透析治療相關議題

依據美國腎臟基金會 2012 年報，其將透析治療方式分為機構式血液透析、腹膜透析治療

（包含 CAPD、APD）、居家自助血液透析等三種治療型式分別調查各國治療方式使用比率。

結果發現大多數的國家仍以機構式血液透析治療為主；其中，在紐西蘭及澳洲有 17.7%及 9%

的病患接受居家血液透析治療。

2011 年以血液透析為主的國家包含末期腎臟病盛行率排名全球第二的日本，有 96.7%的病 人接受血液透析治療，僅 3.2%接受腹膜透析治療，為血液透析使用比例最高的國家；美國、

奧地利、俄國等已開發國家分別具有 91.5%、91.0%、91.4%血液透析使用率，法國（88.5%）、 英國（82.3%）等國家血液透析使用率亦有逐漸提升之趨勢 (United States Renal Data System, 2012)。各個國家或區域腹膜透析之比率超過 15%，可被視為有較高的腹膜透析治療盛行率(van Biesen, Veys, Lameire, & Vanholder, 2008)。而腹膜透析超過 15%的國家中，以香港有 75%病患 接受腹膜透析治療（2010 年的資料）為全球腹膜透析使用率最高的地域；其次於墨西哥有接 近 60%的人選擇腹膜透析、紐西蘭為 35%；瑞典、丹麥分別有 22%、21%的病患接受腹膜透析。

澳洲 2010 年之腹膜透析率為 19.5%，加拿大腹膜透析率為 17.9%、冰島 16.9% (United States Renal Data System, 2012)。2011 年第一季為止，在台灣血液透析與腹膜透析的利用盛行約為 89.3%、10.7%（中央健保局，2012）。

一、透析利用人口

依中央健保局 2012 年的統計資料，截至 2011 年第一季台灣接受血液透析治療病患的平均 年齡為 63.01 歲（標準差為 13.30 歲）；腹膜透析病患的平均年齡為 54.32 歲（標準差為 14.08 歲）。根據國內外的研究顯示，選擇腹膜透析的個案幾乎年齡較輕(Chanouzas, Ng, Fallouh, &

Baharani, 2012; Little, Irwin, Marshall, Rayner, & Smith, 2001; Shahab, Khanna, & Nolph, 2006;

Stack, 2002; Wuerth 等, 2002; 常逸平，2009; 黃秀秦，2008)。惟全球腹膜透析比率最高的區域 -香港，其使用腹膜透析之病患平均年齡為 62.3 歲(Li & Szeto, 2008)。

Stack (2002)以多變量分析美國 1996 至 1997 年間腎臟基金會資料庫的資料（Dialysis Mortality and Morbidity Wave 2 Study ），樣本數共 4,025 位病患。多元迴歸分析結果，與血液 透析相比選擇腹膜透析的個案不但年齡較輕，且具白種人、共病較少、低血清蛋白（serum albumin）、有工作、已婚、接受透析治療前已與他人住起一起、自主性及教育程度較高等特性 (Chanouzas 等, 2012; Little 等, 2001; Wuerth 等, 2002)。

黃秀蓁（2008）針對台灣中部地區透析患者進行調查，腹膜透析治療者與血液透析者相比，

前者具有女性較多、教育水準較高、較多有工作、認知程度較好、身體動作精細功能較佳、心 理自主感受越強、支援系統越好、非緊急情況進入透析等特性。

二、影響選擇治療方式相關因素

截至目前為止，仍沒有單一個的透析方式為末期腎臟疾病的患者提供最佳的治療方案 (Lee, Gudex, Povlsen, Bonnevie, & Nielsen, 2008)，不同腎臟替代治療使用的比例懸殊，在不同 國家的情境脈絡中，由系統相關（system-related）、醫生、病人等各種因素以複雜的形式交互 作用，最終決定並影響患者的治療效果和治療費用（Nesrallah & Mendelssohn, 2006）。以下就 政策社會經濟因素、醫療環境相關因素、病人個人因素等進一步探討。

（一）、政策、經濟相關因素：

各國透析方式的選擇通常受到地區性不同、經費因素、治療方式的可用性和政策關係影響，

但目前世界各國最廣泛使用的透析方式仍為血液透析（張靜芸等，2009）。

1. 政策影響

因地產昂貴，血液透析中心設置成本高，香港 1960 年代起政策導向採取居家自我照顧的 腹膜透析治療 (van Biesen 等, 2008)。香港政府制定「腹膜透析優先（PD-First）」之醫療政策，

使得香港推動腹膜透析治療成效明顯 (Li & Chow, 2003; Li & Szeto, 2008)，腹膜透析佔有率甚 至一度維持在 80%左右，為全球腹膜透析使用率提升最快的區域 (United States Renal Data System, 2012)。在香港，公立醫院僅核銷病人腹膜透析治療的費用；即病人必須自付血液透析

治療之費用，於私人診所或非營利的慈善血液透析中心接受療程 (Li & Szeto, 2008)。雖然「腹 膜透析優先」的醫療政策，對腹膜透析在香港十分成功地被大幅使用之成果頗有貢獻 (Yu, Chau, Ho, & Li, 2007)。但是 van Biesen 等人 (2008)認為如此硬性規定讓病患無法自主選擇個人期望 之透析治療方式，明顯犧牲了病患自主性的基本人權，故此舉並不適用於歐洲各國。在台灣，

中央健保局自 2007 年推出「推廣腹膜透」，近年來一直以此為主軸，甚至推出腹膜透析推廣獎 勵計畫。

2. 透析治療費用影響

從美國 (Berger 等, 2009)、加拿大 (Goeree, Manalich, Grootendorst, Beecroft, & Churchill, 1995)、研究可發現，PD 的成本較 HD 低廉許多；而瑞典的研究 (Sennfalt, Magnusson, & Carlsson, 2002)顯示在效用比上 PD 較 HD 更適合做為初級（primary）的治療方式。

常逸平（2009）針對台灣統計 2003 至 2005 年健保申報的門、住診醫療費用，採回溯性研 究分析，結果發現 PD 之門診透析年平均費用、門診非透析年平均費用、住院透析年平均費用、

住院非透析年平均費用皆明顯較 HD 低。依照中央健保 2008 年第二季支付費用計算，至於腹 膜透析費用（不包含自動腹膜透析機租金及其他藥物使用）約為血液透析的 91%（張靜芸 等，

2009）。在全民健保總額預算有限，透析資源需求持續擴張，加上院所血液透析以外的其它透 析方式不夠普及的現狀下，近年健保、醫政，與醫療單位持續推動腹膜透析。為達此效果，目 前健保局以保障給付點值提供誘因，作為推廣腹膜透析的主要策略（林文源，2008）。

（二）、醫療環境相關因素：

對於腎臟科醫師及其他醫療團隊人員而言，選擇透析治療方式須深入考量病人的偏好、醫 療因素及社會環境等；治療費用雖然重要但應被視為次要的考量因素 (Jung 等, 1999)。在醫療 環境下，部分醫療人員對腹膜透析的誤解，或是健康照護核銷系統促使血液透析有較高的使用 率。另外，資源的可得性例如缺乏透析設備或醫護人員亦會限制病患的選擇 (Levy, Edwina, Christine, & Anastasia, 2009)。

1. 醫師觀點

1999 年 Jung 等人針對加拿大腎臟科醫師（Canadian Society of Nephrology, CSN）的自陳 式問卷調查研究發現，影響加拿大腎臟科醫師決定透析方式的因素依照重要程度依次為病人偏 好、生活品質、發病率（morbidity）、死亡率（mortality）、復原（rehabilitation）；而同樣以問 卷調查研究發現美國腎科醫師 (Mendelssohn 等, 2001; Thamer 等, 2000)、英國腎臟科醫師 (Jassal 等, 2002)皆有一致性的看法。但台灣腎臟科醫師則認為「專科醫師的建議」是最重要的 影響因素，其次依序為患者個人的意願、家庭成員的支持、維持病患工作、住家與醫院的距離、

有他人照顧日常生活、居住環境、其他透析患者的意見（藺汝平，2007）。

病人本身的社經條件亦影響腎臟科醫師的意見。Thamer 等人 (2000)將病人資料進行配對 再隨機分派交由 217 位美國腎臟科醫師，請醫師為病人進行指派到 PD 或 HD。研究結果發現，

醫師較容易建議男性、良好服從性（compliance）、腎臟殘餘功能較佳、無糖尿病、與家人同住，

執行腹膜透析之特性者接受腹膜透析治療。

Nesrallah 和 Mendelssohn (2006)的研究結果發現腎臟科醫師不論對於血液透析或腹膜透析 都持有十分正向的態度，沒有充分的證據顯示醫師反對腹膜透析。但也有研究顯示醫師本身的 偏見或特性也可能影響治療決策，例如在英國，執業超過 11 年以上的醫師較少推薦腹膜透析 (Jassal 等, 2002)，醫師普遍認為 PD 的禁忌症較多、HD 的禁忌症很少 (Mendelssohn 等, 2001)。

van Biesen 等人（2008）認為，醫師的偏見很可能是因為缺乏足夠的經驗和對文獻有不正確的 解釋，使得醫生採取較安全的選項－讓患者在醫療透析中心接受醫生自己的嚴密監督，而較不 願意讓病患自己操作治療。

2. 醫院核銷

即使加拿大醫師 (Jung 等, 1999)、英國醫師 (Jassal 等, 2002) 皆認為設備與經費核銷及病 人的治療費用是最不重要的考慮因素。但醫護人員考量透析治療的給付價格及治療成本仍會影 響處方選擇透析治療方式的行為（李佩珍，2012），政府提供的核銷（reimbursement）制度亦 影響全球腹膜透析使用率 (Just 等, 2008)。以瑞士為例，依據透析中心類型、社會組織安全法 規，血液透析治療的核銷能為透析機構帶來一些經濟上的利益，但此優惠政策在瑞士並不適用

於腹模透析治療。由病患在家自行執行、專業人員監督的腹膜透析治療無法被核銷；因此在瑞 士，居家治療仍被腎臟科醫師視為一種理想主義式的治療型態 (Wauters & Uehlinger, 2004)。

3. 醫院設備

對任何特定的國家或地區而言，現有的透析基礎設施和已著手進行的透析計劃也可能影響 及限制透析治療技術的發展。在大多數單位，直接讓病人使用已經現有的 HD 設備是較容易的；

反觀 PD 在治療之初則需要耗費更多的時間和人員去教導、訓練個案 (Wauters & Uehlinger, 2004)。

透析設備的不足亦限制病患的選擇，以阿根廷為例，雖然在阿根廷接受腹膜透析治療的比 例非常低，但考量在過去三十年中，阿根廷僅 35.7％的透析中心能夠提供這種治療，故患者對 這種方式的數量應該是相當高的 (Lobo 等, 2011)。在台灣並非所有醫院皆提供腹膜透析室供 民眾使用，即有醫師明確表示院內未設置腹膜透析室無法推行、腹膜透析醫療團隊經驗不足是 造成推廣腹膜透析治療之障礙（紀育君，2007）。在台灣腹膜透析設備的醫院統計資料需補上!

（三）、病人本身相關因素：

影響末期腎臟病患選擇治療模式的因素，可以分成醫療因素及非醫療因素兩大類，醫療因 素是指醫師在治療病人時，以病人的疾病治療之需為主要訴求；非醫療因素指受到心理、財務….

等其他因素影響（藺汝平，2007）。理想上，透析方式應依照病患的選擇主導，除非有一些醫 療（medical）或社會因素的限制某一種透析方式 (Levy 等, 2009)。整理過去的文獻，與病人 本身密切相關的因素可分為醫療因素（包含生理、精神狀況）、心理、認知、行為（促進或限 制）、社會等因素說明。然而雖然部分 CKD 病人因醫療（medical）或心理（psychosocial）相 關狀況受限於某種透析方式，但大多數的病人都有選擇的機會 （Groome, Hutchinson, &

等其他因素影響（藺汝平，2007）。理想上，透析方式應依照病患的選擇主導，除非有一些醫 療（medical）或社會因素的限制某一種透析方式 (Levy 等, 2009)。整理過去的文獻，與病人 本身密切相關的因素可分為醫療因素（包含生理、精神狀況）、心理、認知、行為（促進或限 制）、社會等因素說明。然而雖然部分 CKD 病人因醫療（medical）或心理（psychosocial）相 關狀況受限於某種透析方式，但大多數的病人都有選擇的機會 （Groome, Hutchinson, &