高齡者健康識讀的涵義與相關研究 壹、 健康識讀之涵義

與健康識讀相關之論述包括健康促進、成人識字教育與健康

識讀，以下將分別做介紹。

一、健康促進之涵義

1960至 1970年代，已開發國家之健康教育與健康促進觀點 認為個人健康的主要影響因素為生活方式，公共衛生人員致力於 透過由上而下的途徑使人們產生行為改變進而改善健康，換句話 說，就是由專業人員評估個人有哪些危險因子或生活方式 ，並教 導個人執行行為改變，此過程中文化或種族的差異被視為教育上 的障礙，以中產階級白人的健康行為準則為共同的規範，將教育 的目標定為提升每個人對此共同 規範的遵從性。這種忽略社會與 經濟背景因素的教育方案只對教育程度較高者有效 。因此，在這 樣的觀點下發展出兩種作法。第一，為了確信每個人都能瞭解既 有的主流健康教育與健康促進體系下的相關資訊與能運用相關 的服務，需要讓每一個人具備足夠的識字能力，包括能閱讀、書 寫和計算主流的語言文字。第二，發展新的健康資訊溝通媒材 ， 簡 單 的 包 括 圖 畫 和 錄 音 帶 ， 複 雜 的 包 括 互 動 式 視 聽 系 統

（Nutbeam,2000；Perrin,1990)。

在上述觀點之外，出現了不同的想法。源於公共衛生和成 人識字領域的交會，產生一個疑問，傳統的觀點是不是把問題窄 化了？以美國為例，其低識字程度人口眾多，其中多數為有色人 種和低社經地位的白人，其健康狀態也是總人口中較差的，也是 最需要健康教育與健康促進服務的人口。然而，健康教育教材多 以印刷為主，且其文字的難易度約為正規教育的十年級以上的閱 讀程度（Perrin,1990)。因此，真正需要健康教育的人反而無法

從現有教材中受益。在我國也存在類似的狀況。從這個矛盾點出 發，應該思考的是，面對這些有需要卻又得不到實質幫助的人口 群，應該有更具效益的方法。

1980年代，健康促進與教育領域開始注重社會層面之影響 因素，致力於增強個人和社會性技能，相關的行為改變理論在當 時陸續發展出，包括 Azjen和 Fishbein所提出的 theory of planned behavior 以及 Bandura所提出的 social learning theory。當時亦發展社會行銷之策略以影響社會規範並進而影響 群體行為。但是，即使上述措施已有一些進展，教育措施仍著重 於溝通與資訊的散播，在縮短不同社經群體間健康差距之成果仍 然有限。許多流行病學研究證實生活方式為影響健康之主要因 素，而生活方式又受到不同個人以及群體的社會、經濟與環境因 素所影響，但是這些因素難以改變，在教育措施上也較少被考慮 到（轉引 Nutbeam,2000)。

1978年世界衛生組織於渥太華召開會議 ，提出渥太華憲章

（Otawa Charter for Health Promotion），將健康促進訂為致 力於促進人們掌控所有影響其健康之可改變因素的公共衛生行 動，並且強調過去的教育策略過於簡單化 。Nutbeam（2000）認 為過度簡化健康之影響因素與評量方式之不恰當造成對教育在 健康促進上角色功能之低估，教育應不只是改變與健康疾病有關 之知識與信念，而是在提升人們及其所處社區對自己的健康與影 響因素之掌控能力上，應該能發揮相當的功能。而對於教育成果 的評量指標中，健康識讀是一相當適合的指標 。Nutbeam因此提

出一健康促進成果模式如下圖 2-1-1。

另一方面，公共衛生學者並且建議我們必須借重跨領域的知 識。健康教育與健康促進領域的人必須思考如何不受識字程度的 限 制 ， 而 能 讓 人 們 瞭 解 自 身 的 問 題 並 且 能 夠 採 取 行 動 (Magnani,1995)。成人識字領域的經驗告訴我們，邀請學習者主 動參與於學習過程之中，並且提供機會去釐清問題和建構解決之 道，能夠使學習者化被動為主動 ，進而促進其正向改變的潛能

（Perrin,1990)。

越來越多公共衛生領域人士能夠呼應上述的新觀點 ，並且 強調社區的培力（empowerment）。世界衛生組織在 1986年頒佈

『渥太華憲章』，將培力視為健康促進應採取的基本策略與方向 之一，強調透過社會情況的改善以利健康的正向發展 。Robert 和 Minkler(1994)整理健康促進新觀點如下：第一，擴大健康的 定義和影響因素，將社會經濟脈絡納入。第二，跨越個人生活方 式和行為的改變，將社會和政治層面的策略納入。第三，個人和 集體的培力同樣重要。第四，健康問題的定義和策略思考上強調 社區的參與(Isabelle , William & Alain ,2006)。

培力的概念植基於 1960年代的 Social action ideology 和 1970年代的 self-help觀點，強調個人和社區的權利和能力

圖 2-2-1 健康促進成果模式

而非不足與需要(Isabelle , William & Alain ,2006)。根據多 篇文獻回顧所得之結論認為培力過程應含兩個面向，一為個人內 在的層面，為個人內在的轉化（transformation）與權力之創造；

二為人際間層面，是一種溝通和教育的過程，過程中知識、價值 和權力是共享的(Isabelle , William & Alain ,2006)。

McWilliam等人（1997）則認為培力的增權過程中，透過一 種關懷性的關係得以促進，也就是說個人潛力或權力的增進需透 過真實的伙伴關係中共同創造出來。在健康照護領域中的醫病關 係已從傳統遵從性導向策略轉變為培力取向策略，培力取代遵從 成為醫病關係的新原則。培力在健康照護領域的教育目標通常不 是以疾病為主，而是在於促進與發展個人的一般性心理社會技 能，譬如疾病自我管理能力、透過參與和協商決定自我健康與處 置目標、疾病自我照顧行為之自我效能或疾病適應等。在教育上 的作法為以個案為中心和以經驗學習為基礎並且促進個人的反 思，教學者和學習者間的關係是持續的和共同參與的 (Isabelle , William & Alain ,2006)。

二、成人識字教育理論

(一)教育、識字與健康的關係

教育與健康的關係密不可分，世界衛生組織於 1978年提出 阿瑪阿塔宣言，強調全民健康（Health for All），而 2000年世 界教育高峰會議提出於 2015年達到人人有教育（Education for All）的目標。就現狀來看，不識字仍遍及已開發及未開發國家 ，

以已開發國家為例，仍將近有一億人口處於功能性不識字，根據 OECD 1990年的調查，OECD會員國中有將近四分之一的成人缺乏 生活與工作上所需的識字程度 ，而不識字將增加國家的疾病負 擔，增加健康和經濟上的不公平。以女性為例，全世界不識字人 口中有三分之二是女性，而女性的不識字除影響自身健康外也會 影響其孩子的健康，特別是兩歲前孩子的死亡率，研究發現女性 識字率越高，嬰兒死亡率越低。但識字率高未必保證疾病率一定 會下降，以非洲為例，識字率高的國家之愛滋病盛行率仍高，研 究 發 現 非 洲 女 老 師 有 過 高 的 愛 滋 病 毒 感 染 率

（Kickbusch,2001），女老師有高教育程度卻面臨社會與家庭地 位低落之社會現實，在性關係中處於被宰制的狀態而無法自救 ， 加上對愛滋病之認知不足而淪為犧牲者，一般教育中仍缺乏對健 康議題之強調，這種悲劇唯有透過加入對健康與其影響因素之瞭 解與討論以增加女性教師與社會民眾之知能並引發改變的行動 來解決。

根據上述數據與事實呈現 ，吾人相信教育相當重要，而健 康是成人識讀教育中必須而且一定要放進去的元素 。2005年全 球趨勢會議中 Mazaar強調『為人類的命運而學習』（learning for the fate of humankind）。Rosencrance也強調最具生產力和最 富有的國家將是把教育做的最好的國家。加拿大的識字與經濟調 查報告中強調健康、適應和競爭力的的降低將有害學習社會的發 展。因此，在教育與健康上的投資將帶來社會與經濟之發展（轉 引 Kickbusch,2001）。健康議題的扎根必須透過有系統的教育過

程，而且是最基礎的教育過程 ，成人教育領域已發展出許多理 論，接下來將做介紹。

（二）識字之意涵

識字的特性具有相對性 、變動性、相關性個別性。美國學 者 Hunter & Hartman提出功能性識字為特定的個人或團體為完 成自我決定的目標，必須具有的知識與技能，包括獲得訊息、利 用訊息以追求個人或他人的幸福，具有適當的閱讀和書寫能力以 滿足自己的要求，能積極處理社會對自己的要求，能有解決日常 生活所面臨的問題的的能力。跨越功能性的思維，識字也包含了 個人與社會發展的雙重面向。一九六五年德黑蘭國際性研討會即 將識字運動視為一種使個人扮演適當的社會、公民和經濟角色的 方式。一九六０年代末 Paulo Freire，認為是識字是一種批判 意識的覺醒與人性解放的過程，透過批判性的覺察與行動，足以 產生改變生活世界的力量 。一九七五年聯合國食物與農業組織

『波西柏利斯宣言』則強調識字不僅是一種學習讀寫算技能的過 程，而且有助於人類解放與完全的發展。一九八七年國際成人教 育協會『工業化國家識字研討會』之『多倫多宣言』中提出六項 重點：識字是基本人權；不識字是開發及已開發中國家的嚴重問 題；識字不僅是讀寫算，也要具有隨科技進展所需的知識、技能 和瞭解的能力；識字是一種社區發展的方式；運用各種方法和資 源消除不識字，符合社會正義（轉引黃富順，2000）。

近代對於識字也同樣強調識字不只是基本的功能 性，更應包 括個人與社會發展的意涵。加拿大魁北克識字中心將識字定義為

一組複雜能力，應用於瞭解與使用主流文化的符號系統以助個人 和社區發展，其中所需能力將因社會脈絡之不同而異。譬如在科

一組複雜能力，應用於瞭解與使用主流文化的符號系統以助個人 和社區發展，其中所需能力將因社會脈絡之不同而異。譬如在科