師亦會考慮病人對新藥物或新治療方式接受程度。對社經地位及教育程 度較高病人可能較易接受創新、複雜的新產品。因為最重要的是病人能接受新的產品或治療 方式，同時遵孚其給藥方式及治療時間，以便能達到治療效果。
3. 兼容性(Compatibility)： 醫師會重視其同儕使用經驗、與目前已知醫學知識異同點、與目前 常規做法有何不同及是否與病人經驗和社會規範有不同點。許多醫師即使獲得許多證據支持 新藥或新治療優、益點，但他們不願改變目前的做法。因為他們還是需考慮醫療及衛生當局 是否會制定一些規範來限制使用範圍。對新產品創新吸引力評估於 Boy and Mason (1999) 年研
3. 兼容性(Compatibility)： 醫師會重視其同儕使用經驗、與目前已知醫學知識異同點、與目前 常規做法有何不同及是否與病人經驗和社會規範有不同點。許多醫師即使獲得許多證據支持 新藥或新治療優、益點，但他們不願改變目前的做法。因為他們還是需考慮醫療及衛生當局 是否會制定一些規範來限制使用範圍。對新產品創新吸引力評估於 Boy and Mason (1999) 年研