長期照護制度中家庭照護者法律定位之研究──日本長期照護制度之借鏡與反思 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學法律研究所碩士論文指導教授：孫迺翊. 博士. ‧. ‧ 國. 學. 政治大立長期照護制度中家庭照護者法律定位之研究 ──日本長期照護制度之借鏡與反思. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：王吟吏. v. 撰. 中華民國一百零一年三月.

(2) 謝辭經歷一年多與論文的纏鬥後，終於迎來了撰寫謝辭的這一刻，心中的激動與感謝遠遠超越文字所能形容。首先，當然要感謝的就是我的指導教授─孫迺翊教授。這絕不是落入俗套，因為論文的寫作過程中，從題目訂定到口試通過再到論文修改，與老師的討論次數絕對不下於二十次。每回老師必定是非常仔細的閱讀，註記所有待修改的地方，不厭其煩的就論文內容作一次又一次的討論，這本論文現在能有這樣的面貌，我的指導教授絕對是居功厥偉(笑)。其次，要感謝的當然是參與口試的兩位口委──林良榮教授與王韻茹教授。林良榮教授針對論文中的日本法制，給予非常多的意見與指導，讓這本論文關於日本法制內容上能夠更臻完整。王韻茹教授則是提供非常多關於德國長期照護保險法制之指導，讓這本論文能夠有全面的思考方式。感謝陳洸岳老師在論文寫作過程中給予的關心，讓我備感溫暖。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. sit. io. n. er. Nat. y. ‧. 再來，要謝謝論文寫作過程中的好夥伴─奇威。雖然一起待在研究室的日子不多，卻在短暫的日子中，扮演砥礪督促以及聽我吐苦水的角色。另外，也要謝謝我的大學系排夥伴們，謝謝你們在我困在論文寫作的牢籠時，陪我吃喝玩樂釋放壓力。謝謝日文路上的好夥伴牛曰正，雖說我們討論日劇的時間可能比討論日文文獻的時間還多，但遇到日文文獻障礙時，有人能一起討論真好。謝謝勞社法中心的成員們，映萱、思 al v i 齊、瀞心、藝蓁、智程、敬元，在過去一年多給予論文意見，以及互相 n Ch engchi U 激勵彼此士氣。謝謝俐吟、國媛口試當天的幫忙以及加油打氣。最後，要感謝的當然是我的家人。就讀研究所的三年半以來，家人的無條件支持，作為論文寫作時最堅強的後盾。每每寫作過程中遇到挫折，回家充飽了電又能再次產生能量，謝謝我的家人一直以來的陪伴，讓我越過這道寫作的高牆。再次感謝論文寫作過程中，陪我一同度過的所有朋友及親友。. 2012.3.26.

(3) 摘要隨著邁入高齡化社會，高齡者之長期照護問題，由過去完全由家庭負起長期照護責任之型態，已經無法負荷龐大的照護需求，故漸漸轉為國家介入長期照護責任之狀態。各工業國家係透過制訂社會福利政策，無論是透過提供專業居家照護；建立機構式照護服務；發給照護者現金給付；提供家庭照護者喘息服務；甚至是透過社會保險制度之建立，由社會全體共同分擔照護責任，都可看出長期照護責任已經有了轉變，從個人、家庭到國家社會。惟自實施國家經驗可知，自1980 年代以來，政府財政經費逐漸萎縮，當長期照護需求持續增加，即使透過減少給付項目、控制成本，甚至限制每年的預算等措施，仍然無法有效的降低政府的財政負擔，正式服務提供之擴展受限之情況下，可看出由國家擔負全部照護責任已然不可能，政策制定者以及學者皆開始重新審視家庭照護之能力，以及逐漸重視家庭照護者權益。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 故於建立長期照護體制之同時，也承認部分個人責任，進一步思考家庭照護者之定位，以及要如何同時兼顧家庭照護者之權益。然而，目前我國對於家庭照護者之定位仍未有太多討論，而我國目前長照制度無論在經濟上支持或其他支持性服務方面，對於家庭照護者之保障仍十分不足。故本文希望透過研究採行長照保險制度之日本經驗，以作為我國未來長照保險法制建立之重要參考。. n. er. io. sit. y. Nat. a. v. i l C 本文希望透過對日本長照制度之研究，了解對於在長期照護保險法 n hengchi U 制度之下，家庭照護者之定位為何？建立社會保險制度後，家庭照護情形如何？是否完全可以由社會保險制度替代？若非如此，則家庭照護者之權益是否受到保障？包含喘息照護服務、經濟性支持、專業人力確保政策方面，法制規定為何？希望透過研究日本長照制度，藉此肯定家庭照護之功能，以期對於我國未來長期照護保險法之制定能有所助益外，更能達到改善家庭照護者現況之效果。關鍵字：長期照護、家庭照護者、現金給付、支持性服務、長期照護服務法、三面關係、介護保險法。.

(4) 目錄第一章緒論............................................................................................... 1 第一節研究動機與目的 .................................................................... 1 第二節名詞定義................................................................................. 7 第三節研究範圍............................................................................... 11 第四節研究方法............................................................................... 15 第五節論文架構............................................................................... 16 第二章日本家庭照護者之相關法制 ...................................................... 19 第一節日本家庭長期照護制度之現況 .......................................... 19 第二節日本長期照護保險法概要 .................................................. 20 一、長期照護保險制度之導入背景 .......................................... 20 二、長期照護保險制度之內容 .................................................. 22 三、2011 年長期照護保險法修法內容...................................... 26 第三節現金給付與實物給付之爭議 .............................................. 28 一、法律制定動向....................................................................... 28 二、現行法律規定....................................................................... 32 三、家庭長期照護者津貼 .......................................................... 41 第四節家庭照護者之喘息服務 ...................................................... 47 一、短期入住生活長期照護服務 .............................................. 47 二、短期入住療養服務 .............................................................. 48 三、夜間訪視長期照護服務 ...................................................... 48 四、小規模多機能機構服務 ...................................................... 49 第五節專業照護人力確保 .............................................................. 51 al 一、家庭照護員派遣 .................................................................. 51 v i n Ch 二、他國人力引進....................................................................... 55 engchi U 第六節小結....................................................................................... 56 第三章日本家庭照護者法制之分析與檢討 .......................................... 59 第一節國家、公共責任之演變 ...................................................... 59 一、從措施制度到契約制度 ...................................................... 59 二、長期照護保險法之三面關係 .............................................. 63 三、國家、公共責任之縮減 ...................................................... 67 第二節未納入現金給付方式之檢討 .............................................. 70 一、現金給付之性質 .................................................................. 71 二、被照護者之自主權 .............................................................. 76 三、德國保險法之現金給付 ...................................................... 78 第三節家庭照護者之定位 .............................................................. 81 一、長照失能認定程序 .............................................................. 81. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. I.

(5) 二、給付內容與給付水準 .......................................................... 85 三、家庭慰勞金制度與家庭照護者派遣制度 .......................... 86 第四節喘息服務相關新法修正 ...................................................... 88 第五節小結....................................................................................... 90 第四章我國長期照護現行法制與分析檢討 .......................................... 93 第一節我國長期照護需求現況 ...................................................... 93 第二節我國長期照護相關法制 ...................................................... 94 一、以家庭為核心之非正式照護體系 ...................................... 94 二、社會給付系統..................................................................... 100 三、市場化給付手段 ................................................................ 112 四、長期照護保險政策與草案 ................................................ 120 第三節現金給付之檢討 ................................................................ 122 第四節家庭照護者之法律定位 .................................................... 125 第五節小結..................................................................................... 128 第五章日本法制與實施經驗對我國之啟示 ........................................ 131 第一節長期照護責任之演變 ........................................................ 132 一、長期照護制度之法律關係 ................................................ 132 二、國家責任演變..................................................................... 137 第二節家庭照護者現金給付之檢討 ............................................ 138 一、中低收入老人特別照顧津貼 ............................................ 138 二、長期照護保險規劃報告 .................................................... 138 第三節家庭照護者之定位及權益 ................................................ 140 一、目前現行長期照護制度 .................................................... 140 al 二、長期照護服務法草案 ........................................................ 141 v i n C h ........................................................ 三、家庭照護者之主體性 143 engchi U 第四節外籍看護工之定位及權益 ................................................ 144 第五節家庭照護者於長照服務利用程序扮演之角色 ................ 147 一、失能認定程序..................................................................... 147 二、長期照護評估..................................................................... 148 第六節小結..................................................................................... 151 第六章結論............................................................................................. 157 參考文獻..................................................................................................... 163 附錄一長期照護保險規劃報告(節錄) ....................................................... i. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. II.

(6) 圖表圖表圖表圖表圖表. 圖目錄 1：日本長期照護保險法之法律關係 .............................. 34 2：日本家庭照護者派遣之法律架構 .............................. 52 3：措施制度之法律關係 .................................................. 60 4：德國長照保險現金給付之法律關係 .......................... 79 5：我國未來長照保險法制下家庭照護者之法律關係 127. 表目錄表格 1：長期照護保險法之立法過程 ...................................... 21 表格 2；保險費計算類別及標準(2005 年修正後)................... 23 表格 3：需要支援/照護程度分級 ............................................. 25 表格 4：公聽會意見對於現金給付之正反意見(社會團體).... 30 表格 5：厚生省統計 2011 年 1 月份之各項給付平均(單位：千元) ......................................................................................... 37 表格 6：小規模多機能型居家照護費用與及他服務之比較 .. 50 表格 7：日本對於現金給付之分類表 ...................................... 72 表格 8：居家照護實物給付與現金給付之給付額度對照(單位：歐元) ..................................................................................... 80 表格 9：台灣目前長期照護制度之內容 ................................ 101 表格 10：長期照護十年計畫之服務項目及內容 .................. 110. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. III. i n U. v.

(7) 第一章第一節. 緒論研究動機與目的. 我國自1993年開始，65歲以上老年人口佔總人口比例為7％，正式跨入人口高齡化國家（aging nation）的門檻1。2009年國民平均壽命依據內政部統計，男性75.88歲，女性已達82.46歲，係亞洲排名第二2，截至2010年6月底止，我國戶籍登記人口之65歲以上老年人口計有247萬 4,471人，占總人口比例達10.69％3，預估於2018年，台灣65歲以上老年人口比率將達14.36%，正式邁入國際慣稱的「高齡社會」。. 政治大面對這樣的高齡社會之到來，高齡者的長期照護問題便是首當其衝。立 ‧. ‧ 國. 學. 高齡者之照顧責任，過去一直以來由家庭肩負，對於家中高齡者之照護，無論係基於道德或民法上親屬法之扶養義務規定，形成完全由家庭負起長期照護責任之型態。惟隨著現代醫療科技進步，平均壽命提高，加上少子化以及家庭結構影響，人類的長期照護需求也越趨沉重，僅透過內化之方式，儼然已經無法負荷龐大之長期照護需求。其後便開始出現是否應由國家介入長期照護責任之問題。究竟國家是否該介入照護責任？是否應建立長照保險制度以因應長照需求？此一議題或許可以從西方國家的社會福利演變以及我國憲法中社會權之概念來獲得答案。. er. io. sit. y. Nat. al. n. v i n Ch 事實上，家庭變遷問題西方國家也同樣存在 e n g c h i U，從西方國家經驗來看，在家庭功能失靈之後所引發之家庭議題，如：子女照顧、老人照顧、家庭貧窮等，大部分工業先進國家採取制訂家庭政策來因應，早在半個世紀前，有許多歐洲國家就已經開始將家庭政策法制化4。早期家庭政策以家庭津貼為主要內容，可看出早期的家庭政策所關注的是母性與兒童 5 ，之後才擴展至各種家庭福利。惟各個國家雖有不同，整體而言還是透過積極的國家介入方式來達成「家庭福祉」之目標。 1. 聯合國定義之「高齡會社會」係指老年人口(65 歲以上)占百分之七以上，而所謂「高齡社會」係指老年人口達百分之十四以上。 2 我國排名僅次於日本。內政部統計處，內政統計通報，http://sowf.moi.gov.tw/stat/week/list.htm(最後瀏覽日期：2011/1/2) 3 內政部統計處，內政統計通報，http://sowf.moi.gov.tw/stat/week/list.htm(最後瀏覽日期： 2011/1/2)。 4 林萬億，台灣家庭變遷與家庭政策，臺大社工學刊第 6 期，2002.06，頁 56 以下。 5 林萬億，同前註 4。 1.

(8) 各工業國家係透過制訂社會福利政策，無論是透過提供專業居家照護；建立機構式照護服務；發給照護者現金給付；提供家庭照護者喘息服務；甚至是透過社會保險制度之建立，由社會全體共同分擔照護責任，都可看出長期照護責任已經有了轉變，從個人、家庭到國家社會。隨著平均壽命增長、醫療進步，因為慢性病、老年引發的長期照護需求增加，然而在未有正式照護體系建立之前，該照護責任皆由家庭成員擔負，東西方國家皆然。雖然西方國家不如東方國家重視孝道觀念，惟以家庭為生活場域的個人，家庭成員仍舊是高齡者照護唯一資源。事實上，從世界各國之發展趨勢觀察，長期照護政策直到二十世紀中葉後才受到重視，係因過去一直認為長期照護是個人和家庭的責任，不需要外力介入，僅存在有濟貧的觀念，由慈善機構或公部門救濟扶助6。直到家庭功能失靈之後，國家開始思考如何介入高齡者照護之問題。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 一開始，雖然將「高齡者需求」納入社會福利政策中之核心議題，惟長期照護需求卻並非置於優先地位。以過去 OECD 各國之高齡者政策來看，首先重視退休後高齡者之經濟安全，其次係考慮醫療照顧的可近性，長期照護則置於最末端的位置。僅由政府藉由濟貧制度、公共醫院之建立，或者透過慈善、宗教性團體的施捨，以及由家庭成員提供照護，以因應高齡者之「失能」需求。當時，針對高齡者提供服務，係帶有殘補式之思想，且對於個人以及家庭皆帶來汙名化效果。此時期，大部分國家對於長期照護需求，係透過醫療體系及部分社會福利系統支撐，而 al 社會福利又多半設有資產限制，顯示大部分國家逐漸接受與家庭分擔長 v i n 7 Ch 。 U 期照護責任，僅基於暫時替代家庭責任. n. er. io. sit. y. Nat. engchi. 檢視 OECD 國家之長期照護政策的發展軌跡，當一開始照護需求漸增之時，多數國家採取由現有社會安全體系因應(特別是社會救助體系) 照護需求8。惟當現有體系之承受能力已不能因應快速成長之照護需求後，各國政府被迫擬訂新的長期照護政策。而荷蘭則成為第一個建立社會保險方式因應長期照護需求之國家9，德國與日本也分別於 1995 年、 6. 吳淑瓊，長期照護體系，台北市政府社會局福利社會雜誌社，2001.12，頁 13。 OECD, The Development of Long-term Care Policy, Caring for frail elderly people: policies in evolution, Social Policies No.14, p.33, (1996) 8 Lundsgaard, Jens, Consumer Direction and Choice in Long-term Care for Older Persons, Including Payments for Informal Care: How Can it Help Improve Care Outcomes, Employment and Fiscal Sustainability?, OECD HEALTH WORKING PAPERS, NO.20, p.8-11,(2005) 9 荷蘭國會乃於 1967 年 12 月 14 日通過特殊醫療費用支出法(The Exceptional Medical Expenses Act, EMEA or AWBZ)，並於 1968 年 1 月 1 日開始實施，為全世界最早對長期照護採社會保險方 2 7.

(9) 2000 年實施長期照護保險制度；與此相對，北歐諸國與歐洲國家則多以一般性福利服務方式為之。另一方面，在基本權利的發展過程中，人民的「自由基本權利」比「社會基本權利」受到更早更多的重視。故最早人民所致力爭取的便是「自由權」、「財產權」以及「平等權」。因為當時相信只要能擺脫政府之束縛，便可以憑藉個人之努力而得以生存。惟進入十九世紀之後，社會貧富不均問題日趨嚴重，開始出現每一個國民皆應擁有最起碼的生活，憲法之所權利之思潮10。社會基本權利追求之目的係「維護人類尊嚴」以肯定人民之社會基本權利，是為了實現人類尊嚴，其重心在於保障社會之安全。. 政治大. 「國家為謀社會福利，我國憲法第 13 章基本國策第 155 條前段規定：應實施社會保險制度。」顯示制憲者將社會保險視為實現社會福利國原則之重要方法11。惟社會基本權利不如自由基本權利，並非當然之存在，而是必須依法律規定而生，必須透過法律規範之媒介，設定給付制度併一一規定給付要件、範圍加以規範才得以實現12，憲法第 155 條規定之社會保險制度，學者認為可解為「制度性保障」，構成國家權力行使之界限13。故長期照護保險制度透過法律創設，可以認為社會權之體現，肯定國家以社會保險模式，介入長期照護責任之可能性。. 立. sit. y. ‧. ‧ 國. 學. Nat. n. er. io. 觀察我國長期照護制度，從民法的親屬扶養義務到各種社會給付系統，亦可看出國家對於長期照護政策之改變，亦逐漸走向建立社會保險 al 模式。目前我國對於人口老化所衍生的健康、照護、經濟負擔等問題， v i n C 1998～2007 先後推動一連串政策，包括 h e n g c h年推動「加強老人安養服務方 i U 案」，2000～2003 年由行政院社會福利推動委員會推動「建構長期照護體系先導計畫」，2004 年成立「長期照顧制度規劃小組」，並於 2005 ～2006 年進行五項規劃研究委辦案，2007 年 4 月行政院核定「大溫暖社會福利套案旗艦計畫我國長期照顧十年計畫」（以下簡稱「長照十年計畫」）。. 式的國家。參考自周世珍，荷蘭健康照護法制新趨勢，長期照護雜誌 10 卷 2 期，2006.07，頁 138。 10 陳新民，論「社會基本權利」，憲法基本權利之基本理論(上冊)，元照，1987.01，頁 97-99。 11 孫迺翊，憲法解釋與社會保險制度之建構，臺大法學論叢 35 卷第 6 期，2006.10，頁 248 。 12 孫迺翊，行政法上社會給付請求權之成立與存續保障──以德國社會法點第一編及第十編為借鏡，收錄在現代憲法的理論與現實──李鴻禧教授七秩華誕祝壽論文集，元照，初版第一刷， 2007.09，頁 645。 13 孫迺翊，同前註 11，頁 249。 3.

(10) 但上述我國長期照護相關之制度分散於衛生、社政、退輔、勞政單位，各體系間並未加以整合，加上以稅收作為財政支出來源，雖可暫時減輕民眾負擔，但可能造成政府預算排擠，且隨著長期照護需求增加將衍生財政困難等問題。故於 2008 年 5 月 30 日「院長施政方針報告」中，明確宣示要落實長期照護制度以及推動長期照護保險之立法，希冀藉由「長照保險法」之立法，以社會保險方式，透過社會風險分擔的機制來降低家庭長期照護之負擔14。行政院目前已通過長期照護服務法草案15，而長期照護保險法則還在研擬當中。惟自實施國家經驗可知，自 1980 年代以來，政府財政經費逐漸萎縮，當長期照護需求持續增加，即使透過減少給付項目、控制成本，甚至限制每年的預算等措施，仍然無法有效的降低政府的財政負擔，正式服務提供之擴展受限之情況下，可看出由國家擔負全部照護責任已然不可能，政策制定者以及學者皆開始重新審視家庭照護之能力，以及逐漸重視家庭照護者權益。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. sit. io. n. er. Nat. y. ‧. 故於建立長期照護體制之同時，也承認部分個人責任，進一步思考家庭照護者之定位，以及要如何同時兼顧家庭照護者之權益。各國採取可能之解決方式，有透過自願性部門或私人部門（非營利性部門）共同提供服務，或是透過現金給付、發放照護券(voucher)等方式，讓民眾擁有更多的自主選擇權16。故長期照護給付內容不僅侷限於被照護者，家庭照護者的各項支持性措施更為重要，包含針對照護者所承擔之負荷與壓力，以及因為照護帶來對於經濟安全的影響，都可透過建立多元措施 al v i 改變照護者之處境。包含對被照護者之家屬提供支援服務，以提供長期 n Ch i U e n g c h care)、心理諮商、經濟安全保照護服務之完整性，包含喘息服務(respite 障等17。其中，喘息服務係照護者最需要之服務，其定義十分多元。普遍認為係指：針對照護者提供一段時間的短暫休息，讓照護者有機會暫時放鬆或離開被照護者，以減輕照護者壓力。故其目的有五項：(1)減輕照護者之照護壓力，(2)讓老人能獲得持續性照護，(3)協助家庭度過照護調適期或危機期，(4)避免老人過早或不當之機構安置，(5)提供老人接觸 14. 長期照護保險規劃報告，行政院經濟建設委員會、行政院衛生署、內政部行政院勞工委員會、行政院原住民族委員會、行政院國軍退除役官兵輔導委員會，98 年 12 月，第壹篇，頁 1。 15 中華民國 100 年 3 月 31 日行政院會議通過，目前送立法院審議中。 16 行政院經濟建設委員會，德國、荷蘭長期照護保險內容與相關法令之研究，2009.05，頁68-70。 17 呂寶靜、陳景寧，女性家屬照顧者之處境與福利建構，收錄於女性‧國家‧照顧工作，女性學學會著，女書文化，1997.09，頁 72-81。 4.

(11) 外界之機會18。就喘息服務提供方式又可分為「機構式喘息服務」，由護理之家、醫院或養護所提供之機構短期留住照護服務；「居家式喘息服務」，當家庭照護者離家或不方便照顧時，由受過訓練者到宅幫忙家務、日常生活照護及身體照顧。再者，若從給付方式之面向來看，除了上述的「實物給付」方式外，另外也包含「現金給付」。實物給付係以提供實際服務為內容，於符合給付資格時，直接提供服務，不給付金錢由需求者自行購買服務。相對於此，金錢給付則包含對於受照護者以及照護者兩種。受照護者津貼便是發給受照護者，由受照護者自行尋找照護提供者，其中提供者又分為僅以專業照護為限，或也納入非正式照護者二種。另一種為照護者津貼，便是直接給付照護者，主要針對非正式照護者為之。多數國家雖對於現金給付要件規定有歧異，惟大多採取兩者並行之模式，其中德國又採兩種可混合使用之方式。與此相對，日本則對於現金給付採取保留態度，長期照護保險中僅以實物給付為限。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. io. sit. Nat. y. ‧. 承上所述，對於家庭照護者而言，照護工作對照護者之經濟安全有深遠的影響，可能阻礙其參與有酬勞動市場，進而影響到社會安全給付之條件。故改善照護者處境措施將是不可或缺的，現金給付便是其中之一。利用給予照護津貼之方式，紓解照護者部分之經濟壓力，進一步更可能讓家庭照護變成有市場價值之勞動形式19。. 18. er. n. 反觀我國，從統計來看，目前提供失能、失智者等照護需求的家庭 al 照護者約 72 萬人。進一步調查更發現，平均照護年數長達 10 年，每天 v i n C h 2 成照護者連續睡眠超過照護時數平均 14 小時，其中只有 4 小時，有 8 e n g c h i 20U 成的人無法安心入睡，隨時得保持警醒狀態。而目前家庭照護者社會安全保障之制度，包含由各縣市辦理之喘息服務，提供家庭照護者之身心理之休息、調適有相關規定外21，中低收入老人特別照顧津貼也提供部分照護者經濟性支持，但仍未建立一套完整且普及式之體系，可知我國目前長照制度對於家庭照護者之保障不足。若未來要建立長照保險制度，若想對於家庭照護者之現況有所改善，則在長照保險法制建立時，中華現代社會福利協會，喘息服務操作手冊，1999，呂寶靜，同前註 5，頁 194-199。 20 中央通訊社，隨時警醒 72 萬照顧者盼喘息，2011.11.27， http://tw.news.yahoo.com/%E9%9A%A8%E6%99%82%E8%AD%A6%E9%86%92-72%E8%90%AC %E7%85%A7%E9%A1%A7%E8%80%85%E7%9B%BC%E5%96%98%E6%81%AF-043213227.ht ml (最後瀏覽日期：2011.11.27) 21 我國長期照顧十年計畫－大溫暖社會福利套案之旗艦計畫（核定本），行政院院臺內字第 0960009511 號函核定，2007.03，頁 50-55。 5 19.

(12) 應更加審慎思考家庭照護者之之相關權益。長期照護之外國法制已行之有年，包含本文想要探討之家庭照護者保障之部分，已經累積相當討論。我國未來既以建立長期照護保險法制為目標，採取社會保險立法模式之國家，包含荷蘭、德國、日本等代表性國家之經驗，對我國之法制建構有其相當重要之地位。其中，本文選擇以日本長期照護保險制度為核心進行研究，除其實施長期照護保險法制有十年之餘外，且同是亞洲國家亦是一重要參考點，不僅與我國對於性別觀點上較為接近，受到傳統社會對女性照護角色的制約、枷鎖較為深遠。於長期照護實態上，由女性(特別是媳婦)擔任主要家庭照護者 (primary caregivers)之情況為多的觀點看來，日本之法律制定以及實施經驗，對我國制定長期照護保險法制之參考有其重要意義。. 政治大. 更重要的是，我國推動長照十年計畫時，以日本及英國作為主要參考國家，分別為「社會保險制度之代表國家」以及「以稅收制作為長期照顧財源之國家代表」，以兩國長期照顧實施經驗為借鏡，訂定我國長期照顧制度之目標、規劃原則與實施策略22。故既我國未來長期照護政策係以建立社會保險制度為其目標，日本之經驗則不可謂不重要。. 立. ‧. ‧ 國. 學. y. sit. io. n. er. Nat. 故本文希望透過對日本長照制度之研究，了解對於在長期照護保險法制度之下，家庭照護者之定位為何？建立社會保險制度後，家庭照護情形如何？是否完全可以由社會保險制度替代？若非如此，則家庭照護者之權益是否受到保障？包含喘息照護服務、經濟性支持、專業人力確保政策方面，法制規定為何？希望透過研究日本長照制度，藉此肯定家 al v i 庭照護之功能，以期對於我國未來長期照護保險法之制定能有所助益外， n Ch engchi U 更能達到改善家庭照護者現況之效果。具體而言，則包含下列各項爭議問題。首先，必須探討家庭照護者法律定位。目前我國家庭照護者係立於「非正式照護者」之角色，與專業照護人力不同。究竟家庭照護者係照護者之其中一種類型，無論是否與專業人員具有相同資格，都置於事業單位之下，而由照護者、事業單位與國家之間形成三面關係？或者我們肯認家庭照護者之特殊性，而直接與國家之間產生另一法律關係，形成所謂「四面關係」？第二，家庭照護者提供照護勞務，緊接而來將產生資格問題，是否與現狀相同僅有照護事實便可，不要求與專業照護人員相同之資格，若 22. 參照「我國長期照顧十年計畫－大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」(核定本)，摘要，行政院院臺內字第 0960009511 號函核定，2007.03。 6.

(13) 是如此則與專業照護者之間的關係為何？其次，提供勞務相對是否應給予報酬。現行各國利用各種制度給予家庭照護者金錢給付，惟各國給付水準卻高低相差甚大，而日本長期照護保險法更明文不採取現金給付，究竟其背後思考方式差異為何？從認為照護工作是愛的勞動，故係屬無償工作，而僅發給低額的慰勞津貼，到肯定其勞動價值，而發給勞動報酬，各國對於現金給付之看法有極大差異，本文希望透過分析現金給付性質，探討各國制度採取之緣由，以作為我國目前採取之現金給付方式以及未來長期照護保險法中給付方式之借鏡。最後，對於家庭照護者而言，除了經濟上支持外，更重要的是與照護工作對應的休息或短暫離開被照護者，即謂喘息服務。目前我國長照十年計畫中的喘息服務是否以能夠滿足照護者需求？日本長期照護保險法 2011 年通過新法，也針對喘息服務有大幅度的修正，希望藉由日本修法之研究，能夠作為我國未來長期照護保險法立法之參考。除了喘息服務外，也應該一併探討其他「支持性服務」，包含心理諮商、教育訓練等，未來是否有放入長期照護保險法之必要。. 立. y. Nat. 一、長期照護. io. sit. 名詞定義. ‧. ‧ 國. 學. 第二節. 政治大. er. n. 「Long-term Care」一詞國內學者有翻譯成「長期照護」亦有譯為「長 23 a l 社政年報，「長期照顧」i已為官方統一用語，期照顧」。根據內政部 2005 v n Ch 惟推動長期照護保險制度，又改用照護之字眼。從「長期照護」之意義 engchi U 來看，係指長期性之「照顧(care)」、「支持(support)」、「保護(protection)」的自助、共助、公助等組合式之社會保障模式24，不僅包含照顧之部分，心理層面之支持、保護也占有其重要地位，意義較照顧涵蓋範圍廣，而長期照護體系中家庭照護者扮演的角色，心理層面之支持係一重要功能，故本文中皆使用照護一詞。國內普遍採取美國學者 Kane 氏見解，指出：「長期照護的服務對象是先天或後天失能者，針對喪失或未具備日常生活功能者，長期性提供包括醫療照護、個人照顧和社會性之服務等一系列的的照護措施25。」 23. 內政部網站 http://sowf.moi.gov.tw/17/94/index.htm(最後閱覽日期：2011/01/23)。行政院經濟建設委員會，日本、韓國長期照護保險內容和相關法令之研究，主持人李世代， 2009.05，頁 1-2。 25 Kane Rosalie A. & Kane Rober L., Long-term Care: Principles Programs and Policies. New York: 7 24.

(14) 依據此一定義，涵蓋範圍相當廣，主要包含高齡者，但也包含因罹患身體或心理疾病之長期照護需求者。另外依據 WHO 之「長期照護」定義，係指對生理、心理失能、需要接受持續性(通常為六個月以上)協助之個人，所提供之健康與社會照顧服務均屬之。提供服務地點可在機構、社區或住家；服務內容包括由專業機構及工作人員所提供之正式服務及由家人、親屬或朋友所提供之非正式照顧。即謂因慢性病或生理、心理上之疾病，導致生活功能上發生困難時，藉由技術性護理以及個人照顧等持續且多元性之服務，期盼降低長期照護者因疾病與障礙影響並維持或增進身體功能26。可知長期照護與醫療目的不同，主要目的並非使其復原、治療，而是透過一定的服務盡可能使其維持或延緩功能之喪失，使照顧需要者能有尊嚴且於生活上自立。. 政治大自學者 Kane 氏以及立WHO 之見解，可看出長期照護之核心概念便. sit. io. er. Nat. y. ‧. ‧ 國. 學. 是「功能性欠缺」。因先天或後天失能，生理或心理失能者，喪失或未具備日常生活功能，需要醫療照顧、個人照護等多元性且持續性的照護服務。故照護需求發生的原因，除了一般熟知的老年因素外，疾病以及身心障礙都屬之。當疾病或身心障礙造成需要廣泛的醫療、經濟、社會、個人與支持性服務之時，而自我照顧能力喪失的甚至導致社會功能執行能力的缺乏，這種由疾病、老年、殘障等其他風險而引起的「長期照護需求」，皆應屬於長期照護範圍27。. n. al 由此可知，醫療與長期照護並不相同。主要有以下三點不同：第一， v i n Ch 就對象而言，長期照護針對慢性病患或身心障礙者以及失智症患者；而 engchi U 醫療照護則針對急性病患以及部分慢性病患。看起來似乎有重疊的部份，但長期照護主要強調「機能回復之困難性」，即謂難以透過治療而回復健康或原先身體機能，醫療處置效果有限，而是因生活自立能力喪失，必須仰賴第三人協助，才得以維持日常生活。而醫療照護則為通常具有恢復性，透過醫療處置可以獲得成效。其次，就期限而言，長期照護係因生活自理能力喪失，長期需透過第三者協助，使其維持日常生活，故時間具一定持續性；而疾病醫療則雖時間長短未具統一性，但與長期照護長則二、三十年相比，醫療照護 Springer Publishing Company Inc., p.4-5, (1987) 26 WHO. A Long-term Care Futures Tool-Kit, p.7-9, (2002) 27 Schulte, Bernd, Social Long-Term Care Insurance Act in Germany, p.S11,(1998) http://www.ipss.go.jp/webj-ad/WebJournal.files/SocialSecurity/2002/02DEC/Schulte.pdf 8.

(15) 期限可謂屬於短期。第三，關於照護服務方式及內容方面，長期照護包含居家、社區式以及機構式照護等服務方式；而醫療照護則多半於機構內進行。長期照護之照護內容則以生活照顧為主要部分，占九成左右之比例；而醫療照護則當然係以醫療照顧為主。而主要負責人員部分，長期照護係以護理與社工人員為主，而醫療則以醫師、護理及其他醫事人員實施醫療行為。由此可知，疾病醫療照護係針對疾病、傷害事故、復健等需要，至診所或醫院接受治療，期待回復原先功能狀態，並未特別具有一定之認定標準。但長期照護則需通常具有持續性之需求，且經由一套認定標準，判斷其欠缺自理日常生活之能力，始具長期照護給付資格。. 政治大：「醫院雖非不得附設安養院或護理之家，然急性我國判決也指出立 28. ‧. ‧ 國. 學. 病患與慢性病患所需之醫療行為不同，為落實國家對於提供人民醫療照護之義務與醫療品質之保障，業經核准收住急性病患之醫院，並不當然得以期醫療層級較其他醫療照護機構為高，即得未經核准而從事該他醫療機構需先經核可始得為之之醫療行為，此乃事所當然…」可看出醫療與長期照護之目的並非相同。. sit. y. Nat. 二、家庭照護者. er. io. n. al 長期照護體系則包含非正式照護體系與正式照護體系之支持。所謂 v i n Ch 「非正式照護」(informal care)，係指由非正式照護者(informal carers 或 engchi U informal care givers)，例如：配偶、家庭中的其他成員、親戚、朋友、鄰居以及其他與需要照護者之間存有社會關係之人提供之照護，也包含志願者，通常與慈善團體、宗教團體相關，非正式照護通常被認為不應是如同購買服務一般為「有給的」29。本文主要關注之家庭照護者便係非正式照護體系中主要來源。呂寶靜提到：30「非正式照護體系具備下列五項特性：(1)提供非技術性的協助(譬如料理家務、洗澡、餵食等)；(2)較能符合個別老人不可預測和即興式的需要；(3)較能迅速提供協助，在時間的投入和協助的項目上較具彈性；(4)協助是基於互惠的關係，對於老人過去給予的照顧加 28 29 30. 參見高雄行政法院 93 年訴字第 81 號判決。 Lundsgaard, Jens，同前註 8，p.10. 呂寶靜，同前註 5，頁 7。 9.

(16) 以回饋；(5)非正式體系所提供的情緒支持是極其重要的。」所謂「正式照護」(formal care)，則係指由某些形式的勞動契約下可獲得報酬之照護者所提供之照護。其中包含機構提供之服務以及由受過訓練之專業護理人員提供的居家服務。正式照護者可能受雇於機構、公立或民營組織或公司、或者直接受雇於照護需要者。正式與非正式之最大差異並非照護之形式，而是照護提供者31。長期照護需求之滿足，大多從過去非正式照護體系，包含家庭、宗教等原則上不具對價性之資源，逐漸走向走向市場化機制以及國家給付之正式照護體系。就過去長期照護發展過程來看，皆從被照護者身邊之資源開始，向外擴散。一開始由配偶、家庭成員提供日常生活照料，擴大到朋友、鄰居，甚至於宗教等慈善團體等非正式照護體系提供照護服務。直到非正式照護體系無法負荷後，向外尋求正式照護體系之人力資源，此時與非正式照護體系不同，互惠、情緒性支持之要素逐漸消失，轉而透過對價給付之方式來獲得照護服務，無論係經由市場化機制或者國家給付福利。而正式照護資源雖未必全然具有專業性，例如：外籍看護工之引進，但不可否認專業性之要求高於非正式照護體系，故某程度上照護服務提供者有專業化之趨勢。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. 承上所述，本文所稱之「家庭照護者」，係指家庭成員自行照護之情形，或者是聘僱外籍看護工之家庭，或有稱為「家庭照顧者」。惟本文認為「長期照護」不僅包含照顧之部分，心理層面之支持、保護也占 al 有其重要地位，意義較照顧涵蓋範圍廣，故本文一致使用長期照護之用 v i n Ch 語，也因此採取與之對應之家庭照護者一詞。 U. engchi. 三、要介護程度、要支援程度日本長期照護保險法中對於被保險人失能程度，分為兩大類別。「介護」係指我國所謂的長期照護，故要介護程度即謂達需要長期照護之狀態，也就是我國所說之長期照護失能程度。另外，所謂「支援」，係指較要介護程度低的失能程度，僅需要些許社會支援，並不需要太長時間的生活照護。. 31. Lundsgaard, Jens，同前註 8，p.10. 10.

(17) 第三節. 研究範圍. 我國法部分包含民法親屬編、社會救助法、老人福利法、長照十年計畫等社會給付系統，與外勞引進相關之就業服務法，以及 2011 年 3 月行政院通過之長期照護服務法草案。日本法部分則以 2000 年實施之長期照護保險法(介護保險法)為核心，另外於長照保險法實施前，對於家庭照護者之相關支持政策，制定之「為因應實施長照保險法之特別政策」，以稅收為財源，由各市町村自願實施之家庭照護支援事項。. 政治大. 名詞定義中也已先提及何謂長期照護，說明長期照護與疾病醫療照護之間的差異，提到無論因疾病、老年、殘障等其他風險而引起的長期照護需求，皆應屬於長期照護範圍，導致很多時候長期照護與身心障礙者失能概念容易混為一談。. 立. ‧ 國. 學 ‧. 事實上，長期照護制度之創設，其當初目的，就各國經驗看來，多係為解決高齡社會中帶來的長期照護需求問題，故大多數國家皆係於有身心障礙者之福利制度下，再另行建立長期照護制度。身心障礙者福利制度係以判斷失能概念，提供使其立於與他人平等之福利服務，而長期照護某程度上也可說一種失能的概念，而對其提供日常生活照護之服務。惟究竟長期照護制度和身心障礙者福利體系間，是否因其保護目的相同， al 進而適用相同之認定標準，亦或需另創造一套判斷標準，應先就身心障 v i n Ch 礙者福利體系之目的以及失能認定標準分析之。 U. n. er. io. sit. y. Nat. engchi. 一、身心障礙者失能認定標準「世界人權宣言」主張，人人享有享受社會保障的權利；有關人權的各項國際公約，如 1971 年宣布的「心智障礙者權利宣言」和 1975 年「身心障礙者權利宣言」等也都特別重申了「世界人權宣言」所載的各項原則。「社會進步和發展宣言」亦聲明，有必要保障身心健全者的權利，並保證他們的福利和享受復健的權利。聯合國 2006 年通過「身心障礙者權利公約」，第 1 條宗旨便明白指出：為促進、保護和確保實現身心障礙者所有人權和基本自由充分、平等享有，並促進對身心障礙者固有尊嚴的尊重。第 25 條也揭示：身心障礙者有權使其健康可以達到最高標準，不會因為身心障礙而受到歧視。 11.

(18) 目前國際上對於身心障礙者失能認定，多以聯合國世界衛生組織頒布之國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Functioning, Disability and Health, 簡稱 ICF）作為判斷基準。將身心障礙者定義為其身體系統構造或功能有損傷或不全，且因此影響其社會功能者。包含身體功能與身體結構、活動及參與、環境因素與個人因素四方面32。ICF 試圖以兩組分別代表正向的「功能」與負向的「殘障」概念之集合名詞，即所謂身體所有功能、活動及參與」 vs.傷殘(impairment)、活動限制及參與阻礙，來說明「功能」與「殘障」同時並存於身心障礙者內在狀態與外在環境中33。強調身心障礙者所具有的活動能力而不強調限制面，同時它採取參與的概念，取代原先的殘障概念所隱含的社會排除之負面意義。強調外在環境與條件對個人能力之影響34。. 政治大另一方面，長期照護之需求認定，普遍係以 ADL 以及 IADL 為指立. 二、長期照護需求評估工具. io. sit. Nat. y. ‧. ‧ 國. 學. 標，與 ICF 相比，並不強調環境對於個人能力之影響，僅以是否具備日常生活能力為要件，與「身心障礙」定義已不再侷限於單純判斷身體、心理損傷的「醫學模式」相比，長期照護認定較著重身、心理之機能，就使其維持或延緩功能之喪失，使照護需要者能有尊嚴且於生活上自立之目的，長期性提供包括醫療照護、個人照顧和社會性之服務等一系列的的照護措施。. er. n. 從身體功能障礙與認知功能障礙兩類作為認定標準。而評估長期照 al 護需求最常使用之認定標準為 ADL 以及 IADL 兩種指標。所謂 ADL 指 v i n Ch 標，係指基本日常生活活動功能(activities U living)，即自我照顧功 e n g c h ofi daily 能，包括吃飯、上下床或椅子、穿衣服、上廁所、洗澡、室內行走35。國際上通常採取「巴氏量表」(Barthel Index)作為評估工具，利用計分方式判斷輕、中、重度三種失能程度，涵蓋標準化 ADL 綜合量表九大面向：進食、個人衛生、如廁、洗澡、穿脫衣服、失禁、平地走動、上下樓梯、上下床或椅子。評量所需耗費時間不多，對於長期照護需求者之失能程度判定，有其準確性及效率36。每一項分成 2 至 4 級，包含 32. OECD, Conceptual framework and definition of long-term care expenditure, System of Health Accounts, p.1-2, (2008) 33 林淑林，「整合殘障概念模式之初探」，特殊教育與復健學報，17期，2007.12，頁23。 34 王國羽，「老年、障礙：研究概念取向與我國資料討論」身心障礙研究，第 2 卷第 3 期，2004.07，頁 139。網路資料：www.spris.org.tw/develop/2-3-02.pdf 35 Kane Rosalie A. & Kane Rober L., 同前註 25, p.14. 36 行政院經濟建設委員會、行政院衛生署、內政部行政院勞工委員會、行政院原住民族委員會、 12.

(19) 完全協助、需要協助與完全依賴。各項於同一級有不同的加權計分，加權計分則依據該項目所需之人力、時間而定。總分自 0 分至 100 分，0 至 20 分為完全依賴；21 至 40 分為嚴重依賴；41 至 60 分為顯著依賴； 61 至 100 分則為功能獨立。另外，未達喪失 ADL 程度，則再判斷 IADL 指標，即是否具有「工具性日常生活活動功能」(Instrumental Activities of Daily Living)，是代表老年人獨立自主之常見指標。本項指標做為測量身體功能的進階測量，項目包括購買日常用品、處理個人金錢、獨自坐火車或汽車外出、自行服藥、清掃等輕鬆家事、打電話等六項37。評估工具為 IADL 量表，包含上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服、使用電話能力、服用藥物以及財務處理能力八項。每一項目分為 3 至 5 級，惟計分方式採取二分法，即 1 分或 0 分。判斷標準為上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服 5 項中有 3 項以上需要協助者，即為輕度失能。惟為避免性別造成之測量誤差，一般於男性評估之情形下，通常刪除「食物烹調」、「家務維持」、「洗衣服」三項可能造成性別差異之選項，以避免性別造成的判斷偏差38。於失能程度的判定上，通常會先出現 IADL 之障礙，若能力繼續衰退後才會影響 ADL 之執行，尤其為心智功能減退之案例，該現象更為明顯39。. 立. 政治大. sit. y. ‧. ‧ 國. 學. Nat. n. er. io. 第三部分則為認知功能評估。林麗嬋等人提到：「失智症患者通常需先取得醫師診斷為失智症，以及臨床失智估量表(Clinical Dementia al Rating，簡稱 CDR)評量分數作為評估標準。CDR 評估項目包含記憶力、 v i n Ch 方向感、解決問題能力、社區活動能力、家居嗜好以及自我照料。評估 engchi U 結果則區分為輕度、中度以及重度。對於失智症患者而言，與 ADL 指標相比，IADL 更能反映其自我照護的活動實態。此外，患者常出現各種型態的問題，顯著增加照護之困難，躁動行為便為失智症之特徵之一。其係對家庭照護者而言造成的最大負荷，通常是家人將其送往機構之重要考慮因子，故對於失智症患者之認知功能評估，應加入躁動行為量表。 (CMAI)，判斷綜合考量認知功能障礙者之失能分級40」行政院國軍退除役官兵輔導委員會，長期照護保險規劃報告，98 年 12 月，第貳篇長期照護保險之設計與實施構想，頁 24-25。 37 Kane Rosalie A. & Kane Rober L., 同前註 25, p.14. 38 長期照護保險規劃報告，同前註 36，頁 2-25；阮玉梅等著，長期照護，國立空中大學用書，初版二刷，1999.10，頁 181。 39 阮玉梅等著，長期照護，國立空中大學用書，初版二刷，1999.10，頁180-181。 40 林麗林、吳吳吳、蔡誾誾、張淑卿，現行長期照護評估工具的問題與因應，長期照護雜誌，第 14 卷 3 期，2010.12，頁 262-263。 13.

(20) 三、與身心障礙者之銜接關係董和銳指出：「身心障礙者，為身體、精神、智力或感覺器官受到損害，且這些損害使他們在與他人平等全面參與社會的基礎上產生困難之人。即謂身心障礙其實是個人與其所處之社會與環境的互動下的產物，即採所謂的「社會模式」，強調其失去個人的身心及社會正常功能之動態過程。根據 1965 年學者 Saad Nagi 的架構，在不同的社會文化、不同的角色期待、及不同的環境因素對個人之執行能力與限制並不相同，故身心障礙並非單純只是個人的問題，它與個人所處之社會環境密切相關 41 」。. 政治大. 反之，長期照護係以身心功能失能者及其家庭作為對象，對其提供長時間、正式或非正式之健康與照護支持服務，使失能者能最大程度的維持獨立自主功能。包含喪失基本日常生活能力、工具性日常生活能力、認知情緒等功能障礙，其中也理所當然應該包含身心障礙者。. 立. ‧ 國. 學 ‧. 由此可知，兩者間雖因其著重之目的不同，失能認定方式有所歧異，兩者卻並非對立概念，而係有其重疊部分，故長期照護制度之對象，理論上應該包含身心障礙者。即謂雖身心障礙者未必會有長期照護需求，而有長期照護需求者也並非一定是身心障礙者，但並不影響身心障礙者作為長期照護給付對象之資格，只需經由 ADL 以及 IADL 等指標判斷，若該當基準要件而符合長期照護者，則理所當然成為長期照護服務給付 al 對象42。 iv. n. er. io. sit. y. Nat. n U engchi 日本長期照護制度建置當時，原先「研究會報告」之前言中寫道，. Ch. 所謂長期照護制度，應達到全體國民都能輕易獲得必要的長期照護服務之理念，也就是要建構所謂以「普遍主義」為原則之長照制度，惟最後卻在該報告書之本文中，提出僅以高齡者為對象之「新長期照護系統」。厚生省當時將排除高齡者以外之障礙者的理由，係基於不應只將長期照護部分，獨立於原先障礙者完整的綜合政策中，認為若另行建立社會保險制度，將破壞原先完整的障礙者保障之體系43。. 41. 董和銳，「身心障礙之概念架構與社會意涵」，身心障礙研究，第 1 卷 1 期，2003.07，頁4。 Blaser, W, Younger Individuals with Disabilities: Compatibility of Long-term Care and Independent Living, Handbook of Long-term Care Administation and Policy, Boca Raton, Fla. : CRC Press, p.88, (2008) 43 二木立，介護保険制度の総合的研究，勁草書坊，第 1 版 3 刷，2008.07，頁 34-37。 14 42.

(21) 實際上，若將身心障礙者納入長期照護體系中，要整合二者體系，則必須思考現行身心障礙者給付水準與內容，是否已足以因應長期照護需求。必須判斷二者制度之給付水準是否有所差異，而原先之身心障礙者福利提供，與長期照護服務相比，是否有其不足之處。就身心障礙者福利服務內容看來，其中與長期照護較為相關者，係屬「支持服務」部分。透過辦理身心障礙者所需之個人服務，來保證其平等參與社會之機會，且促進其自立及發展。各國政策雖有不同，大體上包含居家式服務、社區式服務以及機構式服務，內容涵蓋居家復健、居家護理、日間照護服務、家庭托顧、交通接送、養護機構、全日型機構服務等。從服務種類看來，與長期照護服務並無太大不同，故兩者體系之整合並無明顯之困難。更進一步，若採取社會保險模式，更可能因為徵收保險費而擴大財源，提供較多的服務資源，避免服務資源缺乏之問題，減少無法滿足失能身心障礙者需求，因而導致失能重度者捨棄於家中接受服務，僅能選擇全日型機構服務之情況44。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 承上所述，本文之研究範圍並未排除身心障礙者，既長期照護制度係為解決長期照護需求問題，只要符合長期照護失能狀況之人，無論係基於疾病、老年或者殘障等風險而生之長照需求者，皆屬於本文所定義之長期照護範圍，故縱使長期照護定義與身心障礙之失能定義有所不同，評估工具亦有所不同，皆不影響身心障礙者納入長期照護體系之結果。. n. er. io. sit. y. Nat. al 第四節研究方法一、文獻分析法. Ch. engchi. i n U. v. 日本長期照護保險法於 1997 年制定，2000 年 4 月施行，迄今已逾十年，累積一定的文獻著作，且介護保險法附則第 2 條，關於保險給付範圍，於該法實行五年後必須作一全盤性的檢討，並根據檢討結果，制定必要的改正措施，因此於 2005 年亦有諸多討論。本文以日本現行長期照護保險法作為核心，蒐集相關教科書、期刊、政府出版物等文獻後，透過閱讀及整理文獻內容，希冀對我國制定長期照護保險法制有所助益。二、比較研究法 44. 長期照護保險規劃報告，同前註 36，第肆篇配合規劃措施，頁 28。 15.

(22) 我國社會福利制度多參考各國法制而來，關於長期照護保險制度荷蘭雖為第一個制定長期照護保險法之國家，惟以 1995 年德國之長期照護保險中之給付方式之立法，與日本的基本想法差異甚大，相當值得我國參照，故本文主要以日本、德國法制為介紹之對象。另就長期照護基本理論，以及現金給付之立法論層面上，不以社會保險模式規範之北歐國家之經驗也值得借鏡，與社會保險制度國家對象比較，以提供我國初步立法方向之參照。. 第五節論文架構. 政治大第二章為日本家庭長期照護者之相關法制說明，主要以日本長期照立論文於第一章緒論後，分為五章。. ‧. ‧ 國. 學. 護保險法為核心，先簡略長期照護保險法之概要後，再概略敘述 2011 年修法概要。之後就現金給付與實物給付之爭議，從立法前到現行制度，再到獨立於長期照護保險法之特別政策，分別說明之。最後介紹其他家庭照護者之相關制度，包含喘息服務，以及專業照護人才確保之相關議題。. sit. y. Nat. n. er. io. 第三章為日本家庭長期照護法制之分析與檢討，主要分成三大部分，首先針對長期照護責任之演變，探討是否有國家責任退卻之現象，使得 al 照護責任又必須回歸到家庭之問題。第二部分，從現金給付性質、與實 v i n Ch 物給付間關係以及被照護者之選擇自由，來針對未納入現金給付之正當 engchi U 性作進一步之檢討與分析。第三部分，討論日本長照制度中，對於家庭照護者之定位。第四部分，則探討 2011 修正關於喘息服務制度之相關缺失。第四章為我國長期照護相關法制之介紹。第一節先介紹我國目前長期照護需求以及現況。第二節介紹長期照護責任之演變過程，分別就親屬法上扶養義務、社會法上相關給付系統，以及勞動法上外籍看護工之引進相關法制依序作說明。最後，則為目前我國長照保險規劃政策以及長期照護服務法草案之相關內容。第三節與第四節則分別就現金給付以及家庭照護者定位之部分，作進一步之分析討論。第五章為日本長照制度實施經驗對我國之啟示，對照第三章內容檢 16.

(23) 討我國長照制度。除了現行之長期照護法制外，加上行政院提出之「長期照護保險規劃報告」作為基底，再配合 2011 年 3 月行政院通過之長期照護服務法草案，檢討有關家庭照護者保障制度是否健全。最後，從我國法與日本法之比較，對於未來長照保險法制建構提出檢討與建議。第六章為結論，提出目前我國長照制度產生哪些爭議問題，而未來長照保險法制規劃重點為何，配合本文研究結果，提出未來對於長期照護保險法制建構之展望與期許。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 17. i n U. v.

(24) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 18. i n U. v.

(25) 第二章日本家庭照護者之日本家庭照護者之相關法制相關法制第一節. 日本家庭長期照護制度之現況. 日本長期照護相關制度，採取社會保險制以及稅收制並行之方式。於 2000 年實施長期照護保險法(以下簡稱長照保險法)，以 40 歲以上國民為對象，提供必要的醫療服務及福利服務，建立基於國民共同連帶理念之長期照護保險，基本上涵蓋被保險人之長期照護需求，包含各種面向的實物給付。另一方面，於實施長照保險法前，為因應長照保險法未納入現金給付之爭議，於社會保險制度外，建立以稅收為財源之長照制度，針對家庭成員自行照護之情況，給予家庭支援，由各市町村決定是否實施，財源由各市町村自行籌措，而國家則補助部分經費支出。. 立. 政治大. sit. io. er. Nat. y. ‧. ‧ 國. 學. 目前日本長期照護現況，根據日本厚生勞動省統計，長照保險被保險人有 2,832 萬人 (至 2010 年底)，其中 65 歲以上未滿 75 歲者有 1,504 萬人，75 歲以上被保險人有 1,328 萬人。而長期照護(支援)認定者達 467 萬人，其中第一類被保險人占絕大部分有 452 萬人，而第二類被保險人則有 15 萬人45。關於給付方面，自 2009 年 5 月到 2010 年 4 月一年間，使用長期照護預防服務以及長期照護服務者，累計共 47,182.8 千人，其中預防服務者有 9,973.1 千人，而長期照護服務利用者則有 37,229.6 千人。 a. n. iv l C n U 萬 6 千人，其中男性為 h e46n人數共有另一方面，家庭長期照護者 g c h i 533. 200 萬 8 千人，女性為 332 萬 9 千人，男女比大約是 4:6。以年齡層來看又以 50 歲~59 歲人數最多，約佔全部照護者中之 3 成。除了男女比有顯著差異外，男性與女性於長期照護投注之時間也有顯著差異，平均時間男性為每日 31 分鐘，女性為每日 1 小時47。經專家的估計，為了家庭長期照護而辭職的勞動者每年約有 8 萬人之多，其中九成是女性，而且，自 1997 年至 2025 年間止，因為少子及高齡化之影響，形成經濟投入量的減少，亦因經濟投入量的減少造成 45. 平成 20 年度介護保險事業狀況報告(年報)，厚生勞動省，網路資料： http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/toukei/joukyou.html(最後瀏覽日期：2011/3/23) 46 所謂「家庭照護者」係定義為 15 歲以上，平均一年間照護天數達 30 天以上之人。 47 日本總務省統計局，生活時間帶之統計(2006 年)，統計為五年一次，網路資料： http://www.stat.go.jp/data/shakai/2006/pdf/gaiyou2.pdf(最後瀏覽日期：2011/4/19) 19.

(26) 了經濟潛在成長力的低潮現象，估計每年經濟成長力的減少平均約 0.35%48。惟以 2001 年以及 2006 年之數據相比，明顯看出男性長期照護者數量也逐漸增加，甚至從 2006 年開始之一年間，因為家庭照護之理由而離職、調職之男性有 25,600 人，與五年前相比成長了 1.7 倍49。再從就業率及工作時間看來，男性就業率達 75.3%，女性就業率則為 52.4%，平均工作時間與男性的 7 小時相比，女性工作時間少了將近兩小時，且女性工作時間未滿 4 小時者更高達 11.4%，此數據顯示可以看出兩性之間雇用型態之差異。雖未能直接導出女性多從事部分工時工作，係與家庭成員間長期照護需求有關，惟對照上述長期照護時間之花費，可知有極密切關係，也可看出長期照護依舊存在性別化之問題。. 政治大. 日本於 2000 年長照保險法實施以來，依據上述數據顯示，家庭長期照護情況似乎並無明顯降低的趨勢，家庭照護者依舊扮演重要的角色，故家庭照護者之權益仍舊值得重視。以下將以長照保險法為核心，介紹日本家庭照護者長照相關法制，以期了解家庭照護者所享有之社會安全保障。. 立. ‧. ‧ 國. 學. 第二節日本長期照護保險法概要. n. er. io. a. sit. y. Nat. 一、長期照護保險制度之導入背景. v. i l C 日本長期照護保險之導入，與其他國家並無不同，皆為因應人口高 n hengchi U 齡化之問題而生。日本於1970年就已經進入高齡化社會，於1994年成為高齡社會，被公認為世界人口老化之首。但隨著平均壽命向上提升的同時，人口結構劇變加上家庭結構轉變，高齡者之長期照護問題之解決便成為當務之急，故日本於1980年代起便開始檢討社會福利行政之合理性，也為推動長期照護而陸續推行「黃金計畫」、「新黃金計畫」及「新世紀超級黃金計畫」。 1995年日本厚生省50老人保護福祉等議會通過「有關新高齡照護系統之確立」的政策建議，體認到必須建立一套新系統以因應高齡者照護 48. 陳真鳴，日本介護保險制度實施過程之探討─介護服務的發展與侷限，社區發展季刊第 108 期， 2005.01，頁 262。 49 同前註 47。 50 現改為厚生勞動省，大約相當於我國的衛生署。 20.

(27) 問題，則自此政策方向確立之後，經設立對策本部、研究會報告、老人保健審議會，以及相關法案立法、配套措施建立、檢討、更新(見下表格1)，終於1997年制定長期照護保險法(介護保險法)。. 表格 1：長期照護保險法之立法過程平成 3 年厚生省為了因應 21 世紀到來的高齡社會，以修正整體社會保障制度為目的之「社會保障將來委員會」指摘 (1991) 公共長期照護保險制度的必要性。平成 6 年「高齡者長照・自立支援系統研究會」提出應該以社會保險方式建制長期照護體系。 (1994) 平成 7 年「社会保障制度審議會」提出關於公共長期照護保險體制之建議，若達到需長期照護狀態(要介護狀態)時， (1995) 長期照護保險應給予實物給付或現金給付，或者混合制的給付制度。平成 8 年 4 老人保健福祉審議會向當時厚生大臣提出最終報告。月 22 日審議會討論意見有很大的分歧，關於長期照護保險的實施主體分成國家以及市町村(相當於我國鄉鎮市)兩種意 (1996) 見；關於適用對象則分裂成 20 歲以上以及 40 歲以上；關於現金給付之爭議，也分成限時給付以及完全不給付兩派，制度的基幹部分出現歧異。平成 8 年 6 政府未尊重老人保健福祉審議會之意見，提出長期照月(1996) 護保險制度綱領，內容包含以國家作為實施主體、適用 a l 歲以上、不實施現金給付。後於同年 v 對象為 40 10 月自 i n C 民黨、社會黨、新進黨三黨達成合意。 hengchi U 該合意也未將老人保健福祉審議會之要求納入考量，包含對國民提供充足的情報以及以市町村為實施主體之對等地位之協議，此外違背地方分權而採用中央集權方式導入長期照護保險制度，導致現行制度所衍生之問題點，多從此時期發生。平成 8 年 11 於 139 期臨時國會提出「長期照護保險相關三法案」 51 月 29 日，眾議院之 16 條附帶決議、參議院亦有 19 條附帶決議於 12 月通過後，成立「長期照護保險相關三法案」。 (1996) 平成 9 年 12 自民黨、社會黨、新進黨三黨推動下，長照保險法通月(1997) 過。. 立. n. er. io. sit. y. ‧. ‧ 國. 學. Nat. 51. 政治大. 長期照護關連三法案係指：長期照護保險法案、長期照護保險法施行法案以及醫療法之部分修正。 21.

(28) 整理自網路資料：http://www.jsdi.or.jp/~y_ide/000915sys-keika.htm. 日本長照保險法於 1997 年制定後，2000 年 4 月開始實施，制定目的依長照保險法(以下簡稱本法)第一條規定可知，係對於伴隨年齡增長伴隨年齡增長產生身心變化而致疾病，以至需長期照護之狀態者，使其保有尊嚴、具備日常生活之能力，而提供必要的醫療服務及福利服務，故建立基於國民共同連帶理念之長期照護保險。從立法目的就可看出，係僅針對因隨年齡增長而致需長期照護之人，並非將全體國民納入保險體系中，在法律制定當時引起相當大的爭議。當時考量若以全民作為對象，則對於低年齡層者保費負擔過重，且對於繳費認同性也較低，40 歲以上年齡層發生長期照護需求可能性較高，且也對於家中其他高齡者負有主要照護責任。. 政治大其次，未將全民納入保險對象之另一重要原因，係認為不應將有長立 ‧. ‧ 國. 學. 期照護需求之身心障礙者，獨立於原先障礙者完整的綜合政策中，認為若僅將長期照護部分另行建立社會保險制度，可能造成身障者保障之紊亂。因此對於其他年齡層之身心障礙者而有長期照護需要者，仍舊一併，故綜合以上考量後，最後法條仍加入年適用「身心障礙者保障體系52」齡限制。. n. er. io. a. sit. y. Nat. 二、長期照護保險制度之內容. v. i l C 保險對象非以全體國民為強制保險對象，僅以年滿 40 歲以上國民 n U h engchi 為對象，被保險人分為兩類(§9)，第一類被保險人為 65 歲以上之國民；第二類為 40~64 歲之國民，針對第二類被保險人必須加入醫療保險53，且符合 16 種特定疾病 (2006 年改為 16 種54，原為 15 種)才可獲得給付。 52. 包含身體障礙者福祉法、智能障礙者福祉法、障礙者自立支援法…等。根據長期照護保險法第 7 條第 8 項規定，包含健康保險法之被保險人、船員保險法之被保險人、國民健康保險法之被保險人、國家及地方公務員共濟組合之公務員、私立學校教職員共濟法之加入者、上述各被保險人之被扶養者。 54 長期照護保險法施行令第 2 條規定：(1)癌症末期;(2)類風濕性關節炎;(3)肌肉(筋)萎縮性側索硬化症(ALS);(4)後縱韌帶骨化症；(5)骨質疏鬆症併有骨折;(6)初老期失智症;(7)進行性上延髓性麻痺、大脳皮質基底核変及帕金森氏病;(8)脊髓小腦病變;(9)脊椎(脊柱管)狹窄症;(10)早老症;(11)多發性硬化症;(12)糖尿病性神經病變、糖尿病性腎病變及糖尿病性視網膜病變;(13)腦血管疾患;(14) 阻塞性動脈硬化症;(15)慢性阻塞性肺疾患(COPD);(16)雙側膝關節或髖關節病變並伴有顯著關節變形。中文譯名參見長期照護保險規劃報告，行政院經濟建設委員會、行政院衛生署、內政部行政院勞工委員會、行政院原住民族委員會、行政院國軍退除役官兵輔導委員會，98 年 12 月，第壹篇，頁 21。 22 53.

(29) 財政方面，扣除被保險人一成的部分負擔後，保險給付費用之保險財源，50%來自稅金收入，其中中央政府負擔 25%(其中 5%是調整補助金，用以調整與市町村之間的財務差距);都道府縣負擔 12.5%(相當於我國縣市層級)；市町村負擔 12.5%。另外 50%則由保險費支出，分別來自第一類被保險人之保險費 20%；第二類被保險人之保險費 30%55。保險費的徵收，第一類和第二類被保險人，其保險費率與徵收方式如下：第一類被保險人(65 歲以上)依據所得分成五級，一定的保險費基準額分別乘上相應之保險費率(見表格 2)，而各市町村可依據其財政狀況以及長期照護保險計畫所估計之服務量，調整費率、保險費基準額或另設第六、第七級56，每三年調整一次。徵收方面，第一類被保險人分成普通徵收和特別徵收兩種。所謂普通徵收係指由市町村寄送通知至被保險人或所屬家庭之家長，直接由市町村徵收保險費，且對其家長、配偶課與連帶繳納保險費之義務(§131、132Ⅱ)；特別徵收則指若被保險人有領取年金者(老年年金或者退休年金)，則從年金先行扣除保險費，直接撥給市町村(§129)，以減輕市町村徵收保費之累。. 立. 政治大. 請領者或符合社會救助家庭. 基準額 x0.5. 家庭成員全員皆非住民稅課稅對象者，. 基準額 x0.5. 家庭成員全員皆非住民稅課稅對象者，. 基準額 x0.75. a 且高齡者本人之所得僅有年金收入且為 iv l C n 80 萬以下 hengchi U. n. 第三級. sit. y. 非住民稅57課稅對象且係老齡福祉年金. er. io. 第二級. Nat. 第一級. ‧. ‧ 國. 學. 表格 2；保險費計算類別及標準(2005 年修正後). 但不符合第二級之人第四級. 家庭內成員有非住民稅課稅對象者，惟. 基準額 x1. 本人係住民稅課稅對象第五級. 本人為住民稅課稅對象而合計所得金額. 基準額 x1.5. 未達基準所得金額 200 萬 55. 第一、第二類被保險人之保險費比例係以總人數比例算定，每三年修改一次，該數據係根據 2010 年算出之結果。資料來源：厚生勞動省 http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/hoken_08.html(最後瀏覽日期：2011.02.15) 56 加藤智章‧菊池馨実‧倉田聡‧前田雅子，社会保障法，第四版，有斐閣アルマ，2009 年 5 月，頁 287-289。 57 「住民稅」係指「都道府縣民稅」和「市町村民稅」之合稱。兩者依據地方稅法一併課徵，因此兩者合稱住民稅。非課稅對象，根據所得稅法第295條規定，包含依據社會救助法接受生活扶助者，以及身心障礙者、未成年人、喪妻或者喪夫之人(去年所得合計超過125萬日圓者除外)。 23.

(30) 第六級. 本人為住民稅課稅對象而合計所得金額. 基準額 x2. 達基準所得金額 200 萬以上資料來源：介護保険の見直し：高齢者の保険料を 6 段階に細分化 http://www.jsdi.or.jp/~y_ide/041110hokenryo.htm. 第二類被保險人(40-64 歲)之保費徵收，則於繳交健康保險費時，一併繳交長期照護保險費。計算方式如下：. 各市町村之長期照護與預防費用. x. 第二類被保險人之負擔比例 (30%). 立. 健康保險給付額. =. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 其保險費計算方式與第一類被保險人不同，由各健康保險計算其數額。即謂由健康保險保險人徵收，算定與管理也皆由健康保險人為之，依據各國民健康保險或其他醫療健康保險計算方式計算之。該繳給各健康保險人之長期照護保險費，先由社會保險診療報酬支付基金會，向醫療保險人徵收「長期照護給付費納付金」，再依健康保險納付額，由該基金向市町村給付長期照護補助金(§125)。因其徵收係一併由醫療保險徵收，被保險人負擔方式也與其健康保險相關聯，有雇主之被保險人則由雇主負擔一半保費，而國民健康保險之情形，則由國庫負擔一半保費 58 al 。 iv. n. er. io. sit. y. Nat. n U engchi 承上可知，第一類被保險人保險費之計算方式，係以一定基準額乘. Ch. 以費率計算。基準額由各市町村依其財政狀況及所提供之服務水準，而有其高低之別，即謂先試算保險給付所需之額度，再考慮目前第一類被保險人之所得分布狀況定之。費率部分，雖各市町村可自行訂定分級標準，但基本上皆先判斷是否符合社會救助法生活扶助之資格，若不符合再以「所得」作為聯繫因素，定其該個別被保險人適用之保險費率。至於第二類被保險人，上述算式係各健康保險要給付之長照費用，至於個別被保險人，則也是依據「薪資級距」計算其保險費，根據其月薪或日薪對照應給付之保險費，再隨同健康保險費，統一由健康保險保險人徵收，各都道府縣也有高低不同59。 58. 福祉自治體ユユユト，平成14年改訂版介護保険法早わかわ，法研，2002.07，頁 219-222。全民健康保險協會，各都道府縣 2011 年 3 月至今之保險費額度， http://www.kyoukaikenpo.or.jp/8,0,120,674.html(最後瀏覽日期：2011.11.09) 24. 59.