第五章 緩起訴處分與美沙冬替代療法
5.1 美沙冬替代療法為減害政策 (harm reduction)的具體措施… 78
(1) 減害取向的起源與特徵
減害的想法起源1980 年代的英國，鑑於當時注射藥品所引起的愛滋病疫情開始逐 漸盛行，觀察主要各國的愛滋新增病例可以發現，有大部份是經由注射藥物(Inject drug user,IDU)的方式所感染，且觀察其他非經由注射藥物的感染者發現有一定比例是經由與 注射藥物者的性行為所感染，愛滋病的出現以及其他的相關疾病(例如 B 型及 C 型肝炎) 使得藥物濫用者的致死率上升，過去對於藥物濫用者單純採取禁戒(abstinence)，即將其 隔離一陣子使藥物濫用者藉由身體的自然恢復方式重獲健康的方式，再也不能有效對付 愛滋病與注射藥物混合的問題，除此之外，對於毒品採取禁止的結果，亦衍生出許多的 社會問題，例如暴力及組織犯罪、監獄超額收容及政府官員貪污洗錢的問題，而產生更 多社會的支出，所以減害政策訴求就是希望能找出、評估並減少毒品使用所造成的傷害 效果。203減害政策之所以可以在英國為大眾接受主要受到三個因素的影響：一是在英國 的Liverpool 地區對於藥物濫用者的治療經驗，由於 Liverpool 至 1980 年代才出現藥物
202 訪談譯文P3 節錄。
203 Peter Stoker C. Eng ,History of Harm Reduction - Provenance and Politics, Part 3., J.GLOBAL DRUG POL’Y
& PRAC, available at
http://www.dpnoc.ca/My_Homepage_Files/Download/History%20of%20Harm%20Reduction%20%20Provenan ce%20and%20Politics%20Part%20Three.doc (last visited Mar.29.2009).
濫用診所，所以在此之前仍沿襲1920 年代的治療方式即對於海洛因個案施以海洛因藥 物的治療，而發現對於某些特定的族群，採用維持藥物的方式，相較於禁戒的方式可以 讓個案享有較好的生活品質並且在1986 年英國採取了清潔針頭交換計畫，增加無菌針 具的提供204；三是英國警方同意不在治療毒品處所進行警力部署並對於逮捕的毒品濫用 個案轉介藥物服務。世界衛生組織亦建議所以國家應將對於愛滋病的防疫列為國家政策 的優先選項，並認為愛滋病的防疫措施如與毒品使用的減量有所衝突應以愛滋病防疫為 優先，因為愛滋病對於個人健康以及公共衛生的傷害遠大於藥物的濫用，因此減害政策 主張對於藥物濫用的防制應採取務實的態度、必須尊重人性尊嚴且重點應在傷害的降低 而不在藥物用量的禁絕。205
只要世界上有藥品存在，就不能避免有藥品濫用的問題，且人並非時時理性，不可 能在使用藥物前皆考慮到後果，因此要從社會完全去除藥品濫用的情況是一種不切實際 理想而已，此外施用藥物並非對於個人及社會完全無好處，倒不如採取某限度容忍的方 式進行政策規劃，可使社會獲得最大利益。再者，選擇毒品濫用的生活型態是出自於個 人意志的決定，必須給予相當程度的尊重，不應該強迫接受治療或是改變生活認知，且 必須認知到藥品濫用者也是社會的一部份，政策的規劃要以一個整體的概念去設計，必 須將藥物濫用者納入社會之中，而不是將其隔離於社會之外。因此藥物禁絕應該是政策 的劣後考量點，禁絕取向雖然可以為政策的長期目標，但並非為為首要目標，政策焦點 應在如何降低施用毒品對於社會的傷害，所以必須有多元化的措施來加以因應藥物濫用 者的需求，這些措施包含提供醫療的照顧、降低施用藥物的人口及用量、使藥物使用者 轉向安全的用藥方式。206
(2) 毒品減害取向的具體措施
根據減害取向，目前可以具體歸納出幾種措施：一是針頭交換計畫、二是替代療法、
三是寬鬆的法律的執行、四是提供合法的藥品注射室，介紹如下：
204 JAMES A. INCIARDI& LANA D. HARRISON, HARM REDUCTION：NATIONAL AND INTERNATIONAL PERSECTIVENESS1-5(1992).
205 Id. at 6.
206 Don C. Desjarlais, Editorial: Harm Reduction— A Framework for
Incorporating Science into Drug Policy, 85 AM. J.OURNAL PUB. HEALTH10,11(1995).
清潔針頭交換計畫(Syringe exchange and avilibility)，在 1980 年代於歐洲開始興起，
因為有鑑於愛滋的感染絕大部份的原因來自共用針頭，所以為了減少共用針頭的機率，
便在各個診所或衛生單位提供大量便宜的清潔針頭，供毒品濫用者領取並且回收舊針 頭，並於毒品濫用者領取針頭時，相關衛生人員可以提供醫療資訊或相關基礎服務，此 外於偏遠地區設置清潔針頭販賣機或是消毒藥水，以確保二十四小時皆有針頭取得處，
然而批評者認為採取由政府提供針頭的方式會造成變項獎勵施用毒品的結果，美國即就 是因為這樣的因素拒絕採用清潔針具計畫，根據 1996 年的研究發現，美國因拒絕採取 清潔針頭計畫，而使愛滋病感染人數估計升高四千至一萬人而造成國庫數百萬美元的醫 療支出，為清潔針頭支出成本的數十倍。207
替代療法係對於海洛因濫用者，給予美沙冬藥物替代可以有效減輕海洛因的戒斷症 狀，可以作為急速解毒或是長期替代之用，且因美沙冬必須每日前往醫療處所服用，可 以增加醫療人員與濫用者的接觸機會，可適時提供相關的衛教或是心理治療的服務。208 寬鬆的法律的執行係指警方取締犯罪的重點在於毒品販賣行為，而非毒品施用行 為，以英國為例，對於執行法律的相關人員包括警察、檢察官、平時必須具有愛滋病防 制的相關概念，儘量不要對於單純的施用毒品犯進行跟監，並且不在衛生單位附近埋 伏，逮補到施用毒品者時，如屬於單純施用毒品犯而無毒品販賣、暴力犯罪等前科，應 該將其轉介到醫療單位或是以警告方式為主，並告知如再犯則會獲起訴處分，對於持有 少量供個人施用的毒品僅須處以罰金即可，對於大量持有再採取判刑的處分，而荷蘭更 是採取對於事實上毒品分類(de facto decriminalization)執行的方針，對於持有大麻製品以 及在”cafe shop”施用毒品的人儘量不會逮捕，而將警力集中在毒品販賣上。209
合法的毒品施用地點係指由政府提供安全的施用毒品處所，以特定地點施用毒品除 罪化的方式進行，產生原因係鑒於施用毒品者常會因為躲避警方的查緝，而在陰暗髒亂 的環境中施打毒品，常會因光線不明或環境衛生不佳，導致施用毒品過量死亡的結果，
所以開始於固定處所設立毒品的毒品注射室，提供施用毒品者明亮且乾淨的空間，在毒
207 JAMES A. INCIARDI& LANA D. HARRISON, supra note 204, at 11.
208 Id. at 14.
209 Id. at 15.
品注射室中，施用毒品者可以取得乾淨的針頭、保險套及獲得一些醫療的知識及服務，
在瑞士、荷蘭以及德國都有相關的機構設置，經相關研究證明可以有效降低注射毒品過 量以及愛滋病傳染的風險。210
(3) 美沙冬替代療法介紹
A. 美沙冬作用及目前施行國家
美沙冬是一種鴉片類的合成製品，有強大的止痛功能，主要用來治療慢性疼痛以及 鴉片類成癮症狀，且因為它的長期藥效及相較於鴉片類藥品花費低廉在近年來大量的被 使用。毒品濫用個案在臨床上我們會發現有耐藥性及戒斷症狀兩大特徵，而之所以會產 生 耐 藥 性(tolerance) 的 原 因 主 要 有 二 ， 一 是 因 為 鴉 片 類 製 品 會 抑 制 NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor 的作用，而藥效經過之後，為了補償過度壓抑的 NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor 反而會產生神經過度刺激的效果，而產生身體疼痛感，且 必須用更大量鴉片類藥物去處理，二是因為鴉片類製品會促進身體釋放過量的多巴胺 (dopamine)與μ(mu)受體結合產生欣快感，而使細胞上 μ(mu)受體功能減弱或是壞死，故 必須使用各大量的鴉片類製品產生更大量多巴胺，以維持相同程度的欣快感，而美沙冬 根據藥理學及藥物動力學的研究發現，雖然與海洛因及嗎啡都屬於 μ(mu)受體的致效 劑，但是因化學結構不同，所以並無嗎啡及海洛因等物質所產生的生理作用(抑制血清 素、正腎上腺素與抑制NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor)，且經由重複施用美沙冬，
美沙冬對於μ受體的結合傾向會高於嗎啡，因而可以取代海洛因及嗎啡的作用，且與 μ(mu)受體結合產生的欣快感亦較海洛因及嗎啡少，故可使耐藥性及戒斷症狀較為輕 微，並能減輕對於其他鴉片類藥品的渴望。211此外，由於美沙冬是一種脂溶性分子，可 以搭配多樣的使用途徑，例如口服及注射等方式，相當具方便性。但由於美沙冬本身特 性故只能針對海洛因、嗎啡等鴉片類患者有效。但須注意如施用鴉片類藥品尚未達濫用 程度者，接受美沙冬反而會造成美沙冬成癮症狀的出現。212
210 JAMES A. INCIARDI& LANA D. HARRISON, supra note 204, at 16.
211 盧孟珊，淺談藥癮愛滋減害計畫與美沙冬替代療法，三總藥訊，頁4-5(2007.10)。
212 James D.Toombs & Lee A. Kral, ,Methadone Treatment for Pain States, 71 Am.Fam.Physician 1353,1353-1354(2005).
使用美沙冬會發生的副作用主要仍以鴉片類藥物普遍所造成的副作用為主，如藥物 依賴性、噁心嘔吐、頭暈、口乾、夜間出汗、便秘等問題。要小心避免同時併服其他作 用在中樞神經系統藥物，如抗憂鬱劑，因會造成呼吸系統抑制，嚴重可能有致死之虞。
除對美沙冬製劑過敏者、急性支氣管氣喘、高碳酸血症、或病人處於無監測設備或急救 儀器的呼吸抑制情況下為使用美沙冬的禁忌外，原有呼吸系統問題者、有酒癮問題者、
腦部受傷、嚴重肝臟疾病者等，在使用美沙冬治療時都需特別注意病人使用後的情況。
213孕婦在使用美沙冬必須非常小心，孕婦使用高劑量的美沙冬與嬰兒是否產生戒斷症狀 有正相關，一般人在開始接觸美沙冬的開始四至六天可能會有使用過量藥物中毒的情況 產生，血中濃度若高於4mg/L時則有可能會有致死的危險，且由於美沙冬的戒斷症狀持 續期間會較海洛因長很多，所以建議長期於接受醫生診斷下使用避免產生嚴重的副作用
213孕婦在使用美沙冬必須非常小心，孕婦使用高劑量的美沙冬與嬰兒是否產生戒斷症狀 有正相關，一般人在開始接觸美沙冬的開始四至六天可能會有使用過量藥物中毒的情況 產生，血中濃度若高於4mg/L時則有可能會有致死的危險，且由於美沙冬的戒斷症狀持 續期間會較海洛因長很多，所以建議長期於接受醫生診斷下使用避免產生嚴重的副作用