第一章 緒論
第二節 自閉症的診斷標準
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第二節 自閉症的診斷標準
自閉症是因腦部功能受損所導致的發展性障礙疾患，Leo Kanner於1943年描 述11名臨床上所見的兒童，他們皆缺乏與他人情感的接觸、避免眼神接觸、對物 品有特殊偏好、刻板的遊戲行為、沒有語言或雖有語言但非用來社會溝通等，由 於這些兒童皆在兩歲前即發病，且皆有無法與他人建立人際關係的特性，Kanner
（1943）以「早發幼兒自閉症」（Early Infantile Autism）稱之。1950 至1970年代 自閉症主要是歸類在兒童精神分裂症（Childhood Schizophrenia）（APA, 1952, 1968）。然而，1970年代以後，實徵研究指出自閉症與精神分裂症在症狀表現與 病理機制上皆不同（Bender, 1969；Churchill, 1972；Rutter, 1972）。1980年代起，
精神疾病診斷與統計手冊第三版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition; DSM-III, American Psychiatric Association, 1980)將自閉 症歸在廣泛性發展疾患（Pervasive developmental disorder）的分類下，定義為社 會互動、認知、溝通上皆有明顯缺損的早期發展疾患。在DSM-III中，廣泛性發 展疾患分為嬰兒期自閉症（30個月前初發）、兒童期初發的廣泛性發展疾患、非 典型廣泛性發展疾患、與殘餘型廣泛性發展疾患。而在精神疾病診斷與統計手冊 第四版（革新版） (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition; DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000)中，則進一步將廣泛 性發展疾患分為自閉性疾患（Autistic disorder）、雷特氏疾患（Rett’s Disorder）、
兒童期崩解性疾患（Childhood Disintegrative Disorder）、亞斯伯格疾患（Asperger Disorder）以及其他未註明之廣泛性發展疾患（Pervasive Developmental Disorder not otherwise specified, PDDNOS）。
美國精神醫學會於2013 年出版精神疾病診斷及統計手冊第五版（DSM-V, APA, 2013），將自閉症的診斷標準做了調整：原DSM-VI-TR 之「社會互動障礙」、
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「社會溝通障礙」、與「重覆且刻板的行為與興趣」三大症狀，在DSM-V 將前 兩項合併後改為「社會互動與溝通障礙」、與「重覆且刻板的行為與興趣」兩大 症狀；此外，移除DSM-VI-TR 對廣泛性發展疾患的亞型定義，並統稱為自閉症 類疾患（Autism Spectrum Disorder, ASD），診斷標準分述如下：
A. 在多個情境中持續有社會溝通與社會互動的缺陷，現在或病史上呈現以下的 症狀：
1. 在社會及情緒互動上有缺陷，缺陷範圍從異常的社交接觸與缺乏一來一往 對話，到較少分享興趣、情緒或情感，到完全缺乏自發性的社交互動。
2. 在社會互動中缺乏非語言溝通行為，缺陷範圍從口語及非口語溝通的整合 異常，到眼神接觸與肢體語言異常或理解及使用手勢、姿勢之能力缺陷，
到完全缺乏臉部表情或手勢。
3. 在發展、維持與瞭解人際關係上有缺陷，缺陷範圍從無法調整行為以符合 各種社交情境，到參與想像性遊戲與結交朋友方面有困難，到對同儕完全 缺乏興趣。
B. 侷限、重複之行為、興趣或活動，現在或病史呈現下列至少兩項：
1. 刻板或重複的身體動作、物體使用或語言（例如：儀式化動作、排列玩 具、旋轉物品、仿說、特異的使用字句等）。
2. 同一性的堅持、過度執著於生活常規、或儀式化的使用口語或非口語行 為（例如：對細微改變感到非常不安、面對環境改變難以適應、僵硬的 思考模式、儀式性的打招呼、每天堅持走同樣的路線或吃相同的食物）。 3. 相當侷限且固定的興趣，強度或內容異常（如：強烈依附或著迷於特殊
的物體、過度侷限或堅持的興趣）。
4. 對於環境中的知覺刺激過度反應或反應不足，或對環境中的知覺刺激有
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異常興趣（例如：對疼痛/溫度無反應、對某些聲音極端反應、過份的聞 或觸摸物體、對光或動作著迷）。
C. 症狀須在發展早期出現（但症狀可能不會完全顯現，直到環境或情境中的社 交要求，超出其能力時才完全顯現全部症狀，或後來因學習到應對策略而得 以掩飾其原來缺陷）。
D. 症狀造成目前在社交、職業或其他重要的領域功能達到臨床上顯著的缺損。
E. 此障礙無法以智能不足（智能發展疾患）或廣泛性發展遲緩做更好的解釋。
智能障礙和自閉症類疾患常同時存在，若要同時做兩個診斷，其社會溝通應 低於其一般發展程度。
由於DSM-V尚未建立高功能自閉症類 群障礙（High-Functioning Autism Spectrum Disorder，以下簡稱HFASD）的定義，回顧過去文獻所提及的HFASD，
多是以符合DSM診斷標準、與智力測驗全量表智商或語言智商在70分以上定義 之（Abrahamson, Enitcott, & Tonge, 2010；Baron-Cohen et al., 2005；Goldstein et al., 2008；Howlin, 2003；Klin, 2000；Klin, 2006；Klin et al., 2007；South, Ozonoff, &
McMahon, 2005）。因此，本研究亦依循智商分數及語言智商大於70分並符合 DSM-V自閉症類群障礙之診斷標準定義HFASD兒童。資賦優異的自閉症類群障 礙者（IG-HFASD）指稱具智能優異合併自閉症類群障礙者，智能篩選標準參考 學者的建議，以智力測驗全量表智商大於115分，或語文智商大於120分，或作業 智商大於120分定義之（張正芬、陳美芳，2007；鄒小蘭、盧台華，2011）。
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文獻探討 第二章
第一節 社會知覺與社會適應行為及社會缺損之關聯性
社會知覺（social perception）係指個體主動處理社會訊息以分析與理解社會 情境脈絡（context）的過程（Allison, Puce, & McCarthy, 2000; Klin et al., 2003; Klin, Jones, Schultz, Volkmar, & Cohen, 2002a）。社會訊息包含人類臉孔（faces）、眼睛
（eyes）、眼神注視（eye gaze）、臉部表情（facial expression）、手勢（gesture）、
或身體動作（body movement）等，個體主動處理這些社會訊息，幫助個體表徵 與概念化他人意圖、動機、情緒、與心理狀態，達到社會情境脈絡的理解（Allison et al., 2000）。社會知覺引導個體理解社會情境脈絡後，個體依據情境要求做出符 合社會脈絡的行為反應，即適應行為（adaptative behavior）（Klin et al., 2003）。
在自閉症類群障礙（Autism Spectrum Disroder, 以下簡稱 ASD）的臨床診斷上，
社會互動與溝通障礙為ASD 的核心缺損。Klin、Jones、Schultz、Volkmar 與 Cohen
（2002a, 2002b）探究高功能自閉症類群障礙（High-Functioning Autism Spectrum Disorder，以下簡稱 HFASD）青少年的社會適應歷程，發現他們在從社會知覺至 理解情境脈絡的階段便發生困難，進一步指出ASD 患者的社會知覺表現在社會 適應歷程中扮演著重要的角色。以下將從早期社會知覺的發展與社會適應行為間 的關係談起，進一步探究為何早期社會知覺發展與ASD 社會缺損有關，最後探 討ASD 的社會知覺表現與社會適應行為、症狀嚴重度間的關聯性。
一、早期社會知覺發展與社會適應行為之關係
在自然社會情境中，成功的社會適應涵蓋社會知覺與社會行動（social action）
兩大階段。社會知覺的目的在於理解社會情境脈絡，主要包含三個動態的歷程：
篩選重要的訊息、維持注意力在重要的訊息上、到整合時序訊息（temporal processing）（Klin et al., 2003；Klin et al., 2002a, 2002b）。由於自然社會情境中通
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常同時存在許多社會訊息，例如：臉部表情、眼神、和肢體動作等，情境中通常 亦伴隨其他物理訊息（physical cue），例如：傢俱、燈光等無生命物體，個體需 從眾多訊息中辨識哪些訊息在該社會情境下是重要的，哪些訊息是不重要的，由 於個體需達成社會適應，故社會訊息較其他訊息更為重要或顯著（salient），個 體會將注意力定向（orienting of attention）於重要的社會訊息並忽略無關的訊息，
此為篩選重要訊息的過程（Engel, Fries, & Singer, 2001；New, Cosmides, & Tooby, 2007）。此外，由於自然社會情境中的社會訊息多是動態並隨時間轉瞬即逝，個 體需隨時序變化將注意力維持在重要的社會訊息上，持續處理接收到的訊息，並 即時整合訊息間的關聯性，此為注意力維持與整合時序訊息的過程（Klin et al., 2003）。因此，在自然社會情境中，個體不斷進行篩選重要訊息與整合時序訊息 之過程，逐漸建構出社會情境脈絡，進而達成理解社會情境脈絡的目標（例如：
知道他人意圖）。社會適應的另一階段為社會行動，即當理解社會情境脈絡後，
個體因應社會情境要求做出符合社會脈絡的行為反應（例如：做出符合他人意圖 的行為），亦可稱為社會適應行為。
Klin 等人（2003）進一步探究個體社會適應的發展歷程，提出體現心智取向
（Enactive Mind approach，以下簡稱 EM 取向），EM 取向假設個體早期發展階段 知覺環境的方式，將引導個體的行動反應，包含：模仿、口語/非口語溝通等，
此種與社會環境互動的知覺到行動（perception-for-action）連結經驗若一再重複，
便自然形成個體的社會認知（social cognition）與社會適應行為。因此，社會知 覺是個體發展社會認知與社會適應行為的基礎。
如上所述，社會知覺是涵蓋對社會訊息的注意力定向（篩選訊息）、將注意 力維持於重要訊息、並整合訊息的動態歷程，由此可知，EM 取向指出個體偏好 社會訊息是早期發展階段與社會環境互動第一步。但對於初生的嬰兒來說，為何
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在自然社會情境的眾多訊息中，社會訊息會較其他訊息重要呢？由於嬰幼兒剛出 生是脆弱且需要照顧的，為使自己的生命在所處的環境中得以存活，嬰幼兒需對 環境中具備生存價值（survival value）的訊息作反應，故嬰幼兒發展早期偏好注 意 （preferential attention ） 具 生 存 價 值 的 訊 息 被 視 為 重 要 的 生 存 本 能
（Heron-Delaney, Writh, & Pascalis, 2011；Klin et al., 2003）。在人類社會中，具備 生存價值的訊息即為能夠提供嬰兒照顧的人類訊息（例如：照顧者的聲音、臉孔 等），許多研究發現嬰幼兒於出生後幾天，便對於生物性運動（biological motion）
（Bidet-Idei, Kitromilides, Orliaguet, Pavlova, & Gentaz, 2013；Simion, Regolin, &
Bulf, 2008）及人的臉孔（Bushnell & Boudreau, 1993）產生偏好反應，出生後三 個月便偏好於臉孔涵蓋較多情緒線索之眼睛區域（Haith, Bergman, & Moore, 1979；
Hood et al., 1998；Vecera & Johnson, 1995）。這些初生之始偏好社會訊息的知覺 機制，被視為早期社會參與（social engagement）的重要指標。人類發展早期偏 好注意社會訊息的能力，是個體發展高層次社會認知的基礎（Baron-Cohen, Leslie,
& Frith, 1985；Mundy, 1995；Mundy, Sigman, & Kasari, 1994），對於嬰兒之後的 神經發展亦有重要的影響（Mundy & Neal, 2001；Pelphrey, Schultz, Hudac, &
Vander Wyk, 2011）。
綜合上述，EM 取向指出嬰兒初生之始為求生存偏好注意人類相關的訊息，
綜合上述，EM 取向指出嬰兒初生之始為求生存偏好注意人類相關的訊息，