第四章 長期照顧公評人制度與獨立倡導服務
第二節 美國長期照顧公評人計畫
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在檢視完國內相關之制度後，似可進一步比較國外相關之法制與實務運作之成果，
以供我國法制或實務上發展之參考。對此，美國早於 1978 年的美國老人法中，
即已明定長照公評人計畫，明確由中央立法要求各州設立長照公評人制度，受理、
調查並解決機構住宿式長照服務使用者所提出之申訴，期為無法替自己權益發聲 之服務使用者而發聲。同時，我國長照服務法第 46 條雖係參考英國獨立倡導制 度，然該條文與立法理由中皆未說明協助監督服務品質之方法以及獨立倡導服務 運作之方式；反觀作為英國蘇格蘭獨立倡導服務建構平台之蘇格蘭獨立倡導協會，
係已公布多項獨立倡導原則標準與實務守則。據此，本文以為，或可進一步檢視
「美國長照公評人計畫」與「蘇格蘭獨立倡導服務」之內容，作為比較法上之借 鏡，以下將分別進行介紹。
第二節 美國長期照顧公評人計畫
美國長照公評人計畫主要由美國老人法、各州法以及各地方計畫所組成。除 了美國老人法之基本規定外，各州政府係結合地方機關或團體，各自因應民情、
文化等背景因素制定相關法律，發展該州之長照公評人計畫，此即為美國長照公 評人計畫之基本架構。據此，本文以下將先介紹美國長照公評人計畫之起源與發 展，並針對美國老人法中所規範之計畫內容進行說明，而後以全美人口數最多之 加州作為各州代表，進一步深入觀察加州長照公評人計畫之相關規範與地方實務 運作，以完整美國長照公評人計畫之風貌。
第一項 起源與發展歷程
1970 年代左右，美國政府隨著護理之家內工作人員對住民騷擾、虐待的醜 聞事件36浮上檯面，被迫不得不開始關注長照機構內照顧品質與住民權益保障的
36 如在美國某護理之家中，有一名年輕的男護士 Patrick Shane Williams，被發現在一名 84 歲失 智症患者的房間內，而該住民當時係呈現半裸的狀態而尖叫著。在 Williams 無法為該住民激動 的狀態提供合理的解釋時，該護理之家便開始著手調查。Williams 在認罪協商（plea bargain）的 過程中，坦誠在他擔任夜間護士的這段期間，對住民反覆性侵了無數次，受害者的年紀從61 至 102 歲不等。而在伊利諾州（Illinois）另一家護理之家任職的三年內，亦性侵了不少心智狀態不 佳（confused and demented）的女住民。當時雖然有一些針對 Williams 的抱怨，但沒有人聽見這 些受害者請求幫助的聲音，Williams 亦主張那些事情是受害者幻想出來的，也因此沒有進行進一 步 的 調 查 。Elizabeth B. Herrington, Strengthening the Older Americans Act’s Long-Term Care Protection Provisions: A Call for Further Improvement of Important State Ombudsman Programs, 5
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問題。然而，發展有效的立法或計畫以符合這群人的需求其實是困難的。由於住 民身心健康之特性，可能無法有效地提出申訴或完整地訴說自己的遭遇，在證據 能力上也產生侷限性，或甚至有些住民根本不清楚自己可以對機構及其人員行使 哪些權利；而縱然為有能力提出申訴者，亦會處於擔心遭到機構報復的恐懼中37。 據此，為了落實住民的權益保障，並克服上述的問題，美國衛生教育福利部
（Department of Health, Education, and Welfare, HEW）38於1972 年針對五間護理 之 家 開 始 試 辦 護 理 之 家 公 評 人 示 範 計 畫 ， 並 於 隔 年 轉 交 聯 邦 老 人 局
（Administration on Aging, AOA）負責，而後因示範計畫成效良好，聯邦老人局 進而開始鼓勵州政府向中央申請補助推動全國之公評人制度39。
1978 年美國老人法（Older Americans Act, OAA）修正，除了明定公評人的 功能與責任外，更課予各州建立「公評人計畫（Ombudsman Program）」之義務，
授權各州政府在法定原則下自行發展公評人計畫，並實施於護理之家。1981 年，
實施對象擴及安養機構（board and care facility），計畫名稱亦從「護理之家公評 人計畫（Nursing Home Ombudsman Program）」更改為「長期照顧公評人計畫
（Long-Term Care Ombudsman Program, LTCOP）」。1987 年美國老人法再次修正，
明文要求各州提供公評人進入機構接觸住民與瀏覽住民相關紀錄文件的機會40。 2000 年則新增了公評人的相關規定，包括利益衝突之指引等。而 2016 年美國老 人法預算的再次核定（reauthorization），則為保護弱勢老人，強化了長照公評人
ELDER L.J. 321, 321(1997).
37 Mildred Mailick, The Ombudsman in Health Care Institutions in the United States, in INTERNATIONAL HANDBOOK OF THE OMBUDSMAN 121, 122-123 (Gerald E. Caiden ed., 1983).
38 美國衛生教育福利部（United States Department of Health, Education, and Welfare, HEW）係成 立於1953 年，並於 1979 年進行改組，其中教育部門獨立為「教育部（United States Department of Education, ED）」；而原衛生教育福利部則變成現「衛生福利部（United States Department of Health and Human Services, HHS）」。HHS, HHS Historical Highlights, https://www.hhs.gov/about/historical-highlights/index.html (last visited Jul. 10, 2018).
39 李佳儒，同本章註 12，頁 10。
40 在此次修法以前，由於法律僅要求各州政府建立公評人進入長照機構與瀏覽住民紀錄文件「適 當（appropriate）」途徑（access）的程序，而未進一步說明何謂「適當」，導致各州政府在自行詮 釋下出現不同做法，亦產生相關爭議。對於如何進入機構的部分，舉例而言，紐澤西州賦予公評 人直接進入長照機構之法定權力；而紐約州則要求公評人需取得機構同意後始得進入。在住民紀 錄文件的部分，則是有部分允許公評人自由瀏覽沒有限制；而另一部分係基於保護住民隱私之考 量，要求公評人須取得住民書面同意。然而後者卻也因此產生，在公評人取得住民同意的過程中，
曝露了住民向公評人申訴或抱怨之事實，反而違反了立法目的中「隱密性」的精神。Mildred Mailick, supra note 37, at 123-124.
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計畫的相關規定41。
值得注意的是，聯邦老人局鑑於長照公評人計畫已實施多年，惟針對各州政 府應如何實施此計畫之相關行政規則仍尚未公布42，導致在各州之間出現不同的 解釋與執行狀況，為使全美各地的住民與申訴人可獲得較一致性的長照公評人服 務品質與效率，於2013 年公告長照公評人計畫之「建議規則（proposed rule）」
徵求各方對於規則制定提供相關建議43，並於2015 年公布「確定規則（final rule）」， 自2016 年 7 月 1 日起生效，希望各州政府配合修訂相關法律與政策，以符合聯 邦法與確定規則的情況下執行長照公評人計畫44。有關現行美國老人法中長照公 評人計畫與上開確定規則之內容，詳如下述。
第二項 計畫內容
第一款 長期照顧公評人之組織架構與人員配置
按美國老人法係明文規定，各州政府皆有成立與管理「長照公評人辦公室
（the Office of the State Long-Term Care Ombudsman）」之義務，並透過該辦公室 執行長照公評人計畫45。同時，選定一名在長照與倡導領域中具有專業與經驗之 個人為辦公室之領導人46，管理辦公室相關之事務（包含財政事務），並擔任州的 長照公評人（the State Long-Term Care Ombudsman）47。對於各州執行長照公評 人計畫之形式，除了得將辦公室設於州政府內，由州政府老人事務相關之機關自
41 Ruth Huber, F. Ellen Netting, Kevin W. Borders AND H. W. Nelson, The Long-Term Care Ombudsman Program, in HANDBOOK OF SOCIAL WORK IN HEALTH AND AGING 623, 625-626 (Barbara Berkman ed., 2006). Administration for Community Living, Older Americans Act, https://www.acl.gov/about-acl/authorizing-statutes/older-americans-act (last visited Jul. 10, 2018).
42 確切而言，在 1992 年美國老人法修法以前，長照公評人計畫之規定大多編纂於該法之第三分 類中，而當時針對該第三分類係存有相關之行政規則(詳見 45 CFR part 1321)；惟該行政規則是 在1988 年為最後一次更新。1992 年美國老人法修法，立法者創設了第七分類(Title VII)「給弱勢 老人權利保護活動之分配（Allotments for Vulnerable Elder Rights Protection Activities）」，將原屬 第三分類中長照公評人計畫的部分相關規定挪至第七分類中，並於1994 年公告第七分類的建議 規則(proposed rule)，但其確定規則(final rule)並未正式通過。
43 78 FR 364449-01 (2013), at 1.
44 Federal Register, Vol.80, No.28, 2015, at 7704.
45 42 U.S.C. §3058g (a)(1)(2016).
46 在長照公評人計畫之確定規則中，進一步強調各州選定長照公評人時，應確保其在以下四項領 域中保有專業，包含：對老人或身心障礙者所為之長照服務或輔助、顧客導向的公共政策倡導、
領導與計劃管理技巧以及協商與問題處理技巧。45 CFR §1327.11 (d) (2015).
47 42 U.S.C. §3058g (a)(2)(2016).
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行辦理外，亦得與其他非營利私人組織簽約，委由其執行48；然為確保公評人之 獨立性，所得簽約之對象係排除「負責核發許可或執照給予長照業者之行政機關 或組織」以及「長照機構或其他老人住宿式機構之協會（association）」49。同時，
為執行長照公評人辦公室之任務，州長照公評人得任命公共或非營利私人團體作 為「地方公評人團體（local Ombudsman entity）」，並指派受僱者或志工作為該團 體之代理人（representative）履行義務。而不論是地方公評人團體或其代理人，
美國老人法係要求二者皆須顯有能力執行長照公評人辦公室之任務、沒有利益衝 突且不透過行動或潛在行動自服務對象獲得財務收益，並符合其他州長照公評人 所具體指定之要求。
此外，針對執行或管理長照公評人計畫之個人與組織，美國老人法中有嚴格 的利益衝突限制，以維持長照公評人之公正與獨立性50。如以個人的部分為例，
除了明文長照公評人辦公室之公務員或受僱者、地方公評人團體之代理人等人員 須無利益衝突外51，亦要求各州政府確保州長照公評人沒有直接參與長照機構或 服務提供者之發照或核發許可；沒有長照機構或長照事業之所有權或投資利益；
且未與長照機構所有人或經營者約定報酬，而得獲得或有權利獲得直接或間接的 酬勞；並要求其未參與管理或受僱於長照機構或相關組織等52。同時，州政府亦 須確保沒有個案或其近親屬53涉及長照公評人與地方公評人團體之代理人之任 命等54。
再者，為求服務之專業性，美國老人法係明文要求長照公評人辦公室，確保 不論是州長照公評人或地方長照公評人團體代表，不論其為受僱或為志工，皆須 參與「國家公評人資源中心（National Ombudsman Resource Center, NORC）」所 提供之訓練，並提出幾項必要的訓練內容，如長照機構相關之法律與政策以及調
再者，為求服務之專業性，美國老人法係明文要求長照公評人辦公室，確保 不論是州長照公評人或地方長照公評人團體代表，不論其為受僱或為志工，皆須 參與「國家公評人資源中心（National Ombudsman Resource Center, NORC）」所 提供之訓練，並提出幾項必要的訓練內容，如長照機構相關之法律與政策以及調