ADHD 的基本概念

本節分別針對 ADHD 之定義、類型、特徵、成因、診斷和處置、身心 特質問題等相關研究加以說明。

一、定義

ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) 注意力缺 陷過動症最常出現注意力、過動程度和衝動抑制方面達一定程度的困 難，並造成心智發展的障礙。鑑定標準係根據美國精神醫學會診斷統 計手冊 DSM-IV 之五個診斷準則：1. 注意力不良或過動、易衝動等症 狀。2. 造成損害的過動、易衝動或注意力欠缺等症狀且在七歲以前即 出現。3. 此症狀造成某種損害，且存在於兩種或以上的場合。4. 必須 有明確證據顯示社會學業或職業功能存在著臨床的重大損害。5. 此症 狀非僅發生於一種廣泛性發展性疾病、精神分裂病或其他精神病的病

程中，也無法以其他精神病做為更加解釋（孔繁鐘，1999）。洪儷瑜

（1998）對注意力缺陷過動症提出一個最被接受的要素定義界定為：

注意力缺陷過動症是一種發展性異常 (pervasive developmental

disorder)，主要特徵是發展性的、不適當的不專注、過動和衝動之特徵。

二、ADHD 的類型

1994 年美國精神醫學會 (APA) 依據醫界、學術界研究並綜合 ADHD 兒童、家長與教師的反映將 DSM-IV，採用結構式臨床晤談方 式來修訂，將 ADHD 區分成不專注和過動－衝動兩大因素，並根據所 呈現的症狀組合，分類為三種亞型（洪儷瑜，1998；楊坤堂，1999；

黃惠玲、趙家琛，2001）。2000 年美國精神醫學會 (APA) 出版的精神疾 病診斷與統計手冊第四版文本修改版 (DSM-IV-TR, APA)，對 ADHD 提出 較確切的定義，其主要病徵是：

（一）過動／衝動亞型

其主要症狀為衝動及過動行為且無注意力與專心困難者，這類 兒童在注意力不足方面較輕微，但出現較多的過動與衝動行 為，經常未經思考即做出行動，處事衝動、專橫、無理，且易 被激怒。

（二）注意力不全亞型

有顯著的注意力不良而無衝動、過動者，這類學生沒有過度的 活躍和衝動的問題，而在注意力方面不足，日常生活中常安靜 的對任何事健忘，外表看似懶散，無法持久做一件事，經常做 白日夢。

（三）混合型亞型

綜合出現衝動及過動行為與顯著的注意力不良者，這類學童明 顯得出現注意力不良、過度活躍和衝動，在團體中經常缺乏敏 感性而遭挫折，固執堅持己見而無同理心被同儕排拒。

三、ADHD 的特徵

DSM-IV (1994) 經過多數研究對 ADHD 研究結果，採用 ADHD 為 異質性團體，Barkley (1990) 提出五項區分性的特徵：

（一）不專心

不專心和注意力的表現包括：警覺、選擇性注意、持續性注意 力、分心、注意力廣度等，不專心係指沒能注意情境中適當的 或相關的刺激，反而過度注意不相關的刺激。

（二）行為抑制困難或稱衝動，包括快速對情境做出不正確的反應。

例如：衝動做出錯誤的答案、無法持續控制自己的反應、無法 控制說話和動作或無法延宕對需求的滿足。

（三）過動

過動是 ADHD 最容易發生的症狀，動作過多、不停說話、無法 安靜、動個不停或活動表現與當時情境無關。

（四）規範性行為習得的缺陷

ADHD 不易透過行為結果習得規則來規範自己的行為，常表現 出無視規則存在，並出現反抗、不守規則、不受先前懲罰經驗 而得到教訓或無秩序感、無責任感。

（五）成就表現不穩定

ADHD 難以先前經驗規範自己，而保持穩定表現，或是因為衝 動、不專注而造成成就表現極不穩定，課業、考試表現亦如此。

四、ADHD 的成因

病理成因為神經生理和基因方面因素導致，而腦傷、遺傳、大腦 某些神經傳導物質不平衡均有可能造成此症，其中以大腦神經傳導物 質不平衡最為醫界認同（莫藜藜，2003）。目前文獻上主要討論的發生 成因有五種，以神經生理、基因、孕婦懷孕前藥物的副作用、環境的 毒素與環境和社會心理等因素來探討 ADHD 的成因 (Barkley, 1990)。

五、ADHD 的診斷

ADHD 在診斷方面，以多科際整合與多資料來源為原則，並以醫 生、心理學家和教師為主要成員，而美國在鑑定和藥物治療以精神心

理科醫生為主，而臺灣則以精神科醫生或兒童心智科醫生為主，其他 診斷資料以兒童自己、家長和教師或專家直接觀察（洪儷瑜，1998）。

根據 APA DSM-IV 診斷標準，ADHD 之盛行率為 3%至 5%，Wang, Chong, Chou, 與 Yang (1993) 研究臺灣高雄地區國小學童的盛行率為 9.9%。洪儷 瑜（2001）以臺灣區及離島地區 4340 位學生作分析，其研究發現盛行率為 5%。兒童大約佔 3%至 7%，成人佔 2%至 5%，兒童性別比率大約男、

女為 3：1，成人性別男、女比率為 2：1。

臺灣臺大醫院附設兒童心理衛生中心門診，針對初次診療疑似為 ADHD 估計 5%，臺北市立婦幼醫院兒童心智科約佔初次診療 10%，依 臺灣地區的統計資料，有 5%-7%的學齡兒童患有 ADHD，女童的平均 指數為 2.9%，男童為 9.2%，男童的比例比女童多了三倍，台灣約有 20 萬左右的學童患有 ADHD（趙家琛，2004）。

臺灣 ADHD 之盛行率有升高的趨勢，劉昱志、劉世楷、商至雍、

林建禾、杜長麟與高淑芬（2006）等人的研究結果發現與國外的 ADHD 兒童盛行率相同為 7.5%，平均來說，每一班裡至少有一、兩位的 ADHD 學童。ADHD 在國內外診斷過程不一，通常由相關人員組成綜合評量 小組，經檢查、收集資料、測驗工具測量及專業人士觀察、會談，最 後會診才完成診斷鑑定（楊坤堂，2000）。APA DSM-IV (1994) 的診斷 標準將 ADHD 分為不專注和過動－衝動兩部分，在不專注現象九項問

題和過動－衝動症狀九項問題中至少出現六項，且持續六個月以上，

嚴重程度到達與個體心智發展不相符合的程度，而導致個體適應不良 的情形，即符合 ADHD 的診斷標準。

六、ADHD 的處置

吳秋燕（1998）指出，一般用於 ADHD 治療方法包括藥物治療、

行為治療、認知行為治療和混合模式等方式；郭珀如（2001）等則提 出，由於對 ADHD 的成因尚無定論，常用的治療方式有三種，即藥物 治療、行為治療和認知行為治療，在臨床上則是以合併治療模式來進 行。而每位 ADHD 學童都存在個別差異，對於介入改善問題也有不同 的方法，其中以「行為改變技術」為特教老師廣泛的運用（王智畇，

2005）。綜合上述，以四種方式介入來改善 ADHD 的問題：

（一）藥物治療

近二十五年來，藥物治療已成為 ADHD 兒童的主要治療方式之 一，也是運用最廣的治療方式，其中以臨床使用的中樞神經興 奮劑治療效果最好，其機轉為刺激大腦篩選外界訊息的功能，增加 腦中多巴胺釋放量來提升專注力。目前國內常用短效型藥物為利他 能 (Ritalin)，長效型藥物是專思達 (Concerta)，兩者各有其適用對 象（陳昭姿，2007；何雯儀，2008）。據研究，服藥後對 ADHD 在症狀上減輕外，違規行為和叛逆性減少，服從性提高，學習

效果因注意力集中而增加專注行為的發生，其副作用為短期失 眠和食欲不振，易怒、焦慮情緒和體重減輕等症狀（洪儷瑜，

1998）。

（二）行為治療

主要以巴夫洛夫 (Pavolov) 的反應制約，使用情境是應用於精 神醫療上，治療師在治療室透過語言的溝通進行行為介入，範 圍是針對偏差行為矯治，即有效操作環境和環境的刺激，引發 個體產生預期效果為目的，而改變或朔造某一特定行為（吳秋 燕，1997）。

（三）認知行為治療

結合了行為與認知學派的優點，針對行為或認知不當所造成的 問題，運用行為學派之增強與訓練改變行為或認知，即面對外 在環境因素或心理運作過程都可以做為介入目標，以自我控制 及自我教導最常被運用（劉念肯，2006）。

（四）合併治療模式

合併治療與混合模式治療，同樣是以 ADHD 學生問題行為為根 據，其綜合藥物治療、行為治療、認知行為治療三管齊下而產 生的治療策略，對 ADHD 學生以五種領域做為劃分：

1. 醫學療法：藥物處理、感覺統合、訓練飲食療法。

2. 行為管理法：「教」新行為，「消除」不當行為，降低活動度、

減少行為問題、延長注意力、控制衝動。

3. 認知中介論：又稱自我控制行為論，分為認知行為改變技術、

認知行為療法、認知行為模式等三種類型，其技術自我控制 發展法、四項提示詞程序法、自我教導訓練、問題解決訓練。

4. 社會技巧訓練：鬆弛訓練、情緒管理、溝通技能訓練。

5. 同儕管理法：夥伴制度、同儕模仿、同儕增強、同儕忽視、

積極同儕文化合作學習。

七、ADHD 伴隨問題類型

ADHD 學生容易伴隨學業低成就與學習上的障礙、情緒管理與頻 繁的違規行為及社會適應不良，這些問題則造成 ADHD 學生人際關係 方面的困難 ( Barkley, 1990)，而上述可以分成四種類型來探討。

（一）學習狀況方面

1. 無法集中注意力去完成一件事，常一個活動或遊戲未完成，就換 另外一個活動或遊戲。

2. 寫功課或做事情時，常不注意細節，容易粗心大意而出錯。

3. 常忘記他人交代的事，聯絡簿常漏抄或家庭作業沒寫。

4. 常排斥、逃避或不耐煩於需要專心去做的事情或功課。

5. 丟三落四，常容易遺失隨身帶的東西，如課本、文具或玩具等。

6. 常容易受外界刺激而分心，注意力容易分散，但做自己喜歡的事 情，則可以很專心。

7. 心不在焉，常無法專心聽他人說話。

（二）情緒管理方面

1. 想做就做，常不經思考就行動，容易發生危險。

2. 耐不住性子，常在對方問題說到一半時就急著搶答。

3. 挫折容忍度低，發生不如意事情，則容易發脾氣或是吵鬧。

4. 常插嘴或打斷別人的談話或活動。

（三）社會互動方面

ADHD 因注意力缺陷或衝動性等問題在遊戲或團體活動時，無法 耐著性子等候或插隊及不遵守規則，這些行為導致其在團體當中受 到排斥，雖然 ADHD 和一般學生一樣，有很多與其他人互動的機 會，但是這種互動機會往往會轉變成吵架、打架、妨礙他人、欺負

ADHD 因注意力缺陷或衝動性等問題在遊戲或團體活動時，無法 耐著性子等候或插隊及不遵守規則，這些行為導致其在團體當中受 到排斥，雖然 ADHD 和一般學生一樣，有很多與其他人互動的機 會，但是這種互動機會往往會轉變成吵架、打架、妨礙他人、欺負