以家庭為中心介入構音治療之成效

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(1)國立臺中教育大學幼兒教育學系早期療育碩士班碩士論文. 指導教授：林巾凱博士. 以家庭為中心介入構音治療之成效. 研究生：林怡伶撰. 中華民國一百零一年七月.

(2) 謝誌回想剛剛進入早療所就讀開始，除了週一到週五於醫院上班之外，把週六的時間均貢獻給了早療所。每個週六清晨睡眼惺忪的醒來，打電話把一同就讀早療所的千綺叫醒，然後由千綺擔任司機的角色，驅車從雲林前往台中上課。感謝所有授課老師不辭辛勞，犧牲周末假期，到學校傳授知識給我們。兩人在結束一整天學習後，拖著疲憊的身軀，讓彼此陷入塞車的五權西路中，等待上高速公路回雲林。有時常常覺得這些事情彷彿發生在昨天而已，但沒想到也已經過了好久。在論文完成的這段時間裡，感謝指導教授林巾凱老師給予我相當寶貴的意見，並時時刻刻讓我對於論文的方向以及方法有了新的想法，而不再拘泥於一些小格局，並讓自己對於撰寫的目標與介入之作法有了不同的解讀方法，增加了論文的內容。感謝校內口委傅秀媚老師和校外口委童寶娟老師於計畫發表和論文口試時給予我的建議，讓我發現到自己於論文撰寫之缺失處，並啟發我對於自己所選擇的主題上有更多的想法，並鼓勵我可以朝想要執行的方向邁進，直到最後完成了論文。最後謝謝每一位於論文撰寫過程中，給予我意見以及加油的家人、朋友與同事們，非常謝謝你們不吝嗇的給予我鼓勵和打氣，謝謝。. 林怡伶. I. 謹誌於民國一百零一年七月.

(3) 以家庭為中心介入構音治療之成效中文摘要目的：本研究欲探討以家庭為中心介入構音治療之方式是否對兒童接受構音治療的進步成效有所影響。方法：本研究為準實驗設計，兒童採個別的方式介入構音治療，每次治療時間為 30 分鐘，治療頻率為每週一次。本研究有 21 位兒童完成治療療程，其中實驗組有 9 位（男童 6 位，女童 3 位），對照組有 12 位（男童 6 位，女童 6 位）。實驗組兒童平均月齡為 48.00±5.17 個月，對照組兒童平均月齡為 51.83±8.58 個月，兩組兒童主要使用語言為國語與台語，主要照顧者為媽媽。本研究統計方法為獨立樣本 t 考驗與皮爾森相關係數。結果：結果顯示，兩組兒童於整體目標音平均治療次數達顯著差異，構音錯誤類型於不送氣化平均治療次數達顯著差異。兒童家長與語言治療師聽辨兒童語音正確性的配對值百分比使用折線圖呈現均有往上提升的趨勢。當兒童家長與語言治療師平均聽辨兒童語音正確性配對值斜率和兒童該目標音治療次數達顯著相關時，則兒童之療程長度比較短，且目標音平均治療次數也比較少。當兒童家長協助兒童該目標音練習次數與兒童該目標音治療次數達顯著相關時，這些兒童家長協助兒童該目標音練習次數比其他家長多，則兒童該目標音治療次數相對的較少，療程長度也比較短。結論：以家庭為中心介入構音治療之方式對於兒童整體目標音平均治療次數上有顯著影響，當家長聽辨兒童語音正確性提升和回家幫兒童練習之次數增加時，可以縮短兒童整體目標音平均治療次數。. 關鍵字：構音障礙、以家庭為中心、構音治療 II.

(4) Family-centered Intervention Effectiveness of Articulation Therapy. ABSTRACT Purpose: This study is to investigate the articulation therapy to family-centered intervention have an impact on the effectiveness of the progress of the children received articulation therapy. Methods: This study is quasi-experimental design, all children to accept individual articulation therapy, each treatment time is 30 minutes, and the treatment frequency is once a week. 21 children completed the treatment course, the experimental group of 9 (6 boys, 3 girls) the control group of 12 (6 boys, 6 girls). Experimental group children mean age was 48.00 ± 5.17 months, control group children mean age was 51.83 ± 8.58 months. Both groups of children to use language is Mandarin and Taiwanese. Primary caregivers for the childen's mother. In this study, statistical methods for independent samples t test and Pearson correlation coefficient. Results: The results showed the average number of treatment the two groups in the overall target sound are significant differences, the average number of treatments of aspiration target sound is significant difference. The study found that parents of children with speech and language pathologys (SLPs) to discrimination children's sound correctness of matching values to raise up on a line chart. When the average parents of children with SLPs in discrimination children's sound correctness of matching the value of the slope and children of the target sound frequency of treatment III.

(5) is significant, the children course of treatment length is short, the target sound frequency of treatment is less. When the number of the target sound practice of the children's parents to help their children and children of the target sound frequency of treatment is significant, these children's parents to help children of the number of target sound practice more than other parents, the children of the target sound frequency of treatment is relatively less, course of treatment length is relatively short. Conclusion: Family-centered intervention articulation therapy have a significant effect on the average number of treatments for children's overall target sound, when parents to enhance sound correctness of the child in discrimination and increase the number of children to practice at home, the average number of treatments can reduce children's overall target sound.. Key Word: Articulation disorders、Family-centered、Articulation therapy.. IV.

(6) 目錄謝誌………………………………………………………………………I 中文摘要…………………………………………………………………II 英文摘要…………………………………………………………………III 目錄………………………………………………………………………V 表目錄……………………………………………………………………VII 圖目錄……………………………………………………………………IX. 第一章. 緒論. 第一節. 研究背景與動機…………………………………………………1. 第二節. 研究目的與研究問題……………………………………………8. 第三節. 名詞解釋…………………………………………………………9. 第二章. 文獻探討. 第一節. 構音障礙…………………………………………………………13. 第二節. 以家庭為中心的療育模式與介入成效…………………………30. 第三章. 研究方法. 第一節. 研究架構…………………………………………………………42. 第二節. 研究過程與方法…………………………………………………49. 第三節. 研究對象…………………………………………………………57. 第四節. 研究工具…………………………………………………………72. 第五節. 資料分析…………………………………………………………76. V.

(7) 第四章. 研究結果與討論. 第一節. 研究結果………………………………………………………77. 第二節. 研究討論………………………………………………………100. 第三節. 研究限制………………………………………………………114. 第五章. 結論與建議. 第一節. 研究結論………………………………………………………115. 第二節. 研究建議………………………………………………………117. 參考文獻中文部分…………………………………………………………………118 英文部分…………………………………………………………………123. 附錄附錄一：財團法人彰化基督教醫院雲林分院自製構音障礙評量表……127 附錄二：以兒童為中心介入構音治療之教案設計………………………128 附錄三：以家庭為中心介入構音治療之教案設計………………………132 附錄四：聽辨練習單張……………………………………………………136 附錄五：治療同意書………………………………………………………138 附錄六：實驗組兒童家長與語言治療師聽辨兒童語音正確性紀錄……139. VI.

(8) 表目錄表 3-3-1. 實驗組兒童之基本資料………………………………………59. 表 3-3-2. 對照組兒童之基本資料………………………………………60. 表 3-3-3. 實驗組兒童於前測的語音錯誤情形…………………………60. 表 3-3-4. 對照組兒童於前測的語音錯誤情形…………………………62. 表 3-3-5. 實驗組與對照組兒童於前測的語音錯誤類型比較…………64. 表 3-3-6. 實驗組與對照組兒童於前測的語音錯誤情形比較…………65. 表 3-3-7. 實驗組兒童接受治療之目標音整理…………………………65. 表 3-3-8. 對照組兒童接受治療之目標音整理…………………………66. 表 3-3-9. 實驗組與對照組兒童接受治療之目標音人數比較…………67. 表 3-3-10. 實驗組與對照組兒童接受治療之目標音數目比較…………68. 表 3-3-11. 實驗組兒童家長之相關資料…………………………………69. 表 3-3-12. 對照組兒童家長之相關資料…………………………………70. 表 3-3-13. 實驗組與對照組兒童與兒童家長的資料比較………………71. 表 4-1-1. 實驗組兒童整體構音達成之治療資料………………………77. 表 4-1-2. 對照組兒童整體構音達成之治療資料………………………78. 表 4-1-3. 實驗組與照組兒童之整體構音治療次數情形比較…………79. 表 4-1-4. 實驗組兒童目標音治療次數整理……………………………80. 表 4-1-5. 對照組兒童目標音治療次數整理……………………………80. 表 4-1-6. 實驗組與對照組兒童不同錯誤類型之目標音治療次數……… 比較……………………………………………………………82. 表 4-1-7. 實驗組兒童整體構音達成之兒童因素相關性………………84. 表 4-1-8. 對照組兒童整體構音達成之兒童因素相關性………………86. 表 4-1-9. 實驗組兒童整體構音達成之家長因素相關性………………88. 表 4-1-10. 對照組兒童整體構音達成之家長因素相關性………………89 VII.

(9) 表 4-2-1. 實驗組兒童家長與語言治療師聽辨語音正確性配對值……… 斜率……………………………………………………………92. 表 4-2-2. 實驗組兒童家長協助兒童該目標音練習次數………………93. 表 4-2-3. 實驗組兒童家長與語言治療師聽辨兒童語音正確性配對值… 斜率與兒童目標音治療次數的相關性………………………96. 表 4-2-4. 實驗組兒童家長協助兒童該目標音練習次數與兒童該目標… 音治療次數的相關性…………………………………………98. VIII.

(10) 圖目錄圖 3-1-1. 研究架構………………………………………………………43. 圖 3-2-1. 研究過程與方法………………………………………………51. 圖 3-2-2. 治療流程圖……………………………………………………56. 圖 3-3-1. 不同階段兒童收案收集之發展流程圖………………………58. 圖 4-2-1. 塞音化之配對值百分比………………………………………90. 圖 4-2-2. 舌根音化之配對值百分比……………………………………91. 圖 4-2-3. 塞擦音化之配對值百分比……………………………………91. 圖 4-2-4. 唇音化之配對值百分比………………………………………91. 圖 4-2-5. 不送氣化之配對值百分比……………………………………92. IX.

(11) 第一章緒論第一節. 研究背景與動機. 傳統之構音治療模式主要「以兒童為中心」的方式提供服務，語言治療師介入構音治療時，首先針對兒童的構音錯誤做評估與診斷，接著分析錯誤音的種類、類型與一致性，並測試兒童可被誘發的正確音，最後決定目標音的介入順序，於治療室內進行一對一的個別教學。隨著早期療育時間向下延伸，服務理念與服務提供模式隨之轉變，開始由傳統的「以兒童為中心」轉變為「以家庭為中心」的服務模式，並強調「家庭」對兒童發展的重要性，因此語言治療師在對兒童實施介入計畫時，須納入家庭的需求，重視兒童家庭本身的功能，提供以家庭為核心的療育模式（Pletcher, 1995）。由於家長為兒童的最初或主要照顧者，是家庭環境的改變媒介，可以幫助兒童學習上的類化，因此家長對於兒童的溝通需求及發展過程之了解，可以提供治療師寶貴的意見，以協助治療師擬定治療目標與計畫（Broderick & Mastrilli,1997）。所以我們要了了解到家長參與語言治療的介入是相當重要的。治療師除了需考量到家長的感覺及擔憂外，還必須讓家長了解其本身也要承擔兒童教育過程中的責任。把家長的意見納入治療計畫中，可確保家長與治療師為合作關係，並確保治療的成果可以類化到不同情境（McBride, Sharp, Hains, & Whitehead, 1995）。針對年幼的兒童，有些語言治療師把重心放在教導家長如何與疑似發展遲緩的兒童溝通，藉此提升兒童的能力（Klein and Briggs,1987； Sparks, 1989；MacDonald & Carroll, 1992a）。此時語言治療師會謹慎的評估兒童目前的能力，以便擬定適合的介入計畫，其把訓練的主要重心放在家長身上，教導家長如何把治療室內的學習內容帶入家庭環境 1.

(12) 中，並讓家長成為主要的治療成員。 Ramey 與 Ramey（1998）提出針對語言治療師提供發展遲緩兒童家庭服務的建議，包含：一、發展時機的原則，二、課程密集的原則，三、直接與間接學習經驗相對的原則，四、廣度與彈性課程的原則，五、效果有個別差異的原則，六、生態領域與發展環境維持之原則。其中在直接與間接學習經驗相對的原則中提到，建議把課程重心放在兒童的直接教導，會比對父母、照顧者提供訓練的方式效果更好。由於上述學者對於語言治療介入有不同的觀點，前者以家庭為中心介入語言治療，把家長納入治療團隊，用以增進兒童類化到家庭環境的能力，而後者則以兒童為中心執行介入過程，把焦點放在對兒童的直接教導上。因此本研究考量到不同學者間的看法，把參與研究的兒童分成兩組，一組使用傳統以兒童為中心的構音治療模式，另一組則設計成以家庭為中心的構音治療模式，用以比較「以兒童為中心」與「以家庭為中心」的治療介入模式是否會對於構音治療之成效有所影響。構音障礙（articulation disorder）是發展中兒童常見的障礙之一，張斌等人於 1975 年抽樣調查台北市 3,247 名國小一年級學童，發現 9.6% 的學童患有不同程度的語言缺陷，其中以構音障礙（3.7%）最為常見。國外研究報告亦指出，學齡前及學齡兒童約 10%有構音障礙的問題，其中約 80%的兒童，其嚴重程度需要臨床醫療的介入。劉富梅等人於 1994 年的研究中調查高雄市國小一年級普通班學童語言障礙類型及發生率，結果顯示高雄市國小一年級學童語言障礙的發生率佔 11.80%，其中以構音異常的比率最高（52.91%）；而趙文崇於 1998 年的研究中分析 1991 年 8 月至 1995 年 7 月間由於語音、語言問題接受小兒科評估之 450 名兒童，其中兒童語音、語言障礙在臨床表現最大部份為構音方面的異常（26.7%）。參考楊百嘉、賴湘君與廖文玲於 1984 年的研究分析四歲以上接受語 2.

(13) 言治療的 107 名構音障礙兒童，治療時間每次 30 分鐘，達到完全治癒所需之治療次數為 6 次到 105 次，平均為 29 次；王煜男等人於 2010 年的研究中分析了過去四年接受構音治療的 55 名構音障礙兒童，年齡以落在四到六歲的兒童最多，其中 44%的兒童合併有其他障礙，平均治療次數為 29 次，若為單純構音障礙兒童的平均治療次數為 17 次，合併其他障礙的構音障礙兒童的平均治療次數則為 43 次；陳舒貝於 2011 年的研究中符合單純語音異常診斷和結案標準的兒童共 99 名，收錄兒童的年齡大多集中在四到六歲，平均治療次數約 17 次；以上可以讓我們了解到構音障礙兒童以四到六歲間的兒童居多，平均治療次數約為 17 到 29 次，且合併其他障礙的構音障礙兒童的治療次數比單純構音障礙兒童更多。從上述的研究中再進行分析，多數研究中的構音治療介入方法主要把焦點放在兒童身上，僅給予家長口頭衛教或者督促練習，如：王煜男等人於 2010 年的研究過程為例，其在治療原則中僅提到治療時間與頻率，以及使用各種感覺管道介入，誘發個案從能做出正確的構音動作到能正確發出單音再到能反覆發出正確的單音，接著練習單音節與利用連續音節類化目標音，最後提供順序圖卡，並使用看圖說故事方式注意目標音是否能被正確使用，但均沒有提到給予家長何種協助與回家練習方式；而陳舒貝於 2011 年的研究則主要使用病歷回溯性研究方式，因此沒有提到關於如何引導家長幫構音障礙兒童做練習。以上僅能了解到構音治療主要的治療模式主要以兒童為中心為主，但不清楚在兒童接受構音治療時，家長從中扮演的角色為何，也不清楚語言治療師如何引導家長幫兒童做練習。過去的研究多為探討口腔動作與構音障礙之相關性，如：楊淑蘭於 2004 年的研究結果顯示，比較一般兒童與性別相同，年齡、社經背景相近的 76 位三歲半至六歲半的構音/音韻異常兒童在 Bauman-Waenaglar （ 2000 ）的口語 - 動作評估篩選表（ Speech-Motor Assessment 3.

(14) ScreenForm）的表現是否相同，結果發現構音/音韻異常兒童與一般兒童在口語-動作機轉的組織結構上並無顯著的不同，但在口語-動作機轉的功能上，構音/音韻異常兒童較一般兒童在口腔喉部的舌頭和軟硬顎的功能為差，而且構音/音韻異常兒童在輪替動作的表現上也是較差的；但在頭和臉及呼吸功能，兩者並無顯著差異，因此表示治療學齡前兒童的構音/音韻異常，對於舌頭和軟硬顎功能的訓練應是不可忽視的；羅羿翾於 2010 年的研究中表示，三名學前構音異常兒童，分別接受 20 週的治療課程，利用「兒童口腔動作檢核表」與「兒童語言樣本分析」作為口腔動作及口語清晰度在學習前後改變的指標，結果發現學前構音異常兒童在口腔動作訓練及傳統構音治療法介入後，其在兒童口腔動作檢核表分測驗三，口腔動作觀察之模仿活動的通過率增加 22.6%至 32.6%，學前構音異常兒童在口腔動作訓練及傳統構音治療法介入後，其口語清晰度提升 21.9%至 30.4%；因此從上述研究中可了解到學齡前兒童的構音/音韻異常其舌頭和軟硬顎功能較差，而口腔動作的訓練可以增進其口語清晰度。而部份研究則為分析探討不同構音障礙錯誤類型之兒童，其構音錯誤類型與構音治療次數之相關性，如：周巧娟等人於 2008 年的研究中，分析 172 位四至十歲之功能性構音障礙兒童，結果顯示功能性構音障礙兒童的表現形式以替代和省略為主，舌尖前音是錯誤頻率最高的子音，雙唇音和唇齒音發生錯誤比例最少；王煜男等人於 2010 年的研究結果中也表示扭曲音及省略音所需之治療次數較替代音多，合併有其他障礙之個案所需之治療次數較單純構音障礙者為多，構音障礙嚴重者所需之治療次數亦較多；張潔等人於 2010 年的研究中表示 56 例兒童主要的構音錯誤方式為替代和省略，主要為舌尖前音、舌前後音、舌根音；韓紹禮等人於 2010 年的研究中分析 2005 年 12 月至 2008 年 12 月間，由於說話不清楚而到中山醫學大學附設醫院復健科求診之 126 位兒童，平均年齡為 4.8 歲，平均每位兒童之錯誤音為 9.2 個，子音錯誤率佔全部錯誤 90%， 4.

(15) 其中最常見的子音錯誤方式為替代，母音錯誤方式為省略；抑或是探討構音障礙的致病危險因素，如：鐘雲鶯等人於 2008 年的研究結果表示採用自擬的家庭社會環境因素調查表對 41 例功能性構音障礙兒童及 38 例正常兒童進行對照研究，調查結果使用邏輯回歸分析，結果顯示達顯著性之危險因素依次為：不良飲食習慣、家庭中多種方言並存、母親文化程度較低、說片語月齡遲；因此從上述研究中可以讓我們了解到，構音障礙兒童常見的構音錯誤為替代與省略，且構音錯誤為扭曲與省略的兒童，其所需要的治療次數也比替代音多，而錯誤頻率最高的子音為舌尖前音、舌前後音、舌根音，可以讓我們了解到構音障礙兒童常見的構音錯誤為何，並且可以了解到兒童成長的家庭環境可能和兒童的構音障礙有相關。參考王煜男等人於 2010 年的研究為例，其構音治癒標準為參考王南梅等人於 1984 年研究中之兒童語音習得階段為標準，針對已經接受一段治療的兒童再次評估，確認兒童的構音已符合其年齡應有的水準，且錯誤音在一般言談中可穩定達到 90%以上的正確率，並能類化到其他的語詞時便予以結案，依此統計治療次數。因此可以了解到，構音治療之結案標準主要以「兒童的構音已符合其年齡應有的水準」與「類化到自然情境中」為主，而目標音要類化到自然情境的前提是兒童的錯誤音可穩固在詞彙上，但目前沒有相關研究針對兒童的錯誤音穩固在詞彙上所需的治療次數做探討，多只有探討整體錯誤音類化到自然中的平均治療次數，因此沒有相關研究來探討個別語音在治療次數上的差異。兒童被轉介至語言治療接受服務的原因眾多，主要為兒童的父母、親屬、鄰居、主要照顧者（如：爺爺、奶奶、外公、外婆、褓姆等）或幼托園所的老師等發現兒童有口齒不清的問題，因而建議兒童父母或親屬攜帶兒童到醫療院所接受醫師之診斷，並尋求相關治療。 5.

(16) 臨床可觀察到，部分構音障礙兒童家長由於在他人給予建議後，才察覺到兒童有發音上的問題，而部分構音障礙兒童家長為自己發現兒童有發音上的問題，但僅有少數構音障礙兒童家長可精準的指出兒童構音錯誤的方式，如：部分家長會精確的指出兒童都用ㄍ的聲音來說話，或者指出兒童需要吹氣的音（如：ㄆ、ㄒ等）都無法吹氣，抑或是表示兒童的捲舌音都不會唸，且告知語言治療師自行嘗試使用何種方式幫兒童練習發音，但常達不到效果，或者效果有限。因此可以嘗試推測，當家長可以藉由正確聽辨構音的正確性與否來提升兒童聽覺回饋能力時，這些兒童可能會有比較好的進步效果，若僅仰賴兒童自身聽辨構音的正確性與否的能力，則容易受限到兒童本身的聽辨能力影響，進而影響構音治療的成效。參考趙雲靜等人於 2005 年的研究中分析了功能性構音障礙兒童的聽覺辨別能力，結果顯示功能性構音障礙兒童的聽覺辨別明顯落後正常兒童；而呂秀美於 2007 年的研究中則以兒童家長、非兒童家長與對構音/ 音韻異常兒童不熟悉的大學生，分別對三十位構音/音韻異常兒童進行語音清晰度的評估（分別為雙音節詞、句子以及自發性連續連續語句圖片），來探討評分者熟晰度、語料因素及重複暴露對語音清晰度的影響，結果發現熟晰度最高者為兒童家長，分別於總語音清晰度、雙音節詞（高頻/低頻）、句子（有線索/無線索）及連續語句（有主題/無主題）的平均分數皆為最高，大學生次之，非兒童家長組的分數最低，以變異數分析重複數量檢定比較結果發現，除有線索句子及有主題連續語句未達顯著差異外，其餘全部達到顯著差異，以上可以讓我們了解到兒童家長容易受到對兒童的語音熟悉度影響，增添對兒童構音/音韻異常的問題與嚴重度判斷上的困難；林佳儒於 2011 年的研究中收集 29 位四到六歲構音音韻異常的兒童，於治療前接受語音聽辨及聲韻覺識的測驗，然後隨機分派至實驗組或基礎線組，讓實驗組的 15 位兒童，接受動作技巧搭配音 6.

(17) 韻治療訓練，而基礎線組的 14 位兒童僅接受使用動作技巧為主的構音訓練，治療結果顯示治療前聲韻覺識能力和治療後呈現於語詞中的聲母正確率進步百分比有正相關，而且基礎線組的進步成效和治療前的語音聽辨、聲韻覺識及語言能力有相關性，因此建議語言治療師選擇治療策略時應考慮孩童的聲韻覺識能力，若發現其能力較弱者，則應避免使用單純動作技巧為主的構音治療方式。從上述讓我們注意到，有部分研究指出功能性構音障礙兒童的聽覺辨別能力落後正常兒童，而兒童家長容易受限於對兒童語音熟悉度的影響，而低估兒童構音/音韻異常的問題，但若提升兒童的聲韻覺識能力則可以提升治療成效。綜合上述不同的研究中可了解到，目前沒有把家長參與兒童接受構音治療的相關研究，但已經有研究探究聲韻覺識能力對於構音障礙兒童的治療成效，以及家長對於自身構音障礙兒童的語音熟悉度影響。因此本研究之研究目的欲探討若為把家長納入構音治療的團隊中，藉由在每次的構音治療療程中，讓語言治療師與家長相互比較聽辨兒童構音正確性與否的判讀，讓語言治療師藉由分析家長的聽辨兒童構音正確性與否的結果給予適切的協助，並針對構音障礙的成因與家長的困惑給予解答，鼓勵家長回家多幫兒童做練習外，且給予家長目標音詞彙表的構音練習單張，讓家長記錄兒童於家中練習時的構音正確性。依此探究把家長納入構音治療的團隊中，並分析家長對於兒童的構音構音正確性聽辨能力的變化情形，且探討當家長為構音治療的團隊時，對兒童接受構音治療的進步成效是否有所影響。. 7.

(18) 第二節. 研究目的與研究問題. 一、研究目的（一）瞭解「以家庭為中心介入構音治療」之實驗組與「以兒童為中心介入構音治療」之對照組介入構音治療的成效差異。（二）瞭解「以家庭為中心介入構音治療」之實驗組兒童家長聽辨兒童語音正確性的變化情形、兒童家長協助兒童該目標音練習次數與兒童構音治療進步的相關性。二、待答問題（一）探討「以家庭為中心介入構音治療」之實驗組與「以兒童為中心介入構音治療」之對照組介入構音治療的成效差異？比較兩者之目標音達成之治療次數、整體構音達成之治療次數的差異。（二）探討「以家庭為中心介入構音治療」之實驗組兒童家長其聽辨兒童語音正確性的變化情形為何？分析兒童家長聽辨兒童語音正確性、兒童家長協助兒童該目標音練習次數與兒童構音治療進步是否有相關？三、研究假設（一）「以家庭為中心介入構音治療」之實驗組與「以兒童為中心介入構音治療」之對照組介入構音治療的目標音達成之治療次數、整體構音達成之治療次數呈現顯著差異。（二）「以家庭為中心介入構音治療」之實驗組兒童家長聽辨兒童語音正確性與語言治療師的差異顯著縮小，且隨著兒童接受構音治療呈現顯著相關；而兒童家長聽辨兒童語音正確性、兒童家長協助兒童該目標音練習次數與兒童構音治療進步呈現顯著相關。. 8.

(19) 第三節. 名詞解釋. 一、構音障礙（Articulation Disorder）參考民國九十五年教育部修正發布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準」（教育部，民 95）中，針對構音障礙其狀況及鑑定標準如下：「說話之語音有省略、替代、添加、歪曲、聲調錯誤或含糊不清等現象，並因而導致溝通困難者。」本研究所稱構音障礙指僅限於無發展遲緩的問題、無聽知覺的問題及生理構造正常的構音障礙兒童，故排除因器質性而導致的構音障礙問題，如：智能障礙、聽覺障礙、腦性麻痺、唇顎裂等，本研究收集的構音障礙兒童年齡介於三歲至六歲間，構音障礙的評估方式使用財團法人彰化基督教醫院雲林分院自製構音障礙評量表（參考附錄一）對兒童進行構音的評估與紀錄，並依此分析兒童的構音錯誤類型、歷程與構音錯誤數量。. 二、以家庭為中心（Family-centered Services）以家庭為中心的服務模式，便是將家庭視為早期療育服務系統中的一份子，而專業工作者需瞭解每個家庭本身的價值觀、文化、優勢以及其對問題及需求的定義與排列順序，秉持著「家庭知道什麼是問題的答案，並具有處理問題的能力」的態度，與家庭建立合作的關係，並協助家庭尋求合適的正式與非正式資源，以達到促進兒童的發展、充權家庭的目標(Johnson, 1990；Brown et al., 1993；Dunst, 2000；Sally & Paula, 2000)。本研究所稱以家庭為中心的介入方式，主要為把家長納入構音治療的團隊中，針對構音障礙的成因與家長的困惑給予解答，除了讓家長了解構音治療的方式，並讓家長參與構音治療的過程，引導家長回家多幫 9.

(20) 兒童做練習，鼓勵與認同家長對於兒童的付出，同時讓家長體認到對於兒童的進步需要付出對應的責任。. 三、構音治療（Articulation Therapy）構音治療原則（陳俊凱，2010；鄭靜宜，2009；呂秀美，2009；林寶貴，2002；Sharp & Hillenbrand, 2008）包含：1. 目標音的選擇：依據目標音的可刺激性以及參考兒童的語音發展階段做選擇；2. 聽辨正確音與錯誤音的差異：幫兒童練習包括對別人所發出語音的聽辨能力，以及對自己所發出語音的聽辨能力；3. 正確發出目標音：使用漸近原則，透過視覺、聽覺對構音器官位置、發音方法的不斷修正，使兒童發出的語音逐漸接近正確音；4. 目標音的穩定：透過各種活動方式讓兒童藉著不斷的重複練習目標音，直到正確音穩定下來；5. 將目標音類化到不同情境中：變換不同的情境，讓兒童學習自我監聽，此時需要有旁人協助，促使兒童能在不同情境下順利的將正確音類化，以達到與他人正常溝通的目的。本研究所稱構音治療主要為參考上述之構音治療原則，並依此針對不同的構音障礙兒童擬定構音治療的介入策略。. 四、聽辨能力（Auditory Discrimination）參考傳統構音治療介入策略之「聽辨正確音與錯誤音的差異」，透過聽覺刺激與聽能辨別訓練來提升家長聽辨兒童構音的正確性。本研究所稱之聽辨能力的紀錄方式，主要參考財團法人科技輔具文教基金會出版之ㄅㄆㄇ構音練習的注音符號版面，來製作聽辨練習單張（參考附錄四），讓兒童於無協助下（或最少協助下）唸注音符號版面，由家長與語言治療師同時聽辨兒童的發音做紀錄。本研究所稱之聽辨能力的計算方式，主要參考依照上述的聽辨練習單張填答結果，計算兒童家長與語言治療師聽辨兒童語音正確性百分 10.

(21) 比。而當兒童家長與語言治療師填答結果均為 90%以上時，則表示兒童家長具備聽辨兒童該目標音之語音正確性的能力，且同時記錄下兒童家長與語言治療師聽辨兒童語音正確性的配對值百分比（為雙方同時記錄下兒童語音均為正確與均為錯誤）。. 五、目標音（Target Sound）構音障礙分為六種類型，可分成省略音、替代音、歪曲音、添加音、聲調錯誤以及整體性的構音歪曲（林寶貴，1992），而依據音韻歷程可再細分成：子音省略、複韻母韻尾省略、聲隨韻母韻尾鼻音省略、結合韻母介音省略、不送氣化、舌根音化、舌前音化、唇音化、塞音化、鼻音化、塞擦音化、擦音化、邊音化、不捲舌化、歪曲音、添加音、聲調錯誤以及整體性的語音不清（王南梅，1986；鐘玉梅，1992；李淑娥，1994），依照上述歸類兒童的構音錯誤類型與方法後，依此選擇兒童所需要治療的錯誤音，並參考錯誤音的可刺激性，依此排序目標音的介入順序。本研究所稱目標音主要是兒童經由財團法人彰化基督教醫院雲林分院自製構音障礙評量表評估後，依此分析兒童的構音錯誤類型、歷程與構音錯誤數量，並參考兒童目標音的可刺激性來排序目標音的介入順序，使用財團法人科技輔具文教基金會出版之ㄅㄆㄇ構音練習的注音符號版面來當作兒童的目標音練習範本。. 六、日常生活的對話參考一般兒童的語言發展歷程，通常正常兒童在一歲半左右會說一些簡單的字彙，兩歲半以後會使用簡單句型，三歲多可以說一些較複雜的句子，大四歲左右就可以發展出日常生活對話能力，所謂的日常生活對話能力指的就是兒童可以使用句子做澄清、表達需求、表示拒絕、尋求協助、簡單的故事敘述等。 11.

(22) 本研究所稱日常生活對話主要指的是兒童於治療室情境下、家庭中以及於幼托園所中，所有可被語言治療師、家長、其他家庭成員、幼托園所的老師所觀察到的對話，如：自然的交談對話、看圖說故事、重述故事、自創故事、描述事件經驗、競賽遊戲中的對話、做完某項活動之後再詳述進行過程與細節等（錡寶香，2001）。. 七、目標音達成之治療次數本研究計算目標音達成之治療次數的方法，主要使用財團法人科技輔具文教基金會出版之ㄅㄆㄇ構音練習的注音符號版面來當作兒童的目標音練習範本，而兒童精熟目標音的標準則為90%熟練年齡標準（Age of mastery），當兒童練習該目標音已經達成90%熟練年齡標準時，則此目標音可以結束治療，並依此計算該目標音的治療次數；當兒童有不同的目標音需要介入時，則會依照該目標音的介入時間統計治療次數。. 八、整體構音達成之治療次數（療程次數）本研究計算整體構音達成之治療次數（療程次數）的方法，主要標準為當兒童在語言治療師無協助下（或最少協助下）於日常溝通對話之構音達成率達90%以上，且經由語言治療師評估已無構音錯誤或已符合該年齡應有的構音表現，則予以結案，並依此統計兒童於接受構音治療的總治療次數（療程次數）。. 12.

(23) 第二章文獻探討本研究旨在探討以家庭為中心介入構音治療的成效。因此本章將文獻分為以下三節：第一節為構音障礙，主要探討兒童構音音素發展、構音障礙的發生率、定義、成因、錯誤類型與傳統以兒童為中心的構音治療理念與原則；第二節為以家庭為中心的療育模式與介入成效，主要探討以家庭為中心的療育模式源起、定義、介入成效及其相關因素。. 第一節. 構音障礙. 壹、兒童構音音素發展音素是指能夠區辨語意的最小語言單位。兒童從出生開始語音系統即快速的發展，隨著生理結構成熟，逐漸習得語音規則，並可於各種情境下發特定音素與正確使用音素的能力。音素發展進入語言期時，於兒童一歲至三歲間，研究者把焦點放在語音廣度的發展，包含兒童發出不同種類語音的能力；於兒童三歲後，研究者則把焦點放在音素廣度的發展，包含兒童於不同語言情境下，正確使用音素的能力（卓士傑，2007）；而兒童語音系統發展到八歲即穩定成熟（Owens, Metz, & Haas, 2000; Pena-Brooks & Hedge, 2000）。針對音素的發展年齡，國內外學者的研究有不同的看法。參考國外的研究，可發現Pena-Brooks和Hedge於2000年的研究中，其歸納了不同歐美音素廣度發展的文獻，從中瞭解音素的發展順序與特性，但發現到相同音素在不同的研究中，其發展年齡有不一致的情形，如：以下研究取樣方法使用自發或仿說的詞彙命名，Poole（1934）使用最嚴謹的100%為標準，使得兒童所有的音素發展年齡大幅落後；而Wellman（1931）、Templin （1957）和Prather（1976）雖然使用相同的75%為獲得年齡標準（Age of acquisition），但音素發展年齡仍呈現不一致的現象，因此常讓家長、臨 13.

(24) 床工作者及研究者對音素發展的混淆。Yavas（1998）歸咎上述的原因主要由於不同的年齡標準、刺激材料及音素於字詞的位置，造成同一音素在不同研究的發展年齡有明顯的差距。對於音速發展年齡的亂象，Sander（1972）提出的解決方法，其認為多數文獻以較高與較嚴格標準去衡量兒童的音素發展，如：75%獲得年齡標準（Age of acquisition）、90%熟練年齡標準（Age of mastery），甚至100%判定標準，反而會忽略兒童的平均表現，因此提出發展年齡範圍（Range of development）的概念，指的是已普遍化表達年齡（Age of Customary Production）50%當作起始年齡，此時有50%兒童正確表達子音至少在兩個位置，因此可得知兒童的平均表達，接著以熟練表達年齡（Age of Mastery Production）90%當作終點年齡之年齡間隔，此時有90%的兒童正確表達所有子音的位置；因此以50%普遍化表達年齡至90%熟練表達年齡間隔，擁有較長的發展年齡範圍，也代表具有較大的發展變異性，如：擦音及塞擦音，讓臨床工作者及研究者了解到音素發展是循序漸進的歷程，並存有個別差異，若使用單一的標準則會錯估兒童的發展能力。參考Smit等人於1990年的研究結果得知，若以75%獲得年齡標準來看音素發展，則所有音素在六歲後皆可發展出來，若將年齡標準從75%的獲得年齡提升至90%的熟練年齡，則會造成所有發展年齡往後延緩，因此Smit 等人認為75%及90%間的年齡間隔，可視為音素發展成熟的等待期，此可以減低家長的焦慮及作為臨床介入的參考依據（卓士傑，2007）。而國內探討構音發展的文獻有限，早期音素發展文獻時間比較久遠，為區域型研究居多，且使用單一年齡為標準為主（如：75%或90%）。單一使用75%獲得年齡標準的區域型發展文獻，如：王南梅、費雪妮、黃恂與陳靜文於1984年的研究主要以台北地區三所幼稚園三到六歲之兒童為受試者；張正芬與鐘玉梅於1986年修訂學前兒童語言發展量表，則以台北地區托兒所及幼稚園兩歲至五歲十一個月之兒童為受試者；而單一使用90% 14.

(25) 熟練年齡標準的區域型發展文獻，如：林寶貴與林竹芳（1993）、林寶貴與林美秀（1993）的研究以全國人口比例抽樣851位學齡前兒童為受試者，來做語言障礙兒童之語言發展能力、相關因素及指導手冊研究；而近期音素區域型發展文獻，如：鄭靜宜、林佳貞與謝孝萱於2003年的語音發展常模研究中，收集了301位於台南地區幼稚園、托兒所之年齡介於兩歲半至六歲的兒童，但其使用70%為判斷標準，因此無法與早期文獻作對照比較；卓士傑於2007年的研究則以全台彎學齡前三歲至六歲的852位兒童作為受試者，來進行音素發展及音韻歷程發展之研究，其使用75%獲得年齡標準及90%熟練年齡標準探討發展年齡及等待期，並利用發展年齡範圍（50%至 90%）探討發展的變異性。從王南梅（1984）及張正芬與鐘玉梅（1986）的研究中可得知早期台灣兒童音素獲得年齡如下：ㄅ、ㄆ、ㄇ、ㄉ、ㄊ、ㄋ、ㄌ、ㄍ的獲得年齡兩者皆為三歲前，ㄎ、ㄑ、ㄗ的獲得年齡兩者皆為為三歲，ㄖ的獲得年齡兩者皆為六歲後，ㄈ、ㄏ、ㄘ、ㄙ兩者有相似的獲得年齡，而ㄐ、ㄓ、ㄔㄕ的獲得年齡兩者有差異為一年以上；若與Hua和Dodd的於2000年的研究結果比較，則ㄌ、ㄒ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄖ、ㄗ、ㄘ的獲得年齡與前兩項研究有明顯差異；而與近期的研究相比，卓士傑於2007年的研究結果除了ㄐ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄖ的獲得年齡差異有一年以上，其餘音素獲得年齡相似；鄭靜宜於2003年的研究使用70%的判斷標準，因此無法與早期與近代的研究結果作比較。由林寶貴、林竹芳（1993）及林寶貴、林美秀（1993）的研究中得知早期兒童音素熟練年齡如下：ㄅ、ㄆ、ㄇ、ㄋ、ㄌ、ㄍ、ㄎ、ㄏ、ㄐ、ㄑ的熟練年齡為三歲前，ㄉ、ㄑ、ㄗ、ㄘ、ㄙ的熟練年齡為三歲，ㄊ的熟練年齡為四歲，ㄕ的熟練年齡為三歲半，ㄈ、ㄔ、ㄖ的熟練年齡為五歲；ㄓ的熟練年齡為六歲後；與Hua和Dodd的於2000年研究結果相比，則ㄌ、ㄐ、ㄑ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄖ、ㄗ、ㄘ、ㄙ的熟練年齡有明顯差異；與卓士傑於2007 15.

(26) 年的研究結果相比，則ㄊ的熟練年齡提前一年；ㄖ的熟練年齡提前兩年；ㄆ的熟練年齡延後一年以上；ㄐ、ㄑ的熟練年齡延後半年以上；ㄒ、ㄙ的熟練年齡延後兩年；ㄗ、ㄘ的熟練年齡延後一年半；ㄕ的熟練年齡延後一年以上。比較王南梅（1984）及張正芬與鐘玉梅（1985）的音素獲得年齡與林寶貴、林竹芳（1993）及林寶貴、林美秀（1993）的音素熟練年齡相比，結果發現兩者間的獲得年齡與熟練年齡並無明顯差異，此現象容易讓臨床工作者混淆；若以卓士傑（2007）對於音素發展成熟的等待期研究來看，則可以發現到所有音素皆於四歲時獲得，但ㄆ、ㄈ、ㄑ、ㄒ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄗ、ㄘ、ㄙ則於四歲後才精熟，此有助於臨床工作者介入兒童構音障礙的語音介入順序的參考依據。綜合上述，本研究主要參考卓士傑於2007年的研究結果為主，因此兒童主要納入研究中的年齡為四歲以上，而年齡介於三歲到四歲間的兒童，則參考王南梅（1984）、張正芬與鐘玉梅(1985)、林寶貴與林竹芳（1993）及林寶貴、林美秀（1993）等的研究，主要針對兒童語音發展順序給予適切的構音治療介入。. 貳、構音障礙的發生率從文獻中指出構音障礙的盛行率從 1%到 21%都有，保守估計學齡前兒童的盛行率約為 10%（陳虹伊，2009），而美國六歲兒童構音障礙的盛行率約為 3.8%，其中男生的比例約為女生的 1.5 倍（Shriberg, Tomblin, & McSweeny, 1999），因此參考學齡兒童語言障礙的盛行率與構音障礙所佔的比率來推算台灣兒童構音障礙之盛行率約為 0.9%至 6.2%（林寶貴，1984）。根據研究顯示構音障礙是發展中兒童常見的障礙之一，張斌等人於 16.

(27) 1975 年抽樣調查台北市 3,247 名國小一年級學童，發現 9.6%的學童患有不同程度的語言問題，其中構音障礙就佔了 3.7%；林寶貴於 1984 年調查台灣區 12,850 名四到十五歲學童，發現 339 名學童有語言障礙，出現率約為 2.64%，其中構音異常的比率佔了出現率中的 43.36%；而根據 1993 年教育部特殊兒童普查執行小組的報告，在第二次全國特殊兒童普查結果中，全國六至十五歲語言障礙的人數有 2,916 人，其中構音障礙的比率佔了 89%；而劉富梅等人於 1994 年調查該年度高雄市國小一年級普通班學童語言障礙類型及發生率，結果發現該年度高雄市國小一年級學童語言障礙的發生率佔 11.80%，其中構音異常佔了其中的 52.91%。趙文崇於 1998 年分析從 1991 年 8 月至 1995 年 7 月間，由於語音、語言問題接受彰化基督教醫院小兒科評估之 450 名兒童，其中兒童語音、語言障礙在臨床表現大部份為構音方面的異常，佔了 26.7%；韓紹禮等人於 2010 年的研究中分析從 2005 年 12 月起至 2008 年 12 月間，因為說話不清楚至汐止國泰醫院復健科就診的兒童，根據臨床檢查、家屬的描述與病史記載，排除語言發展遲緩、聽力問題、智能障礙、口腔構造異常、廣泛性發展障礙和染色體異常等問題，將符合構音異常的兒童，利用國語正音檢核表與國音學來分析音韻異常型態、構音位置與方法的異常，結果共有 801 位兒童接受語言評估，其中 318 位確診為構音異常，佔了 39.7%。從上述可得知，構音障礙佔了大多數兒童常見的語言障礙之比率，因此不可輕忽。. 參、構音障礙的定義正常的構音指的是從胸腔呼出之氣流，經過聲帶的震動，由唇、舌、牙齒、上顎、咽喉等構音器官的阻斷或摩擦等動作，發出語音的過程。若 17.

(28) 在構音的過程中，構音的方法、位置、速度或是氣流的方向、壓力或速度不準確，強度或動作的協調出了問題，使整個構音動作不協調，以致語音發聲省略或不準確的現象，則形成所謂的構音障礙（ articulation disorders）（徐道昌等，1984；賴湘君，1987；McReynolds, 1990；Thomas& Carmack, 1990）。. 肆、構音障礙的成因構音障礙的成因相當複雜，可能是心理、生理或環境因素造成（林寶貴，2002），因此以下逐一討論：一、構音器官結構上的問題（structure factors）多數研究指出構音障礙和構音器官之間有相關性，舌頭或其他口腔構造異常，容易使得此類兒童無法做出正確的構音表現，如：唇顎裂、明顯舌繫帶過緊、嚴重咬合不正的兒童，因為嘴唇、牙齒、舌頭、上顎的缺陷，或是口腔動作協調不好、動作不靈活，都可能會造成構音障礙（林寶貴， 2002）。但構音器官的問題和構音障礙之間並非決定正比關係，即使構音器官有問題，經由適當調整發音方法，構音仍是可以正確達成（林寶貴， 2002；王珮怡，2003）二、口腔靈敏度（Intraoralsensitivity）口腔靈敏度指的是將物品置於口內以測試口腔辨別實體之能力，因此稱為口腔靈敏度（Intraoralsensitivity）或是稱為口腔實體辨識能力（oral stereognosis）。此被用來決定患者在辨別觸覺和肌肉運動知覺的感覺上是否確有困難，這在產生語音上佔相當重要的腳色（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997；林寶貴，2002）。Rinegel 於 1972 年的研究指出，構音障礙兒童的口腔辨識能力之錯誤較正常兒童多，且且錯誤的多寡與構音問題的嚴重度成正比，其證明口腔靈敏度與構音能力有關。 18.

(29) 三、動作不協調的困難（motor incoordination difficulties）根據學者研究動作協調（motor coordination）和構音障礙的關係，發現手眼之間或聽覺和手之間的動作協調與構音能力之相關性最為顯著。而上下顎之咬合及發出「ㄆㄚ、ㄊㄚ、ㄎㄚ」和「ㄌㄚ」時之唇舌動作協調情形亦和構音障礙有關係（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997）。楊淑蘭（2004）比較一般兒童與性別相同，年齡、社經背景相近的76位三歲半至六歲半的構音/音韻異常兒童在Bauman-Waenaglar（2000）的口語-動作評估篩選表（Speech-Motor Assessment Screen Form）的表現是否相同，結果發現構音/音韻異常兒童與一般兒童在口語-動作機轉的組織結構與在頭和臉及呼吸功能並無顯著不同，但在口語-動作機轉的功能上，構音/音韻異常兒童較一般兒童在口腔喉部的舌頭和軟硬顎的功能為差，且輪替動作的表現也比較差，因此表示在治療學齡前兒童的構音/音韻異常時，對於舌頭和軟硬顎功能的訓練應是需要注意的；而董莉貞（2010）對於感覺統合異常是否會對構音治療療效造成影響的研究中指出，構音障礙與口腔動作協調能力具有中等程度相關。四、感覺異常（sensory abnormalities）感覺或知覺損傷會影響語音的規則與學習，如：聽力損失、視力障礙、聽覺記憶廣度、語音的辨別等，當接收與辨別語音有困難時，由於聽覺回饋不佳使得產出的語音不清晰，使得部分兒童無法自我修正錯誤，因此一直保留錯誤的發音方式。而視障兒童學發音時由於缺少視覺的模仿、提示，所以發音錯誤率也比較高（林寶貴，2002）。聽力損失造成聽覺敏銳度損失，會影響所有音素的知覺；無法辨認語音的特徵，以致於不能模仿正確模式發出正確語音；聽覺記憶廣度有問題是指記憶聲音方面有問題，他們記憶的是意義而不是聲音的特徵，不能回憶是如何發出語音的。而大部分構音障礙兒童其對語音的辨別有困難，語音聽辨力是發音清 19.

(30) 晰的基本要素，無法分辨相似語音自然無法準確發音。語音的聽覺接收、辨別、認知與功能性構音障礙有關，因此聽力問題是造成構音障礙相當重要的因素（王煜男、鄭美麗、李雅雯、張筱君，2010）。五、發展上的因素（developmental factors）由於環境因素或其他因素影響了兒童語音的學習，如：兒童常接觸的人若有構音障礙的現象，可能使兒童模仿到錯誤的發音，但兄弟姊妹是否影響構音能力，目前仍無定論。由於兒童的語言是在雙親的鼓勵下發展的，大多數學者認為雙親的態度相當影響構音能力的發展，也影響構音障礙治療的成效（林寶貴， 2002）。家長所給予兒童的語言刺激，會影響兒童的語言發展深遠，如果父母親允許孩子以手勢表示他的需要，或當兒童隨意發聲或做動作，隨即幫兒童完成事情，養成幼兒不注意發音的正確性或減少開口說話的習慣，這也是造成構音障礙的不良的可能因素之一（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅， 1997）。而雙親之教育程度、社經地位、居住環境、兒童在家庭之排行與地位等。雙親教育程度與社經地位高者，其對兒童的語言發展較關心，兒童的構音能力較佳，若兒童有構音障礙也會及早發現，家長會願意讓兒童接受治療介入。城鄉差距則可能造成鄉下學童之構音能力比都市學童差（楊百嘉、賴湘君、廖文玲，1984），可能歸因於鄉下學童之雙親教育程度與社經地位較低，以及該環境所給予之語言模式較差的緣故（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997）。六、影響幼兒構音的其他變項如果兒童本身有其他特質及器質性的因素，如：智能障礙、學習能力較差等，則構音/音韻的學習也會比較困難，發展也會受影響。而注意力短暫或情緒障礙的兒童，發音技巧的學習效果也比較差（林寶貴，2002）。 20.

(31) 伍、構音障礙之錯誤類型針對構音障礙的錯誤類型可分為六種類型，依序為省略音、替代音、歪曲音、添加音、聲調錯誤以及整體性的構音歪曲（林寶貴，1992），而根據音韻歷程可再細分如下（王南梅，1986；鐘玉梅，1992；李淑娥，1994）：一、省略音（omission）指的是子音或者母音被省略，造成不正確的發音之情形，可細分如下：（一）子音省略：主要為省略子音，如：把「西瓜」唸成「一瓜」，或把「媽媽」唸成「ㄚˇㄚˇ」。（二）複韻母韻尾省略：主要為省略複韻母韻尾，如：ㄞㄠ均省略韻尾唸成ㄚ、ㄟ省略韻尾唸成ㄝ、ㄡ省略韻尾唸成ㄛ，把「白天」唸成「ㄅㄚˊ天」，或把「毛巾」唸成「ㄇㄚˊ巾」。（三）聲隨韻母韻尾鼻音省略：主要為省略聲隨韻母之韻尾鼻音，如：ㄢ和ㄤ省略韻尾鼻音唸成ㄚ、ㄣ和ㄥ省略韻尾鼻音唸成ㄜ，把「安靜」唸成「ㄚ靜」，或把「蚊子」唸成「ㄨㄜˊ 子」。（四）結合韻母介音省略：主要為省略結合韻母中的母音，如：把「刷牙」唸成「ㄕㄚ牙」，或把「火災」唸成「ㄏㄛˇ災」。二、替代音（substitution）指的是以另一語音代替標準語音，或以其他類似聲帶振動的聲音，取代標準語音的情形，通常以比較容易發的語音替代比較困難發出的語音。而此種情形常發生於兒童學習語言的早期階段，但如果一直持續下去就是異常的現象，可細分如下：（一）不送氣化（aspiration）：以不送氣音取代送氣音，如：以ㄆ替代ㄅ，把「葡萄」唸成「ㄅㄨˊ萄」。（二）舌根音化（backing）：以舌根音、舌音或喉音等取代其他音，將構音部位移往後，如：以ㄍ替代ㄉ，以ㄎ替代ㄊ，或 21.

(32) 以ㄒ替代ㄙ，把「糖果」唸成「ㄎㄤˊ果」或「四季豆」唸成「ㄒㄧˋ季豆」。（三）舌前音化（fronting）：以舌尖音或是構音位於齒槽之前的音取代其他音，將構音部位移往前，如：以ㄉ替代ㄍ，以ㄊ替代ㄎ，或以ㄙ替代ㄒ，把「阿公」唸成「阿ㄉㄨㄥ」或「西瓜」唸成「ㄙㄧ瓜」。（四）唇音化（labialization）：以雙唇音或唇齒音取代其他音，如：以ㄅ替代ㄉ，或以ㄈ替代ㄆ，把「飛機」唸成「ㄆㄟ機」。（五）塞音化（stopping）：以塞音取代其他音，如：以ㄊ替代ㄙ，把「塞車」唸成「ㄊㄞˋ車」。（六）鼻音化（nasalization）：以鼻音取代其他音，如：以ㄇ替代ㄅ，把「包子」唸成「ㄇㄠ子」。（七）塞擦音化（affrication）：以塞擦音取代其他音（通常為摩擦音），如：以ㄐ替代ㄒ、以ㄓ替代ㄕ、以ㄗ替代ㄙ，把「西瓜」唸成「ㄐㄧ瓜」，或把「獅子」唸成「ㄓ子」。（八）擦音化（frication）：以擦音取代其他音，如：以ㄈ替代ㄆ，以ㄏ替代其他子音，把「葡萄」唸成「ㄈㄨˊ萄」，把「小狗」唸成「小ㄏㄡˇ」。（九）邊音化：以邊音ㄌ取代其他音，如：以ㄌ替代ㄖ，把「乳牛」唸成「ㄌㄨˇ牛」。（十）不捲舌化：在台灣，說國語的捲舌音時一般捲舌程度不大，且有大部分人將捲舌音發成不捲舌音，如：以ㄗ替代ㄓ，以ㄘ替代ㄔ，以ㄙ替代ㄕ，把「老師」唸成「老ㄙ」，或把「小豬」唸成「小ㄗㄨ」。三、歪曲音（distortion）指的是語音歪曲改變，聽起來不同於標準語音者，而扭曲的程度差異極大，並且此情形為恆常性，而語音扭曲者 22.

(33) 可能都是以同一種方式發某音，而發出的聲音是語音系統中不存在的音。四、添加音（addition）指的是正確的語音內加入不該加的音，如：把「吃飯」唸成「ㄔㄨ飯」。五、聲調錯誤指的是國語的四聲運用錯誤。六、整體性的語音不清指的是針對如：唇顎裂、聽覺障礙、腦性麻痺等兒童的咬字不清晰的問題，但無法確定其錯誤組型。針對構音/音韻障礙錯誤類型的發生率方面，王南梅於1981年針對從 1991年至1994年至長庚醫院進行語言治療之158名非器質性構音異常的三歲至六歲兒童，將其分為三歲、四歲、五歲組，進行一系列錯誤音分析，發現替代音的情形是最多佔了76%，省略音次之佔15%，扭曲音最少佔8%；而王南梅等人於1984年針對台北市150名三至六歲兒童，使用自邊學齡前構音測驗進行施測，研究結果發現以替代音的錯誤比率最高佔76.5%，歪曲音次之佔22.9%，省略音最少佔0.49%。賴湘君於1996年研究中也指出兒童最常出現的語音錯誤類型最高為替代音，其次為省略音，再其次為歪曲因，添加音情形比較少見；而鄭靜宜於2004年針對學前兒童國語能力研究中，分析兩歲半至六歲兒童與音錯誤類型，結果發現各年齡組以替代音錯誤最多，扭曲音次之，省略音再次之，添加音最少。周巧娟等人於2008年的研究中，分析172位四至十歲之功能性構音障礙兒童，結果顯示功能性構音障礙兒童的表現形式以替代和省略為主，舌尖前音是錯誤頻率最高的子音，雙唇音和唇齒音是錯誤頻率最低的子音；王煜男等人於2010年的研究，其收集從2003年9月到2007年9月間，由於構音障礙而到至秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院復健科語言治療室接受語言治療之所有兒童為研究對象，結果替代音佔54%，扭曲音佔33%，省略音音佔13%，但收案之兒童有44%合併有其他障礙，分別為語言發展遲緩，智能障礙，唇顎裂，腦性麻痺及聽力障礙；張潔等人於2010年的研究中亦提 23.

(34) 到，56名構音障礙兒童主要的構音錯誤方式為替代和省略，主要為舌尖前音、舌前後音、舌根音；韓紹禮等人於2010年的研究中，統計從2005年12 月至2008年12月間由於說話不清楚而到中山醫學大學附設醫院復健科求診之兒童，126位兒童中，而最常見之子音錯誤方式為替代，母音錯誤方式為省略，並表示無論是子音或母音的錯誤音，皆可發現只要為不容易辨識口腔內舌頭位置與形狀的音，如：舌尖前音、舌尖後音、聲隨韻母及複韻母等，就容易造成兒童的發音錯誤。. 陸、傳統以兒童為中心的構音治療理念與原則構音治療之介入時機，就臨床治療成效來說是越早越好，但主要仍是會參考兒童語音發展的年齡來評估是否需要接受治療。讓兒童於適當年齡發展語音，避免治療目標與發展年齡不相符的問題（陳俊凱，2010）。因此參考卓士傑於2007年的研究結果顯示，多數子音與母音於三歲時獲得，ㄈ、ㄙ、ㄕ則於三歲半獲得，而ㄓ則於四歲獲得。因此針對構音障礙介入之時機，語言治療師通常會選擇三歲或四歲作為開始介入的年齡，且兒童在三、四歲後的認知、語言和行為等方面的發展較為成熟，能讓語言治療師在不受其他因素干擾下進行構音治療（王佩怡，2003）。參考傳統以兒童為中心的構音治療觀點介入（呂秀美，2009；林寶貴， 2002；Sharp & Hillenbrand, 2008）：一、目標音的選擇目標音的選擇主要為依據目標音的可刺激性（stimulability）原則，這是由於有些錯誤音在不同音境下會有不同表現。鄭靜宜（2009）指出華語子音在音境中有強烈的共構效應，且會影響子音的表現，因此評估時會分析錯誤子音是否在不同音節情境有不同變化。另外，則是尋找目標音對於語音脈絡（phoneticcontext）的影響，因此會參考兒童的語音發展階 24.

(35) 段做選擇，或者選擇出現頻率較高的語音做為介入目標音的首選。另外也有其他影響目標音的選擇因素，如：選擇較容易被誘發的語音，或構音位置較為簡單的語音來增強兒童的學習動機，也可以選擇可明顯改善言語清晰度的語音，藉此提升言語清晰度。二、聽辨正確音與錯誤音的差異錯誤語音需要兒童的自我覺知與監控，才能達到自我修正的目的，因此需要建立兒童對正確音的覺知，以及對於自身語音錯誤與正確語音間的區辨能力（陳俊凱，2010）。語音聽辨能力包括對別人所發出語音的聽辨能力，以及對自己所發出語音的聽辨能力。若對於他人語音聽辨能力較差的兒童，則無法分辨相異與相似音的差異，因此無法有正確的構音；若對於自己語音聽辨能力較差的兒童，則無法進行自我監控的動作，且對於日後促進構音的類化則有較大的困難（呂秀美，2009）。因此，此階段主要在訓練兒童對語音的聽辨能力，並能預估錯誤的發生，透過重複的練習，進而將學習到的目標音應用到生活情境中，介入策略有（呂秀美，2009；吳咸蘭，1999）：（一）聽覺刺激（Auditory stimulation）：鼓勵兒童重複運用區辨、刺激、認識的技術去感覺目標音，而此方法適用在獨立語音或無意義的音節上。（二）聽能辨別訓練（Auditory discrimination）：將正確音和錯誤音交錯出現，讓兒童指正或反應以分辨其間之不同，同時訓練兒童的注意力。三、正確發出目標音此階段使用漸近原則，透過視覺、聽覺對構音器官位置、發音方法的不斷修正，使兒童發出的語音逐漸接近正確音，介入策略有：（一）逐步漸進法（Progressive approximation）：利用增強原 25.

(36) 理，發出接近目標音時給予肯定，偏離就忽視。（二）語音位置法（phonetic placement）：語言治療師應用模型、鏡子等向個案說明、示範正確語音產生的方法，如：舌頭的位置、嘴唇的形狀以及其他構音器官的相關位置，使得兒童能順利發出正確的語音。（三）多重感官統合刺激訓練：利用聽覺、視覺、觸覺或肌肉的感覺以幫助兒童發出正確音，如：利用鏡子看到嘴形；透過手或紙感覺氣流的強弱；手觸摸喉部感覺聲帶的震動等。（四）語音漸進修正法（sound approximation）：找出與目標音發音位置或發音方法較相近、而能正確發出的語音，利用漸近、修正的技巧以誘發出正確的目標音。（五）關鍵字法（Key word method）：從蒐集到的語料中得知個案的錯誤音和正確音，在治療過程中若發出正確的目標音，則利用重複、延長等方式，強化已發出的正確目標音，以防流失。（六）配對刺激法：根據評估結果找出兒童語音脈絡中已經可以發出之目標音作為關鍵詞彙，再與另外含有該音的十個詞彙一起比較練習。（七）最小對比法：依個案錯誤的音韻類型，設計音節結構接近的詞彙組作為練習材料。首先以錯誤音和目標音進行最小的配對，讓兒童分辨、指認二者對照的意義之不同，進而發出所對照之正確音。（八）構音器官運動訓練：有時個案因構音器官的協調性、靈活度不佳，而導致口語之語音輪替之流暢度欠佳，造成整體性的語音不清，可藉由構音器官運動及呼吸訓練加強。其訓練的內容包括： 26.

(37) (1)舌頭：強調舌頭的上、下、左、右、前、後之移動、轉動能力，以及舌尖的力量。 (2)嘴唇：強調嘴唇開、合動作之正確性與流暢度，以及雙唇緊閉之力量。 (3)顎：強調口腔內上下顎之開合動作訓練。 (4)吹氣：強調撮口吹氣、開口哈氣以及閉齒送氣等 (5)輪替運動：利用無意義音節之不斷反覆，進行輪替運動的練習，如：ㄆㄚ－ㄊㄚ－ㄎㄚ。（九）感覺動作矯治法：主要目的在建立目標音發出時所需要的感覺動作反應。此方法認為構音是包括一系列重複的動作，練習各語音和語音的關係，藉著加強運動的形式，來強化感覺動作回饋，進而引導出正確的構音。此法有三個階段：第一階段是使兒童感覺構音的重複動作，第二階段則為進行錯誤音的矯治，第三階段增加語音前後音的數量，不斷強化感覺動作器官的運作，以利目標音的建立和維持。（十）動作肌肉運動知覺法：當兒童無法藉由語言治療師之說明而自行發出正確之目標音時，語言治療師可藉由壓舌板或手，實際的操弄兒童的口腔器官，使兒童能明確的感受正確語音產生時的位置和動作。四、目標音的穩定透過各種活動方式讓兒童藉著不斷的重複練習目標音，直到正確音穩定下來，介入策略有：（一）利用無意義的字詞練習目標音：無意義的教材對兒童來說是個新經驗，較不受舊的構音習慣和語意的干擾，對於強化目標音的穩定度幫助較大。（二）過度練習：大量的練習以維持正確目標音的發出，而不致於 27.

(38) 回復到舊有的錯誤音，此常被用來促進語音的類轉。（三）自我評估法：以聽能訓練為基本，訓練兒童自我監聽的能力。在治療的情境中，當語言治療師說出錯誤音時，兒童便反應正確音，兒童並隨時記錄自己發出之不正確音。但此方法需兒童本身有良好的聽辨能力，且需事先在治療情境中訓練，經語言治療師評估其準確度可時，才可應用至其他場合。五、將目標音類化到不同情境中變換不同的情境，讓兒童學習自我監聽，此時需要有旁人協助，促使兒童能在不同情境下順利的將正確音類化，以達到與他人正常溝通的目的，介入策略有：（一）利用家庭作業：為延續個案的學習至家庭中，學習聯絡簿和錄音帶帶是必要的作業。藉此讓兒童可以自行練習，家人也可以協助練習與監控。（二）利用提醒刺激：在兒童所處的相關情境，利用各種標誌、字卡等，作為提示或分辨，以提高兒童語音的類化。（三）擴大練習的情境，使用新音在所有的場合：構音治療的目標就是日後能在日常生活中與他人進行正確的溝通而無礙，因此，在類化的過程中，擴大練習的情境，和不同的人，在不同的場合進行交談是很重要的。（四）相關人員的協助：兒童錯誤音的矯治到類化完成，單靠語言治療師每週約一至二次在治療室中進行的活動是不夠的，此需要兒童周遭人的協助，如：師長、父母、同儕、兄弟姐妹等，在不同時間、場合予以協助，但仍需視其能力與態度，而給予不同的訓練與期待。以上之治療方式，為多年來語言治療師針對構音治療的出發點，主要多從教新的語音動作開始，一次教一個音，逐漸建立語音的穩定和類化。 28.

(39) 這是由於構音錯誤被認定為兒童無法發出某語音動作，所以治療的方法與教學活動都站在訓練發音動作的基礎上，逐步訓練兒童發出正確音，並於不同的語言層次（如：單音、字詞和句子）上練習該語音動作，逐漸類化新的語音（吳咸蘭，1999）。而構音治療的介入方式有上述多種，沒有單一一種的介入方式可以適用所有兒童的各種構音問題。因此，語言治療師會根據兒童的病史調查資料、相關測驗所蒐集的資料與構音錯誤評量結果做分析，若發現有器官結構上的問題，則會轉介到適當的醫療單位接受相關治療，若非器官結構上的問題，則會考量兒童構音錯誤的原因、複雜性與兒童本身的能力、年齡等，選擇或搭配不同的方法、策略進行構音治療的介入。. 29.

(40) 第二節. 以家庭為中心的療育模式與介入成效. 壹、以家庭為中心的療育模式之源起以家庭為中心之服務包含許多面向之專業服務，在文獻中常以不同方式呈現，如：以家庭為中心之方式（ family-centered practice 、 family-centered approach）、以家庭為中心之照護（family-centered care）、以家庭為中心之復健（family-centered rehabilitation）等。隨著以家庭為中心之服務模式概念在兒童治療領域紮根，以及公共衛生和醫療管理對醫療供需和其相關行為之重新詮釋，越來越多文獻以較為完整、廣義的「服務（service）」取代範圍較為狹隘「治療（therapy）」。以家庭為中心之服務其發展背景於1940年代，Roger以臨床服務有問題兒童家庭之經驗，提出以服務對象為中心之治療（client-centered therapy），可視為以家庭為服務中心概念的先聲，而以「家庭為中心」一詞則首見於1950年代，英國聖保羅家庭和社會服務機構提出的「家庭為中心專案計畫（Family-Centered Project of Saint Paul）」。1960年代，醫療機構兒童照護協會（Association for the Care of Children in Hospital）於美國成立，致力於促進家庭為服務中心之概念推行，而1970 年代，兒童之日間照顧、遊戲團體、幼兒服務開始擴展其服務範圍包括父母親，但主要對象仍侷限於母親，直到1980年代由兩股力量促成以家庭為中心的服務運動：一是地區性的剝奪，二是提供可近性、無烙痕的服務。從此，兒童服務機構從照顧兒童走向預防工作。其目的是提供家庭支持，強化家庭（Kirton, 2009）。其後之立法便呼應了此概念：1975年公法94-142，明定家長參與擬定和執行討論個別化教育方案（individualized educational program，IEP）之權利；1986年公法99-457，將整體家庭和兒童之需求整合納入個別化家庭服務計畫（individualized family service plan，IFSP）之中，焦點 30.