乳癌婦女性生活滿意度及其相關因素研究--以北部某病友支持團體為例

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(1)國立臺灣師範大學教育學院健康促進與衛生教育學系健康促進與衛生教育碩士在職專班碩士論文 Continuing Education Program of Health Promotion and Health Education Department of Health Promotion and Health Education College of Education. National Taiwan Normal University Master’s Thesis. 乳癌婦女性生活滿意度及其相關因素研究 --以北部某病友支持團體為例 Study on the Related Factors of Sexual Life Satisfaction among Breast Cancer Women in A Patient Support Group, Northern Taiwan 陳若旻 Chen, Jo-Min 指導教授：胡益進博士、李子奇博士 Advisors: Hu, Yih-Jin, Ph.D. and Lee, Tzu-Chi, Ph.D. 中華民國 109 年 8 月 August, 2020.

(2) 國立臺灣師範大學教育學院健康促進與衛生教育學系碩士論文乳癌婦女性生活滿意度及其相關因素研究 --以北部某病友支持團體為例研究生：陳若旻指導教授：胡益進教授李子奇教授摘要. 本研究主要目的在探討乳癌婦女性生活現況及影響性生活滿意度的相關因素。研究方法以立意取樣（purposively sampling），採橫斷性研究設計，以台灣北部某乳癌病友支持團體成員為對象，收案時間為 2020 年 3 月 17 日至 3 月 31 日，有效樣本數 101 份。採結構式問卷進行調查，收集乳癌婦女社會人口學、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係及性生活滿意度等相關資料，使用 SPSS for Window 23.0 版統計套裝軟體進行描述性及推論性統計分析，以了解各變項之現況以及影響性生活滿意度的相關因素，並探討性生活滿意度的預測因子。本研究結果歸納如下：一、. 研究對象的身體心像滿意程度屬於中等偏上，以「滿意自己身體. 外觀」為最高分。性伴侶親密關係程度屬於中等偏低，以「我們倆嘗試一起參加社交活動」為最高分。性生活滿意度是中等略偏低，以反 I.

(3) 向題「你感覺性吸引力減少是因為疾病造成的外觀改變」為最高分。二、. 研究對象的社會人口學變項，年齡和性生活滿意度是顯著負相. 關；社經地位指數和性生活滿意度是顯著正相關；已婚較其他婚姻狀況的性生活滿意度為差。三、. 研究對象的乳癌疾病特性，以「有使用活動式義乳」較「無使用. 活動式義乳」的性生活滿意度為高，其他變項則不顯著。四、. 研究對象的症狀經驗，以「有月經」較「已停經」、以「自覺月. 經週期有受到治療的影響」較「自覺月經週期無受到治療的影響」的性生活滿意度高；「自覺心理症狀數」和性生活滿意度是顯著負相關。「身體心像」及「性伴侶親密關係」和性生活滿意度是顯著正相關。五、. 預測乳癌婦女性生活滿意度的因素為婚姻狀況、使用活動式義乳. 及性伴侶親密關係。六、. 研究對象之社會人口學、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、. 性伴侶親密關係對預測性生活滿意度，可解釋的總變異量為 71.8%。. 關鍵詞：乳癌、活動式義乳、疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係、性生活滿意度. II.

(4) Study on the Related Factors of Sexual Life Satisfaction among Breast Cancer Women in A Patient Support Group, Northern Taiwan Master’s Thesis By Jo-Min Chen ABSTRACT The primary aims of this study are to explore the sexual life of women with breast cancer, and the factors that affect those women’s sexual satisfaction. This research adopted purposive sampling and cross-sectional study on a patient supporting group for women with breast cancer in northern Taiwan from March 17 to March 31, 2020. In total, 101 effective questionnaires were collected. These were structured questionnaires that collect data on the socio-demography of the women with breast cancer, the disease characteristics of breast cancer, the symptom experience, the body image, the sexual intimacy with their partners, and the satisfaction with their sexual life. This research used SPSS for Window 23.0 statistical package software to present descriptive and inferential statistical analyses. By doing so, this research seeks to understand the variables mentioned above and the relational factors that affect the sexual life satisfaction of women with breast cancer, and to explore the predictors of their satisfaction with sexual life. The results of this study are summarized as follows: 1. The research subjects’ satisfaction of their body image is above average, and the "satisfaction with their body appearance" has the highest scores. The degree of intimacy with their sexual partners is medium to low, and the "couples trying to participate in social activities together" has the highest score. Their satisfaction with sexual life is moderately low, and the question: "You feel that your sexual attraction is reduced due to the changes in appearance caused by the disease" has the highest score. III.

(5) 2. Regarding the sociodemographic variables of the research subjects, it is found that the correlation between age and sexual life satisfaction is significantly negative. However, there is a significantly positive correlation between socioeconomic status index and sexual life satisfaction. The responses show that married couples are less satisfied with their sexual life than other relationship statuses. 3. In relation to the disease characteristics of breast cancer among the research subjects, the sexual life satisfaction of the women "with breast prosathesis" is higher than the ones "without breast prosathesis". However, other variables do not show significance. 4. When responding to the question of symptom experience, the respondents who have "menstruation" show higher sexual life satisfaction than the ones who have experienced "menopause". It is also found that the respondents whose menstrual cycles have been affected by the treatments feels higher sexual life satisfaction than those who feel their menstrual cycles are not affected by the treatments. The correlation between "number of psychological symptoms" and sexual life satisfaction is significantly negative. But, there are positive correlations between "body image" and sexual life satisfaction, and between " intimacy with sexual partner" and sexual life satisfaction. 5. The factors to predict the sexual life satisfaction of women with breast cancer include marital status, the use of breast prosathesis and intimacy with sexual partner. 6. The sociodemographic, disease characteristics of breast cancer, symptom experience, body image, and intimacy with sexual partners for the research subjects can be the factors to predict the sexual life satisfaction of breast cancer women. The explained variation is 71.8%.. Keywords: breast cancer, breast prosathesis, disease characteristics, symptom experience, body images, intimacy with sexual partner, sexual life satisfaction. IV.

(6) 目次. 摘要…………………………………………………………………..............I Abstract……………………………………………………………..............III 目次…………………………………………………………….....................V 表目次…………………………………………………………..................VII 圖目次…………………………………………………………...................IX 第一章緒論…………………………………………………………..........1 第一節研究動機與重要性………………………………….................1 第二節研究目的…………………………………….............................5 第三節研究問題…………………………………….............................5 第四節研究假設…………………………………….............................6 第五節名詞操作型界定…………………………………….................7 第六節研究限制……………………………………............................11 第二章文獻探討……………………………………................................13 第一節乳癌流行病學及疾病治療………………………...................13 第二節乳癌疾病治療對乳癌婦女性生活之影響……………….…..23 第三節乳癌婦女症狀經驗對性生活之影響………………...............27 第四節乳癌婦女性生活滿意度之相關研究………………………...32 第三章研究方法……………………………………................................41 第一節研究架構……………………………………...........................41 第二節研究對象……………………………………...........................42 V.

(7) 第三節研究工具……………………………………...........................43 第四節研究步驟……………………………………...........................53 第五節資料處理與分析……………………………………...............54 第四章研究結果與討論……………………………………...................57 第一節研究對象社會人口學屬性、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係及性生活滿意度現況之描述…………………………………………………………….57 第二節研究對象社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係與性生活滿意度之關係….....78 第三節研究對象社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係對性生活滿意度之預期…….85 第四節討論……………………………………...............................90 第五章結論與建議…………………………………….........................107 第一節結論……………………………………................................107 第二節建議……………………………………................................109 參考文獻…………………………………….............................................113 中文部分…………………………………….....................................113 英文部分…………………………………….....................................118 附錄一問卷內容效度考驗專家名單………………………………….129 附錄二研究說明書…………………………………….........................130 附錄三乳癌婦女性生活滿意度及其相關因素研究問卷.....................131 附錄四問卷量表授權使用同意書…………………………………….137 VI.

(8) 表目次. 表 2-1-1. 乳癌基因型態分類……………………………………………16. 表 3-3-1. 教育程度與職業類別之分級與計分……………..……..........45. 表 3-3-2. 社經地位指數與等級…………………....................................46. 表 3-3-3. 問卷量表內部一致性信度分析表……………………………52. 表 3-5-1. 研究目的與研究使用之統計方法……………………………56. 表 4-1-1. 社會人口學變項分布狀況（n=101）……..............................60. 表 4-1-2. 乳癌疾病特性分布狀況（n=101）…………..........................64. 表 4-1-3. 症狀經驗分布狀況（n=101）………......................................67. 表 4-1-4. 身體心像分佈狀況（n=101）…………..................................70. 表 4-1-5. 性伴侶親密關係分佈狀況（n=101）……………..................74. 表 4-1-6. 性生活滿意度量表分佈狀況（n=101）……………………..77. 表 4-2-1-1. 社會人口學類別變項與性生活滿意度之差異分析（n=101）........80. 表 4-2-1-2. 社會人口學與性生活滿意度之斯皮爾曼等級相關分析（n=101）…..80. 表 4-2-2-1. 乳癌疾病特性與性生活滿意度之差異分析（n=101）..……82. 表 4-2-2-2. 乳癌疾病特性與性生活滿意度之斯皮爾曼等級相關分析（n=101）.82 VII.

(9) 表 4-2-3-1. 症狀經驗與性生活滿意度之差異分析（n=101）….............84. 表 4-2-3-2. 症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係與性生活滿意度之斯皮爾曼等級相關分析（n=101）.……………………………84. 表 4-3-1. 社會人口學、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係與性生活滿意度迴歸分析之共線性診斷（n=101） ……....88. 表 4-3-2. 社會人口學、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係與性生活滿意度之複迴歸分析（n=101） ............89. VIII.

(10) 圖目次圖 3-1-1. 研究架構....................................................................................41. IX.

(11) X.

(12) 第一章. 緒論. 本研究旨在探討乳癌婦女性生活滿意度及其相關因素。本章共分為六節，第一節為研究動機與重要性，第二節為研究目的，第三節為研究問題，第四節為研究假設，第五節為名詞操作型界定，第六節為研究限制。分述如下：. 第一節研究動機與重要性根據世界衛生組織 GLOBOLCAN 2018 年計畫最新統計，2018 年乳癌全球發生率為每 10 萬人有 46.3 人，遠高於其他癌症（The Global Cancer Observatory, 2019）。乳癌為我國婦女發生率第 1 位之癌症，發生高峰約在 45-69 歲之間，約每十萬名婦女就有 188-194 人罹患乳癌。根據衛生福利部死因統計及國民健康署癌症登記資料顯示，女性乳癌標準化發生率為 69.1，表示每 10 萬人當中有 69.1 人罹患乳癌，死亡率為 12.0，表示每 10 萬人當中有 12.0 人死於乳癌，（衛生福利部國民健康署 [衛福部國健署]，2018）。台灣癌症基金會分析癌登數據發現，以發生率來看，台北市乳癌標準化發生率為 87.46，其次為新北市 80.32，高於全國平均 72.99（中央通訊社，2019 年 5 月 11 日。）台灣婦女乳癌發生年齡中位數為 53 歲，美國婦女乳癌發生年齡中位數為 61 歲，相較於美國，台灣確實有較年輕化的現象。再加上現代醫學日新月異，治療藥物的研發以及醫療科技的進步，乳癌不再是致命的絕症。根據 EIU 資料顯示，台灣具全方位及實證基礎的乳癌防治，乳癌五年存活率 87％，已迅速進展到可與已開發國家比擬。（衛福部國健署, 1.

(13) 2016）。在台灣，癌症生存者的存活率逐年提升，癌症已被視為一種慢性疾病，然而，社會普遍對此族群缺乏足夠的了解，更遑論提供良好的支持與照護系統，對此，李昕宜等（2014）探討了癌症生存者常見的五項困擾症狀，包括癌因性疲憊（cancer related fatigue）、疼痛、認知功能障礙（cognitive impairment）、性功能障礙（sexual dysfunction）/不孕（infertility）、和精神/情緒困擾（spiritual/ emotional distress）。癌症手術或術後輔助治療對身體器官所造成的損傷或疾病治療過程中的心情變化等心因性的因素，是導致性交過程發生障礙的主要原因。研究顯示，接受乳癌治療的女性，在療程結束後，有將近 20%-30%的乳癌生存者有性生活的困難，其面臨的問題多為性交疼痛。 Gilbert et al.（2010）回顧 1998 年至 2010 年間有關乳癌和性行為的研究，該研究記錄了乳癌後女性性行為的一系列身體變化，包括性功能障礙、性滿意度、化學療法、化學性更年期（例如泰莫西芬 Tamoxifen 藥物的副作用）和乳癌手術導致的負面的身體形象、女性氣質的喪失、對性缺乏吸引力的感覺、沮喪和焦慮以及對性自我感覺的改變等。該研究表示，存活率的上升，延長了患者與癌症共處的時間，也因此，這些一系列身體的變化，性改變的影響往往也持續許多年，並且經常與嚴重的身體和情緒副作用相關，因此其健康狀況、生活品質與伴侶的性生活及滿意度等亦漸受到關注。乳癌婦女在發現罹癌後，除了身體的健康因素外，首先面對的是術後失去乳房的恐懼以及對和伴侶親密關係產生變化的擔憂（郭萍麗，2009; 李霞等，2016）。在 Begovic-Juhant et al.（2012）的研究中，也提出了相 2.

(14) 同的看法，亦即乳癌婦女不僅需面對手術後乳房殘缺的身體，長期也影響乳癌婦女整體生活品質、情緒與社會的心理安適。其研究中有 56%的參與者在抑鬱量表的得分高於 16，表示有潛在的抑鬱情緒。在中國郭萍麗（2009）的研究，以 152 名乳癌手術患者（其中改良式乳房全切除手術者 113 名，乳房保留手術者 39 名）和 47 名乳腺良性疾病患者（對照組）評估不同手術方式術後對性生活質量的影響，結果顯示，乳癌手術對乳癌患者之性功能，在性慾低下率、性厭惡率、性喚起障礙率、性高潮障礙程度、性交疼痛程度這幾個層面，具有重要影響。而在李霞等（2016）對採取乳房全切除手術年輕乳癌婦女的一項質性研究亦指出，自身形象紊亂、性生活不和諧以及對生育的擔憂、家庭角色的轉變、對訊息的需求、對未來職業生涯的不確定感以及對專業心理支持的需求等，是年輕乳癌婦女最關注的幾個層面。此外，Fobair（2006）亦提出後續化學治療和賀爾蒙治療對其性生活產生衝擊性的看法。該研究對 549 名 22-50 歲已婚或有穩定未婚關係在診斷出原位、局部或區域性乳癌的七個月內的婦女進行了多族裔人口抽樣調查。診斷後的最初幾個月中，相當大比例的婦女經歷了身體形象和性問題。在仍積極進行性生活的女性中，更大的身體圖像問題與乳房切除術和可能的重建、化學療法造成的脫髮、體重增加或減輕、精神健康較差、自尊心較低以及伴侶難以理解自己的感覺有關。該研究在 360 名從事性活動的女性中，約半數（52％）表示在兩個或多個性功能方面有一點問題（24％），或者在至少一個領域有明顯或嚴重的問題（28％）。而嚴重的性問題與陰道乾燥、精神健康差、已婚、伴侶難以理解自己的感 3.

(15) 覺以及更多的身體形象問題有關。 Gilbert et al.（2010）的研究表示，許多乳癌婦女想要獲得有關如何使用潤滑劑來對抗陰道乾燥，如何將振動器、假陽具或其他增強性功能的產品用作其癌症後和性生活相關的訊息，以及在哪裡購買這些產品。建議衛教專業人員可以在緩解乳癌婦女手術或治療後對性和親密性的擔憂發揮關鍵作用，為性取向或性增強產品的使用以及如何適應性生活提出具體建議。但是，在 Hawkins et al.（2009）的研究中發現，只有 30％患有乳癌的夫婦與健康專業人員討論過性行為，這表明人們常常忽略了這是生活質量的一個面向。而 Zeng et al.（2011）在一項中國護士對癌症患者性保健的態度和信念的研究中亦指出，由於傳統華人社會對性議題常採隱晦不提較保守的態度，不僅乳癌病人對於自己所面對的性困擾或性問題之態度，往往避而不談、不懂或不主動尋求協助，衛生護理人員或個案管理師等專業人員在進行衛教時也大多忽略關注此一層面。其研究結果表明，大多數中國護士（76.4％）認為性慾太過私密，無法與癌症患者討論，而 63.8％的人則認為大多數癌症患者因病而在性生活中缺乏興趣，結果還顯示，大多數護士（77.9％）沒有花時間與患者討論性問題，而近 70％的護士對討論癌症患者的性問題沒有信心和舒適感。此外，台灣亦較少在乳癌婦女性生活滿意度的相關研究，性生活是個人整體健康的一部分，性生活的滿意度對整體生活品質、情緒與社會的心理安適感都極為重要，乳癌婦女有相當的比例有癌後性生活滿意度等相關問題。而在臨床上，雖有許多藥物、治療方法及諮詢管道可提供 4.

(16) 協助，但具有這些症狀者通常不願透露該困擾，因此發掘這些乳癌後婦女在性生活層面的需要、瞭解其影響性生活滿意度的相關因素，並加以協助，亦是照護上重要的議題。故而本研究期望透過瞭解乳癌婦女在完成治療後影響性生活滿意度的相關因素，以提供日後護理人員在適當時機介入，提供可能的解決方式，給予患者相關之訊息支持，協助建立積極的應對方式，為進行相關衛教指導之參考。. 第二節研究目的根據上述研究動機與重要性，本研究旨在探討乳癌婦女的性生活滿意度以及相關因素。本研究目的如下：一、瞭解研究對象社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係及性生活滿意度之分布。二、分析研究對象社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係與性生活滿意度之關係。三、探討研究對象社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係對其性生活滿意度之預測。. 第三節研究問題根據上述之研究目的，本研究探討的問題為：一、研究對象之社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像性伴侶親密關係及性生活滿意度之分佈為何？ 5.

(17) 二、研究對象之社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像性伴侶親密關係與性生活滿意度之關係為何？三、研究對象之社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係能否有效預測其性生活滿意度？. 第四節研究假設根據上述之研究問題，提出研究假設如下：一、研究對象之性生活滿意度會因社會人口學變項之不同水準而有顯著差異。二、研究對象之性生活滿意度會因乳癌疾病特性之不同水準而有顯著差異。三、研究對象之性生活滿意度會因症狀經驗之不同水準而有顯著差異。四、研究對象之性生活滿意度會因身體心像之不同水準而有顯著差異。五、研究對象之性生活滿意度會因性伴侶親密關係之不同水準而有顯著差異。六、研究對象之社會人口學變項、乳癌疾病特性、症狀經驗、身體心像、性伴侶親密關係能有效預測其性生活滿意度。. 6.

(18) 第五節名詞操作型界定茲界定本研究有關名詞的概念性及操作性定義如下：一、社會人口學：（一）年齡：以出生年月來計算實際年齡。（二）婚姻狀況：分為未婚、已婚、同居、離婚、喪偶、分居。（三）社經地位本研究的「社經地位」是參照 Hollingshead 於 1957 年提出之兩因素社會地位指數區分法，再依林生傳（2005）參照我國社會實況，將研究對象的教育程度和職業類別分為五個等級。教育程度第一級至第五級，分數由 5 分至 1 分，分別為：研究所（碩士、博士）以上、大學畢業、大學肄業及專科畢業、高中職、國中（含）以下畢業。職業第一級至第五級，分數由 5 分至 1 分，分別為：高階專業人員和高階行政主管、專業人員和中階行政主管、半專業人員及一般行政人員、技術性人員、非技術性人員和無業者。將教育指數乘以 4，加上職業指數乘以 7 加權計分後，其得分為社經地位指數。本研究將社經地位指數分為高、中、低三類，指數在 41～55 分者稱為「高社經地位」、30〜40 分者稱為「中社經地位」、11～29 分者稱為「低社經地位」。（四）宗教信仰：分為無、基督教、佛教、道教、天主教、回教、一貫道、其他。（五）衛教需求：指性生活相關之衛教需求，分為需要與不需要。（包括手術或治療前以及手術或治療後、研究對象以及研究對象認為伴侶是否需要性生活相關之衛教）。 7.

(19) 二、乳癌疾病特性（一）乳癌期別：第 0 至 4 期。（二）乳癌手術方式：包括乳房手術方式及淋巴手術方式。 1. 乳房手術方式：包括乳房全部切除、乳房保留手術未合併局部重建手術、乳房局部切除合併局部重建手術、乳房全切除並立即重建[置入義乳] 手術、乳房全切除並做兩階段重建手術，以上並區分為保留乳頭乳暈以及未保留乳頭乳暈。 2. 淋巴手術：包括前哨淋巴切除手術及腋下淋巴廓清手術。（三）術後輔助治療方式：包括化學藥物治療、抗荷爾蒙治療、放射線治療和標靶治療。（四）使用活動式義乳，分為有使用與無使用。三、症狀經驗包括身體症狀經驗以及心理症狀經驗。「症狀經驗」是「病人對症狀發生和症狀困擾的知覺反應」，症狀是個人主觀經驗的呈現，是疾病的主觀指標或知覺健康改變的狀況（Rhodes＆Watson, 1987）。症狀經驗包括病人的症狀數目，症狀困擾經驗、症狀的嚴重程度以及症狀意義（Armstrong, 2003）。本研究「症狀經驗」的概念性定義如下：（一）在身體症狀經驗，包括和荷爾蒙相關之停經症狀（月經狀態，分為有、無。停經是指一整年都沒有月經來潮）如熱潮紅、盜汗、疲倦 /疲憊、體重增加、陰道乾燥、性興趣減少、記憶力變差等以及食慾改變、乳房外觀改變、性生活改變、失眠、疼痛、口乾、暈眩、精神 8.

(20) 不集中、麻木感、胸悶、噁心、淋巴水腫、皮膚症狀（例如發癢、色素沈澱、灼熱感等）等症狀困擾（賴裕和，1998；羅琦等，2017）。（二）在心理症狀經驗，主要指情緒問題。情緒是任何狀態下，個體於生理、心理及社會層面之所有自我主觀、有意識或無意識的感覺狀態，包括緊張、生氣/憤怒/脾氣不好、疲憊不堪、混淆雜亂/迷惑、情緒不穩、傷心難過、發牢騷、無價值感、擔憂/牽掛、苦惱/困擾、氣餒/灰心/沮喪、神經質、孤單、糊塗、無力感、焦慮不安、鬱悶、懶散、厭煩/厭倦、不知所措等（張鐿鐘、盧俊宏，2001）。操作型定義如下：（一）身體症狀經驗，參考賴裕和博士（1998）修訂 McCorkle & Yaung （1987）使用的「症狀困擾量表中文修訂版」（Symptom Distress Scale-Chines Modified Form, SDS-CMF）25 題，以及羅琦等（2017）根據相關論文統整之調查研究，歸納常見症狀群集，六大類之各個細項，扣除重複者，共 20 個題項。由研究對象自評勾選症狀符合者之項目，每一項以 1 分計分，共 20 分。用以了解研究對象在身體症狀經驗之情形，分數越高表示症狀越多。（二）心理症狀經驗，則參考張鐿鐘、盧俊宏（2001）根據 Grove and Prapavessis（1992）的簡氏盤斯測驗為藍本所翻譯修訂之簡氏盤斯心情量表中文版（AbbProfile of Mood State: POMS）之內容，共 37 個題項，取負向情緒編制作為研究對象自評心理症狀之項目，共 20 題。由研究對象自評勾選症狀符合者之項目，每一題項以 1 分計分，共 20 分，用以了解研究對象在心理症狀經驗於情緒問題之情形，分數 9.

(21) 越高表示心理症狀之情緒問題越多。四、身體心像採彭心怡（2017）根據 Didier et al.（2009）評估身體心像滿意度之「身體心像量表」中文修訂版，共 8 題，以李克特氏（Likert type）五點計分方式，由研究對象勾選自評，以 1~5 分「非常不同意」、「不同意」、「普通」、「同意」到「非常同意」，表示對自己身體心像的自我評價，得分越高，表示研究對象的身體心像滿意度越高，反之則越低。有一題反向題，得分越高表示滿意度越低。五、性伴侶親密關係「性伴侶親密關係」量表，參考胡至家（2005）以乳癌患者為對象改編曾文志（1996）的「成人早期婚姻親密量表-實際感受性量表」（簡稱「婚姻親密量表」）編制。該量表採李克特氏（Likert type）五點量表計分，從很不符合、不太符合、還算符合、大部份符合、非常符合分別為一至五分。全量表共 48 題，扣除「反應心向量表」6 題、「精神的親密」25 題及「社會的親密」1 題後，本研究將「情感的親密」4 題、「性慾的親密」6 題以及「身體的親密」6 題，三個分量表共 16 題，為乳癌婦女與性伴侶親密關係的評估工具，得分越高，表示與性伴侶親密關係的程度越高，反之則越低（胡至家，2005）。六、性生活滿意度概念性定義：指乳癌婦女罹病治療後目前性生活現況、性生活的感覺、伴侶的態度、性活動、性行為的頻率等性生活之滿意狀態（鄭淑華，2006；Ussher et al., 2012；Fobair, 2006；Ganz et al., 1999）稱 10.

(22) 之為性生活滿意度。操作型定義: 以彭心怡（2017）根據 Didier et al.（2009）對乳癌患者性生活滿意度問卷針對目前性生活現況、性生活感覺、配偶的態度等方面評估之「性生活滿意度量表」中文修訂版，共 12 題，用以評估乳癌婦女性生活滿意度之情形。採李克特氏（Likert type）五點量表計分，從非常不同意、不同意、普通、同意、非常同意分別為一至五分。得分越高，表示研究對象的性生活滿意度越高，反之則滿意度越低。有一題反向題，則得分越高表示研究對象的滿意度越低。. 第六節研究限制本研究有以下幾點之限制：一、本研究採問卷調查法，填答的問卷屬於自陳式量表，可能存在填答者記憶喪失之偏誤。二、本研究以完成治療的乳癌婦女為研究對象，立意取樣（purposively. sampling）樣本為北部某乳癌病友支持團體之成員，該收案場所絕大部份之病友皆已完成治療，樣本位於臺北、新北及桃園都會區，本研究資料雖具區域性，但同時亦減少了異質性，故所得研究結果無法推論至所有乳癌婦女。三、性伴侶親密關係的測量，乃由研究對象自行填答評估，故所得結. 果，僅能代表研究對象主觀感受與性伴侶之親密程度，恐無法充分反映研究對象與伴侶親密關係之真實情況，以致研究結果解釋力受限。 11.

(23) 四、研究者僅對乳癌婦女進行單方面的性生活滿意度的評量，在配對的. 伴侶關係中僅獲知單方面的結果，性生活的滿意感受無法獲得全面性的了解，以致研究結果解釋力受限，此是日後研究可考量處。五、本研究樣本之有效回收率僅接近五成，可能造成選樣偏差（Selection. bias），不願參與研究的乳癌婦女，性生活可能因較差而影響實際結果。. 12.

(24) 第二章. 文獻探討. 依據研究目的將文獻探討分為四節，第一節為乳癌流行病學及疾病治療，第二節為乳癌疾病治療對乳癌婦女性生活之影響，第三節為乳癌婦女症狀經驗對性生活之影響，第四節為乳癌婦女性生活滿意度之相關研究。分述如下：. 第一節乳癌流行病學及疾病治療一、乳癌流行病學自 1990 年至今，全球乳癌標準化發生率持續上升中，且已是亞洲婦女的主要健康問題之一。乳癌為台灣女性好發癌症排名第一位，好發年齡比歐美國家早，約在 45-64 歲之間，以 45-49 歲每 10 萬名婦女發生 213 人為最高，其次為 50-64 歲的 210-205 人。根據癌症登記統計顯示，近 15 年來，乳癌標準化發生率上升 142%，標準化死亡率，近 16 年來則上升了 20%。乳癌在女性癌症死因排名為第 4 位（衛福部國健署，2018）。根據衛福部提供台灣地區女性年齡別主要癌症死因統計，25-44 歲及 44-64 歲婦女，在女性癌症死因排名中，乳癌皆為第 1 位，死亡率分別為 6%及 35.5%，65 歲以上婦女，在女性癌症死因排名為第 4 位（行政院性別平等會，2019）。英國經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit [EIU]）分別於 2015 年及 2016 年初檢視亞太各國（地區）在總體癌症防治以及乳癌防治體系之發展狀況；其中 2016 年發表之乳癌報告以民眾認知之提升、是否有效早期發現、多專科團隊與治療服務之提供、癌友之支持與倡議、末期病人是否享有安寧療護，以及資料之蒐集六個面向進行評比，納入評比的 13.

(25) 國家有台灣、中國、香港、日本、南韓、印度、馬來西亞、新加坡、泰國及澳洲十個國家。以每個面向分數為 0 分至 8 分為評比的標準，滿分 48 分，台灣乳癌防治獲得 45 分，居亞洲 9 國之冠。上述九個國家（或地區）之乳癌標準化發生率排名，台灣為第二高，乳癌標準化死亡率排名，台灣為第四高。若比較死亡率及發生率比（M/I ratio）之排名，台灣為第三低，顯示臺灣存活率佳。EIU 認為，成功的乳癌防治需要防治體系全方位發展，而非單一措施介入即可，各國都應建立對抗癌症的方案，台灣的乳癌五年存活率為 87％，迅速進展到可與已開發國家比擬（衛福部國健署，2016）。生活型態西化、肥胖人口增加、人口老化、環境荷爾蒙以及癌症篩檢推廣與乳癌發生率持續增加有關，在 2016 年癌症登記數據顯示，台灣婦女約每 13 位女性即有 1 位終其一生會罹患乳癌，乳癌終生累積發生風險高達 7.5%，位居女性癌症首位（衛福部國健署，2016）。《2018 年全球癌症統計數據》為世界衛生組織（WHO）官方合作國際癌症協會（International Association of Cancer Registries [IACR]）在 CA 發布包含全球 185 個國家、36 種癌症統計報告之研究報告。該報告統計顯示，2018 年將有 1,810 萬新發癌症病例，其中 960 萬人因癌症死亡。在本年度新增的 1,810 萬的癌症病患，在亞洲地區就佔了接近 50%的人數；年度罹癌死亡人數有 70%集聚在亞洲地區。全球 10 大癌症中，乳癌是女性發生率與死亡率最高的癌症（Bray et al., 2018）。二、乳癌類型與期別乳癌是由於乳房的腺泡細胞或乳腺管細胞，不正常分裂繁殖而形成 14.

(26) 的惡性腫瘤，會侵入並破壞鄰近的組織及器官，或經由血液、淋巴系統轉移到其他器官。在切片確診為乳癌及相關的檢查後，會確立乳癌的分期並依個別腫瘤之生物特徵確立個人化的治療方式，包括手術治療、放射治療、化學治療、標靶治療以及抗賀爾蒙治療等（郭文宏、張金堅， 2006；趙大中，2006；饒坤銘，2007）。關於乳癌類型，根據「台灣癌症防治網」在「認識乳癌-乳癌的分類」，乳癌在病理分類依癌細胞的類型及侵入性，最常見的類型是乳管癌，約占 90%，分為：（一）非侵入性乳管癌：原位癌。是指癌細胞為非侵入性的，亦不會轉移，以原位乳管癌（DCIS，0 期）為最常見。（二）侵入性乳管癌。若已經擴散到乳腺管之基底膜外，則為侵入性乳管癌。其他的乳癌類型包括：乳腺管小葉癌約佔 5%，炎症性乳癌，化生性乳癌（metaplastic）和其他罕見形式的乳癌。乳癌目前最重要的分類是依據乳癌細胞的生物特性加以區分，依據病理報告中，HR（賀爾蒙接受體）中的 ER（雌激素受體）及 PR（黃體激素接受體）的陰性陽性及指數高低、HER2（第二型人類上皮生長因子受體）的陰性陽性及指數高低、Ki-67（細胞生長分裂指數）的指數高低；將乳癌基因型態分類如下（表 2-1-1）（財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會，2019）。. 15.

(27) 表 2-1-1 乳癌基因型態分類亞型管腔細胞Ａ型（HR 陽性）管腔細胞 B 型（HER-2 陰性）管腔細胞 B 型（HER-2 陽性 HER2 類型（HER-2 陽性）三陰性（基底細胞癌）. 腫瘤病理參數 ER 及 PR 均為陽性， HER-2 陰性，低 Ki67 ER 陽性和/或 PR 陽性， HER-2 陰性，高 Ki67 ER 陽性和/或 PR 陽性， HER-2 陽性 ER 陰性和 PR 陰性， HER-2 陽性 ER 陰性和 PR 陰性， HER-2 陰性. 治療方向抗荷爾蒙±化療. 化療→抗荷爾蒙. 化療+抗 HER-2 標靶藥物 →抗荷爾蒙化療+抗 HER-2 標靶藥物化療. 註：台灣癌症防治網：認識乳癌-乳癌的分類（財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會，2019）關於乳癌期別，目前美國癌症聯合委員會（American Joint Committee on Cancer [AJCC]）最新制定的乳癌分期為 2018 年第八版，基於本研究的受訪對象大多於 2017 年前確診，而醫護人員乃根據當時常使用的解剖期數來決定患者的治療方案（林純正，2006；莊岳泉、趙祖怡，2008；國家衛生研究院，2004），本研究依據 2010 年第七版制定的乳癌解剖期數分期，共分為：（一）零期：即原位癌，為最早期乳癌，癌細胞仍在乳腺管底層或乳小葉內，未侵犯到乳房間質及鄰近組織，尚未穿過乳管壁。通常以微小鈣化表現，小部分以腫瘤表現。（二）第一期：腫瘤小於 2 公分以下的浸潤性乳癌，腋下淋巴結無癌轉 16.

(28) 移。（三）第二期：腫瘤介於 2 至 5 公分之間的浸潤性乳癌，或腫瘤小於 2 公分，腋下淋巴結有癌轉移，數目為 1-3 顆。（四）第三期：局部廣泛性乳癌，腫瘤大於 5 公分且腋下淋巴結有癌轉移的浸潤性乳癌，或有侵犯胸壁、皮膚的浸潤性乳癌，或腋下淋巴結有癌轉移超過四顆。（五）第四期：轉移性乳癌，已有遠處器官轉移（如肝、肺、腦部、骨頭等）。三、乳癌手術手術是乳癌最常見的治療方式，整體的手術包含乳房及淋巴兩個層面：（一）乳房常見的手術有（臺安醫院乳癌治療團隊，2017）： 1. 改良式乳房全切除手術（Modified Radical Mastectomy, MRM）：以外科手術切除全部乳房的方法，手術將乳頭、乳暈一併切除，以可吸收的線縫合傷口，手術後不需拆線，手術後躺下時胸部是平坦的狀態，而肌肉及運動神經皆保留，術後手臂是可活動的，但在 2 至 3 個月中稍有麻木感覺，其後會改善（郭文宏、張金堅， 2006；侯明鋒、陳芳銘、歐陽賦，2009）。 2. 乳房保留手術（Breast Conserving Surgery, BCS）：腫瘤小於 3 公分，非位於乳頭或乳暈下，而且沒有多發病兆的第一、二期早期發現之患者。是僅切除腫瘤而非整個乳房的手術稱乳房保留手術。而在切除時需要留 1 至 2 公分的安全範圍，並確認腫瘤是否 17.

(29) 切除乾淨，大部分還合併前哨淋巴切除手術，所以手術中、手術後須作冷凍切片病理檢查。而術後須作放射線治療以消滅任何殘留於乳房的癌細胞（郭文宏、張金堅，2006；侯明鋒、陳芳銘、歐陽賦，2009）。 3. 乳房局部切除合併局部重建手術（Oncoplastic Breast Surgery）：此亦是乳房保留手術，當傳統的乳房保留手術後預期乳房外觀效果不佳時，可評估施行局部重建乳房外型手術（微整型），此手術可以達到安全切除腫瘤及保有乳房美觀的雙重效果。此亦須於手術中作冷凍切片病理檢查，且術後須作放射線治療以消滅任何殘留於乳房的癌細胞（臺安醫院乳癌治療團隊，2017）。 4. 其他：此外仍有乳頭或乳暈保留的全切除手術、乳房全切除並立即重建（置入義乳）、乳房全切除並做兩階段重建手術。這些方式會因個人腫瘤發生的位置、腫瘤數目、復發率等考量與評估（臺安醫院乳癌治療團隊，2017）。（二）淋巴方面的手術有： 1. 前哨淋巴切除檢驗（Sentinel Node Dissection）：在手術中取出哨兵淋巴結做冷凍切片檢查，檢驗淋巴是否受癌細胞侵犯，檢驗結果若哨兵淋巴結有癌細胞，則進行腋下淋巴廓清手術，若哨兵淋巴結無癌細胞，則不做腋下淋巴廓清，通常用於腫瘤較小淋巴腺轉移被侵犯的機率較低的患者。缺點是：此檢查因有先天上的限制，故有 5-10%的結果誤差，並且檢驗結果有 10%的偽陰性率，意指在哨兵淋巴結檢驗的結果為陰性時，有 10%的機率是在哨兵 18.

(30) 淋巴結後面的淋巴已有癌細胞侵犯，正確的結果必須待 2-3 天後，以取出之腫瘤的病理檢查結果為準。2.哨兵淋巴結的方法是，在手術過程中於腫瘤位置注射藍色染劑或合併放射線同位素，藍色染劑的顏色會在淋巴結顯現，確認淋巴結位置後，將哨兵淋巴結切除取出做病理檢查。優點是：避免切除過多的腋下淋巴結而造成手部淋巴水腫的問題及後遺症（臺安醫院乳癌治療團隊， 2017）。 2. 腋下淋巴廓清術（Axillary Node Dissection）：淋巴結的切除會因病況不同來切除部分淋巴，大部分切除靠近乳房的腋下 I、II 區淋巴，少部分清除到 III、鎖骨下淋巴結。術後需避免淋巴水腫，需做手臂的復健運動，並避免拿重物及用力甩手的動作（臺安醫院乳癌治療團隊，2017）。四、放射線治療放射線治療是局部療法的一種，原理是利用直線加速器產生高能量的電子射線殺死癌細胞。一般選擇乳房保留手術的婦女、淋巴轉移顆數大於等於四顆時、腫瘤大於等於五公分或淋巴轉移 1-3 顆，但復發風險高時，醫師都會建議加做放射治療，以降低復發的風險。有接受放射治療與未接受放射治療的復發率分別為 10%及 35%。電子放射線的副作用為疲倦、喉嚨乾澀或皮膚症狀，如發癢、灼熱感、破皮、焦黑（彭心怡， 2017），其中發癢灼熱皮膚暗沈的狀況可能持續半年到一年。現在亦有質子放射線治療，可以降低電子射線較大面積的皮膚症狀或是對心肺及心血管的傷害（黃品逸、顏上惠，2008；國家衛生研究院，2004；臺安醫 19.

(31) 院乳癌治療團隊，2017）。此外，隨著放射機械學的進步，目前也有「術中放射線治療（IORT）」，此治療方式是在手術中，腫瘤切除後，將兵乓球大小的放射源置入手術切除處，以一定時間和一定劑量照射再移除，過程大約 30 分鐘，利用電子碰撞，給予周遭高危險組織高劑量的治療， 30 分鐘後再取出縫合手術傷口，此方法能有效降低復發率及傳統放射線的多重併發症，並能降低放射線治療對皮膚的傷害及放射治療引起的心血管疾病的風險（蕭君平，2018）。五、藥物治療藥物治療可分為化學治療、抗荷爾蒙治療及標靶治療，治療的方式則與乳癌種類息息相關。病理報告中，除了描述腫瘤大小、淋巴結有無侵犯外，還需特別留意 ER、PR、HER-2/neu 這三種腫瘤染色的描述。所謂 ER 就是「雌激素接受體」，PR 就是「黃體素接受體」，這兩者屬於荷爾蒙接受體。雌激素與乳癌的形成關係十分密切，許多癌細胞即是經由雌激素與雌激素接受體結合，進一步刺激乳癌細胞的生長。因此若患者的乳癌細胞檢查 ER 是陽性，表示乳癌細胞可能藉由荷爾蒙使其生長、增生，因此這類的患者，通常會給予抗荷爾蒙治療。而 HER2/neu 屬於人類生長因子接受體，乳癌患者約有 15%到 20%的病人會有 HER2/neu 蛋白質的過度表現。也就是說這類型的患者，體內某些生長因子若是與乳癌細胞上的 HER2/neu 生長因子接受體結合，便會造成乳癌細胞不斷的生長與分裂。一般會先做免疫組織染色，若報告為 3+，則判讀為陽性，若報告為+2，則再進一步做螢光原位雜交法（FISH），來進行判讀。HER2/neu 陽性的患者，除了化學治療，常會再加上針對 HER2/neu 的標靶治療（參 20.

(32) 見表 2-1-1）（張金堅，2006；歐陽賦，2008；莊岳泉、趙祖怡，2008；國家衛生研究院，2004）。（一）化學治療化學治療一直在乳癌完整治療中扮演重要的角色，自 2010 年開始也運用在術前縮小腫瘤體積上，並且可藉此監測腫瘤對藥物的反應，以用做術後化療藥物持續抑制癌細胞生長的參考，對整體預後亦有正面幫助。當腫瘤較大時，可安排於術前縮小腫瘤，以減少手術範圍，避免不必要的淋巴廓清手術以降低淋巴水腫的後遺症。手術切除後，仍有看不見的癌細胞的顯微轉移，化學治療主要是利用細胞毒殺的作用消滅身上殘餘游離在外的癌細胞，防止復發或轉移。目前常用的術前化學治療藥物有小紅莓及紫杉醇，HER2 陽性族群則建議加上標靶藥物合併使用，造成的副作用包括：噁心、嘔吐、黏膜發炎、掉髮、拉肚子、便秘、食慾不振、皮膚黑色素沉著、疲倦、體重增加或減輕、瘀血、貧血、骨髓抑制及肝腎心臟毒性等副作用，化療期間免疫力下降的情形下也易造成感染等問題（蕭君平，2018）。（二）抗荷爾蒙治療分為「抗雌激素藥物」、「芳香環轉化酶抑制劑」、「性腺激素抑制藥物」，其副作用雖較輕微，但更年期症狀（盜汗、失眠、熱潮紅）陰道皺縮、陰道出血、陰部搔癢、關節痛、疲倦等也困擾著乳癌患者，而其影響往往是長期的（詹宗晃，2009；饒坤銘，2008；臺安醫院乳癌治療團隊，2017）。（三）標靶治療 21.

(33) 在乳癌的標靶治療可分為抑制腫瘤血管新生、阻斷乳癌細胞內訊息傳遞及作用在癌細胞的表面抗原三類（連珮如，2017；張金堅， 2019），依不同的類別特性施予不同的標靶藥物。乳癌之標靶治療，針對抑制血管新生，癌思停（Bevacizumab）是一種單株抗體，藉由其抑制腫瘤的血管內皮生長來減緩腫瘤生長，最近研究發現，在多處轉移性乳癌病人中，化療合併 Bevacizumab 使用，已有初步療效（連珮如，2017；張金堅，2019）；在阻斷乳癌細胞內訊息傳遞上，許多小分子的藥物，對於 HER-2 過度表現的腦部轉移性乳癌病人，有 5%-8%的治療成效（連珮如，2017），例如泰嘉錠（Lapatinib），是一種口服的抑制劑，可同時抑制第一、第二型的表皮生長因子受體（Her-1 及 Her-2），並且能穿越血管腦壁，用以抑制酪胺酸激酶而達到治療效果；在癌細胞的表面抗原上，則是以賀癌平（Trastuzumab）來對抗位於乳癌細胞表面之生長因子名為 Her-2/neu（簡稱 HER2）之抗原，在乳癌患者，約 25-30%的病患是 HER-2 過度表現的患者，通常以賀癌平（Trastuzumab）使用在合併術前或術後的輔助性治療，術後的輔助治療，可降低 50％的復發率，擁有相當良好的成效。 Trastuzumab 是一種單株抗體，能針對癌細胞依賴的特定生長因子，阻斷調控腫瘤細胞生長繁殖的蛋白分子傳遞路徑，可較精準命中目標予以擊潰，標靶治療是一種專一性的治療，也是治療新趨勢（連珮如， 2017；張金堅，2019）。. 22.

(34) 第二節乳癌疾病治療對乳癌婦女性生活之影響乳癌疾病治療包括手術治療、術後治療（放射線治療及藥物治療）等，以下探討乳癌治療方式對性生活的影響。一、手術治療對性生活的影響手術切除是乳癌治療最普遍使用的方式，乳房切除雖然能使乳癌患者存活，但對女性相當重要的性特徵的乳房被切除，亦帶給患者相當程度的震撼與失落，對其自我身體心像外觀等有某種程度的影響（Falk Dahl, Reinertsen, Nesvold, Fosså, & Dahl, 2010）。國外研究發現，乳癌婦女通常會認為自己沒有性吸引力、不夠女性化、缺乏女人味、難以面對自己術後的身體、女性魅力的感受也越差，因而更排斥面對自己裸露的身體，也不滿意自己的身體形象，進而影響與伴侶的性生活（Begovic-Juhant et al., 2012; Fobair et al., 2006）。文獻指出，接受乳房切除術者有較多的生理症狀困擾，身體心像與性吸引力感受方面得分較差，在角色功能與生活方面也都比接受乳房保留手術婦女有更多的困擾（Rowland, Desmond, Meyerowitz, Belin, Wyatt, &, 2000; Engel et al., 2004）；另外，接受乳房全切除術後之婦女，在性生活的頻率、感到自在舒適與對性活動的滿意度方面，也有下降的情形，並且認為乳癌影響了她們的性生活（Rowland, Dioso, Holland, Chaglassian & Kinne, 1995）；Moyer（1997）利用系統分析整理出 40 篇有關乳房保留手術與乳房全切除數在身心、社會上的差異之相關文獻，由其結論知道，乳房保留手術者在身體心像及整體性生活品質方面的調適都比乳房全切除數的婦女好；郭萍麗等（2009）的研究評估中國乳癌婦女在乳房全切 23.

(35) 除手術、乳房保留手術者等不同手術方式術後對性生活質量的影響，結果顯示，乳癌手術對乳癌患者之性功能，在性慾低下率、性厭惡率、性喚起障礙率、性高潮障礙程度、性交疼痛程度這幾個層面，具有重要影響。更有文獻指出乳房保留手術未必能完全屏除乳癌婦女心理上的困擾，反而有較多的焦慮與情緒困擾，可能與還要接受放射線治療、需較長的治療與恢復期、擔憂手術範圍不夠大是否會增加疾病復發的機率有關（Ganz et al., 1992; Dorval, Maunsell, Deschenes, & Brisson,1998）。而在乳癌重建手術對乳癌婦女身體心像、性生活滿意度的研究，彭心怡（2017）在乳癌術後重建手術對患者身體心像與性生活滿意度之影響的研究結果指出，乳房重建手術對乳癌患者的性生活滿意度無顯著影響；鄭淑華（2006）亦認為乳癌生存者不會因手術方式之不同而有性生活調適之差異；國外的研究亦指出，手術方式與乳癌婦女性生活滿意度並無顯著相關（Avis, Crawford & Manuel, 2004；Rowland et.al., 2000），此外 Schain et al.（1985）對 63 位接受重建手術婦女所做的研究發現，所有使用過義乳的婦女，100%想丟棄義乳，因每次裝入與取出都不斷提醒自己是乳癌病人及意識到身體毀形感 (disfigurement)，且擔心體外義乳被看見或移位而顯的不自然。而疾病或治療造成個體於神經或內分泌病變、體力的耗損、身體心像或角色扮演的改變，都會直接或間接的影響到性功能的表現，導致性功能的障礙，阻礙性反應週期的進行（Monga, 2002; Phillips & Slacghter, 2000）。 24.

(36) 二、術後治療（放射線治療、藥物治療）對性生活的影響影響乳癌婦女性生活的術後治療，包括放射治療、化學及標靶治療、抗荷爾蒙療法等。電子放射線的副作用為疲倦、喉嚨乾澀或皮膚症狀（如發癢、灼熱感、破皮、焦黑，其中發癢灼熱皮膚暗沈的狀況可能持續半年到一年），這些身體的症狀可能會影響到性生活的品質。而許多的研究也證實了化學治療對乳癌婦女的性生活有負面的影響（Meyerowitz et al., 1979; Schover, 1991; Ganz et al., 1998），主要的影響來自於 Cyclophosphamide（癌得星注射劑）的使用，Cyclophosphamide 是乳癌婦女化學治療的主要藥物之一，此藥會降低女性的卵巢功能,使女性素、雄性素減少, 進而影響性慾望與達到性高潮的能力，其藥物的副作用是骨髓抑制、噁心、嘔吐、出血性膀胱炎等。荷爾蒙治療藥物 Tamoxifen（諾瓦得士錠）廣泛用於尚未停經的乳癌婦女，其副作用包括熱潮紅、月經不規則、陰道分泌物增加或出血、陰道皺縮與疼痛感、性慾降低、難以達到高潮。主要原因為上述治療會讓婦女經歷更年期症狀。化療藥物造成婦女卵巢萎縮、導致暫時或永久停經；荷爾蒙治療則是因抑制雌激素分泌，使得濾泡刺激素及黃體素升高，從而引發乳癌婦女卵巢功能異常（Hickey, Peate, Saunders, & Friedlander, 2009; Meirow, Biederman, Anderson, & Wallace, 2010）。治療的藥物作用亦會造成乳癌婦女體內荷爾蒙改變，因而產生熱潮紅、盜汗、陰道乾澀等症狀（Cuzick, Cella & Fallowfield, 2008）。韓國的研究認為化學治療對性生活有負面影響（Yang, Kim, Heo, & Lim, 2011），Gilbert et al.（2010）的研究亦指出，接受化療的乳癌婦女與 25.

(37) 未接受化療的婦女相比，在治療後發生性功能障礙的風險更高，化學療法與喚醒、潤滑、性高潮和性疼痛等問題最相關，而放射線治療與與性慾下降的相關性不及化療。化學性更年期（CIM）對性的影響與性慾降低有關，性交時疼痛、陰道乾燥、性喚醒減少、令人愉快的性感覺嚴重或完全喪失、並降低了性高潮的頻率或強度，而性功能喪失，更年期過早以及相關的陰道乾燥症狀的綜合趨勢尤其嚴重。然而 Speer et al.（2005）發現，化學或荷爾蒙治療對性生活的影響有限；陳姿君等（2015）的研究結果亦發現，治療對患者性生活的影響有限，然部分研究確實發現，化學治療所導致的症狀也易造成乳癌婦女性興趣的降低（Rosenberg et al., 2014）。 Lindley et al.（1998）對 227 位手術後經化學治療與抗荷爾蒙治療後 2-5 年的乳癌生存者，評估其診斷前一年與治療後的性功能情形，研究發現婦女較乳癌診斷前感覺有性慾減少者約 23%。在 Rashidi and Dashti （2015）對伊朗乳癌婦女的研究亦認為，化療、放療和荷爾蒙治療的非手術治療對性行為有負面影響。鄭淑華（2006）的研究亦指出 72.3%乳癌生存者感到性生活受到不同程度的負面影響，超過 60%婦女有性慾降低情形，曾接受化療與荷爾蒙治療者性生活調適較差。此外，藥物治療的副作用對於乳癌婦女的性生活滿意度有持續性的影響，尤其是藥物所引起的更年期症狀、疲憊感等。研究證據顯示，藥物需服用 5 年以上（Hickey et al., 2009），其對乳癌婦女不僅是持續性的困擾並且造成乳癌婦女在性生活上的困難，Panjari et al.（2011）研究發現，有更年期症狀的婦女陳述其性功能問題者比沒有症狀者多了 2 倍。 26.

(38) 而 Biglia et al.（2010）追蹤不同階段包括完成手術及化學治療、半年後及一年後之乳癌存活婦女的研究發現，化學治療副作用更年期的症狀，會持續增加婦女的困擾，且長達一年以上，同時性慾亦漸趨降低。由於長期治療造成病患的疲憊，也可能影響乳癌婦女的性生活頻率（Ussher et al., 2012），根據 Fobair et al.（2006）的統計，42%的婦女認為感到疲憊確實對其性生活造成負面影響。我們從文獻的探查中可發現，乳癌治療對乳癌婦女性生活的影響是多層面的，約有 50%乳癌存活者長期經歷性問題的困擾，包括性慾降低、性興奮性降低、生理感覺的敏感性降低、難以達到高潮、性交疼痛感與喪失性的歡愉感等（Fleming & Kleinbart, 2001）。而究其原因也常不是單一因素，多是合併手術、藥物、伴侶關係、文化、時間性等多層面的因素。. 第三節乳癌婦女的症狀經驗對性生活之影響「症狀經驗」一詞，最早是由 Rhodes and Watson（1987）提出，意指「病人對症狀發生和症狀困擾的知覺反應」，症狀是個人主觀經驗的表達，是疾病的主觀指標或知覺健康改變的狀況，包括症狀發生、症狀困擾等（羅琦等，2017）。而身體和心理的症狀經驗常是互為影響的，癌症病人常經歷癌症本身及治療所引起症狀的困擾，這些症狀可能是多種的，或是同時發生，其症狀群集平均 2–5 個，甚至更多，後果往往比單一症狀嚴重，症狀群集是癌症病人於治療期間主要壓力源（賴裕和，1998；Kim, Barsevick, 27.

(39) Tulman, & McDermott, 2008；Nguyen et al., 2011）。羅琦等（2017）根據相關論文統整之調查研究，歸納常見症狀群集為神經心理、上胃腸道、化療、放療、荷爾蒙治療以及停經群集症狀六方面，癌症病人常在患病的過程或完成積極治療後仍經驗身體多種症狀同時發生的困擾。 Ehlke（1988）的研究指出，乳癌病人症狀困擾中的前四項為疲勞、失眠、噁心和疼痛；McCorkle and Quint-Benoliel（1983）的研究發現前四項為疲倦、疼痛的頻率、食慾及咳嗽；國內賴裕和（1998）的研究結果，前四項為食慾改變、疲倦、外觀改變及噁心的頻率。疲憊、疼痛是影響性活動參與的常見因素（Hughes, 2000），疼痛會影響個體的情緒、執行日常生活活動，包括性活動的能力（Ferrell, Dow, Leigh, & Gulasekaram, 1995）；疲憊會影響各層面的生活品質感受，包括對性表達的注意力、降低對性的興趣、並減少性的滿意度（Basson, Rucker, Laird, & Conry, 2001; Ferrell, Grant, Dean, Funk, & Ly, 1996）。雖如此，Matthews et al.（2012）的研究中亦指出，個性樂觀（optimism）者樂於與他人他人分享經驗與想法，並於其中找到意義即存在的價值，此樂觀的性格通常能較有效控制疼痛和疲憊的嚴重度，有較好的身體和情緒健康。乳癌婦女的身體症狀經驗，常見的停經症狀包括泌尿器官逐漸萎縮，導致尿道表皮變薄，出現頻尿、解尿疼痛、抵抗力減弱、容易感染等現象；生殖器官陰道黏膜亦變薄變短，會陰處皮膚乾燥、搔癢,陰道分泌潤滑液減少，導致陰道壁乾澀、陰道發炎、性交疼痛，婦女可能因疼痛而減少性交頻率或厭惡性生活，性生活減少後，陰道因缺乏性刺激而更加乾燥，如此惡性循環易造成婦女性生活的障礙（江佳錡、陳建志、 28.

(40) 林光洋，2004；李麗燕，2001；Anllo, 2000；Fleming & Kleinbart, 2001； Ganz et al., 1998）。因治療而導致的生理症狀是乳癌婦女性生活困擾之一，失去性生活最主要原因為對性失去興趣（Fobair et al., 2006；Ussher et al., 2012）。 Gilbert et al.（2010）的研究指出，在西方女性的研究中發現，於乳癌的診斷和治療後，經常出現的性功能障礙包括：排尿困難、疲勞、陰道乾燥、性興趣或慾望減少、性喚醒減少、先前敏感的乳房出現麻木、難以達到性高潮、和缺乏性快感；Ganz et al.（1999）亦指出，在性功能障礙最常見的重要預測指標是陰道乾澀；而對非西方文化的研究得出的結果與西方女性的發現相似，研究報告指出伊朗、土耳其和中國的乳癌婦女，有性慾降低、性高潮減少、陰道乾燥、性交疼痛、性活動減少、性關係惡化、對伴侶的興趣喪失、性不滿意的情形。而在陳姿君等（2015）的研究中亦發現，陰道乾澀（52.7%）及性交疼痛（32.7%）是乳癌婦女害怕性交的主要原因，而在提到伴侶害怕性交的主要原因則為伴侶擔心對方不舒服（18.2%）、擔心對方疼痛（13.6%）及擔心對方身體狀況（9.1%）等。Ussher et al.（2012）針對平均存活 3.9 年的乳癌婦女進行調查研究中發現，陰道乾澀（63.3%）及性交疼痛（33.4%）影響她們的性安適（sexual well-being），而在伴侶擔心對方不舒服方面則佔了 52.5%。由而身體症狀經驗對心理健康有一定程度的影響，疼痛已被確定為心理困擾的重要組成部分（Park, Chun, Jung, & Bae, 2017）。因為術後及化療所帶來的身體不適，例如疲勞、頭痛、傷口疼痛、肌肉骨骼問題、乳腺炎、會陰部疼痛、排尿困難、胃痛和噁心等各種身體症狀（Tabrizi, 29.

(41) 2015），以及因為抗荷爾蒙治療導致內分泌變化，如同更年期般的副作用，例如失眠、熱潮紅、陰道乾燥、皮膚乾燥等（Park et al., 2017）。放療所可能造成的心臟功能衰退及心血管疾病，甚至是遠端轉移或第二個癌症的發生，這些問題都是影響心理健康的相關因素。有些乳癌婦女的心理困擾包括焦慮、抑鬱等是來自於停經或更年期症狀。在許多研究中，就乳癌患者年齡而言，年輕女性以及老年女性在焦慮識別以及身體症狀所要面對的狀況不同。例如，Park et al.（2017）提出，韓國中年婦女的心理困擾，主要因中年危機伴隨停經更年期症狀等，因此，年齡較大的中年患者可能對疾病過程的調整較差，導致更多的心理困擾間接影響性生活。而與中老年婦女不同的是，引起年輕乳癌女性焦慮的問題是，在決定乳房切除或保留手術時，「性」、「身體形象」、「重建」、「生育力」、「家族傾向」等是其考慮的因素（Park et al., 2017）。 Ganz et al.（1999）針對存活 3 年以上的乳癌婦女之人口學及治療因素，對性生活包括性慾、性功能障礙和性滿意度進行分析，發現只有年齡對性功能喪失有影響，鄭淑華（2006）及陳姿君（2015）的研究結果亦認為年齡會影響性生活，年齡越大，罹病後的性生活滿意度越差，路燕燕（2014）的相關研究認為，可能是因為年齡的增長，對性生活質量及延續生命的期望大於對性生活的要求之故。亦有研究指出，體重也是影響乳癌婦女心理健康的因素之一，在 Pila, Sabiston, Castonguay, Arbour-Nicitopoulos, and Taylor（2018）對乳癌第一年治療後的體重循環和心理健康後果所做的研究發現，當女性的體重比個人平均水平更重時，體重較重與惡化的心理健康相關，治療後體重變 30.

(42) 化對心理健康具有重要意義。而對於乳癌倖存者來說，達到支持性環境可以避免心理併發症並維持她的健康。抑鬱症已被認為是癌症的一個負面誘因。而關於社會支持與抑鬱症之間的相關性，結果表明經歷較強的社會支持產生較少的抑鬱症狀，為了製定改變乳癌倖存者生活方式的政策，Tabrizi（2015）建議這兩項應該被視為健康促進介入的基本變量。此外，亦有研究透過網路或電話交付的方式，進行社會支持介入，也都有不錯的成效。例如 Moravac（2018）透過線上認知行為療法（CBT），對性功能障礙的乳癌婦女的性功能和身體形象具有持續的積極影響，實現了乳癌婦女的性功能和身體形象的長期改善。認知行為療法（CBT）通常用於精神病學以及乳癌患者的治療，被認為可通過改變其消極的認知模式來減少患者的精神困擾（抑鬱、焦慮、失眠慢性疲勞）。Chilcot, Norton, and Hunter（2014）的研究，即是運用認知行為療法以解決乳癌婦女的心理困擾。李麗紅等（2017）的研究討論了乳癌患者的心理問題，並介紹了使用認知行為療法（CBT）對乳癌患者的影響。亦有學者研究認知行為療法（CBT）對性功能、親密關係、身體心像、更年期症狀、婚姻功能、心理困擾以及與健康相關的生活質量的影響，結論是認知行為療法（CBT）對有性功能障礙的乳癌患者的性功能、身體形象和更年期症狀有良好的效果（Hummel et al., 2017），王琨等（2008）在中國的研究發現，對乳腺癌患者介入心理治療，可以使術後性生活滿意度達到 92.5%，幾乎可以達到術前水準。. 31.

(43) 第四節乳癌婦女性生活滿意度之相關研究世界衛生組織（WHO, 1975）對性（sexuality）所下的定義：「性是人類在生理、情緒、智能與社會等各層面的統整，可促進個體朝正向人格、溝通及愛的成長」。性是高度複雜的現象，不僅影響個體的自我心像與感受，並影響與他人間的關係；性包括生物層面的性歡愉、感受給予與接受肉體上的歡愉，並且對個人與他人間關係的連結具強而有力的影響（Woods, 1984）。性是動態的，個體會隨著時間、地點、伴侶的狀況而有不同的反應（阮芳賦、林燕卿，2003），性不僅是兩個個體間身體性器官的接觸，還包括心理的滿足、彼此的親密、滿意與溫暖的感受，其廣義意涵更強調情感、親密行為、身體接觸如牽手、親吻、愛撫、擁抱、與伴侶互相自慰與性生活等（阮芳賦、林燕卿，2003；Coleman, 2002）。性的滿足是完整個體的一部分，是健康的重要因素，可提升生活品質、促進個體的成長、自我了解與自我實現（Hughes, 2000; Whipple & Komisaruk, 1999）。性生活問題確實困擾不同階段的乳癌婦女，不僅治療結束初期會受到影響，更延續至存活多年後的婦女。從文獻的爬梳，以下分幾個部分敘述。一、性生活滿意度共同的困擾研究調查發現，67%−77%乳癌婦女在罹病之後仍保有性生活，在保有性生活的乳癌婦女中，有 21%−49.3%的婦女表示對性沒有興趣（Burwell, Case, Kaelin, & Avis, 2006; Fobair et al., 2006; Takahashi et al., 2008），過去文獻也指出，乳癌婦女失去性生活最主要原因為對性失去興 32.

(44) 趣、生理因素造成性交困難或不適及過於疲勞（Fobair et al., 2006; Ussher et al., 2012）。治療後在性生活滿意度遇到的共同困擾是性生活頻率減少、性活力降低、性困擾增加、性慾降低，對性生活的滿意度及對伴侶的親密度下降（Fobair & Spiegel, 2009; Ussher et al., 2012）等，這些都反映了不同的性生活層面的問題。Fobair et al.（2006）的研究指出，乳癌婦女性生活頻率減少者占 60%−78%，但過去對性生活相關議題的研究，除了性生活頻率降低的問題，尚包含性功能、性慾、整體的性生活滿意度或性親密等不同面向（Fobair et al., 2006; Yang et al., 2011）。在美國一項針對加州存活五年以上的年輕乳癌婦女在生活品質之研究發現，仍有 56%的婦女性慾降低，性慾下降是乳癌婦女普遍的性問題，且可能延續很長一段時間（Bloom, Stewart, Chang, & Banks, 2004）。在 Rashidi and Dashti （2015）對伊朗乳癌婦女的研究，對 90 名乳癌婦女以性身份、性角色和性功能進行性行為模式及相關因素的分析，研究結果發現，有 60％的理想性身份，50％的理想性角色，40％的理想性功能，能夠發揮 47.61％的理想性行為；在教育程度上，其丈夫接受過小學教育的參與者有更理想的性行為；而職業身份為家庭主婦者比工作和退休者有更令人滿意的性行為。而在乳癌確診手術治療後，在南美洲巴西的研究，年齡介於 40−60 歲、距離手術完成癒後平均約 1−2 年的乳癌婦女，有近 4 成乳癌婦女沒有性生活（Manganiello, Hoga, Reberte, Miranda, & Rocha, 2011）。但 Takahashi et al.（2008）在日本的研究，同樣平均年齡介於 40−50 歲、距離手術完成癒後約 3.6 年的乳癌婦女，僅有 14.1%未恢復性生活。分析原因可能與南美洲、亞洲不同文化背景或距離完成治療的癒後期間有關。 33.

(45) 而距離完成治療的癒後期間愈短的乳癌婦女保有性生活的比例較低，可能和身體狀況尚未完全恢復與適應有關。上述結果顯示，乳癌婦女需要時間及協助，以改善生理不適與調整心理障礙，重拾以往的性生活。然而可能受限於傳統東方文化對「性」隱晦的觀念，認為「性」除了生育之外，是不宜公開談論的話題，因此儘管有陰道乾澀及性交疼痛等身體症狀的困擾，因為國情文化的不同，導致即使婦女在性方面有疾病症狀困擾也難以開口，而護理人員亦極少與乳癌患者談論及關心相關話題（Zeng, Li, Wang, Ching, & Loke, 2011）。Fobair et al.（2006）的研究發現，亞洲乳癌婦女仍保有性生活的比率低於白種人，約為白人婦女的 0.17 倍，但其性滿意度高於白人乳癌婦女。雖然亞洲乳癌婦女的性生活滿意度高於白人乳癌婦女，但在亞洲乳癌婦女仍保有性生活的比率低於白人乳癌婦女的情況下，其原因會否即是因為亞洲乳癌婦女性生活滿意度低，而導致保有性生活的比率低？而即使亞洲乳癌婦女性滿意度高於白人乳癌婦女，是否就真的表示沒有性生活困擾？是否是因為文化保守的關係而難以啟齒向專業人員尋求協助？姚聰等（2012）在對中國術後乳癌患者性生活教育需求的調查分析中發現，所有的患者均表示需要醫護人員進行性生活指導，但僅 8.05％的乳癌婦女在術後接受過護理人員的性知識教育，並且只有 18.97％的患者與醫護人員溝通過性問題。而處在此文化範疇的台灣又是如何？陳姿君等（2015）在台灣的研究發現仍有 88.3%的乳癌婦女從未使用潤滑軟膏或尋求其他方式來幫助緩和性生活的不適感，顯現多數的乳癌婦女雖有性生活相關的困擾，但並不了解疾病對性生活所造成的影響程度以及可嘗試的解決方法，並且有相當大 34.

(46) 的比例在疾病治療期間或治療之後未主動與醫護人員討論有關性的問題，因而使乳癌婦女的性生活產生負面影響。此外，梁文倩（2003）的研究發現，夫妻雙方若有慢性疾病數者，就會影響性生活的體驗，疾病越多性生活體驗就越差，性生活滿意度也較差。因此唯有先了解乳癌婦女性生活滿意度之現況及可能影響的因素，才能於未來提供合適的介入措施。二、身體心像乳癌的治療，不論是手術方式或是術後輔助治療，一定程度會造成病人身體結構、功能或感覺上的改變，如乳房切除後造成身體外觀改變、身體不完整、毀形感；化學治療、放射線治療與抗荷爾蒙治療的副作用，掉髮、疲憊、噁心、嘔吐、情緒障礙、睡眠障礙、皮膚色素沉著、皮膚破損、月經不規則或提早進入停經期等，也使乳癌婦女易有負向的身體心像（Anllo, 2000）。乳房除了美觀作用，與性生活也有直接的關係，更是維持婚姻親密關係的主角（胡至家，2005；陳美端，2008），20~40％的夫妻擔心如何在沒有乳房的情況適應性生活（劉瑞靈、丘周萍，2002），鄭丞傑（2004）的研究亦指出，乳房切除手術與其他癌症的治療相較，乳房手術更常發生性問題，例如興趣減低、陰道乾燥、性交疼痛、性高潮困難以及常會出現配偶間性協調等問題（李麗燕，2001；鍾美玲等，2001；Huber, Ramnarace & McCaffrey, 2006），陳姿君（2015）的研究也發現乳癌婦女對裸體時胸部外觀的滿意度越低，整體性生活問題越大。亦有研究指出，乳癌的相關治療會以不同方式影響乳癌婦女的身體 35.