第四章 團體傷害保險代理暨保單示範條款相關問題再究
第二節 承保範圍之探討-意外保險事故相關認定準則
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
第二節 承保範圍之探討-意外保險事故相關認定準則
第一項 前言
現在生活中總是充滿著不確定性，意外和生活是相伴相隨的。根據行政院 衛生署統計處近三年統計資料顯示，相較於自殺死亡在民國 99 年首度退出十大 死因外，意外傷害事故仍高居國人十大死因第六位113;再從人壽保險業被保險人 死亡原因分析表來看，意外災害死亡所占給付金額比率高達 17.37%114。除了天 災不可抗力因素所帶來的風險，常常致使嚴重財務損失及人民性命的威脅外，
尤其現今科技蓬勃發展115、交通更為發達便利都更添加意外風險的產生，因而 越來越多人或是團體透過保險方式移轉其所面臨的意外風險。
不論是在個人或是團體傷害保險，由於傷害保險承保「意外事故」所致之 人身傷害，而獲得保險給付，故「意外事故」之認定極為重要。惟，意外事故 為高死亡原因、高理賠給付比率，相伴而生的，亦有許多理賠糾紛係因意外事 故之認定而致的。根據金融消費者評議中心統計資料顯示116，101 年上半年【參 圖 4】、下半年【參圖 5】各有 8%、11%是因為事故原因認定產生的爭議，在人 壽理賠申訴案件爭議類型中綜合約排名第三。到了 102 年上半年度，則又生到 11%【參圖 6】，顯示意外事故認定糾紛仍是增加狀態。
113http://www.mohw.gov.tw/cht/Ministry/，最後瀏覽日:2014/05/26
114http://www.tii.org.tw/fcontent/database/sta_test2/genrep_setG.asp，最後瀏覽日:2014/05/26
115日前年僅二十三歲的中國南方航空空姐馬愛倫，在家中使用正在充電的 iPhone 5 通話，不幸 遭電擊身亡。
http://hk.news.yahoo.com/%E8%98%8B%E6%9E%9C%E5%BE%B9%E6%9F%A5iphone5%E9%9B%BB
%E6%AD%BB%E7%A9%BA%E5%A7%90-223000434.html
116http://www.foi.org.tw/，最後瀏覽日:2014/05/26
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
資料來源:金融消費者評議中心
資料來源:金融消費者評議中心
【圖 4】101 年上半年人壽保險公司(理賠)申訴案件爭議分布圖
【圖 5】101 年下半年人壽保險公司(理賠)申訴案件爭議分布圖
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
資料來源:金融消費者評議中心
在傷害保險特別容易因保險事故認定不易而生爭議，當危險發生不在保險 公司認定的傷害保險契約之承保範圍內，保險公司不負理賠責任，因此保戶對 於獲得保險金的期望與實際狀況有所落差，當然爭議訴訟只增不減，因而，希 望藉由意外事故認定標準之檢視，以期能減少理賠爭議，提高對投保者的權益 保護。
一家企業體，最重要的資本便是為其從事生產的員工。團體傷害保險的創 設，於意外事故發生時，雇主得藉以此保險填補員工所受的損害，一方面得以 減輕經營者的責任，一方面亦提升員工權益的保障。由於團體傷害保險承保
「意外事故」所致之人身傷害，故「意外事故」之概念範圍如何，極為重要
117。民國九十二年保險法修正之前，第一百三十一條僅規定「傷害保險人於被 保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」由於保 險法對於傷害保險中何謂「傷害」並無規定，於是有關傷害的定義就必須由當 事人在保險契約中約定之。因認定常生爭議，為杜爭議，因而重予規範，傷害
117 葉啟洲，前揭註 16 書，2011 年，頁 402。
【圖 6】102 年上半年人壽保險公司(理賠)申請評議案件爭議分 布圖
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
保險單示範條款第二條在民國 85 年修法時，新增定了第 2 項「前項所稱意外傷 害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」對於意外傷害定義為：「非由疾病 引起之外來突發事故」，因此所謂承保的意外傷害事故，乃是指因外來突發事故 所導致身體蒙受傷害的情形。遂而民國 92 年 1 月 22 日修正保險法也增訂第 131 條第 2 項「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」由 此可知，該項規定之增訂乃係將實務界長期以來的作法予以明文化。
關於傷害保險所牽涉的議題即有多種:如意外事故認定、因果關係、舉證責 任分配及付保險等。礙於本文主要係討論團體保險，因第五章所欲說明之待記 名業務與團體傷害保險性質相同，故透過團體傷害保險輔以說明，但主軸仍係 探討團體保險相關規範為要，因此，本文在此僅點出傷害保險中首要意外事故 認定之爭議，其他議題，並不贅述。
團體傷害保險單示範條款於民國八十六年二月二十九日財政部訂定發布
118，關於保險範圍即明訂:「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事 故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。
前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」直至今日仍以此 作為保險範圍。唯不論是在團體傷害保險單條款、傷害保險單示範條款或保險 法裡，意外傷害的定義未改變，因而使得在認定上究竟何為外來突發事故，此 一爭議依舊存在。且究竟何謂＂外來突發＂，保單示範條款並未進一步規範說 明，因而有必要探討之。
第二項 意外事故定義要件與實務判決
於探討該如何認定意外之前，須先了解意外之要素為何。在我國學理上，
意外事故應具備「外來性」、「偶然性」、「非自願性」119
118 財政部（86）台財保字第 862392108 號
119 整理自汪信君、廖世昌，前揭註 16 書，頁 314-315；劉宗榮，前揭註 16 書，頁 508-509；葉 啟洲，前揭註 16 書，頁 321-324。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
第一款 定義要件 第一目 外來性
解釋上最具爭議性的是何謂「事故之外來性」。「外來性」是為了與「內 在之原因」有所區別，即區別傷害與疾病，排除以疾病為中心的身體內部原因 導致健康傷害之情形。有學者定義為傷害保險係承保外來原因導致的身體傷 害，因疾病所引起之傷害，並不屬於傷害保險所承保範圍120。所謂內在原因所 導致的傷害，是指被保險人因為疾病、細菌感染或器官老化等身體內部因素所 導致的傷害或死亡；如係因疾病引起，即非屬意外事故。
第二目突發性
基於傷害概念之性質上要求，以事故之偶然性、事故之外來性121為構成意 外傷害之要件，而偶然性似與突發性同義，因此無須加以考慮之。關於事故之 突發性，學者定義約為是指被保險人所不可預期之情形；或係指意外之發生，
自被保險人之立場非其所能預見之情形，如依事件之發展過程可能產生之通常 結果，則屬於得預見之情形，不屬於事故偶然性之要件，其目的係排除被保險 人故意行為所致之傷害，強調意外事故不可預見之特性。最高法院 75 年台上 字第 1986 號判決表示：「所謂外來突發之劇烈意外事故，在通常意念下，應 指事故之原因出自外來，且係突發，而其發生又係出乎意料之外或不可預期者 而言。」其中「係突發，而其發生又係出乎意料之外或不可預期者」可作為突 發性要件之解釋參考。
第三目 非自願性
非自願性，又有稱偶發性、非故意誘發，此要件爭議性最大。有學者以為 須為不可預期之意外或突發因素，如故意挑釁所造成的傷害，因挑釁行為可預
120 林輝榮，《論傷害保險之保險事故》，台大法學論叢，第四卷第一期，1974 年，頁 247。
121 汪信君，前揭註 16 書，2010 年，頁 336。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
見將遭受反擊，因此所造成的傷害非意外傷害。此說係採方法意外說122，更且 認只需傷害或死亡結果屬可預見，縱非被保險人自願誘發該危險行為，仍不應 認為是意外。持相反見解學者認為，非自願性指損害之發生，並非基於被保險 人的故意引起，此處所稱故意包含直接故意與間接故意123。且須連結至損害結 果，非僅只原因事故；只要被保險人認為此危險不致實現，縱使其事前對於危 險有所認知，也不足以排除非自願性。例如:從事高危險活動，如登山、飛行滑 翔機等活動，縱使事先知悉從事該活動具有潛在危險性，亦不代表因從事該危 險活動所發生之事故均欠缺非自願性。
如依現行保險法、團體傷害保險單示範條款規範而論，意外傷害之定義要 件確可歸納為上述三者。惟實際上國內學說與相關判決見解對於意外傷害定義 與性質，並無統一概念，又套用該等要件於真實案例作檢視，常發生要件劃分 不清或是無法全面涵蓋之情形。因此，前述三者，於論述意外傷害認定事實，
並未嚴格區分，而常交互解釋。
第二款 實務判決
我國實務關於傷害事故認定判決見解，曾出現三種見解: (1)內部與外部、
(2)內在原因與外來事故、(3)主力近因原則。以下分述說明:
第一目 內部與外部
早期見解以事故原因發生為身體之內在或外來作為區分。惟此說近年很少 出現，因意外事故之認定不應僅區分內在、外在二分法，有許多事故的發生都 是出於體內而產生的反應，但不是因「疾病」導致的。以中暑為例，炎炎夏日
122 美國法，將意外傷害定亦為傷害或死亡係由非故意、非可預期及非經常性之行為或事件所造
成者。其中非可預期之要件係指原因之不可預期或結果不可預期，在美國判例尚有爭議，未見
統一。參張冠群，《方法意外?結果意外?重驗傷害保險中「意外」之「偶發性」認定標準-平台
灣高等法院高雄分院 98 年度保險上字第 6 號判決》，法令月刊，第 61 卷，第 8 期，頁 1227。
123 葉啟洲，前揭註 16 書，頁 413。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
經常會有發生中暑的事件。一般的中暑，只要稍作休息就沒有問題了，但是如 果中暑情況嚴重時，有可能會發生休克甚至死亡的結果。中暑是否為傷害保險 之保險事故，應綜合外來性的角度分析事故發生之過程，並判斷傷害之原因究 為身體內部抑或外在環境溫度變化所引起之作用，始能確知是否為意外傷害事 故。
在當時許多傷害保險的案例當中，法院對於這類問題之處理，往往未能掌 握「外來性要件」之目的在於排除身體內部狀態所致之損害（也就是非由疾病
在當時許多傷害保險的案例當中，法院對於這類問題之處理，往往未能掌 握「外來性要件」之目的在於排除身體內部狀態所致之損害（也就是非由疾病