有效的溝通 可以維護病人安全

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攝影/盧秀禎 文醫療品質部 副管理師 呂嘉欣

人安全是先進國家十分重視的醫療議 題,醫療照護人員若缺乏團隊合作與 充分溝通,足以導致病人安全異常事件的發 生。換句話說,若能落實團隊訓練及口頭溝 通標準化,例如SBAR(註),將可使醫療照 護人員溝通得更好,進而提升病人安全。

英國醫學期刊(British Medical Journal, BMJ)去年發表的1篇研究,藉由6家丹麥醫 院於2004-2006年進行的84份根本原因分析

Root Cause Analysis,RCA)報告,請兩 位具有評估病人安全異常事件豐富經驗的研 究人員進行篩選,從中找出與「口頭溝通錯 誤」有關的內容,期望透過此一實務研究, 更能深入了解「溝通」對於交班錯誤或團隊 合作異常等事件的影響。 84份RCA調查報告中,兩位研究人員一 致認為符合「人員間口頭溝通錯誤」描述的 有44件(52%),其異常情形分析如下: 溝通錯誤類別(N=44) 次數 百分比 交班錯誤 35 86 不同醫療團隊成員間的溝通錯誤 19 43 誤解口頭醫囑內容 13 30 資深及資淺人員間的溝通錯誤 11 25 未「說出或宣告」(speak up)而造成的錯誤 10 23 2人以上團隊成員間的溝通錯誤 8 18 41 中國醫訊 96 JUL. 2011 病人安全

有效的溝通

可以維護病人安全

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綜觀84件RCA個案,在半數以上的案件 中,口頭溝通錯誤都被列為主要因素或是導 致重大病人安全異常事件的因素,其中又以 交班過程的溝通錯誤最為常見。許多研究也 認為,當病人在不同照護單位間轉送、資訊 在不同專科間傳遞,或經由電話進行資訊交 換,若沒有其他特定程序及方法來協助時的 交班,發生錯誤的風險特別高。 另外,不同團隊之間出現溝通錯誤的情 形也很常見,原因在於不同團隊對病人的照 護程序不同,或者溝通與傳遞方式的訓練不 同,可能因而造成誤解。美國醫療機構評鑑 聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)於2004年針對2455 起警訊事件的分析報告指出,超過70%的主要 根本原因為「溝通失效」。 有效率的溝通及團隊合作的目的,在於 創造共識,讓所有人員都能遵循相同模式, 避免提供病人不一致的醫療服務。營造讓團 隊成員安心的環境也很重要,當出現有關病 人安全的疑慮,成員才會主動說出來,讓風 險發生率降至最低。因此,「有效的溝通」 是提升病人安全的關鍵要素,也是我們必須 持續努力的方向。

註:

SBAR是為了讓醫師與其他照護人員能 夠有效溝通而發展出來的檢核表。S:狀況situation),B:背景(Background), A : 評 估 ( A s s e s s m e n t ) , R : 建 議 (Recommendation)。

參考資料:

Louise Isager Rabøl, et al. Descriptions of verbal communication errors between staff. An nalysis of 84 root cause analysis-reports from Danish hospitals. BMJ Quality & Safety published 5 January 2011, 10.1136/ bmjqs.2010.040238. http://qualitysafety.bmj.com/content/ early/2011/01/05/bmjqs.2010.040238.abstract?papetoc No. 異常事件 敘述摘要 1 弄錯麻醉部位 進行病人辨識程序時,比較資深的醫師不在手術室,並且兩位醫師在溝通時也未提及手術部位。 2 住院病人自殺 將病人轉入的單位,因為忙碌,口頭交班時沒有提及病人的狀況。 3 延遲治療 病人仍在病房中,但因住院醫師認為病人應已轉送至另一單位,故未告知內科醫師,以致延遲治療。 4 延遲治療 即使實習醫師已打過多通電話詢問及溝通,但值班醫師並未從中接收到必須前往探視病人的訊息,以致 延遲治療。 5 不成功的氧氣治療 護理人員認為醫師已經接收到相關的訊息,其實並不確定。 6 用藥錯誤 不認為胰島素是強烈或具有影響力的藥物,所以未將胰島素使用過量的訊息傳達給負責醫師。 7 用藥錯誤 為了減少感染風險,病房是被隔離的,醫護人員必須仰賴電話進行溝通,但護理人員及缺乏經驗的醫師 對於藥物劑量有疑慮時,並未向資深人員再確認。 8 再入院病人自殺 病人再入院時是轉至另一部門治療,由於部分資訊未被完整傳達,以致這個部門的醫師不了解病人的特 殊狀況。 9 術後併發症 病人後續治療程序是透過電子資訊方式傳達,但這些醫囑在病人死亡前卻未被執行。原因在於開立醫囑 的醫師與放射線部人員未進一步溝通,致使醫囑沒有即時處理。 10 非預期的心跳停止 病人因服藥過量進入急診,正常程序是要由麻醉醫師先了解藥物中毒情形,但因麻醉醫師當時正忙於處 理另一緊急案件,急診護理人員電話聯繫麻醉醫師時,並未明確指出病人服用的劑量會危及生命,以致 病人被轉送到一般病房,視情況再呼叫麻醉醫師前往處理。 44件RCA調查報告內容中,被認定為「溝通過程異常」的範例,列舉10件如下: 42 中國醫訊 96

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參考文獻

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