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第二節 日本健康保險制度
基本結構
與台灣一樣，日本是一個實行全面健保的國家，除了一些非必要醫療(如整 形)等自費的項目外，大多數的醫療服務以及處方藥均包含在健康保險的給付範 圍之內。日本健康保險又大致分成兩個系統，即『健康保險』及『國民健康保險』， 前者只能由受僱者及其家屬所使用，而不符合前者資格的個人工作者、退休人員、
及無業人士(包含學生在內)只能到市公所/區公所申請後者。但是不論是哪一個 系統的保險，給付規則都是一樣的，每一次使用醫療服務或是領取藥品時，必須 要負擔一部份的自負額，而自負額的多寡則是以年齡及收入做區分 (介於 10~30%之間)。除了因個人使用狀況而異的自負額之外，被保險者每月也必須繳 交保險費，因計算方法包含相當多的個人因素，且各個都道府縣的規則也不盡相 同，因本論文空間有限就不做詳細說明，其平均值為收入的 9~10%。
健保預算失控
而日本健保制度中最嚴重且最迫切的問題，莫過於是健保預算失控的問題，
如圖 3-2 所示，國民總醫療費用從平成 2 年(1990)的 20 兆日圓，增加到平成 12 年(2000)的 30 兆日圓，以及平成 22 年(2010)的 36 兆日圓，若改以國民生產毛 額(GDP)比率計算，醫療開支也從平成 2 年的 4.3%，成長到平成 12 年的 6%，以 及平成 22 年的 7.6%。從上述內容可得知，醫療資源的財政收入是與總國民所得 成正比的，除了每月的保險費是直接採收入的百分比收取外，70 歲以上的高齡 人士若仍然有穩定的收入(例如投資股票獲利等)，在看病及取得處方藥時的自負 額也較高，因此也可減少政府的醫療開支。
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但是如圖 3-2 所示，如果單純觀察總國民醫療費用的趨勢，就算費用逐年增 加，只要國民總收入也以至少同樣的比率上昇，醫療財政依然是處於相當健康的 狀態，但是事實卻是恰恰相反，醫療費用占國民收入的比率是逐年提高，而同時 日本經濟在 1990 年房地產泡沫之後，國民生產毛額的成長率趨近於零，1990 年 至 2010 年的平均值只有 0.9%，因此常被學者稱做失去的 20 年，因此可推斷日 本目前健保預算失控的問題，來自於國民所得成長停滯，但同時國民所消費的醫 療資源仍快速的成長。不僅如此，日本社會的少子化及高齡化非常嚴重，根據世 界銀行(World Bank)的統計，日本目前出生率僅 1.4，且根據厚生勞動省 2014 年 最新的調查，超過 65 歲以上的高齡人口已達四分之一，而高齡人口對於健康保 險費的貢獻微乎其微，大多數在使用醫療資源時自負額比其他年齡層低，且看病 及取藥的頻率可想而知必然遠遠超過年輕人，在醫療資源貢獻及消耗此消彼長的 趨勢下，若不現在就開始控制健保預算，未來勢必造成嚴重的財政負擔。
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圖 3-2 日本國民醫療費的趨勢
資料來源：日本厚生労働省 (2010)。 平成 21 年度国民医療費の概況。東京：厚生労働省
健保預算膨脹的對策
若要控制健保費用的膨脹，抑制醫藥品的預算是不可或缺的，依照目前的 情況，廣泛在學者之間被討論的有三個方式：
一、 壓低原開發廠的健保價
健保價即是醫療院所向政府申請補償的價格，若某藥品製造商以每顆錠劑 10 元的價格出售給通路商，通路商以每顆 20 元賣給醫院，而若此藥品的健保價為 每顆 40 元，那麼此醫院就可因使用此藥品(開處方籤給病人)而賺進每顆 40 - 20
= 20 元的藥價價差折讓。與台灣一樣，在日本處方藥的健保價是由衛生主管機 關(即厚生勞動省)所核定，且每兩年依照過去的價差折讓的多寡決定調降幅度，
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因折讓比例越高代表藥商的利潤空間仍然相當充足，因此價差折讓越高，下次健 保價被調降的幅度也就越大。
由此可得知，若政府要控制預算，一個簡單的方法即是核定較低健保價，或 是增加調降的幅度，例如上述的藥品錠劑，藥品許可證核發的價格(首次健保價) 可以由原本的 40 元改為 35 元，而兩年之後本來折讓超過 15%就達到調降門檻 (若折讓低於 15%即維持原健保價)，現在門檻可改為 5%，促使健保價快速下跌，
以達到減低政府預算的目的。
但是，健保價核定過低以及調降速度過快均有不少副作用，其中最嚴重莫過 於減低外國原開發廠在日本上市新藥的動機，以及日本本國原開發廠開發新藥的 動機(日本藥廠的營業額大多來自本國)。其實日本相較於其他已開發國家，新藥 的販賣價格是相對較低的，『週刊東洋經濟(2008 年 7 月 19 日)』曾指出在截止 至 2008 年 6 月的一年半的時間，在日本共有 41 被核准的新藥，而相較於美國、
英國、德國、及法國等四國中同成份、同劑量、同劑型藥品的價格的平均，日本 價格較高的僅有 11 個，而另外 30 個的價格則是國外較高。不僅如此，日本的法 規對於新藥審查的嚴格程度也是居於翹楚，根據 IMS Health 的資料顯示，某一 新藥在首上市國上市後多久才在其他各國上市的統計中，日本的上市時間是最長 的，在 2007 年外國新藥從母國販賣開始平均需要花 4.7 年的時間才能在日本上 市，比第二名台灣的 4.2 年更費時。
如上所述，在種種不利新藥開發及新藥引進的障礙之下，在更進一步地降低 健保核定價格只會使得日本新藥上市更加緩慢，而原開發廠當然可以選擇新藥審 查快速，健保核定價格較高的國家(或者政府不干預藥價，由自由市場決定的國 家)，以降低成本。因此在考慮到日本藥品行業的永續發展環境，為了節省健保 開銷而壓低原開發廠的新藥健保價並非明智之舉。
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二、 輔助學名藥的普及
目前日本對於學名藥的接受度為各國中最低的，如圖 3-1 所示，在 2009 年學 名藥僅占總體數量的 24%，如果不是以數量(例如多少顆錠劑、多少支注射劑等)，
而是以營業額來算，市佔率只有大約 6%，因為學名藥的藥價比較低。在此先簡單 分析日本市場的原開發廠藥專利過期前與過期後的售價以及市佔率，以及與美國 市場的數據進行比較，之後在本章第三節再解釋日本學名藥低市佔率的原因。
日本市場的原開發廠藥在專利過期之前，營業額穩定成長，但藥價因價差折 讓的關係每兩年被調降一次，然而就算等到專利過期後，藥價持續穩定下降(但 在任一時間點，一定還是比學名藥高)，但營業額下跌的非常緩慢，而原因就是 學名藥的市佔率不理想，就算專利過期許多年後也很難超過總營業額(所有此成 份的原開發廠藥及學名藥)的 15%，而平均值更只有 9%。
反觀美國的藥品市場，美國藥品因為是政府不干預的自由市場定價模式，一 開始知名度還不高時價格很普通，而隨著在各個學會發表、醫學期刊報導、醫生 口碑建立之後，需求上升也使得藥商可以將價格抬高，而同時在販售數量的成長 之下，營業額自然飛躍成長。而在專利過期後，學名藥的競爭會使得原開發廠的 販售數量快速下滑，而最終的市佔率大約只有 11% (如圖 3-1 所示)，而值得注 意的是，原開發廠的藥價並未在學名藥大舉上市後崩盤，原因就在於美國目前尚 未實施全民健保，因此只能購買私人健康保險，而之中又有分等級，保費較低的 只能領取便宜的學名藥，而保費較高的才給付昂貴的原開發廠藥，而原開發廠自 知，與其隨著眾多學名藥起舞而銷價競爭，倒不如爭取頂端 10%的市場。另一方 面，第一家上市的學名藥仍然可以在短時間內維持不錯的價格，這是因為在僅有 一家學名藥及一家原開發廠藥的時期屬於寡占市場，一旦各家學名藥陸續上市後，
因互相差別不大，價格即快速下滑。
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在比較及分析美日兩國的市場之後，可以看出在專利過期前雖然兩國同樣都 擁有獨占，但日本市場的原開發廠藥因折讓價差及藥價調整的關係，營業額會 比美國稍低，但專利過期後美國市場的原開發廠藥因學名藥蠶食鯨吞其販售數 量，使得營業額大幅下滑，反觀日本的專利過期的原開發廠藥，頂多只是失去 少部份的市佔率，對於營業額可謂不痛不癢，但同時這種現象對日本健保預算 即是非常嚴重的負擔。
如果有多家學名藥競爭且民眾對於學名藥的接受度高，那麼原開發可能採取 銷價競爭(也就是較高的價差折讓)來維持市佔率，但同時促使藥價調降的幅度增 大，或者學美國的原開發廠，不採取價格戰以維持高藥價(因為總是有人喜歡買 原開發廠藥，不論價格有多貴)，但同時必須將大部份的市場拱手讓給學名藥廠 商。不論原開發廠採取哪一種策略，不變的是市場平均藥價大幅下跌，方能有效 地控制健保預算。由此可見，如何讓學名藥普及化是日本政府刻不容緩的課題。
三、 鼓勵購買指示用藥
指示用藥(又稱 Over the Counter, OTC 藥)，即是不需醫師開立的處方籤，
病人可以憑自己的判斷自行購買的藥品，如此一來，不但到醫療院所的看診費用 可以節省下來，不同於處方用藥的病患自負額 10~30%，指示用藥是百分之百由 病人自己負擔。
日本厚生勞動省曾經在 2009 年 6 月 1 日起對 OTC 藥品的藥事法做出重大的 改革，日本與大部份先進國家一樣，對於 OTC 藥品的管制程度分成三類，其中第 一類的藥品的風險較高(言下之意即是，若錯誤使用或過量可能造成嚴重的健康 危害)，而第二類屬於低風險的藥品，第三類則屬於極低風險的藥品。在藥事法 改正之前，只有藥劑師駐在藥局可以販賣 OTC 藥品，而改正之後，只有第一類的
日本厚生勞動省曾經在 2009 年 6 月 1 日起對 OTC 藥品的藥事法做出重大的 改革，日本與大部份先進國家一樣，對於 OTC 藥品的管制程度分成三類，其中第 一類的藥品的風險較高(言下之意即是，若錯誤使用或過量可能造成嚴重的健康 危害)，而第二類屬於低風險的藥品，第三類則屬於極低風險的藥品。在藥事法 改正之前，只有藥劑師駐在藥局可以販賣 OTC 藥品，而改正之後，只有第一類的