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第三章 日本家庭照護者法制之分析與檢討

第三節 家庭照護者之定位

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綜上所述,日本長照保險法原則上採取實物給付,對於現金給付採 取嚴格要件限制,就被保險人之自主決定權觀點看來,可認限縮了部分 被保險人之選擇自由。另從日本長照保險法立法理由看來,當時少見針 對現金性質之討論,而多從解開女性照護枷鎖、避免女性照護角色僵化 之觀點出發,未考慮受照護者意願181,也罔顧受照護者自主權之體現。

然而,現金給付不僅具家庭照護之慰勞功能,更重要的是肯定「照護即 工作」,照護工作有酬化之思想,故透過肯認現金給付之方式,肯定家 庭照護工作之貢獻,不但不會造成女性造成經濟上依賴加深,更可因此 達到與社會安全制度連結之結果,將家庭照護者結合年金保險、雇用保 險等社會安全制度。

最後,若從長照保險法之建置原則觀之,基於社會保險強制納保原 則下,若未納入現金給付,造成縱使選擇家庭照護之被保險人,也必須 繳納保險費,但卻無法獲得與實物給付相對之給付內容,將造成實物給 付與現金給付間不公平之現象,故本文認為日本長照保險法或可參考德 國立法方式,納入現金給付之給付方式較為妥適。

第三節 家庭照護者之定位

承上所述,雖然日本長照保險法並無對於家庭照護者之經濟性支持,

惟於第三章法制介紹中,得知對於家庭照護者提供有喘息服務,也另行 於保險制度外創設家庭慰勞金制度,以及肯認家庭照護員派遣之制度。

故究竟家庭照護者於日本長照制度立於什麼樣的地位仍有釐清之必要。

以下就先從長照失能認定程序中,家庭成員扮演之角色開始說明之。

一、長照失能認定程序 (一) 長照認定基準

首先,關於長照認定基準之妥當性問題,厚生勞動省訂定之長照認 定基準(以下稱認定基準),僅依據被保險人之日常生活照護所需照護程 度、身心障礙程度作為判斷基準,決定保險給付資格以及給付水準。惟 照護之必要性,與被保險人之居住、經濟狀況、家庭照護者有無之間,

有極大之差異存在。長照保險法第 27 條第 2 項規定,市町村接受長照

181 根據當時民意調查,受照護者多同意增加現金給付選項。參考自菊池いづみ,家族介護への 現金支払い─高齡者介護政策の転換をめぐって, 公職研,2010.02,頁 116-129。

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認定申請後,除了調查被保險人之身心狀態外,也需要考慮身所處之環 境。

原本長照保險之給付水準,並非要求被保險人完全不依賴家庭照護 而計算其居家服務之額度,而是以家庭照護存在之前提下所為之制度想 像,故認定基準也應該考慮家庭的照護能力方為妥適。惟並非意謂將家 庭照護能力作為全有或全無之要件判斷標準,而係作為失能程度判斷之 參考。現行制度下失智症患者常因其自立程度高,多半自照護對象中排 除,或者判斷為較低度之照護程度,造成給付水準遠低於需求之情形發 生,則可能藉由家庭照護能力不足之理由,而判斷為較符合實際照護需 求之程度182

故有學者提出廢止認定基準之意見。即謂取消現行七個階段的長照 程度認定,透過長照支援專門人員,前往了解本人情況及其生活環境,

聽取本人及家屬之意見後,直接作成長照服務計畫,且依其所需之照護 內容提供服務,不設個別服務之給付額上限,而是設有每月最高額度的 給付上限規定183

針對上述意見,社會保障審議會長照保險部會也於 2010 年長照保 險法修正會議中,提出相關回應184:若廢止長照程度認定,則縱使長照 需求大致相同,也可能產生提供之服務差異大,自未利用長照服務之人 看來,因缺乏一定標準,而可能存有資源浪費之疑義,而產生依據受照 護者不同而生不公平之現象。故對於廢止長照程度認定之意見,採取反 對之立場。惟對於上述失智症之認定問題,也肯認目前給付水準遠低於 需求之情形發生,認為應該從市町村之兩次長期照護認定作調整,而不 應貿然直接廢止長照程度認定基準。

(二) 長期照護認定

其次,進入第一次認定程序。第一次認定由市町村職員進行實際訪 談而作出,調查其身心狀況、所處生活環境、疾病及所受醫療情形,作 出第一次認定。該階段分為身心狀況 73 項與特別醫療項目 12 項,再將 其輸入電腦處理,判斷其需長照程度。

182 二木立,介護保険制度の総合的研究,勁草書坊,第 1 版 3 刷,2008.07,頁 179-181;伊藤 周平,同前註 129,頁 109-110。

183 伊藤周平,同前註 129,頁 133-134。

184 社会保障審議会介護保険部会,介護保険制度の見直しに関する意見,賃金と社会保障 No.1535,2011.04,頁 48-49。

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之後由長期照護認定審查會(以下簡稱長照審查會)加上主治醫生意 見書,作成第二次認定。長照審查會由醫師、護士等醫療領域之人、特 別養護老人之家負責人以及社會福利人員等福利領域工作之人組成。惟 第二次認定實際時間很短,根據各地長照審查會之統計,平均每週召開 一次,一次大約 3 小時,平均一件認定申請案件審查時間僅有 4~5 分鐘,

難以聽取本人及其家屬之意見185,也難以確保認定調查員之說明時間,

目前各地區之長照審查會多半僅以書面審查就作出第二次認定186。審查 時間過短造成專業知識無法發揮,本人與家屬意見難以受到重視,而可 能造成給付水準過低之問題。

配合上述長照認定基準之問題,可知市町村之長照認定扮演十分重 要之角色,因為比起毫無彈性的認定基準,由各地區長照審查會的召開,

對於被保險人之需求評估有其存在必要。故對於目前負荷過重的市町村 而言,可能透過延長長期照護認定期限,根據長照保險法第 27 條第 11 項規定,必須於 30 日作出長照認定,若延長長照認定期限,則能藉此 減低市町村之負擔,也因此能做出符合被保險人之給付水準之認定。

但相對的,也會對於被保險人之服務利用權益有嚴重影響,雖長照 保險法第 42 條有「特別居家長照費用」之規定187,被保險人有緊急或 不得已之理由,可先行利用服務後,之後再由保險人給付被保險人 90%

之費用,但必須先由被保險人給付服務事業單位全額費用,對於多數被 保險人來說,很可能是沉重的負擔,於現行制度之下,也不應貿然延長 長照認定期限。

綜上,本文認為不應直接廢止長照程度認定基準,因目前現行制度 下,並未要求服務利用計畫之作成,一定要由支援專門人員為之,亦可 由被保險人自行制定計畫再向市町村登記即可,故將長照認定基準廢除,

完全改由長照支援專門人員前往了解情況後,直接作成長照計畫,對於 自行作成服務計畫的被保險人有難以適用之問題,應再行斟酌。故本文 認為長照認定基準及認定之缺失,應從其制度設計去改善,完全以長照 管理制度替代有待商榷,但或許可將長照支援專門人員之判斷,作為長 照認定時之參考,因為就其目前長照審查會審查時間過短,難以據實反 映被保險人之實際給付需求,故配合長照支援專門人員之判斷或不失為

185 雖然長照保險法第 27 條第 9 項規定,長照審查會若認為有必要時,可以聽取主治醫師、本人 或者家屬之意見。該規定並非義務,是否聽取意見全委由長照審查會之裁量。

186 伊藤周平,同前註 129,頁 114-116。

187 見本文第二章第三節,頁 36。

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折衷之解決方法。

(三) 長期照護管理制度

日本建立長期照護管理之制度,透過支援專門人員依據各被照護者 身心狀況以及諮商後結果,評估其該利用之居家或機構服務,將其置於 長照認定之後,輔助服務利用計畫作成之角色。故符合長照資格及認定 給付上限額後,被保險人可委由長照支援專門人員規劃長照服務計畫,

則被保險人與支援事業單位間必須簽訂「長照支援契約」。

該契約之法律性質,從包含計畫作成等長照保險管理內容看來,應 該與長照保險契約相同,屬於委任契約之一種。原先,給付服務計劃費 係以長照計畫之完成為要件,並非僅以長照計畫之作業為要件,故應較 近似於承攬契約。惟承攬契約中,因守密義務等與執行業務相關之限制 多,且不僅止於計畫作成,過程中還包含與利用者商談、觀察記錄等一 連串服務實施相關之事項,故還是解為委任契約較為合適188

長期服務計畫制定過程,必須先對長照者進行個案分析,再召開服 務負責人會議,具體就時間、地點、服務項目、目的、執行單位等內容 作成文書,合意建立一個完整、全面性之服務計畫,提供建議並整合本 人及其家屬之意見,得到本人及其家屬同意後,之後作成服務計畫。故 非僅由個別長照支援專門員一人作出服務計畫,就其專業性能夠受到較 嚴厲的檢驗,且並非支援事業單位單方片面決定之性質,仍必須透過家 屬及本人之同意,才得作成服務計畫,也較能避免限於獨斷。

原先長期照護管理制度之設計,係將被照護者以及家庭照護者為主 體,長照支援專門人員僅提供服務架構之說明,由被照護者依據自身需 求做決定,但現實情況卻因為情報偏在,導致難以完全由自主決定,削 弱被照護者以及家屬之同意權。故 2005 年長照保險法修正時,便增訂 第 69 條之 34 規定:「長照支援專門人員,應尊重被照護者之人格,經

原先長期照護管理制度之設計,係將被照護者以及家庭照護者為主 體,長照支援專門人員僅提供服務架構之說明,由被照護者依據自身需 求做決定,但現實情況卻因為情報偏在,導致難以完全由自主決定,削 弱被照護者以及家屬之同意權。故 2005 年長照保險法修正時,便增訂 第 69 條之 34 規定:「長照支援專門人員,應尊重被照護者之人格,經