攝影／盧秀禎 文醫療品質部 副管理師 呂嘉欣
病
人安全是先進國家十分重視的醫療議 題，醫療照護人員若缺乏團隊合作與 充分溝通，足以導致病人安全異常事件的發 生。換句話說，若能落實團隊訓練及口頭溝 通標準化，例如SBAR（註），將可使醫療照 護人員溝通得更好，進而提升病人安全。英國醫學期刊（British Medical Journal， BMJ）去年發表的1篇研究，藉由6家丹麥醫 院於2004-2006年進行的84份根本原因分析
（Root Cause Analysis，RCA）報告，請兩 位具有評估病人安全異常事件豐富經驗的研 究人員進行篩選，從中找出與「口頭溝通錯 誤」有關的內容，期望透過此一實務研究， 更能深入了解「溝通」對於交班錯誤或團隊 合作異常等事件的影響。 84份RCA調查報告中，兩位研究人員一 致認為符合「人員間口頭溝通錯誤」描述的 有44件（52%），其異常情形分析如下： 溝通錯誤類別（N=44） 次數 百分比 交班錯誤 35 86 不同醫療團隊成員間的溝通錯誤 19 43 誤解口頭醫囑內容 13 30 資深及資淺人員間的溝通錯誤 11 25 未「說出或宣告」（speak up）而造成的錯誤 10 23 2人以上團隊成員間的溝通錯誤 8 18 41 中國醫訊 96 JUL. 2011 病人安全
有效的溝通
可以維護病人安全
綜觀84件RCA個案，在半數以上的案件 中，口頭溝通錯誤都被列為主要因素或是導 致重大病人安全異常事件的因素，其中又以 交班過程的溝通錯誤最為常見。許多研究也 認為，當病人在不同照護單位間轉送、資訊 在不同專科間傳遞，或經由電話進行資訊交 換，若沒有其他特定程序及方法來協助時的 交班，發生錯誤的風險特別高。 另外，不同團隊之間出現溝通錯誤的情 形也很常見，原因在於不同團隊對病人的照 護程序不同，或者溝通與傳遞方式的訓練不 同，可能因而造成誤解。美國醫療機構評鑑 聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations）於2004年針對2455 起警訊事件的分析報告指出，超過70%的主要 根本原因為「溝通失效」。 有效率的溝通及團隊合作的目的，在於 創造共識，讓所有人員都能遵循相同模式， 避免提供病人不一致的醫療服務。營造讓團 隊成員安心的環境也很重要，當出現有關病 人安全的疑慮，成員才會主動說出來，讓風 險發生率降至最低。因此，「有效的溝通」 是提升病人安全的關鍵要素，也是我們必須 持續努力的方向。
註：
SBAR是為了讓醫師與其他照護人員能 夠有效溝通而發展出來的檢核表。S：狀況 （situation），B：背景（Background）， A ： 評 估 （ A s s e s s m e n t ） ， R ： 建 議 （Recommendation）。參考資料：
Louise Isager Rabøl, et al. Descriptions of verbal communication errors between staff. An nalysis of 84 root cause analysis-reports from Danish hospitals. BMJ Quality & Safety published 5 January 2011, 10.1136/ bmjqs.2010.040238. http://qualitysafety.bmj.com/content/ early/2011/01/05/bmjqs.2010.040238.abstract?papetoc No. 異常事件 敘述摘要 1 弄錯麻醉部位 進行病人辨識程序時，比較資深的醫師不在手術室，並且兩位醫師在溝通時也未提及手術部位。 2 住院病人自殺 將病人轉入的單位，因為忙碌，口頭交班時沒有提及病人的狀況。 3 延遲治療 病人仍在病房中，但因住院醫師認為病人應已轉送至另一單位，故未告知內科醫師，以致延遲治療。 4 延遲治療 即使實習醫師已打過多通電話詢問及溝通，但值班醫師並未從中接收到必須前往探視病人的訊息，以致 延遲治療。 5 不成功的氧氣治療 護理人員認為醫師已經接收到相關的訊息，其實並不確定。 6 用藥錯誤 不認為胰島素是強烈或具有影響力的藥物，所以未將胰島素使用過量的訊息傳達給負責醫師。 7 用藥錯誤 為了減少感染風險，病房是被隔離的，醫護人員必須仰賴電話進行溝通，但護理人員及缺乏經驗的醫師 對於藥物劑量有疑慮時，並未向資深人員再確認。 8 再入院病人自殺 病人再入院時是轉至另一部門治療，由於部分資訊未被完整傳達，以致這個部門的醫師不了解病人的特 殊狀況。 9 術後併發症 病人後續治療程序是透過電子資訊方式傳達，但這些醫囑在病人死亡前卻未被執行。原因在於開立醫囑 的醫師與放射線部人員未進一步溝通，致使醫囑沒有即時處理。 10 非預期的心跳停止 病人因服藥過量進入急診，正常程序是要由麻醉醫師先了解藥物中毒情形，但因麻醉醫師當時正忙於處 理另一緊急案件，急診護理人員電話聯繫麻醉醫師時，並未明確指出病人服用的劑量會危及生命，以致 病人被轉送到一般病房，視情況再呼叫麻醉醫師前往處理。 44件RCA調查報告內容中，被認定為「溝通過程異常」的範例，列舉10件如下： 42 中國醫訊 96
