第三章 我國長期照顧制度中之服務使用者權益保障
第三節 現行服務使用者權益保障途徑所面臨之問題
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即已難以期待機構仍能毫無嫌隙地提供服務，故在漫長的訴訟期間裡，服務使用 者之照顧需求問題便亦成為提起訴訟救濟之副作用。再者，縱歷經長久等待而取 得確定判決，因訴訟時間長與訴訟實益之考量，在服務使用者大多僅得主張金錢 性損害賠償之情況下，以訴訟尋求權益保障之結果，是否能有效符合服務使用者 之期待，亦恐非無疑義。
第三節 現行服務使用者權益保障途徑所面臨之問題
第一項 長期照顧服務法服務使用者權益保障專章之不足
長照服務法權益保障專章之規定中，除了消極地禁止機構與其人員對服務使 用者之不當對待外，更積極地分別從機構與服務使用者間服務契約之調控、機構 對服務使用者錄影與監視設備等限制、陳情、申訴等管道之建置，以及對部分服 務使用者服務品質監督之強化，試圖更加健全對於服務使用者權益之保護。然而，
誠如本章第一節之分析，於上開規定中，實存有不少侷限與問題。
首先，長照服務法第42 條第 1 項雖明文要求機構與服務使用者雙方簽訂契 約，並透過同條第2 項之授權，目前主管機關亦公告有各類服務定型化契約應記 載及不得記載事項草案。縱先不論該定型化契約應記載及不得記載事項草案之空 泛，面對自主與自決能力較不若一般人之服務使用者，要求機構與其簽訂書面契 約固然可使雙方權利義務關係明確且受有契約法上之保障；然而，服務使用者是 否可於締約前明確理解各約款之意涵、清楚知悉自身之權利，或於權益遭受侵害 時，面對恐遭機構報復、不當對待或服務提供中斷之風險，仍有辦法向機構主張 終止契約或請求損害賠償，實則不得而知。
又面對服務使用者隱私權保障與機構照顧管理間之衝突，長照服務法第 43 條係以當事人同意之要件與維護服務使用者安全之必要範圍作為界限。立法者透 過上述立法關注服務使用者隱私權保障之面向固然值得讚許；然而，當事人同意 之要件缺乏彈性、未慮及各種服務使用者之身心狀況而設計；對於當事人同意之 要求，依個資法之相關規定，如何有效落實「告知後同意」原則，保障服務使用 者個人資料之自主控制，似亦有待後續實務發展之觀察。整體而言，在照顧服務
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與隱私權保障交錯的範疇中，是否僅限於長照服務法第 43 條所規範之樣態，長 照服務法第43 條所保障之面向是否充足，係似皆非無疑。
再者，長照服務法第 44 條雖禁止機構及其人員對服務使用者有虐待、歧視 或其他侵害權益之情事，主管機關亦得對違反者處以相關之行政罰。然而，若進 一步考量服務使用者身心狀態與一般人之差異，當服務使用者遭受上述不當之對 待時，是否知悉應如何告發並阻止機構或其人員之行為，又或者甚至是否能了解 自身權益正遭受侵害271，實則不無疑問。縱然服務使用者順利告發，或透過第三 人之協助為之，於主管機關知悉並裁罰後，應如何避免服務使用者再度遭受侵害 或使其免於機構之報復，恐怕才是問題核心之所在。
最後，不論是長照服務法第45 條或第 46 條，立法者雖有意為服務使用者提 供申訴等救濟管道，加強部分使用者之服務品質監督；然而，在上開規定中，係 皆未清楚規範該陳情、申訴與調處機制之設計，又或是主管機關協助監督服務品 質之方法，同時亦未授權相關子法之訂定。如此一來，上開規定之美意恐皆將流 於有名無實之缺憾。此外，實務上雖有民間團體試圖以長照服務法第 46 條推動 獨立倡導服務；惟本文以為，上開規定所規範之義務主體係為主管機關，民間團 體之自主推動似仍難以作為主管機關卸責之理由272。
整體而言，長照服務法服務使用者權益保障專章之規定，除了各個規定獨自 之問題外，整部長照服務法對於服務使用者權益保障之條文，相較於機構管理等 相關規範，實則寥寥無幾。所涵蓋之權益保障層面，亦未多加考量服務使用者之 特性而有特殊之設計。面對因身心狀態、失能程度導致自主與自決能力不若一般 人之服務使用者，如何能了解契約約款之內涵、清楚自身所擁有之權利，而後作 出知情決定，似仍有賴他人之協助；惟倘服務使用者無法定代理人或親屬之協助 時又該如何為之？同時，主管機關是否能在現行條文之框架下，為服務使用者有 效建立相關之陳情、申訴等管道，並採取適當之方法進一步協助監督部分服務使
271 以患有失智症之服務使用者為例，儘管有遭受虐待、傷害或其他侵害之事實，礙於病程發展 所生之行為症狀，恐因遺忘、誤認或言語表達困難之情形，而忘記或甚至不知道自己曾遭受侵害。
台灣失智症協會，失智症的病程，http://www.tada2002.org.tw/About/IsntDementia#bn4（最後瀏覽 日：2018 年 7 月 10 日）。
272 有關民間團體推動獨立倡導服務之發展與成效，詳見本文第四章對於獨立倡導服務之介紹。
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用者所受之服務品質，此亦皆為現行長照服務法服務使用者權益保障專章之挑戰。
第二項 評鑑如戲？
在服務使用者權益之事前保障方法中，各個機構與護理之家之評鑑結果，固 然得作為服務使用者於挑選服務提供單位時之參考；而一般機構或護理之家在評 鑑結果可能影響補助多寡或恐於主管機關裁罰之獎懲機制下，亦會為努力達到評 鑑指標之標準而改善營運、服務品質等事項，此即為評鑑制度功能與目標之展現。
然而事實上，在現行各機構之評鑑制度中，係存在著許多弊病與問題，或甚至被 譏為「大家一起來演戲」之制度273。
現行長照機構、老人福利機構與護理之家之評鑑，因分別由不同法源所規範，
導致評鑑標準與程序之分歧；而各類機構又另因地域或服務提供類型之不同，再 分由不同主管機關採用不同標準與程序進行評鑑，規範管理層面上實則混亂不已。
在現行老人福利機構評鑑採等第制、護理之家與長照服務機構採合格制之情況下，
服務使用者單憑等第或合格與否是否即能清楚了解各機構間之差異與優缺點所 在，而進一步依其需求有效判別合適之機構，恐非無疑。又縱先不論評鑑期間各 機構於自評階段或提供予評鑑人員所為之相關文件真實性如何，儘管在大多數評 鑑程序中，皆有評鑑人員進入機構為實地訪查；然由於評鑑週期固定、於訪查前 亦會先行向機構通知時間，面對此「可預期性」極高之評鑑程序，各機構自然得 於事前充分準備。故該評鑑結果是否能反映出平時之服務品質與真實狀況，又或 僅為一場配合主管機關演出之戲碼，實則不得而知。更遑論機構評鑑大多每三至 四年辦理一次，在未辦理評鑑之空窗期中，如機構所提供之服務品質不佳，或有 侵害服務使用者權益之情事，係亦難以呈現在評鑑結果之中。
此外，除了尚未公告評鑑指標之長照機構外，現行老人福利機構與護理之家 之各評鑑指標，係皆著重於行政管理、環境設備與對受照顧者或住民制式化照顧 之面向。儘管有涉及權益保障之層面，亦僅止於確認是否簽訂契約、是否提供機 構內申訴管道，又或是否保障宗教信仰等事項。有論者即認為，由於服務使用者
273 林韋萱，大家一起來演戲——看不見真相的長照機構評鑑，報導者，2018 年 1 月 30 日，
https://www.twreporter.org/a/nursing-home-evaluation（最後瀏覽日：2018 年 7 月 10 日）。
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作為服務品質最直接之感受者，對於服務品質之好壞，最直接之判斷即來自於服 務使用者之主觀感受。然而，在現行各個評鑑指標中，礙於難以將服務使用者主 觀感受客觀標準化，故評鑑結果實難反映到這個層次之問題，也點出評鑑制度之 侷限性274。
最後，主管機關雖可針對評鑑結果不佳之機構予以相關之懲處，命其改善、
處以罰鍰，或甚而廢止其許可；惟實務上其實甚難想像機構因評鑑結果不佳而遭 廢止許可。具體而言，如機構遭廢止許可，由於機構內之服務使用者、受照顧者 或住民的照顧需求並不因而中斷，此將導致服務使用者等將面臨服務提供即刻中 斷之負面效果，而主管機關也須進一步處理該機構內服務對象之安置問題。
第三項 定型化契約調控與行政檢查之侷限
對於服務使用者權益之事前保障方法，除了上述針對各機構之評鑑制度外，
於定型化契約調控的部分，主管機關雖可透過定型化契約應記載及不得記載事項 之訂定，事前防範長照機構訂定不利於服務使用者之約款；然而，誠如本文上述 於長照服務法服務使用者權益保障專章中之評析，服務使用者是否知悉契約中所 得行使之權利、有能力行使相關權利，又或契約中所保障之權利是否能有效符合 服務使用者所望，實不無疑問。具體而言，以養護契約為例，如服務使用者因機 構服務品質不佳而欲主張終止契約，在終止契約的預告期間中，由於服務使用者 與機構間往往處於緊張關係，實難想像機構皆能持續維持一定之服務品質與態度；
另一方面，契約終止權係為最後手段，服務使用者恐礙於因重新尋覓適合機構所 產生之時間等成本考量，而打消終止契約之念頭。實則，在終止契約所產生的副 作用影響下，服務使用者是否能透過終止契約有效保障其權益，恐無法一概而論。
另一方面，契約終止權係為最後手段，服務使用者恐礙於因重新尋覓適合機構所 產生之時間等成本考量，而打消終止契約之念頭。實則，在終止契約所產生的副 作用影響下，服務使用者是否能透過終止契約有效保障其權益，恐無法一概而論。