慢性腎臟病患選擇透析治療之意圖探討－計畫行為理論之應用 - 政大學術集成

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(1)透析治療方式選擇意圖. 國立政治大學心理學研究所碩士論文指導教授：許文耀博士. 慢性腎臟病患選擇透析治療之意圖探討－計畫行為理論之應用 Choice intention for dialysis modality among Chronic Kidney Disease patients： Application of theory of planned behavior. 研究生：余馥羽中華民國一○三年一月二十一日. I.

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(3) 透析治療方式選擇意圖. I. 致謝若說人生是數條平行線間的消或長，研究所這段時光裡所得到的不僅是專業知識領域上的提升，更是對於人生態度、自我信心以及各種領域的經驗與探索。首先由衷感謝我的指導教授－許文耀老師，除了學識淵博見識廣闊，老師最令人敬佩的還是那份對社會、對臨床領域的人文關懷，以及對於學生的包容與耐心。老師總是妙語如珠，而我卻經常後知後覺，期許自己能更加放慢腳步，時時留心謹慎思考。謝謝筱婷老師，遇見老師開啟了我人生不同的視角，即使曾經迷失過、後悔過也好不容易回到屬於自己的人生脈絡中。學會在人生中放下過去，讓過去僅僅是過去而已，脫逃「在向前走卻像在退後」的漩渦，邁開大步向前，人生有失有得但只有此時此刻才是真實的。雖然在臨床的路上仍是懵懂需要更多的經驗及淬鍊，實習期間的督導俐安老師仍給了我很大的空間能自己安排、學習。感謝俐安老師對我的指導與信任，讓我能度過充實順遂的實習時光。系上曾經教導我的楊建銘老師、姜忠信老師、李怡青老師、林邦傑老師、蔣智邦老師，謝謝老師們讓我能在心理學領域的學習更加精進。感謝方主任、許醫師、林耀盛老師的指導與協助，才能順利完成這篇論文。感謝實驗室裡的四人幫，益賢、昱萱、榮哲總是彼此勤勉砥礪，實習的夥伴、睡眠與兒童實驗室的同學以及各位學長姐們也一路走來相互幫助學習。特別謝謝 Susue，從大學起就一直玩在一起，儘管各自在台灣的南北兩端仍然經常彼此問候，陪我走過憂傷、歡樂、生氣、苦悶，不厭其煩地聽我訴苦，給予論文上的意見，檢查論文的贅、錯字，今後也只能繼續請你多多指教了。. 最後謝謝金城武，進了政大就是為了認識你呀。一路上貴人無數，學習越多越覺得自己不足，接觸越廣越發現自己渺小。態度、信心、關懷是我最大的禮物。但願能將榮耀與努力和媽媽分享.

(4) II. 透析治療方式選擇意圖. 摘要 2011 年台灣慢性腎臟病維持全球最高之流行率（2,584 每百萬人）；而發生率僅次於美國位居第二，慢性腎臟病在台灣帶來的醫療及經濟問題著實值得國人重視。腹膜透析治療為一有效之透析治療方式，相較於血液透析更能保護殘餘腎臟功能且花費較省，中央健保局自 2007 年起大力推廣腹膜透析，然台灣腹膜透析使用率僅 10%。過去研究多以探索性、訪談等方式，僅能列舉出慢性腎臟病患者對不同透析治療方式的偏好因素，較缺乏統整性且無法全面瞭解慢性腎臟病患選擇意圖。本研究以計畫行為理論為主軸，並增加知識、負向情緒兩變項，探討影響末期腎臟病患者之治療決策因素，以問卷的方式施測收集共 57 份有效問卷，並進行相關分析、階層迴歸分析、複迴歸分析、t-test 等統計考驗。本研究結果包含：1.研究結果支持以計畫行為理論之差異值預測慢性腎臟病患者對透析治療方式的選擇意圖，且以計畫行為理論變項間的差異值來預測選擇意圖能有更佳的預測力。2.影響選擇意圖之重要變項包含：差異態度、差異知覺行為控制、知識與負向情緒。3.選擇腹膜透析者與慢性腎臟疾病相關知識、負向情緒之得分皆較選擇血液透析者高。. 關鍵字：計畫行為理論、慢性腎臟病、血液透析治療、腹膜透析治療、選擇意圖.

(5) 透析治療方式選擇意圖. III. Abstract Since 2011, Chronic Kidney disease (CKD) in Taiwan had been maintaining the highest global prevalence (2,584 per million people). Health care and economic problems of CKD in Taiwan bring people really deserve attention. Peritoneal dialysis (PD) is one kind of dialysis modalities which are effective treatments of CKD. Peritoneal dialysis can maintain better residual renal function and save more money compared to hemodialysis. The Central Health Insurance Bureau has been promoting peritoneal dialysis since 2007, but the peritoneal dialysis use rate in Taiwan is still below 10%. This study use Theory of Planned Behavior and increase 2 variables (knowledge and negative emotion) to investigate the factors inﬂuencing treatment decision-making in CKD patients. We conducted a cross-sectional survey in questionnaires and administered to collect a total of 57 valid questionnaires. The important findings included: (1) The results support the theory of planned behavior to predict CKD patients on dialysis treatment choice intentions.Use the difference between variables have a better choice the predictive power. (2) The results showed a reasonable degree of prediction of intention from differential attitude, differential perceived behavioral control, knowledge and negative emotions. (3) The average score in chronic kidney disease -related knowledge and negative emotion of the group of CKD patients who intend to choose peritoneal dialysis are significant higher than the hemodialysis group.. Key words：Theory of planned behavior, Chronic Kidney disease, Hemodialysis, Peritoneal dialysis, choice intention.

(6) IV. 透析治療方式選擇意圖. 目次第一章、緒論………………………………………………………………………………………1 第二章、文獻回顧…………………………………………………………………………………3 第一節、慢性腎臟病之定義與分期.......................................................................................... 3 第二節、慢性腎臟病治療方式.................................................................................................. 6 第三節、透析治療相關議題.................................................................................................... 10 第三章、計畫行為理論…………………………………………………………………………..29 第一節、理論背景.................................................................................................................... 29 第二節、計畫行為理論各變項測量方式................................................................................ 34 第三節、計畫行為理論應用於選擇情境................................................................................ 41 第四節、計畫行為理論與慢性腎臟病.................................................................................... 46 第四章、研究目的與研究架構…………………………………………………………………..49 第一節、研究目的.................................................................................................................... 49 第二節、研究架構.................................................................................................................... 51 第五章、研究方法………………………………………………………………………………..53 第一節、研究對象.................................................................................................................... 53 第二節、研究程序.................................................................................................................... 57 第三節、研究工具.................................................................................................................... 57 第四節、資料處理.................................................................................................................... 63 第六章、研究結果………………………………………………………………………………..67 第一節、計畫行為理論適用性................................................................................................ 67 第二節、計畫行為理論變項與知識、負向情緒之影響........................................................ 73 第三節、其他發現.................................................................................................................... 75.

(7) 透析治療方式選擇意圖. V. 第七章、討論……………………………………………………………………………………..79 第一節、計畫行為理論架構之適用性.................................................................................... 79 第二節、選擇意圖影響因素.................................................................................................... 82 第三節、選擇不同透析方式者之差異.................................................................................... 87 第四節、臨床應用.................................................................................................................... 89 第五節、研究限制建議............................................................................................................ 91 參考文獻……………………………………………………………………………………………93 附錄………………………………………………………………………………………………..107 附錄一、人體試驗委員會臨床試驗同意書............................................................................ 107 附錄二、計畫行為問卷............................................................................................................ 108 附錄三、慢性腎臟病與其治療方式知識問卷........................................................................ 114 附錄四、醫院焦慮憂鬱量表.................................................................................................... 118.

(8) VI. 透析治療方式選擇意圖. 表次表 2-1-1 慢性腎臟病分期表 ……………………………………………………………………….5 表 2-2-1 比較血液透析與腹膜透析.................................................................................................9 表 2-3-1 與病患相關精神醫療因素（禁忌症）...........................................................................15 表 2-3-2 與病患相關生理醫療因素（禁忌症）...........................................................................16 表 2-3-3 HD、PD 優缺點比較.......................................................................................................26 表 3-2-1 直接測量與間接測量比較...............................................................................................41 表 3-3-1 整理 TRA、TPB 過去應用於選擇情境之實徵研究文獻..............................................44 表 5-1-1 研究對象人口學資料.......................................................................................................54 表 5-1-2 選擇血液透析或腹膜透析及不確定者之人數比例.......................................................55 表 5-1-3 卡方檢定摘要表...............................................................................................................56 表 5-3-1 信度分析表.......................................................................................................................60 表 5-4-1 研究問卷計分方式...........................................................................................................64 表 6-1-1 各量表平均分數...............................................................................................................68 表 6-1-2 血液透析組態度量表正負向比例...................................................................................69 表 6-1-3 腹膜透析組態度量表正負向比例...................................................................................69 表 6-1-4 研究結果相關分析...........................................................................................................70 表 6-1-5 階層迴歸分析結果表 6-2-1 路徑分析摘要表. .......................................................................................................71 ...........................................................................................................74. 表 6-3-1 計畫行為理論變項差異值之相關矩陣...........................................................................75 表 6-3-2 計畫行為理論變項差異值之複迴歸分析.......................................................................75 表 6-3-3 對於選擇血液透析直接測量變項之相關矩陣...............................................................76 表 6-3-4 對於選擇血液透析之行為意圖複迴歸分析...................................................................76 表 6-3-5 對於選擇腹膜透析直接測量變項之相關矩陣...............................................................76 表 6-3-6 對於選擇腹膜透析之行為意圖複迴歸分析...................................................................76 表 6-3-7 選擇血液透析與腹膜透析治療模式者，於知識負向情緒之差異................................77.

(9) 透析治療方式選擇意圖. VII. 圖次圖 2-3-1 CKD 患者決策歷程……………………………………………….………………………24 圖 3-1-1 理性行為論之架構 ……………………………………………………………………...33 圖 4-1-2 計畫行為理論之架構…………………………………………………………………….33 圖 4-2-1 本研究之研究架構 ………………………………………………………………………52 圖 6-2-1 路徑分析圖 ………………………………………………………………………………73.

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(11) 透析治療方式選擇意圖. 1. 第一章、緒論依據美國腎臟登錄系統（United States Renal Data System, USRDS）2012 年最新公佈的全球慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者統計資料，台灣慢性腎臟病維持全球最高之流行率（2,584 每百萬人）；而發生率僅次於美國位居第二 (United States Renal Data System, 2012)。如此居高不下的數據，顯示慢性腎臟病儼然已成為台灣值得重視的健康、財政問題。慢性腎臟病對各國疾病負擔（global burden of disease）影響甚重，其原因有二：首先，慢性腎臟病治療費用昂貴，消耗相當高比例健康財政預算(Schieppati & Remuzzi, 2005)。以台灣為例，末期腎臟病患人口僅佔全體健康保險人口約 0.15%，但其醫療費用約 350 億，佔健保醫療總額 7％（張靜芸、洪國欽、曾金鳳、謝湘俐，2009）。第二，慢性腎臟病容易引發諸多併發症（例如心血管疾病、糖尿病），對醫護人員及家屬而言需花費很多心力照料（Schieppati & Remuzzi, 2005）。在台灣，末期慢性腎臟病的治療方式主要有腎臟移植、血液透析治療、腹膜透析治療（台灣腎臟醫學會，2010）三種，統稱為腎臟替代性治療（Renal replacement therapy, RRT）（Nesrallah & Mendelssohn, 2006）。由於器官捐贈來源有限，大部分的病患必須從血液透析或腹膜透析擇一作為治療方案。據健保局 2012 年第一季之統計，台灣血液透析與腹膜透析之利用比率約為 89.3％、10.7%。血液透析與腹膜透析具不分軒輊之治療效果(Korevaar 等, 2003; Liem, Wong, Hunink, de Charro, & Winkelmayer, 2007)、生活品質（張碧玉等人，2000）；甚至腹膜透析治療更能保留病患之殘餘腎功能（張芳綺、朱宗信，2009），對於 CKD 個案在日後的復原或為移植前做準備皆有更好的效果。據香港的研究指出，腹膜透析效果對亞洲人種比對白種人可能具有更好的治療、適應效果 (Li & Szeto, 2008)。而與血液透析治療相比，國內外研究發現腹膜透析的成本較低廉 (Berger, Edelsberg, Inglese, Bhattacharyya, & Oster, 2009; 常逸平，2009)，僅需血液透析 91%之費用（張靜芸等人，2009）。腹膜透析雖能為 CKD 個案帶來生活、生存上極大的優勢，另一方面亦能減低健保的財政負擔，使用比率卻與血液透析十分懸殊。依中央健保局 2012 年統計，截至 2011 年第一季台灣.

(12) 2. 透析治療方式選擇意圖. 約九成病患接受血液透析治療，僅一成接受腹膜透析治療。包含加拿大 (Jung, Blake, Mehta, & Mendelssohn, 1999)、美國 (Thamer 等, 2000)、英國 (Jassal, Krishna, Mallick, & Mendelssohn, 2002) 等國家之腎臟科醫師皆認為各國目前血液透析之使用比率太高；其認為理想之腹膜透析利用率應分別為 39.6%、42.8%、44.0%。部分研究指出，病患個人的偏好是決定透析方式的最重要因素 (Jung 等, 1999; Mendelssohn, Mullaney, Jung, Blake, & Mehta, 2001) 。Prichard (1996) 發現當病人有自由選擇（free choice）時，選擇血液透析或腹膜透析的病患比例各約 50%。Little (2001)亦發現相近的結果，有自由選擇權的病患其中 55% 選擇血液透析，45% 選擇腹膜透析。但上述研究結果卻與實際腹膜透析之利用率相去甚遠。而過去的研究多以探索性、訪談的方式，列舉出慢性腎臟病患者對不同透析治療方式的偏好因素，然較缺乏統整性，無法全面瞭解慢性腎臟病患選擇意圖。本研究採 Ajzen (1991)所提出之計畫行為理論，企圖從個人態度、主觀規範及知覺行為控制等三個層次，探討 CKD 患者在選擇透析方式意圖及其影響因素，以應用在衛教、諮詢、治療領域，提升病患之生心理感受及滿意度。.

(13) 透析治療方式選擇意圖. 3. 第二章、文獻回顧慢性腎病是腎細胞組織在一段長時期中損毀的過程 (Renal Resource Centre & Greater Metropolitan Clinical Taskforce, 2007)。慢性腎臟病在初期幾乎無明顯症狀，導致許多延誤就醫求診的狀況，本章節將就慢性腎臟病的定義、病程分期及其治療方式簡要說明。. 第一節、慢性腎臟病之定義與分期依照美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation, NFK）2002 年所發表腎臟病癒後品質指南（Kidney Disease Outcome Quality. Initiative, K/DOQI），腎臟病的定義須符合兩項診斷準則其中一種：1 腎絲球濾過率（glomerular ﬁltration rate, GFR）大於 60 ml/min/1.73m2，但腎臟受損超過三個月，發生結構或功能上的異常。包含病理、血液（血尿）、尿液或影像學異常之實質傷害證據；2 腎絲球濾過率小於 60ml/min/1.73m2 超過三個月以上（不管有無合併腎臟受損）。在此之前，醫界對慢性腎臟病的定義甚不清楚，腎臟疾病使用的名詞，例如慢性腎功能不全、慢性腎衰竭等，皆無清楚的定義與功能高低上的區分，容易產生混淆，建議不再使用 (台灣腎臟醫學會，2010)。腎衰竭（Kidney failure）並不是末期腎臟病的症狀（end-stage renal disease, ESRD），末期腎臟病原是美國用於醫療健康保險止付、方便行政作業的一種術語，指稱已經接受移植或透析治療的病患，ESRD 的分類並不包含未接受透析或移植治療的腎衰竭患者。因此，ESRD 具一簡單的操作型定義，由是否接受相關治療來分類，與腎臟功能無關 (Levey 等, 2003)。原則上慢性腎臟病可依照其嚴重程度、診斷、治療方式、癒後等向度進行分類，其分類系統可繁可簡，應依照不同目的採用不同的分類方式 (Levey 等, 2005)。而腎絲球濾過率（而非血清肌酐）一直被視為評估整體腎功能的最佳指數 (Levey 等, 2003)，腎臟病癒後品質指南 (2002)亦依照腎絲球濾過率將慢性腎臟病分為五期，每個階段腎功能損傷程度不同，各有其主要治療處遇方式 (Levey 等, 2003; National Kidney Foundation, 2002; 台灣腎臟醫學會，2010; 黃智英、楊郁，2004)：.

(14) 4. 透析治療方式選擇意圖. 第一期：GFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2，腎功能正常但有實質損傷或微量蛋白尿在此期強調早期診斷的重要性，治療目標主要為預防及控制共病、減緩病程腎臟受損、降低心血管疾病的風險。著重病理診斷與積極的原發疾病治療。. 第二期：GFR = 60–89 mL/min/1.73 m2，腎功能受到輕微損傷第二期以病情評估與擬定治療計畫為主，訓練病患規則服藥與建立正確就醫與生活行為觀念，瞭解各種非常規醫療與腎毒性藥物傷害。期待能找出扭轉病情惡化的因子延緩病情惡化。更重要的是能早期轉診到腎臟專科門診繼續追蹤治療，增加存活率。另外，同第一期需預防或控制共病、減緩病程腎臟受損、降低心血管疾病的風險，評估病程。. 第三期：GFR = 30–59 mL/min/1.73 m2，腎功能受到中度損傷需評估、治療當 GFR≤ 60 後，發生率（prevalence）隨之升高的相關併發症（如貧血、營養不良、骨骼病、神經病變、生活品質下降）。需著重於血壓控制，飲食治療，持續追蹤病程變化。. 第四期：GFR = 15–29 mL/min/1.73 m2，腎功能受到嚴重損傷第四階段需開始準備接受腎臟替代性療法（renal replacement therapy, RRT）。通常建議讓病患接受透析前即時衛教課程，內容包含腎衰竭臨床症狀及替代性療法相關選擇（腎臟移植、腹膜透析、機構式血液透析、居家血液透析…等等）。家屬及主要照顧者也建議最好能一起參與治療相關衛教課程 (Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group, 2006)。.

(15) 透析治療方式選擇意圖. 5. 第五期：GFR ≤ 15 mL/min/1.73 m2，腎功能喪失。腎功能衰竭（kidney failure）被定義為腎功能嚴重下降且無法負荷一般日常生活需求，因隨之而來的併發症與死亡率皆大幅增加，且必須透過腎臟移植或透析治療才可維持生命，第五期慢性腎臟病亦被稱為末期腎臟病（end-stage renal disease, ESRD）(National Kidney Foundation, 2002)。在此階段病患需從衛教中瞭解透析運作及適當透析時機，以減少併發症的發生及心理支持與調適；並準備接受腎臟替代性療法（包含腎臟移植或透析治療）。. 表 2-1-1 慢性腎臟病分期表病程. 風險（risk）描述. GFR 值, mL/min/1.73 m2. 第一期第二期第三期. 腎臟受損；GFR 值正常或下降腎臟受損；GFR 值輕微下降 GFR 值中度下降. 3A 3B 第四期第五期. GFR 值嚴重下降末期腎臟病. ≥ 90 60-89 30-59 45-59 30-44 15-29 ≤ 15（或接受透析治療）. 資料來源：(National Kidney Foundation, 2002; 台灣腎臟醫學會，2010).

(16) 6. 透析治療方式選擇意圖. 第二節、慢性腎臟病治療方式當腎絲球濾過率 GFR 數值嚴重下降引發相關病徵症狀，腎臟不能有效排除體內代謝廢物或多餘水分及分泌賀爾蒙時，被稱為尿毒症（uremia）或尿毒綜合症（uremic syndrome）(National Kidney Foundation, 2002; 台灣腎臟醫學會，2010)。出現尿毒症狀時建議需即刻接受適當的治療，或通常在腎功能低於 10% 就建議開始進行透析治療 (Renal Resource Centre & Greater Metropolitan Clinical Taskforce, 2007)，但 GFR 數值並非判斷接受透析治療的唯一指標，仍須評估個人狀況如共病、併發症等狀況，適度調整或提前（台灣腎臟醫學會，2010）。如前所述，目前在台灣末期腎臟病患者的治療方式主要有腎臟移植、血液透析治療（Hemodialysis, HD）、腹膜透析治療（peritoneal dialysis, PD）三種（台灣腎臟醫學會，2010），無論是何種類型的慢性腎臟病，腎臟替代性療法都能有效地改善尿毒癥的相關症狀(National Kidney Foundation, 2002)。根據加拿大研究顯示血液透析與腹膜透析的癒後效果十分相近（Yeates 等, 2012）。Huang、Cheng 及 Wu (2008)分析台灣 45,820 位 HD 病患及 2,809 位 PD 病患，經過人口學變項校正，結果顯示亦血液透析與腹膜透析的存活率是接近的。但值得注意的是，目前並沒有一個絕對完美的治療形式，現有的治療方式皆有其既定的優勢及局限性 (Nesrallah & Mendelssohn, 2006)。以下分別說明腎臟移植、血液透析及腹膜透析等治療方式。. 一、腎臟移植腎臟移植可透過活體移植或是死體移植，一般而言活體移植的腎臟可維持較久的功能(台灣腎臟醫學會，2010)。腎臟移植被認為是腎臟替代性療法中最好的治療選項，能以最低的代價提供病患最高的生活品質、存活率，應是 ESRD 患者接受腎臟替代療法的第一選擇 (Jung 等, 1999) 。但是並非所有病患都能成為腎臟移植的候選者例如年紀太大者（Burkart, 2009），又因台灣捐贈腎臟的風氣不盛，無法即時接受腎臟移植（台灣腎臟醫學會，2010）。當病患無法接受腎臟移植，或是仍在等待移植的名單中，仍須藉由透析治療來維持生命 (Renal Resource Centre & Greater Metropolitan Clinical Taskforce, 2007; 台灣腎臟醫學會，2010)。.

(17) 透析治療方式選擇意圖. 7. 二、血液透析血液透析是將血液藉由透析機及人工腎臟進行體外循環，使血液中的廢物得以擴散作用（diffusion）進入透析液中達到過濾血液、清除毒素和多餘的液體效果之過程("III. Treatment modalities for ESRD patients," 1997)，可幫助夠完全或部分喪失腎功能的病人消除體內積累溶質（solute）(台灣腎臟醫學會，2010)。進行血液透析治療前，必須在患者靜脈放置兩根針（插管），通過小手術把前臂或上臂的動脈和靜脈接合而成動靜脈廔管（AV Fistula）作為病患與透析機器間的通路連結：一條管路把血液輸送到人工腎臟，另一條把血液送回體內。廔管在手術完成後約須 2 至 4 個月成熟後才可使用，若病患本身的條件不適合植入廔管，可以人工動靜脈管路（AV shunt）替代，則需術後 2～3 週才可使用。至於可以馬上使用的臨時通路－中央靜脈管則留待危急時才使用(Renal Resource Centre & Greater Metropolitan Clinical Taskforce, 2007; 台灣腎臟醫學會，2010)。血液透析治療可再細分為：機構式血液透析治療（In-center Hemodialysis）、居家血液透析（home hemodialysis）。前者為傳統透析方式，傳統透析間歇週期約一週三次、三到四小時，需自行前往提供血液透析治療之各級醫院，由醫護人員操作血液透析流程。但由於高死亡率、發病率以及透析間症狀（intradialytic symptoms）影響，近年來也建立了不同型態的血液透析方式，主要根據症狀調整透析時間、頻率的透析 (Tattersall 等, 2007)。居家血液透析即在住家中獨自處理或透過家人、伴侶的協助下洗腎，在澳洲會先由醫生轉介到專門的居家血液透析訓練中心，進行平均六到八週的訓練 (Renal Resource Centre & Greater Metropolitan Clinical Taskforce, 2007)。許多人是利用晚上睡眠時進行，典型的形式是每週六個晚上，每次八小時（陳鈺緯、潘吉豐，2008）。.

(18) 8. 透析治療方式選擇意圖. 三、腹膜透析腹膜透析是一種自 1980 年代起開始被廣泛使用的腎臟替代性療法 (Yeates 等, 2012)。腹膜是一層覆蓋在腹腔內壁及臟層上的薄膜，有許多血管遍佈其中，體內的水分子及代謝廢物可通過此一天然的半透膜，所以可利用其特性來進行透析治療（吳哲熊、楊紹佑，2009）。腹膜透析利用人體腹膜的毛細血管壁作為半透膜，把新鮮的透析液注入腹腔，血液中的廢物透過腹膜擴散進入透析液中，之後再把髒的透析液由管路排掉再注入新鮮乾淨的透析液，新鮮透析液滯留在腹腔內約 4 到 6 小時以進行代謝廢物排除，然後才再次換液，藉此將體內過多的水分及血中的代謝廢物清除過濾，屬於居家自我照顧的透析治療（台灣腎臟醫學會，2010）。腹膜透析有兩種方式：持續性非臥床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD）和全自動腹膜透析（automated peritoneral dialysis, APD）。CAPD 每次換液包括下列三個步驟：l、引流，將透析導管與雙聯袋換液管組連接後，將引流空袋放低，藉由重力原理，將已停留在腹腔四~六小時的透析液，連同體內多餘的鹽分、水份與廢物自然引流至空袋約十至二十分鐘完成。2.注入，引流完畢後，將另一袋新鮮的透析液經由透析導管灌入腹腔內，一般約十分鐘內完成。3.留置，透析液留置在腹腔內進行物質交換的透析作用。留置時間在連續性可活動式腹膜透析平均每袋約四~六小時（吳哲熊、楊紹佑，2009），透析液經由管路注入體內會靜置一段時間（稱為 dwell）。一天約可進行 4 至 5 次，每次更換透析液的動作約須要 30 至 40 分鐘，此動作也可交由機器進行，在留置這段期間病患可以從事自己安排的活動，包括上班、上學等等。而透析的管路通常擺在肚臍週圍（belly button）；雖然管路在術後可立即使用，但最好等待 10-14 天後管路長好再使用會較適宜（台灣腎臟醫學會，2010）。全自動腹膜透析則使用一部自動循環機通宵進行 8-10 小時。這部機器在病患夜間就寢時可自動排出、灌入透析液，日間時腹腔通常保留透析液，但有時仍可能需要在日間洗腎 (Renal Resource Centre & Greater Metropolitan Clinical Taskforce, 2007)。.

(19) 透析治療方式選擇意圖. 9. 表 2-2-1 比較血液透析與腹膜透析特性. 血液透析. 腹膜透析. 透析通路. 動靜脈廔管. 腹膜透析導管. 透析方法. 在動靜脈廔管上紮入兩根針管，一根針將血液抽出體外進行血液淨化，一根針將淨化後的血液送回體內。. 經導管注入透析液，留置腹部腔4-6 小時以淨化血液，之後將透析液引流出來，再注入一袋新鮮透析液。. 透析進行時間. 每週執行三次，每次治療時間為4-5 小時。. 每日執行3-5 次換液，24小時持續進行透析。. 透析場所. 醫院血液透析室. 住家、工作地點或任何清潔的場所。. 治療執行者. 護理人員. 自己或照顧者. 治療時間表. 依照醫院指定時間. 依個人作息彈性調整. 飲食控制. 限鉀、磷、鹽和水份，適度蛋白質。較不限鉀，適度限糖、鼓勵高蛋白質。. 血壓控制. 一般透析前血壓偏高，但透析後血壓偏低。. 持續緩慢脫水，血壓穩定. 貧血控制. 有血液流失機會. 無血液流失機會. 適應狀況. 有針紮之苦，易產生透析後不平衡症候群。. 不需紮針，水份與毒素持續平穩地被移除。. 資料來源：梁嘉慧等人（2008） ..

(20) 10. 透析治療方式選擇意圖. 第三節、透析治療相關議題依據美國腎臟基金會 2012 年報，其將透析治療方式分為機構式血液透析、腹膜透析治療（包含 CAPD、APD）、居家自助血液透析等三種治療型式分別調查各國治療方式使用比率。結果發現大多數的國家仍以機構式血液透析治療為主；其中，在紐西蘭及澳洲有 17.7%及 9% 的病患接受居家血液透析治療。 2011 年以血液透析為主的國家包含末期腎臟病盛行率排名全球第二的日本，有 96.7%的病人接受血液透析治療，僅 3.2%接受腹膜透析治療，為血液透析使用比例最高的國家；美國、奧地利、俄國等已開發國家分別具有 91.5%、91.0%、91.4%血液透析使用率，法國（88.5%）、英國（82.3%）等國家血液透析使用率亦有逐漸提升之趨勢 (United States Renal Data System, 2012)。各個國家或區域腹膜透析之比率超過 15%，可被視為有較高的腹膜透析治療盛行率(van Biesen, Veys, Lameire, & Vanholder, 2008)。而腹膜透析超過 15%的國家中，以香港有 75%病患接受腹膜透析治療（2010 年的資料）為全球腹膜透析使用率最高的地域；其次於墨西哥有接近 60%的人選擇腹膜透析、紐西蘭為 35%；瑞典、丹麥分別有 22%、21%的病患接受腹膜透析。澳洲 2010 年之腹膜透析率為 19.5%，加拿大腹膜透析率為 17.9%、冰島 16.9% (United States Renal Data System, 2012)。2011 年第一季為止，在台灣血液透析與腹膜透析的利用盛行約為 89.3%、10.7%（中央健保局，2012）。. 一、透析利用人口依中央健保局 2012 年的統計資料，截至 2011 年第一季台灣接受血液透析治療病患的平均年齡為 63.01 歲（標準差為 13.30 歲）；腹膜透析病患的平均年齡為 54.32 歲（標準差為 14.08 歲）。根據國內外的研究顯示，選擇腹膜透析的個案幾乎年齡較輕(Chanouzas, Ng, Fallouh, & Baharani, 2012; Little, Irwin, Marshall, Rayner, & Smith, 2001; Shahab, Khanna, & Nolph, 2006; Stack, 2002; Wuerth 等, 2002; 常逸平，2009; 黃秀秦，2008)。惟全球腹膜透析比率最高的區域 -香港，其使用腹膜透析之病患平均年齡為 62.3 歲(Li & Szeto, 2008)。.

(21) 透析治療方式選擇意圖. 11. Stack (2002)以多變量分析美國 1996 至 1997 年間腎臟基金會資料庫的資料（Dialysis Mortality and Morbidity Wave 2 Study ），樣本數共 4,025 位病患。多元迴歸分析結果，與血液透析相比選擇腹膜透析的個案不但年齡較輕，且具白種人、共病較少、低血清蛋白（serum albumin）、有工作、已婚、接受透析治療前已與他人住起一起、自主性及教育程度較高等特性 (Chanouzas 等, 2012; Little 等, 2001; Wuerth 等, 2002)。黃秀蓁（2008）針對台灣中部地區透析患者進行調查，腹膜透析治療者與血液透析者相比，前者具有女性較多、教育水準較高、較多有工作、認知程度較好、身體動作精細功能較佳、心理自主感受越強、支援系統越好、非緊急情況進入透析等特性。. 二、影響選擇治療方式相關因素截至目前為止，仍沒有單一個的透析方式為末期腎臟疾病的患者提供最佳的治療方案 (Lee, Gudex, Povlsen, Bonnevie, & Nielsen, 2008)，不同腎臟替代治療使用的比例懸殊，在不同國家的情境脈絡中，由系統相關（system-related）、醫生、病人等各種因素以複雜的形式交互作用，最終決定並影響患者的治療效果和治療費用（Nesrallah & Mendelssohn, 2006）。以下就政策社會經濟因素、醫療環境相關因素、病人個人因素等進一步探討。. （一）、政策、經濟相關因素：各國透析方式的選擇通常受到地區性不同、經費因素、治療方式的可用性和政策關係影響，但目前世界各國最廣泛使用的透析方式仍為血液透析（張靜芸等，2009）。. 1. 政策影響因地產昂貴，血液透析中心設置成本高，香港 1960 年代起政策導向採取居家自我照顧的腹膜透析治療 (van Biesen 等, 2008)。香港政府制定「腹膜透析優先（PD-First）」之醫療政策，使得香港推動腹膜透析治療成效明顯 (Li & Chow, 2003; Li & Szeto, 2008)，腹膜透析佔有率甚至一度維持在 80%左右，為全球腹膜透析使用率提升最快的區域 (United States Renal Data System, 2012)。在香港，公立醫院僅核銷病人腹膜透析治療的費用；即病人必須自付血液透析.

(22) 12. 透析治療方式選擇意圖. 治療之費用，於私人診所或非營利的慈善血液透析中心接受療程 (Li & Szeto, 2008)。雖然「腹膜透析優先」的醫療政策，對腹膜透析在香港十分成功地被大幅使用之成果頗有貢獻 (Yu, Chau, Ho, & Li, 2007)。但是 van Biesen 等人 (2008)認為如此硬性規定讓病患無法自主選擇個人期望之透析治療方式，明顯犧牲了病患自主性的基本人權，故此舉並不適用於歐洲各國。在台灣，中央健保局自 2007 年推出「推廣腹膜透」，近年來一直以此為主軸，甚至推出腹膜透析推廣獎勵計畫。. 2. 透析治療費用影響從美國 (Berger 等, 2009)、加拿大 (Goeree, Manalich, Grootendorst, Beecroft, & Churchill, 1995)、研究可發現，PD 的成本較 HD 低廉許多；而瑞典的研究 (Sennfalt, Magnusson, & Carlsson, 2002)顯示在效用比上 PD 較 HD 更適合做為初級（primary）的治療方式。常逸平（2009）針對台灣統計 2003 至 2005 年健保申報的門、住診醫療費用，採回溯性研究分析，結果發現 PD 之門診透析年平均費用、門診非透析年平均費用、住院透析年平均費用、住院非透析年平均費用皆明顯較 HD 低。依照中央健保 2008 年第二季支付費用計算，至於腹膜透析費用（不包含自動腹膜透析機租金及其他藥物使用）約為血液透析的 91%（張靜芸等， 2009）。在全民健保總額預算有限，透析資源需求持續擴張，加上院所血液透析以外的其它透析方式不夠普及的現狀下，近年健保、醫政，與醫療單位持續推動腹膜透析。為達此效果，目前健保局以保障給付點值提供誘因，作為推廣腹膜透析的主要策略（林文源，2008）。. （二）、醫療環境相關因素：對於腎臟科醫師及其他醫療團隊人員而言，選擇透析治療方式須深入考量病人的偏好、醫療因素及社會環境等；治療費用雖然重要但應被視為次要的考量因素 (Jung 等, 1999)。在醫療環境下，部分醫療人員對腹膜透析的誤解，或是健康照護核銷系統促使血液透析有較高的使用率。另外，資源的可得性例如缺乏透析設備或醫護人員亦會限制病患的選擇 (Levy, Edwina, Christine, & Anastasia, 2009)。.

(23) 透析治療方式選擇意圖. 1.. 13. 醫師觀點 1999 年 Jung 等人針對加拿大腎臟科醫師（Canadian Society of Nephrology, CSN）的自陳. 式問卷調查研究發現，影響加拿大腎臟科醫師決定透析方式的因素依照重要程度依次為病人偏好、生活品質、發病率（morbidity）、死亡率（mortality）、復原（rehabilitation）；而同樣以問卷調查研究發現美國腎科醫師 (Mendelssohn 等, 2001; Thamer 等, 2000)、英國腎臟科醫師 (Jassal 等, 2002)皆有一致性的看法。但台灣腎臟科醫師則認為「專科醫師的建議」是最重要的影響因素，其次依序為患者個人的意願、家庭成員的支持、維持病患工作、住家與醫院的距離、有他人照顧日常生活、居住環境、其他透析患者的意見（藺汝平，2007）。病人本身的社經條件亦影響腎臟科醫師的意見。Thamer 等人 (2000)將病人資料進行配對再隨機分派交由 217 位美國腎臟科醫師，請醫師為病人進行指派到 PD 或 HD。研究結果發現，醫師較容易建議男性、良好服從性（compliance）、腎臟殘餘功能較佳、無糖尿病、與家人同住，執行腹膜透析之特性者接受腹膜透析治療。 Nesrallah 和 Mendelssohn (2006)的研究結果發現腎臟科醫師不論對於血液透析或腹膜透析都持有十分正向的態度，沒有充分的證據顯示醫師反對腹膜透析。但也有研究顯示醫師本身的偏見或特性也可能影響治療決策，例如在英國，執業超過 11 年以上的醫師較少推薦腹膜透析 (Jassal 等, 2002)，醫師普遍認為 PD 的禁忌症較多、HD 的禁忌症很少 (Mendelssohn 等, 2001)。 van Biesen 等人（2008）認為，醫師的偏見很可能是因為缺乏足夠的經驗和對文獻有不正確的解釋，使得醫生採取較安全的選項－讓患者在醫療透析中心接受醫生自己的嚴密監督，而較不願意讓病患自己操作治療。. 2.. 醫院核銷即使加拿大醫師 (Jung 等, 1999)、英國醫師 (Jassal 等, 2002) 皆認為設備與經費核銷及病. 人的治療費用是最不重要的考慮因素。但醫護人員考量透析治療的給付價格及治療成本仍會影響處方選擇透析治療方式的行為（李佩珍，2012），政府提供的核銷（reimbursement）制度亦影響全球腹膜透析使用率 (Just 等, 2008)。以瑞士為例，依據透析中心類型、社會組織安全法規，血液透析治療的核銷能為透析機構帶來一些經濟上的利益，但此優惠政策在瑞士並不適用.

(24) 14. 透析治療方式選擇意圖. 於腹模透析治療。由病患在家自行執行、專業人員監督的腹膜透析治療無法被核銷；因此在瑞士，居家治療仍被腎臟科醫師視為一種理想主義式的治療型態 (Wauters & Uehlinger, 2004)。. 3.. 醫院設備對任何特定的國家或地區而言，現有的透析基礎設施和已著手進行的透析計劃也可能影響. 及限制透析治療技術的發展。在大多數單位，直接讓病人使用已經現有的 HD 設備是較容易的；反觀 PD 在治療之初則需要耗費更多的時間和人員去教導、訓練個案 (Wauters & Uehlinger, 2004)。透析設備的不足亦限制病患的選擇，以阿根廷為例，雖然在阿根廷接受腹膜透析治療的比例非常低，但考量在過去三十年中，阿根廷僅 35.7％的透析中心能夠提供這種治療，故患者對這種方式的數量應該是相當高的 (Lobo 等, 2011)。在台灣並非所有醫院皆提供腹膜透析室供民眾使用，即有醫師明確表示院內未設置腹膜透析室無法推行、腹膜透析醫療團隊經驗不足是造成推廣腹膜透析治療之障礙（紀育君，2007）。在台灣腹膜透析設備的醫院統計資料需補上!. （三）、病人本身相關因素：影響末期腎臟病患選擇治療模式的因素，可以分成醫療因素及非醫療因素兩大類，醫療因素是指醫師在治療病人時，以病人的疾病治療之需為主要訴求；非醫療因素指受到心理、財務…. 等其他因素影響（藺汝平，2007）。理想上，透析方式應依照病患的選擇主導，除非有一些醫療（medical）或社會因素的限制某一種透析方式 (Levy 等, 2009)。整理過去的文獻，與病人本身密切相關的因素可分為醫療因素（包含生理、精神狀況）、心理、認知、行為（促進或限制）、社會等因素說明。然而雖然部分 CKD 病人因醫療（medical）或心理（psychosocial）相關狀況受限於某種透析方式，但大多數的病人都有選擇的機會（Groome, Hutchinson, & Prichard, 1991）。.

(25) 透析治療方式選擇意圖. 1.. 15. 醫療因素（包含生理、精神狀況）「醫療因素」主要是評估個別病患在醫學專業評估上，是否有不適合接受某種腎臟替代療. 法的狀況絕對禁忌症。對個別透析方式不建議但仍可行（not preferred but possible）的症狀即為相對禁忌症(National Kidney Foundation, 2002)，大致整理如表 2-3-1.表 2-3-2 (Levy 等, 2009; National Kidney Foundation, 2002; Shahab 等, 2006)。除了絕對、相對禁忌症之外，仍有一些生理狀況影響個別透析治療的執行。例如選擇腹膜透析須注意一些特殊狀況：過度肥胖、疝氣（multiple hernias）、嚴重背部疼痛、腹腔手術（multiple abdominal surgeries）、手部靈巧度受損（impaired manual dexterity）、失明、憂鬱 (National Kidney Foundation, 2002)。除此之外，病患本身若有一些慢性疾病的共病狀況例如年紀較大的病患通常還罹患糖尿病、高血壓、心臟病，較少選擇腹膜透析治療，因這些共病可能明顯影響腹膜透析治療的療程及治療效果；而血液透析較有機會帶來較長期的生存率（Michael 1997； Stack 2002）。藥物成癮、醫囑遵從能力不佳也可能干擾病人自己執行透析治療的能力 (Nesrallah & Mendelssohn, 2006)。. 表 2-3-1 與病患相關精神醫療因素（禁忌症）絕對禁忌症. 相對禁忌症. 血液透析. 腹膜透析. 無. 嚴重且症狀活耀精神疾患. 無. (Severe active psychotic disorder) 衛生條件不佳 (poor hygiene) 失智症年紀太大的病患因重度智能障礙無法自理無法維持無菌的習慣、技巧.

(26) 16. 透析治療方式選擇意圖. 表 2-3-2 與病患相關生理醫療因素（禁忌症）絕對禁忌症. 血液透析. 腹膜透析. 中央靜脈血栓嚴重心絞痛高血壓性心臟衰竭無法接受扎針. 結腸造口手術迴腸造口手術泌尿造口（迴腸導管）腹腔內纖維化黏連病態肥胖急性腹症懷孕超過第三期重度發炎性腸症大腸憩室炎腹腔膿腫缺血性大腸疾病曾發生第二型超過濾衰竭脫水不良. 相對禁忌症. 重度血管疾病糖尿病視網膜病變曾經屢次有週邊血管疾病曾經有凝血方面的問題心臟功能不佳. (documented Type II ultrafiltration failure) 老年衰弱腹腔粘連重度營養不良重度腎性蛋白尿重度阻塞性肺病正接受腦室腹膜引流手術上肢截肢重度糖尿病引發胃輕癱.

(27) 透析治療方式選擇意圖. 17. 2. 心理如果病人對任一透析方式並無強烈指示或反對（indication for or against），那麼病人的偏好應被視為選擇透析方式的主要因素 (Nesrallah & Mendelssohn, 2006)。而每種不同治療方式具個別特性（characteristic），病患對於這些特性的獨特偏好（例如 home-based versus hospital based care），會影響病患選擇何種治療模式 (Morton 等, 2010)。. （1）. 病人態度偏好 Werth 等人（2002）以結構式訪談 40 位透析治療個案（20 位 CPD 及 20 位 HD），試圖瞭解影響個案選擇接受血液或腹膜透析的原因，結果發現影響個案選擇透析治療的態度因素主要為 1.自主與控制議題（19 位 CPD 病人表示喜歡具彈性的日程讓他們能夠自由控制時間和療程且在家治療較能維護自身隱私；8 位 CPD 病人表示想要自己進行透析治療）、2.對工作或個人的行程而言較具彈性（7 位 HD 病患較偏好固定的治療排程；8 位 PD 病患表示較喜歡在晚上睡覺時進行透析治療）。3.另外與治療相關的因素：患者列舉了各種相關議題包含交通距離、感染，穿刺針（needle punctures），身體形象（body image）。六位 CPD 病人表示不想接受 HD 治療是擔心治療後潛在或可能引發的身體不適和虛弱。另一方面，8 位 HD 患者表示，他們選擇了 HD，因為他們不想每週七天晚上都要進行透析治療；也不想讓家庭牽扯上他們的治療，不願在家中擺放治療機器耗材；不希望自己面臨機器操作的風險（如機器故障）。 Lee 等人（2008）則以半結構式問卷訪談 27 位個案，並以個案的治療方式分成六組焦點團體（CHD, self-care CHD, HHD, CAPD/APD, aAPD or pre-dialysis patients），每組盡量包含不同性別、年齡、社經地位、透析治療時間。研究結果發現彈性與獨立性（Flexibility and independence）、安全感（Sense of security）、空間與噪音（Physical space and noise）、維持正常生活（Maintenance of a normal life）、透析前衛教、對於選擇的涉入程度（Involvement in choice of modality）等六項因素，是病患影響選擇透析方式的重要因素。深度訪談 95 位正在接受透析治療或已接受腎臟移植的病患，Morton 等人(2010) 欲探討他們為何選擇目前的治療方式？對目前的治療方式是否滿意？是否想過轉換其他治療方式？結果顯示，病患提出 HD 的優點包含：有效率（Effectiveness）、簡單（Simplicity）、社會交流（Social.

(28) 18. 透析治療方式選擇意圖. inclusion）、安全感（Security）；HD 的缺點有：受約束（Confinement）、痛苦（Pain）、受制（Subordination）、須建立透析用的血管通路（Dialysis access）。PD 具以下優點：自由、方便、自我照護、簡單、社會交流。PD 的缺點為：受約束、有風險（Risk）、痛苦、須建立透析用的血管通路、自我照護、缺乏永久性（Impermanence）、家裡需要擺放透析機器（Home modification）。為了瞭解尚未接受透析治療之慢性腎臟病患者的看法，Chanouzas （2012）以問卷調查 118 位個案（病人已接受衛教並選擇透析方式，但尚未開始執行），結果顯示治療方式能與生活型態相互配合是選擇 PD 的主要因素。因此，將保留原本的生活型態視為一個優點的病患，較傾向選擇自我照護的透析方式，未來亦可以此作為提供個案諮詢時的要點。在台灣，患者選擇腹膜透析因素之前三名為醫師之建議、考量家庭工作衛生環境、個人喜好；選擇血液透析因素前三名為醫師建議、家人或親友的建議（黃秀秦，2008）。Liang 等 (2011) 從台灣四所教學醫院門診中，立意取樣 130 名接受透析治療未超過一個月且過去不曾接受過腎臟移植之腎臟科門診病患。研究者以問卷調查的方式瞭解影響選擇透析方法的因素，研究結果發現選擇腹膜透析的病患較在意透析治療對生活方式的影響及改變。 McLaughlin、 Manns、Mortis、Hons 及 Taub (2003)反向思考為何採機構式血液透析者不選擇自我照護的透析治療方式（包含腹膜透析及居家血液透析）？研究者採橫斷式研究方法（cross-sectional survey），請已經接受機構式血液透析者針對為何不選擇自我照護透析治療方式進行問卷評分、勾選，問卷內容由醫師及護理人員自行編制。結果發現，有關態度方面最大的障礙為，病患認為自己不該在未受監督的情況下執行透析治療；害怕無法適當地完成自我照護透析治療；害怕社會隔離。明顯與對自我照顧透析之負向態度有關的因素包含：害怕不恰當的照護（fear of substandard care）、針頭恐懼症（needle phobia）、害怕社會隔離、不願意在透析過程中保持清醒（unwillingness to remain awake during dialysis）。McLaughlin 等人 (2008)訪談七十位選擇自我照護透析治療方式的個案，發現三個自我照護透析治療方式最重要的優點為：自由、配合生活型態、自我掌控。也有研究者認為透析方式的選擇主要在於盡量減少透析治療對生活的入侵、影響，再選擇符合自身價值且認同的透析方式 (Harwood & Clark, 2012)。.

(29) 透析治療方式選擇意圖. 19. （2）. 病人的情緒狀態根據林文源（2008）的研究回顧發現，過去研究與病患自述透析病患在患病初期，或是診斷確認時，除了身體狀況不斷與頻繁進出醫院而影響生活，往往還歷經能力喪失、生活世界的破壞，自信低落，與對未來產生疑慮等狀況。在透析前的階段被視為是情緒波動與適應困難最明顯的時候，影響病人生活中很多不同層面（Lubell 1978, Klang 等 1996），而缺乏瞭解與相關知識是造成焦慮及不良適應的重要因素（Nitz & Shayman, 1986）。研究還顯示接受腹膜透析治療的患者發生憂鬱現象顯著低於血液透析患者 (Brownbridge & Fielding, 1991)，因為腹膜透析患者居家治療生活型態較自由，擁有更多的自主權和控制感 (Kalender, Ozdemir, Dervisoglu, & Ozdemir, 2007; Wuerth 等, 2002)。經過前瞻研究的追蹤，選擇 HD 的病患較選擇 PD 之病患明顯感受較多透析前壓力 (Harwood, Wilson, Sontrop, & Clark, 2012)。面臨透析的患者會經歷拒絕、延遲接受以及最終接受透析的過程，故陷入不知如何選擇透析方式之抉擇衝突。透析前的不確定感會直接影響病患的決策，增加反悔的機率，影響生活品質（Lindqvist & sjoden, 1998； Mccormick, 2002）。. 3.. 認知（knowledge/know-how）美國腎臟基金會的資料顯示，顯然病人的透析衛教一直是很不足的，很多病人聲稱他們未. 曾接受關於腹膜透析的衛教 (United States Renal Data System, 2012)。大多數的慢性腎臟病患者對自己的狀況皆所知有限，藉由衛教矯正病患對疾病的誤解是醫護人員最大的挑戰 (Golper, 2001)，選擇機構式血液透析的病患自陳－最重要的障礙在於缺乏對於相關透析技術的足夠的瞭解 (McLaughlin 等, 2003)。能符合病患的生活形態被視為選擇 PD 的重要決定因素，但前提是病人必須先覺察、視保留原來的生活型態為重要有價值的，才會傾向於選擇 PD (Chanouzas 等, 2012)。茲將認知之影響因素分為透析前衛生教育影響與其他訊息影響兩部分。.

(30) 20. 透析治療方式選擇意圖. （1）. 訊息知曉與透析前衛教如前所述，衛教為香港所倡「腹膜透析優先」政策之重要支柱，香港之透析前衛教由醫生及腎臟科專長的護理人員提供包含所有透析方式的相關資訊，這些講座會定期舉行，介紹有關尿毒症症狀及其治療方式，並強調腹膜透析（勝過血液透析）的優點。病患也由此課程瞭解保留殘餘腎臟功能的重要性（此為腹膜透析相較血液透析更容易達到的目標），也因為腹膜透析每日 24 小時持續進行，藉由腹膜透析病患的身體也能維持在較穩定的狀態，使病患能更容易復原（rehabilitation）。因為在腹膜透析治療操作過程實質上簡單易學，無需涉及複雜的機器，又具時間管理的靈活性，衛教課程內容也強調如何為病患為自己充權（empower），掌握自己的透析治療方式。在香港，雖然所有病人在接受透析治療前須先一組接受包含血液透析與腹膜透析的衛教課程；但若病人本身的條件不受限於任一透析治療方式，則以腹膜透析治療為優先 (Yu 等, 2007)。研究者也透過實驗的方式，瞭解透析前衛教對病患選擇透析治療方式的影響。Wuerth (2002) 等人安排 22 名慢性腎臟病患者接受一組結構式透析前衛教課程，該課程專為所有慢性腎臟病患者所設，由腎臟科的醫療團隊負責示範與介紹各種透析治療的方式。其中有 16 名病患（73%）選擇腹膜透析，僅 6 名病患選擇血液透析。Manns 等人 (2005)同樣以實驗的方式將 70 名慢性腎臟病患者隨機接受兩階段視個案中心式的教育介入（第 1 階段包括教育小冊子和自我保健透析 15 分鐘的錄影帶，第 2 階段包括一個 90 分鐘的小互動教育會討論自我保健透析），或是目前的標準護理和教育的多學科的透析診所。結果顯示參加教育介入組有 80%選擇腹膜透析；一般教育組有 50%選擇腹膜透析。雖然透析前衛較可能可以增加腹膜透析之使用率，但患者所接收到的訊息卻十分不對等，依照美國腎臟基金會 2012 年的調查發現，只有 25％的血液透析患者曾被告知有腹膜透析這個治療方式，但 68％的 PD 患者回憶曾與他們討論 HD 選項。.

(31) 透析治療方式選擇意圖. 21. 透析前衛教的影響從實徵研究、調查研究或透過實驗設計皆發現，無論透析前衛教被認為以何種形式進行，接受透析前衛教是目前被視為能提高慢性腎臟病患選擇腹膜透析之重要因素、介入之一 (Goovaerts, Jadoul, & Goffin, 2005; Prichard, 1996; Stack, 2002; Wuerth 等, 2002; Yu 等, 2007)，諸多研究亦投入欲瞭解透析前衛教之影響。藉由隨機分派、前後測的實驗介入，量化研究發現無論接受加強教育或一般資訊的個案，於相關知識之量表得分上後測分數較前測分數有顯著增加；且比較兩組後測結果，加強教育組在知識之量表得分又顯著高一般資訊的個案 (Devins 等, 1990; King, Witten, Matkin-Grumke, Whitlock, & Waterman, 2008)。另外，依照 Klang、Bjorvell 和 Clyne (1999)的實驗及訪談結果，接受透析前衛教的 28 名個案較接受一般資訊（例如醫師在門診時段告訴他們必須長期接受透析治療，而治療方式有腹膜透析或血液透析兩種）的控制組，具備有更多的疾病相關知識且自評有吸收到足夠的訊息量，尤其年輕、男性比年長者及女性自認有收到更多的訊息。Klang、 Bjorvell 和 Clyne 認為透析前衛教也能有效改善個案的情緒，降低因缺乏知識產生的焦慮程度及身體不適（physical disability）。根據 McLaughlin 等人 (2008)的推論，接受衛教介入的病人，較能將自由（freedom）、主控性（control）視為自我照護透析治療方式的優點；並且較少認為自我照護透析治療方式無任何優點。國內關於透析前衛教之研究發現，利用互動式影音衛教光碟對提升末期腎病患者知識、生活品質與降低透析前不確定感與決策後反悔有顯著性之成效（鍾昀臻，2006）。但 Liang 等人(2011) 則認為透析前衛教在台灣已推行至少六年，因此關於選擇不同透析治療方式的資訊不足並非自我照顧式透析治療低使用率的原因，而是因為血液透析治療在台灣幾乎免費，病患沒有必要學習自我照顧的技巧、技術。根據上述實徵研究結果綜合整理，透析前衛教的影響可能包含 1.增加知識、知覺（包含透析治療方式的優缺點、實際操作方式）、2. 改善個案的情緒、3.影響態度、4.影響個案知覺行為控制能力、5.幫助個案選擇透析治療方式。.

(32) 22. 透析治療方式選擇意圖. （2）. 其他訊息來源血液透析與腹膜透析個案在不同訊息來源接收、利用上有明顯且重要的差異，對於醫護人員（physician）所提供關於透析前衛教的書面資訊（written information）有 13 位腹膜透析個案認為重要，僅 3 位血液透析個案認為很重要。重要他人、伴侶所提供的意見，對於透析治療方式的決策上，10 位腹膜透析個案認為重要，但僅 2 位血液透析個案認為很重要。其他已接受透析治療者的意見，7 位腹膜透析個案認為重要，但僅 2 位血液透析個案認為很重要。另外有一位腹膜透析個案從網路上獲取了重要的資訊 (Wuerth 等, 2002)。 Chanouzas (2012)的研究發現選擇 PD 的個案在下列指標得分較 HD 個案高：透析治療方式的書面資訊、透析治療方式與生活型態、工作家庭環境、家人能相互配合；HD 病患則在過去負面的醫療經驗中得分明顯較腹膜透析組高。黃秀秦（2008）的研究結果發現，雙變項分析（T-test，one-way ANOVA）結果 PD 組資訊管道大於 2 個的有 51 位（50%）比例高於 HD 組資訊管道大於 2 個者 25 位（25%）；但迴歸分析不顯著，無法做預測因數。雖然慢性腎臟病患從許多不同管道接收訊息：腎臟科醫師、書面或錄影帶資訊、一對一與透析前護理師會談、其他的病患…等等。有些病患自陳這些訊息能作為輔助他們瞭解疾病、準備接受透析治療的工具，但並沒有幫助他們進行透析治療決策 (Winterbottom, Bekker, Conner, & Mooney, 2012b). 4.. 行為（促進或限制） HD 個案認為執行自我照護透析治療的阻礙包含針頭恐懼（needle phobia）(McLaughlin 等,. 2003)以及缺乏自我效能感 (McLaughlin 等, 2008; McLaughlin 等, 2003)。Jager、Korevaar、 Dekker、Krediet 及 Boeschoten (2004) 之研究顯示交通時間方面從住家到透析中心，PD 花費的交通時間較 HD 長。若住家距離血液透析中心太遠，較不可能採取機構式血液透析，居家式透析治療會是較理想的選擇（Nesrallah & Mendelssohn, 2006）。另一方面，黃秀秦（2008）的研究發現假設在雙變項分析中，到透析中心花費平均交通時間 PD 組 41.4 分高於 HD 組 18.2 分，並於迴歸分析中有顯著。.

(33) 透析治療方式選擇意圖. 23. 資源限制很多社會問題及居家條件（如太過貧窮、極差的衛生條件、缺乏適合的空間）會限制病人執行在家透析治療方式（home dialysis），在一些社會邊緣的情境中，特別是老者通常數種疾病纏身又缺乏足夠的支持、資源，若無親友或醫護人員協助，也不適合接受腹膜透析治療 (Nesrallah & Mendelssohn, 2006)。住家缺乏適當的空間，亦被選擇 HD 的病患認為是阻礙他們選擇自我照顧是透析治療的重要阻礙 (McLaughlin 等, 2003)。腹膜透析組在自評家人或親友支持之得分顯著高於血液透析組（黃秀秦，2008）。. 5.. 社會因素. 重要他人的建議：醫師、家人據 Wuerth 等人 (2002)的研究，所有病患（40 名）皆表示從各種管道、資源獲取訊息，83% 的病患表示專業醫護人員（physician）的意見影響了他們的決策，其中有 12 名病患表示自己沒有選擇透析治療方式而是完全依賴醫師的意見直接進行血液透析治療。從文化意義上看，台灣人非常依賴醫療化的健康照護（the medicalization of health care），因為他們堅信醫師瞭解最透徹。病患會因為必須在缺乏醫護人員監督下執行腹膜透析而感到害怕，更擔心腹膜透析引起的併發症 (Liang 等, 2011)。幾乎所有病人都會從治療自己的醫護人員接收資訊，但作為隱藏的說服者（hidden persuaders），醫護人員也很可能渲染了他們給出的訊息 (van Biesen 等, 2008)。相關研究也發現，相對於醫師的建議，病患會比較傾向於接受、選擇其他已接受過透析治療者的建議 (Winterbottom, Bekker, Conner, & Mooney, 2012b)。 In both studies, participants were more likely to choose the dialysis modality presented by the patient rather than that presented by the doctor. There was no effect for mode of delivery （video versus written） or inclusion of a decision table.

(34) 24. 透析治療方式選擇意圖. 三、影響選擇治療方式相關歷程 Whittaker 和 Albee (1996)指出病患在選擇治療的過程中，需評估病患的價值觀，包括病患是否希望維持透析前的生活型態、自主性、自我照顧、基本資源與所選的治療方式之威脅性。根據 Whittaker 和 Albee 的模式，其認為影響病患選擇透析治療方式的原因可分為兩階段，第一、病患會依據血液透析與腹膜透析的治療方式，進行了解與評估，以確認不同的透析方式可能會帶來的影響與威脅。在第一階段包含評估不同透析治療方式可能帶來的威脅，以及對自己而言重要的價值。第二、病患會比較從第一階段裡知覺的價值與威脅，依據血液透析與腹膜透析兩種治療方式，進行優缺點、價值與威脅性的考量、加權比重（weighing alternatives），再決定選擇。藉由這兩個歷程階段，病患能從中選出能將價值放大最大，並盡量減少威脅的透析治療方式。. 評估價值. 評估威脅. 基本資源衡量兩種透析模式的優缺點選擇透析模式. 圖 2-3-1 CKD 患者決策歷程資料來源：Whittaker & Albee (1996).

(35) 透析治療方式選擇意圖. 25. Winterbottom、Bekker、Conner 和 Mooney (2012a)訪談四組共 20 位從未接受替代性腎臟療法之 CKD 病人：1.沒有收到或僅接受些許關於治療資訊、2.仍未做出決定、3. 已經做出決定、 4.已接受多次諮詢。訪談的結果，對 CKD 病患而言，真正的難處在於要或不要接受透析治療，並且認為自己並非具有主動的選擇權，而是直到（尿毒）症狀出現了，就必須投入到透析治療中；不同透析治療方式對他們而言他們不是個選擇，而是必須經歷的治療。病患在決策的過程中，傾向於用一個很簡化的角度來看這些透析治療選項，分別看不同透析治療方式之優缺點，而非一起比較不同透析治療方式之差異。 Morton 等人 (2010)歸納其研究結果認為，不同透析治療方式的正面和負面特性之平衡依不同患者可能也個別差異，因為個人可能會權衡、加權不同的特定特徵。患者的年齡範、共病、生活風格、地理環境條件以及以往透析或移植的經驗皆共同具體影響患者對治療方式的意見和喜好。依照林文源（2008）的訪談整理，其將選擇腹膜透析的歷程分為三種。第一種是被動走上 PD 的。例如是因為血液透析失敗、身體狀況不允許 HD、或是在不知情的狀況下被決定的。第二種，是主動選擇的：一類是依照正面需求而主動選擇，這主要是由於求學、需要工作、喜歡到處走動；另一類型是以負面篩選決定，患者因為不喜歡 HD 的某些面向而只能選擇 PD，例如 HD 很恐怖、不喜歡規律到醫院報到被綁住等等因素。每位病患回顧的選擇過程中，可能涵蓋多個類型，但重點並不是這些選擇的因素。仔細分析訪談資料後發現，對病患而言，選擇並非只是一瞬間的事，而是牽涉到這過程中的一連串評估，以及之後的認定。.

(36) 26. 透析治療方式選擇意圖. 四、小結從過去的研究發現，沒有任何一個理想或最好的透析方式完全取決於個人偏好、價值觀和信仰 (Harwood & Clark, 2012)。以下將討論：整合過去研究針對血液透析、腹膜透析或兩者都有的優缺點、指出目前相關研究之限制、病患在透析治療決策歷程不一致之處等部分。. （一）、. 透析方式的優缺點. 綜合上述回顧，可將血液透析、腹膜透析或兩者共有的優缺點整理如表 2-3-3。值得注意的是，許多特點並非僅專屬於一種透析方式，且同樣的特點可能同時被視為優點及缺點。例如自我照護可當作有能力獨立管理、安排並掌握自己的治療狀況；但對其他病患而言，自行操作機器是令人感到戰戰兢兢、難以駕馭的過程 (Morton 等, 2010)。表 2-3-3 HD、PD 優缺點比較. 優點. 兩者共有. HD. PD. 延長生命、與生活型態（工作與家庭）相互配合、自由、. 與社會接觸、由專業人員執行、. 自主與控制、在家透析治療很方便、. 不須每天接受透析.. 自我照顧. 紮針之苦、家庭的負擔、被限制. 每天都要進行透析治療、家庭牽扯上他們的治療，家中擺放治療機器耗材、需獨自面對機械可能產生的問題例如故障、可能無法永久進行、自我照顧. 方便、有效的. 缺點. 受約束、有風險、疼痛、時間被固定（綁住）、洗腎通路（Dialysis access）.

(37) 透析治療方式選擇意圖. （二）、. 27. 過去的研究多調查、訪談研究較缺乏統整. 過去的研究多以探索性、訪談的方式，探討影響 CKD 病患決策之偏好因素，然 CKD 病患在選擇透析治療的過程中，仍受到許多其他因素影響，例如醫師、家人等重要他人的意見、資源限制…等等。故應以整體性較統合的方式瞭解不同類型之因素對 CKD 病患的影響，才能全面瞭解其選擇的過程，建立介入方案。. （三）、. 影響選擇透析治療方式之因素既複雜又相互影響. 依照上述整理可發現，與 CKD 病患相關之影響因素包含生理、心理、認知、行為、社會等，彼此亦可能相互影響，如增加個案對腎臟病的知識與知覺可降低因未知造成的焦慮感、不確定感（鍾昀臻，2006）。故很難以單一的因素探討影響 CDK 病患選擇透析治療方式之因素，尚須考慮彼此間的相互關係。. （四）、. 醫護人員與病人具不一致觀點. 從醫師的觀點，病人的偏好是影響透析治療方式的主要因素 (Jassal 等, 2002; Jung 等, 1999; Mendelssohn 等, 2001; Thamer 等, 2000)；但有 83% 的病人認為醫護人員的意見影響他們在透析治療上的選擇 (Wuerth 等, 2002)。顯示醫護人員與病人本身對於透析治療決策的影響因素、意圖有不一致的觀點。. （五）、. 病患的決策歷程亦有所不同，. 依照三篇試圖以訪談方式建構、瞭解 CKD 病患選擇歷程的研究 (Whittaker & Albee, 1996; A. Winterbottom 等, 2012a; 林文源，2008)，CKD 病患的決策歷程有很大的差異，Whittaker 和 Albee (1996)認為個案能系統性的比較不同透析治療方式的優缺點；Winterbottom 等人（2012a）則認為病患僅以很簡化的角度，分別考量不同透析治療方式的優缺點。林文源（2008）將病患分為主動選擇、被動選擇、負面篩選等三種選擇型態。但是否有相關因素影響病患採取不同決策方式，選擇血液透析或腹膜透析病患之決策歷程是否具不同決策歷程，則尚未有研究討論。.

(38) 28. 透析治療方式選擇意圖.

(39) 透析治療方式選擇意圖. 29. 第三章、計畫行為理論計畫行為理論（theory of planned behavior, TPB）為瞭解影響意圖與行為重要因素提供了一架構，(Ajzen, 1985)。計畫行為理論同時也是最為被廣泛利用至各領域包含健康行為、購物、飲食…等等的心理學理論 (Ajzen, 2011)。. 第一節、理論背景計畫行為理論系統之整體概念及架構源自於 Dulany 所提出的命題控制理論（theory of propositional control），Fishbein 將其延伸並經過多次實驗驗證、發展雛型；而後正式提出理性行動理論（theory of reason action, TRA）（Ajzen & Fishbein, 1980；Fishbein & Ajzen, 1975），1985 年 Ajzen 再度將理性行動理論拓展為計劃行為理論。理性行動理論與計畫行為理論致力以理論建構影響特定行為的動機因子（motivation factor） (Montano & Kasprzyk, 2008)，最終目的在於預測並瞭解個人的行為，兩個理論皆立於兩項基本假設：1.人通常很理性（rational），2.人能盡量蒐集、系統化的使用或考慮周遭可得訊息。也就是 Ajzen 及 Fishbein （1980）認為人通常能三思而後行，大多數的行為是由自由意志所控制；即個人的社會行為並非由潛意識動機（unconscious motives）或無法駕馭之慾望所控制。根據理性行動理論，行為意圖（behavior intention）是能直接預測行為的最佳指標，當個人有意執行此行為的程度越高，實際上執行該「行為」的可能亦越高。而行為意圖則由態度（attitude）、主觀規範（subject normatives）兩個基本決定因子（basic deteminants）影響；態度同時也代表行為者的「個人因素」，主觀規範則代表「社會影響」因子 (Ajzen & Fishbein, 1980)。隨著理性行動理論相關研究的累積，以及就實際情況而言，Ajzen 指出大部分行為並非完全由自主控制，或多或少受到有限的機會或資源等非動機因素（例如金錢、時間、技術…）所影響，應介於完全與不完全受自由意志所控制之間。鑒於理性行動理論的侷限性，計畫行為理論加入代表機會及資源之不確定因素－「知覺行為控制」，並且認為知覺行為控制會直接影響行為意圖與行為發生 (Ajzen, 1991)。.

(40) 30. 透析治療方式選擇意圖. 簡言之，計畫行為理論探討意圖、態度、主觀規範、知覺控制等四個因素與行為間的關係 (Ajzen, 2011)。以下分別簡述(Ajzen, 1985, 1991, 2011; Ajzen & Fishbein, 1980)：. 一、. 行為（Behavior）行為在此指稱能受到意識控制，決定是否要去執行的動作。行為的測量須注意測量標準必. 須包含組成行為的四項條件：行動（action）、標的物（target）、情境（context）及時間（time）。但當行為變成習慣或制式化例如每天都會吃早餐、吃維他命、上班、看電視…等等，已與日常生活相結合等行為並不在此理論的討論範疇中。. 二、. 行為意圖（behavior intention, BI）行為意圖被假定為能反映影響行為的動機因素，表示行為者有多少意願或計畫花多少努力. 去執行這個行為。在一般規則下，當想要執行該行為的意圖越強，這個行為就越可能真正被達成，例如 CKD 病患選擇接受血液透析的意圖越強，就越可能真正接受血液透析治療。依照計畫行為理論，行為意圖只有在行為受到意識控制的狀態下才能預測並代表該相應的行為。行為意圖的測量須注意其測量標準必須與行為一致，故行為意圖亦應包含組成行為的四項條件：行動（action）、標的物（target）、情境（context）及時間（time）。又因人的意念經常瞬息萬變，過去研究亦發現測驗的情境與實際執行行為的情境的落差，可能是造成行為意圖無法有效預測行為的原因，故行為意圖的測量時間應與行為實際發生間的時間差應盡量縮短 (Ajzen, 2011)。.

慢性腎臟病患選擇透析治療之意圖探討－ 計畫行為理論之應用 - 政大學術集成

慢性腎臟病患選擇透析治療之意圖探討－計畫行為理論之應用 - 政大學術集成