照顧者的家庭功能與壓力因應歷程之關係

一、家庭功能的概念

「家庭功能」是指在家庭系統下，所有成員共同運作的歷程與結果，透過整 合家庭成員的能力及資源，得以處理並解決日常生活中所遭遇的問題，協助成員 達到正常的發展與生活適應，以維持一個完整的家庭系統（Walsh, 2011）。Olson 與 Gorall（2011）認為家庭功能包括的變項為溝通型態、傳統、明確的角色和界線、

融洽度、彈性、適應力和復原力。當家庭經歷壓力、創傷事件或重大改變時，整 個家庭系統必須調適並改變其運作方式。當家中有成員出現健康危機時，整個家 庭系統會因此而改變，家庭成員會運用以往或新的調適方法來因應，使家庭系統 重新恢復平衡狀態，以達成家庭發展的目標，此時家庭成員整體的互動與問題解 決能力就很重要。

在家庭功能的相關研究中，以環繞模式與 McMaster 模式應用最為廣泛。Olson、

Sprenkle 與 Russell 於 1989 年整合家庭系統與家庭治療觀點發展的環繞模式

（Circumplex model of marital and family system），主張家庭系統中的凝聚力、適應 力與溝通是家庭功能的三個重要向度（Olson & Gorall, 2011）。Epstein、Bishop 及 Levin 於 1978 年提出以系統理論為觀點的 McMaster 模式，認為家庭是一個動態的 系統，探討家庭系統思維中的家庭結構、家庭組織與家庭動力間的交互作用，以 及家庭成員如何利用問題解決模式來處理問題及達成任務（Epstein, Ryan, Bishop, Miller, & Keitner, 2011）。許多研究是應用 McMaster 模式探討家庭功能，此模式是 探討家庭系統思維內涵中的家庭結構、家庭組織與家庭動態系統中的交互作用，

必要的家庭任務是否有被執行與完成，家庭成員如果能夠發展健康的社會、心理、

生物成長，那麼就被認為是功能良好的家庭（Rodríguez-Sánchez et al., 2011）。家 庭功能涵蓋六個層面，包括：1.問題解決能力：是指家庭是否有能力處理家庭問題 以維持家庭功能的運作。2.溝通方式：指家庭成員間訊息傳遞與接收的情形，家庭 是否有能力以清晰且直接的溝通交流使成員能相互了解。3.角色：是指家庭成員所 擔負的責任與任務，以維持與管理有效的系統運作，亦即家庭是否能清楚、公平 地將角色任務分派給各個家庭成員，而成員是否確實執行，為自己的任務負責，

並且相互給予支持與提供資源。4.情感反應：指家庭成員是否能夠對事件或情境有 適當的質與量的情感表達。包括正向情感，如溫暖、感動、快樂；另一類為負向 情感，如恐懼、害怕、憤怒等等。這些情感反應的質與量是否合於情境的需求等 都會影響家庭功能的運作。5.情感投入：是指對家人的興趣、活動所投入的程度，

意指家庭成員對整個家庭的參與、認同及關心程度。6.行為控制：指家庭對其成員 行為的標準要求與行為規定，過度僵化或放任及混亂的行為控制都不是良好的運 作方式（Epstein et al., 2011）。

綜合上述，大部分學者對於家庭功能的觀點，大多將家庭看成一個團體或系 統，透過評估個人和整個家庭成員之間的互動關係，能夠了解個人在心理層面或 行為適應上出現困難的問題。因此本研究將「照顧者的家庭功能」視為在照顧情 境下，家庭系統中所有成員共同互動的歷程、特性與結果，透過整合家庭成員的 能力及資源，得以處理並解決照顧工作所遭遇的問題，協助照顧者或的足夠的支 持與適應。

二、家庭功能與壓力因應歷程之關係

家庭是個體在生命歷程中最具有影響力的人際關係，並且在照顧者壓力過程 中扮演重要角色（Mitrani et al., 2006）。在失智症家庭系統中，家庭互動類型和動 力都會影響照顧的結果，無論是不同疾病軌跡的關係模式或家庭動力，在某種程 度上，家庭功能可作為照顧和支持之間的調節或中介因素（Holst & Edberg, 2011）。

問題解決能力對於失智症患者的家庭是一項重要功能，包括如何照顧、在何處照 顧的決定，以及處理生活中發生變化的能力。家庭成員對於患者是否罹病的認知 差異，容易導致就醫決策意見的衝突，亦會影響問題解決的時效性。角色安排則 是建立處理實際照顧任務和情感支持的照顧模式；情感參與是家庭系統中成員的 情感距離與親密度，其中「關係品質」可視為患者的問題行為和照顧者的照顧角 色束縛程度與憂鬱程度之間的中介因素（Heru, Ryan, & Iqbal, 2004）。學者指出隨著 照顧工作持續的時間越久，照顧工作本身的不再是重點，而是在於照顧者如何詮釋照顧 者角色，而這個詮釋通常依據照顧者與患者之間的情感程度，以及其他家人給予的支持 而定（Chao & Roth, 2000）。失智症患者複雜的照顧問題，通常需要整個家庭的協 助與調適，並且一起對患者健康決策的安排做出決定，此時需要重新省思家庭結 構與功能的重組來因應家庭的改變，例如照顧角色如何分配、是否能承擔患者的 健康照護、成員對疾病處置的價值觀是否一致、是否有清楚明確的溝通方式。

家庭生態觀點認為家庭是動態而非靜態的實體，家庭的變遷來自生態系統中 每一層級之間的交互影響，例如家人生病，家庭中成員的負擔增加，角色及行為 模式亦會改變，家庭成員所體驗到的經驗會隨時間及家庭人際網路關係變化而改 變。對家庭而言，出現一位失智病患，可說是一個重大衝擊，家人們不但要迎接 接踵而來長期的醫療需求，同時因為此疾病症狀的特殊性，除了失智者本身因腦 部病變而造成認知功能持續退化，其生活功能及許多照顧者困擾的行為與情緒，

將使其照顧者倍感辛勞，整個家庭的運作與生活方式都會受到影響。Mitrani 等學 者（2006）指出家庭結構影響家庭成員在多重面向的互動方式，例如處理事務的 意見分歧，親密關係以及角色分配。家庭結構的問題是個別家庭成員發生危機的 根本原因，家庭結構出現問題，代表家庭無法調適不斷變化的情境。當家庭面對 失智症等干擾行為之壓力源時，要能適應家庭成員的需求不斷變化，從而保護家 庭成員不會遭受負面的衝擊，或者無法調適並暴露家庭成員易受傷害的風險。

情緒支持被認為是增進照顧者健康關鍵的因素之一，家庭的支持也較其他社 會支持更為重要（Shirai, Silverberg, & Baete, 2009）。對於失智症家庭照顧者而言，

照顧工作往往佔據了他們的生活，使其逐漸失去家庭和朋友的支持，尤其是亞洲 文化常認為照顧長輩是理所當然的責任，家庭中較不會討論有關照顧工作的議題，

故亞洲家庭照顧者較缺乏來自家庭的情緒支持（Torti, Gwyther, Reed, Friedman,

& Schulman, 2004）。當家人罹病需要照顧時，家庭成員提供的支持程度，會影響 家庭在面對成員罹患疾病的適應經驗，家庭互動型態和家庭動力亦會影響失智症 患者以及家庭和諧（Podgorski & King, 2009）。研究亦發現來自家庭提供的情緒性 支持是照顧者正向感受的重要資源（Holst & Edberg, 2011；Shirai et al., 2009），當 家庭成員彼此互相扶持，家人給予鼓勵和感謝，與病患的感情也更加緊密，並且 可以提升照顧者的控制感。對於亞洲失智症家庭照顧者來說，來自配偶和小孩的 情緒性支持將有助於提高照顧者的生活滿意度和降低憂鬱程度（Chan, 2010）；反 之，若照顧者獲得的家庭支持不足，或是未符合預期時，照顧者將會有較差的心 理健康和更沉重的負荷感受（Tew et al., 2010）。Qualls（2000）認為如果家庭凝聚 力較低、家庭界線過於僵化、距離遙遠或敵對的家庭氣氛、缺乏清晰的溝通時，

患者本身對疾病的反應會更差，例如，當失智症患者察覺到照顧者變得更加疏遠 或是家庭互動不佳時，可能加重患者問題行為的發生頻率與嚴重性，增加焦慮、

情緒激躁、偏執等情形。當家庭功能中的溝通和角色功能不佳時，照顧者負荷程 度較高，憂鬱程度亦顯著增加（Heru et al., 2004；Mitrani et al., 2006；Osman et al., 2010；Tremont et al., 2006）。

在疾病所帶來的壓力情境下，家庭功能及家庭成員使用的因應策略都是協助

（Mitrani, Feaster, McCabe, Czaja, & Szapocznik, 2005）。當照顧者的家庭功能較差

時則會有較高的壓力和負荷（Chiou et al., 2009；Mitrani et al., 2006；Shieh, Tung, &

Liang, 2012）憂鬱症狀（Epstein-Lubow, Beevers, Bishop, & Miller, 2009 ；Mitrani et al., 2006）和較低的生活品質（Rodríguez-Sánchez et al., 2011）。Chiou 等（2009）

探討慢性病患家庭功能和照顧者評價的相關性研究發現，家庭功能反映在情感反 應、問題解決和溝通的面向，對角色和情感投入造成影響，家庭功能較差的照顧 者有較大的壓力和負荷；當家庭功能中的問題解決能力越佳與角色功能區分越清 楚，照顧者的工作量也較少，且較會採用有效的因應策略，照顧負荷也隨之減輕，

而且家庭功能也影響到主要照顧者對病患所提供的照護品質（林，2003）。研究 顯示，即使配偶和成年子女認為照顧回報多於負荷的情況下，家庭功能較差的照 顧者其壓力和負荷感受仍然較高（Heru et al., 2004）。

另外，家庭功能也會影響照顧者生理與心理社會層面的健康狀況、憂鬱程度 與生活品質（蕭、邱，2011；Epstein-Lubow et al., 2009；Rodríguez-Sánchez et al., 2011）。

研究發現家庭功能可以預測中風照顧者的憂鬱程度，中風照顧者憂鬱程度的比率 大約介於 34-52%，與失智症照顧者的憂鬱患病率相似，而且中風後家庭成員之間 的溝通和問題解決模式的衝突，會導致家庭功能惡化，增加患者和照顧者均罹患 憂鬱症的風險（Epstein-Lubow et al., 2009）。Chien & Lee（2011）執行 5 個月家庭 支持計畫的隨機控制試驗，結果發現強化照顧者家庭支持與社交網絡、提供專業

研究發現家庭功能可以預測中風照顧者的憂鬱程度，中風照顧者憂鬱程度的比率 大約介於 34-52%，與失智症照顧者的憂鬱患病率相似，而且中風後家庭成員之間 的溝通和問題解決模式的衝突，會導致家庭功能惡化，增加患者和照顧者均罹患 憂鬱症的風險（Epstein-Lubow et al., 2009）。Chien & Lee（2011）執行 5 個月家庭 支持計畫的隨機控制試驗，結果發現強化照顧者家庭支持與社交網絡、提供專業