第五章 我國長期照顧公評人制度與獨立倡導服務
第一節 長期照顧公評人制度與獨立倡導服務建立之必要
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第五章 我國長期照顧公評人制度與獨立倡導服務 建立之可能
第一節 長期照顧公評人制度與獨立倡導服務建立之必要
長照服務法第45 條與第 46 條之立法空泛，雖導致我國目前實務上僅得仰賴 老盟所推動之「獨立倡導實驗方案」，在欠缺強制力與資源缺乏的侷限下，由獨 立倡導團體與機構建立合作關係，為少數服務使用者進行倡導、協助其發聲。而 不論是上述獨立倡導人所服務之對象，亦或其所得發揮之功能，似皆仍有極大的 發展空間。對此，如自美國長照公評人計畫之相關立法與經驗以及蘇格蘭獨立倡 導協會所公布之各項獨立倡導文件觀之，透過長照公評人與獨立倡導人之介入，
或可在考量服務使用者特性之基礎上，因應多元複雜長照服務所衍生之各種爭議，
作為服務使用者保障自身權益之即時途徑，以填補我國現行服務使用者權益保障 途徑之漏洞。據此，本文以下擬從長照服務中人、事、時三面向以及因長照服務 特殊性所衍生之其他重要事項等四大層面，進一步探討我國長照公評人制度與獨 立倡導服務建立之必要。
第一項 以服務使用者特性為中心之保障途徑
有別於一般行為人，長照制度中之服務使用者，在身心狀態與失能程度之影 響下，係較無法有能力依其價值觀審慎做出符合自我期待之決定，而弱化了原有 的自主與自決能力1。換言之，儘管現行服務使用者權益保障途徑中，有相關之保 護規範與定型化契約之調控；然而，面對服務使用者上述之特性，其是否能知悉 己身所擁有之權利，或進一步了解如何運用此類途徑保護自己，恐將成為在檢視 此類途徑成效前不得不深思之先決問題。
對此，服務使用者或許可以透過親友、法定代理人等之解釋與闡明，在他人 之協助下，於了解知悉後作出決定；或縱然為無法自己發聲者，亦得於法律或契
1 詳可見本文第二章第三節第一項第三款。
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約之授權範圍內，直接由其法定代理人或扶養義務人代為相關之決定。惟若當服 務使用者既無法自我發聲、亦無扶養義務人等他人可代為相關決定時，如何確保 此類服務使用者所受之服務品質乃至其權利，在現行服務使用者權益保障途徑之 侷限下，恐將產生一大漏洞。長照服務法第46 條之立法，雖似有意解決此問題，
而加強主管機關對於部分服務使用者所受服務品質之監督義務；然縱先不論其所 特定之服務使用者範圍是否適當，在法條規範空泛，實務上主管機關亦尚未有所 作為之現狀下，恐僅徒有虛名。再者，縱然無法自我發聲之服務使用者得由其扶 養義務人或法定代理人代為決定，該「決定」本身是否依循服務使用者之意願、
符合服務使用者之期待，並以其最佳利益作為考量，似亦仍有賴第三人之監督與 關注。
而不論是美國長照公評人制度或蘇格蘭獨立倡導服務，係皆將告知服務對象 其所擁有之權利與相關救濟途徑列為重要職責之一，並透過長照公評人或獨立倡 導人與服務對象之對話，在尊重服務對象意願之前提下，協助其尋求保障自身權 益之方法。面對無法自我表達者，亦可參照「非指導式倡導指引」之方法，藉由 觀察服務對象之反應與所處環境等方式，盡可能地符合該服務對象之期待而為其 利益發聲。同時，值得注意的是，對於身處封閉環境又無法為自己發聲之服務使 用者，亦得經由長照公評人或獨立倡導人之主動訪視，直接進入機構監督其所受 之服務品質等事項，以兼顧各種服務使用者之需求與狀態。故本文以為，建立我 國之長照公評人制度與獨立倡導服務，以服務使用者特性為中心，考量服務使用 者間身心失能程度之差異而協尋不同權益保障途徑之彈性，似可緩解現行服務使 用者權益保障途徑之不足。
第二項 須因應多元長照服務所生之問題
依長照服務法之規定與長照十年計畫2.0 之內容，多元的長照服務類型，係 從日常生活起居照顧、交通接送等一般性照顧，廣及至具有高度專業性之醫事照 護服務。而隨著服務使用者年齡之增長，不但照顧服務時間不斷拉長，所需之照 顧服務種類亦越趨繁複。在不同服務使用者之間，亦因彼此照顧需求之差異，使 用不同之照顧服務項目。據此，面對長照制度中不同型態的照顧服務、照顧場域，
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以及服務提供各個階段所衍生錯綜複雜之各項爭議，恐係不僅止涉及一般法律救 濟途徑中所熟知的權利事項。特別是對使用機構住宿式服務者而言，由於日常生 活與機構照顧緊密重疊，服務提供事項繁瑣而細小，相關爭議可能觸及之面向自 然包含生活品質與照顧品質之層面。此外，誠如本文第四章之論述，由於主管機 關乃至於國家係左右著整體長照制度之發展，服務使用者向主管機關申請長照給 付時，亦可能發生爭議，故服務使用者與國家間之爭議自亦應列入所關注之範疇。
如服務使用者因法律或契約所生之權利受到侵害，自得以訴訟或向主管機關 告發等方式維護自身權益；然若服務使用者不滿意服務提供單位所提供之服務品 質，或甚至影響其生活品質時，由於因服務品質或生活品質所生之爭議事項尚未 觸法而難以訴訟為請求，或縱然得以訴訟等方法主張權益，請求事項與訴訟成本 間恐亦不成對等。再者，老人福利服務提供單位雖有提供申訴管道2，消保法針對 消費爭議亦設有申訴與調解機制；惟前者在球員兼裁判的框架下是否能發揮其效 用，後者所受理之案件爭議類型是否得觸及金錢紛爭以外、服務使用者因服務品 質或生活品質之瑣碎事項，似非無疑。而評鑑制度中雖有部分指標涉及服務品質 之考核，然其是否能真實反映服務使用者所受之服務品質，發揮評鑑機制之效益，
亦尚非無疑問。又長照服務法第45 條雖要求主管機關建置陳情、申訴與調處機 制，同法第46 條亦課予主管機關加強監督部分服務使用者所受服務品質之義務；
然在立法過於空泛，實務上至今亦尚未見主管機關相關作為之情況下，對服務使 用者而言，似仍缺少一協助關注服務品質與生活品質面向且獨立公正之權益保障 管道。
對此，在美國長照公評人計畫之經驗中，長照公評人不但得協助住民處理權 利遭受侵害之問題，亦關注到住民的一般日常生活、照顧事宜以及住民與其他國 家機關間之爭議。從「長照公評人計畫申訴代碼」之住民權利、住民照顧、生活 品質、機構管理與機構外制度或人員之問題等五大分類亦可見，長照公評人所受 理之申訴案件係不受因法律或契約所生權利之侷限，並於受理申訴案件後，根據 申訴案件之性質，在尊重住民意願之前提下，找尋妥適之解決方法。同時，蘇格 蘭獨立倡導服務在「獨立倡導原則與標準」個案優先原則的引導下，倡導服務係
2 詳見本文第三章第二節第二項第二款。
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亦以服務對象之需求、利益與願望所指引，協助服務對象獲得相關資源而後達成 其願望，所關注之層面係不以服務對象之權利事項為限。而不論是美國長照公評 人或蘇格蘭獨立倡導人，皆有迴避利益衝突之嚴格限制，以確保在保障服務對象 權益的過程中，仍能公正獨立地為服務對象之利益而發聲。故本文以為，或可參 考美國與蘇格蘭之經驗，填補現行長照服務法第45 條與第 46 條之不足，建立我 國長照公評人制度與獨立倡導服務，以更全面因應多元長照服務所生之問題。
第三項 即時反映與及時處理
多元複雜的長照服務係與服務使用者之生活緊密連結，所提供之服務內容除 了影響日常生活之食衣住行外，甚至亦有可能牽涉服務使用者之身心健康與生命 維持。而對自主與自決能力較為弱化之服務使用者而言，倘若服務提供單位所提 供之服務品質不佳、有侵害服務使用者之危險，或甚至早已侵害其權益時，為避 免服務使用者持續遭受不妥適之服務，並減緩侵害情狀擴大之可能，可讓服務使 用者「即時反映」、承辦單位「及時處理」之權益保障管道便變得不可或缺。
在現行服務使用者權益保障途徑中，「時效性不足」可謂是最共同之問題。
訴訟救濟曠日費時，縱然好不容易取得終局判決，經過冗長的訴訟期間後，該判 決結果對服務使用者而言是否仍有實益，恐非無疑；機構評鑑每三至四年才實行 一次，不僅有效期間長，期間亦無其他臨審抽查機制，倘若服務使用者於非評鑑 期間權益遭受侵害，是否得反映於評鑑考核中，亦不得而知；而行政檢查之成效，
則係高度仰賴主管機關發動之時機，服務使用者往往僅得處於被動等待。老人福 利服務提供單位雖有提供申訴管道之義務、長照服務法第 45 條亦要求主管機關 為服務使用者建置申訴等相關機制，縱先不論機構內申訴獨立性之問題，如申訴 制度之建構係僅被動地停留在公告相關管道之資訊，而未具體落實讓每位服務使 用者知悉何時可用、如何使用，實則形同虛設，無法作為即時解決問題之管道，
何況長照服務法第45 條所稱之陳情、申訴與調處機制究以何種模式運作，至今 仍屬未知。
美國長照公評人計畫與蘇格蘭獨立倡導服務最大之特色即在於，二者皆有主