影響醫院儀器採購決策因素探討 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學商管專業學院碩士學位學程碩士學位論文. 影響醫院儀器採購決策因素探討 A Study on the Factors of Procurement Decisions. 指導教授：邱奕嘉博士研究生：簡嘉儀民國 103 年 1 月.

(2) 中文摘要本研究選取國內七間不同層級的公私立醫院，藉由與院方相關決策人員的深度訪談，以個案研究方法，探討各級醫院對於美容雷射儀器與高階影像醫療儀器之採購決策行為，研究中設定「首次採購新型儀器」與「後續購買改良型儀器」的兩種決策情境，以採購意願、採用規格與採用速度等三大決策面向，分析歸納各級醫院對於高階決策的決策行為與考量因素之異同。. 本研究結果發現，醫院權屬與層級及採購儀器本身屬性均會影響決策的採購意願、採用速度及採用規格。醫學中心基於學術研究之需，首次購買新型儀器時，偏好採購儀器創新程度高的機種，且其採用速度較地區醫院快。反觀地區醫院較不會追逐儀器的新穎度，對於「儀器是否符合需求及性價比」的重視程度較「儀器先進與否」來得高，不過當地區醫院鎖定特定醫療項目作為策略目標時，會集中資源採購最先進的儀器，並弱化非核心醫療項目之設備的採購意願。. 就各層級醫院採購決策的考量因素而言，儀器預期的財務性效益大多是首要考量，私立醫院較公立醫院更注重之，地區醫院則較醫學中心在意儀器的性價比。此外，貴重儀器之醫療必要性的高低亦造成不同層級醫院的決策差異，儀器本身的技術含量與技術創新速度也可能影響醫院採購的意願。. 關鍵字：醫療儀器、採購決策、醫學美容儀器、影像醫學儀器. i.

(3) Abstract There are two purposes of this research. The first purpose is to explore how the ownership of hospitals and the features of devices impact on medical procurement decisions. The second purpose is to investigate the factors affecting innovation adoption of medical devices. Based on the case studies of procurement decision experiences made by seven selected hospitals and medical centers in Taiwan, the study focuses on analyzing the willingness of adoption, adoption time, and the favorable standards in procurement decision of aesthetic devices and medical imaging devices. The findings and conclusions drawn from the study show that the academic level and strategy objective of a hospital are associated with the willingness and adoption time of innovation. Academic medical centers are likely to adopt the innovative device earlier for researching purpose, whereas small-to-middle-sized hospitals would be early adopters of innovative products for strategic purpose. In addition, the features of devices also have substantial impacts upon innovative device adoption. Academic medical centers will be early adopters of the medical devices with significant medical necessity. The degree of technology involved and the length of product life cycle of medical devices will affect the medical procurement decision as well. Besides, the priority of distinct factors affecting medical procurement decisions varies from case to case. However, generally speaking, economic benefit will be the most important concern of both private and public hospitals.. Key words: medical instruments, procurement decision, aesthetic device, medical imaging device. ii.

(4) 謝誌提筆至此，意味著研究所生涯已近尾聲，這兩年多的時間，重溫了當學生的美好，也體驗了阿爾卑斯山腳的交換學生生活，周遭朋友說起總是語帶羨慕，自己也深感幸運。然而碩士學位也不是這麼容易到手的，無數挑燈夜戰做報告、準備比賽、參訪的日子裡，曾一度懷疑自己放下工作重返校園的決定，論文題目更是一波三折，理想與現實總有差距，自己走過才能理解學術研究是多麼需要堅定意志與毅力的工作。本論文歷經多次研究範疇的大幅更動，所幸終能順利完成。首要感謝指導教授邱奕嘉教授的指引與提攜，給予我自由發想的空間，也適時地伸出援手推我一把，「沒問題，妳可以寫完的！」一句話讓我拼了命在兩週內及時跳上口試的列車，也要感謝口試委員曲祉寧教授與劉恒逸教授，於口試過程中提出許多寶貴的建議，也給予本論文高度肯定。此外，更要感謝多位醫界長輩、朋友的鼎力支持，讓我有充足又貼近真實的個案訪談內容，在此礙於隱私不便一一列名，但真的由衷感激。感謝一起同甘共苦的研究所同學們，一起終結報告的日子是難以忘記的。感謝過去在職場上非常照顧我的前輩和同事，讓我一直深感幸運，求學生涯中讓我時常懷念工作的時光。感謝不論何時何地都能分享生活、互吐苦水的眾姊妹、眾好友們，感謝在奧地利共患難的室友，少了他們，我的生活會黯然失色許多阿，希望未來大家都有美好的生活並實踐夢想！在研究所生涯中，最要感謝秉錡一直在身邊相伴，給予我最大的支持，無論在什麼時候、什麼地方，只要可以都不辭辛勞地接送我、陪伴我、照顧我，願往後的日子都能朝夕相伴，做彼此最堅強的靠山，共創美好的人生。也謝謝秉錡家人的照顧，總是給予溫暖與支持，即使相隔南北之遙，也時常舟車勞頓北上陪伴，摯為感謝！最後也最重要的，感謝我的父母一直以來的照顧與教誨，並在人生、求學路上給予我許多建議，對於學術與工作總是努力不懈的敬業態度是我求學、工作一路以來的榜樣，謝謝父母無私付出與支持，讓我能如此無憂地重返校園並旅歐生活。在此，也要謝謝妹妹總是能一起嬉鬧玩耍，豐富我的生活，謝謝爺爺、奶奶、外公、外婆和家人們的照顧和關愛，期盼未來能夠盡己所能地擁有精采充實的人生！. iii.

(5) 目次中文摘要.........................................................................................................................i Abstract ......................................................................................................................... ii 謝誌.............................................................................................................................. iii 目錄...............................................................................................................................iv 圖目錄............................................................................................................................ v 表目錄...........................................................................................................................vi 第一章緒論 ................................................................................................................. 1 第一節研究背景與動機...................................................................................... 1 第二節研究目的與問題...................................................................................... 3 第三節論文結構與研究流程.............................................................................. 4 第二章文獻探討 ......................................................................................................... 5 第一節創新擴散.................................................................................................. 5 第二節技術採用生命週期概論........................................................................ 11 第三節醫療技術之創新擴散............................................................................ 24 第三章研究方法 ....................................................................................................... 25 第一節個案研究法............................................................................................ 25 第二節個案選擇的方式與原則........................................................................ 26 第三節資料蒐集方法........................................................................................ 26 第四章個案簡介 ....................................................................................................... 28 第一節醫院經營型態........................................................................................ 28 第二節個案醫院簡介........................................................................................ 30 第三節個案醫療儀器簡介................................................................................ 39 第五章個案分析 ....................................................................................................... 46 第一節公立醫院醫療儀器採購決策個案........................................................ 46 第二節私立醫院醫療儀器採購決策個案........................................................ 56 第三節個案綜合分析........................................................................................ 65 第六章結論與建議 ................................................................................................... 74 第一節研究結論................................................................................................ 74 第二節研究限制................................................................................................ 77 第三節研究建議................................................................................................ 78 參考文獻...................................................................................................................... 80. iv.

(6) 圖次圖一：研究流程圖................................................................................................ 4 圖二：Rogers 的擴散曲線(The Diffusion Curve) ............................................. 10 圖三：Rogers 採用者分類與技術採用生命週期 ............................................. 11 圖四：Moore 修正後的技術採用生命週期 ...................................................... 15 圖五：技術採用生命週期地形圖...................................................................... 15 圖六：美容雷射儀器發展史.............................................................................. 40. v.

(7) 表次表一：個案訪談清單.......................................................................................... 27 表二：個案醫院採購流程彙總比較表－公立醫院.......................................... 37 表三：個案醫院採購流程彙總比較表－私立醫院.......................................... 38 表四：各式電腦斷層掃描儀比較表.................................................................. 44 表五：美容雷射儀器與高階影像醫療儀器各項屬性比較表.......................... 45 表六：長庚醫院各院區配備之 CT / MRI 醫療儀器清單 ................................ 58 表七：個案醫院醫療儀器採購決策結果比較表.............................................. 66 表八：個案醫院醫療儀器採購決策考量因素比較表...................................... 70. vi.

(8) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機現代醫療技術與設備狹著豐沛的創新動能，不斷精進，且不分疆界。過去數十年來，全球醫界學者、臨床醫師、以及製藥、醫療設備材料廠商等業者，不斷致力於醫療技術、設備與產品之創新與改良，讓先進科技與學術成果得以實際運用於臨床之上，在能力所及範圍內尋求最好的治療方法。是這股不斷創新的力量，將許多曾經以為不可能的事物轉變為可能。. 近年來，醫學美容與高階健檢等自費醫療領域成為我國醫療產業的熱門新興項目。自 1997 年脈衝光引進台灣後，帶動了醫學美容產業的蓬勃發展，相關美容雷射儀器更是吸引全球各地廠商投入研發生產，國內醫療院所亦爭相推出相關療程，部分醫院甚至設立醫美中心以鎖定愛美的女性客群。同一時間，自 1996 年電腦斷層掃描儀進入螺旋掃描的時代後，高階影像醫療儀器的技術快速進步，電腦斷層掃描儀由單切、64 切，甚至到目前市面上最先進的 640 切機種。隨著高規格檢查儀器的問世，健檢服務也成為各級醫院的重點發展項目，坊間更有標榜如休閒飯店般的豪華健檢中心。. 探究這些現象背後的原因，一方面是受到健保總額給付制度影響，一般基礎醫療科別與健保給付項目發展受限所致，另一方面則是由於現今醫療行為已不侷限於疾病的治療，隨著社會發展與醫學科技的創新，人們進一步希望藉由醫療技術與服務，提昇身體健康與外表面貌，進而獲得良好的社交生活。而醫療產業價. 1.

(9) 值鏈與市場競爭情形也有了不小的變化。過去醫生是醫療服務的核心，然而隨著高科技醫療設備的推陳出新，研發、產銷甚至代理醫療儀器的廠商，逐漸成為主導產業創新的角色。. 在醫療科技日新月異但醫療資源有限的情況下，醫院該如何決定是否要跟隨科技變化的腳步、採購最新但也最昂貴的儀器呢？而各級醫院之間又有什麼不一樣的考量與看法？對於主宰醫療資源分配的醫院與醫療事業主管機關，這些關於國內各級醫院對醫療儀器創新採用的課題都有進一步探討的價值。. 國內過去將創新擴散理論應用於新產品策略的研究，主要以科技產品為研究標的，至於醫療領域的創新擴散研究則專注於新藥開發、醫療耗材之採用，多以健保資料庫中的數據，鎖定單一健保給付品項作為研究標的，並採用擴散模型為基礎的量化方法，探究影響醫師或醫療院所創新採用的因素，然而多半都直接以量化結果推論醫院與醫師的思考脈絡，而未有實地訪談了解他們所制定決策的考量因素。. 基於以上背景，本研究就自費醫療項目之儀器中，藉由質化研究方法，針對美容雷射儀器與影像醫療儀器，蒐集不同層級醫院在採用兩類儀器的決策經驗，探究背後的考量因素，並分析各級醫院對於不同類別的儀器之採購與汰舊的決策行為有何差異。. 2.

(10) 第二節研究目的與問題根據上述研究動機，本研究選擇美容雷射儀器與高階醫療儀器為研究標的，以國內北部各級醫院中，選取七間醫院作為研究對象，透過個案研究的方式，探討不同層級醫院對於貴重醫療儀器的採購決策有何差異？背後個別醫院考量的因素又有哪些？各級醫院對於這兩大類不同屬性的儀器，又有什麼樣的因素影響了醫院採購與更新儀器的決策呢？. 茲將本研究欲探討之主要研究問題列述如下：. 一、醫院之權屬與層級的不同，對首次採購新型醫療儀器的決策有何影響？. 二、醫院之權屬與層級的不同，對於醫療儀器汰舊換新的決策有何影響？. 三、醫療儀器的屬性差異，對各級醫院的儀器採購與汰舊換新決策有何影響？. 四、各級醫院在評估醫療儀器採購案時的考量因素與思考脈絡為何？. 3.

(11) 第三節論文結構與研究流程研究背景與動機. 研究目的. 第一章緒論. 確認研究題目與方向. 第二章文獻探討. 文獻回顧. 研究方法第三章. 發展訪談大綱. 研究方法. 個案醫院深度訪談. 個案醫院. 個案醫療儀器. 第四章. 次級資料整理. 次級資料整理. 個案簡介. 彙整個案訪談內容第五章個案分析. 研究分析結果. 提出研究結論與建議. 第六章結論與建議. 圖一：研究流程圖. 4.

(12) 第二章文獻探討. 第一節創新擴散一、創新的定義經濟學家熊彼得 Schumpeter (1934) 以經濟學的角度將創新廣義定義為：「運用發明與發現，促使經濟發展的概念」。美國學者 Everett M. Rogers (1983) 將創新定義為，當一個觀念、作法或事務被接收端的某個人或某個團體認可為「新的」時，該項觀念、做法或事務便是一種創新。它與該創新是不是剛剛被發明、是不是第一次被使用等客觀上的新舊概念無關，而是個體認知上的新舊決定了它是不是一項創新，因此創新的定義來自於「主觀」的感受，此外，更應具備四種要素：相對的便利性、兼容性、複雜性、可靠性、可感知性(Rogers, 2003)。亦有學者由市場角度出發，認為創新是將新產品、程式或服務引入市場 (Betz, 1998)，或是認為創新是一種將新事物與市場需求結合的活動 (Afuah , 1998)。創新的概念亦可依據產業、企業與產品等討論範疇，分衍出不同的創新類型。對於產業創新而言，可由產業發展各時期不同出發，將創新類型分為 (Abemathy,W. and James M. U. , 1978)：（一）特定時期創新 (special pattern)：屬於製程性的創新，此時期運用大量規模經濟生產，以標準化產品為主，強調生產效率屬於生產過程的改善而非躍進式破壞性 (radical) 的改變。（二）變動時期創新 (fluid pattern)： 5.

(13) 屬於產品性的創新，此時期消費者扮演非常重要的角色，促使企業確認消費者目前的需求，並重新整合企業資源及目標從事創新活動，創造出具獨特性與優越性的產品。（三）轉型時創新 (transitional pattern)：由於上述兩種極端現象並非獨立存在，企業會隨著策略目標及競爭環境的不同，隨時調整所進行的創新活動。企業為了降低成本，進行漸進式的創新。同時，為了發展新產品，而亦常使用躍進式 (radical) 的創新活動。亦可根據創新所需之投入與對於產業的影響程度分為(Marquish , 1982)：（一）漸進式的創新 (incremental innovation)：將產品、服務或是製程，做微小改善的創新。（二）系統的創新 (systems innovation) ：必頇利用較多的時間與昂貴的成本來做改善，才能有具體的成果。（三）突破式創新（radical innovation）：可以對整個產業造成影響，甚至可以創造整個產業的創新。而對產品創新來說，根據創新產品使用後對現有消費的影響程度，可將創新分為三種類別(Robertson, 1967)：（一）連續性創新(Continuous Innovation)：指基於現存產品尚所做之改進。（二）動態連續性創新(Dynamically Continuous Innovation)：指現有產品上的重大創新。（三）非連續性創新(Discontinuous Innovation)：指全新產品創新的類型。 6.

(14) 此外，產品創新的「新穎程度」可由「對公司的新穎程度」以及「對市場的新穎程度」兩個構面來定義 (Booz,Allen and Hamilton , 1982)：（一）對公司的新穎程度：雖然市場上已經有其他公司在生產或銷售這產品，但對於某公司而言，過去沒有製造或銷售該項產品的經驗。（二）對市場的新穎程度：這項產品創新對整個市場來說是第一次上市。依據這兩個構面可將新產品進一步分為六大類：（一）新問世產品：開創全新的新產品。（二）新產品線：首次進入現有市場的新品。（三）現有產品改良版：改良功能、提高價值，取代現有產品的新品。（四）現有產品線延伸：補強現有產品線的新品。（五）重新定位：將現有產品投入新的市場或區隔。（六）降低成本：以較低的成本提供其有相同功能的產品。若著重於產品本身的特性，新產品種類有：（一）原創性產品(Original Products)；（二）改良性產品(Improved Products)；（三）修正性產品(Modified Products)；（四）公司自行研發的新品牌(New Brands)。(Kotler,1991) 依據 Kotler (2000)的引述，大多數公司的新產品開發活動為改進現有產品，僅有約 10%的新產品是屬於真正創新或新問世者，而這些產品多具有較高的成本與風險。. 7.

(15) 二、創新擴散理論過去數十年來，有許多學術研究關注於創新是如何被廣泛地採用，Everett M. Rogers 最早在 1962 年提出創新採用理論，到了 1971 年提出更完整的創新決策過程理論，之後將此模型加以修正，最後在 1983 年出版《創新的擴散》一書中提出的「創新擴散理論」(Diffusion of Innovations Theory)，描述新的創意和科技如何擴散到不同的族群中，廣泛成為後繼研究沿用的基礎模型。 Rogers (1962)定義創新擴散(Diffusion of Innovations)為「在時間的推進中，將一項創新透過特定溝通管道，於社會系統的各種成員間進行傳播的過程」，意即創新擴散為一個包含創新、溝通管道、時間和社會系統等四個要素的過程。在理性思考的前提之下，人們採納創新的決定並非一夕之間，也因此創新擴散包括五個階段：瞭解階段、興趣階段、評估階段、試驗階段和採納階段。創新擴散也被視為一種特殊形式的溝通，雙方所溝通的訊息，與某項創新有直接關連，所以訊息的「創新性」使得創新擴散不同於其他一般溝通。換言之，溝通具有創新性訊息的過程，便可稱為創新擴散。在創新擴散的溝通模式裡，最基本的要素包含(1)創新；(2)已經了解這項創新或有實際應用經驗的個人或團體； (3)對這項創新一無所知、或是沒有實際應用經驗的其他人或其他單位；(4)連結前面兩者的溝通管道。所謂溝通管道是指資訊從某個人傳遞到另一個人的手段或方法，而個體之間交換訊息的方式(如口碑傳播)，將決定創新擴散者能否把創新推廣到推廣者身上，以及推廣的效果。(Rogers, 1962) 時間是創新擴散中的一個重要研究變數。在創新擴散過程中，我們可以測量個人或其他接受者首次採用創新之時間的相對早晚，也可衡量某段時間內體系內. 8.

(16) 有多少成員採納創新。廣受研究使用的擴散模型有三種，分述如下：（一）Logistic 模型 Logistic 擴散模型由比利時數學家 Verhulst(1938) 所提出，此模型假設所有的創新採用者是同質的，只有一種類型，儘管每位採用者所採用的時間點有先後順序，但該先後順序單純只是隨機接觸的結果。（二）Rogers 模型與 Logistic 擴散模型不同，Rogers 擴散模型假設創新採用者是異質的， Rogers(1962)認為在創新面前，並非所有人都對它有一致的採用意願，部分人會比另一部分人思想更開放，更願意採納創新，於是個別社會成員的採用時間點會有先後順序的不同，從而一項創新技術自上市被接受採用需要經過一段時間在社會體系之中加以擴散。同時，Rogers 也將創新的接受程度定義為個體較其所在團體內的其他人更早接受新觀念或新事物的程度。依據創新特質(innovativeness)的接受度以及首次採用的時間先後，將社會成員分為五個子類：創新者(innovators)、早期採用者(early adopters)、早期大眾(early majority)、晚期大眾(late majority)、落伍者(Laggards)，這五種採用者有著不相同的個人特質。各類創新採用者佔所有創新採用者的數量百分比則依據常態分佈(normal distribution)的基礎劃分，如圖二。此模型為本節之後探討的「技術採用生命週期」之原型。. 9.

(17) 圖二：Rogers 的擴散曲線(The Diffusion Curve) 資料來源：Rogers, 1962. （三）Bass 擴散模型 Bass(1969) 假設一項創新的潛在採用者的採用行為是受到大眾傳播或口碑傳播兩種溝通方式的影響，因此整併 Rogers(1962)提出的五種採用者分類，將潛在採用者分為兩類： 1. 創新者(Innovators)：只受大眾傳播（外部）影響。創新者的採用決策與其他社會體系成員的採用無關，會主動採用創新，且創新者會持續地在各個時間點皆會出現，人數隨時間遞減。 2. 模仿者(Imitators)：只受口碑效果(內部)影響。模仿者的採用行為受到社會體系中其他成員的決策所影響，意即模仿者在採用者的影響之下才採用創新，會隨著以購買人數之增減而改變意向。. 10.

(18) 第二節技術採用生命週期概論壹、技術採用生命週期 Rogers 沿用了前節所述之擴散模型的群體分類和百分比，發展了一套「技術採用生命週期理論」(Technology Adoption Life Cycle)，如圖三，將其應用在高科技產業的消費群體觀察，用以說明社會成員如何吸納屬於「不連續之變遷」的過程，在當時造成廣大迴響。 Geoffrey A. Moore 進一步觀察五種族群的特質，並給予更貼近真實的描述與比較，茲將修正前的分類特性與比較分述如下。. 圖三：Rogers 採用者分類與技術採用生命週期資料來源：Rogers, 1962; 本論文重新繪製. 一、創新者(Innovators) ＝技術狂熱者(Technology Enthusiasts) 這個群體下的成員深信新科技可有效增進人類福祉，他們是勇敢的先行者，自覺推動創新，甚至不畏繁瑣，有能力克服許多不便和困難。往往當市場一推出新產品，這些技術狂熱者會是典型的第一批客戶。然而他們通常也是手頭較為拮据的一群，因此廠商若要爭取這群人的支持，必須捨得付出若干成本(甚至以贈 11.

(19) 送方式)來經營這個群體的客戶。同時，對於擁有最新技術而沒有立即獲取大量利潤壓力的廠商而言，技術狂熱者儘管為數者少，卻無疑是高科技公司的必攻客群，因為他們的意見和回饋，可協助產品測試和消除錯誤，也將是未來產品在創新或改進的驅動因子，在創新交流過程中，發揮著非常重要的作用。二、早期採用者(Early Adopters) ＝高瞻遠矚者(Visionaries) 早期採用者被視為組織內的革新派，寄望於成功引進不連續創新而有所突破。這個群體的決策行為較早期採用者來得謹慎，往往是受人尊敬的社會人士，也是公眾意見領袖，他們樂意引領時尚、嘗試新鮮事物，帶來新聞聚焦的效果對於新科技的推廣有極正面效益。為了有所突破，他們也是所有採用者中最不計成本投入的客群，因此廠商若能成功擄獲這群高瞻遠矚客戶的心，在這個階段的銷售將會有一大躍進，亦能創造出極佳能見度。然而值得留心的是，他們的見解時而不切實際，對機會、進步和突破的渴望，也易將高科技公司引入高風險中，因此在鞏固這群高瞻遠矚的客戶之後，勢必得轉往下一個大眾化市場。三、早期大眾(Early Majority) 早期大眾被視為所有技術架構的大眾採購者，他們是有思想的一群人，具審慎務實的態度，相信漸進式改革，十分要求系統的穩定，但他們仍較普通人群更願意、更早地接受變革。面對風險的態度，他們較為保守，認為時間和金錢的浪費遠大於機會和刺激，因此只願意在做好萬全準備且必要的情況下冒險。如果他們同意更新系統架構時，也必定先向信任的人詢問意見。即使領導廠商的產品不市場上最低價的，他們也仍較偏好市場上的領導廠商。這個族群的客戶約佔全體採用者的三分之一，是舉足輕重、具有影響力的一群，若能獲得他們的信賴，將. 12.

(20) 是把公司推向領導地位與下一個階段的關鍵力量。四、後期大眾(Late Majority) ＝保守派(Conservatives) 後期大眾是相信傳統、對於不連續創新抱持懷疑態度的一群人，只有當社會大眾普遍接受了新鮮事物的時候，他們才會採用。這個保守消費族群對價格極為敏感，要求廠商有針對問題完整解決方案(whole solution)，即「完整產品」(whole product)的概念。他們不僅吝於對其要求的額外服務付出對等代價，更在無法得到滿意服務之後，落入益發厭惡心科技且愈趨保守的循環。此外，這個族群即使能接受新產品，也希望是能立即上手的成功經驗產品，因此他們經常滿足而守舊於不再新穎的科技產品。雖然這個群體是不易討好的消費族群，但數量也佔全體消費者的三分之一，因此是一個公司辛苦耕耘後也會有豐碩成果的目標族群。五、落伍者(Laggards) ＝吹毛求疵者(Skeptics) 這個群體的特色是保守傳統，習慣於因循守舊，對新鮮事物吹毛求疵，尤其不參與新科技或新產品的採購，甚至可能阻擋他人參與。只有當新的發展成為主流、成為傳統時，他們才會被動接受。儘管這群吹毛求疵者經常將新產品的缺點及事實與宣傳的落差掛在嘴邊，不利銷售的推展，但公司仍應聆聽這些不滿，扭轉這股負面力量為助力。因為這群落伍者即便不願意主動接受新產品，但等到科技極度成熟之後，他們仍是有可能買單的。. 13.

(21) 貳、修正後之技術採用生命週期 Moore 於 1991 年出版的著作《跨越鴻溝》中修正本理論，加入鴻溝(chasm) 的概念，隨後在其 1995 年出版的著作《龍捲風暴》中，將創新技術採用的過程依情境不同加以剖析，並提出因應策略。簡述其修正後的技術採用生命週期之重要概念如下：一、早期市場與主流市場間存在著鴻溝技術採用生命週期將採用者群體，按照對創新採納的意向與先後不同，區隔為五種，相鄰兩市場的偏好習性應該較為相近，也使得這兩類較易於互通消息。然而高瞻遠矚者與實用主義者之間卻存在著四個基本差異： 1. 高瞻遠矚者對於同僚經驗的價值缺乏尊重；實用主義者則相當看重同行的工作經驗，但要在同產業內找到觀摩對象有其困難性。 2. 高瞻遠矚者對科技的興趣高於產業之上；實用主義者卻對未來事務不太在意，專注於當前產業的運作。 3. 高瞻遠矚者未能體認現有產品架構的重要性；實用主義者對既定系統有很高的期望。 4. 無論成敗，高瞻遠矚者均無打算長久逗留；實用主義者對自己的專業和所屬公司都有長程打算。上述差異說明了實用主義者並不急於從高瞻遠矚者身上獲得參考意見的理由，因此 Moore (1999)認為早期市場（技術狂熱者和高瞻遠矚者所組成）與主流市場（實用主義與保守派為主）之間存在著不僅是一條裂縫，而是一個險惡的鴻溝，如圖四所示。這個鴻溝使得新產品或新技術自早期市場拓展至主流市場時， 14.

(22) 面臨非常嚴峻的關卡。公司倘若未意識到鴻溝的存在，而將在高瞻遠矚者市場的成功經驗複製在實用主義者，以為能輕鬆拿下市場，那可就大錯特錯了。. 圖四：Moore 修正後的技術採用生命週期資料來源：Moore, 1999; 本論文重新繪製. 二、技術採用生命週期的地形分佈 Moore(1995)依市場演進的階段，將技術採用生命週期再畫分為六個地形不同的地帶：早期市場(early market)、鴻溝(the chasm)、保齡球道(the bowling alley)、龍捲風暴(the tornado)、康莊大道(main street)、及生命盡頭(end of life)，如圖五所示。. 圖五：技術採用生命週期地形圖資料來源：Moore, 1999; 本論文重新繪製 15.

(23) 各階段外部市場力量與內部運作之力量均大不相同，茲將六個地帶的情境分述如下：（一）早期市場(Early Market) 這是高科技創新萌芽的階段，新鮮事物吸引了部分群體的目光－向來視新科技為流行的技術狂熱者以及認為新科技具有破壞性創新潛力的高瞻遠矚者，這些使用者的率先加入，讓新科技不乏前進的動力。在這個階段，創新科技因能帶來有別於現有科技的驚人好處與優勢，可能引起媒體與相關產業的大肆報導與討論。不過實用主義者即便有所好奇，也暫時不會在這個時間點就有任何評論或是行動，直到跨過鴻溝的下一階段，實用主義者才會考慮進入。（二）鴻溝(The Chasm) 這是科技採用生命週期中的短暫停滯，早期採用者已經買進，但實用主義的早期大眾卻仍在觀望市場態度，可以說是既不受早期市場青睞又不被主流市場看好的灰暗時光。對早期市場而言，熱度剛冷卻，不僅科技新穎性已逐漸消失，高科技公司的競爭優勢與機會也為之減少。對主流市場來說，對於尚未有足夠成熟的解決方案無法接納，科技擴散的程度也還不足以說服實用主義者這是個安全的採購行為。但即使高科技公司目前耽擱在此，仍要懷著希望繼續奮鬥，因為陷入鴻溝的公司也並非毫無機會，對於那些正因固有問題而深受其擾的實用主義者，若新科技是唯一解藥，那他們就會是高科技公司在這一階段的唯一客戶，也是唯一可幫助公司順利跨過鴻溝的機會。. 16.

(24) （三）保齡球道(The Bowling Alley) 在這個階段中，實用主義者確認創新科技能解決舊有科技無法解決的難題之後，逐漸接受具有利基應用的創新科技，因此部份利基產品獲得了主流市場的青睞。之所以產生如此供需相應的狀況，一方面是由於供應商用心塑造完全產品(perfect product)，另一方面則是某特定使用族群的迫切需求所致。（四）龍捲風暴(The Tornado) 新科技來到這個階段，已經通過市場有效性與實用性的測試，所有實用主義者紛而大量湧入，深怕被排除在科技進步的浪潮之外。隨著市場開始大量採用新科技，越來越多顧客加入新架構的陣營，將形成對舊有架構具有無比破壞力的龍捲風暴，也推波助瀾地將高科技公司帶到市場領袖的位置。由於許多第一次採購發生在這個時期，公司營收可望大幅成長，成長兩倍、三倍甚至更多的廠商不在少數，但相對地，此階段的競爭也是相當激烈，甚至有市場投資人會參與買進所有在這個階段下快速成長的公司股權。此時買家想要能適時且即時地轉移至新科技上；賣家則只需提供當初答應的穩固可信賴之產品。（五）康莊大道(Main Street) 此時新的架構已成形，公司應在既有基礎上持續發展，聚焦於後市開發與成本降低，將所有剩餘潛力毫無保留的發掘出來，同時針對市場區隔的不同，為產品附加特定應用價值。（六）生命盡頭(End of Life) 17.

(25) 走到這個階段，原先的新科技已逐漸失去動能，公司對科技的投入和支持也將被一一收回或撤銷。. 參、技術採用生命週期之產品管理策略修正後的技術採用生命週期理論中，掌握了市場演進的脈絡，從而區分出了各個階段競爭特性與消費族群習性，以地形分佈的概念來闡釋每個階段所面臨的障礙險阻，並進一步提出了跨越這些難關的因應方法與佈局策略。既然早期市場內的創新者在生命週期的最前段便已採納新產品的概念，那麼利用前一個消費群的採納行為與經驗，作為進入下一個市場調整腳步的參考，貌似合理又可行。於是高科技廠商採取策略，在推出產品的初期，便付出全力滿足創新者，帶動市場成長後，再依序轉向早期採用者、早期大眾和晚期大眾等。然而這樣的策略，卻使得許多既有膽識也具能耐的公司無法迅速跨越鴻溝，甚至無法翻身轉入逆境，因為他們忽視了早期市場和主流市場間存在著相距甚遠又險阻重重的鴻溝。 Moore 在其著作中以 1980 年代人工智慧(Artificial Intelligence, AI)開創新版圖為例，儘管 AI 推廣初期有著許多早期採用者的強力支持，但卻在缺乏硬體系統支援、無法整合併入現行系統、欠缺完善設計方法，及相關執行人才不足等不利因素之下，遲遲無法打入主流市場，以致於產品和市場同時停滯在鴻溝內。因此，引領高科技公司將新產品推向成功彼端的關鍵，即是選擇正確適當的策略佈局跨越鴻溝，迎戰接下來的各個關卡。Moore 針對各階段所面臨的困難提出以下策略方針：. 18.

(26) 一、跨越鴻溝－集中火力於一個利基市場若將鴻溝比喻為英吉利海峽，那麼跨越鴻溝的策略正如同諾曼地登陸一般，即是快速地由早期市場的基地轉進主流市場內的一個策略性目標市場單元，集中火力攻擊一個利基市場，成功搶佔灘頭陣地後，可望繼續擴張至其他市場，最後邁向全部市場的勝利。在此策略之下，公司必須針對可立即達成的，和能夠對長程發展提供槓桿作用的明確攻擊目標，完成動員準備，接著對於主流市場中所標定的特定實用主義客戶群，務必傾入全力發動攻擊，儘速取得該利基市場的領導地位，將競爭者徹底逐出。要確保此策略成功執行，首先必須確認目標市場的消費群應存在著可標示出來的單一經濟性買主，該標的顧客能與銷售管道有立即且直接的接觸，並擁有能支付完整產品所需要的資金。再者，該經濟性買主應對於公司的產品或服務有迫切採購的理由，促使其立即行動，否則實用主義者往往採取拖延戰術，只要現況無重大危害，即不予處理。同時，應協同策略夥伴或聯盟，提供標的顧客一套解決方案，加速完整產品的形成。最後，展開攻擊行動前，應注意市場上的競爭動態，是否已有其他競爭者領先佔據了我方欲攻擊的市場，若原先預想的先驅者優勢已為其他競爭者所奪，在此情況下，避免硬闖為宜。在 Moore 提出的跨越鴻溝策略中，特別強調「完整產品」對於實用主義顧客的重要性，以及利用「競爭定位」取得市場領袖地位，以贏得主流市場的青睞，因此，在此分別就兩個概念加以說明。（一）完整產品： Moore 引用了現代行銷學領域學者 Levitt 於 1986 年所提出的完整產. 19.

(27) 品概念，為完整產品下了簡明扼要的定義：「廠商對顧客所提出的行銷承諾－最佳價值主張(compelling value proposition)，與產品所具備實際滿足該承諾的能力之間，存在著相當的差距，為了彌補這樣的差距，必須借助許多相關服務和輔助產品來擴增原有產品，使其發展為完整產品。」 Levitt 提出的完整產品概念可由一個四層同心圓表示，由內而外分別為基本產品、預期產品、擴增產品、及潛在產品。一般來說消費者都會預期在基本產品外得到多一點，但要達到差異化不僅是給予客戶基本和預期的產品而已，而是要做得比客戶想得更多，也就是「擴增產品」為客戶帶來價值滿足感。將這個完整產品的概念運用在技術採用生命週期上，Moore 提出簡化的完整產品模式，並將技術採用生命週期視為一個整體，當市場從左往右逐步推進時，完整產品的外環重要性將逐漸增加。具體來說，早期市場中技術狂熱者所需要的完整產品支援最少，而高瞻遠矚者儘管對於自己拼湊產品有所不耐，但若需要仍願意自行建構出完整產品。但跨越鴻溝至主流市場時，必須迎合實用主義者的需求，在銷售之初就提出完整產品，因此集中心力開發完整產品是跨越鴻溝的首要任務。隨著時間推進，完整產品也自雛形逐步發展(如圖)，在早期市場中為加速完整產品的形成，需要招集盟友，提供較多的相關服務，以確保客戶要求被滿足。跨越鴻溝後，可以策略聯盟之姿推動完整產品成形，取得了主流市場的認同，隨後為求壓低成本引爆大量市場需求，服務所佔比重也逐步降低。進入了康莊大道階段，才又逐步調整增進服務內容，以維繫晚期市場的保守派顧客。 20.

(28) （二）競爭定位：當廠商進入主流市場，推廣新產品所遭遇到的抗拒，主要是來自實用主義者維持現狀的惰性、風險趨避的傾向、以及缺乏強制性的購買理由。更關鍵的是，早期市場並未存在相互競爭的產品，但實用主義者在缺乏比較的情況下是不會採購的，因此為求繼續向主流市場深入滲透，必須要積極向外創造競爭。然而，能在競爭中脫穎而出的關鍵在於將焦點集中在目標顧客所關注的價值上，「競爭定位羅盤」(competitive positioning compass)，可找出各階段最合理的競爭因素組合。當產品沿著技術採用生命週期前進時，顧客的價值判斷也相應變化，跨越鴻溝的同時，市場主要顧客由水平軸上的「專才」轉變為「通才」，顧客所在意的關鍵性價值領域由早期市場的技術、產品，轉變為主流市場所關注的市場、公司，因此在跨越鴻溝階段，選擇以市場為中心的價值體系取代過往以產品為中心的價值體系，方能讓標的顧客感到認同，進而利用適當的、動態的定位(positioning)策略，讓顧客了解能夠從產品中獲得什麼，聲明公司的領導地位，提供充分的證據(參考圖，對各象限所應提供的不同證據類型)，傳達正確訊息，並虛心接受市場的意見回饋進行調整。二、保齡球道策略－鞏固現有並向相關利基市場進擊跨越鴻溝，進入主流市場後，高科技公司推出的新產品才剛在某特定利基市場站穩腳步，仍有許多潛在顧客缺乏迫切轉換的需求，並對產品「大眾化」 (generalize)的能力存疑，因此，下一步並非是直接攻向整體市場，而是先向相關. 21.

(29) 利基市場，逐一攻破，正如同保齡球瓶般，撞倒其中一個保齡球瓶，球瓶本身還能協助擊倒其他球瓶，充分利用前一個利基市場所奠定的優勢，利用相互激盪的效應，伺機向鄰近的其他利基市場推進。在這階段，每一個利基市場都必須搭配屬於該市場的完整產品，才能造成突破，而且個別利基市場規模並不大，顧客所需要的是一個具有市場領導地位的領袖，因此保齡球道策略應固守兩個原則：量力而為及專注於垂直利基市場。以下列標準慎選與自己能力相當的利基市場，並努力對準最後的使用者顧客群：（一）該目標市場存在著迫切採購的理由。（二）該目標市場至今尚未存在明顯的競爭廠商。此策略目的在於讓公司獨佔利基市場並且成為市場領袖，如此一來，將吸引眾多週邊供應商加入，使完整產品的內容更加齊全，顧客選擇更有保障，從而再創造出更多銷售機會，並確保領袖地位的穩固。因為保齡球道上的利基市場利潤豐厚，這樣的策略，不僅使公司能從利基市場中賺取營運資金，同時也累積進入下一階段（龍捲風暴）的能量，只要握有相對多數的市佔率，自然會被公認為下一階段的市場領袖，得以持續吸引主流市場客戶的目光。利基行銷是保齡球道策略的主要經營方針，然而未能充分利用該策略而造成失敗的情形也屢見不鮮，最主要的原因是無法放棄以研發為基礎的產品觀點，改以顧客為基礎的應用觀點，而這卻是垂直利基行銷所必需。為了迎戰下一階段的到來，必須卯足全力因應轉型，方能不畏風暴順利起飛。. 三、龍捲風暴－市場領導 22.

(30) 當市場開始脫離多個利基市場彼此分立的局面，開始朝向一個新興產品類別整合，效率和效能也在此整合性市場展露，市場的重整即可視為下個階段－龍捲風暴的起點。在此階段，買家由經濟性買主轉向為架構性買主(infrastructure buyer) 或技術性買主(technical buyer)，這些顧客對新產品、新架構多持保守態度，局勢未明時持續觀望，但當局勢明朗，跨過風險報酬相當的臨界點，顧客自然群起而上，龍捲風暴也正式來臨。在龍捲風暴階段，大量新客戶帶動需求大幅攀升，在這場零和遊戲中，廠商務必全力打擊競爭者，確保市場領袖地位。為達到這樣的策略目標，市場行銷的重要原則有三：（一）確保產能足夠，並即時運交產品。（二）盡可能地延伸經銷網絡，以便涵蓋最多的消費者。（三）價格管理：身為領導廠商，應率先領導價格向下調整，以避免顧客因價格因素尋求市場上的替代品。四、康莊大道－延伸利基龍捲風暴階段的市場仍是需求大於供給，來到康莊大道階段，市場則是已經供過於求，消費者握有市場採購主導權，營業額及利潤將會大幅降低，並帶來連續性風暴。因此在進入康莊大道之後，無論是對標準品市場的價格競爭，或是延伸利基市場的價值競爭，都應體貼順應最終使用者的需求。本階段的指導原則即是從完整產品的次要特性裡創造差異，改良或延伸產品特性，以「完整產品再加工」的概念，創造出更大得附加價值，以提高以標準化之完整商品的利潤。. 23.

(31) 第三節醫療技術之創新擴散近年來相關研究指出製藥產業、儀器廠商對於醫療產品的研究與發展的角色趨重（Cockerham 1995），醫療產業或醫療產業複合體對於醫療市場的影響力越來越大（Clarke et al. 2003 ; Conrad 2005）。國內在探討醫療產業的創新擴散研究，大多集中在醫療機構採用新技術的擴散行為上，例如醫院在導入電子化系統時的擴散討論。在醫院導入電子病歷系統的相關研究中，發現成熟的技術、明確的政策、醫院規模、資訊部門能力、資訊廠商的支援對醫院的病歷電子化程度有顯著影響（翁光滿, 2003；湯君萍, 2010）。而政策規範、醫院高階主管的支持等則是醫院導入醫學影像儲傳系統(PACS)的主要考量因素(連俊偉, 2000)。此外也有國內研究認為，市場因素並未對醫院技術創新造成直接影響，醫院規模、醫院權屬與教學狀態才是影響醫院技術創新性的關鍵，醫院規模對技術創新具有正向影響，私立醫院之技術創新顯著高於公立醫院，而非教學醫院之技術創新顯著高於教學醫院(黃鈺琦, 2009)。國內相關研究曾以 ANP 層級法分析醫療院所之醫療儀器採購決策，指出醫療院所選擇採購儀器供應商的重要考量因素分別為價格、品質、供應商的商譽及業界地位、長期合作對象、技術能力；而一般影響醫院採購醫療儀器決策因素中，依次考量為預期的金錢報酬、購置和使用成本、醫院策略及競爭、儀器預期使用率、提高醫療品質(徐健章, 2006)。. 24.

(32) 第三章研究方法由於本研究目的在於探討各級醫院採購決策背後的動機與考量因素為何，以了解其思考脈絡，因此本研究較適合探索性的研究，並將採用「個案研究法」為研究方法。本章先闡明個案研究法的意義、內涵與優缺點，其次說明個案選擇的方式與原則，以及資料蒐集的方法。. 第一節個案研究法個案研究一般可分為實證性及探索性兩種，前者著重於實驗或問卷，以統計方法來證明假設與模型，後者則以瞭解現況為重，常以資料整理及深度訪談觀察，進而發展理論模式。探索性個案主要是利用對特定事件發展的因素，進行歸納統合，進而獲得有價值的研究發現。根據 Yin(1994) 提出的個案研究法具體說明，將個案研究的內容分成策略、分析方法、程序作為探討，認為個案研究法基本策略可以分為兩種：理論命題個案分析(replying on theoretical proposition)及發展敘述個案分析(developing a case description)。而個案分析方式有：型樣比對邏輯 (pattern matching logic)、解釋建立(explanation building)、時間序列分析(time series analysis) 三種。本研究屬於探索性之議題，欲尋找個案與文獻探討之間的關係，並探索其實質理由，或是否有其他文獻中未探討之因素，並給予可行策略之建議。因此以個案研究作為研究基礎，透過深度訪談並輔以次級資料之蒐集，瞭解個案醫院對於醫療儀器創新採用的脈絡與途徑。. 25.

(33) 第二節個案選擇的方式與原則本研究主要的研究目的為探討不同層級醫院間，對於貴重醫療儀器的考量因素與採購決策有何差異，以及各級醫院對於不同屬性的儀器，其考量因素與採購決策結果有何差異。因此為求個案研究的可比較性與客觀性，本研究就過去差不多同時期引進台灣，同樣發展快速且已有許多醫院採用的自費醫療醫學儀器項目中，選定高階影像醫療儀器(如：電腦斷層掃描)與美容雷射儀器（如：脈衝光）等兩大類醫療儀器為研究標的。同時，基於資料蒐集的方便性與代表性，本研究由選擇不同權屬與經營型態的各級醫院中，選擇七間屬性互異而各具代表性的醫院，並分別訪談各醫院院內具有標的儀器之採購決策經驗的院長或主任，以求資訊的多元與完整性。. 第三節資料蒐集方法 Yin(1989)提出個案研究對於事實之資料蒐集來源有六種：文件、檔案資料、訪談、直接觀察、參與觀察與實地觀察。個案研究必須盡可能地找尋多種資料來源，以求研究成果之完善，因此本研究採取次級資料蒐集與深度訪談等兩種資料來源。一、次級資料：以研究個案產業為主，廣泛蒐集有關國內相關資料，所蒐集的資料主要來源以論文、報章、雜誌及產業網站等資訊為主。而針對個案醫院之資料，主要蒐集自醫院官方網站、衛生福利部網站、年報、報章雜誌、研究機構出版的相關研究報告、及產業網站等。. 26.

(34) 二、深度訪談與個案醫院相關決策者與執行者會面，以深度訪談的方式進一步探索議題，以彌補次級資料之不足。訪談重點在於該院過去貴重儀器的採購經驗，從中發掘該院對於不同屬性的儀器，其考量因素與採購決策結果有何差異，藉由訪談內容配合次級資料的方式，進行比較分析，以了解不同層級醫院之決策考量重點及思維有何異同，進而造成了決策結果上的差異。表一：個案訪談清單個案醫院. 訪談對象職稱. 訪談日期. 訪談時間. 台大醫院. 皮膚科主任. 2013.12.11. 一小時. 台北市立聯合醫院－忠孝院區. 影像醫學科主任. 2013.12.19. 40 分鐘. 台北市立關渡醫院. 行政中心主任. 2013.12.13. 一小時. 基隆市立醫院. 院長. 2013.12.13. 一小時 30 分鐘. 長庚紀念醫院. 牙科部主任. 2013.12.18. 30 分鐘. 西園醫院. 行政副院長. 2013.12.16. 40 分鐘. 台安醫院. 採購組課長. 2013.12.19. 30 分鐘. 27.

(35) 第四章個案簡介. 第一節醫院經營型態綜觀國內醫院之經營型態大致可依所有權、服務功能及具有教學功能與否來區分。首先，依所有權不同可分為公立醫院及私立醫院兩種類型，在此分類之下，可進一步依權屬別將公立醫院分成公立醫學院附設醫院、署立及直轄市立醫院、縣市立醫院、軍方醫院及榮民醫院，將私立醫院分為私立醫學院附設醫院、醫療財團法人、醫療社團法人、宗教財團法人與一般私立醫院等。公立醫院為政府所設立，性質上類似於公務機關，若經營不善較無倒閉可能，且其經營受制於政府預算與層層法令規定，運作上較無彈性。私立醫院屬私人設立性質，若經營不善將有倒閉可能，因此一般醫院經營者特別重視經營績效，在市場機制運作下，能存續經營的醫院多數營運效率為佳，且具有足以支應成本的醫療服務量，相對於公立醫院而言，不論是經營策略、人事、設備購置等均較具有決策彈性。近年來，私立與財團法人醫療體系不斷的蓬勃發展，而公立醫院卻因人事、預算、會計、採購法規的限制及公務系統行政、議會之羈絆，以致於經營策略難以突破，造成虧損。為減少公立醫院對公務預算的依賴，提昇經營績效，公立醫院轉型朝向擴大民間參與，包括公辦民營或委託民營等型態發展。其次，醫療機構可依照服務功能區分為醫學中心、區域醫院、地區醫院，及基層院所四個層級，行政院衛生福利部訂立評鑑標準，將醫療機構做以上分層定位，目的在於建立轉診制度，使得醫療資源的使用可以更有效率，以避免醫療資源的浪費，同時亦提升病患就醫管道的方便性。各個醫療機構層級皆有其主要的. 28.

(36) 定位與功能：一、醫學中心：醫學中心具有教學、研究、訓練，及高度醫療作業等功能，以及支援區域醫療網中其他各級醫療院所之責任。資格條件為必須備有 500 床以上的急性病床，至少能提供 22 科之診療服務，並且符合醫學中心之評鑑標準以及教學醫院評鑑標準。二、區域醫院：具有精密診斷以及高科技技術的醫療服務，需備有 250 床以上之急性病床，至少提供 19 科之診療服務，且要符合區域醫院之評鑑標準才可稱之為區域醫院，但不一定要通過教學醫院評鑑。三、地區醫院：提供專科門診、住院服務，及支援基層保健，需備有 20 床以上之急性病床，且要符合地區醫院之評鑑標準才可稱之為地區醫院，但不一定要通過教學醫院評鑑標準。四、基層院所：以提供一般門診醫療保健以及持續性醫療照顧的醫療院所為主。. 29.

(37) 第二節個案醫院簡介壹、公立醫院一、國立台灣大學醫學院附設醫院（一）醫院定位與現況國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱：台大醫院）係教學型的公立醫學中心，肇建於西元 1895 年，為台灣醫學領域首屈一指的教學型醫學中心。過去百餘年來，台大醫院培育了無數醫界人才，帶領台灣醫學發展與研究提昇至具有國際競爭力的高品質水準。由台大醫院立定的使命目標－「秉承優良傳統，培育卓越人才，發展前瞻性的研究，提供高品質與人性化醫療，樹立醫界典範。」可窺知國內教學型大型醫學中心的特性，除了提供病患高品質的醫療服務外，學術研究與教學更是醫學中心持續發展卓越的核心項目。台大醫院院內的各部主任與主治醫師，多半具有醫學院的教職，在繁忙的看診工作外，也須肩挑醫學研究的重擔，並配合台大醫學院各學科基礎課程，培訓各類醫學人才，提供完整的臨床醫學教育制度。此外，台大醫院亦整合各次專科醫師，設置乳房醫學中心、健康管理中心等各式特色醫療中心，提供疾病診治、保健、諮商等全方位的醫療服務。以健保給付治療項目為主，自費收入佔總醫療收入不到 10%，致力於發展各科整合型醫療，成立整合型醫療中心，。（二）醫療儀器採購流程台大醫院貴重醫療儀器之採購流程，主要是先由需求單位提出，各科主任與科內主治醫師進行初步的儀器需求評估後再向上提報，經由各科、部主 30.

(38) 任組成的決策委員會多方討論後，加入採購組與負責醫療儀器評估的醫工技術組提出的儀器評估意見，最後由院長與一級主管共同裁奪做出最後決策。評估儀器確有需求之後，再依照政府採購法規定之程序，由採購組進行廠商評選的作業，並發佈公開招標之訊息，公開招標期間長短依採購金額高低而定。雖然是公開招標，但因為各廠商所擁有的儀器可能因為專利、技術與療效之不同而有差異，因此以貴重醫療儀器來說，通常在評估階段就已經鎖定少數幾個廠商的產品。二、基隆市立醫院（一）醫院定位與現況基隆市立醫院係非教學型的公立地區醫院，該院創設於 1899 年，歷經台灣光復與多次改制，足見其歷史悠久。該院規模並不大，因此在基隆長庚醫院與衛生福利部（原衛生署）立基隆醫院等較大型綜合醫院的區域競爭之下，市立基隆醫院在 80 年代左右開始面臨經營難題，為了能繼續服務在地居民並提高醫療品質，遂與台大醫院、國泰醫院及台北市立忠孝醫院、仁愛醫院、婦幼醫院建立長期醫療合作。該院於 2000 年現任院長江耀國醫師上任後，將營運重點轉為發展特色醫療，成立了醫學美容中心與呼吸照護中心，這樣的策略帶領該院成功轉型走出困境。全院現有醫護人員僅 130 位，自費收入佔總醫療收入 33%。（二）醫療儀器採購流程該院由於規模小，組織階層扁平化，醫療儀器採購案多由院長視院內各單位需求提出，每年經過院內評估之後於四、五月提出採購預算計畫，經由. 31.

(39) 基隆市政府同意後於七、八月編列預算，再由基隆市議會於十一月審議通過後，按政府採購法進行公開招標之採購作業。該院直接受基隆市政府管轄，較不像台北市立聯合醫院或國立大學附設醫院等的預算編列需經層層審核，因此決策效率較高，採購速度較快，隨著醫院績效好轉，儀器的採購預算也較有空間，因此過去十年來幾乎每年都有引進新的儀器。三、台北市立關渡醫院（一）醫院定位與現況台北市立關渡醫院係非教學型的公立地區醫院，是台北市政府繼萬芳醫院後，第二家委託經營的市立醫院，於 1999 年經公開甄選委託臺北榮民總醫院經營，2000 年開幕啟用。該院秉承臺北市政府之慢性病醫療政策，以發展慢性病醫療為主，規劃以促進市民健康為經，提昇老人及慢性病患醫療品質為緯，除因應社區一般醫療需求，提供門診（以中老年慢性病科別為主），同時建構完整的長期照顧體系。台北榮總提供醫學中心的精良醫療技術和團隊品質，市立關渡醫院內許多專科醫師都是由台北榮總的主治醫師兼任。市立關渡醫院的醫療項目以門診住院為主，並無手術室，病患大多是由台北榮總已經治療到一定階段、無急重症需求後，轉至市立關渡醫院進行長期照護的慢性病醫療。（二）醫療儀器採購流程由於是台北榮總「公辦公營」的社區醫院，關渡醫院是以自給自足、自負盈虧的方式營運，因此每年的採購預算並不多。醫療儀器的採購流程與一般公立醫院相仿，首先由部門提出需求後，經由院方評估，再編列預算呈報. 32.

(40) 予台北榮總，各級主管同意後，則循政府採購法的公開招標流程辦理採購作業。比較特殊的是該院的院長係由台北榮總指派，三年一聘，因此對於院內採購的作業與決策，行政人員較為熟悉，也具有廠商評選、詢價、蒐集同業使用資訊的資深經驗，因此是院方在決策時通常會參考採購幕僚的建議。四、台北市立聯合醫院－忠孝院區（一）醫院定位與現況為能使市立醫院經營更有效率，服務、教學、研究品質更佳，2005 年台北市立聯合醫院成立，共有九個院區。台北市立聯合醫院－忠孝院區即屬台北市立聯合醫院下的院區，為非教學型的公立區域醫院，，發展政策主要由台北市立聯合醫院與台北市政府衛生局共同制定。該院定位目標係成為「台北市東區最受信賴的社區」，因此該院致力於照顧弱勢族群，善盡公立醫院社會責任，並結合社區基層醫療體系，促進社區健康服務。台北市立聯合醫院在經營模式轉變後，醫療科以分科經營模式經營並自負盈虧、自訂經營模式、評估決定科內用人、儀器購置等事宜，而獎勵金改以分科經營模式發給。對於行政事務也進行整合，集中採購以降低成本、建立資訊平台，加速行政管理效能。（二）醫療儀器採購流程臺北市立聯合醫院醫療儀器採購與合作案均先由業務單位進行可行性、成本分析、預期效益等評估，再經聯合醫院醫療儀器審議委員會審議。儀器單價 100 萬～1,000 萬元者，由聯合醫院醫療儀器審議委員會審核後，檢附該委員會審議綜合意見呈報台北市立衛生局備查。若儀器單價 1,000 萬元（98. 33.

(41) 年以前為 500 萬元）以上者，需報請臺北市衛生局送府外專家作書面審核，針對合作案之效益、需求性、建議加購或減購項目、價格合理性及建議合理價格等項目，評估及建議執行之可行性，再召開「醫療儀器審核委員會」進行審議，並將通過案件報請臺北市市立各醫療院所醫療基金監督管理委員會備查，再函復醫院辦理。審核時以醫療科別為單位，得請主治醫師級以上之醫師列席說明。由以上採購流程說明可知台北市立聯合醫院的醫療儀器採購限制相當嚴格，除了受台北市衛生局審核外，尚要接受台北市議會的質詢。採購案審核嚴格之外，台北市立聯合醫院亦有相當大的預算壓力，近十年來，政府補助公立醫院之預算逐年遞減、醫院預算員額亦遭刪減，但仍要求醫院配合公共衛生政策之推動，且需自給自足，經營壓力相當沈重。因此在高階醫療儀器的採購決策上會較為謹慎保守。貳、私立醫院一、長庚醫療財團法人長庚紀念醫院（一）醫院定位與現況長庚紀念醫院係為台塑集團所創辦的連鎖醫院，為醫學中心級之大型醫院，與台大醫院、榮總等醫學中心齊名。自 1976 設立林口總院以來，該院不斷的以創新科技與臨床醫療研究，帶動國內醫療品質的提升，同時也逐步擴張至全國各個地理區。目前共有林口長庚（總院）、基隆長庚、台北長庚、桃園長庚、嘉義長庚及高雄長庚等六個院區。擁有近萬張以上病床，門診每年達 600 萬人次。此外，該集團亦創辦長庚大學，讓長庚大學醫學院能與醫. 34.

(42) 院共同深耕醫學研究與教學領域，並且在集團內成立多家關係企業，逐漸將觸角延伸至醫療器材產業、生技醫療產業等，逐步成為龐大的財團法人醫療體系。長庚醫院為國內最具經營績效、規模最大之醫院體系，然而常因其管理手法而有著兩極化的評價。持正面意見者認為，長庚將醫療普及化，成本控制與績效制度讓長庚成為少數有盈餘的醫院之一，是醫院管理的典範；反對者卻認為，長庚把企業經營追求績效的模式帶入醫界，將「醫術變算數」，醫院失去社會公益目的，醫療品質遭犧牲。不過在健保制度實施後，國內醫療環境變遷，不論公、私立醫院都面臨經營壓力，漸漸扭轉了醫院是非營利機構因此不能計算營運效益的觀念，在這樣的氛圍下，長庚醫院運用企業管理方法經營醫院，所奠定的醫療成就，或許更是眾多醫院需要學習的對象。（二）醫療儀器採購流程長庚醫院的醫療儀器採購流程，主要是由部門專科醫師提出規格、機種需求，單價在十萬元以下的醫材採購由部門自行購買即可，十萬元以上則需呈上至院方與台塑集團總管理處，由總管理處的採購人員進行廠商評比與議價，在管理處的立場是以價格為原則，若在規格功能相仿的機器中，選擇價格較昂貴的，則要提出充分理由，主要是看部門績效，只要儀器評估有效益，通常可以採購，而沒有預算上限或決策時程冗長的問題。二、西園醫院（一）醫院定位與現況西園醫院是為教學型私立醫院，西園院區（原西園醫院）屬萬華區之社. 35.

(43) 區型地區教學醫院，主要服務以照護週邊居民之醫療需求為主，善盡社區醫院責任，以配合社區醫療需求、強化老年專科醫療業務為發展目標；2004 年設立的永越院區(永越健康管理中心)則定位為結合醫療專業與飯店服務的健康管理中心，以「預防醫學」為基礎推出高規格健檢，並延聘各科最優秀的名醫，整合醫療資源，顛覆了傳統「生病才需上醫院」的醫療概念，而是為健康的「貴賓」提供五星級的休閒醫療服務。（二）醫療儀器採購流程該院的採購決策主要是由上而下的決策模式，每週總院院長、各院區院長及一級主管共約十二人會一同召開管理會議，在管理會議上，大家除了針對醫院營運、臨床醫療、經營方針等提出建言與討論之外，若有各院區有儀器需求，或是獲得市場上新儀器的資訊，院長與一級主管便會進行討論。若評估後有需求，採購流程也相當明快，較公立醫院或私立醫學中心都來得簡化迅速。三、台安醫院（一）醫院定位與現況臺安醫院是由「基督復臨安息日會」所創辦，為區域級教學醫院，以健康促進醫院為定位，為大台北地區民眾提供完整、專精及高成效的醫療服務，並積極關懷社群，促進民眾健康生活，樹立預防醫學的典範。除了內科、外科、小兒科、婦產科、牙科等一般診療科別外，亦設立健康檢查中心、醫學影像中心、高階影像醫學中心、健康養生美容中心、乳房中心等特色醫療中心。. 36.

(44) （二）醫療儀器採購流程該院醫療儀器採購主要由部門提出採購需求，呈報至院級主管核准後，由採購人員進行議價與廠商挑選等事宜。至於特色醫療中心，多由管理高層與專科醫師共同決定採購項目，目前高階影像中心與健康養生美容中心的儀器均是委外經營，以分潤的方式運作。參、個案醫院採購流程彙總本研究將上述個案醫院的經營型態與採購流程歸納整理如表二及表三。表二：個案醫院採購流程彙總比較表－公立醫院. 資料來源：本研究整理. 37.

(45) 表三：個案醫院採購流程彙總比較表－私立醫院. 資料來源：本研究整理. 38.

(46) 第三節個案醫療儀器簡介壹、美容雷射儀器一、雷射原理雷射(Laser)是 Light Amplified by Stimulated Emission of Radiation 的簡稱，簡單來說是指對某一物質給予一定能量刺激後所放射出一特定波長，同一相位的電磁波，再加以聚焦並放大能量所形成。1960 年由 Maiman 工程師利用雷射原理，成功研發出全世界第一台雷射機（紅寶石雷射），也開啟了其後數十年雷射在各方面領域的蓬勃發展，其中又以在醫療的運用上最為成功。由於雷射具有同一方向，單一波長，聚高能量等特性，能在身體內針對某一特定組織，產生光熱分解作用，造成選擇性的破壞，因此在醫學上便可利用這樣的特性，在不傷害其它健康組織的情況下，選擇性的治療某一特定病灶。同時，雷射雖然具有高能量，但卻不是輻射線或放射線，不會有造成細胞突變或癌化的疑慮，更適合在醫療方面的使用。二、美容雷射儀器發展歷程與現況除了在診治疾病外，美容雷射是雷射目前應用最成功的領域，也是繼雷射外科手術後另一個雷射醫療快速成長的市場。其美容術後效果顯著，治療範圍廣泛，同時可以精確地控制手術標的，減少對正常組織的傷害，因此普遍受到愛美人士的喜愛。然而也由於其種類繁多，再加上機器及醫療技術的參差不齊，使一般大眾並不十分清楚雷射的特性，其實，沒有任何單一的雷射可以治療所有的皮膚病症，不同的病症，須用不同的雷射或能量來處理，目前在台灣最常見的美容雷射有：釹雅鉻雷射(Nd YAG laser)，鉺雅鉻雷射(Erbium YAG laser)，二氧化碳雷射 39.

(47) (CO2 laser)，染料雷射(Dye laser)，紅寶石雷射(Ruby laser)及亞歷山大雷射 (Alexandrite laser)等，其適合治療的皮膚病症各不相同，也有不同的效果。美容雷射儀器發展史 • • • • • • • • • • • • • • • • • •. 1960 年 1964 年 1973 年 1975 年 1987 年 1988 年 1991 年 1993 年 1993 年 1995 年 1996 年 1997 年 1999 年 2001 年 2004 年 2006 年 2009 年 2012 年. 美國休斯公司實驗室製造出全世界第一具紅寶石雷射開始運用於醫學領域。全世界第一台二氧化碳雷射 Dr. Kligman「發明」三合一肝斑藥膏療法，「醫學美容」這個名詞正式引用。引進第一台手術用二氧化碳雷射引進 585nm 染料雷射第一台脈衝光 IPL 全世界上市 Q-SW 除斑紅寶石雷射引進台灣果酸換膚術引進臺灣市場。引進 CO2 磨皮雷射引進 Erbium 磨皮雷射脈衝光治療進入市場。引進肉毒桿菌注射 Botox、引進長脈衝 755 nm 除毛雷射引進脈衝光引進電波拉皮、引進玻尿酸引進第一代非氣型飛梭雷射引進第二代氣化型飛梭雷射(CO2 & Er) 第三代飛梭型電波 (水滴電波)等. 圖六：美容雷射儀器發展史圖片來源：蔡心中(2012) 1，本研究重新繪製. 由圖六可了解各種美容雷射儀器引進台灣的發展史，2002 年新一代「脈衝光」引進後帶動了台灣近年來的醫學美容風潮。其實最早的脈衝光機種Photoderm於 1997 年引進台灣，被稱為脈衝式光照系統，引起國內外醫學界廣泛的注意，但是因為早期脈衝光的操作設定較一般的雷射複雜，醫師需要較長的學習時間，病患也時常有灼傷疤痕的副作用產生，所以無法獲得大多數人的青睞，在推廣遇到了的瓶頸。直到 2002 年，國內代理廠商轉移，直接以脈衝光訴求，且將能量降低，價格也降低，以Quantum SR之名上市，再配合強而有力的行銷文宣並與媒體、醫師結合，才蔚為風潮。由於這波上市的成功，也帶動了其他機種的引進。 2. 1 2. 台中醫院醫學美容中心-蔡新中主任 2012 年 10 月 20 日演講簡報蔡呈芳，〈認識脈衝光〉，http://pchome.uho.com.tw/beauty.asp?aid=2103。（last visited: Dec. 19, 2013） 40.

(48) 三、美容雷射儀器特性（一）技術門檻高以往醫療雷射系統所使用的雷射本體相當昂貴，且僅用於醫療領域，市場量不大，又因為技術層次高，不同應用領域的醫療雷射系統彼此間又沒有取代性，且由於醫療雷射儀器屬於醫療器材，上市前需經臨床測試，通過美國食品藥物檢驗局 FDA 或我國衛生福利部核准後始可上市，因此產業進入門檻高 3。目前市面上的美容雷射儀器主要以英、美、以色列等廠牌為主，近年來開始有韓國及中國等地製造的儀器進入市場，市面上其實還有不少未經核准的非法機種。（二）近年來設備生命周期縮短，設備與療程單價均大幅下滑因微整形市場大餅成長商機，吸引各方人馬搶進，價格紛亂，市場上除了歐美儀器外，因單一代的醫美設備銷售生命周期縮短至大約三年，於是廠商紛降價爭取診所的青睞，設備價格下滑，連帶地療程也大幅降價，以脈衝光為例，十幾年前剛引進時一套療程要價二十萬元，現跌至三萬元 4，同時在醫美風潮帶動需求與市場競爭之下，也造就了國內都會區商業中心，滿街整形美容診所林立的景況。（三）醫院與廠商合作經營之趨勢由於雷射美容專業經營人才缺乏，除了大型教學醫院及連鎖醫院體系外，一般醫院的雷射美容業務發展較為落後，中南區多數醫院仍以健保門診為主。. 3. 林建忠（1999）〈醫療雷射技術與產業現況〉， http://www.pida.org.tw/optolink/optolink_pdf/88032009.pdf。（last visited: Dec. 19, 2013） 4李雪雯（2013.10），〈醫美市場進入戰國「低利」時代〉，財訊第 434 期。 41.

(49) 近年各大醫院考量各項經營成本及風險後，許多醫院傾向與雷射儀器廠商合作，以國內醫美設備代理商龍頭曜亞為例，該公司目前已與八間醫院合作經營雷射醫美中心，其代理雷射光電美容儀器設備的市佔率超過六成。 5 貳、高階醫療影像儀器在現今醫療體系中，高階醫療影像儀器已經成為不可或缺的診斷工具。各國政府均投入相當大的資源資助或是開發醫療影像技術。而全球醫療影像產業中，個別影像機器銷售營業額前三名排名依序為電腦斷層掃描儀、核磁共振儀、超音波。6本研究以近年發展最快速、價格也最高昂的電腦斷層掃描儀作為高階醫療影像儀器之代表進行比較。一、電腦斷層掃描儀發展歷程與現況電腦斷層掃描儀（computed tomography，簡稱CT）為輻射醫療設備一種，自 1972 年發明問市以來，在醫學臨床診斷上一直扮演著舉足輕重的角色。係利用人體組織對X光的衰減程度不同，使用不同角度的X光穿透人體，經電腦處理所偵測接受之X光數量，運算組成三度空間解剖影像，當器官、組織有病變，會因與正常器官、組織密度不同而顯現在影像上，可提供醫師臨床診斷使用，是一種非侵入性的醫療檢查設備。雖然X光有輻射危險，但是此系統可以讓醫護人員以非侵入方式，透視人體各部分器官的形態變化，對於病變的診斷有很大幫助，突破傳統解剖等醫療技術。 7. 取材自曜亞股份有限公司民國 101 年年報 p.68, p.72。蔡尚岳、趙品尊、林益如等，〈醫療影像之技術發展趨勢〉， http://thinktank.stpi.narl.org.tw/Chinese/WWS/Pages/WWS_0.aspx 。(last visited: Dec. 19, 2013). 5 6 7. 行政院原子能委員會網站： http://www.aec.gov.tw/newsdetail/newsprint/306-309-2639.html。 42.