高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力和健康狀況關係之研究

(1)

國立高雄師範大學成人教育研究所

博士論文

高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、

自我照顧能力與健康狀況關係之研究

指導教授：楊國德博士

研究生：李碧玉撰

中華民國九十七年八月

(2)

論文名稱：高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力和健康狀況關係之研究校（院）所組別：國立高雄師範大學成人教育研究所畢業時間及摘要：九十六學年度第二學期博士學位論文摘要研究生：李碧玉指導教授：楊國德博士論文摘要：本研究旨在探究高齡學習者之健康識讀與健康學習經驗、自我照顧能力及健康狀況間之關係。研究目的有五：一、瞭解高齡學習者健康識讀、健康學習經驗、自我照顧能力及健康狀況之現況。二、分析不同個人背景的高齡學習者在健康識讀、健康學習經驗、自我照顧能力及健康狀況之差異。三、探討高齡學習者健康學習經驗與健康識讀、健康學習經驗與自我照顧能力、健康識讀與自我照顧能力、自我照顧能力與健康狀況之關係。四、建構高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況之關係模式。五、歸納研究發現，提出結論與建議供高齡者健康照護研究與實務之參考。研究方法採用問卷調查法收集資料，以高雄市社區型長青學苑年滿55歲之高齡學習者為研究對象，回收有效問卷366份，有效回收率為73.2%。主要研究工具有四：包括健康識讀量表、健康學習經驗量表、自我照顧能力量表以及健康狀況量表。回收資料以SPSS15.0 for Windows 以及 LISREL 8.8 兩統計軟體進行統計分析，包括項目分析、因素分析、信度分析、次數分配、平均數、標準差、百分比、ｔ考驗、單因子變異數分析、相關分析、逐步迴歸分析以及結構方程模式等。本研究得到以下結論：一、高齡學習者之健康識讀以互動性最佳，批判性與功能性需再促進。二、高齡學習者之健康學習經驗以來自親友與專業人員最多。三、高齡學習者自我照顧能力以『自我價值感』最高。四、高齡學習者之健康狀況良好，以生理健康最佳。五、年齡越低、教育程度越高之高齡學習者健康學習經驗越頻繁。六、年齡低、教育程度高之高齡學習者健康識讀較好。七、教育程度高之高齡學習者有較好之自我照顧能力。八、已婚與配偶同住、職業專業程度高之高齡學習者健康狀況較好。九、高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況兩兩正相關。十、高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況四者具結構性關係。根據以上結論，本研究提出以下建議：壹、對高齡學習者方面一、對於不明來源或不可靠之健康資訊，應向專業人員求證。二、把握與醫護專業人員溝通之權利。三、主動接觸健康學習資訊來源。貳、對高齡學習者教師與高齡學習機構一、開發適合低教育程度高齡者之健康學習資源。二、高齡者健康課程應考

(3)

量學習需求與特性並兼具生活化與實作性。三、規劃結合識字與健康議題之課程。參、對健康專業人員一、高齡者健康教育教材之編制應考量教育程度與老化限制。二、健康專業人員應能根據高齡者不同教育程度與其進行溝通。肆、對未來研究方面一、繼續驗證本研究所發展出之結構性關係。二、將研究對象擴及其他未參與社區課程學習之高齡者。三、繼續修訂本研究之量表與進一步驗證在其他群體之適用性。四、發展本土性健康識讀測驗工具並建立全國性常模。五、運用質性研究深入瞭解高齡者之健康識讀與自我照顧行為。六、研發適合高齡者健康學習之書面教材、電視節目與課程活動。關鍵字：高齡學習者、健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力、健康狀況

(4)

Dissertation title: A Study on the Correlation between Health Learning Experience, Health Literacy, Self-Care Agency and Health Status of Elder Learners

Department of college: Graduate Institute of Adult Education, NKNU Graduation and subject: Ph. D. Dissertation Abstract---2008

Graduate student: Pi-Yu, Lee Advisor: Guo-De Yang, Ph. D.

Abstract:

The subjects of the study are elder learners. The purposes of the study are: (1) To understand the current conditions of health literacy, health learning experience, self-care agency and health status of elder learners. (2) To discuss the differences in health literacy, health learning experience, self-care agency and health status duo to different personal background variables of the elder learners. (3) To discuss the correlation between health literacy, health learning experience, self-care agency and health status of elder learners. (4) To construct a structural equation model between health literacy, health learning experience, self-care agency and health status of elder learners. (5) Base on the conclusion, the study can provide concrete suggestions for practice and future research of geriatric health care.

The research mainly relies on questionnaire surveys with research samples selected from elder learners in elderly community college of Kaohsiung City. Their were 366 effective questionnaires returned, the effective return rate was 73.2%. There were four major research instruments in this study that including health literacy scale, health learning experience scale, self-care agency scale and health status scale. The statistical methods of data analysis are item analysis, factor analysis, reliability analysis, frequency distribution, average, standard deviation, percentage, t-test, pearson correlation analysis, one-way AVOVA, stepwise regression analysis and structural equation modeling.

The following conclusions were established by this study:

1. Health literacy of elder learners is good. To be compared between dimensions, interactive health literacy is better than functional health literacy and critical health literacy.

2. Functional health literacy and critical health literacy of elder learners need to be promote.

3. The frequency of health learning experience of elder learners is “sometimes”. The major learning resources are friends, relatives, health professional workers, mass media and publications.

4. Self-care agency of elder learners is good. To be compared between dimensions and be listed from better to worse, they are perception of self value, motivation

(5)

5. The health status of elder learners is good. To be compared between dimensions and be listed from better to worse, they are physical health, social health and psychical health.

6. Elder learners aged Younger with higher degree in education have better health literacy and more health learning experience.

7. Elder learners with higher degree in education have better self-care agency. 8. Elder learners living with spouse and with higher profession degree in vocation

have better health status.

9. There is positive correlation between health learning experience and health literacy of elder learners.

10. There is positive correlation between health learning experience and self-care agency of elder learners.

11. There is positive correlation between health literacy and self-care agency of elder learners.

12. There is positive correlation between self-care agency and health status of elder learners.

13. There are structural relationships between health literacy, health learning experience, self-care agency and health status.

Finally, based on the conclusions, this study provides recommendations for the elder learners, teachers of elder learners, health professional workers, and future researches as below:

1. Elder learners should protect their right to communicate with health professional workers and explore heath information actively.

2. Teachers of elder learners should research and develop health learning resource. 3. Teachers should consider learning demand of elder learners and practicability of

the courses, when they develop courses.

4. Teachers of elder learners should plan literacy course combining with health. 5. Health professional workers should consider education degree and limitation of

aging, when they design teaching materials of health education.

6. Health professional workers should consider education degree when they communicate with the elderly.

7. For future researches, this study provide some suggestions about reseach subject, research tool, research method and research topics.

Keywords: elder learners, health learning experience, health literacy, self care agency, health status

(6)

第一章

緒論

隨著高齡人口比率逐漸上升，健康照護體系面對的健康照護需求之量與質亦將隨之變化。高齡者因為生理、心理與社會層面老化的影響，所存在之社會脈絡與所產生的健康照護需求，與其他年齡層相較有所不同，其中包括人口學特質、健康資訊與衛生教育之需求、認識與瞭解健康訊息及判斷決策的能力、健康問題之種類與嚴重程度及複雜程度等等。因此，健康照護相關之專業人員必須能瞭解其中的差異與影響，進而提供適切的教育與服務，以確保高齡健康照護之品質與成效。本研究以上述觀點出發，聚焦於高齡學習者對於健康資訊的學習與運用能力上，探討高齡學習者健康識讀之現況與影響因素，及健康識讀與健康學習經驗、自我照顧能力及健康狀況之關係，以增進對高齡學習者在健康領域學習能力與學習需求之瞭解，並進一步提供衛生教育具體的方向與建議。以下依序就研究動機、研究目的與問題、研究方法與步驟、名詞釋義、研究範圍與限制來做說明。 第一節 研究背景、重要性與動機 以下研究者將研究背景與重要性分為以下三個重點作說明： 壹、高齡人口之量與結構改變，健康照護需求隨之改變 根據內政部 96年統計，我國老年人口比率已從民國 82年的 7% 增加到 10.21%。依據行政院經濟建設委員會（2004）之中推估，至民國 107年全國老年人口比例將升至 14.36%，民國 126年為 28.52%，民國 140年則為 36.98%，也就是說我國將在距今 11年後從高齡國家成為一個高齡化之國家，並且高齡化程度不斷增加，比鄰近的日本、

(7)

新加坡、中國大陸等國家都更快（請參見下表 1-1-1和圖 1-1-1）。表 1-1-1 台灣未來高齡人口結構推估

資料來源：行政院經濟建設委員會人力規劃處 ,2004：無頁數

圖 1-1-1人口老化趨勢國際比較資料來源：行政院經濟建設委員會人力規劃處 ,2004：無頁數

(8)

其次，在國人平均壽命方面，民國 96年之男性為 74.75歲，女性為 81.17歲；依據行政院經濟建設委員會（2004）之中推估，11 年後的民國 107年，男性壽命將延長至 77.9歲，女性則為 84.75歲；至民國 140年時,男性將平均可活到 81.5歲，女性將可活到 88.5歲 (請見下表 1-1-2)。再將高齡人口依照年齡區分為初老期（Young-old ，65-74歲）、中老期(Middle-old，75-85歲)和老老期 (Oldest-old，85歲以上)，2006年高齡人口中，初老期佔 58.1%，中老期與老老期佔 41.9%，二十年後的民國 115年初老期續增至 62.3%，中老與老老期則為 37.7%，但是到了 140年，中老與老老期人口（53.8%）將超越初老期的比率(46.2%)，成為國內高齡人口中過半的人口，反應約四十年後，高齡人口將由以初老期人口為主邁向以中老與老老期人口為多數（詳見上表 1-1-1），另一角度來看有健康的初老期，才有機會享受健康的中老期以及老老期，其中具有持續性與累計性的影響。相對的，國內生產人口（15-64歲）之比率將逐漸減少，屆時高齡人口的自我照顧責任與社會提供健康照護之責任將逐漸加重（請參看下圖 1-1-2）。表 1-1-2 民國 96年至民國 136年我國男女性平均壽命變化民國 96年民國 106年民國 116年民國 126年民國 136年男性 74.75歲 77.72歲 78.75歲 79.9歲 81.04歲女性 81.17歲 84.54歲 85.71歲 86.87歲 88.03歲資料來源：行政院經濟建設委員會人力規劃處 ,2004：無頁數

(9)

綜合來說，因為人口結構的改變加上平均壽命的延長，需要的健康照護時間拉長，且因老化的動態性變化，年輕族群與高齡族群具有不同健康需求，高齡中的不同年齡層也有不同健康需求，與現在相比，未來在高齡之健康需求上將有量的增加與質的改變，面臨這樣的改變，健康相關專業人員更加必需對高齡者的健康學習需求和學習狀況有所認知與瞭解，方能真正協助高齡者增強自我照顧能力，促進其健康狀況。圖 1-1-2 台灣未來三階段人口年齡結構圖資料來源：行政院經濟建設委員會人力規劃處 ,2004：無頁數 貳、較多高齡者罹患慢性疾病，其自我照顧能力影響甚巨 根據內政部九十一年台閩地區老人狀況調查，六十五歲以上國民之健康狀況，自覺健康狀況普通者與不太好者共佔 45.08％，五十歲至六十四歲為32.45%(內政部社會司，2002)，相較之下可由數據證明更多的高齡者自覺健康狀況不佳。高齡者中幾乎每人都罹患有慢性疾

(10)

病，其中以循環系統疾病最多，骨骼肌肉疾病次之，再次為內分泌及代謝疾病(內政部社會司，2002)。慢性疾病具有疾病變化的不可逆性，需長時期的治療與生活型態的控制以維持健康狀態，罹患慢性病的高齡者需長時期與自己的疾病共處，並在醫護人員之指導與協助下做好自我照顧的工作。因此，高齡者自我照顧能力良好與否攸關其個人健康。 參、高齡者健康學習經驗與健康識讀影響其自我照顧能力與健康 自我照顧能力需透過吸收資訊與認知及理解之過程學習而來，這種對健康資訊閱讀理解進而做相關決定的能力稱為健康識讀，已有許多國外研究證實健康識讀對自我照顧與健康的影響。健康識讀不佳，導致高齡者無法閱讀及理解與自身健康有關的書面教材包括用藥指導、檢查前注意事項、返家自我照顧須知等（William,Baker, Honig ,Lee & Nowlan,1998;Williams,Parker,Baker,et

al,1995），或無法理解醫護人員的口頭指導，造成用藥不當、自我生活照顧方式不正確或更多的看病次數、更多的住院次數及天數，並 增加健康照護的成本（Baker,2002;William,Baker,Honig,Lee, Nowlan, 1998;William,Baker,Parker,Nurss,1998;

Benzel-Lindley,2005;AMA,2000,as cited inSpears,2003; Gazmararian et al.,1999, as cited inSpears,2003）。

以美國為例，該國2003年全國成人健康識讀調查結果發現健康識讀為精熟(proficient)及中等(intermediate)以上者佔65％，基礎 (basic)層度者佔22%，基礎以下(below)者佔14%。以年齡來看，與其他年齡相較，六十五歲以上的成人健康識讀為基礎以下者之比率較

(11)

高，且處於精熟及中等程度者比率較低（NCES,2006）。該國教育與衛生部門亦致力於提昇健康識讀與研發適合低健康識讀成人之衛生教育教材教法。在此同時，我國對成人之健康識讀狀況尚未做過相關的調查，不知目前國人的健康識讀程度與其對自我照顧與健康的影響，此一方面的研究工作仍待進行。因此，本研究基於前述之重要性，茲先以高齡學習者為對象，研究其健康識讀、健康學習經驗、自我照顧能力與健康狀況之現況、相關情形及其相關因素。根據上述背景重要性之探討，吾人瞭解高齡者健康需求量的增加，加上需求內容的改變，高齡者健康之照護成為重要議題。然而，高齡者健康與否與其自我照顧能力有相當密切的關係，根據國外許多研究證明健康識讀顯著影響高齡者之自我照顧能力，進而影響其健康狀況，Darren等人(2004)回顧 1980年至 2003年之西文醫學與教育類期刊，發現相當多篇研究證實健康識讀不佳者者有以下情形，包括：知識不足、住院率偏高、看病次數較多、檢查次數較少、較不能遵照醫囑、較多不利健康行為、血糖控制不佳等。多篇研究結果呈現透過學習可增進健康識讀與自我照顧能力，包括提供衛教小冊子給健康識讀差之民眾可提昇其接受疫苗注射之比率（Jacobson,Thomas,Morton,Offutt,Shevlin & Ray,1999）；識字學習過程可以促進有關健康和健康學習的對話與健康有關之行動 (Perrin,1990)；透過團體互動之參與，參與者增加了自信和提昇運用生活周遭人際資源之動力(McWilliam,Stewart, Brown,McNair, Desai,Patterson,Maestro & Pittman,1997)。然而，高齡學習者在自我健康照顧方面，需要透過不同管道獲得或學習相關的知識或技

(12)

能，到底他們透過哪些管道接收健康資訊？在接觸或吸收這些相關訊息的同時，其健康識讀之能力高低與否會有所影響嗎？另一方面，學習經驗是否受到個人背景因素之影響？而學習經驗較豐富的人，是否就能有較好的健康識讀？學習經驗是否影響自我照顧能力？因此，瞭解本地高齡學習者健康學習經驗現況與其相關因素為本研究動機之一。研究者身為國內健康照護領域的一員，相當關心如何促進與維持社區高齡者之健康，在實際接觸長輩們與溝通健康觀念的經驗中，亦察覺到不同程度的對象需要溝通的方式與內容需有所調整與設計，方能促進其理解進而行動。但是綜觀國內特別對高齡者所設計與提供的衛生教育教材相當稀少，更遑論可以依健康識讀程度設計不同的教材。在適切的衛教資訊來源有限的情況下，對高齡者的幫助自然也有限，所以有時我們會在社區看到長輩因錯誤的觀念而延誤就醫或使疾病惡化，是我們所不願樂見的結果。所以，我們必須先對健康需求者的背景能力有所瞭解，本研究將先從對本地高齡學習者健康識讀狀況開始瞭解，探討他們在接觸與理解、運用健康相關資訊的狀況，並進一步探討有哪些因素會影響健康識讀，此為本研究動機之二。

Orem將自我照顧能力（self care agency）定義為個人為了滿足其持續性的自我照顧需求以調解生命過程，維持或促進人體結構、功能及發展的完整性以及促進安適而獲得的能力，也是個人對執行自我照顧活動所必備的知識、動機及技能，是一種複雜且需經過學習的個人特質（王秀紅，2000）。劉惠瑚(2002)研究發現慢性病老人為成

(13)

功與疾病共存，會努力投入自我照護工作。白玉玲（2005）研究發現社會支持、教育程度及罹病期間為老年第二型糖尿病患者自我照顧行為的顯著預測因子。Chen(1999)研究發現健康控制信念和自我效能皆為高血壓老人自我照顧能力之顯著預測因子。根據上述國內或國外研究證實自我照顧能力良好與否具備相關因素，因此，本研究欲進一步瞭解本地高齡學習者自我照顧能力之現況與其相關因素，包括個人背景因素以及健康學習經驗、健康識讀等，此為研究動機之三。健康為身體、心理、社會三方面良好安適的狀態。Huang(2002) 研究獨居老人健康狀況發現有職業、有子女、獨居時間較短、為志願獨居者、教育程度較高者、有宗教信仰、無疾病、無跌倒經驗、對經濟狀況滿意者之健康狀況較好。Bernhard(1997)與 Clark(1998)之研究皆顯示停經婦女於自我照顧上著重規律運動及其他健康促進行為，這些自我照顧行為有益於其健康功能之維持與人際發展之持續。 Clark(1998)研究發現多數老人之健康行為與生活品質呈正相關。上述研究發現證實高齡者之自我照顧與其健康狀況有一定之相關性，因此，本研究欲聚焦於高齡學習者探討其健康狀況與相關因素，包括個人背景與自我照顧能力等因素，此為研究動機之四。最後，本研究想要瞭解高齡學習者的健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況四個主要研究變項之間是否存在結構性的路徑關係？此一關係的求證能夠為健康照護實務提供實證性的支持，此為研究動機之五。

(14)

第二節 研究目的與問題 壹、研究目的 根據上述研究背景、重要性與動機的討論，本研究提出以下研究目的：一、瞭解高齡學習者健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力及健康狀況之現況。二、分析不同個人背景的高齡學習者在健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力及健康狀況之差異。三、探討不同個人背景變項對高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力及健康狀況之預測解釋情形。四、探討高齡學習者健康學習經驗與健康識讀、健康學習經驗與自我照顧能力、健康識讀與自我照顧能力、自我照顧能力與健康狀況之關係。五、建構高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況之結構關係模式。根據以上研究目的，研究者提出以下問題：一、高齡學習者之健康識讀、健康學習經驗、自我照顧能力以及健康狀況之現況如何？二、高齡學習者之健康識讀、健康學習經驗、自我照顧能力以及健康狀況是否會因個人背景變項不同而有差異？三、個人背景變項是否為健康識讀、健康學習經驗、自我照顧能力以及健康狀況四項研究變項之顯著預測因子？四、高齡學習者之健康學習經驗與健康識讀及自我照顧能力之兩

(15)

兩之間、自我照顧能力與健康狀況之間是否呈現顯著正相關？（一）高齡學習者之健康學習經驗與健康識讀間是否呈現顯著正相關？（二）高齡學習者之健康學習經驗與自我照顧能力間呈現顯著正相關？（三）高齡學習者之健康識讀與自我照顧能力間是否呈現顯著正相關？（四）高齡學習者之自我照顧能力與健康狀況間是否呈顯著正相關？四、高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況間是否具有顯著結構性關係？

(16)

第三節 研究假設 接續上述研究問題，本研究提出以下假設：假設1：不同個人背景變項的高齡學習者，其健康學習經驗之整體與分構面有顯著差異。假設1-1：不同年齡的高齡學習者在健康學習經驗之整體與分構面上有顯著差異。假設1-2：不同性別的高齡學習者在健康學習經驗之整體與分構面上有顯著差異。假設1-3：不同教育程度的高齡學習者在健康學習經驗之整體與分構面上有顯著差異。假設1-4：職業專業層次不同的高齡學習者在健康學習經驗之整體與分構面上有顯著差異。假設1-5：自覺經濟狀況不同的高齡學習者者，健康學習經驗之整體與分構面有顯著差異。假設1-6：婚姻狀況不同的高齡學習者，健康學習經驗之整體與分構面有顯著差異。假設1-7：居住狀況不同的高齡學習者，健康學習經驗之整體與分構面有顯著差異。假設2：不同個人背景變項的高齡學習者，其健康識讀之整體與分構面有顯著差異。假設2-1：不同年齡的高齡學習者在健康識讀之整體與分構面上有顯著差異。假設2-2：不同性別的高齡學習者在健康識讀之整體與分構面上有

(17)

顯著差異。假設2-3：不同教育程度的高齡學習者健康識讀之整體與分構面有顯著差異。假設2-4：職業專業層次不同的高齡學習者，健康識讀之整體與分構面有顯著差異。假設2-5：自覺經濟狀況不同的高齡學習者，健康識讀之整體與分構面有顯著差異。假設2-6：婚姻狀況不同的高齡學習者，健康識讀之整體與分構面有顯著差異。假設2-7：居住狀況不同的高齡學習者，健康識讀之整體與分構面有顯著差異。假設3：不同個人背景變項的高齡學習者，其自我照顧能力之整體與分構面有顯著差異。假設3-1：不同年齡的高齡學習者在自我照顧能力之整體與分構面上有顯著差異。假設3-2：不同性別的高齡學習者在自我照顧能力之整體與分構面上有顯著差異。假設3-3：不同教育程度的高齡學習者在自我照顧能力之整體與分構面上有顯著差異。假設3-4：職業專業層次不同的高齡學習者在自我照顧能力之整體與分構面上有顯著差異。假設3-5：自覺經濟狀況不同的高齡學習者，自我照顧能力之整體

(18)

與分構面有顯著差異。假設3-6：婚姻狀況不同的高齡學習者，自我照顧能力之整體與分構面有顯著差異。假設3-7：居住狀況不同的高齡學習者，自我照顧能力之整體與分構面有顯著差異。假設4：不同個人背景變項的高齡學習者，其健康狀況之整體與分構面有顯著差異。假設4-1：不同年齡的高齡學習者在健康狀況之整體與分構面上有顯著差異。假設4-2：不同性別的高齡學習者在健康狀況之整體與分構面上有顯著差異。假設4-3：不同教育程度的高齡學習者在健康狀況之整體與分構面上有顯著差異。假設4-4：職業專業層次不同的高齡學習者者在健康狀況之整體與分構面上有顯著差異。假設4-5：自覺經濟狀況不同的高齡學習者，健康狀況之整體與分構面有顯著差異。假設4-6：婚姻狀況不同的高齡學習者，健康狀況之整體與分構面有顯著差異。假設4-7：居住狀況不同的高齡學習者，健康狀況之整體與分構面有顯著差異。假設5：高齡學習者之個人背景變項對其健康學習經驗、健康識讀、

(19)

自我照顧能力與健康狀況之整體面與分構面具有顯著之預測力。假設5-1：高齡學習者之個人背景變項對其健康學習經驗之整體面與分構面具有顯著之預測力。假設5-2：高齡學習者之個人背景變項對其健康識讀之整體面與分構面具有顯著之預測力。假設5-3：高齡學習者之個人背景變項對其自我照顧能力之整體面與分構面具有顯著之預測力。假設5-4：高齡學習者之個人背景變項對其健康狀況之整體面與分構面具有顯著之預測力。假設6：高齡學習者之健康學習經驗與健康識讀及自我照顧能力之整體與分構面間、自我照顧能力與健康狀況之整體與分構面間呈顯著相關。假設6-1：高齡學習者之健康學習經驗之整體與分構面與健康識讀之整體與分構面間呈顯著正相關假設6-2：高齡學習者之健康學習經驗之整體與分構面與自我照顧能力之整體與分構面間呈顯著正相關。假設6-3：高齡學習者之健康識讀之整體與分構面與自我照顧能力之整體與分構面間呈顯著正相關。假設6-4：高齡學習者之自我照顧能力之整體與分構面與健康狀況之整體與分構面呈顯著正相關。

(20)

假設7:高齡學習者之健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況具有顯著結構性關係。 第四節名詞界定 茲將本研究涉及的重要名詞，包括高齡學習者、健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力、健康狀況等名詞，界定意義如下： 壹、高齡學習者 本名詞包含『高齡』和『學習』兩個概念，茲分別解釋如下。高齡者泛指年紀較大的人，有關高齡的界定有四種看法，一為實足年齡，二為生物年齡，三為心理年齡，四為社會年齡。第一，實足年齡是將實際年年齡到達某一年齡界定者，納入高齡的範圍，依據世界衛生組織所訂定的標準，六十五歲以上稱為老年，台灣及若干歐美國家皆以六十五歲以上為老年。目前國際上的統計，六十及六十五歲皆列為老年人口的統計指標。第二，生物年齡則是依據身體的功能狀況來看，身體功能喪失越多代表越衰老。第三，心理年齡則是指個人適應環境及其反映在學術性技巧、情緒和動機上的能力，包括記憶、智力、感情、動機及其他維持自尊及自我控制的技巧。亦指由心理因素和社會因素所造成的個人對老化程度的主觀感受。第四，社會年齡則指某一年齡扮演的角色和社會對該年齡的期待相符合的程度，通常社會上認為退休、扮演祖父母的角色等是老人具有的社會性角色（黃富順， 2004）。就學習層面來看，歐洲第三齡大學和美日之高齡學習機構就學年齡皆為五十五歲開始（Lamdin & Fugate,1997），而台灣之高齡

(21)

學習機構如長青大學及長青學苑等招生下限亦是五十五歲，因此國內外高齡學習活動參與層面，通常將高齡定義為五十五歲。基於上述及研究目的與範圍，本研究所指之『高齡學習者』為在高雄市社區型長青學苑參與學習之長者，其年齡為五十五歲以上。 貳、健康學習經驗 健康學習經驗為個人從事與健康資訊有關之學習經驗。健康資訊是指與個人及群體健康相關之訊息，包括健康促進與維持、健康保險福利與資源、.病人權利與義務、醫療行政與環境等層面。本研究將健康學習經驗界定為個人透過各種學習管道以獲得與健康有關資訊之經驗，此經驗將進一步使其行為產生較為持久改變。本研究之健康學習經驗量表即根據學習方法與資訊來源，分為來自親友與專業人員、來自大眾傳媒書刊與來自課程與活動參與三個面向發展之。此量表採Likert五點量表，最高五分，最低一分，分數越高表示健康學習經驗越多。 參、健康識讀（Health Literacy） 健康識讀一詞來自西方國家，原文為Health Literacy，中文譯名尚未一致，衛生署國民健康局譯為健康知能，或有譯為健康素養或健康涵養，本研究為強調Health Literacy有『認識』及『閱讀理解』『健康相關資訊』能力之內涵，茲將此名詞譯為『健康識讀』。研究者根據相關文獻之定義將健康識讀定義為個人能夠運用基本的聽說讀寫與計算的能力，以獲取與理解健康相關資訊，並能在發現問題

(22)

後，透過人際溝通技巧或其他管道搜尋需要之資訊，進一步整合、判斷與決定並且採取行動，以達到維持或促進健康之目的。上述健康識讀分成功能性、互動性與批判性三種層次。健康相關資訊則包括健康促進與維持、健康保險福利與資源、病人權利與義務、醫療行政與環境等類別。本研究之健康識讀量表即根據上述界定發展而成。此量表採Likert五點量表，最高五分，最低一分，分數越高表示健康識讀之能力越好。 肆、自我照顧能力 本研究將自我照顧能力定義為個人為了維持與促進自我的健康或控制疾病所需具備的動機、知識與技能，發展出自我照顧能力量表主要參考 Orem的自我照顧能力概念定義與架構，並參考 Kearney& Flesischer所發展出的自我照顧能力量表（The exercise of self-care agency，簡稱 ESCA）之發展經驗。，次構面分為自我價值感、動機與責任、知識基礎與資訊尋求、技能。自我價值是指個人對自己的認識、接受與重視程度。動機與責任指個人對與自我照顧有相關之情況之反應之主動程度與是否能為自我健康負責。知識基礎與資訊尋求指個人自我照顧之知識基礎與資訊尋求與學習之能力。技能指個人能安排與自我健康相關的生活。此量表採 Likert五點量表，最高五分，最低一分，分數越高表示自我照顧能力越好。 伍、健康狀況 世界衛生組織將『健康』一詞定義為身體、心理及社會上達到良

(23)

好安適的狀態，而不只是沒有疾病而已。由此可知健康的狀況需從生理、心理及社會層面去做瞭解。生理健康為身體上各個系統的運作狀況，若運作出現問題將產生疾病與自覺症狀；心理健康為個人心理及情緒狀態是否可維持在平衡與穩定之狀態以利生活與工作之正常進行；社會健康則為個人之人際關係與社會支持網絡是否足夠以因應正常生活與工作所需。本研究中之健康狀況量表即以生理、心理、社會三個層面為架構並參考WHOQOL-BREF（世界衛生組織之生活品質問卷簡明版）和SF-36發展而成。本量表採Likert五點量表，最高五分，最低一分，分數越高表示健康狀況越好。

(24)

第二章 文獻探討 本章共分四節，第一節為介紹高齡者健康學習經驗的理論與研究，第二節為探討高齡者健康識讀的涵義與相關研究，第三節為高齡者自我照顧能力的理論與研究，第四節為高齡者健康狀況的涵義與相關研究，最後，第五節討論健康學習經驗、健康識讀、自我照顧能力與健康狀況之關係。以作為本研究之理論建構、研究工具發展與資料分析討論之參考依據。 第一節 高齡者健康學習經驗之理論與研究 壹、高齡者健康學習經驗之理論本段探討高齡者健康學習經驗之相關理論包括學習需求理論、經驗學習理論。 一、高齡者學習需求理論 學習需求為個體自身意識到有所匱乏或有所需要，或是請專家學者判定學習者會有所匱乏，或應該要有的部分，所表現出來的欲求或偏好，以下就高齡者學習需求之理論中探討健康議題之重要性。素有教育老人學之父稱號的 Mclusky將高齡者需求區分為應付的需求、表達的需求、貢獻的需求、影響的需求、以及超越的需求(轉引陳明蕾，2004)。其中應付的需求意指高齡者為因應老化的生理、生存、社會互動、日常生活、適應的需要而產生的學習需求，此為最低程度的滿足，若無法滿足則危及高齡者之

(25)

生存，也可稱為生存的需求。 Peterson(1983)將因應此類應付性需求所發展出的課程至少分為五種領域，包括第一，因應正常生理老化的課程或協助高齡者發展適應老年生活策略之課程譬如認識生理老化、如何因應生理老化或疾病之認識及自我照顧之課程，可歸屬於生理健康類課程；第二，教導高齡者如何適應或調適新的生活情境，如配偶生病或死亡、退休生活規劃以及因生活環境改變而需要發展新的人際關係等課程，可歸屬於心理社會健康課程；第三，教導高齡者規劃其經濟生活的課程，包括退休後收入減少的因應、如何以固定退休金因應物價波動、對政府所提供的福利基金的瞭解，可歸屬於社會健康課程；第四，教導高齡者調適情緒，例如因應自身老化或他人所持之刻板印象所引起之情緒改變或是如何接受『已是老者』的事實課程，可歸屬於心理健康課程；第五，教導高齡者因應心智能力退化的課程，包括以新的記憶策略因應記憶和智力的改變、在生活上增加輔助的機制以因應聽覺與視力的減弱、或是人格發展問題的探討等，也歸於心理健康課程。因此，根據上述分類可知高齡者最基本的與為生存的學習需求其實就是與健康議題相關的課程。社會學家 Havighust（1972）認為老人其主要任務是維繫，學習目標包括適應退休與收入的短少、適應配偶的死亡、與自己年齡建立親密的關係、負起社會公民的責任、建立滿意的生理生活安排、考慮自己的家庭和經濟狀況、重新安排居住環境等五項，其中亦含括社會性、心理性以及生理性之健康議題之探討。

(26)

與高齡者學習需求相關之研究發現如下，Purdie & Boulton -Lewis(2003)以問卷調查 160位高齡者之學習需求，發現最迫切需要的課程中健康方面的議題排行第一位。賴琇惠（1989）調查台北市、高雄市、台灣省各縣市的長青學苑六十五至七十九歲的學員，樣本人數共計 1079人，結果發現高齡者的學習需求，以身心保健常識為最主要。林麗惠（2004）回顧國內外研究，歸納高齡者偏好之學習內容包含五大類，健康保健為其中一類。因此，從以上理論之陳述與研究發現，可以確定健康議題是高齡者學習需求中最基本也最必須的，也是學習動機最強的一類。透過這類的學習，高齡者學會瞭解自身之生理老化與適應及自我照顧，並且能夠接受老年後生活的變化並學會如何調適與面對、積極的學習與從事有利健康促進的生活型態以延緩老化與疾病或維持健康。 二、高齡者經驗學習之理論 『經驗』包含兩種意義，第一，個體在生活活動中所經驗到的一切事故，即經驗是活動的結果；第二，個體在生活中為適應環境要求所從事的一切活動，即經驗是活動的歷程。而『學習』係指由經驗而獲得知識或行為改變的歷程。上述學習的界定包括四個重要的概念：第一，學習會產生行為的改變；第二學習引發的行為改變，是較為持久的，凡屬短暫的改變非學習的結果；第三，學習的改變來自經驗，經驗是構成學習的原因；第四，學習是一種歷程，學習本身是導致行為改變的一種過程 (黃富順， 2004)。張春興（1994）也提到學習只能發生在經驗中，個體在

(27)

生活中隨時隨地所見、所聞、所想的一切都是經驗。

在探討經驗與學習的論述中，通常不再對經驗再做界定，而提出經驗學習的說法。Evans(1994)將經驗學習定義為透過生活和工作經驗所獲得的知識與技能，通常不在正規教育或專業的資格取得的情境中發生。Boud、Cohen & Walker（1993）曾提出經驗學習的基本主張包括五項：第一，經驗是激發學習的基礎；第二，學習者主動建構自己的經驗；第三，學習是一種整體的過程，包括了情意、認知和行為層面。；第四，學習是一種社會及文化的經驗建構；第五，學習受到發生時的情緒情境所影響。黃富順（2002）則綜合學者們的定義提出經驗學習為個體透過經驗的重組和改變，而進行的有目的、有組織的學習活動，其目的在於達成知能增長或行為、態度的改變。經驗學習的理論基礎主要包括 Linderman的經驗學習主張、 Dewey的經驗學習觀、Kolb的經驗學習主張、Jarvis的經驗學習觀以及 Boud & Keogh & Walker等人之經驗學習主張、Usher＆ Bryant& Johnston等人之經驗學習主張，分述如下。 Linderman為經驗學習的先驅者。其名著『成人教育的意義』一書中提到成人教育的目的在於發現經驗，是探索心靈，尋求形成行為的概念的緣由，強調『經驗是成人學習者活的教科書』、『課程與教學方法均應以成人經驗為基礎』、『共同探索』和『解釋經驗』是最好的成人教學方式。林德曼並且於成人教學中強調情境，認為教育的需求源自於個體在工作、家庭、社會所發生的改變，嘗試加以瞭解及作調整(轉引黃富順,2002)。

(28)

Dewey之名言為『教育即生活』、『教育即生長』、『教育是經驗不斷的改造或重組』。在其名著『經驗與教育』中提到一切真正的教育是從經驗中產生的，教育與經驗不同，教育者最重要的工作就是鑑定何種經驗具有教育作用。經驗有兩種要素包括連續性（先前的經驗影響後來的經驗）、交互作用（經驗是客觀條件與內在條件交互作用）。Dewey並且強調學習者個人主觀經驗的重要性，主張做中學(轉引黃富順,2002)。 Kolb經驗學習主張為綜合 Dewey的學習模式、Piaget的認知發展模式和 Lewin的行動研究與實驗訓練模式。Kolb認為進行經驗學習要有四種能力：願意進入新的經驗中（具體經驗）、具有觀察和反思的技巧（反思的觀察）、分析統整的能力（抽象的概念）、作決定及解決問題的能力（行動實驗）。他以循環的過程加以呈現上述四項能力間的動態過程（如下圖 2-2-1），表示個體從具體經驗開始，再依序到反思觀察、抽象概念以及行動實驗，最後的行動又成為具體的經驗(轉引黃富順,2002)。此經驗學習循環被 Jarvis批評太過簡化，並非每個人都會依循一樣的途徑（Jarvis,1987）。

(29)

圖 2-1-1 Kolb經驗學習循環圖資料來源：Kolb,1984:42 Jarvis經驗學習觀是將 Kolb的經驗學習理論加以擴張。他認為經驗學習包括知識、技能及態度，強調經驗學習的潛能，但並非每一種經驗都能導致學習並且提出提出經驗學習十種可能的途徑（請見下圖 2-2-2），Jarvis認為一個人在每次經驗中，可能會產生以下路徑：第一，1進入社會情境，2因此有了經驗， 3接著離開，4未改變；或第二，進入記憶 7，接著離開未改變 4，或第三，已經改變 10；第四，較高層次的學習是個人從經驗 3 走向思考及反思 8，進到實務 5及實驗 6，並能評鑑 9，及從記憶 7到產生改變 10（Jarvis, 1998）。具體經驗觀察與反思形成抽象概念和類化在新情境中檢驗概念內涵

(30)

圖 2-1-2 Jarvis學習歷程模式資料來源：Jarvis,1998:25 Boud,Keogh,Walker之經驗學習主張為頡取杜威、柯伯和賈維斯之學習主張，深信『只有當學習者的經驗有相當程度的涉入，學習活動才會發生』。三位學者在早期提出學習模式分三階段：重返經驗和經驗再現、注意經驗被激發的感覺、重新評估經驗，其中以經驗所激起之感覺最為重要。重新評估階段為利用舊經驗作為獲取新經驗和作新學習的準備，此階段包含四過程：連結（新舊經驗聯結）、統整（探求資料間之關聯性）、有效（探求觀念與情感之真實性）、成為己有（將之轉為自己所有）。上述學習模式修正後加入學習者先備經驗、經驗本身及前後雙向之反思 1.個人、傳記、經驗 2.社會情境 3 插曲式經驗 9 評鑑 8 思考、反思 5 實務 6 實驗 4 個人未改變 7 記憶 10 個人—發展且更具經驗

(31)

過程。強調『將反思置於經驗中，以及學習建基於經驗之上』，利用環境和學習者之間的互動以促進反思。反思的過程兩個要素包括注意（個人開始瞭解環境或關注到其他特別的事）、介入（個人在事件中採取行動）。學習者常經由促進者幫助他們注意或介入的過程而獲益(黃富順,2002)。 Usher,Bryant&Johnston等人在後現代思考的架構內提出經驗學習主張，認為學習是經驗與學習相互作用的動態過程將經驗的使用視為學習過程的一部分，具有解放和壓迫、教化和轉化的可能性。教師應協助學習者走入個人意義的探究、他人意義的探究和不同情境的影響之三角經驗中，激發經驗與解決的途徑，對彼此經驗作批判性反思及思考如何應用於實務 (黃富順,2002)。綜合上述各學者之經驗學習觀，研究者歸納以下幾個重點：第一，經驗是成人重要的學習資源，成人教育中應強調日常生活的經驗學習；第二，成人學習場域從教室延伸至工作職場與生活情境中；第三，應將學習視為社會脈絡裡互動的現象，教育者於啟發成人學習需求與動機時，需考慮其社會情境。第四，經驗學習為一循環的過程，透過反思與行動將使經驗成為重要學習資源。這些重點同樣適用於高齡者之經驗學習上。然而，學習的經驗因個人學習偏好而有不同，不同學習偏好呈現不同學習型態、方法和地點，以下就此部分做一整理。 壹、高齡者學習經驗之相關研究 以下針對高齡者學習經驗之相關研究做整理，包括第一，高齡者學習型態、學習方法與學習地點；第二，高齡者健康學習經

(32)

驗與個人背景變項關係之研究。

一、高齡者學習型態、學習方法與學習地點之相關研究

Lamdin & Fugate(1977)將高齡學習活動區分成有組織的學習活動、自我導向的學習活動以及學分及學位課程的學習活動。有組織的學習活動包括老人寄宿所、退休學習學會、教堂學習團體、非學院的學習組織、老人中心。自我導向學習活動包括在家學習、旅遊學習、在圖書館學習、在博物館或美術館學習、志工學習等。學分或學位課程的學習活動以大學院校的正規學習活動為主。前述兩位學者根據上述定義進行高齡者學習活動型態之調查發現，高齡者中28%參與有組織的學習活動，57%參與自我導向學習活動，15%參與學分學位課程。林麗惠（2004）根據國內外研究將高齡者偏好的學習方法歸為四類，包含自學、課堂上課、小組討論以及講述和討論併用。自學係指學習者未與他人進行互動，也未獲得他人協助，獨自一人進行學習，包括自己研讀、自行蒐集資料解決問題、閱讀、網路學習、旅遊學習、觀看錄影帶、聽錄音帶等方式。課堂上課旨在固定機構或組織內，在固定上課時間與地點，由專人來進行之學習活動。小組討論是指參與學習之成員，分成各小組，對於學習主題進行討論與交流，以獲得共識之方式。講述與討論併用則是在教學過程中在教師教授之外，輔以學員間之討論，使參與者對討論內容進行反思，以利舊經驗與新經驗之結合。此外，就高齡學習方法之趨勢來看有五項要點包括自學方式運用最廣、講述法為高齡學習之第二偏好、網路學習逐漸興起、代間學習漸受重

(33)

視、旅遊學習普受歡迎。就學習的地點來看，林麗惠（2004）歸納相關研究歸納出四種，包括老人活動中心、社區活動中心、學校及家中。高齡者對學習地點偏好距離近且方便到達且熟悉之場所，所偏好地點前一二名即為附近的老人活動中心與社區活動中心，排行第三為鄰近的大學院校（陳清美，2001；黃國彥，1991）。而自學是高齡者偏好之學習方法，因自學、或進行網路學習或各種非正式學習都有可能在家中進行。高齡者在家中最常見的活動便是看電視或聽收音機、看報紙等。Burrus-Bammel and Bammel(1985)調查呈現美國五十五歲以上老人最常見的活動為看電視、聽收音機和閱讀。加拿大地區調查發現亦同（Kubey,1980）。邱培源（2001）調查門診病患健康資訊來源，受訪者中五十歲以上佔40.71%，所有受訪者其健康資訊來源主要為醫生及報紙、電視等大眾傳播媒體，且九成受訪者反應健康資訊對自己很重要，此一發現與前述國外研究發現雷同。Harris (1975)研究發現五十五歲以後看電視時間持續增加，最高峰為七十歲，之後緩慢減少。Davis & Davis(1985)研究高齡者看電視之原因，其中包括可近性高、低成本、有選擇性、具視聽刺激效果、提供資訊與娛樂等。透過觀看會話型態或具備互動性質之電視節目可提高社會互動，而觀看提供真實案例之電視節目可促進生活型態之改變（Bandura,1977;Comstock,1978）。

Dill, Brown, Clambrone & Rakowski (1995)以質性訪談研究老人之自我照顧，研究分析結果呈現出老人反應與處理其生理

(34)

症狀之過程包含生物醫學和心理社會兩種架構，其針對症狀的反映與處理學習自早期的生活經驗，而且在後續的生活經驗中不斷驗證與增強，除了根據生活經驗，學習資源也包含專業人士和周邊親友等一般人士。老人自我照顧之資源可分類為專業、非正式和自己，受訪者中有三分之一依賴自己照顧不找醫生，三分之二則尋求專業諮詢與處方，多數老人採取正式（專業）資源與非正式資源並用的作法。劉惠瑚（2002）以質性訪談研究慢性病老人自我照顧之生活經驗，發現越來越多慢性病老人努力積極地與醫療專業人員討論健康相關議題，表達自己的感受，讓醫療專業人員瞭解病患的需求或藉此澄清自己的疑惑，如對治療措施不清楚時，詢問醫師相關建議並共同找出最適合自己的治療方式，再者，大部分慢性病老人會藉由閱讀書報或雜誌來獲得疾病照護相關知識，有些慢性病老人也會向親人朋友傾訴身體狀況，且會採取他人建議之照護措施。李世代（1998）指出老人遭遇健康問題時，所尋求協助之管道常是先請教於親戚朋友。楊文山（1992）研究也發現慢性病患比急性病患教會找親人朋友的幫助，以獲得情緒支持或協助解決慢性病問題。在國外學者部分也提出家人通常是提供慢性病老人最大實質性和情緒性支持的來源（Ebersole & Hess,1998; Tilden & Weinert,1987）。

根據以上整理，研究者認為基於健康保健為高齡者重要且自覺性之學習需求，並且基於促進與維護自身健康或控制並減緩慢性症狀之強烈動機，高齡者將會透過各種非正式學習、非正規學

(35)

習或正規學習之管道獲取所需之知識並建立適當的態度，進而落實於健康的生活型態中。就上述研究發現可知，高齡者從事健康資訊與自我照顧及健康促進方面之學習活動，以自學為最多，參與有組織之學習活動次之，其三才是參加學分學位課程。自我學習之範圍甚廣，包括書籍、大眾傳媒、相關影帶或光碟、網路甚至與議題相關人士皆是資訊來源，所以自己資訊收集、整合與批判分析、判斷的能力將會影響學習之正確與否，對自身健康影響較大。而學習地點採取就近學習包括家中或鄰近活動中心與學校等。因此，本研究將高齡者健康學習經驗依照學習型態與學習來源來區分，鑑於自學方式為高齡最常見方式且自學類別眾多，故將自學分為來自健康專業人員及親友與來自大眾傳播與報紙書刊共兩部分，其次，將有組織的學習和學分學位課程合併為來自課程與活動。 二、高齡者健康學習經驗與個人背景變項關係之研究 個人背景變項可包括性別、年齡、教育程度、職業、經濟狀況等因素，單獨探討高齡者健康資訊學習的研究相當稀少，以下研究者擴大範圍探討文獻中高齡者學習與個人背景變項間的研究發現。林麗惠（2004）整理美國高齡學習機構、英國開放大學、澳洲第三齡大學及台灣高齡學習機構有之學員學習的調查有以下發現。性別方面，美、英、澳、台的調查均獲得相同的結果，發現高齡者中女性多於男性。年齡方面，美、澳、台的調查均呈現高

(36)

齡學習集中於六十歲至七十九歲之間。教育程度方面的發現則有若干差異，美國的調查發現從事學習的高齡者以大學或專業學校者居多而四年制專科學校次之；澳洲則以中學畢業居多，高中職畢業其次；台灣則以高中職畢業者居多，其次為大專以上，由次可知會參與學習活動的高齡者學歷多在高中職以上，位居社會中教育水準的中上程度。但是，根據高雄市社區型長青學苑九十五年之學員基本資料統計發現，參與學習者之教育程度以不識字最多，其次是國小畢業，國中次之，此一統計結果與上述之調查發現大大不同，值的探討的是因素包括機構特性、課程屬性、地區性等。若將使用媒體為自我學習活動之一，Harris(1975)研究發現與其他媒體比較，看電視行為較不受教育程度與社經地位之影響。職業方面，英國開放大學的高齡學生中約有三分之一已經退休，另三分之一為擔任家管的工作；美國的調查也發現八成左右高齡學者處於退休狀態。經濟狀況方面，四項調查皆發現高齡學者多為經濟處於一般水準。綜合上述調查研究之共同發現，高齡學習者有以下特色：女性居多，已婚者居多，年齡多為六十至七十九歲，健康狀況良好，經濟狀況在一般水準，多數為已退休者。 第二節高齡者健康識讀的涵義與相關研究 壹、健康識讀之涵義 與健康識讀相關之論述包括健康促進、成人識字教育與健康

(37)

識讀，以下將分別做介紹。 一、健康促進之涵義 1960至 1970年代，已開發國家之健康教育與健康促進觀點認為個人健康的主要影響因素為生活方式，公共衛生人員致力於透過由上而下的途徑使人們產生行為改變進而改善健康，換句話說，就是由專業人員評估個人有哪些危險因子或生活方式，並教導個人執行行為改變，此過程中文化或種族的差異被視為教育上的障礙，以中產階級白人的健康行為準則為共同的規範，將教育的目標定為提升每個人對此共同規範的遵從性。這種忽略社會與經濟背景因素的教育方案只對教育程度較高者有效。因此，在這樣的觀點下發展出兩種作法。第一，為了確信每個人都能瞭解既有的主流健康教育與健康促進體系下的相關資訊與能運用相關的服務，需要讓每一個人具備足夠的識字能力，包括能閱讀、書寫和計算主流的語言文字。第二，發展新的健康資訊溝通媒材，簡單的包括圖畫和錄音帶，複雜的包括互動式視聽系統（Nutbeam,2000；Perrin,1990)。在上述觀點之外，出現了不同的想法。源於公共衛生和成人識字領域的交會，產生一個疑問，傳統的觀點是不是把問題窄化了？以美國為例，其低識字程度人口眾多，其中多數為有色人種和低社經地位的白人，其健康狀態也是總人口中較差的，也是最需要健康教育與健康促進服務的人口。然而，健康教育教材多以印刷為主，且其文字的難易度約為正規教育的十年級以上的閱讀程度（Perrin,1990)。因此，真正需要健康教育的人反而無法

(38)

從現有教材中受益。在我國也存在類似的狀況。從這個矛盾點出發，應該思考的是，面對這些有需要卻又得不到實質幫助的人口群，應該有更具效益的方法。

1980年代，健康促進與教育領域開始注重社會層面之影響因素，致力於增強個人和社會性技能，相關的行為改變理論在當時陸續發展出，包括 Azjen和 Fishbein所提出的 theory of planned behavior 以及 Bandura所提出的 social learning theory。當時亦發展社會行銷之策略以影響社會規範並進而影響群體行為。但是，即使上述措施已有一些進展，教育措施仍著重於溝通與資訊的散播，在縮短不同社經群體間健康差距之成果仍然有限。許多流行病學研究證實生活方式為影響健康之主要因素，而生活方式又受到不同個人以及群體的社會、經濟與環境因素所影響，但是這些因素難以改變，在教育措施上也較少被考慮到（轉引 Nutbeam,2000)。 1978年世界衛生組織於渥太華召開會議，提出渥太華憲章（Otawa Charter for Health Promotion），將健康促進訂為致力於促進人們掌控所有影響其健康之可改變因素的公共衛生行動，並且強調過去的教育策略過於簡單化。Nutbeam（2000）認為過度簡化健康之影響因素與評量方式之不恰當造成對教育在健康促進上角色功能之低估，教育應不只是改變與健康疾病有關之知識與信念，而是在提升人們及其所處社區對自己的健康與影響因素之掌控能力上，應該能發揮相當的功能。而對於教育成果的評量指標中，健康識讀是一相當適合的指標。Nutbeam因此提

(39)

出一健康促進成果模式如下圖 2-1-1。另一方面，公共衛生學者並且建議我們必須借重跨領域的知識。健康教育與健康促進領域的人必須思考如何不受識字程度的限制，而能讓人們瞭解自身的問題並且能夠採取行動 (Magnani,1995)。成人識字領域的經驗告訴我們，邀請學習者主動參與於學習過程之中，並且提供機會去釐清問題和建構解決之道，能夠使學習者化被動為主動，進而促進其正向改變的潛能（Perrin,1990)。越來越多公共衛生領域人士能夠呼應上述的新觀點，並且強調社區的培力（empowerment）。世界衛生組織在 1986年頒佈『渥太華憲章』，將培力視為健康促進應採取的基本策略與方向之一，強調透過社會情況的改善以利健康的正向發展。Robert 和 Minkler(1994)整理健康促進新觀點如下：第一，擴大健康的定義和影響因素，將社會經濟脈絡納入。第二，跨越個人生活方式和行為的改變，將社會和政治層面的策略納入。第三，個人和集體的培力同樣重要。第四，健康問題的定義和策略思考上強調社區的參與(Isabelle , William & Alain ,2006)。

培力的概念植基於 1960年代的 Social action ideology 和 1970年代的 self-help觀點，強調個人和社區的權利和能力

(40)

圖 2-2-1 健康促進成果模式資料來源：Nutbeam,2000:262 健康和社會性成果社會性成果測量指標包括：生活品質、功能性獨立、公平性健康成果測量指標包括：降低罹病率、失能率、可避免之死亡率中介健康成果（可改變的健康影響因素）健康生活方式測量指標包括：抽煙、飲食、運動、飲酒、禁藥使用有效的健康服務測量指標包括：預防性服務之提供、健康服務的可近性和適當性健康環境測量指標包括：安全的物理環境、支持性的經濟和社會情況、良好食物供給、菸酒限制健康促進成果(措施之影響）健康識讀測量指標：健康相關知識態度動機、行為意向、個人技能、自我效能社會行動和影響測量指標：社區參與、社區培力、社會規範、公共意見健康公共政策和組織實務測量指標：政策敘述、立法、規定、資源分配、組織實務健康促進行動教育譬如：病人教育、學校教育、大眾傳播與平面媒體溝通社會促動譬如：社區發展、團體促進、目標群體溝通提倡譬如：遊說、政治組織與行動（激進）主義、克服官僚習性

(41)

而非不足與需要(Isabelle , William & Alain ,2006)。根據多篇文獻回顧所得之結論認為培力過程應含兩個面向，一為個人內在的層面，為個人內在的轉化（transformation）與權力之創造；二為人際間層面，是一種溝通和教育的過程，過程中知識、價值和權力是共享的(Isabelle , William & Alain ,2006)。

McWilliam等人（1997）則認為培力的增權過程中，透過一種關懷性的關係得以促進，也就是說個人潛力或權力的增進需透過真實的伙伴關係中共同創造出來。在健康照護領域中的醫病關係已從傳統遵從性導向策略轉變為培力取向策略，培力取代遵從成為醫病關係的新原則。培力在健康照護領域的教育目標通常不是以疾病為主，而是在於促進與發展個人的一般性心理社會技能，譬如疾病自我管理能力、透過參與和協商決定自我健康與處置目標、疾病自我照顧行為之自我效能或疾病適應等。在教育上的作法為以個案為中心和以經驗學習為基礎並且促進個人的反思，教學者和學習者間的關係是持續的和共同參與的 (Isabelle , William & Alain ,2006)。

二、成人識字教育理論

(一)教育、識字與健康的關係

教育與健康的關係密不可分，世界衛生組織於 1978年提出阿瑪阿塔宣言，強調全民健康（Health for All），而 2000年世界教育高峰會議提出於 2015年達到人人有教育（Education for All）的目標。就現狀來看，不識字仍遍及已開發及未開發國家，

(42)

以已開發國家為例，仍將近有一億人口處於功能性不識字，根據 OECD 1990年的調查，OECD會員國中有將近四分之一的成人缺乏生活與工作上所需的識字程度，而不識字將增加國家的疾病負擔，增加健康和經濟上的不公平。以女性為例，全世界不識字人口中有三分之二是女性，而女性的不識字除影響自身健康外也會影響其孩子的健康，特別是兩歲前孩子的死亡率，研究發現女性識字率越高，嬰兒死亡率越低。但識字率高未必保證疾病率一定會下降，以非洲為例，識字率高的國家之愛滋病盛行率仍高，研究發現非洲女老師有過高的愛滋病毒感染率（Kickbusch,2001），女老師有高教育程度卻面臨社會與家庭地位低落之社會現實，在性關係中處於被宰制的狀態而無法自救，加上對愛滋病之認知不足而淪為犧牲者，一般教育中仍缺乏對健康議題之強調，這種悲劇唯有透過加入對健康與其影響因素之瞭解與討論以增加女性教師與社會民眾之知能並引發改變的行動來解決。根據上述數據與事實呈現，吾人相信教育相當重要，而健康是成人識讀教育中必須而且一定要放進去的元素。2005年全球趨勢會議中 Mazaar強調『為人類的命運而學習』（learning for the fate of humankind）。Rosencrance也強調最具生產力和最富有的國家將是把教育做的最好的國家。加拿大的識字與經濟調查報告中強調健康、適應和競爭力的的降低將有害學習社會的發展。因此，在教育與健康上的投資將帶來社會與經濟之發展（轉引 Kickbusch,2001）。健康議題的扎根必須透過有系統的教育過

(43)

程，而且是最基礎的教育過程，成人教育領域已發展出許多理論，接下來將做介紹。

（二）識字之意涵

識字的特性具有相對性、變動性、相關性個別性。美國學者 Hunter & Hartman提出功能性識字為特定的個人或團體為完成自我決定的目標，必須具有的知識與技能，包括獲得訊息、利用訊息以追求個人或他人的幸福，具有適當的閱讀和書寫能力以滿足自己的要求，能積極處理社會對自己的要求，能有解決日常生活所面臨的問題的的能力。跨越功能性的思維，識字也包含了個人與社會發展的雙重面向。一九六五年德黑蘭國際性研討會即將識字運動視為一種使個人扮演適當的社會、公民和經濟角色的方式。一九六０年代末 Paulo Freire，認為是識字是一種批判意識的覺醒與人性解放的過程，透過批判性的覺察與行動，足以產生改變生活世界的力量。一九七五年聯合國食物與農業組織『波西柏利斯宣言』則強調識字不僅是一種學習讀寫算技能的過程，而且有助於人類解放與完全的發展。一九八七年國際成人教育協會『工業化國家識字研討會』之『多倫多宣言』中提出六項重點：識字是基本人權；不識字是開發及已開發中國家的嚴重問題；識字不僅是讀寫算，也要具有隨科技進展所需的知識、技能和瞭解的能力；識字是一種社區發展的方式；運用各種方法和資源消除不識字，符合社會正義（轉引黃富順，2000）。近代對於識字也同樣強調識字不只是基本的功能性，更應包括個人與社會發展的意涵。加拿大魁北克識字中心將識字定義為

(44)

一組複雜能力，應用於瞭解與使用主流文化的符號系統以助個人和社區發展，其中所需能力將因社會脈絡之不同而異。譬如在科技社會中，識字的內容應包括媒體與電子文件、字母與數字。個人也必須有終身學習之機會，才能持續閱讀、書寫、批判性理解與做決策（CLO,2000）。加拿大教育研究資訊系統（Canadian Education Research Information System）認為成人生存於社會中需要六種知能包括數量素養、科學素養、科技素養、文化素養、媒體素養及電腦素養（Kickbusch,2001）。（三）成人識字教育成人識字教育遍行各地，其教育理念主要包括學習者為中心、成人識字之培力模式以及強調將生活議題融入教學等。對此近代成人教育理念有貢獻之學者眾多，而較具代表性之當代成人教育家不能不提及 Knowles和 Freire兩位。以下簡要介紹兩人之教育理論。 Knowles 提出有別於兒童教育學之『成人教育學』（Andragogy）一詞，定義為「幫助成人學習的藝術和科學」，將成人教育學視為一種成人學習的理論及預設的系統。在其成人教育學理論中，包含六項有關成人學習者的預設，分別為第一，成人具有清楚的自我概念，以及自我導向的學習能力；第二，成人具有豐富的學習經驗，經驗可以作為學習的重要資源；第三，成人的學習準備度與其社會角色的發展任務有關；第四，成人學習傾向於生活中心與問題導向；第五，成人擁有認知需求，想要知道為何學習；第六，成人學習動機主要來自於內在誘因，而非外

(45)

在誘因。雖然其理論仍有批判的空間，但是其對成人學習者之預設及所提出之實施步驟包括建立有益的學習環境、創造相互計劃的學習機制、診斷學習需求、形成方案目標、設計學習經驗的模式、透過適當的教材和技術進行學習活動、評估學習結果再診斷學習需求，為成人教育實務工作之原則和過程提供清楚的建議與指引（王秋絨等譯，1999）。 Freire是巴西成人教育家，他推行於拉丁美洲的成人識讀教育理論與方法影響甚巨，著作亦翻譯成多種語言，讀者遍佈全球。弗雷勒的「解放教育學」是朝向解放的意識覺醒，在實務上，他對鄉下民眾進行識字教育的同時，將意識覺醒隱藏在識字教育中，教導民眾覺察文化壓迫，並進而產生批判意識，是一種具有政治意圖的教育。弗雷勒批判傳統式成人教育，將教學過程當作工廠的生產線，由老師決定和控制學習者要學什麼，好比幫學習者把知識存起來，考試的時候再原封不動的取出來，弗雷勒稱此種教育為囤積式教育（banking system），其實是一個壓制的工具，學習者以被動性的角色接受知識和適應世界，而非主動參與並進而改變世界。弗雷勒認為應該要用提問式（problem-posing）的方式來進行教育，這種提問式的教育可作為一種解放的工具（與囤積式教育之比較列於表 2-1-1）。其中的對話主要是由三個基礎產生：愛、謙卑與信心（Freire，1993），透過對話在教學實踐上，帶來個人的轉化（transformation），覺察虛假的意識，使人批判既存價值體系，因此解放的過程產生。弗雷勒曾提出”powerlessness”一詞，指個人作為一個客

(46)

體，其行動與生活由環境來決定（Freire,1973）。當一位慢性病患存在於此種 ”powerlessness” 之狀態，對其健康是不利的。相對地，個人做為主體，掌握操控權，為自己生活和行動的主宰者，則有利健康之發展，此即符合培力之精神理念。而弗雷勒所提出之提問式教育之理念和培力如出一轍，同樣強調教與學在共同參與、支持性與關懷的環境、透過對話激發覺察與批判意識，進而達到培力與個人轉化及改變生活現狀。表 2-2-1囤積式與提問式教育的比較囤積式教育提問式教育教師與學生的互動老師就是不斷的在敘述的主體，學生就是聆聽的客體，教育成為存在知識的活動教師與學生成為學習過程中的主體，師生透過覺察、溝通過程獲取知識對學生認知把學生當作需協助的客體使學生成為一個批判性的思考者對教師認知教師角色為傳授者、權威主義者教師角色為協調者、引導者、學習者壓迫者與被壓迫者對壓迫者有利揭露宰制、壓迫的結構關於事實禁錮的思考揭露事實關於創造記憶思考、缺乏創造力意識的覺醒、批判意識形成關於迷思迷思化，宿命論去迷思化，現況可以改變關於歷史不承認人類是歷史的存有將人類的歷史性當作起點教育過程教育只是一個傳遞的過程教育是一個認知的過程教育結果製造了無生氣的人製造了有機生命資料來源：整理自 1. 方永泉（譯），1999。 2. Freire,1993。三、健康識讀之涵義與測量本段包括健康識讀之概念與定義及健康識讀測量工具。

(47)

（一）健康識讀之概念與定義

健康識讀之概念興起於二十世紀的最後十年（Speros, 2005），健康識讀一詞最早出現於 1974年美國一篇呼籲所有在學的年級需要最基本的健康教育基礎的文章中，其中健康識讀是指學生的健康教育（Bethesda,2000）。最早一篇有關健康識讀的研究為 1980年代 Leonard and Cecelia Doak and Jane Root所執行，探討健康教育教材與不能理解教材的民眾間的差距（Speros,2005）。今日，健康識讀則轉變為用以瞭解健康資訊並藉以採取行動的一組能力，此能力使個人能執行健康自我管理並與健康照護系統協商。以下就較具代表性的定義做介紹。 1998年 Nutbeam對健康識讀提出三種層次的定義：第一種是功能性與基礎性識讀（functional/basic literacy），指生存於社會所需之技巧；第二是溝通性和互動性識讀(communicative and interactive literacy)，指適當的社交技巧與認知技巧以完成多種型態溝通；第三種是批判性識讀(critical

literacy)，指運用社交與溝通技巧來分析資訊以便做決定以控制不同事件和結果，Nutbeam並且提出各層次識讀能力之內涵、所形成之效益以及相關之教育活動，請見表 2-1-2。

美國醫學會（American Medical Association）於 1999年指出，健康識讀是一組技術的集合，包括能夠在健康照護環境中執行基本閱讀和計數任務所需的能力 (Bresolin,1999)。此定義的限制包括未提及健康照護環境之外的脈絡性影響，包括社區和職場等，另一限制為未提到口語溝通、社會互動和行動能力