彰化縣早期療育個案管理所提供之服務滿足家庭需求情形之研究

國 立 台 中 教 育 大 學 早 期 療 育 研 究 所

碩 士 論 文

指導教授：張秀玉 博士

彰化縣早期療育個案管理所提供之服務

滿足家庭需求情形之研究

研 究 生：陳 蓁 蓁 撰

中 華 民 國 九 十 六 年 七 月

中文摘要 本研究係針對彰化縣早期療育個案管理服務提供對家庭需求滿足情形之探 討。研究主要目的為透過研究之進行，以瞭解彰化縣早期療育個案管理者及發 展遲緩兒童家庭在下列三個面向的看法：一、個案管理服務提供可滿足與沒有 被滿足之家庭需求；二、現有個案管理服務方法對滿足家庭需求之優勢與限制； 三、現有個案管理服務方法對協助家庭需求滿足之作法與困境。 研究者以立意取樣的方法，選取彰化縣早期療育服務通報轉介中心、個案管 理中心之 6 位個案管理者，以及接受個案管理服務之 22 位發展遲緩兒童家長為 研究對象。在資料收集方法上，研究者以一對一深度訪談收集個案管理者之研究 資料，並透過三場次焦點團體的辦理，收集發展遲緩兒童家長之研究資料。訪談 資料經彙整並輔以相關文件分析資料做為進一步深入分析與探討，其主要發現如 下： 一、個案管理服務源於發展遲緩兒童家庭需求之基礎。 研究發現可以被滿足之需求，個案管理者覺得是醫療評估需求、教育安置需 求、經濟多元需求、資訊提供需求、就地資源需求、諮詢服務需求、專業協助需 求、溝通支持需求、社會福利需求，家長覺得是了解孩子發展狀況需求、各種補 助對改善生活需求、可以詢問並獲資訊需求、出門參加活動需求、聊天交換心情 需求。在不容易滿足的家庭需求上，個案管理者表示有經濟缺乏感需求、親職技 巧需求、家庭時間不足需求、社福補助規定需求、觀念溝通需求，家長表示有難 照顧難教需求、服務離家近一點需求。 二、保持個案管理掌握資源之服務優勢，面對限制之處以創新服務方式嘗試克服。 個案管理服務方法對滿足發展遲緩兒童家庭需求之優勢有：跨專業服務安排 與雙向溝通、綿密的聯繫與資訊提供、夥伴關係與心理支持、陪同服務與網絡建

立、家長配合度佳、聯繫協調佳、跨單位良好關係、資源連結多元、政府提供補 助、福利服務制度、流程完整、專家協助、訪視評估、資訊提供、服務效率、分 區個管幾項；針對抗拒個案管理服務的家庭，彰化縣的通報轉介中心向中華社會 福利聯合勸募協會提出九十六年方案，期待藉著服務經費上支持，可以提供需要 協助的家庭完善的服務。 三、個案管理服務以多元作法滿足發展遲緩兒童家庭需求，並多元思考所面臨到 的困難。 對個案管理服務以及家庭需求的未來面向或是期待上，個案管理者希望能提 供職前訓練、落實福利充裕多元化、個案服務能量少質精、對家庭進行充權增能、 落實各項服務提供、回歸家庭親職並紮根教育、建構充分的資源網絡、提供休閒 紓壓空間；而家長們對個案管理服務以及家庭需求的未來面向上則期待能落實跨 單位的單位聯繫協調機制、協助經濟困境與補充社福補助的不足、提供相關資 訊、連結資源的擴充、教育、喘息服務的提供。 最後，研究者依據本研究之研究結果，針對實務工作者、行政單位以及未來 研究此三個面向提出研究建議：一、針對實務工作者：1、增強特殊境遇家庭之 處遇策略，2、掌握家庭需求以倡導適切服務，3、協助家庭經濟評估，4、妥善 規劃服務績效之指標內容；二、針對行政單位：1、提升早療推動委員會之功能， 2、統籌跨專業人員之資源整合，3、綜融相關社會福利服務資源；三、針對未來 研究：1、對研究對象之建議，2、對未來研究方法之建議。 此外，本研究也包含下列研究限制：一、研究方法的限制，二、研究對象的 限制。 關鍵字：早期療育、個案管理、家庭需求、家庭處遇

Abstract

This study focuses on the need satisfaction situation of families with

developmental delay children through case management services in Early Intervention within Changhua County. The main purpose of this study is through three aspects to understand the viewpoints of case managers and families with developmental delay children: First, whether the case management service can satisfy family needs or not. Second, the advantages and restrictions of how to use case management service to satisfy family needs. Third, the methods and difficulties of how nowadays case management services help the families to satisfy their needs.

The researcher used purposive sampling method to select 6 case managers and 22 developmental delay children’s parents from the Early Intervention Reporting Referral Center and Case Manager Center in Changhua County as the research objects. The researcher conducted one-to-one interviews with the case managers and held three focus group interviews with parents to gather interview information. After sorting the interview information and comparing with related data, the researcher did the further studying about the interview and found some important facts.

First, case management service is associated with the needs of the families with developmental delay children.

Researcher found that case manager and parents have divergent ideas toward the needs of families which are able to achieve. In case managers’ viewpoints, they thought that medical evaluation, education for developmental delay children, financial support, information gathering, local resource supports, consulting service, professional

help them to understand the developing condition of their children, to get the

subsidization for improving their lives, to inquiry information and get what they want, satisfy the demand of joining outdoor activities and sharing experiences with other families who have the same problem. On the other hand, case managers indicate some needs which are difficult to be satisfied, such as: the shortage of financial

support, the lack of parent education, not enough family hours, the limitation of social assistance, and communication. Parents mentioned that they found the difficulties of taking care and teaching their own children and hoped that they can have supporting service around their neighborhood.

Second, case managers should keep their advantage of owning the resource and overcome their restriction by offering new services.

The case managers believe that the advantages they have are including professional services and two-way communication, information providing, good companionships and mental supports, network ewtablishing and companying services, be willing to cooperate with those families, good communication, good relationships between departments, resources linking, the subsidization of government, the social welfares system, a complete process, the assistance of experts, visiting to see the actual situation of the family to make the evaluation, the efficiency of their services, and management distributing. To be aimed at those who didn’t want to cooperate with case managers, the Reporting Referral Center suggests a new project and hope that by the supporting of this service’s outlay they can provide those in need families a more complete service.

Third, case management service satisfy family needs by providing diverse services and consider every detail about the difficulties they are facing.

In the future plan and expectation of case management service, case managers propose some ideas, such as: pre-work training, abundant welfares, improving the quality of case managers, extending their authorities, carry out their service, education rooting, resource network completing, and providing leisure activities for those families; and parents hope that there can be a inter-organizational institution which can promote the communicating problems, sustain social welfares, solve the financial difficulties, to extend and link the resource information, and to put the education plan and respite service into practice.

In the end, according to this study result researcher brings up some proposals for the executors, government and future researchers. The first proposal is for the executors which includes: 1. to intense the back-up supports for families in special situation; 2. to know exactly what the families need and advocate proper services; 3. to help the families to evaluate their financial condition; 4. to plan services’ index

contents for a more efficient service. The second proposal is for the government which includes: 1. promoting the function of the Early Intervention Committee; 2. reorganizing the resources of professional personnel; 3. linking related social welfare resources. The third proposal is to suggest the future researcher about their

researching objects and methods.

Otherwise, this study contains two researching restrictions, one is the limitation of researching method and another one is the regional limitation of objects.

Keywords:

目 錄

第一章 緒論

第一節 問題陳述...1 第二節 研究動機與目的...6 第三節 名詞界定...9

第二章 文獻探討

第一節 發展遲緩兒童與早期療育服務... 11 第二節 個案管理之意涵... 23 第三節 早期療育個案管理服務之運作現況 ... 33 第四節 發展遲緩兒童與家庭之需求... 40 第五節 相關研究之整理與討論 ... 52

第三章 研究方法

第一節 研究方法的選擇... 55 第二節 研究架構... 57 第三節 研究設計... 58 第四節 研究信度與效度... 71 第五節 研究倫理與限制... 73

第四章 研究發現

第一節 個案管理服務對發展遲緩兒童家庭需求滿足之探討... 74 第二節 個案管理服務對發展遲緩兒童家庭需求滿足之優勢與 限制 ... 100 第三節 個案管理服務對發展遲緩兒童家庭需求滿足之作法與 困境 ... 120

第五章 研究結論與建議

第一節 研究結論 ... 139 第二節 研究限制與建議... 144

參考文獻

... 149

附錄

附錄一 個案管理員問卷 ... 157 附錄二 家長焦點團體訪談大綱 ... 159 附錄三 研究參與同意書 ... 161

表 目 錄

表 2-1 早期療育服務個案管理與家庭之相關研究... 52 表 3-1 彰化縣早期療育個案管理服務人力狀況表... 60 表 3-2 彰化縣 95 年度早期療育個案管理服務人數狀況表 ... 60 表 3-3 訪談樣本清單... 61 表 3-4 個案管理者確定樣本資料分析表... 62 表 3-5 受訪者家長之基本資料（A 場次之焦點團體）... 63 表 3-6 受訪者家長之基本資料（B 場次之焦點團體）... 64 表 3-7 受訪者家長之基本資料（C 場次之焦點團體）... 65 表 4-1 個案管理服務對發展遲緩兒童家庭需求滿足之探討結果 ... 99 表 4-2 個案管理服務方法對滿足發展遲緩兒童家庭需求之優勢與限制 結果... 119 表 4-3 個案管理服務對發展遲緩兒童家庭需求滿足之作法與困境 ... 138

圖 目 錄

2-1 個案管理之內涵... 26 2-2 執行個案管理之六大階段... 28 2-3 障礙者及其家庭個案管理過程圖 ... 30 2-4 彰化縣早期療育服務流程... 39 3-1 研究概念 ... 57 3-2 研究流程圖 ... 58 5-1 個案管理者與家長對家庭需求之類型歸類 ... 140

第一章 緒論

第一節 問題陳述 幼兒時期是人類發展的關鍵期，而對許多有適應困難和障礙的孩子來說也不 例外。依據世界衛生組織所發布的發展遲緩兒童發生率為 6-8 %來估算，這樣的 兒童在台灣可能高達 101,978-135,970 位（內政部統計處，2006）。六歲以前，可說 是身心發展的關鍵期，若發展違常在嬰幼兒階段即已顯現，後天環境助力的介 入，就變得十分重要。這種對發展遲緩嬰幼兒所做後天環境助力的介入，即是目 前通稱的早期療育（early intervention；或稱早期介入）（何華國，2006）。 幼兒期的發展尚未定型，其障礙對學習所產生的影響還不大，因此是給予早 期療育的最佳時機（傅秀媚，2006）。先進國家以法令明定實施早期療育服務的對 象和做法，期望將兒童障礙減至最低。以美國為例，隨著研究知識和實務經驗的 累積，不斷修正和擴充早期療育的內涵，1986 年殘障教育修正法案（PL：99-457， Education of The Handicapped Act Amendment）將服務對象向下延伸至出生零歲的 「發展遲緩」和目前身心狀況極有可能造成發展遲緩的「高危險群」嬰幼兒及其 家庭，即是期望透過全面性和跨專業的服務體系來協助幼兒達到最大的發展（王 天苗，1996；許靖敏，2002；莊峻博，2000；Saunder, 1995）。藉由個別化家庭服 務計劃（Individual Family Service Plan；IFSP）的擬定，使機構、學校之間具有服 務傳遞的方法與服務內容，減少發展遲緩兒童就學後對特殊教育與相關服務需要 的程度，進而降低教育成本，提升家庭照顧發展遲緩兒童的能力。經過個別化家 庭服務計畫的擬定與執行之後，可以了解到遲緩兒童與其家庭的優勢、限制與相 關需求。 國內的兒童及少年福利法施行細則第六條所提之「發展遲緩兒童」是指在認 知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理及社會發展或生活自理技能等方面有

異常或可預期會有發展遲緩，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明 之兒童。依據社會工作辭典（鄒國蘇，2000）對發展遲緩兒童的定義：兒童在感 覺、知覺、動作、情緒、認知及語言等發展項目上有一種或數種，或全面的發展 速度或發展項目品質上的落後。發展遲緩是種現象，如果及早接受適當的療育， 可以減輕發展遲緩的現象或甚至將發展遲緩現象予以消除。 根據兒童及少年福利法第廿二條規定各類兒童及少年福利、教育及醫療機 構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣（市） 主管機關。直轄市、縣（市）主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需 要提供、轉介適當之服務。第廿三條規定政府對發展遲緩兒童，應按其需要，給 予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧。父母、監護人或其他實際照顧兒童之 人，應配合前項政府對發展遲緩兒童所提供之各項特殊照顧。早期療育所需之篩 檢、通報、評估、治療、教育等各項服務之銜接及協調機制，由中央主管機關會 同衛生、教育主管機關規劃辦理。兒童及少年福利法施行細則第五條中，明確定 義「早期療育」是指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未 滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉 介、安置與其他服務及照顧。早期療育的功能著重於發揮早期預防、早期治療、 防患障礙程度加深、協助支持障礙兒童發展，減少收容和大眾觀念啟發等。 民國 84 年至 85 年間在花蓮首先推動的跨專業整合式早期療育服務，各專業 所同時進行的早期介入成效評估，結論是正向肯定的，不論是在物理治療、職能 治療、語言治療和特殊教育等方面都有肯定的成績，特別是在具量化指標基礎的 物理治療部份，顯示出所有接受服務的孩子都有進步，78%的小朋友有超越其治 療時間的進步，三歲以下的進步很顯著的超越了三到六歲的進步（郭煌宗，1998）。 從民國 85 年到 88 年可以說是台灣發展遲緩兒童早期療育服務快速發展的時期， 在這一段時間中，政府依據發展遲緩兒童早期療育推動小組第一、二次會議決議

事項訂定「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，其目標為結合社會福利、衛 生、教育等專業人員，以團隊合作方式，提供發展遲緩兒童早期療育服務，以建 立發展遲緩兒童早期發現、通報流程及服務模式，確立各相關單位分工權責；發 展遲緩兒童早期療育服務之工作項目包括：發展遲緩兒童早期療育服務綜合規 劃、發展遲緩兒童通報措施、發展遲緩兒童轉介措施、發展遲緩兒童鑑定措施、 發展遲緩兒童安置措施（內政部兒童局，2000）。早期療育是利用多專業整合性 服務來解決發展遲緩或障礙兒童（尤其是零-六歲）的各種醫療、教育、家庭及社 會相關之問題。 依據內政會司（1997）所制定的「發展遲緩兒童早期療育服務方案」，我國 早期療育服務內容包括通報、轉介、聯合評估與療育服務這幾個部份。為了協助 發展遲緩兒童與其家庭，能順利的獲得滿足其需求之各種專業資源，目前國內 25 個縣市皆設立了「發展遲緩兒童早期療育服務通報轉介中心」，並有「個案管理 中心」（下文簡稱個案管理中心），負責通報轉介進來的發展遲緩個案與其家庭 進行資源與服務的提供，各縣市個案管理中心的現況如下：台北市 4 個、台北縣 6 個、台中市、台中縣、宜蘭縣、高雄市各 2 個、苗栗縣、高雄縣、屏東縣各 3 個、彰化縣 5 個、新竹市 2 個、基隆市、新竹縣、桃園縣、南投縣、嘉義縣、嘉 義市、雲林縣、台南縣、台南市、台東縣、花蓮縣、澎湖縣、金門縣、連江縣各 1 個個案管理中心；其中除澎湖縣及連江縣是由公部門自己辦理之外，其餘均由 縣市政府委託社福機構辦理，多數之個案管理中心是由民間單位辦理。 發展遲緩兒童早期療育服務在國內較正式推動已逾 10 年，期望能達到「早 期診斷、早期介入」的目標，以能及時協助這些孩子建立正常的發展能力，為提 供具體而有效率服務，掌握個案資料、提供服務機構資訊，促進個案與機構間結 合，以整合方式提供適當性、一致性、可近性與可及性服務給孩子。Scissions（1980） 認為需求的產生在意識到本身的缺乏（引自黃淑文，2000）；Stephen 與 John（1991）

也指出評估早期療育中的家庭需求時，有一個重要的概念是就是家庭需要是和孩 童息息相關；在國內，家長參與也逐漸受到特殊教育的重視，透過各種法令的規 定正可反映出家庭及家長參與對於發展遲緩幼兒早期介入的重要性（傅秀媚， 1999）。若能對父母可能面臨的困擾問題，以及相關的社會支持確切地掌握，將有 助於瞭解其實際需求（許晉禕，2000）。在極力發展早療資源以滿足孩子療育需求 的同時，若無法兼顧這些家庭的問題及需求，則再多的早療資源及專業人力，可 能都無法直接順利提供給這些孩子，因為他們的家庭面臨更多其他待解決的問 題，也還存在著其他更迫切被滿足的需求。因此，早期療育工作不能只是以發展 遲緩兒童為主要服務對象，而必須考量到整個家庭的狀況及需求，也因此，「以 家庭為中心」的工作方法一直是早療服務的工作取向（劉瓊瑛譯，2002）。 發展遲緩兒童早期療育服務在國內較正式推動已逾 10 年，期望能達到「早 期診斷、早期介入」的目標，以能及時協助這些孩子建立正常的發展能力，為提 供具體而有效率服務，掌握個案資料、提供服務機構資訊，促進個案與機構間結 合，以整合方式提供適當性、一致性、可近性與可及性服務給孩子。Scissions（1980） 認為需求的產生在意識到本身的缺乏（引自黃淑文，2000）；Stephen 與 John（1991） 也指出評估早期療育中的家庭需求時，有一個重要的概念是就是家庭需要是和孩 童息息相關；在國內，家長參與也逐漸受到特殊教育的重視，透過各種法令的規 定正可反映出家庭及家長參與對於發展遲緩幼兒早期介入的重要性（傅秀媚， 1999）。若能對父母可能面臨的困擾問題，以及相關的社會支持確切地掌握，將有 助於瞭解其實際需求（許晉禕，2000）。在極力發展早療資源以滿足孩子療育需求 的同時，若無法兼顧這些家庭的問題及需求，則再多的早療資源及專業人力，可 能都無法直接順利提供給這些孩子，因為他們的家庭面臨更多其他待解決的問 題，也還存在著其他更迫切被滿足的需求。因此，早期療育工作不能只是以發展 遲緩兒童為主要服務對象，而必須考量到整個家庭的狀況及需求，也因此，「以

第二節 研究動機與問題 家庭是孩子發展過程中的根源，孩子的發展不會僅僅被受到生物因素的固 定，而是會受到環境影響而有所變化，家庭常常會遭遇很多使家庭狀態受到威脅 的危險因子，並可能會嚴重影響兒童的整體發展結果；因此確認並提出家庭的特 質對於家庭系統的支持和著重，在早期療育而言是很重要的。 從民國 85 年內政部邀集社政、衛生及教育單位與民間代表成立「發展遲緩 兒童早期療育推動小組」，並辦理發展遲緩兒童早期療育服務轉介中心實驗計畫 的補助，由衛生署所推動的發展遲緩兒童聯合評估中心的設立開始，一直到民國 86 年台北市早期療育綜合服務中心成立，民國 89 年起並在各縣市政府成立發展 遲緩兒童早期療育通報轉介中心，早期療育已在國內建立一套初步的服務運作模 式，所推展的早期療育相關服務中，提到在政府、民間、專業人員與家長角色時， 以家庭為中心之觀念越來越受到專業人員之重視，而各領域提供之專業服務若沒 有父母及家庭的配合，便無法達成預期的療效。家長是孩子生命中第一個也是最 重要的老師，當發現孩子是發展遲緩兒童時，家長容易陷入挫折與惶恐中。在評 估及後續服務中，家長應主動與專業人員維持相互信任及平等原則，除外，有些 家長更站出來為孩子爭取權益，成為權益之倡導者。在影響家庭接納發展遲緩兒 童的因素包含有：家庭成員的個性、家庭的型態、家庭成員的互動、健康及安全 等，因此專業人員如何與家長及家庭成員作溝通，是早期療育服務發展的趨勢（中 華民國發展遲緩兒童基金會，2000）。 在台灣，個案管理有日漸受到重視之趨勢，目前社會工作實務之運作，特別 是對發展遲緩兒童的早期療育與各種保護性工作等實務工作領域，無論是對個案 管理的理念或運作的模式，幾乎人人耳熟能詳（潘淑滿，2000）。在整個早期療育 服務體系中，主要包括了發現、通報、轉介、評估、療育、轉銜等階段，三個主 要部門的主要或輔助角色其實是交互變化著，相關部門在不同階段均有相互輔助

的功能與責任，也左右著服務輸送的順暢度。早期療育服務體系中設置個案管理 的機制，藉由協調、整合的功能，提高服務的可近和連續性（陳順隆，2005）。個 案管理（case management）是指專業人員替一個或一群案主協調整合一切助益性 活動的一個程序。這種程序使得來自相同或不同福利及相關機構中的各個工作人 員能彼此溝通協調，以專業團隊合作方式提供案主所需之服務，並擴達服務效 果。當案主所需之服務必須由許多不同的專業人員、福利機構、衛生保健單位或 人力資源方案提供時，個案管理就可以發揮其協調監督的功能。個案管理包括發 掘個案、通盤性多層面評估，以及定期性再評估（王玠，2000）。個案管理強調兩 個重點，一方面，它著重在發展或強化一個資源網絡（resource network）；另一方 面，個案管理除了增進案主使用資源的知識、技巧及態度，更著重在強化案主個 人取得資源及運用資源網絡的能力（王玠、李開敏、陳雪眞譯，1998）。 研究者從事兒童福利相關方案以及早期療育個案管理工作七年多的實務工 作中，發現許多在發展遲緩兒童之家庭內的夫妻、代間互相衝突、溝通障礙、婚 姻暴力、離婚、攜子自殺、精神障礙和兒童疏忽虐待等層出不窮的現象到後來都 會影響發展遲緩兒童接受服務的情況，而家庭內的種種需求與狀況會再回到專業 人員身上，使得個案管理服務在家庭需求上，專業人員成為提供個案服務過程中 的問題諮商者、需求倡導者、資源整合者等。雖然促進家庭功能的發揮、維護家 庭制度健全的發展應該是社會工作的重點，但是在國內實施卻一直有困難，因為 專業人員常習慣以兒童、青少年、老人、婦女為服務對象，而不是以家庭為服務 對象（謝秀芬，2004）。這些現象呈現了早期療育服務個案管理在家庭需求上已經 產生某種程度的重要性，也涉及服務方案與過程中不同提供服務人員與不同單位 之間的分工合作狀況。 目前國內以發展遲緩兒童為對象，探討家庭需求的相關研究篇數不少（施怡 廷，1998；陳進吉，2004；傅秀媚、張亞思，1999；黃淑文，2000），但是探討個

案管理對家庭需求滿足情形之論文卻付之闕如，因此，研究者希望透過本研究之 進行，深入了解彰化縣發展遲緩兒童早期療育個案管理服務對家庭需求滿足之情 況，並藉由個案管理者在實務運作上之想法與困境之研究結果呈現，提供早期療 育個案管理服務在政策上與實務上工作修正之參考。 因此，本研究所要探討的問題如下： 一、從發展遲緩兒童家庭與個案管理者的觀點，了解其所提供之個案管理服務滿 足哪些面向之家庭需求？沒有被滿足的家庭需求又是哪些？ 二、從發展遲緩兒童家庭與個案管理者的觀點，了解其所提供之現有個案管理服 務方法對滿足家庭需求之優勢與限制的看法為何？ 三、從發展遲緩兒童家庭與個案管理者的觀點，了解其所提供之現有個案管理服 務方法對協助家庭需求滿足之作法與困境看法為何？ 研究者期待能夠透過本研究回答上述之研究問題，並以本研究結果為基礎提 供國內早期療育個案管理服務後續修正之參考依據，此為本研究之研究目的。

第三節 名詞界定 一、早期療育個案管理 本研究所稱之「早期療育」，係指依據民國 93 年公佈施行的兒童及少年福利 法施行細則第五條之界定：「早期療育服務，係指由社會福利、衛生、教育等專 業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供 必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及照顧。經早期療育不能改善 者，輔導其依身心障礙者保護法相關規定申請身心障礙鑑定」。 根據社會工作辭典（Barker, 1995），個案管理定義為：「個案管理是一種過程， 這個過程包括來自不同的機構與專業工作者，代表案主群擬定計畫、尋找和督導 服務；這些工作一般由一個機構負責，並指派一個個案管理師給案主，由個案管 理師整合服務，為案主倡導、控制資源及尋找服務，使服務提供的過程當中，有 很多不同機構及專業工作者共同協調，經由專業團隊以發展案主所需之服務。其 過程包括：尋找個案、周延且多面向的評量，及經常性的再評量等」。本研究所 指早期療育個案管理，為在彰化縣承接早期療育工作，運用個案管理工作方法以 提供發展遲緩兒童家庭相關服務。 二、發展遲緩兒童家庭 依據民國 93 年公佈施行的兒童及少年福利法施行細則第六條之界定：「所謂 的發展遲緩兒童，指在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或 生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關 認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。經評估為發展遲緩兒童，每年至少應再 評估一次」。本研究所指之發展遲緩兒童家庭系指針對兒少法所界定之發展遲緩 兒童之主要照顧者，焦點團體參與對象包含：父母親、祖父母、外祖父母、保母

或日常生活中之主要照顧親人。 三、家庭需求 當發現孩子有發展遲緩問題時，家長很容易陷於失望、無助與挫折中，家長 除了必須盡快尋求相關的療育資源，滿足孩子發展上的需要，也必須獲得相關資 源已以滿足因為孩子遲緩情況，所延伸出之經濟、訊息、支持等家庭的需求。在 本研究中，研究者將經過文獻整理出之發展遲緩兒童家庭需求為設計訪談大綱的 基礎，並透過深度訪談收集資料，以整理歸納出本研究對象之家庭需求類型。

第二章 文獻探討

本章共分為五節，第一節探討發展遲緩兒童與早期療育服務，第二節探討個 案管理之意涵，第三節是早期療育個案管理服務之運作現況，第四節是發展遲緩 兒童與家庭之需求以及第五節的相關研究整理與討論。 第一節 發展遲緩兒童與早期療育服務 一、兒童發展的基本原則 兒童發展（Child Development）係指個體自胚胎受孕（有生命跡象）開始， 一直到十二歲止，在生理上（如大腦、身高、體重、身體內部器官）、與心理上 （如思想、情緒、語言、行為）的改變，發展的改變與個體之遺傳、成熟及所處 環境的互動與學習有關。兒童發展改變的過程是漸進的、有順序的、呈現一定模 式的、及前後連貫的，改變的方向是由簡單到複雜、由分化到統整，兒童發展的 改變不但是個體在生、心理上量的變化，也是質的改變（郭靜晃、黃志成、陳淑 琦、陳銀螢，1998）。 基本上兒童發展是否正常，可以從「量」的生長曲線和「質」的發展軌跡兩 個部份來觀察。由生長曲線可以評估兒童的頭圍、胸圍、身高和體重與同年齡比 較時，是否在指標範圍內，一般認為在 5-95 個百分位之間的範圍都是正常的。另 一個部份是從「質」的變化評估兒童的發展，質的變化意指神經系統的成熟會導 致外在行為表現的改變，當兒童的行為表現越成熟則表示發展越好，雖然兒童的 發展深受環境和遺傳的影響，但大部分兒童的發展是有其一定的速率及遵循的發 展順序（莊瓊惠，2006）。 綜合上述，在了解一個兒童的典型發展歷程的時候，才能對不同年齡的兒童 與不同的發展歷程作出良好的反應。當我們生活在一個快速發展與緊湊生活腳步

的社會中時，往往就忽略了孩子的不當或異常的表現，了解孩子，才能在孩子有 需要的時候伸出我們的手，關心孩子，才能在孩子有特殊狀況的時候引導他們的 方向。 二、發展遲緩兒童 發展是指個體在肌肉與骨骼系統為主之成長狀況外，以功能為主的發展指 標，隨著不同神經發展的層次而在各種功能上的表現，包括：認知、社會性發展、 語言、粗動作及細動作等諸項能力之發展。發展受到年齡、性別、種族、文化和 社經狀況影響大，就發展一般狀況而言是指 90％的人口都能達到特定能力之年齡 標準，當超過、不足或不依循著一般狀況時，就值得特別注意（郭煌宗，1998）。 發展遲緩就是指兒童在感覺、知覺、動作、情緒、認知及語言等發展項目上 有一種或數種，或全面的發展速度或發展項目品質上的落後。如果要用發展商數 來量化兒童發展遲緩的程度，就必須依據兒童目前的疾病情形、生理年齡、過去 的治療反應及出現發展遲緩的特殊領域來做切分點，進一步評估及介入方式的考 量。如果一位嬰幼兒在兩項發展發展檢核測驗確認發展商數小於或等於 70，就必 須做該項領域的全套發展衡鑑。一般而言，全面性發展遲緩指的是在全部發展項 目出現發展商數小於或等於 70 的情形，在嬰兒則是指語言和問題解決領域的發 展商數小於或等於 70（Amold & Pasquale, 1991）。

依據發展遲緩兒童早期療育工作手冊的定義，所謂發展遲緩兒童是指未滿六 歲之兒童在神經系統及肌肉骨骼系統功能之發展項目上有一種或數種、或全面發 展速率落後於一般正常發展兒童，以及預期會有發展異常的兒童亦納在範圍內 （中華民國發展遲緩兒童基金會，2000）。 綜上所述，各學者對發展遲緩兒童之定義不盡相同，目前國內之兒童發展鑑 定多數由小兒神經科、小兒心智科先進行兒童之發展評量與發展商數測驗以作為

評估之基準，因此，本研究之文獻探討除了解發展商數以外，也以未滿六歲以前 的兒童在感覺、知覺、認知、情緒、語言、社會性發展、粗動作及細動作等諸項 能力，有一種或數種、或全面發展疑似異常或可預期有發展異常情形之兒童為本 研究所探討之發展遲緩兒童。 三、發展遲緩兒童的成因及類型 造成發展遲緩兒童之成因，一個概括性的解釋是人的中樞神經系統在形成和 發展的過程中，結構形成不完整或受到損傷，進一步造成中樞神經系統功能異 常，使得兒童無法擁有一般孩子在一定年齡該擁有的能力（郭煌宗，1998）。 任何造成神經系統損傷或不利於神經系統發展的因素都會影響兒童的發 展，這些因素包括先天的遺傳（如：唐氏症、特納氏症候群、威廉氏症候群、先 天性代謝異常疾病等），後天的環境（如：意外、生活於有毒的物質環境、生病 以及不利的文化環境等），感染症、外傷、早產兒的合併症及其他（包括：原因 不明）。這些原因可能在懷孕中與出生後影響中樞神經系統，造成程度不等的功 能異常，均有可能形成兒童發展上的遲緩。某些環境因素的確有礙於幼兒的成 長，容易使幼兒的發展無法順利趕上其他幼兒，稱之為高危險群（high risk）幼兒。 這些環境因子稱為高危險群環境，包括：1、低社經水準家庭；2、不同文化背景 的家庭；3、失功能家庭；4、青少年母親或高齡母親；5、母親懷胎時有用藥、 吸毒或酗酒習慣；6、本國語不是家中主要使用的語言；7、家中有其他發展遲緩 幼兒；8、母親懷孕時有營養不良的現象；9、母親有糖尿病、甲狀腺失調、梅毒 或其他病毒感染的疾病（莊瓊惠，2006；郭煌宗，1998）。 導致兒童發展遲緩的因素是很複雜且多元的，主要可歸類為先天遺傳、後天 環境與高危險群環境因素等，每個兒童的發展遲緩因子都有所不同。此外，依據 兒童少年福利法施行細則之規定，可將「發展遲緩兒童」的類型，從兒童發展的

五大領域中，分類為五大類型說明如下（中華民國發展遲緩兒童基金會，2000； 郭煌宗，1998；鐘育志，1998）： （一）認知發展遲緩 所謂認知發展遲緩就是指認知能力狀態較同年齡之一般平均之認知能力低 下，在醫學上之診斷為「心智運動發展遲緩與智力不足」，而這類型的發展遲緩 兒童常合併有運動與語言發展遲緩現象。 （二）語言發展遲緩 語言是一種相當複雜的學問，廣義的說，它包含了靜態的文字與聲音語言、 動態的語言表達，乃至溝通和語言藝術的境界。在語言病理方面，則分成語言、 語暢、語意、語法等問題；在溝通的層面則區分為非語言的溝通障礙與語言理解 和語言表達障礙。當一位發展中的孩子有這方面的落後於該年齡層平均能力之 後，稱之為語言發展遲緩。 （三）動作發展遲緩 運動是個體最明顯的外顯變化，因為此為「馬上看得到」。運動發展可分為 粗大動作與精細動作兩大類，並遵循發展原則進行，其所涵括小至任何身體部位 的移動，大到跑步或跳躍。個體在生命的頭兩年運動能力會有最大變化，一般人 習慣由運動能力的里程碑來分辨個體運動的發展狀況，在一定年齡未達到一定運 動能力里程碑，即是動作發展遲緩。在醫學上則包括了腦性麻痺、肌肉性和週邊 神經性等疾病所造成的運動發展遲緩或障礙。 （四）社會適應發展遲緩

「社會適應能力」包括了：溝通能力（人際互動）、情緒、行為和人格特質 等層面，若個體在這些層面上發展落後的現象，稱之為社會適應發展遲緩。在醫 學上包括：過動症、自閉症和情緒障礙等狀況。 （五）生理發展遲緩 「生理發展」包括了聽覺、視覺、感覺統合及整個的知覺系統，若因生產前 或出生後的種種因素造成了孩子在生理層面有發展遲緩的現象，稱之為生理發展 遲緩。在醫學上，例如：視障、聽障、平衡覺異常或體感覺異常都屬之，感覺統 合異常，亦屬於此領域。 由上述之發展遲緩兒童類型可以發現，任何不利因素都會影響兒童發展，這 些原因均有可能形成兒童發展上的遲緩，每個兒童的發展遲緩因子都有所不同。 根據兒童少年福利法施行細則將「發展遲緩兒童」的類型分為：認知發展遲緩、 語言發展遲緩、動作發展遲緩、社會適應發展遲緩、生理發展遲緩。除了上述五 類型的遲緩類別外，造成發展遲緩的病因可呈現多元化外，兒童發展遲緩的面向 也可能是單一或多重的，甚至可能因某一面向的遲緩，因而造成其他面向的發展 遲緩，或是無法做歸類的遲緩類型；因此，針對發展遲緩兒童的發現有賴於完善 的評估工具、評估體系以及充足的專業人員，讓兒童的遲緩現象能夠及早被診斷 發現，進而協助其家庭尋求兒童適切之早期療育服務。 四、發展遲緩兒童早期療育相關服務流程 早期療育（Early Intervention）是種人性化、主動且為專業整合性的服務，透 過醫療復健、特殊教育、家庭支持、福利服務及諮詢等整合的介入，除協助兒童 本身的發展外，亦對其家庭提供支持服務。早期療育的概念由來已久，由各界的 定義可看出早期療育的發展。

我國 93 年公布的兒童少年福利法施行細則第五條指出：「本法所稱早期療 育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展 遲緩兒童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其 他服務及照顧。經早期療育後仍不能改善者，輔導其依身心障礙者保護法相關規 定申請身心障礙鑑定」。美國的殘障教育法（the Individuals with Disabilities Education Act，簡稱 IDEA；PL 105-17, 1990）說明：早期療育為發展性服務，它們被設計用 來滿足殘障嬰幼兒或幼兒在下列任何一個或更多領域的發展需求：生理發展、認 知發展、語言與說話發展、心理社會發展或自我照顧技能。99-457 公法亦界定早 期療育是一種發展性的服務，是為來滿足發展遲緩嬰幼兒的發展需要（如生理發 展、認知、語言和生活自理技巧），並強調個別化家庭服務計劃的設計。 早期療育包含支持、服務、與經驗的組合，以儘可能早一點預防或減少長期 的問題。通常接受早期療育的兒童，由於生物學（如出生體重過低）或環境的（如 貧窮）因素，具有發展、情緒、社會、行為與學校問題的風險（何華國，2006）。 綜言之，早期療育是針對六歲以前經確認或疑似身心障礙的幼兒，以預防缺陷或 改善身心功能為目標，結合醫療、教育與社會福利等專業團隊所做的持續與系統 化服務。 國內早期療育相關服務，除了在中央由內政部成立早期療育服務推動委員會 成為全國性的跨部門（內政部、兒童局、教育部及衛生署等）整合機制外，內政 部、教育部及衛生署分別成為督導社政、教育及衛生單位的責任單位，依據內政 部的「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，早期療育服務的實施包含下列幾 個階段：通報→轉介中心→聯合評估→轉介中心→療育服務；各階段具體做法如 下（內政部社會司，1997）：

（一）通報階段 早期療育服務的核心精神在於「早期發現，早期治療」，因此發展遲緩兒童 是否能及早接受早期療育服務，變成為決定該項服務是否具有成效的重要關鍵。 兒童及少年福利法第十九條中提到：「直轄市、縣 (市) 政府，應鼓勵、輔導、委 託民間或自行辦理建立發展遲緩兒童早期通報系統，並提供早期療育服務。」通 報暨轉介中心是由社政單位自行或結合民間團體成立，主要任務包含： 1、受理通報個案。 2、協助轉介個案接受評估。 3、安排個案併同其評估報告後送療育服務單位。 4、個案管理及定期追蹤。 5、個案再安置或結案。 6、個案基本資料、評估報告結果、安置情形之資料管理。 7、其他有關安置轉介諮詢、追蹤輔導及相關服務。 此外，兒童及少年福利法第廿一條中規定：「疑似發展遲緩兒童或身心障礙 兒童及少年之父母或監護人，得申請警政主管機關建立疑似發展遲緩兒童或身心 障礙兒童及少年之指紋資料」。第廿二條：「各類兒童及少年福利、教育及醫療機 構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心障礙兒童及少年，應通報直轄市、縣(市) 主 管機關。直轄市、縣 (市) 主管機關應將接獲資料，建立檔案管理，並視其需要 提供、轉介適當之服務」。 （二）轉介階段 發展遲緩兒童經通報後，各地通報轉介中心之社工員，針對發展遲緩兒童與 家庭的需要，運用個案管理的的處置技巧，協助轉介至相關單位接受後續的療育 服務，透過轉介服務能夠讓發展遲緩兒童及其家庭得以運用適切的社會資源。兒

童及少年福利法第廿三條：「政府對發展遲緩兒童，應按其需要，給予早期療育、 醫療、就學方面之特殊照顧。父母、監護人或其他實際照顧兒童之人，應配合前 項政府對發展遲緩兒童所提供之各項特殊照顧。早期療育所需之篩檢、通報、評 估、治療、教育等各項服務之銜接及協調機制，由中央主管機關會同衛生、教育 主管機關規劃辦理」。 社工員在此階段的工作內容包括：個案的需求調查、需求評估、療育資源的 評估、聯繫與協調、陪同個案至醫院接受評估鑑定、參與相關療育會議、定期追 蹤服務等。 （三）聯合評估階段 由各縣市單位、衛生單位輔導設立至少一所聯合評估中心或團隊，建立評估 團隊的合作機制，並輔導聯合評估中心提供評估報告書給家長及當地通報轉介中 心，以利後續療育資源之建立。在聯合評估階段須進行的工作內容包括：進行發 展遲緩兒童的診斷、完整之症狀功能評估、處理計畫等工作，以便評估發展遲緩 兒童各方面的發展狀況；並將評估報告提供各通報轉介中心，進行後續的療育安 置計畫的參考；社工員則需進行發展遲緩兒童家庭在家庭功能、資源需求上的評 估；針對心理層面進行個人與家庭的治療、將醫療團隊的聯合評估或療育會議之 結果，與家長協調溝通。 （四）療育階段 提供療育服務的單位包括醫療、特殊教育單位、幼兒教育單位、兒童福利單 位等。療育單位的實施內容除視個案程度不同之外，也必須評估各個療育單位所 能提供的服務內容，才能協助發展遲緩兒童與其家庭得到最適切的服務，療育單 位分工如下：

1. 早期治療：衛生單位應輔導相關醫療院所提供醫療復健。 2. 早期教育：教育單位應輔導相關幼稚園或特殊教育單位，提供並加強融合或教 育環境。 3. 早期托育：社政單位應輔導托嬰中心、托兒所、兒童福利機構等收托發展遲緩 兒童。 4. 經濟支持：教育單位應補助相關教育費用、社政單位應提供困苦兒童療育費用 補助。 5. 支持性做法：教育與社政單位應建立服務轉銜機制及提供收托之幼托園所巡迴 輔導，社政單位應鼓勵社區化療育機構並規劃多元創新方案，建立跨部門合作 模式，提供在宅療育、家庭支持系統及親職教育、手足輔導及臨托、輔具輸送 服務系統及編制資源手冊和工作手冊，提升服務品質。 （五）轉銜階段 依兒童及家庭需求，協助在不同服務提供單位以及服務階段的轉銜，包括居 住地的遷移、幼稚園、小學的轉銜等，達到穩定後，進入結案準備及結案。從上 述可看出早期療育服務是一整體性服務，透過各階段之工作各部門並應規劃辦理 相關專業人員訓練課程，加強人員培訓及在職訓練，以提升療育品質；輔導家長 配合療育服務的進行，協助兒童進行療育以達療育成效（張秀玉，2000；陳順隆， 2005）。早期療育服務所要服務的對象是有特殊需求之嬰幼兒及其家庭，藉由上述 之輸送流程與服務，提供整合之醫療、教育及社會福利之服務，以期達到早期發 現、早期治療之目標，讓發展遲緩兒童或身心障礙兒童在適當的年齡及能力，整 合入社會，進而能獨立生活（郭煌宗，1996）。 簡而言之，早期療育是一整體性服務，發展遲緩兒童經由上述通報、轉介、 聯合評估、療育、轉銜階段之服務，遲緩兒童之家庭可獲得社政福利、教育體系

以及各式醫療之完整服務，因著兒童及其家庭個別需求，提供個別化服務以照顧 遲緩兒童成長所需，藉由上述之輸送流程與服務內容提供整合式服務，並在各專 業人員協助下，提供遲緩兒童一個適切的成長與學習環境。 五、發展遲緩兒童早期療育介入模式 當幼兒經過診斷評量，確定為發展遲緩或障礙兒童時，即需要為孩子找一個 適合的安置場所，以便進行早期療育的工作。為了滿足各類型發展遲緩兒童及其 家庭的需求，早期療育服務模式朝向多元方向提供，規劃綜合性的服務方案，建 立了一個周延整合的服務輸送系統，整合因對象、時間、背景等條件不同而有不 同形式出現之介入模式，將療育模式分為「機構中心模式」（center-based model）、 「家庭中心模式」（home-based model）、以及「綜合模式」（combination model）三 種型態。以下分別說明三種型態之療育服務（何華國，2006；張秀玉，2003；莊 瓊惠，2006）： （一）機構中心模式 此種服務模式是從組織的結構與文化作為考量，以組織為中心的服務整合策 略，會考量組織本身的結構，資源的整合策略會建構出符合組織的結構與文化， 而不會產生所建構的社會福利資源網絡中，組織資源差異甚大的情形，也可以兼 顧網絡中所有組織運用社會資源的公平性（張秀玉，2003）。機構中心模式常見於 三歲以上的幼兒，兒童必須到固定的場所接受療育服務，通常是每天待在機構 中，但也有某些孩子一星期只去機構數個時段。這些機構包括一般幼托園所、早 期療育機構、特殊學校的學前班、幼稚園中的啟智班，或是醫療社福單位辦理的 早療方案。即使是在機構中心模式裡，家長也是執行療育的參與者，父母的參與 會使早療效果更為顯著（莊瓊惠，2006）。

（二）家庭中心模式 家庭本位模式是將服務送到家的模式，亦稱為到宅服務。家庭中心模式適用 於鄉下偏遠地區或年幼的孩子，特別是三歲以下的幼兒。「家」是最適合提供早 療服務的地方，因為在家中，早療服務可以由主要照顧者一對一的服務，並且是 在孩子最熟悉的環境。療育的進行方式通常由主要照顧者（通常是父母親）和各 種專業人員共同執行介入計劃，專業人員定期訪視家庭，並示範教學、提供家庭 需要的支持以及監督幼兒進步的情形。在家庭模式中和家長維持良好關係是此種 方案成功的要素（莊瓊惠，2006）。家庭中心模式係在特殊幼兒或主要照顧者家中 提供服務，通常由專業人員每週到家中輔導特殊幼兒及其家人，可使特殊幼兒及 其家人較為自在，和他們的互動會更自然，也有助於維護特殊幼兒之健康，比較 不會干擾到特殊幼兒及其家人的日常活動，家庭可充分參與療育活動，服務提供 較為規律性（何華國，2006）。 依內政部九十三年所公佈之到宅服務實施計劃，服務頻率以每個月兩次為原 則，可視幼兒需要而做調整，每次一至二小時療育課程。家庭本位模式最大重點 是著重家長參與，家長藉由專業人員的教導與引導日常生活中即可扮演直接教學 者。家庭本位模式執行環境以家庭為主，並不設限於家中，社區資源與活動空間 皆可適用，此服務限制是服務成本高、幼兒缺乏其他刺激來源、家長未參與時則 減低成效、家長的技巧能否運用於生活中也是一大問題（劉蔚萍，2006）。 （三）綜合模式 綜合模式是結合上述兩種服務型態的優點，一部分在家接受訓練，一部分在 中心接受訓練，採用家庭與中心本位的混合模式。 到目前為止，並沒有證據顯示，家庭本位、中心本位以及家庭與中心本位混

合這三種模式中的任何一種型態特具優越性，不過對特殊幼兒及其家庭，在最少 限制的環境提供個別化服務的觀念，普遍獲得認同（何華國，2006）。早期療育服 務實施階段是需要社政、教育及衛生部門共同合作推動達成的跨專業整合服務模 式，使發展遲緩兒童及其家庭在通報中心整合相關服務後，以個案管理的服務模 式，彙整醫療、教育及福利等療育資源網絡的服務，協助發展遲緩兒童改善發展 狀況，幫助家庭共同面對孩子發展遲緩的問題。 從不同遲緩類型的兒童與不同遲緩程度的兒童可以看出千百種不一樣的特 殊兒童，而各家庭所能給予孩子的環境與照顧與支持亦不相同，因著發展遲緩兒 童之特殊需求，早期療育服務透過不同介入方式，或是以療育機構為中心的方式 讓遲緩兒童有機會接觸不同課程與專業人員，或是克服偏遠地區家長交通不便的 困難提供到家的療育課程服務，以及針對家庭與遲緩孩子不同時候不同的需要以 混合服務方式來幫助這群有著特殊需要的孩子與家庭，滿足家庭與兒童的特殊需 要是早期療育服務的目標。

第二節 個案管理之意涵 一、個案管理的定義 「個案管理」是提供社會服務的一種方法，1970 年代開始出現在美國，主要 內容為嘗試各種方法以促進服務之統整，以完善的服務整合（Service Integration） 提供、強化或發展資源及資源網絡，使遭遇多重問題或失能的個人或家庭取得或 運用資源及資源網絡，連結多種助人者介入服務的提供（Summers, 2001; Farley, Smith, & Boyle, 2000; Ballew, & Milk, 1986），學者 Barker（1995）將個案管理定義 為：「個案管理是一種過程，這個過程包括來自不同的機構與專業工作者，代表 案主群擬訂計畫、督導服務；這些工作一般由一個機構負責，並指派一個個案管 理師給案主，由個案管理師整合服務，為案主倡導、控制資源及尋找服務，使服 務提供的過程當中，有很多不同機構及專業工作者共同協調，經由專業團隊以發 展案主所需之服務。其過程包括：尋找個案、周延且多面向的評量（assessment）， 以及經常性的再評量（reassessment）等」。

美國 The National Case Management Task Force 針對個案管理的本質，定義個案 管理為「一合作過程，過程中評估、計畫、實施、協調、監督與評價各種選擇與 服務是否符合個人的健康需求，並運用溝通和有限資源以促進品質和成本效益結 果」。美國 1986 年身心障礙教育法案（The Education of the Handicapped Act，EHA） 中的 99-457 公法（引自林武雄譯，2000）將個案管理定義為：「具有協調功能， 幫助和促使符合資格的孩子和家庭獲得適當、早期的介入服務活動」。個案管理 被視為一個積極的過程，協助父母取得早期療育資源的管道，以及協調其所需資 源，促使服務可以迅速且適時的輸送。社會工作則將個案管理定義是：「針對那 些缺失能力、技巧、知識、資源者提供個案管理，其責任包括評量案主需求、安 排與整合服務（services）或實物（goods）給案主，且這些服務或實物是來自其他 的資源。」（Hepworth, Rooney, & Larsen, 1997）。

Belcher（1993）指出，個案管理者以提供服務的角度，透過個案管理的運作 模式，診斷案主實際需要的服務與資源，一方面提供案主有效的資源，一方面防 止不必要的資源浪費。其功能藉由機構專業團隊，搜集個案資訊，並於不同的處 理階段，形成個案管理計畫執行方案和機構的監督，以維持案主的最大利益。Dill （2001）也明確指出，作為提供個別案主的一種服務，個案管理包括許多目標： 增加案主對正式服務的使用的可近性，告知與協助案主做服務的選擇，確保服務 的持續和整合，監督服務的效用和生產性，以及提供一種非個人體系的人際連結。 綜合上述學者之定義，個案管理服務是以統整、有效能與有效率的方式，提 供案主所需服務的一種工作方法；個案管理係透過個案管理員的協助，促使多重 困難與需求的受協助者能夠獲得適切服務，並能發揮整體效益，盡量避免重複與 浪費。因此，個案管理是一種整合服務、能控制資源、提供諮詢、協調團隊間意 見的服務，其目的在於促進服務之連續性、服務之可近性以及提高服務之效率， 透過設計的組合，來增強多重問題解決之可行方法，讓案主可以充分發揮能力， 透過管理模式提供相關社會服務。 二、個案管理的內涵與流程 個案管理的內容與涵義，包括「過程」與「效果」兩個取向。就過程而言， 個案管理是以機構的管理者為核心，採取接案服務、診斷、預估、處遇計畫、資 源協調，以及結案等，安排服務工作步驟，與案主建立良好關係，使案主能獲得 最佳的協助，解決案主待協助過程；就效果而言，個案管理者站在提供服務的角 度，透過個案管理運作模式，診斷案主實際需要的服務與資源，提供案主最有效 資源，也防止不必要的資源浪費（胡正申，2001）。由於發展遲緩兒童及其家庭之 需求複雜而多元，面對各機構資源的相關福利服務措施時，以個案管理工作的方 法，期能整合發展遲緩兒童及其家庭所需的資源與服務。

宋麗玉（1998）指出個案管理整體之內涵，包括：（一）個案管理者，（二） 案主需求，（三）福利服務體系，整個系統涵蓋三項活動： （一）個案管理者與案主需求 首先個案管理者應對案主需求及所處環境予以評量後提出服務方案規劃，對 無法直接提供服務則予以轉介相關機構。 （二）個案管理者與福利服務體系 個案管理者透過服務方案之規劃、聯繫及協調案主所需資源，為案主倡導、 整合一完整周延的服務網絡，並督導服務之進行。 （三）福利服務體系與案主需求 各福利機構往往有不同的規定、服務程序及資格要求，案主可能不知道如何 應付以獲得服務，再者，當許多機構介入對案主服務，責信問題變得很難劃分， 個案管理的實施即在能夠整合整個服務的效益，服務之完善與否可由接受性、可 及性、可近性及責信度等四個要素加以評量，以發揮服務之效果。 個案管理者、案主需求與福利服務體系之聯結如圖 2-1。

服務之可接受性 可及性 可近性 責信度 機構 案主需求 福利服務體系 需求評量 情境評量 服務方案規劃 轉介 連繫、協調、 諮詢與整合 服務方案規劃 督導、倡導 個案管理者： 扮演居中經紀人角色 期能達成連結案主需求與機構之服務 圖 2-1 「個案管理」之內涵 資料來源：宋麗玉, 1998, p.133

Ballew & Mink（1986）認為個案管理實際運作時，可概分成六個階段（引自 王玠、李開敏、陳雪真譯，1998）如圖 2-2，內容說明如後：

（一）建立關係（engagement）

關係的建立為有效的工作基礎，先讓案主對個案管理產生信心，才能進一步 後續的工作要項，此階段的工作主要包括：建立相互信任的關係、澄清個別的角

色以及協商案主與工作者之間的合理期待。 （二）評定（assessment） 工作者在短時間內須儘量去瞭解與判斷案主的情境並且做出完整評定，可從 三方面著手，包括：案主需要解決的問題、案主認為解決問題時可能遭遇到的困 難。 （三）規劃（planning） 個案管理所採取的行動都是由此展開，此階段主要的工作要項為：確定協助 之目的、設定具體工作目標以及擬定執行之計畫行動；至於服務計畫之紀錄包 括：一般性資料、連絡日期、問題之評估、資源之評定、障礙之研判及服務行動 等。 （四）取得資源（accessing resource） 此階段中要進行的是依照個案服務計畫確實執行並結合可用之財力及能力 之資源網絡，主要工作內容包括：連結案主所需之資源、必要時代表案主作交涉 及倡導的工作及鼓勵案主思考自我之內在資源，並將資源結合。 （五）整合（coordination） 聯繫完成後，個案管理者仍應確保資源之持續使用，繼續關係之連結狀態， 當案主與機構發生誤解時，個案管理者可扮演中間者讓雙方達成共識及協議，必 要時建立契約關係。

（六）結束關係（disengagement）

當案主獲得並能有效運用資源後，案主的問題逐漸消除時，個案管理者即可 考慮進入此階段，並同時讓案主有心理準備，主要工作包括：服務成果評估與個 案管理運作成效評估。

圖 2-2 執行個案管理之六大階段

資料來源：Ballew & Mink, 1986；引自王玠等譯, 1998, p.20

結束關係 評估結果 確認結案的訊息 結案步驟化 整合 組織協助者的努力 取得對目標的共識 管控 支持協助者的努力 取得資源 連結案主與資源 協商與倡導 發展內在資源 克服障礙 規劃 確認目標 特定化目標 發展行動計劃 評定 找到案主的長處 尋求/資源的平衡 使用資源的障礙 建立關係 接納/否定案主 建立信任關係 澄清角色 協商期待

周月清（1988）將障礙者及其家庭的個案管理的流程整理成六個步驟，如圖 2-3，說明如下： （一）接案（intake） 包括主動去尋找個案，接受個案的申請、轉介，及個案資格確認或篩選。 （二）診斷/評量（diagnosis/assessment） 包括診斷與評量工作。診斷乃指收集有關障礙者發展障礙的部份，即篩選工 作，若個案非障礙者，則可以轉介。評量則包括對障礙者及家庭的評量，或家庭 內外的資源評量，除了要收集資料，還要解釋資料，要了解案主需要的優先性和 資源存在的特殊性。 （三）計畫（plan） 介入或處遇計劃的擬定，以障礙者及其家庭為例，即指 IEP、ISP、IFSP，即 擬定評估的指標和服務執行的進度。 （四）服務執行（intervention） 此階段也可稱為媒合階段，連結案主群的需求和資源。 （五）評鑑/監督（monitoring） 針對服務過程或有階段性地予以評鑑。 （六）評估（evaluation） 就服務的結果從事有效果的評估。

1. 接案（intake） 2. 診斷/評量（diagnosis/assessment） 3. 計畫（plan） 4. 服務執行（intervention） 5. 評鑑/監督（monitoring） 6. 評估（evaluation） 圖 2-3 障礙者及其家庭個案管理過程（六步驟）圖 資料來源：周月清, 1988, p215 從個案管理整體之內涵可以看出，發展遲緩兒童之需求在個案管理者居間評 估協調，由福利服務體系提供的服務輸入與運作之後，在案主與體系中之次系統 （機構）透過服務接受性、可及性、可近性的相互影響過程中，來協助發展遲緩 兒童獲得適切資源，促進遲緩兒童與福利服務體系的適配度。而執行個案管理六 階段，從建立關係、評定、規劃、取得資源、整合、結束關係，以及個案管理六 步驟，從接案、診斷/評量、計劃、服務執行、評鑑/監督、評估，各個階段與步 驟皆有明確的工作目標與流程可以讓個案管理者可以整合性的包裹式服務確實 執行個案管理服務；研究者統整上述之文獻資料，個案管理的工作內容可分為： 1、確認個案：從接案後進行家庭訪視，初步建立關係並初評案主發展現況；2、 評量需求：由個案管理者評估家庭教養、照顧案主所需之各項醫療、社福、教育 需求並評量家庭之特殊需求；3、擬定計畫：個案管理者經拜訪家庭、評定需求 後，透過專業團隊之協調溝通，與家庭共同確認家庭服務計畫之目標、內容以及

所需各項服務；4、資源連結：在確認家庭服務計畫後，由個案管理者協助個案 與家庭連結所預定之服務資源，協調家庭與當地社區中之醫療、教育、社福單位 建立網絡；5、整合監督：個案管理者定期監督家庭服務的執行情形，追蹤案主 的進步狀況並針對所提供專業服務之成效進行了解與關心；6、結束關係：個案 管理者若在個別家庭服務計畫中發現目標沒有達成，則需考慮轉介至其他單位或 機構，若達成目標，則評估結案步驟與日期。最後，個案管理服務能融合不同地 域之專業團隊和資源網絡來建構具有就地化特色，增進服務效率，落實個案管理 服務。 三、個案管理者在早期療育服務中的角色 發展遲緩兒童及其家庭所需的服務是多面向的，且可能終其一生都需要服 務，依據早期療育服務的相關法令中，可以了解早期療育服務必須由社會服務、 教育與醫療三個領域的專業人員以團隊的服務方式提供適切服務。團隊成員每個 專業人員都有其在早期療育服務中的專業角色。由於發展遲緩兒童的問題除了生 理層面的治療與後續的復健、教育之外，早期療育服務成效深受發展遲緩兒童家 庭支持度的影響，在早期療育服務的各個專業當中，社會工作對於家庭功能的評 估、家庭危機介入的理論與處置技巧是最完善的。因此，在發展遲緩兒童家庭的 介入上扮演重要的角色。除此之外，由於早期療育服務具有不同專業領域共同合 作的特質，在資源開發、聯繫、轉介與評估上，社會工作也具有別於其他專業的 處置技巧（張秀玉，2000）。由於早期介入者是依據家庭的不同而有不同的角色， 最重要的就是介入者與家庭間的關係（廖華芳譯，2005）。 目前各縣市均已成立「發展遲緩兒童個案管理中心」，由社會工作者擔任個 案管理員，經過醫學中心評估後，診斷為發展遲緩兒童之個案，通報中心將個案 派至各區個案管理中心，針對高度複雜及多重問題個案，如家庭失功能、危機家

庭或家庭面對新壓力、支持系統薄弱或不足，以及案主面臨迫切的療育需求者， 提供個案管理之服務（朱鳳英，2000）。同時，設計符合兒童與家庭之個別化家 庭服務計畫，協助家庭統整及協調各項服務資源，從中培養家庭解決各項問題的 能力，使個案及家庭獲得服務（易曼，2004）。 上述學者將個案管理者角色之定義為針對具有多重問題與具有多元需求的 案主及其家庭，提供個別或整體性的協助，增進其運用相關資源的能力；透過個 案管理者的角色與家庭及專業人員進行互動，個案管理者之角色功能分類有：評 估家庭功能（臨床）之角色、介入家庭處遇（行動）之角色、與專業共同合作（整 合）之角色、統整協調資源（仲介）之角色。由此可看出個案管理者之角色對早 期療育服務之家庭影響重大，當家庭之各項服務繫於個案管理者之溝通、協調與 協助時，個案管理者之角色扮演對家庭需求滿足之提供則密不可分。

第三節 早期療育個案管理服務之運作現況 一、國內早期療育個案管理服務之運作現況 國內自從民國 86 年由內政部補助台北市、台中市、台南市、高雄市與花蓮 縣試辦「發展遲緩兒童通報轉介中心」服務計畫後，10 年來這項由各地縣市政府 執導，委託民間辦理或社會局自辦的計畫，已經變成一種趨勢，一種區域性發展 遲緩兒童的綜合服務窗口。 根據中華民國發展遲緩兒童早期療育協會於 2006 年 3 月份所做的一份調查， 總計目前全國有 56 個早期療育通報轉介及個案管理中心在推展早期療育服務。 這些單位在各地方政府因人口、行政區域與福利資源之不同，在早期療育服務的 運作情況也不相同，委託的屬性包括：機構、協會、基金會與醫院等。這些單位 屬性區分為： （一）通報中心公辦公營模式，例如：台北市、台北縣、高雄市、高雄縣、屏東 縣等，該縣市發展遲緩兒童的「通報專線」就設在縣政府的社會局婦幼課。 （二）通報中心公辦公營，個案管理中心委外辦理模式，由於社會局希望能在第 一時間掌握所有「通報」數量，但是維繫的個案管理業務，則把它委託給 民間社福單位承辦。例如：台北市、台北縣、宜蘭縣、新竹市、新竹縣、 苗栗縣、台中市、台中縣、高雄縣、高雄市等。 （三）通報轉介與個案管理中心分別委外模式，及通報轉介和個案管理分屬兩個 不同的民間單位承辦。即「通報轉介中心」委託一個民間社福單位辦理， 「個案管理中心」則委託另一個或二、三個民間社福單位辦理；例如：宜 蘭縣、新竹市、苗栗縣、台中市、台中縣、彰化縣。 （四）通報轉介暨個案管理中心委託同一社福單位辦理，即是採通報轉介和個管 合併的方式，例如：新竹縣、桃園縣、南投縣、嘉義市、嘉義縣、雲林縣、 台南市、台南縣、屏東縣、花蓮縣、台東縣、澎湖縣、金門縣和連江縣等。

「發展遲緩兒童通報轉介中心」在 1997 年內政部指定北、中、南、東四個縣 市試辦時，並沒有把「個案管理中心」獨立出來，是後來實務界發現發展遲緩孩 子許多面向的問題，他們的問題是跨醫療、社政和教育，加上有些家庭父母親職 功能較弱，僅提供「通報轉介」的服務是無法滿足或解決這些孩子的問題；同時 也發現，早期療育若要見到孩子明顯的療育成效，父母或主要照顧者的個別狀況 是關鍵角色，於是，「個案管理」工作把孩子和家庭的需求化突顯出來，期待讓 發展遲緩兒童及其家庭能得到最適切的服務（陳順隆等， 2006）。 不過方案的執行，各縣市政府多委託民間辦理，因人力、物力之考量下，並 非所有通報的發展遲緩兒童都能進入個案管理系統。一般進入個案管理系統的派 案指標多以高度多重複雜問題及家庭失功能的個案為優先考量（黃源協、陳伶 珠、童伊迪，2004；潘雨辰、郭煌宗、蔡明瑀, 2004）。張秀玉（2003）歸納近年 來我國在實施早期療育個案管理服務上的困境，包括療育、醫療資源的分配不 均、資源難以共同享用；跨專業、跨機構的理念難以執行；個案管理者的專業知 能不足；各直轄市、縣（市）政府之發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心的運 作方式不一。通報轉介服務系統因應縣市區域性、經費規模或者觀摩學習之參考 基準諸多因素影響下，形成各縣市通報轉介與個案管理中心在辦理模式、服務項 目、服務質量、經費預算多元合作模式的特性。早期療育業務的整體規劃是政策 實施的重要藍圖，兒童局於 2006 年委託中華民國智障者家長總會召開「台閩地區 發展遲緩兒童早期療育通報轉介業務功能發揮暨執行成效」的訪視，其中有關個 案管理服務在業務規劃上以「整理服務現況資源」與「管理服務進度」為主要應 用，近半數依資料分析結果作為「資源運籌」與「倡議服務需求」之用。整體而 言，縣市對於服務計劃與療育服務的規劃上較欠缺依據當地人口特性以及區域資 源系統作為檢視參考依據（中華民國智障者家長總會，2006），因此，個案管理服 務如何因應家庭需求而形成在地化服務模式為本研究之重點。