大學生精神病去污名化介入成效初探

全文

(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：連盈如. 博士. 大學生精神病去污名化介入成效初探 A pilot study of anti-stigma intervention program on psychosis among university students. 研究生：陳依煜. 撰. 中華民國一○三年七月.

(2) 致謝光陰匆匆，場景依舊，韶光荏苒，一去不返，回想兩年前初至師大恍如昨日，轉眼離別在即，不禁感傷「天下沒有不散的筵席」，結束論文，即將開始人生的下一段旅程。拿到畢業證書的過程，宛如翻過一座座懸崖峭壁的高山，在途中偶爾會迷失方向、會因下豪雨的泥濘而絆倒、不小心失手而掉進山谷、遇上珍奇猛獸，甚至會出現想放棄的念頭…而灑下的汗水與淚水，也終於到了這一天。莎士比亞曾說「挫折是對一個人最好的磨練」，對我而言，在師大衛教所的日子，是人生中最有意義的磨練期。感謝在寫論文的過程中，指導教授連盈如老師循循善誘的教導，從寫作的原理、文獻架構的鋪陳、教材與問卷的設計，直至現在完成論文與投稿，“I am really grateful for your instruction, and you are a knowledgeable mentor and have great teaching skills. I hope you will be happy forever!”；感謝口試時，熊秉荃老師與楊浩然老師的建議，讓我的論文撰寫技巧、統計分析方式更上一層樓；感謝系上老師的教學，引領我在知識中探索，使我在學術上開創出新思維。若是沒有老師您們的教誨，沒有今日的我！學習的過程中總是跌跌撞撞，感謝身邊永遠都有支持的力量！在研究室時，感謝筱真在我論文遇到瓶頸的時候，總能給予意見並陪我穩穩地走過，感謝政瑋在我心中感到困惑的時候，總能費心的點醒我，感謝芷寧在辦公室行政事務的協助；感謝在身旁的朋友－俊龍、欣沛、心慈、亭寬，當我迷失方向的時候，總能指引方向，牽著我向前走；感謝映君、俊呈，總能針對我的困惑提供不同的見解與適當的建議；感謝子宇、昱佐、慶宇、麗瑤、書涵協助我的論文收案；感謝筱詩學姊、淑方學姊、雅端、毓伶、婷蕙、元珊、佳淳、雅雯、士豪給予精神上的支持與鼓勵；感謝系辦公室振楠助教、政勛助教、美娘阿姨在學校事務上的協助與關. i.

(3) 心；在學校要感謝的人實在很多，只能說感謝上天讓我認識你們，讓我的研究所生活不是僅是書本與論文，並非枯燥乏味，現在憶起也點滴在心頭。最後，感謝我的父母與家人，「家」是永遠的避風港，讓我在身心俱疲的時候，總是可以安穩地休息，讓我可以順利完成學業！潔心主任在研究所剛入學時，曾告訴我們：「迷迷糊糊地走向清清楚楚的未來。」兩年前不懂這句話的涵義，畢業的現在－我懂了！. 陳依煜. 謹誌. 2014 年 8 月. ii.

(4) 摘要研究目的：檢驗「精神病去污名化教育介入」對大學生精神病污名化程度之影響以及檢驗有效去污名化教育介入的潛在機制。研究方法：本研究對象共計 207 位大學生，分為實驗組（107 人）及對照組（100 人），測量大學生對於精神病的污名化程度（包含：認知、態度與社會距離）、身心適應狀況，以及基本人口學資料。問卷施測共計三次，分別為前測、後測與一週後追蹤。以廣義估計方程式分析教育介入對實驗組與對照組污名化程度改變的效果；以結構方程式檢驗教育介入對於精神病去污名化的影響路徑。研究結果：在控制研究對象之身心適應狀況後，經由教育介入的實驗組相較於對照組在後測及追蹤的污名化程度顯著下降。結構方程式結果支持精神病去污名化教育介入的「訊號－認知－態度－社會距離」的完全中介效果路徑。研究結論：精神病去污名化教育介入能降低大學生對於精神病的污名化程度。大學生可透過教育介入改變其對於精神病的認知，進而影響對待精神病的態度，最終影響與精神病患的社會距離。. 關鍵字：公眾污名化、精神病、去污名化、教育介入、路徑分析. iii.

(5) Abstracts Purpose: The aim of this study was to investigate the effect of anti-stigma education program for psychosis in undergraduate students and further to examine the mechanism underlying the effect. Methods: A total of 207 undergraduate students (107 in experimental group and 100 in control group) were recruited in this study. Participants completed self-report questionnaires regarding stigma toward psychosis (i.e., cognition, attitude, and social distance), depressive symptoms, and demographic characteristics. Three waves of surveys were conducted, including pre-test, post-test and one-week follow-up. Generalized estimating equation analysis was used to examine the effect of anti-stigma education intervention program. Structural equation modeling (SEM) was used to examine the path underlying the intervention effect. Results: After controlling depressive symptoms, degree of stigma in the experimental group was significantly higher than that in the control group at post-test and one-week follow-up. The results of SEM showed the fully mediation effect to the path of “signal - cognition - attitude - social distance”. Conclusions: Our findings indicated that anti-stigma education intervention program for psychosis can decrease the degree of stigma in undergraduate students. Cognition could be changed via education intervention, which was further influenced the attitude toward psychosis and finally influenced the distance to patients with psychosis.. Key words: Public stigma, psychosis, anti-stigma, education intervention, pathway analysis. iv.

(6) 目錄第一章. 緒論 ................................................................................................... 1. 第一節. 研究背景與動機 ........................................................................ 1. 第二節. 研究目的 .................................................................................... 5. 第三節. 研究問題 .................................................................................... 6. 第四節. 研究假設 .................................................................................... 7. 第五節. 名詞釋義 .................................................................................... 8. 第二章. 文獻探討 ........................................................................................... 9. 第一節. 精神疾病污名化之現狀及其嚴重性 ........................................ 9. 第二節. 精神疾病污名化相關理論 ...................................................... 17. 第三節. 國內外精神疾病去污名化之研究 .......................................... 23. 第四節. 文獻總結 .................................................................................. 28. 第三章. 研究方法 ......................................................................................... 29. 第一節. 研究設計與架構 ...................................................................... 29. 第二節. 研究對象 .................................................................................. 32. 第三節. 研究工具 .................................................................................. 34. 第四節. 研究步驟 .................................................................................. 40. 第五節. 資料處理與分析 ...................................................................... 44. 第四章. 結果 ................................................................................................. 48. 第一節. 研究對象之社會人口學因素、接觸精神病患程度、憂鬱程度、對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離分布情形........................................................................... 48. 第二節. 研究對象之社會人口學因素（性別、年齡、教育程度及宗教信仰）、接觸精神病患程度、憂鬱程度、對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之相關性 .. 53. v.

(7) 第三節. 研究對象實施「精神病去污名化教育介入」後，對於精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之立即效果及延宕效果................................................................... 57. 第四節第五章. 「訊號－認知－態度－社會距離」的路徑分析 .................. 61. 討論與建議 ..................................................................................... 64. 第一節. 社會人口學因素、憂鬱程度、接觸精神病患程度與污名化程度之相關性 ............................................................................... 64. 第二節. 「精神病去污名化教育介入」之立即效果與延宕效果 ...... 68. 第三節. 「訊號－認知－態度－社會距離」之路徑分析 .................. 70. 第四節. 研究限制與未來研究建議 ...................................................... 71. 參考文獻 ......................................................................................................... 72 一、中文部分 .......................................................................................... 72 二、英文部分 .......................................................................................... 74 附錄附錄一：教育內容 ..................................................................................... I 附錄二：教育內容專家效度名單 ........................................................... II 附錄三：研究問卷 .................................................................................. III 附錄四：問卷專家效度名單 .................................................................. IX. vi.

(8) 表目錄表 1-1 我國身心障礙者人數........................................................................... 1 表 2-1 精神病患的公眾污名化與自我污名化 ............................................ 12 表 3-1 本研究之研究設計............................................................................. 29 表 3-2 所需樣本數......................................................................................... 32 表 3-3 問卷回收狀況..................................................................................... 33 表 3-4 教育內容－我是生病了，不要叫我瘋子！ .................................... 34 表 3-5 正式施測問卷內部一致性 ................................................................ 41 表 3-6 本研究使用之統計分析方法 ............................................................ 47 表 4-1-1 研究對象社會人口學特徵 ............................................................. 50 表 4-1-2 研究對象未介入前對精神病之污名化程度 ................................. 52 表 4-2-1 研究對象社會人口學變項與污名化程度之相關性 ..................... 55 表 4-2-2 研究對象未介入前的認知與學院、宗教信仰之相關性 ............. 56 表 4-2-3 研究對象未介入前的社會距離與學院之相關性 ......................... 56 表 4-3-1 研究對象污名化程度廣義估計方程式 ......................................... 58 表 4-4-1 研究對象第二次施測（後測）路徑分析結果 ............................. 61 表 4-4-2 研究對象第三次施測（追蹤）路徑分析結果 ............................. 62. vii.

(9) 圖目錄圖 2-1 精神疾病患者公眾污名化、自我污名化之惡性循環模式 .......... 14 圖 2-2 標籤理論........................................................................................... 18 圖 2-3. Link 修正的標籤理論 ...................................................................... 19. 圖 2-4 認知行為模式................................................................................... 20 圖 2-5 社會認知模式................................................................................... 21 圖 3-1 研究架構圖....................................................................................... 30 圖 3-2 研究依據之理論架構....................................................................... 31 圖 3-3 施測流程........................................................................................... 42 圖 3-4 研究步驟........................................................................................... 43 圖 3-5 「訊號－認知－態度－社會距離」完全中介路徑圖 .................. 45 圖 4-1 研究對象未介入前對精神病之污名化程度 .................................. 52 圖 4-2 對照組、實驗組介入前後對精神病的認知分數 .......................... 59 圖 4-3 對照組、實驗組介入前後對待精神病患的態度分數 .................. 59 圖 4-4 對照組、實驗組介入前後與精神病患的社會距離分數 .............. 60 圖 4-5 研究對象第二次施測（後測）路徑分析 ...................................... 62 圖 4-6 研究對象第三次施測（追蹤）路徑分析 ...................................... 63. viii.

(10) 第一章第一節. 緒論. 研究背景與動機. 我國將慢性精神病患者列入法定身心障礙類別（身心障礙權益保護法，2007）。根據內政部統計，臺灣身心障礙人口的比率呈現持續增加的趨勢，其中又以慢性精神病患者人數成長最快。慢性精神病患者於 1995 年納入身心障礙類別時，僅占身心障礙者總人口數的 3.05%，到 2008 年 12 月底已達 9.79%（身心障礙者權益保障白皮書，2009），截至 2013 年底顯示慢性精神病患者人數更高達 10.64%（衛生福利部統計處，2014a）（如表 1-1）。. 表 1-1. 我國身心障礙者人數年份. 身心障礙者總人數. 1995 2000 2005 2008 2009 2010 2013. 393,650 711,064 937,944 1040,585 1071,073 1076,293 1125,113. 慢性精神病患身心障礙者人數慢性精神病患人數佔人數佔總人口比例（%）身心障礙者人口數比例（%） 12,023 1.84 3.05 54,350 3.19 7.64 87,039 4.12 9.28 101,846 4.52 9.79 107,663 4.63 10.05 110,809 4.65 10.30 119,666 4.81 10.64. 從表 1-1 可發現，慢性精神病患者人口比率呈現持續上升的趨勢，而慢性精神病患者的人口中又以精神分裂症病患占大多數。依據 101 年度全民健康保險醫療統計年報，臺灣有 115,733 人被診斷為精神分裂症 (Schizophrenia)，約占全臺灣的人口 0.5%（衛生福利部統計處，2014b）。研究發現，精神分裂症的終生盛行率 (Lifetime prevalence) 為 1% (Yang, Yeh, & Hwu, 2012)，與臺灣精神分裂症之終身盛行率相比，推測可能有一半以上罹患精神分裂症的患者，未接受醫療行為（臺灣精神醫學會， 2013）。臺灣的精神疾病患者其未就醫的原因很多，例如： 1.

(11) （一）華人社會文化風氣的影響：華人的社會文化風氣會使人們盡可能避免看醫生，特別是與心理或精神問題有關時，延遲就醫的特性就更為明顯 (Lee, Chiu, Tsang, Chui, & Kleinman, 2006)。（二）民眾對於精神疾病知識的缺乏：過去認為精神疾病患者是遭受魔鬼附身或受到詛咒而導致行為異常 (Mak & Cheung, 2008)，因而求神問卜或尋求民俗療法。（三）大眾普遍對於精神疾病的污名化：臺灣的新聞媒體往往將精神疾病與負面的議題、特質連結在一起，而缺少平衡、正面的報導主題、語氣與態度，導致一般民眾對於「精神疾病」一詞容易有負面觀感與偏差印象（王美珍，2004），使得民眾因擔心被貼上「精神疾病」的標籤，而不願就醫（臺灣精神醫學會， 2012a）。由於以上對於精神疾病的錯誤認知，導致一般民眾對於精神疾病患者抱持非友善態度、保持距離，甚至不願給予工作及租房機會（臺灣精神醫學會，2002）。精神疾病患者會將社會大眾的態度予以內化成自我污名化 (Self-stigma)，如此往往會隱藏疾病症狀，進而阻礙尋求治療及復原的機會，且會增加精神疾病患者的壓力而加劇疾病復發的可能性 (Penn, Kohlmaier, & Corrigan, 2000)。精神疾病患者的家屬也會因為其症狀越嚴重、住院次數越多，家庭排斥精神疾病患者的程度也越高（吳就君，1995）。過去研究也發現，對精神疾病污名化越嚴重，求醫的意願就越低，人們會因為心中預期的污名化而隱藏疾病，造成延誤就醫及沒有把握到治療時機等情形 (Komiya, Good, & Sherrod, 2000; Lee, 2005)。 Corrigan (2005) 運用社會認知理論來解釋精神疾病的污名化形成歷程，對於精神病的認知會影響對待精神病的態度，進而影響與精神病患的社會距離。由此推論，對待精神病的態度為影響精神病的認知及其與精神. 2.

(12) 病患的社會距離之中介因子。此外，過去文獻發現社會人口學因子以及臨床有關的變項與污名化程度具有相關性，例如：性別 (Yoshioka, Reavley, MacKinnon, & Jorm, 2014)、年齡、宗教信仰（曾定強，楊志偉， 2008）、教育程度（官達人，2003）、憂鬱程度 (Lysaker et al., 2013)，以及與精神病患熟悉度 (Corrigan, Lurie, & Goldman, 2005)。世界精神醫學會 (World Psychiatric Association [WPA]) 自 1996 年起開始發起去精神疾病污名化的運動，約二十幾個國家參加，包含：英國、美國及加拿大等。雖然臺灣並未參加此全球性的去精神疾病污名化的計畫，但是也有許多專業人士、相關團體或協會開始進行去污名化的活動，例如：臺灣精神醫學會自 2012 年開始，便開始推動精神分裂症更名運動（臺灣精神醫學會，2012b），並於 2014 年五月正式將「精神分裂症」更名為「思覺失調症」（臺灣精神醫學會，2014），以及康復之家舉辦的精神疾病反污名化海報活動（中華民國康復之友聯盟， 2013）。在歐美國家已在學校進行精神疾病去污名化運動 (WPA, 2013)，例如：(1) 加拿大所推行的校園方案「夥伴計畫 (Partnership programme)」，除了讓學生親自接觸精神病患，也透過學生使用大眾傳播媒體將社會大眾對精神疾病污名化的影響傳遞給其他青少年 (WPA, 2005)；(2) 美國則舉辦學生創作精神疾病去污名化標語的徵選，入選的標語將張貼在公車上；(3) 德國在學校推行 “Crazy? So What!” 的方案，並在國內舉辦相關議題的研討會 (Arboleda-Flórez & Sartorius, 2008)；除了以上的介入方案外，已有國家將此議題列入正規學制教育，例如：埃及與土耳其將精神疾病去污名化課程列入正規醫學院學生的課程內容，以及美國 (Boulder valley school district) 則是將精神疾病去污名化課程列入高中健康教育。反觀臺灣，精神疾病去污名化的議題仍少見於學校正規教育. 3.

(13) 或是校園介入方案。然而，在學生族群推動精神疾病去污名化教育介入是重要的，Corrigan 等人的後設分析 (Meta-analysis) 文獻中提到，對於青少年而言，「教育」與「接觸」兩種降低精神疾病污名化的方式皆有成效，而成年人則以「接觸」的方式降低精神疾病污名化較有成效 (Corrigan, Morris, Michaels, Rafacz, & Rüsch, 2012)。使用「接觸介入」相較於「教育介入」成本高且介入方式與效果均存在許多的不確定性 (Corrigan & Penn, 1999)，因此，以介入效益來說，青少年相較於成年人更適合實施精神疾病污名化之教育介入。目前臺灣對一般學生族群去污名化介入的研究，僅有一篇碩士論文以高中學生為研究對象，針對「接觸精神病患」實施去污名化之方案（李曉梅，2008），方案內容為讓學生親身接觸精神病患，藉此降低對精神患者的恐懼，而研究結果也證實「接觸」可降低學生對精神疾病的污名化及縮短與精神病患的社會距離。綜觀以上，在世界各地區包含臺灣，進行精神疾病去污名化的推動為心理衛生教育的重要議題，教育介入對於精神疾病去污名化的成效以及影響機制仍有待研究。本研究將針對大學生實施「精神病去污名化教育介入」，檢驗教育介入對於大學生其精神病污名化的認知、態度及社會距離的影響，並進一步探討教育介入成效的潛在機制，以提供未來推動精神病去污名化教育介入及政策擬定之實證基礎。. 4.

(14) 第二節研究目的本研究主要目的係在探討「精神病去污名化教育介入」對大學學生精神病污名化程度之影響。分為：一、探討研究對象社會人口學因素（性別、年齡、學院、教育程度及宗教信仰）、憂鬱程度、接觸精神病患程度，以及污名化程度（對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離）之分布狀況與相關性。二、探討研究對象實施「精神病去污名化教育介入」後，對於精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之立即效果與延宕效果。三、檢驗教育介入對於精神病去污名化影響的潛在路徑。. 5.

(15) 第三節研究問題根據研究目的，本研究待答問題如下：「精神病去污名化教育介入」的實施，對大學學生精神病污名化程度之影響為何？分為：一、研究對象之社會人口學因素（性別、年齡、學院、教育程度及宗教信仰）、憂鬱程度、接觸精神病患程度，以及實施「精神病去污名化教育介入」前，其對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之分布狀況為何？二、研究對象社會人口學因素（性別、年齡、學院、教育程度及宗教信仰）、憂鬱程度、接觸精神病患程度、對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之相關性為何？三、研究對象實施「精神病去污名化教育介入」後，其對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之影響為何？四、研究對象實施「精神病去污名化教育介入」一星期後之追蹤，其對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之影響為何？五、教育介入對於精神病去污名化是否具有潛在路徑？. 6.

(16) 第四節研究假設本研究之假設，分為：一、研究對象社會人口學因素（性別、年齡、學院、教育程度及宗教信仰）、憂鬱程度、接觸精神病患程度，以及污名化程度（對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離）彼此有顯著相關性。二、研究對象對精神病的認知、對待精神病患的態度及與精神病患的社會距離之得分，會因「精神病去污名化教育介入」之立即效果、延宕效果而有顯著差異。三、精神病去污名化教育介入的「訊號－認知－態度－社會距離」路徑具有完全中介效果。. 7.

(17) 第五節名詞釋義一、精神病 (Psychosis)：指嚴重的精神疾病。包括：精神分裂症、情感性精神疾病（例如：重鬱症、躁鬱症）、妄想症，以及器質性精神疾患等。二、公眾污名化 (Public stigma)：一般民眾認同對精神疾病的負面刻板印象 (Corrigan & Shapiro, 2010)。三、自我污名化 (Self-stigma)：又稱「Internalized stigma」、「Perceived stigma」、「Enacted stigma」，精神疾病患者對自己的疾病產生內在的刻板印象與偏見，而降低自身的自尊與自我效能 (Corrigan, Watson, & Barr, 2006)。四、刻板印象 (Stereotype)：對精神疾病患者的負面認知，例如：認為精神疾病患者是危險的、有暴力傾向、缺乏道德或是無能 (Corrigan, 2005)。五、偏見 (Prejudice)：對精神疾病負面認知的贊同及所產生的情緒反應，即為對精神疾病患者的態度，例如：對於精神疾病患者是恐懼的 (Corrigan, 2005)。六、歧視 (Discrimination)：對精神疾病的偏見所造成的行為反應，例如：避免給予精神疾病患者的工作機會 (Corrigan, 2005)。七、精神病去污名化教育介入 (Anti-stigma education intervention)：指研究者所設計之教育內容發放給研究對象，自行閱讀 15 分鐘。八、青少年：指大學部學生。. 8.

(18) 第二章. 文獻探討. 本章針對本研究計畫有關之文獻，分為以下四節加以探討。第一節、精神疾病污名化之現狀及其嚴重性，第二節、精神疾病污名化相關理論，第三節、國內外精神疾病去污名化之研究，第四節、文獻總結。. 第一節. 精神疾病污名化之現狀及其嚴重性. 心理健康議題近年來已成為全世界各國的重要健康政策問題。世界衛生組織 (World Health Organization [WHO], 2001a) 提出「心理健康：停止排斥－勇於照顧 (Mental health: stop exclusion-dare to care)」的口號，並宣達兩個訊息，一是社會需透過適當的政策、立法和服務，減少精神疾病的治療隔閡；另一個訊息則是以行動處理精神疾病在社會上的排斥、污名化與歧視。. 一、精神疾病精神疾病 (Mental illness) 廣義的定義為只要偏離心理健康，或個人有心理上的痛苦，並伴隨著社會功能障礙都稱為「精神疾病」 (Gallagher, 1995)。根據美國精神醫學學會 (America Psychological Association [APA]) 所出版之《精神疾病診斷與統計手冊－第五版》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V [DSM- V])(APA, 2013) 將精神疾病分成以下 16 類：1. 通常初診斷於嬰兒期、兒童期或青春期的疾病； 2. 譫妄、痴呆、失憶性病症及其他認知能力有關的疾病；3. 一般性醫學狀況造成的精神疾病；4. 藥物有關的疾病；5. 精神分裂及其他精神性疾病；6. 情緒性疾病；7. 焦慮性疾病；8. 身體型疾病；9. 人為疾病； 10. 解離性人格疾病；11. 性及性別認同疾病；12. 飲食性疾病；13. 睡眠疾病；14. 尚未分類之衝動控制疾病；15. 適應性疾病；16. 人格疾病。上述精神疾病依其症狀可分為兩類：「精神病 (Psychosis)」與「非 9.

(19) 精神病精神疾病 (Non-psychosis)」。精神病包括：精神分裂症、情感性精神疾病、妄想性精神疾病、器質性精神疾病、反應性精神疾病等較為嚴重的精神異常，會出現怪異的思想、行為與情感反應，以及與社會脫節。而非精神病精神疾病可分成精神官能症（像是焦慮性、畏懼性、憂鬱性、衰弱性、慮病性、歇斯底里性等）、智能不足、人格違常性病患（人格違常、性心理變態、兒童行為問題）、心因性反應與兒童行為異常（自病症、行為異常、兒童行為問題）(APA, 2013)。我國「精神衛生法」第三條將精神疾病定義為：「指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者（精神衛生法，2007）。」我國法條中指的「精神病」為精神分裂症、情感性精神疾患（例如：重鬱症、躁鬱症）、妄想症，以及器質性精神疾患等（精神衛生法施行細則，2007）。世界衛生組織 (WHO, 2001a) 指出精神疾病是所有疾病中，引起負擔或失能程度最嚴重的疾病。根據美國「總統心理健康新自由委員會 (New freedom commission on mental health)」在 2002 年的報告指出，精神病（精神分裂症、憂鬱症或躁鬱症等）是導致美國民眾失能的主要疾病之一。美國精神病人聯盟 (National Alliance on Mental Illness [NAMI], 2003) 的報告指出，北美洲約有 23%的成年人，在一年內會經歷一次精神疾病，其中低於半數的人會出現嚴重到影響其日常生活的症狀。此外，十八歲以下孩童約有 9%至 13%的機會，體驗到持續性的情緒不安，約有 5%至 8%會因而導致精神疾病的發生。在臺灣的精神疾病流行病學調查指出（簡以嘉，2004），我國的重大精神疾病患者盛行率為 1.37%，輕型精神疾病患者盛行率為 4.26%，所有的精神疾病患者盛行率為. 10.

(20) 5.30%。另外，也發現臺灣從 1990 至 2010 年「常見精神疾病」的盛行率，從 11.5%上升到 23.8%，並且明顯與失業率、離婚率、自殺率的走勢相關 (Fu, Lee, Gunnell, Lee, Cheng, 2013)。精神疾病是一種會改變一個人的想法、情緒及行為的疾病，但依不同類型的疾病，其病程、症狀、治療方式及預後均有其差異性，對個人身心功能造成影響的程度也會不同。由於精神分裂症、重鬱症、躁鬱症為影響身心功能較大且會造成較顯著社會負擔的精神疾病，因此為研究精神疾病治療及預防的主要標的。. 二、精神疾病之污名化民眾對於精神疾病常存有一些不正確的誤解，而忽略了重要的事實，因而導致對精神疾病患者的污名化 (Link & Phelan, 2001)。「污名化」一詞起源於古希臘時期，主要是為了區別一般人和其他因道德、行為上的缺陷、不尋常的人，而在他們的身上加上紋身記號 (Tattoo-mark)。這些受標記的人通常是奴隸、罪犯或是受排斥隔離的人，因此污名化是一種惹人厭的、非常不名譽的標籤。 Merriam-Webster 辭典定義「污名化 (Stigma)」為一個恥辱或不名譽的標記，例如：某種疾病診斷的特徵；而被貼標記的對象可能是個人或是族群，將其視為不正常、不合乎普世的標準 (Phelan, Bromet, & Link, 1998)。關於污名化的論述最早於社會學家 Goffman (1963) 在 “Stigma: notes on the management of spoiled identity” 一書中提到，污名化的概念分為三個類型：「身體的憎恨 (Abominations of body)」、「個人特質的瑕疵 (Blemishes of individual character)」及「種族上的污名化 (Tribal of stigma)」。身體的憎恨指的是身體外觀上的明顯缺陷，例如：肢體障礙、眼盲者等；個人特質的瑕疵指的是在外觀上並無明顯的差異性，但在心 11.

(21) 理社會層面與主流價值體系不同，被視為人格上的瑕疵，例如：精神疾病、酒精成癮、同性戀、犯罪者等；種族上的污名化指的是種族、宗教或是國家間，民族主義、意識形態與宗教基本教義的差異，文化間的相對優勢感與排斥造成的，例如：白人因優越主義，歧視黑人。一般人對於身體上及種族上的污名化較可以接受，而對於人格上的缺陷較難以接受，因為一般人認為這些缺點必須自己負責，並且可以透過個人努力而獲得改善。在此書中，提及近代的污名化更偏向於恥辱感，而非實際身體的標誌，為一般性心理化經驗過程，即為精神上的污名化。精神疾病的污名化屬於個人特質的瑕疵，認為精神疾病患者在人格特質上與行為表現上的怪異和失序，與社會中的「我群」不同，因而被排斥在主流社會價值規範之外，遭受污名或貶抑。「精神疾病污名化」分成兩種，一為「公眾污名化 (Public stigma)」指的是社會大眾對於精神疾病的污名化，另一則為「自我污名化 (Self-stigma)」指的是精神疾病患者將公眾污名化的態度內化而產生內在的刻板印象與偏見 (Corrigan & Shapiro, 2010)。社會認知模式 (Social-cognitive model) 解析公眾污名化及自我污名化皆由刻板印象 (Stereotype)、偏見 (Prejudice) 及歧視 (Discrimination) 三個要素所組成（詳見表 2-1）(Corrigan & Watson, 2002)。. 表 2-1. 精神病患的公眾污名化與自我污名化刻板印象偏見歧視. 公眾污名化對於某族群的負面信念例如：危險、能力不足、個性脆弱認同該負向的信念，並有情緒反應例如：憤怒、恐懼回應偏見的行為例如：避免工作與住宅的機會、不提供協助. 12. 自我污名化對自己的負面信念例如：個性脆弱、能力不足認同該負向的信念，並有情緒反應例如：低自尊、低自我效能回應偏見的行為例如：找工作或是住宅的機會失敗.

(22) 公眾污名化是否導致精神疾病患者自我污名化，會受到精神疾病患者本身的資源和決定的因應策略影響。然而，不論國外、國內的研究都一致顯示，即使醫學進步，一般民眾對於精神疾病患者的誤解仍是嚴重的。國外的研究顯示，有高達 80%的精神疾病患者聽過有人使用攻擊性的字眼形容精神疾病 (Wahl, 1999)；53%的精神疾病患者敘述自己有被歧視的經驗 (Corrigan et al., 2003)；66%的精神病患家屬認為社會對精神疾病患者的污名化是嚴重的 (Gonzalez et al., 2007)；77%的精神疾病患者認為媒體使用傷害人的字眼敘述精神疾病 (Wahl, 1999)。在臺灣的研究調查中（臺灣精神醫學會，2002）同樣發現一般民眾對於精神疾病患者的誤解，每六位民眾就有一位民眾認為精神疾病患者是無形的鬼魂作祟，八成的受訪者認為精神疾病患者是很危險且隨時會發作，57%的受訪者認為精神疾病患者無法照顧自己，一半以上的受訪者不願與精神疾病患者成為鄰居，超過一成的受訪者認為不值得在精神疾病患者上投入時間與資源。臺灣大眾對於精神疾病的污名化包含：得到精神疾病的人是因為做壞事或父母管教失當；當罹患精神疾病，人生就「完蛋」；精神疾病患者都是暴力分子；甚至是精神病患只能待在醫院裡，最好是永遠待在醫院；以上的描述顯示出社會大眾對於精神疾病的害怕與恐懼（臺北市康復之友協會，2002）。對於精神疾病患者污名化的來源除了社區民眾、同事、教會之外，甚至是精神衛生專業人員及家庭等 (Wahl, 1999)，而在缺乏內外在資源的情況下，公眾污名化與自我污名化會相互影響作用，出現「惡性循環」的現象。 Sartorius 與 Schulze (2005) 在 “Reducing the stigma of mental illness” 一書中，有提到精神疾病患者的污名化現象所造成之惡性循環現象，圖 2-1 說明此書中提及公眾污名化與自我污名化的惡性循環模式。. 13.

(23) 被標籤較少的對抗能力. 乘載. 較大的障礙. 污名化. 低自尊. 歧視劣勢. 圖 2-1 精神疾病患者公眾污名化、自我污名化之惡性循環模式. 如圖 2-1 所示，當大眾的標籤出現時，被標籤者（精神疾病患者）乘載這些負面的訊息，出現「被污名化」的現象，外界開始有歧視行為的發生，破壞公平的生存環境，因而出現一連串的劣勢處境，例如：較差的健康服務、不給予工作機會等，造成被標籤者（精神疾病患者）將污名化的後果內化，造成低自尊的現象，認為自己的能力很差，一般社會功能表現不如預期、漸漸下降，進而缺乏對抗污名化的能力，更容易再被貼上「失能」的標籤，再度被標籤，進入惡性循環中。而在此惡性循環模式中，可以發現公眾污名化及自我污名化對於精神疾病患者造成的負面影響是全面性的。. 三、精神疾病污名化的影響世界衛生組織 (WHO, 2012) 於世界精神衛生日提出「停止憂鬱症及其他精神疾病的污名化可有助於提供治療給需要的人」。世界衛生組 14.

(24) 織 (WHO, 2001b) 在「2001 年報告書」中估計全球 60 億人口，每四個人中就有一人在一生當中可能會遇到精神疾病或神經失調的問題，在其中，近三分之二的人會因為對於疾病有錯誤認知或是擔心被歧視等因素，而從未尋求治療。公眾污名化會直接影響精神疾病患者，首先，污名化會剝奪精神疾病患者正常的生活機會，例如：就業機會與租屋機會。過去研究發現，精神疾病患者的失業率遠高於沒有精神疾病患者的失業率 (Sturm, Gresenz, Pacula, & Wells, 1999)。然而，工作是達成個人滿足、健康和幸福的重要條件，也可以減少精神疾病患者的症狀。精神疾病患者若沒有工作，則復原的時間也會更漫長。此外，研究也顯示大部分的精神疾病患者居住是不足的、缺乏支持或無家可歸的 (Carling, 1990)。儘管這些問題某部分可能是因為精神疾病患者的症狀而無法滿足工作需求和獨立自主居住，但是仍然有很多患者是因污名化而受到影響，例如：精神疾病患者可能因為雇主和房東的偏見而無法得到工作機會及租屋機會。次者，健康照護系統可能會因精神疾病的污名化而改變原本該進行的醫療處置。許多研究均顯示，精神疾病患者比起其他人得到醫療照顧及其獲益是更少的 (Desai, Rosenheck, Druss, & Perlin, 2002a; Druss & Rosenheck, 1997)。在醫療保險上，精神疾病患者也同樣較少得到保險相關的益處 (Druss & Rosenheck, 1998)。曾有研究發現，合併精神疾病的心肌梗塞患者，較少進行氣球擴張術 (Druss, Bradford, Rosenheck, Radford, & Krumholz, 2000)；有合併精神疾病的糖尿病患者，較少接受準則所建議的糖尿病常規檢查 (Desai, Rosenheck, Druss, & Perlin, 2002b)，而這些文獻也證明精神疾病是接受適當照顧的障礙。「污名化」不僅影響精神疾病患者，也會影響到與精神疾病患者相. 15.

(25) 關的人，例如：家屬、醫療提供者或是其他相關的人們 (Mehta & Farina, 1988)。研究顯示，有五分之一的精神疾病患者家屬認為對於精神疾病患者的污名化會影響其他未罹病的家族成員，同時也會降低家屬的自尊 (Wahl & Harman, 1989)；躁鬱症家屬會因為感受到社會對於躁鬱症患者的污名化態度，而影響自身的憂鬱情緒，污名化感受與憂鬱情緒呈現正相關 (Perlick et al., 2007)。由於對精神疾病的污名化，實際在臨床精神科服務的工作人員，其工作也較不受到父母和社會的賞識 (Fink, 1986)。許多的研究中可以發現社會仍存在著許多對於精神疾病患者的污名化，而公眾污名化與自我污名化息息相關。社會大眾對於精神疾病的看法，會使得精神疾病患者將其內化，並且相信自己是不重要、沒有價值的，導致其自尊 (Self-esteem)、自我效能 (Self-efficacy) 降低。因此，精神疾病患者不願意去應徵工作、追求獨立的生活機會 (Link, Cullen, Frank, & Wozniak, 1987)，而影響精神疾病患者的生活品質及生活目標。自我污名化會使得人們不願意尋求治療 (Barney, Griffiths, Jorm, Christensen, & 2006; Vogel, Wade, & Haake, 2006)，失去早期發現、早期治療的機會，並且可能會故意隱瞞疾病及不按醫囑服藥，導致症狀越來越嚴重，甚至復發的機會提高。不同的精神疾病對個人身心功能造成影響的程度也不同，造成的污名化程度也會有所差異，其中以最嚴重的精神病－精神分裂症的污名化程度最為嚴重 (Livingston & Boyd, 2010)。. 16.

(26) 第二節. 精神疾病污名化相關理論. 許多研究認為「標籤」是精神疾病的污名化最重要的因素 (Link, 1987; Scheff, 1974)。標籤可以從各種方式得來，例如：別人會對這族群貼上標籤（身心科醫師告訴某位民眾，您的妻子為精神疾病患者）、個人對自己貼上標籤（某位民眾告訴別人自己是精神疾病患者），抑或是從相關資訊得來（如某位民眾從身心科診間走出，則可能被當作為精神病患）。標籤會讓社會對於精神疾病患者產生負向的反應，常見的反應如恐懼、噁心，使得人們減少與之接觸，並產生社會距離 (Scheff, 1966)。. 一、標籤理論 (Label theory) 標籤是一種意義，當應用於個人時，可被用來確認或定義個人為何種類型。標籤理論 (Scheff, 1974) 以傳統社會學中的符號互動理論為根基，強調社會反應對一個人行為的影響，因為個人在社會中學習許多的價值觀和態度，甚至是對自身的期許，久而久之，會把這些價值觀和態度內化成為自己的，並且用來規範自身之行為。因此，當他人對自己有些預期認定時，自己亦會以此行事，這就是標籤理論中的「自我實現預言」，因此當一個人初次違反了社會規範，也就是初級偏差行為 (Primary deviance)，可能會受到社會責罰，一旦這個偏差行為眾所皆知，並且公然持續的被指認出此人有偏差行為時，大多數人就會預期此人會繼續違反規範，對他產生刻板印象，而個人亦會逐漸內化他人對自己的看法，認定自己有偏差行為。這種偏差行為的自我形象容易使個人固定偏差之生活模式，導致更多的偏差行為，也就是次級偏差行為 (Secondary deviance)（詳見圖 2-2）。例如：精神疾病患者通常藉由自我隔離來避免標籤所帶來的負面影響，因此會變得退縮、拙於社交且孤僻怪異，依據標籤理論的觀點，為了掩蓋初級偏差行為（精神疾病）所做的次級偏差行為（自我隔離），有時只會讓精神疾病患者顯得更異於常人。 17.

(27) Goode (1978) 以「符號互動論」的觀點來解釋標籤的形成，社會上必須先有一個符合標籤的類別，以便將人分成偏差行為和非偏差行為兩個族群，而這些類別是被大眾所公認的，亦被大部分社會的高社經地位者所認同，被標籤化的群體通常是社會中較為低微及邊緣的族群，會出現特定的偏差行為，而這些偏差行為對社會、文化和公眾會有不良的阻礙，經由專業訓練及有法律地位的人，例如：醫生與法官來執行評斷給予正式的標籤，被標籤者不斷重複這些偏差行為，逐漸被公認，使大家對於標籤的刻板印象越來越強烈（唐子俊，1994）。標籤乃是社會反應的起點，藉由人們喚起先前對於這個標籤的感覺與信念，來決定擁有標籤者如何被處置，接著隨之而來的是社會反應，排斥與迴避，同情與照顧，冷漠與疏離。. 社會機會. 初級偏差行為. 自我概念. 次級偏差行為. 規範網絡. 圖 2-2 標籤理論. Scheff (1966) 為最先將「標籤理論」應用於精神疾病患者的學者，他定義精神疾病是一種「殘存的偏差 (Residual deviance)」，並指出許多偏差或違法的行為，都有相當清楚且明確的定義，而且明文規定社會對這些行為的反應，例如：殺人，有明文規定在法律條文內，但並非所有偏差的行為都有明文規定，有許多行為並無法歸類於任何一個清楚界定的範疇之中，例如：說話不符合邏輯、自言自語，即違反正常的社會 18.

(28) 規範，而精神疾病即屬於此類。Scheff 提出當一個人若被標籤為精神疾病患者時，則預期會有許多壓力接踵而來，最後導致偏差行為的穩定型態，而符合並順從社會有關於精神疾病患者的刻板印象。 Link 等人 (Link, Cullen, Struening, Shrout, & Dohrenwend, 1989) 修正「標籤理論」，內容不像傳統標籤理論強調標籤引起精神疾病患者的偏差行為或症狀，而是強調精神疾病的標籤所產生之負面效應。人們早期經由社會化接收社會文化對於精神疾病患者的看法，了解他人如何對待精神疾病患者，也相信精神疾病患者不被朋友、鄰居、同事與伴侶所接受，而且這些觀念深植於一般大眾的心中。因此，當自己被診斷為精神疾病患者時，則會將大眾及自己曾經的看法應用於自己的身上。被標籤的精神疾病患者轉化個人有關精神疾病患者被輕視被貶低的信念，融入個人經驗中，而精神疾病患者將會預期自己被排斥、被污名化，而導致自身的社會支持網絡系統狹隘、避免與他人接觸、生活品質降低、自尊降低、憂鬱情緒上升、失業等。. 道德敗壞失業社會網絡. 預期反應. 因應策略. 圖 2-3 Link 修正的標籤理論. 二、態度－情感－行為模式在精神疾病污名化理論模式的建立上，Corrigan 等人 (Corrigan, Green, Lundin, Kubiak, & Penn, 2001) 以 Weiner's 的態度－情感－行為模式為理論基礎，探討熟悉度與社會距離相關因素研究。此模式歸因社 19.

(29) 會大眾對精神疾病患者的污名化態度和情感性反應源自於：「精神病患是危險的，我害怕他們」，這個情緒反應導致「因為我害怕，所以我避開精神病患」。研究結果顯示，若對於精神疾病患者越熟悉，則越可能認同精神疾病患者是不危險的，因而減少社會距離。有越來越多的研究證實 (Corrigan et al., 2001; Corrigan et al., 2002; Link & Cullen, 1986)，與精神疾病患者接觸的經驗，將會影響人們對於精神疾病患者的刻板印象。值得注意的是，若曾有與精神疾病患者接觸過的經驗，對待精神疾病患者會比較友善 (Desforges et al., 1991)，感受其危險性也比較低 (Shannon & David, 2003)。. 三、認知行為模式 (Cognitive-behavior model) Corrigan 及 Penn（1999）認為「污名化」是一種建立於負向刻板印象的偏見。Corrigan (2005) 在 “On the stigma of mental illness: practical strategies for research and social change” 一書中，提到精神疾病的污名化是由訊號所導致（詳見圖 2-4）。人們會先接受到外在的訊號 (Signals)，包括：症狀、行為虧損、外貌及標籤，進而形成對精神疾病患者的刻板印象，而導致歧視行為的發生。例如：所得到的資訊為「精神疾病是暴力的」，進而認定「精神疾病病患是危險的，有可能會被攻擊」，因此，拒絕給予工作或是租屋機會。. 訊號 • • • •. 症狀行為虧損外貌標籤. 刻板印象. 圖 2-4 認知行為模式. 20. 歧視.

(30) 此外，Corrigan 提出社會認知模式 (Social-cognitive model) 進一步說明公眾污名化的組成，由刻板印象（對於精神病患的負面認知）影響偏見（對認知的贊同及情緒反應），進而做出歧視行為（詳見圖 2-5）。例如：認為「精神疾病是沒有能力的」，且本身自己認同「精神疾病是沒有能力的」，因此不願意給予精神疾病患者工作機會。. 刻板印象. 偏見. 歧視. 圖 2-5 社會認知模式. 刻板印象代表社會大眾對各個社會族群一致的看法，它不僅是提供社會多數人學習的知識結構體 (Judd & Park, 1993)。就精神疾疾病患者而言，從電視媒體及報章雜誌看到大眾對他們的負面刻板印象，最常見的為 (1) 有暴力傾向、(2) 過度天真無知、(3) 任意隨性及無法控制 (Gabbard & Gabbard, 1992)，其中最常導致污名化的則是有暴力傾向，一般人通常都認為精神疾病患者是相當危險的 (Steadman, 1981)，有研究顯示，嚴重的精神疾病患者暴力傾向與患者本身的年齡、性別、暴力史、社經地位及教育程度有相關性 (Monahan, 1992)，因此，並非每一個精神疾病患者都會有暴力傾向。且此研究也發現，精神疾病患者的暴力並沒有一般人多。在過去研究中，社會認知理論應用於學生族群的愛滋病去污名化教育介入 (Li, Zhang, Mao, Zhao, & Stanton, 2011)、乳癌患者的身體活動訊息介入 (Hatchett, Hallam, & Ford, 2013)、老年族群的減重介入 (Brawley, Rejeski, Gaukstern, & Ambrosius, 2012)、兒童族群的肥胖預防介入 (Branscum, Sharma, Wang, Wilson, & Rojas-Guyler, 2013)、成人族群的瑜珈降低焦慮介入 (Mehta & Sharma, 2012) 等。然而，此理論尚未應用於. 21.

(31) 精神病去污名化教育介入，且也未有文獻驗證教育介入改變精神病污名化的機制。. 22.

(32) 第三節. 國內外精神疾病去污名化之研究. Link 等人 (Link, Mirotznik, & Cullen, 1991) 針對精神疾病患者設計三種降低污名化的介入方式，包括：(1) 對他人保密自己的就醫史；(2) 教育他人自己罹患精神疾病的處境；(3) 避免被拒絕的處境。研究發現此三種方式皆無法協助患者降低標籤的效應，有時反而造成傷害。此研究結果同時指出若只降低精神疾病患者的自我污名化是不夠的，因為精神疾病患者的自我污名化源自於認同大眾針對精神疾患所貼的標籤，因此，若要降低精神疾病患者的污名化，應從降低「公眾污名化」著手。. 一、精神疾病去污名化之策略精神疾病去污名化策略主要分為兩種類型，一為降低精神疾病病患自身的污名化 (Self-stigma)，另一為降低公眾的污名化 (Public stigma)。以下介紹兩種去污名化的介入策略：（一）自我污名化降低「自我污名化」可以使用的介入方法，包括：接受及承諾治療法 (Acceptance and commitment therapy [ACT])、面對面的心理衛生教育 (Psychoeducation-face to face)、心理衛生教育的宣傳手冊 (Psychoeducation-booklet or brochure)、心理衛生教育的網站 (Psychoeducation-bluepages website)、認知行為治療 (Cognitive behavioral therapy [CBT])、多重策略介入 (Multimodal strategies)、與輔導員約談等 (Mittal, Sullivan, Chekuri, Allee, & Corrigan, 2013)。. （二）公眾污名化根據精神疾病污名化形成的原因和影響，Corrigan 提出三種降低精神疾病污名化的策略，包含倡議 (Pretest)、教育 (Education) 與接觸 (Contact)。 23.

(33) 倡議是提出各種污名化的不公平之處，讓人們出於道德，而考慮消除污名化的觀點，並針對大眾負向態度及影響提出反對意見，通常使用在反對污名化的公眾言論、媒體報導和廣告。而倡議的缺點是對立的一方有被視為錯誤的不舒服感，以及倡議只能減少負向態度，無法增加正向觀點 (Corrigan & Penn, 1999)。教育是透過廣告、書籍、傳單、電影電視或其他工具來提供精神疾病的相關訊息，進而挑戰民眾心中對於精神疾病的誤解，由於更認識精神疾病，較不易產生污名認同及刻板印象 (Corrigan & Penn, 1999)，缺點則是影響範圍有限、無法立即引發行為上的改變。接觸指的是讓民眾與受污名化的族群接觸，提供人們對於受污名化族群重新分類的機會。然而，接觸比教育更難以普及與推廣，且也需要非常謹慎的安排和實施，因為有時可能會有不同的變數 (Corrigan & Penn, 1999)。在文獻中發現 (Corrigan et al., 2012)，不論是「教育」或「接觸」，此兩種降低污名化的方式皆有成效的，若以青少年與成年人相比，青少年受「教育」影響較大，成年人則以「接觸」較能有效降低精神疾病的污名化。青少年又可分為不同階段，青少年早期（12 歲至 14 歲）、青少年中期（15 歲至 17 歲）、青少年晚期（18 歲至 21 歲），而大學生正值青少年晚期的發展階段。研究指出，大眾對於精神疾病的態度會受到社會人口學變項、曾有接觸精神疾病患者的經驗、接受精神病去污名化相關教育等因素影響。男性對於精神病患較容易存有不好的觀感 (Levinson & Zan Yock, 1974)，年紀越大的人對於精神病患有負向的態度 (Song, Chang, Shih, Lin , & Yang, 2005)，教育程度越高的人較不易對精神病患有負向看法 (Clark & Binks, 1966)，佛教信仰的人對於精神病的歸因有錯誤的認知（官達人，2003），曾有接觸精神疾病患者的經驗較. 24.

(34) 願意包容精神病患 (Corrigan, Lurie, & Goldman, 2005)，曾接受精神病去污名化相關教育則會對於精神病患有正確的認知，所以可以透過「教育」社會大眾（成和玲、余伍祥，1997；Holmes, Corrigan, William, Cancer, & Kubiak, 1999），以減少對精神疾病患者的負面態度。. 二、各國針對精神疾病去污名化的研究世界精神醫學會 (WPA)(Arboleda-Flórez & Sartorius, 2008; WPA, 2013) 發起「Open the door」全球去精神疾病污名化的計畫，約二十幾個國家參加，包含：奧地利、巴西、加拿大、智利、捷克共和國、埃及、德國、希臘、印度、義大利、日本、摩洛哥、波蘭、斯洛伐克、西班牙、瑞士、土耳其、烏干達、英國及美國等。此計畫主要目的為消除對於精神分裂症的錯誤認知，以增加對於精神分裂症和治療方案的知識、改善對於精神分裂症病患與家屬的態度，以及產生行動方案消除歧視與偏見。計畫對象可細分為：媒體、學校、衛生專業人員、家庭成員、講師團、社區民眾、警察、決策者和立法者。其中，奧地利為本計畫的前導國家，製播 15 至 30 秒的精神分裂症去污名化的電視廣告於奧地利的電視台與電影院播放，此廣告得到奧地利商業廣告大賽銅獎 (Austrian commercial competition)，後續調查發現在播出廣告後四個月仍有 14%的民眾記得廣告內容。除此之外，在奧地利國內發放超過 75000 份的宣傳精神分裂症去污名化文件夾、手冊等；其最大的報紙商每週在報紙上撰寫有關心理健康議題的內容；並在國內超過 200 個地區的學校進行精神疾病去污名化教育與演講 (WPA, 2013)。加拿大的精神分裂症協會、精神分裂症病患的家屬與專業人士致力於完成「夥伴計畫 (Partnership programme)」，為一個教育公眾精神分. 25.

(35) 裂症知識的方案，除了讓學生親自接觸精神病患，也透過學生使用大眾傳播媒體將社會大眾對精神分裂症污名化的影響傳遞給其他青少年，透過此計畫介入，學生對於精神分裂症知識得到滿分的比率由 12%提升到 28%；對於精神分裂症的態度顯示為「沒有社會距離」的比例由 16%提升到 30%；並發展五個指導原則讓醫院遇到急性精神分裂症病患時可以實施，至今仍在加拿大全國採用 (WPA, 2005)。在埃及 (Ismailia, Alarish-north Sinai, Port-Said) 三個地區進行不同的精神分裂症去污名化介入計畫，在 Ismailia 有超過 3,000 位學生增加對於精神疾病的知識及改變對於精神分裂症的態度。此外，埃及並推動創新醫學院學生的課程內容，設計影片、宣傳手冊、海報及阿拉伯文的網站；在大眾媒體方面，聘請阿拉伯年度演講的男主角進行相關議題的演講 (WPA, 2013)。德國的行動方案為定期舉行放映電影及戲劇活動，並在電視、廣播與平面媒體播放，實施 “Crazy? So What!” 校園方案，並在校內成立「精神病專題討論會 (Psychosis-seminar)」協調校園中精神病去污名化的介入方案，方案內容會讓老師及學生一同與精神病患及精神患者家屬會面，討論與精神病相關的議題 (Arboleda-Flórez & Sartorius, 2008)。希臘已建立全國性的精神疾病去污名化教育；以電影「美麗境界 (A Beautiful Mind)」發放傳單與宣傳手冊，超過 1,500,000 份由報紙發放； 60,000 份由電影院或劇院發放；超過 1,700,000 份隨著自來水帳單郵寄到民眾家中；超過 50,000 份被張貼在醫療機構或衛生福利部；約有 30,000 份散發在各種會議、研討會、學術機構、大學、非政府組織，宣傳手冊被翻譯為土耳其語、阿爾巴尼亞語、阿拉伯語及庫爾德語，以便提供給移民至希臘的民眾。並且，協助媒體糾正錯誤觀念 (WPA, 2013)。. 26.

(36) 土耳其增加一堂課程「社會與醫生對待精神疾病的態度 (The Attitudes of society and doctors toward mental illnesses)」至醫學院 (Istanbul faculty of medicine) 的實習醫生課程中，課程的主題為「精神分裂症與污名化 (Schizophrenia and stigma)」，自 1999 年來，已有 400 名學生參與此課程 (WPA, 2013)。英國發展心理健康意識的課程，給予學生與警察，目前已超過 600 所學校及 200 名警察參與；在伯明罕也有舉辦相關主題的會議 (Reducing psychiatric stigma and discrimination)(WPA, 2013)。美國在某些區的刑事司法機構，推出警官、獄警、律師及法官培訓，發展課程及社區監測；成立心理衛生中心 (Boulder county)，中心的講師群為當地學校或是社區團體；舉辦學生創作精神分裂症去污名化標語的徵選，入選的標語將張貼在公車上 (WPA, 2013)；且美國的某個特定區域 (Boulder valley school district) 將精神疾病去污名化課程列入高中健康教育。. 27.

(37) 第四節文獻總結綜觀以上文獻，若要解決精神疾病污名化的問題，應該首要消除大眾對於精神疾病的標籤。在精神疾病中，嚴重的精神病影響個人身心功能甚鉅，也是病患遭遇污名化最為嚴重的疾病。標籤是引起精神疾病的污名化最重要的因素，傳統標籤理論強調標籤引起精神疾病患者的偏差行為或症狀，而修正後的標籤理論強調精神疾病的標籤所產生之負面效應，較偏向自我污名化。認知行為模式及社會認知理論則強調民眾會先接受到外在的訊號，進而形成對精神疾病患者的刻板印象、偏見，而導致歧視行為的發生。降低精神疾病污名化的策略中，倡議只能減少負向態度，無法增加正向觀點；接觸未來難以普及與推廣，且也需要非常謹慎的安排和實施，若遭逢變數，可能更難改變民眾對於精神疾病的看法；教育雖然無法立即引發行為上的改變，但是民眾若有受過相關教育，便可以減少對於精神疾病的刻板印象，未來即使認識精神病患，也較不易有污名化。由於接觸比教育更難普及、困難度也更高，若要實施精神疾病去污名化的方案介入，應挑選青少年時期，且已有研究指出，青少年實施精神疾病去污名化教育比成年人更為有成效。本研究以影響身心程度較大的精神病為主題，運用 Corrigan 所提出的認知行為模式與社會認知模式之架構為教育介入的理論基礎，探討教育介入影響研究對象對於精神病患的刻板印象、偏見與社會距離，作為未來精神病去污名化教育推廣之基礎。. 28.

(38) 第三章. 研究方法. 本研究旨在探討「精神病去污名化教育介入」對大學學生精神病污名化程度之影響，依據此研究目的及參考國內外關於進行精神病去污名化的介入研究，擬定本研究架構。本章內容共分為五節，依序為研究設計與架構、研究對象、研究工具、研究步驟和資料處理與分析。. 第一節. 研究設計與架構. 研究者以「精神病去污名化教育」作為實驗介入，進行準實驗性研究設計 (Quasi-experimental design)（研究設計詳見表3-1）。本研究比較「精神病去污名化教育介入」前後，研究對象其精神病污名化程度之變化，並且探討此變化是否受到研究對象不同的社會人口學變項（性別、年齡、教育程度及宗教信仰）、接觸病人程度及憂鬱程度之影響。本研究為對照組與實驗組前後測設計，實驗組閱讀精神病去污名化教育的材料內容，對照組則閱讀與心理衛生無關的材料內容。兩組於介入一週後進行追蹤（研究架構圖詳見圖3-1）。第一次問卷施測（基線）於教育介入前實施；第二次問卷施測（介入）在教育介入結束後立即實施；第三次問卷施測（追蹤）則在教育介入後一週實施。本研究「精神病去污名化教育」效果測量分為兩種，第一種為立即效果測量，而第二種為延宕效果測量。表 3-1. 本研究之研究設計前測. 介入. 後測. 追蹤. 實驗組. O1. X. O3. O5. 對照組. O2. O4. O6. X：「精神病去污名化教育介入」 O1：實驗組前測. O3：實驗組後測 O5：實驗組追蹤. O2：對照組前測. O4：對照組後測 O6：對照組追蹤 29.

(39) 精神病去污名化教育介入. 污名化（基線）認知態度社會距離. 污名化（介入）認知態度社會距離. 污名化（追蹤）認知態度社會距離憂鬱程度（追蹤）. 憂鬱程度（基線）社會人口學變項（基線）性別、年齡、教育程度及宗教信仰接觸病人程度（基線）. 圖 3-1 研究架構圖. 為探討教育介入成效的潛在機制，以 Corrigan (2005) 所提出的認知行為模式 (Cognitive-behavioral model) 以及社會認知模式 (Social-cognitive model) 架構為基礎，提出假設的路徑「訊號－認知－態度－社會距離」（研究依據之理論架構詳見圖 3-2）。精神疾病污名化的認知行為模式中，提到訊號（例如：所提供的資訊或訊息）會影響一個人的刻板印象，此為認知的層次（例如：精神疾病是被鬼神沖犯到），而刻板印象會進而影響一個人的歧視行為。此外，Corrigan 提出社會認知模式進一步說明公眾污名化的組成，由刻板印象（對於精神病患的負面認知）影響偏見（對認知的贊同及情緒反應，例如：精神疾病是沒有能力的），進而做出歧視行為（例如：不能給予精神疾病患者工作）。. 30.

(40) 訊號. 刻板印象. 偏見. 歧視. • 提供精神疾病的正確資訊. • 對精神病的正確認知. • 對精神病患的態度. • 與精神病患的距離 • 對精神病患的行為. 圖 3-2 研究依據之理論架構. 31.

(41) 第二節研究對象本研究以國立臺灣師範大學及私立輔仁大學的大學生為研究對象，使用立意取樣的方式蒐集資料，問卷施測共計三次，分別為前測、後測與一週後追蹤。為確認本研究的收案樣本數具有合宜的統計檢定力，因此採用 G-Power 估算所需之樣本數 (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchmer, 2007)。過去研究提到介入研究在計算樣本數時，將效果量訂為中等效果量 (f = 0.25)，統計檢定力訂為 0.8，然而，在精神病去污名化文獻中提到教育介入雖有成效，但效果不高，因此本研究將效應量訂為中等效果與低等效果間 (f = 0.15)，統計檢定力訂為 0.8 時，估算所需樣本數至少需要 120 人（對照組 60 人、實驗組 60 人）；當統計檢定力訂為 0.9 或 0.95 時，所需樣本數詳見表 3-2。. 表 3-2. 所需樣本數 Effect size f. Power. α err prob = 0.05. 0.10. 0.8 0.9 0.95. 264 354 436. 0.15. 0.8 0.9 0.95. 120 158 196. 0.20. 0.8 0.9 0.95. 68 90 112. 0.25. 0.8. 44. 0.9. 60. 0.95. 72. 本研究共發出 250 份問卷（對照組 123 份、實驗組 127 份），第一次施測（前測）回收 236 份有效問卷（對照組 117 份、實驗組 123 份）， 32.

(42) 回收率為 94%；第二次施測（後測）回收 238 份有效問卷，回收率為 94%；第三次施測（追蹤）回收 212 份有效問卷，回收率為 85%。完成三次施測的研究對象為 207 人，其中對照組為 100 人、實驗組為 107 人，因此應具有足夠的統計檢定力，問卷回收狀況詳見表 3-3。. 表 3-3. 問卷回收狀況第一次回收第二次回收第三次回收研究對象. 對照組 117 116 104 100. 實驗組 123 122 108 107. 33. 無效問卷 14 2 28. 回收率 94% 94% 85%.

(43) 第三節研究工具本研究之研究工具共有兩項：一為研究者所設計之教育內容；二為採用量性結構式問卷，內容包含：研究者所設計的參與者基本資料問卷、簡式健康量表 (Brief Symptom Rating Scale, BSRS)(Lee, Lee, Yen, Lin, & Lue, 1990)、精神病認知量表、態度量表 (Attitude statement)(WPA, 2000)、社會距離量表 (Bogardus Social Distance Scale [SDS]) (Bogardus, 1928)，以及接觸病人程度青少年版問卷 (Level of Familiarity Questionnaire)(Corrigan, Lurie, & Goldman, 2005)。. 一、教育內容參考過去研究及醫院資源擬定而成的教育內容（研究者設計之教育內容如表3-4），為確保內容的適切性，進行專家效度檢驗，所邀請的專家學者包含：精神科專科醫師、臨床心理師、社工師，以及護理師。精神病去污名化教育內容為認識精神疾病、精神病的病因、常見的精神病症狀、精神病的治療、精神病的復健與結語（教育材料詳見附錄一）。表 3-4. 教育內容－我是生病了，不要叫我瘋子！段落名稱認識精神疾病. 精神病的病因. 內容精神疾病是一種會改變個人的想法、情緒及行為的疾病，但依其不同類型，對個人身心功能造成影響的程度也不同，整體而言，影響程度大的精神疾病，像是精神分裂症、情感性精神病（重鬱症、躁鬱症）等，臨床上我們稱之為「精神病」，影響程度小的，像是輕鬱症、焦慮症、畏懼症及恐慌症等，臨床上則稱之為「精神官能症」。患者的想法、情緒與行為在病情較為嚴重的時候，其某方面的表現可能看起來與一般人有所差異，但在症狀穩定、病情緩解的時候，他們也有不錯的身心功能。因大眾對於「精神疾病」較不易有深入的了解，以下將針對會對一個人的想法、情緒與行為造成較為重大影響的「精神病」之病因、症狀、治療及復健來加以介紹。「精神病」是由多重病因所造成的，現在精神醫學經由臨床研究已經掌握了其中一些致病因素，可分為兩大原因：「生理因素」和「心理／社會」因素。 34.

(44) 精神病的病因（續）. 常見的精神病症狀. 精神病的治療. 生理病因：主要是腦部功能失調所引起，很大的部分與腦中的內分泌物，即神經傳導物質的分泌失衡有關，如同胰島素（胰臟的分泌物）失調引發糖尿病一樣。此因素與「遺傳」的關係頗大，但不意味著一個家庭中有人罹患此病時，其他人就一定也會發病，曾有研究發現，同卵雙胞胎中有一人罹患了精神病，另一手足的發病機率也僅有 50%左右。換言之，「體質」雖然與精神病的發生有所關連，但在其他有利條件的保護下，即便帶有此遺傳基因，也有可能是不會發病的。  心理／社會病因：此部分強調的是「壓力」對精神病發作的影響，而這壓力可包括「情緒壓力」和「生活壓力」。「情緒壓力」與家庭氣氛有關，研究指出，在「高壓」的家庭氣氛下，個人有可能因為無法調適極端複雜的情感而失控，進而導致症狀發作。而「生活壓力」則大致與職業、經濟條件不佳有關，臨床觀察發現，當生活壓力大的時候，病人的症狀容易變得嚴重，甚至復發！上述說明也意味著，「良好的家庭氣氛、足夠穩定的生活」，對預防精神病的發生或減緩精神病症狀，都是很重要的！精神病患在病情嚴重的時候，在理解周圍所見、所聽、所感是有困難的，其所感知的環境訊息可能與我們所感知的不同，而它們在臨床上表現出來的症狀，部分是為了回應這些不舒服的感知所致。以下簡要介紹「精神病」的主要症狀：  想法上的症狀：包含妄想、幻想。妄想：患者可能會有與現實脫節的想法。幻想：患者可能會聽到或看到一些不存在的東西。  情緒上的症狀：包含躁動不安、情感平板、缺乏動機。缺乏動機：對生活的事物失去興趣。  行為上的症狀：包含衝動控制不佳、儀式化行為、社會退縮、混亂症狀。  儀式化行為：行為必須像是一個儀式一樣，由若干程序組成。  混亂症狀：使患者表現的語言和行為不易被外人理解或看不出含意。精神病是可醫治的，在足夠的醫療下，精神病患的病情都能良好的控制。現代精神醫學針對其兩大致病原因，即「生理因素」與「心理／社會」因素，發展出其治療也大致分為兩大領域：「藥物治療」與「心理／社會」治療。  藥物治療：主要由精神科醫師執行。精神科醫師通常是針對病人的個別病情進行精神科藥物的處方。當病人服用之後，藥物會在「大腦」作用而產生治療效果。藥物的作用主要是： 1) 病發時減少症狀 2) 症狀好轉後，可用作預防復發或防止病況惡化當病情嚴重時，需要急性治療，目的在於控制急性精神症狀，包括：住院、給予持續性的抗精神病藥物、預防暴力和自殺的發生或其他加強自我照顧的能力。藥物服用時間的長短視病情而定，部 35.

(45) 精神病的治療（續）. 精神病的復健. 結語. 份發病多次或治療效果較差的病人需要長期服藥，而若是病情穩定時只需要定期到醫院門診就醫、取藥即可。一般而言，精神病的治療需要較長的時間，有些病人會因為藥物的副作用而停止服藥，因而導致未來需要更長期的服藥或是疾病的復發機會倍增。因此在服用藥物時，若如有任何不適或疑問，應向醫生諮詢並共同討論用藥。精神病其實如同其他疾病一般也有早期潛伏期。愈早醫治藥物劑量愈輕，精神病症狀完全康復的機率也越高。  心理／社會治療：主要由臨床心理師與社會工作師執行。通常心理治療是在病人急性精神症狀已妥善控制時進行，當家屬或病人考慮是否進行心理治療時，可以和醫師討論，並由醫師衡量病人的狀況來做安排。心理／社會治療可以幫助病患處理心理問題、減輕主觀痛苦經驗，以及促進心理健康；使病患的情緒有被了解及支持的感覺，並可改善焦慮、恐懼、睡眠或增進休閒功能。為了幫助患者能重新回到校園或職場，精神醫療也加入了「職能復健治療」。精神病復健包括穩定作息、人際互動或職能訓練，如同中風過後肢體無力的病患，透過復健有助於恢復身體的活動力、肌耐力；精神疾病主要影響部位是腦部，經由復健活動亦可協助病患維持或恢復認知、思考等能力，增進社會功能，達到良好的復原效果。  職能復健治療：主要由職能治療師執行。改善精神病患日常生活的能力。例如：庇護性工廠，可以利用工作改善精神病患工作行為與態度，目的是替病患做就業前準備、提供他們保護性的工作機會及增進在社會中獨立自主的能力。近年來，精神科藥物持續研發，透過規律服藥、心理／社會治療，以及精神復健，精神疾病治療具有明顯的效果，每位病患也能朝向擁有獨立自主的能力，營造屬於自己的生活！. 二、量性結構式問卷（一）參與者基本資料問卷 1. 姓名。 2. 性別：分為男性與女性。 3. 年齡。 4. 學院：分為教育學院、文學院、理學院、科技學院、藝術學院、運動與休閒學院、國際與僑教學院、音樂學院、管理學院、社會科學學院及其他。 5. 教育程度：分為大學一年級、大學二年級、大學三年級及大 36.

(46) 學四年級。 6. 宗教信仰：分為佛教、道教、基督教、天主教及其他。（二）簡式健康量表 (Brief Symptom Rating Scale, BSRS) 為李明濱（1990）建立，主要為協助個人了解心理困擾程度的量表，並不作為診斷用。此量表共有50題，包含五種向度，分別測量焦慮、憤怒、憂鬱、不如人與失眠個人主觀感覺之心理困擾之嚴重程度，而本研究僅採用憂鬱向度的七題。計分方式以Likert量表模式計分，依程度從0分到4分，分別為：0分表示完全沒有，1分表示輕微，2分表示中等程度，3分表示厲害，4分表示非常厲害，計分方式為題數相加得其總分。（三）精神病認知量表由里鄰關懷之鄰居經驗量表（賴貞君，2006）認知向度及精神疾病認知量表 (Knowledge for Illness scale [KIS]) （林靜蘭， 2007）的題目改編而成，量表的向度包括：精神病的歸因、病程及醫療相關知識，共17題。里鄰關懷之鄰居經驗量表為胡海國醫師參考國內外對精神疾病患者的概念及態度研究之量表，並融合多年精神科臨床實務與研究經驗，編製而成，於先前研究中已有良好的信效度，問卷涵蓋認知、態度及行為三個向度，而本研究僅採用認知向度。計分方式以Likert量表模式計分，分別為：非常同意（5分）、同意（4分）、中立意見（3分）、不同意（2分）及非常不同意（1 分）。得分愈高則表示研究對象對疾病的認識程度愈正確（第3、 4、8題為反向計分）。（四）態度量表 (Attitude statement) 本態度量表取自全球污名化方案前導國家，加拿大於校園方. 37.

(47) 案中使用之工具 (WPA, 2000)，共有五題。中文版的態度量表於先前臺灣研究中，內在一致性為0.682（李曉梅，2008）。題目分別為： 1. 我認為要與精神病患談話是件困難的事。 2. 我認為大部分的精神病患有暴力傾向。 3. 我認為精神病患的智能較弱。 4. 我認為精神病患的行為是不可預期的。 5. 我認為精神病是能康復的。第1題至第4題為反向題，計分方式以Likert量表模式計分，分別為：非常同意（0分）、同意（1分）、不同意（2分）及非常不同意（3分），而第5題為正向題，計分方式相反。分數總和越高，代表對精神病態度越正向。（五）社會距離量表 (Bogardus Social Distance Scale [SDS]) 此為Bogardus (1928) 所設計之問卷，被廣泛利用於測量有關精神疾病態度之社會距離，共有七題。中文版的社會距離量表於先前臺灣研究中Cronbach's α值為0.857（李曉梅，2008）。題目分別為： 1. 我願意和精神病患成為鄰居。 2. 我願意和精神病患一起工作。 3. 我願意與精神病患成為朋友。 4. 我願意把房子租給精神病患住。 5. 我願意介紹工作給精神病患。 6. 我願意家人與精神病患結婚。 7. 我願意讓精神病患幫我照顧小孩。計分方式以Likert量表模式計分：非常同意（3分）、同意（2. 38.