：降低剖腹產率的策略探討

台灣地區近十年來的剖腹產率一直在約32%-34% 之間，已遠高 於WHO 建議 15%的標準。過高的剖腹產率在實證醫學上對母親與胎 兒的死亡率及罹病率的改善並無幫助，甚至反而產生許多不良的結 果。而且在醫療資源及經濟上也造成了許多不必要的耗費。因此，對 目前過高的剖腹產率的確有設法降低之必要。本研究在探討不同族群 間剖腹產率差異時，也得到在降低剖腹產率策略方面的啟發，認為可 從醫療供給者、產婦和家屬以及整體的醫療環境等三方面著手。

ㄧ、就醫療供給面而言

依國際上的文獻回顧，目前共有六種主要的策略來控制剖腹產率 的施行（Stafford，1997）：（1）婦產科醫師的教育和同儕審核（2）

外部審查剖腹產的運用情形（3）公佈剖腹產率（4）改變剖腹產給醫 師的給付（5）改變剖腹產對醫院之醫療給付（6）改善醫療疏失的處 理方式。這些策略分別從醫師的觀念、教育、醫界自律、外界壓力以 及經濟誘因等觀點來試圖降低不必要剖腹產的比率，部分的策略確實 有所成效，但整體而言，仍有探討改進的空間。

想像中有效。Porreco and Thorp（1997）曾指出：提倡剖腹產後自然 生產、積極的產科處置、減少不必要的引產及催生，並限制無痛分娩 的使用等觀念是改善剖腹產率時必須推動的作為。同時作者也認為，

包裹式的產科給付制度和居家產科護理的給付仍是有效的策略。另 外，提供手術式的陰道生產（如使用產鉗、真空吸引器助娩）也是降 低剖腹產率的策略（Sachs et al.,1999）。本研究發現無痛分娩使用者

有較高的剖腹產率，而觀念上之差異也的確影響剖腹產的使用。因 此，本研究呼應了上述學者之說法。

同儕審查與提供經濟誘因來抑制日益增多的剖腹產率也是國內 外常用的手段。我國中央健康保險局於 2001 年曾提出「週產期前瞻 性支付制度」，試圖將現行論量計酬、論病例計酬的支付制度改為論 人計酬的方式，將自然產與剖腹產的醫療給付拉平，但實施後成效並 不明顯。研究認為是因為醫療給付的改變，由於礙於醫院的薪給制 度，提高之給付無法直接回饋給醫師所致（徐金源等，2004）。結論

是在醫療供給面而言，醫師的再教育與觀念的改變才是最重要的，而 同儕審查及經濟誘導則僅能收到部分的成效。

二、就醫療需求面而言

本研究發現，高齡產子是剖腹產的重要影響因素，而產婦對剖腹

產認同度越高者，將來接受剖腹產之機會也越高。如同學者指出：文 化上及觀念上對生產的態度是產婦在選擇生產方式差異的原因所在

（Leeman and Leeman,2003）。因此，教導民眾對自然生產及剖腹生產 有正確的認知，瞭解兩者之優劣利弊及風險之所在，才可使產婦能夠 做出最佳的選擇。而這些都需要有良好的衛生教育及產婦和醫護人員 良好的溝通時方能收到成效。Cnattingius 等學者（1998）曾指出現今 社會上在降低剖腹產率的困難是因產婦的年齡、體重以及產婦本身在 孕期的體重增加的程度都隨著社會進步而逐年增加，而這些都是不利 於自然生產的因素。本研究也再一次證實，BMI 指數越高者，其接受 剖腹產之風險也越高、孕期體重增加超過 15 公斤者也有一樣的情 形。因此，如何在產前即教導婦女避免高齡生子、適度控制體重及合 宜的運動等觀念，都是要努力的課題。而這些觀念的改變，不單僅是 對於產婦本人，產婦的親友與整個社會的觀念調整也都是一樣的重 要。

三、就整體醫療環境而言

擔心發生醫療糾紛是造成醫師採取防衛性醫療的主要原因，在產 科而言，選擇剖腹生產就是一種相對性的防禦性醫療（Savage et al.,1993）。雖然新修訂的醫療法第 82 條已規定，將醫師的賠償責任

限定於發生過失或故意時，但是對於訴訟及巨額賠償的恐懼，仍使得 醫師沒有動機主動去降低剖腹產率。本研究發現年輕的產婦、外籍的 背景其剖腹產率較低。可能的解釋是因為醫師相對的較不畏懼發生糾 紛而勇於嘗試自然生產。因此，改善目前醫療糾紛的處理方式，是降 低剖腹產率的一個重點。醫師責任保險制度、生育基金等是在糾紛發 生後減少醫師壓力的方式；而建立標準化的醫療作業準則以作為照護 的依據，則是事先防範的手段。

第六節 研究限制

本研究雖力求嚴謹，但基於研究時間和人力等外在因素之限制，

研究中尚有許多不足與匱乏之處。茲列舉於下：

一、本研究的樣本來源為中部地區之區域教學醫院和個案之基層 婦產科診所，產婦之背景和各國籍間之比例分布情形，可能和國內其 他地區不同。而且產婦就醫場所之喜好不同，亦可能反映在生產意向 之表現方面。因此，即使研究設計上已考量到大醫院和小診所之差 異。但樣本內容仍有不能完全代表全國的產婦生產行為之虞。故研究 之外推性可能不足。受限於取樣之院所有限，本研究中實際執行接生 業務之婦產科專科醫師，共僅有八位醫師。雖然相對的控制了醫療供 給面的差異狀況，但同樣的，卻也無法代表全國近三千位婦產科醫師 的臨床決策模式，以及醫院層級別差異所造成的影響。

二、本研究屬橫斷型研究設計〈cross-sectional study〉，研究的時 間範圍，僅限於產婦此次生產時之相關資料，對於日後無論是產婦自 身的生產後遺症，或是新生兒未來的健康發展情形，無從得知比較。

因此研究的完整性較不足，且在做因果關係之推論時，亦較為保守。

第六章 結論與建議

本章分為兩節，第一節根據研究之結果說明本研究之重要結論。

第二節則依本研究之結論，進而對醫療主管機關、醫療服務機構及人 員、社會大眾、媒體及後續研究者提出提議。

第一節 結論

隨著外籍新娘政策的開放，國人日益少子化的影響，我國人口結 構已經產生了重大的變化。外籍配偶所生育的子女數在 2003 年已佔 全體出生數的 13.37％。另一方面，我國的剖腹產率近十年來一直在 32-34％左右，高居不下，也引起相關單位的重視。過高的剖腹產率 代表醫療資源的浪費，而偏低的剖腹產率則又暗示著醫療照護的不 足。為了深入探討上述兩個議題，本研究以問卷訪談結合病歷調查，

共收集 1465 份完整資料加以統計分析，期望能藉由瞭解本國籍與外 籍產婦周產期背景及生產方式是否存有差異，及其差異之原因，找出 改善此二議題的啟示，俾利提供政府決策及產科醫師的臨床參考。

本研究調查發現本國籍、大陸籍與東南亞籍產婦在生產方式的選 擇上的確存有差異。本國籍產婦的剖腹產率高於大陸籍，而大陸籍產

成剖腹產率差異的原因。之所以在不同族群中，有相異的剖腹產率，

主要在於各族群人口組成特徵不同所造成的。本國籍產婦分娩時有較 高的年齡層、孕前較為肥胖，而懷孕時體重增加過多，是造成剖產率 較高的原因，此外，由於本國籍產婦因剖腹產率原本就較高，因此再 次懷孕生產時，往往再以剖腹生產方式分娩，因而更加造成三者之間 剖腹產率差距增大的情形。

無論是本國籍或外籍產婦，本研究發現影響產婦生產方式選擇的 原因，仍是以醫療因素為主。較高的年齡、過重的體重、較低的身高、

過重或過輕的胎兒、胎兒頭圍較大等因素，都會使剖腹產的機會提 高，而醫療方面的考量，也包括了是否具有剖腹產史、多胞胎妊娠。

無痛分娩與順便進行產後結紮，也增加了剖腹產的可能性。至於相關 的非臨床因素，如產婦的經濟、教育程度、是否有全民健保或商業保 險、男性配偶的職業、收入等等，在本次研究中，都未發現對產婦是 否採行剖腹產造成顯著的影響。

本研究也顯示在取樣的產婦中，絕大多數的產婦在生產已接受到 全民健保的保障，因而產婦在選擇生產方式時，已經排除了經濟因素 等就醫障礙，而單純以臨床需求為考量為主。

雖然由於本國籍產婦的剖腹產率較高，導致其住院日數或產科出

血量較多。但整體而言，不同國籍間產婦及其新生兒的健康狀況都是 一樣的良好，此點澄清了社會上對外籍新娘較不健康的誤解。不過本 研究也發現，外籍產婦無論在經濟、教育、社會地位上，的確居於較 弱勢的地位，且大多數外籍產婦在來台第一年內即懷孕，在尚未完全 適應環境的情況下，周產期的照護顯得格外重視。東南亞籍產婦由於 語言限制，較少接受產前的衛教，或表達能力較差，因此發生產科合 併症與早產的機會較多，而大陸籍產婦的全民健保加保率僅約 93.42

％，在早期產檢時可能有所不足，因而有稍高的新生兒畸形比率，此 點值得相關單位加以重視。

在討論對外籍產婦照護情形或控制偏高的剖腹產的議題時，藉由 比較不同族群在背景特徵、及生產方式的差異的情形，並深入分析造 成差異的因素，可以找出根本的原因，並得到改善的啟示。本研究認 為，在目前我國醫療及健保制度下，無論是否為本國籍產婦，都可以 得到基本的照護。但在對外籍產婦的協助上，卻仍存有改善的空間。

而本國籍產婦日漸高齡化產子及體重過重的情形，正是造成不同族群 間生產方式差異的主要因素。