國中生吸菸行為之研究 --社會生態學模式之應用

全文

(1)第一章. 緒論. 本章旨在闡述本研究的背景與動機及研究問題的重要性，並提出本研究之目的、擬探討之研究問題與擬驗證之研究假設，同時針對研究主要的名詞加以界定。內容共分為六節：第一節研究背景與動機，第二節研究的重要性，第三節研究目的，第四節研究問題，第五節研究假設，第六節名詞釋義。. 第一節研究之背景與動機吸菸是人類社會由來已久且為普遍存在的社會行為，而「吸菸有害健康」亦已經醫學、流行病學及公共衛生等專業領域學者一再證實，且是疾病與死亡的主要原因之一。吸菸，不僅與許多癌症有關(肺癌、口腔癌、咽喉癌、食道癌、胃癌、胰臟癌、子宮頸癌、腎臟癌、子宮癌、膀胱癌) (Bartecchi et al.,1995)，也與心血管疾病、消化性潰瘍、及呼吸道疾病有關(Ontario Tobacco Research, 1996)。自 l964 年美國公共衛生署長報告吸菸是引起肺癌、喉癌、慢性支氣管炎的主因之後，「減少吸菸率」便成為各國關心大眾健康之公共衛生界人士所努力的方向 (Center of Disease Control (CDC), 1999)。此外，近年來的醫學證據一再指出：開始吸菸的年齡越早、吸菸越久，對人體的危害也越大(Ray & Ksir, 1996)。另依據世界衛生組織的估計，每年約有 350 萬人因吸菸而死亡，預計西元 2030 年時，全球因吸菸致死的人將達到每年 l000 萬人。隨著每年因吸菸而致死之人數的逐年增加，菸害已成為全球性的問題與隱憂，也因而使得菸害防制的行動受到各個國家之高度重視，菸害防制遂成為世界性的議題。然自十六世紀菸草被發現至今，吸菸一直是存在且被社會所接受的行為，但由過去二、三十年的趨勢發展來看，北美、歐洲及大洋洲等已開發國家，近年來每人每年菸品消費量已呈現減少的現象，但在亞洲、中南美洲及非洲等開發中國家，每人每年菸品消費量卻呈相當驚人的速度急劇成長中(余儀呈，1994)。近十 1.

(2) 幾年來台灣在各項公共衛生上皆有長足的進步，但隨著社會型態的轉變及生活水準的提高，青少年吸菸的問題卻是有增無減。尤其自民國七十六年開放洋菸進口以來，在社會日趨多元化及菸品強力促銷的情形下，不斷地誘導青少年嘗試吸菸，更是造成青少年吸菸人口群顯著增加，並造成國人健康上的危害及經濟上之損失。過去的多項研究發現，台灣地區青少年之吸菸率逐年成長中，且開始吸菸的年齡亦越來越低(馬靄屏，1990；嚴道、黃松元、馬靄屏等，1996)。周碧瑟(1994、 1995、1996、1997)對台灣青少年的調查結果發現，民國八十二年到八十五年間，國中生的吸菸率分別為 9.8%、8.8%、l 0.9%及 l4.2%，且吸菸率隨年齡漸長而提高；陳霈儒(2000)對台灣地區國中生的抽樣調查結果則發現，有四成的國中生曾吸菸，而吸菸盛行率為 13.12%。為了保護青少年免於菸害，政府除了於民國七十八年公佈施行「少年福利法」 (行政院內政部，1989)外，並於八十六年三月四日完成「菸害防制法」(行政院衛生署，1997)的立法程式，而於同年三月十九日經總統明令公佈，為政府及民間團體推動菸害防制工作取得法源。然李蘭等人(1999)的研究指出，在菸害防制法實施三年之後，雖有高達 97%的青少年知道「菸害防制法」規定十八歲以下者不得吸菸，但仍有四成青少年至商家購得菸品；馬藹屏(2000)的研究結果亦指出，台灣地區的青少年學生對「菸害防制法」的認知不足、遵行意願尚佳但遵行行為未徹底展現。由上述二項研究可知，台灣地區的青少年對「菸害防制法」的遵行情形不佳。雖然每年衛生單位、教育機關及各種社會機構均透過各種方式全力防範青少年吸菸，行政院衛生署「國民保健三年計劃(民國 88-90 年)」，亦將滿十二歲至未滿十八歲青少年吸菸率控制在 15%以下列為菸害防制計畫目標之一(行政院衛生署，2000)，然馬藹屏(2000)對台灣地區國中、高中及高職學生的抽樣調查結果則發現，尚有 46.6%的國、高中(職)學生曾吸菸，而吸菸盛行率為 16.8%。由以上研究之結果可見，台灣地區中學生之吸菸問題有日漸嚴重之趨勢。青少年吸菸所造成生理健康的危害是不容置疑的，且青少年的健康亦對國家 2.

(3) 未來整體性之發展有著深遠的影響，但反觀目前國內的教育體制仍以升學為重，有關健康促進課程之比重遠不如一般常規教育，預防吸菸之教育亦未受到重視，隨著校園死角處之菸蒂量及娛樂場所穿著學生制服吸菸之學生數的有增無減，青少年吸菸已成為未來全民健康之隱憂，如何預防青少年吸菸即成為刻不容緩解決之健康問題。過去的研究顯示，青少年吸菸行為常受到心理、情緒、人際關係、社會及家庭等因素所影響(黃璉華、左如梅、尹祚芊、楊瑞珍、黃子庭，1996)，其中之複雜非一般媒體、平面文宣之宣導及威權式的管教所能克服。由於國中生正處於好奇及反抗權威的階段，面臨學業成績之挫折及同儕團體之壓力等問題，極易在此時接觸吸菸。美國 Department of Health Services(1994) 的研究發現，大部分的吸菸者是在高中畢業前開始吸菸，只有大約 10-20%的吸菸者是在二十一歲以後才開始吸菸(引自 Lothian, 2002)；國內的研究亦指出，青少年開始嘗試吸菸的時間以國小五年級到國中二年級居多，於國中三年級時嘗試吸菸的學生比率增加較多，吸菸行為到國中才養成習慣的亦以國中二年級時居多(黃淑貞，1982；陳錫奇，1985；李景美，1990)。以上有關吸菸者開始吸菸之年齡甚早的發現，對於預防吸菸有重要的意義，因為青少年時期對健康態度及行為方面的可塑性尚高，若給予相關衛生教育，對未來吸菸比率之降低必有事半功倍之成效，正如美國 Department of Health and Human Service 所言:若能在青少年於高中畢業之前避免其吸菸，則大部分的青少年此後將不會吸菸(引自 Lothian, 2002)。要避免青少年於高中畢業之前吸菸，就必須儘可能地先釐清可能會影響其吸菸的各方面因素，並據以擬定預防措施以防止青少年吸菸。本研究即試圖以「社會生態學模式來探討影響青少年學生吸菸的各項因素。. 3.

(4) 第二節研究之重要性為了避免青少年吸菸，在 1960 年代到 1970 年代早期，大多採取以下二種被廣泛運用的方法：『KAP 模式』與『情感教育模式(affective education model)』 (Lothian, 2002)。『KAP 模式』係基於『青少年之所以吸菸是因其不瞭解吸菸會對健康造成危害』的假設，因而認為『只要能增進青少年對吸菸會造成對健康危害的認知與知識，就能促使其改變其吸菸行為』，然 T h o m p s o n ( 1 9 7 8 ) 及 Goodstadt(1978)的研究則指出，想藉由提供青少年有關吸菸之危害的相關資訊進而降低其吸菸率之方法並不能有效。而『情感教育模式』則基於『吸菸行為與自我價值(self-worth)有關』的假設，認為『若能增進青少年自我價值，就能促使其決定不吸菸』，但相關的研究結果所能提供的支援卻很有限，甚至指出基於『情感教育模式』的預防吸菸介入教育反而會促使青少年吸菸 ( K i n d e r, 1 9 8 0 ; Schaps,1981; Hansen,1988)。然自 1970 年代開始，預防青少年吸菸的努力則轉向於致力發掘影響青少年吸菸的重要決定因素，Evans (1984)將這些重要決定因素歸類成社會人口學因素 (socio-demographic factor)、環境因素(environmental factor)、行為因素(behavioral factor)及個人因素(personal factor)。有關影響青少年吸菸的環境因素，則大多聚焦於青少年的家人吸菸情形、家人是否贊成其吸菸、同儕是否吸菸及是否贊成其吸菸、所處環境之社會規範氛圍、菸品的可近性、學校的影響力及是否有有關青少年吸菸之相關立法/政策(Conrad,1992)。而大多數的預防吸菸計畫則是植基於社會影響力模式(social-influences approaches)，著重於加強教導個人克服影響其吸菸之外在影響力所需之技巧--如提升青少年的自尊 (self-esteem)以抗拒同儕或其他外在的吸菸壓力(Botvin & Wills,1985)。近來，預防青少年吸菸的努力則擺在改變環境中的各項因素以防止青少年吸菸(如立法限制青少年吸菸、增加菸稅、限制賣菸給青少年及無菸校園政策等)，. 4.

(5) 並進一步整合環境因素與個人因素，提出『社會生態學模式』(Ecological Approach) 來瞭解人們的健康行為，進而設計預防計畫與健康促進計畫(Pamela,2003)。以往的預防吸菸計畫的設計，大多基於認為『一個人之所以藥物使用是因其缺乏調適(coping)或自我調整(self-regulation)之技巧』的理論(Pentz,1985)，以致於將預防計畫之重點擺在增進個人抗拒藥物誘惑所需之個人技巧上(Kumpfer &Turner,1990)，卻忽略了影響個人藥物使用的廣大社會環境因素的影響力。 Newcomb and Bentler (1989)認為，以往的預防吸菸計畫之所以得不到正面的結果，是因其採用缺乏整合會影響藥物使用之社會環境因素的病因學模式 (etiological model )。Petraitis, Flay, and Miller(1995)除贊同 Newcomb and Bentler(1989)的看法，並且進一步指出：若不能同時從社會、人際關係、文化、態度、及個人等多個層面來探討青少年的藥物使用，則無法有效瞭解其藥物使用行為。因此，若欲設計出一套有效預防青少年吸菸之衛生教育相關課程或預防計畫，必先正確瞭解青少年吸菸的行為模式及其影響因素。雖然已有不少實證研究可用以支持環境因素是藥物使用的重要影響因素，然截至目前為止，運用整合環境因素與個人因素之社會生態學模式來進行青少年藥物使用之研究仍非常少。而本研究之「社會生態學模式」正可以為有效瞭解青少年吸菸行為之相關因素提供重要實證資料，並做為發展與研擬預防青少年吸菸計畫時之重要參考。 1)可提供有效增進健康促進計畫效能之重要資訊，原因有二：其一是本計畫可能是確認與學生吸菸有關之重要環境因素變項的重要第一步。誠如 Stokols(1992)所言：雖然健康研究領域已流行採用生態學模式來進行探討，但如何分離出顯著的環境影響因素之影響效果卻仍然是此一研究領域的最大挑戰。若能獲知“那些學校特性是影響學生吸菸之重要因素”的資訊，則以學校為基礎的預防吸菸計畫策略，便可將重點擺在與促進個人改變有關的相關環境因素上。例如，若研究發現“較少參與社交活動(social engagement)之學校的吸菸率較高”，則學校健康促進計畫中應包含提升學生社會參與的個別學生預防計畫。而研究結果 5.

(6) 確實也發現，整合具互補效果之環境要素與行為要素於一健康促進計畫，比只具環境要素或行為要素二者之中一種要素的健康促進計畫，更能有效的促進個人與大眾的健康。此外，若能找出高危險學校，便能據以策定預防介入計畫，而此一鎖定高危險學校而非高危險個人的策略，亦可減少學生因被汙名化而抗拒接受預防計畫之可能性，因而可提升預防計畫之效果(Ennett et al.,1997)。其二是可透過本研究之結果，發展以機構的改變(institutional change)為目標而非以個人的改變為目標的預防計畫。截至目前為止，絕大部分的預防吸菸計畫都是企圖直接改變個人行為，但結果都只產生中等的(Tobler,1986;Bangert-Drown,1988;Bruvold,1993) 、短暫的效果(Tobler,1986; Bangert-Drown,1988;Bruvold,1993;Eckhardt et al.,1994; Ellickson et al.,1993)。已有探討機構的改變對藥物使用之影響的研究，結果發現：透過設立適切而清楚的學校政策與規定及增進學生參與學校活動的機會，鼓勵家長對學生設定較高的期望、多參與學生的學校生活及支持學生的學術成果與學校活動參與等(Brook et al.,1989)，可遏止學生使用藥物。 2)可提供以往有關青少年吸菸原因之文獻未加以探討部分之瞭解，雖然眾所周知，較大的社會環境要素會影響青少年的藥物使用，但目前為止，很少研究者對此一領域進行相關實證調查來瞭解社會環境在青少年吸菸的行為上扮演何種角色（Brook et al.,1989;Hawkins et al.,1992;Jessor,1993）？而本研究即試圖著想要瞭解社會環境在青少年吸菸的行為上所扮演的角色，以作為未來進一步研究與擬定吸菸預防計畫之重要參考。 3)可對以往在探討吸菸之學校影響效果時所採用的傳統分析方法做一方法學上的檢討。本研究在方法學上的重要性在於應用多層次統計分析方法（Multilevel statistical methods）來探討學校環境與學生的吸菸。透過本研究，不僅將可找到一項適用於審度學校變項對學生吸菸影響效果之分析方法，且本研究亦為國內探討健康行為的創新分析方法，而本研究獨特的設計亦可為未來的相關研究奠下基礎。 6.

(7) 第三節研究之目的根據上述研究動機與重要性，本研究之目的如下: 一、瞭解國中學生的吸菸情形。二、探討影響國中學生吸菸行為之社會人口學因素、個人因素、行為因素及環境因素。三、以巢狀結構設計的分析模式比較個人相關因素與環境相關因素對吸菸行為的影響。四、以階層線性迴歸(HLM)檢驗學校相關因素是否可調節個人因素與吸菸行為間之關係。五、以階層線性迴歸(HLM)檢驗個人因素是否可中介學校相關因素與吸菸行為間之關係。. 7.

(8) 第四節研究問題根據研究目的，本研究擬探討的問題，有: ㄧ、國中學生的吸菸率、開始吸菸的年齡及吸菸的頻率與吸菸量為何？二、國中學生的社會人口學特性(性別、年齡、年級、零用金多寡、父母親的教育程度)是否與其吸菸行為類型有關？三、國中學生的吸菸行為類型，是否與其自尊、吸菸認知、吸菸態度、拒菸自我效能、偏差行為頻度等個人因素有關？四、國中學生的吸菸行為類型，是否與其對擬完成之學歷的期許、學業成績、曠缺情形、吸菸以外之偏差行為(喝酒、藥物使用…等)行為因素有關？五、國中學生的吸菸行為類型，是否與其社會參考團體(父母、兄弟、姊妹、同學朋友)的吸菸行為、父母婚姻狀況、與父母居住情形、就學特性(學校權屬別、學校類型、學校人數之規模、學校所在區域(都會區、鄉村、偏遠山區) 、就讀學校禁菸政策與規定、對使用毒品之同儕的依附程度等環境因素有關？六、本研究根據文獻所建構的「國中學生吸菸行為之社會生態學模式」，是否可獲得調查所得之實證資料的支持？七、在控制了吸菸態度、拒菸自我效能、偏差行為頻度、同儕吸菸頻度等與吸菸行為有關之個人因素之後，學校反社會化環境與學校吸菸環境等學校相關因素與學生之吸菸頻度是否有關？八、吸菸態度、拒菸自我效能、偏差行為頻度、同儕吸菸頻度等與吸菸行為有關之個人因素，其與學生吸菸頻度間的關係是否可透過學校反社會化環境與學校吸菸環境等學校相關因素來加以調節(moderate)？九、吸菸態度、拒菸自我效能、偏差行為頻度、同儕吸菸頻度等個人因素是否可中介(mediate)學校反社會化環境與學校吸菸環境等學校相關因素與學生吸菸頻度間的關係？ 8.

(9) 第五節研究假設綜合文獻探討、研究目的與研究問題，本研究擬考驗之研究假設，有: ㄧ、國中學生的吸菸率會因其性別、年齡、年級、零用金多寡、父母親的教育程度等社會人口學特性不同而有差異。二、國中學生的吸菸行為類型會因其性別、年齡、年級、零用金多寡、父母親的教育程度等社會人口學特性不同而有不同。三、國中學生的吸菸率會因其自尊、吸菸認知、吸菸態度、拒菸自我效能、偏差行為頻度等個人特性不同而有差異。四、國中學生的吸菸行為類型會因其其自尊、吸菸認知、吸菸態度、拒菸自我效能、偏差行為頻度等個人因素不同而有不同。五、國中學生的吸菸率會因其行為特性不同而有差異。六、國中學生的吸菸行為會因其行為特性不同而有不同。七、國中學生的吸菸率會因其所處之環境特性不同而有差異。八、國中學生的吸菸行為會因其所處之環境特性不同而有不同。九、本研究所建構的「國中學生吸菸行為之社會生態學模式」，可獲得調查所得實證資料之支持。十、在控制了個人因素之後，學校相關因素是否會影響學生的吸菸行為？十一、個人因素可以修正學校相關因素與學生吸菸行為間的關係。十二、個人因素可以調節學校相關因素與學生吸菸行為間的關係。. 9.

(10) 第六節名詞釋義茲將本研究的主要名詞加以定如下: 一、國中學生係指九十三學年度就讀於北部某縣市公立與私立之國民中學、完全高中國部與綜合中學國中部之日間部在學全體學生(不含日間上課之夜校及補校等進修部學生)。二、吸菸行為係指研究對象是否曾吸過菸、目前是否仍吸菸與受試時是否吸超過 5 包菸。 1.依研究對象是否曾吸過菸、受試時是否仍有吸菸、受試時是否吸超過 5 包菸，將其吸菸行為類型加以分類：吸菸行為類型不吸菸者戒菸者非固定吸菸者固定吸菸者. 是否曾吸過菸否是是是. 目前是否仍吸菸否否是是. 是否吸超過 5 包菸否否否是. 2.依研究對象受試時的吸菸情形，將其吸菸頻度加以分類及計分：吸菸行為類型目前是否吸菸沒有偶而吸經常吸幾乎每天吸計分 0 1 2 3 分數越高，表示吸菸頻度越高，吸菸問題越嚴重。三、社會人口學特性指研究對象之性別、年齡、年級、零用金多寡、父母親的教育程度、父母親的婚姻狀況、父母親的教養方式。四、個人特性係指研究對象的自尊、對吸菸的認知、對吸菸的態度與信念、拒菸自我效能及反社會化程度。. 10.

(11) 五、自尊是指個體對自身的感受；對自己覺得有價值感、有重要感，因而接納自己喜歡自己。本研究則是指研究對象在 Lothian(2002)依據 Rosenberg’s Self-esteem Scale 所修訂而成的自尊量表之得分情形。得分越高，表研究對象越有自尊。六、拒菸自我效能係指研究對象自評在不同誘發吸菸的情境下，可以不吸菸的信心程度。七、偏差行為頻度係指研究對象在過去一年內的偏差行為種類與頻率(如使用有礙健康之物質 --喝酒、使用強力膠、安非他命、毒品…；使用暴力…)。偏差行為種類越多、頻率越高，表示研究對象的偏差行為頻度越高。八、學校反社會化環境係由各樣本學校之樣本學生的偏差行為頻度加以彙整(aggregate)所求算之平均數。平均值越高，表該校的平均偏差行為頻度越高，也表示該校越屬於反社會化的環境。九、學校吸菸環境係由各樣本學校之樣本學生看見校園裡教職員工生吸菸之情形，加以彙整 (aggregate)所求算之平均數。平均值越高，表該校的教職員工生在校園裡吸菸之平均情形越嚴重，也表示該校越屬於吸菸的環境。吸菸行為類型計分. 目前是否吸菸從來沒有. 很少有. 偶而有. 經常有. 總是有. 0 0 0. 0.25 0.25 0.25. 0.5 0.5 0.5. 0.75 0.75 0.75. 1 1 1. 0. 0.25. 0.5 0∼4. 0.75. 1. 是否看過同學在教室吸菸是否看過同學在廁所吸菸是否看過同學在校園內 (較室廁所以外)吸菸是否看過教職員在校園內吸菸總分. 11.

(12) 十、行為特性係指研究對象對完成最高學歷的期許、前一學期的學業成績、上課出席率、吸菸以外之問題行為、課外活動參與情形。十一、吸菸以外之偏差行為係指研究對象在過去一年內，除了吸菸以外，使用有礙健康之物質的行為，如喝酒、使用強力膠、安非他命、毒品…。十二、環境特性係指研究對象之社會參考團體的吸菸行為與對吸菸的態度、是否為單親家庭、與父母居住情形、就讀學校特性、就讀學校之禁菸政策與規定及對吸菸同儕依附情形。十三、社會參考團體係指研究對象之父母、兄弟姐妹、師長、及比較要好之同儕。十四、社會參考團體的吸菸行為係指研究對象之父母、兄弟姐妹、師長、及比較要好之同儕的吸菸情形。十五、社會參考團體對吸菸的態度係指研究對象之父母、兄弟姐妹、師長、及比較要好之同儕的吸菸態度及是否贊同研究對象吸菸。十六、同儕吸菸頻度是指研究對象的要好同學與朋友中，有吸菸之人數及其吸菸情形，並將其有吸菸之要好同學與朋友人數乘上吸菸情形之計分後得一分數。分數越高，同儕吸菸頻度的越高。吸菸情形計分. 從沒吸菸. 曾吸菸但已戒菸. 偶而吸. 經常吸. 幾乎每天吸. 0. 1. 2. 3. 4. 12.

(13) 十七、就學特性係指研究對象就讀學校之權屬別(公、私立)、類型(1.國中、完全中學、綜合中學)、規模(學生人數)、及所在區域都市化程度(市鎮、鄉村與偏遠山區)。十八、對毒品使用同儕之依附情形依附是指人際間在情感上甚為接近而又彼此依附的情形。本研究”對毒品使用同儕之依附情形”則是指，研究對象的要好的朋友中有多少人使用非法藥物。. 13.

(14) 二章. 文獻探討. 本章主要在於探討與青少年吸菸有關之相關理論與研究，內容共分為四節：第一節吸菸行為相關理論、第二節與青少年吸菸有關之社會心理因素、第三節與青少年吸菸、藥物使用及偏差行為有關之環境因素、第四節以往研究的一些限制。. 第一節吸菸行為相關理論許多吸菸行為相關的理論，關釋吸菸行為的本質及發展歷程。本節擬藉由吸菸行為的相關理論探討，瞭解青少年吸菸的動機，及導致其吸菸之相關認知、情緒、心理、社會與環境因素，並嘗試由理論的觀點，探討影響青少年吸菸的內、外在影響因素? 與吸菸行為有關之認知、情緒、心理、社會與環境因素所扮演的角色如何? 青少年由嘗試性的使用物質(吸菸)，至持續的使用物質，必經過一段試驗性的歷程，其本質及過程的發展已經有許多相關理論加以討論及驗證。Petraitis Flay,and Miller(1995)等人綜合分析十四個青少年吸菸與使用物質行為的相關理論後，發現這些理論均強調：青少年對吸菸的特殊認知與情意、吸菸的社會學習過程 (social learning process)、對傳統價值的承諾(commitment to conventional values)、對家庭的依附(attachment to family)、個人內化的過程 (intrapersonal processes)，而主要運用的理論包括：1.與吸菸認知有關的認知-情意理論 (cognitive-affective theory)，如理性行動論 (Theory of Reasoned Action, TRA)、計畫性行為理論 (Theory of Planned Behavior, TPB)；2.與個人內在特徵與過程、對傳統價值認同、與互動關係有關的理論，如自我貶損理論(Self-derogation Theory)、社會控制與社會發展理論 (Social Control and Social Development Theory)、家庭互動理論(Family Interaction Theory)；3.與社會觀察及仿傚效學習 14.

(15) 有關的理論，如社會認知或社會學習理論 (Social Cognitive Theory or Social Learning Theory,SCT or SLT)；4.整合認知-情意、個人內在特徵、傳統價值認同與社會學習等層面之問題行為理論。茲將上述理論主要的概念、在吸菸行為上的運用，分別探討如下: 一、認知-情意理論認知-情意理論的焦點在於探討：個人對行為(吸菸)後果的態度與信念如何影響其行為(吸菸)，及個人是如何衡量(吸菸)成本利益而作出行為(吸菸)與否的決定。此類理論主要的假說係認為：青少年吸菸的行為是基於青少年個人對吸菸有特殊之感受(perception)與期望(expection);青少年的人格特徵及同儕的吸菸行為是影響其對吸菸行為的認知、評價與決定的仲介變項。在有關認知-情意的相關理論中，以理性行動論與計畫性行為理論的運用最為頻繁 (Petraitis et a1.,1995)。 Ajzen and Fishbein(1980) 提出的理性行動論，主張：行為意向(behavior intention)直接影響行為，而行為意向取決於個人對行為的態度與主觀的規範 (subjective norm)；至於個人對行為的態度則決定於個人對行為的信念及對行為結果的評價(Glanz, Lewis, & Rimer,1996)，而主觀的規範則取決於個人對規範的信念及對規範順從的動機 (motivation to comply)。依據理性行動論，青少年對吸菸行為的意向會影響其吸菸行為，而其對吸菸行為的態度及有關吸菸的社會主觀規範則會影響其吸菸行為的意向；又青少年本身對吸菸行為的信念及對吸菸行為之結果的評價，以及青少年對吸菸行為之社會主觀規範及重要參考團體(家人與同儕) 的信念與順從的動機，則會影響其吸菸行為的態度。至於計畫性行為理論，乃是理性行動論的延伸，除上述的概念之外，計畫性行為理論加入個人知覺行為的控制(perceived behavioral control)--即個人對完成行為難易的主觀感受，主張個人的自我效能(self-efficacy)可直接影響其個人的行為與行為意向。. 15.

(16) 總之，認知-情意理論主張：青少年本身對吸菸行為的信念與結果的評價、青少年參考團體(家人及同儕)對吸菸行為的看法、以及青少年本身的自我效能，皆是影響吸菸行為的重要因素(Glanz et a1,1996)。二、與個人內在特徵、認同與互動過程有關的理論有多個理論強調青少年個人的內在特徵、認同與互動過程對其行為(吸菸)扮演重要的角色，如自我貶損理論(Self-Derogation Theory)、多階段社會學習模式 (Multistage Social Learning Model)及家庭互動理論(Family Interaction Theory) 等。這些理論認為：不同青少年即使處在同一個社會情境中，青少年與吸菸同儕之間，由於個人人格特徵、情緒狀態與行為技巧等不同，人際互動的密切程度將受到影響，而其吸菸動機亦因而有所差異(Petraitis et al.,1995)。自我貶損理論認為：當青少年受到傳統社會中他人的負向評價或感覺缺少社會的關懷時，將使青少年感覺不被需要或被拒絕、與傳統的價值或標準疏離、或出現抗拒；而青少年相信可藉由改變傳統規範的行為來增進其自我的價值，或參與同儕之偏差行為的活動來強化其自我價值，此一現象可能即是青少年自我貶損的開始。因此，自我貶損理論認為：低自尊是促使青少年參與同儕偏差行為之直接因素，且間接地影響其吸菸行為。多階段社會學習模式主張：運用青少年的人格特徵(如低自尊、情緒困擾、不當調適技巧或社交技能等)與瞭解青少年的價值觀(現況為目標導向，或具未來願景目標)，歷經三階段來解析影響青少年與同儕聯結進而一起吸菸的因素。第一階段，青少年以現況為目標導向，未能發展個人將來的願景，父母未能提供青少年溫暖與支持、教育與督導，甚至父母本身吸菸；第二階段，認為青少年因情緒困擾、不當的調適技巧、或社交技能缺失，因而參與同儕之偏差行為活動；第三階段，青少年由初次或嘗試性吸菸，進而成為經常性的吸菸。家庭互動理論則強調父母與子女間情感聯結的重要性。該理論認為：子女與. 16.

(17) 父母間的情感聯結，主要是受父母的價值觀、適應、關懷支援與管教方式的影響；若父母與子女間情感的聯結強，則將可促使青少年培養良好的習慣與適應性的人格，且能減少青少年參與同儕之偏差行為活動及嘗試性吸菸或用藥。社會控制與社會發展理論的觀點主張：青少年與吸菸同儕間關係密切是其吸菸的主因。該兩項理論強調：對於青少年的行為，除個人特徵外，受其所屬社會的發展過程及其密切的社交互動之影響最為深遠。因此，主張應強化青少年的正向社交互動與人際技巧，認為青少年若能參與不鼓勵吸菸的傳統組織機構、學校或教會、或與不鼓勵吸菸的人們(如父母、師長或家庭其他成員等)密切聯結，則將可避免青少年倣效學習同儕的吸菸行為(Erickson, Crosnoe,&Dornbusch,2000 ; Petraitis et a1.,1995)。相較於理性行動論與社會學習理論，社會控制與社會發展的理論強調：青少年與學校、同儕、家庭間發展良好互動的重要性，且其為角色倣效學習的基礎。此外，該兩項理論也認為：社會角色的倣效學習，必須透過青少年對健康行為的信念與期望之仲介變項產生影響力(Petmitis et a1.,1995)。綜合上述可知，有關青少年個人內在特徵對吸菸行為的影響：自我貶損理論認為低自尊是導致青少年吸菸行為的重要仲介變項；多階段社會學習模式則以自尊、社交技能、調適技巧、情緒困擾等來解析青少年如何由嘗試性吸菸行為轉變至經常而規則性吸菸的三階段過程；而家庭互動理論則認為若父母和子女間的情感聯結強，則可減少其青少年子女嘗試性的吸菸行為；社會控制與社會發展理論強調青少年與重要參考團體與機構的良好互動，可避免其倣効學習同儕之偏差行為。意即，有關個人內在特徵對吸菸行為之影響的相關理論陳述，皆在於強調青少年的自我效能、自尊、價值觀、與重要參考團體(父母、師長、同儕)間的情感聯結等內在的特徵，會與其個人的認知過程產生密切的聯結並繼而影響其吸菸行為。. 17.

(18) 三、與社會觀察及仿傚學習有關的理論社會學習理論(或稱社會認知理論)主張：個人的行為(吸菸)、個人本身及環境因素三者間會相互影響。該理論的主要變項有：個人外在之環境及對環境的知覺、個人行為(吸菸)的能力與知識、對行為(吸菸)結果的預期與評價、自我控制、觀察學習、增強與自我效能、情緒因應策略與交互決定論等(Glanz et a1.,1996)。此一理論強調：個人的行為(吸菸)是經由觀察學習而來，因此認為青少年養成吸菸習慣的過程中，其對吸菸的信念與對吸菸結果的評價皆源自於角色(如父母、同儕與其他做效對象)的觀察學習與模仿，並非青少年本身的認知或信念(Petraitis et a1.,1995)。四、問題行為理論問題行為理論係整合上述認知-情意、個人的內在特徵與過程、社會控制與社會發展理論、社會學習或社會認知理論等層面的理論，此一理論主張：青少年的吸菸行為起始於本身在環境中與人互動時，對壓力的易感性 (susceptibility)。若將環境之結構因素剖析為遠因與近因，則青少年問題行為的遠因主要來自於社會控制理論中青少年與家人、同儕間的關係密切程度。當青少年與家人間的關係疏離時，青少年將傾向於與同儕維持較為緊密的互動，則其受同儕影響的程度將遠高於家人。至於青少年吸菸的近因，則是來自於社會學習理論中青少年倣效同儕或家人的同儕與父母皆贊同其吸菸行為。在問題行為理論中，乃將個人特徵區分為遠因、仲介變項與近因。遠因，係指社會控制理論所強調的個人信念結構 (personal belief structure)--包括對家庭與社會疏離、缺少與傳統的聯結、低自尊、外控(external locus of control)的行為信念。而仲介變項係指影響青少年行為的內在動機結構 (motivational instigation structure)--意指青少年個人對於傳統的目標與期望的價值觀，例如青少年對參與同儕活動可能賦予高度的評價，但對傳統所認定的價值(如學業成就的期望)，青 18.

(19) 少年所賦予的價值卻可能相對的偏低。至於近因，則是指青少年的個人控制結構 (personal controlstructure)，亦即青少年對偏差行為的信念與態度，當青少年在衡量成本利益後相信吸菸行為的利益高於所付出的代價時，則將較易出現偏差行為，此即對偏差行為的忍受性 (Petraitis et a1.,1995)。總之，問題行為理論強調：青少年本身對與環境互動時所產生之壓力的易感性，是導致其吸菸問題產生的主要環境因素--包括父母與同儕的吸菸行為，及青少年與父母間的關係，其中青少年與父母間的關係是吸菸行為的遠因，而青少年倣效其父母與同儕的吸菸行為則是導致其吸菸的近因。此外，青少年個人的內在特徵(如自尊、價值觀)以及對偏差行為的忍受性等亦是其吸菸行為的主要影響因素。. 五、社會生態理論預防青少年吸菸之重要性，近年來在台灣不停有專家學者大聲疾呼，且相關研究也指出預防青少年吸菸教育的需求性與必要性。但長久以來，有關青少年吸菸問題的研究，大都只著重於青少年吸菸行為內部相關因素的探討，以致預防青少年吸菸教育或計畫，也大都只著重於改變會影響青少年之吸菸的行為內部相關因素，卻忽略了其他會影響青少年吸菸的整體大環境，以至於未能有效預防青少年吸菸。 Bronfenbremer(1979,1989)受了Lewin場地論的影響而認為研究人類的行為及發展不能忽略了其相關的情境或系統，亦即他認為：人類的發展是個人心理特質與環境不停互動的結果，進而提出社會生態理論(Ecological Theooroy)。 Bronfenbremer(1979) 在其理論中，將影響人類行為與發展的週遭環境分為 microsystem( 初級系統 ) 、 mesosystem( 中級系統 ) 、 exosystem( 外部系統 ) 及 macrosystem(高級系統)等四個等級的系統(引自趙淑珠,1995)。該四個系統的內函分別為：. 19.

(20) 1.初級系統(microsystem) 此系統係指在個人生長的過程中直接觸及的環境，包含了物理的設備、佈置、他人的心理特性，以及彼此的關係。例如家庭就是兒童成長最早也最重要的初級系統。 2.中級系統(mesosystem) 此系統意指在個人生長的過程中所直接觸及的若干初級別系統的聯結。比如幼稚園或學校也是個人生長過程中所直接觸及的初級系統，而幼稚園、學校與家庭之間的彼此聯絡便是一個中級系統。 3.外部系統(exosystem) 此系統指的是幾個環境的聯結，但其中一個並不是個人生長過程中所直接觸及或與其生長直接相關的環境。例如，在一個兒童的生長過程中，其父母親的工作世界或社交圈，對其而言便是一個外部系統。外部系統雖然與個人的生長並無直接關係，但該系統的價值觀或流通的訊息卻會間接影響個人生長的環境。 4.高級系統(macrosystem) 此系統係指個人生長的大環境，可以包括社會階層、生活型態、社會價值觀等。上述四個系統之間的關係，如圖2-1所示： Macrosystem 社會價值觀生活型態…等. Exosystem Mesosystem. 父母工作世界或社交圈. Microsystem 家庭. Microsystem 學校. 圖2-1：影響人類行為的社會生態系統。(資料來源：趙淑珠，1995。). 20.

(21) Glanz, Lewis, and Rimer(1996)則指出：社會生態模式強調個人健康行為與其所生存的社會環境間之交互影響，並認為影響健康的行為包括五個層面：即個人內在因素、人際過程與主要參考團體、文化因素、社區因素與公共政策等。而Petraitis et al.(1995)認為：依據社會生態學模式，青少年個人的人格特質及其所處的社會情境，在其吸菸行為中扮演極重要的角色，而與學校情境有關的壓力(尤其是學業的低自我效能)，則是青少年主要的壓力源，這些壓力可能導致青少年自學校相關活動中退縮，轉而參與同儕活動籍以逃避壓力，並可能進而強化吸菸行為。 Pamela(2003)在綜合分析多項理論及100多篇有關藥物使用與吸菸之研究後，認為：影響個人的吸菸行為有多重的原因，並且這些多重原因彼此之間具有明顯的交互影響。亦即Pamela認為，有關青少年的吸菸行為問題，無法全然由個人層次的特徵來加以解釋，其中至少有部分的原因是源於社區的環境背景，而這些的社區環境既會直接衝擊到團體與個人的行為，也會間接衝擊到個人層次的因素對個人吸菸行為的影響。因此，其提出「以社會生態學模式來了解青少年的吸菸行為軌跡(An ecological approach to under stand-ing youth smoking trajectories)」之架構，如圖2-2所示。有關Pamela的該概念性架構，有以下三項重點： 1. 不僅個人之間的差異(interindividual differences)會衝擊到個人的吸菸行為(如圖2-1的箭頭1)，各個社區或公共團體間(intercommunity/institutional)的各式各樣力量(forces) 也同樣會直接(如圖2-1的箭頭2及箭頭3)或間接(如圖2-1的箭頭4-3)衝擊到個人的吸菸行為。亦即，有關個人之間(interindividual)的特性，在解釋個人吸菸行為時，確實具有很大的重要性，且在以往有關吸菸行為的文獻亦大部分將焦點擺在此一個人的因素上，然而像學校特性、鄰里的社會人口特性、宗教文化、媒體影響力、經濟環境、健康服務等等的社區或公共團體特性也是影響個人吸菸行為的重要因素。 21.

(22) 個體間之差異 (Inter-individual Differences) 年齡性別種族宗教收入家庭依附父母吸菸行為兄弟姐妹吸菸行為同儕吸菸行為. 1. ……… 社區/學校特性 ( Community/ Institutional Characteristics). 5. 鄰里貧窮情形鄰里的不同宗教信仰情形鄰居流動情形醫院家數菸田數目反菸機構家數學校規模學校權屬別學校之社經地位學校的學術文化學校課程(包括拒菸教育) 宗教文化. 2. 個人吸菸情形 (Individual smoking). 6. ……… 社群化過程 (Community Process). 4. 3. 社會控制(監督、介入) Social control(supervision, intervention) 接觸(社會化、模仿) Contagion(socialization, modeling) 機會 Opportunity. ……… 表可能的潛在影響. 圖2-2：影響個人吸菸行為的多層次概念架構。(資料來源：Pamela，2003。). 22.

(23) 2. 個人所處之各個社區或公共團體間的差異(intercommunity/institutional differences )在對個人吸菸行為之影響上，除上述所提及直接、間接影響效果外，尚扮演一項重要角色，即其在個人間的差異(interindividual differences) 對吸菸行為之影響上具有調節(moderating)或調整(conditioning)的效果(如圖2-1的箭頭5與箭頭6)，亦即個人間的差異(如年齡、性別、父母親吸菸… 等等)對吸菸行為的影響效果，在不同的社區或公共團體間並非恆定(not constant)，而是會隨著社會場所的不同而改變的巢狀(nested)型態。例如，父母親吸菸對其青少年子女之吸菸行為的影響情形，會隨著其所在的社區學校是否有提供拒菸教育計畫而有所調整；又如，反菸宣傳媒體對個人吸菸的影響程度，會受到香菸的可近性以及香菸對地區經濟貢獻度的調節(be moderated by the availability of tobacco And the integration of tobacco into the local economy)。 3. 此一社會生態模式是動態模式而非靜態模式(is dynamic opposed to tatic)，亦即個人間的特性、社區/共同團體的特性，以及二者間的相互作用是動態而非靜態的，且隨著個人在生命過程中的發展而持續不斷的改變著。亦即，在生命過程中的某一特定時間點上，家庭對個人的影響要比同儕或媒體對個人的影響來得大，而學校的影響力可能會影響到學生會不會開始吸菸(initiation)但不會影響其是否繼續吸菸(continuation)或戒菸(cessation)；且上述的任何一種影響力，在某一時間點上可能會受到宗教文化的調節，而在另外某一時間點上則可能會受到反菸團體之可近性的調節。綜合以上之相關理論所述可知，認知-情意理論主張影響吸菸行為的重要因素為青少年對吸菸行為的信念與對吸菸結果的評價、其重要參考團體對吸菸的看法、以及其本身之自我效能。社會學習理論認為青少年吸菸行為的養成，源自於角色行為(如父母或同儕的吸菸行為)的觀察學習與模倣。而社會控制與社會發展理論則認為，青少年與吸菸同儕間的關係密切是導致其吸菸的主因。而自我貶損 23.

(24) 理論、家庭互動理論與多階段社會學習理論則強調個人內在的特徵(包括青少年的課業壓力、低自尊、社交技能、調適技巧、情緒困擾與家庭互動關係等)會影響青少年吸菸的行為。至於問題行為理論則認為青少年對環境壓力的易感性是導致問題行為(吸菸)的主因，而同儕的吸菸行為及認為其同儕與父母會贊同其吸菸則是其嘗試吸菸的主因。而Pamela的社會生態模式則強調：以發展或生命歷程的角度(develop- mental or life-course perspective)來探討吸菸，是絕對有其必要性，並且必須要辨明在人類吸菸行為軌跡中，個人內在的與個人之間的特性之不同(intra- and interindividual heterogeniety)。亦即，在了解人類的吸菸行為軌跡時，不能不帶入”個人所生存的社會環境背景不同，以致其吸菸行為軌跡不同”的概念。同時，這些伴隨在個人層次特性的社會環境背景，對瞭解人類吸菸行為軌跡的徑路 (pathways)以及青少年吸菸歷程的轉變(turning points or transitions in any adolescent smoking career)可能極具重要性。. 24.

(25) 第二節. 與青少年吸菸有關之心理社會因素. 在前一節所探討的吸菸相關理論中，提及許多與青少年吸菸有關的影響因素，其中不少是屬於心理社會變項。而長久以來，不少的研究已證實有許多的社會心理因素與青少年的吸菸有關。Conrad et al.(1992)在整理了 27 篇有關吸菸的前瞻性研究中，共整理出大約 300 種可預測人們開始吸菸之因素。而美國外科醫學會(U.S. Surgeon General,1994)及 Tyas and Pederson(1997)有關預防吸菸之報告，則將影響年輕人吸菸之心理社會危險因子分成四大類：社會人口學因素 (sociodemographic factors)、環境因素(environmental factors)、行為因素(behavioral factors)及個人因素(personal factors)。茲將上述 Conrad et al.(1992),U.S. Surgeon General(1994)及 Tyas and Pederson(1997)等三份報告中所整理之會影響青少年吸菸的心理社會因素加以表列，如表 2-1。表 2-1. 與青少年吸菸行為有關之心理社會因素研究者 Conrad, Flay and Hill (1992). 危險/保護因子. 社會人口學因素(sociodemographic factors) 社經地位(低者) 年齡(年齡較大者) 性別(女性) 父母的教育程度(低者) 個人的花費(高者) 種族(土著，高；黑人，低). 個人因素(personal factors) 吸菸結果之知識吸菸的功能意義對吸菸的主觀期待自我效能自尊/自我形象註：打者，表示該因素與青少年之吸菸有統計上之關係。. 25. U.S. Surgeon General’s (1994). Tyas and Pederson (1997).

(26) 表 2-1 與青少年吸菸行為有關之心理社會因素(續) 研究者 Conrad, Flay and Hill (1992). 危險/保護因子個人因素(personal factors) 個性因素心理社會的健全狀態壓力沮喪內外控特質社會化程度對同儕影響力的感受性是否易怒與焦慮對吸菸是否持正面態度. 行為因素(behavioral factor) 學業成就(低者) 對教育的期許(低者) 對學校的承諾程度吸菸以外的問題行為建設性行為拒菸行為技巧吸菸意圖是否嘗試吸菸課外活動反抗/冒險行為喝酒或使用藥物參加運動(低者). 環境因素(environmental factors) 香菸可近性香菸廣告父母親是否吸菸父母對吸菸的態度兄弟姊妹是否吸菸同儕是否吸菸社會規範的期許社會支持單親家庭對父母依附程度(低者) 父母的對待態度(溺愛的) 對家庭的投入程度註：打者，表示該因素與青少年之吸菸有統計上之關係。. 26. U.S. Surgeon General’s (1994). Tyas and Pederson (1997).

(27) 第三節與青少年吸菸、藥物使用及偏差行為有關之學校環境因素一、與青少年吸菸有關之學校環境因素以往，很少有研究探討學校氣氛與學生抽菸的關聯性，因為以往的研究所採用之研究設計與分析方法，無法判別學生層次的結果(個人層次)是否導因於學校層次的特性(群體層次)(Anderson,1982)。由於近年來在統計方法上的進展，如今已能就學生的吸菸行為與學校的特性進行有效的分析(nested design，巢狀設計)。然大部分的研究仍大多聚焦於比較學校是否禁菸與學生的吸菸行為，依然未採用多層級模式與多層次分析步驟(Multi-level Models and Multi-level Procedures)來正確估計學校層次的特性對學生吸菸行為的影響效果，因此也就無法有效確認學校環境因素(學校對學生吸菸之限制)是否對學生之吸菸行為造成影響。 Pentz et al.(1989)曾調查了加州 23 所明文禁止在校園內抽菸的近 4,800 位七年級學生，結果發現：1.該 23 所學校的禁菸規定雖然皆來自於加州的同一法令，但該等學校對有關禁菸範圍、預防重點、戒菸重點及懲罰重點等有關禁菸的四項規定卻大異其趣；2.在那些有清楚訂定禁菸範圍、預防重點、戒菸重點及懲罰重點等四項禁菸政策之學校的吸菸盛行率及菸品消費量皆較低；3.越是強調預防吸菸而不強調戒菸的學校，學生的吸菸量就越低，但強調懲罰與吸菸後果之嚴重性並不能減少學生吸菸。 Wales(1994)在英格蘭所執行的一項橫斷性調查研究，用以比較不同禁菸規定之學校的 16-19 歲學生之吸菸盛行率。結果發現：1.教職員與學生皆不得於校園內吸菸之學校的吸菸盛行率最低，教職員與學生皆可於校園內吸菸之學校的吸菸盛行率則最高；2.校園內禁菸之學校的校內、外菸品消費量均較低。 Clarke, White, Hill, and Borland(1994)曾對澳洲的老師及學生進行一項調查，以評估學校的組織結構(1.學校類型：政府資助的學校、獨立學校或教會學 27.

(28) 校；2.性別組成：男女混合學校、男校、女校；3.是否穿制服：規定穿制服、無須穿制服；4.學校規模；5.學校所在地：都會區、鄉村；6.學校組織：學校委員會有無學生代表、有無家長會、有無校友會；7.衛生教育：有無專業衛生教育師資)及吸菸政策與學生自述之吸菸行為的關係。結果發現：1.學校的組織結構對年紀較輕的學生較具影響力；2.男女混合、政府資助、學校委員會有學生代表、沒有家長會或校友會之學校的吸菸盛行率較高；3.學校的吸菸政策則與學生的吸菸盛行率無關。 Grunbaum and Basen-Engquist(1993)在一項比較正規高中學生與非正規高中學生之健康危害行為的調查研究，結果發現：非正規高中學生之吸菸率與其他健康危害行為皆較正規高中學生來得多。 Lothian, Ferrence, and Kaiserman(1996)在所進行的一項橫斷性調查研究發現：在學生自述校園內完全禁菸的學校，其吸菸盛行率及每日菸品消費量均最低。唯學生與校長對學校相關禁菸規定之陳述有落差，致使此一有關學校禁菸規定之效果的結論受到限制。 Santi, Best, Brown, and Cargo (1991)進行了一項追蹤研究以檢驗社會環境(1. 學校系統：公立或私立；2.學校董事會；3.校長的吸菸行為；4.年長同儕的吸菸行為)對學生開始吸菸行為之影響，結果發現：學校系統與學校董事會對學生開始吸菸之行為具有交互作用之影響；而年長同儕吸菸率較高的小學，其吸菸發生率則明顯較高。 Pentz et al.(1989)進行了一項追蹤研究用以分析學校的社經地位、種族及都市化與學生吸菸率之間的關係。該研究之主要目的在於評估一項實施於六、七年級之預防吸菸計畫的效能。以學校為分析單位，進行等級資料最小平方回歸模式(ordinary least square regression methods)分析，結果發現：學生的吸菸率，與學校之社經地位及種族等特質有關，但與學校之都市化程度無關；白人為主及低社經地位的學校，其吸菸盛行率較高。 28.

(29) Valois, Thatcher, Drane, and Reininger(1997)對美國之公、私立高中學生進行一項橫斷性的調查研究以比較其吸菸盛行率。卡方檢定的結果發現：私立高中的學生自述最近 30 天內吸菸之比率率較高，但公立高中學生的吸菸終生盛行率則較高。 Murray, Kiryluk, and Swan(1984)對大不列顛 35 所學校的 11-12 歲學生之吸菸行為進行了一項為期七年的追蹤研究。以卡方檢定對每年所收集之資料進行分析，結果發現：與男學生之吸菸盛行率有關的學校因素包括男生學校、非教會的學校、有親師會的學校、無衛生教育的學校、無女性吸菸的學校、校長不吸菸的學校，而可選擇穿制服與否及沒有衛生教育或反菸教育之學校的女學生吸菸盛行率則較高。 Ennett(1997)以問卷調查方式分析 36 所小學的學校特性（對吸菸的態度、同儕對吸菸的接受度、香菸的可取得性、學校的可依附程度、校園安全）與學生吸菸率的關係。結果發現：學生吸菸率與學校對吸菸的態度、同儕對吸菸的接受度及香菸的可取得性成正相關，而與學校可依附程度成負相關。綜合以上各項研究的結果可知，學校的特性與學生吸菸有關。唯上述研究中有關學校特性的測量方式與分析單位元元並不一致，且 10 篇研究中有七篇錯將學生當作分析單位。另外，到底哪些學校特性對學生吸菸是重要的因素，則尚缺乏文獻來做出結論，正有待本研究之努力。. 二、與青少年藥物使用及偏差行為有關之學校環境因素 Skager and Fisher(1989)曾以群集分析法（cluster analysis）分析美國加州 2,471 位十一年級的學生以探討學校特性（區分為三種類型）與學生藥物使用的關係，結果發現：在三種類型的學校中，以地處小鎮郊區並以白人學生居多、學生學業成績中等及學生家庭作業較少之學校的藥物使用比率最高，而以地處都會區並以少數種族學生為主、學生屬低社經地位與低學習成就及學生中有高比率是 29.

(30) 非說英語之學校藥物使用比率最低。 Paetsch and Bertrand(1997)以教室內問卷調查的方式探討同儕、社會及學校（學業成績、花在家庭作業的時間、蹺課次數、逃學次數及是否想要休學）等因素與中學生違反校規行為（破壞公物及暴力相關行為）之關係，結果發現：在雙變項相關的分析中，學生違反校規行為與研究中的各項學校因素皆有顯著相關；而多元逐步回歸分析中，在控制同儕與社會的各項因素之後，研究中有關學校的變項，只有逃學次數、蹺課次數及曾想要休學的次數仍然與學生違反校規的行為有顯著相關。 Moskowitz and Jones(1988)利用群集分析法，分析全國性之學校行政人員調查資料，來探討學校變項與校長所陳述的學校內的喝酒與藥物使用問題間的關係，結果發現：1.透過群集分析，將所研究學校區分為三種不同類型的學校；2. 在該三種不同類型的學校中，以出席率與休學率一般、行為問題中等及校長所陳述的喝酒與藥物使用問題少的學校最多（59%），其次為出席率與休學率一般、行為問題中等但校長所陳述的喝酒與藥物使用問題多的學校（32%），而以缺課率、休學率及學生一般行為問題嚴重而校長所陳述的喝酒與藥物使用問中等的學校最少（9%）。綜合上述各項研究結果可知，學生的藥物使用與偏差行為皆與學校有關的變項有關，但一如有關吸菸之文獻，此一領域的研究亦未採用多層級模式與多層次分析步驟來正確估計學校層次的特性對學生使用藥物與偏差行為的影響效果，因此也就無法針對學生使用藥物與偏差行為中，學校特性到底扮演怎樣的角色做出有力的結論，此亦有待本研究之努力。. 三、學校禁菸情形加拿大於 1995 年所進行的“健康加拿大（Health Canada, Cycle 3）”，對全國 4,175 所學校的校長(或指定代理人)進行有關學校禁菸的性質及所造成之衝擊的 30.

(31) 調查，結果指出：在所調查的學校中，有 97%的學校都有某種形式的禁菸政策，且其中更有 66%的學校完全禁止學生於校內、外吸菸(引自 Shelly, 2002)。而 Stephen and Morin(1994)所進行的“Youth Smoking Survey(YSS)”，對全加拿大 10-19 歲的學生中的 23,000 名進行有關校園吸菸相關規定的調查，結果發現：被調查的學生中，只各有 38%及 35%的學生回答其就讀的學校有實施全面禁止吸菸或有某些禁菸規定，但有 15%的學生回答其就讀的學校沒有禁菸規定，而其餘 12%的學生則回答不清楚其就讀的學校是否有禁菸的規定。在美國，Collins(1995)於 1994 年所進行的“學校衛生政策與計畫（School Health Policies and Programs）”研究，結果發現：在完整完成調查的 607 所學校中，有 98%的學校對吸菸有明文的規定，其中有 49%的學校是採完全禁菸政策的無菸校園；而該 607 所學校中也有 86%設有含預防吸菸課程之必修課。以上國外之研究雖然探討了學校禁菸的相關規定，唯並未進一步去分析該等禁菸相關政策或規定對學生的吸菸行為到底有何影響，此亦本研究探討的重點之ㄧ。. 31.

(32) 第四節以往研究的一些限制以上回顧了不少探討與青少年吸菸有關的文獻，然而絕大部分都是將焦點擺在探討青少年個人的心理社會特性與同儕團體壓力對其吸菸行為之影響(Conrad, Flay, & Hill,1992;Tyas & Pederson,1997)，卻很少探討學校特性、學校政策及政府菸品控制等外在環境因素對青少年吸菸的影響。而過去那些探討學校禁菸規定及學校特性(規模、公立或私立、學生群的年齡(年級)及是否規定要穿制服)對學生吸菸之影響的研究(Grunbaum & Basen-Engquist,1993; Charlton & While,1994;Clarke et al., 1994; Eldef etal.,1996; Paetsch & Bertrand,1997)，在比較學校特性之影響時卻未對個別層次的因素加以控制，且未曾有研究試著去瞭解學校層次的特性與個人心理社會特性之間的關係對青少年學吸菸的影響(例如：低自尊的學生在較大學校、大都會區學校、公立學校是否就比較會開始吸菸)。截至目前為止，以學校為基礎(school-based)來探討學校因素之影響的研究，幾乎都忽略了學校本有的層級組織結構(hierarchical structure)之特性，因而犯了方法學上的錯誤。亦即樣本學生是由層級結構的學校組織中隨機取樣，而學生在學校環境中的關係是巢狀的(nested)，因此觀察學生所得的資料並非彼此獨立。常見的典型錯誤，如以學校層次來設計預防吸菸之計畫(group-level)，卻以個別學生的吸菸行為(individual-level)來分析預防計畫的效果，以致於犯了個別誤謬 (individual fallacy)。此一“分析單位”的錯誤問題乃導因於誤以為在一個完整的社會團體(同一學校)中的每一個體(學生)是彼此獨立的。Rooney and Murray(1996) 針對 1974-1991 年所發表的一系列以學校為基礎所進行的預防吸菸計畫之綜合分析研究(meta-analysis)發現：分別有 84%及 94%的研究，對其後測結果與長期追蹤的結果是以錯誤的統計分析程式來分析其計畫之效果，只有 16%(21/131)的研究用對了“分析單位” (group-level versus individual-level) 來分析其結果。在這些研究中最常犯的錯誤是，將學校層次的資料分配於每個學生，然後以學生為分析 32.

(33) 單位進行“等級最小平方廻歸(ordinary least square regression model) ”之類的傳統統計分析。以往的傳統統計分析方法，最大問題在於不是犯了“生態誤謬 (ecological fallacies) ”，就是犯了“個別誤謬(individual fallacies) ”。以學校吸菸率為基礎的研究，尚有其他常見的問題：例如在比較學校間的吸菸行為時，有關各校間與學生吸菸有關的各項學校因素(學校的吸菸政策、校長們對學生吸菸的態度、健康促進活動、學生的種族組成及學校的地理位置)可能是彼此從屬而非各自獨立的。因此 Morgenster(1998)認為在比較各校的吸菸情形時，應先對各學校間的各項差異加以控制，並在進行分析時同時考慮到學校層次與學生個別層次之資料的處理方法，如此一來才不致於造成錯誤的結論。雖然多層次的研究設計與統計分析方法可以克服上述的種種問題，唯目前為止，只有少數研究是以此方法進行研究與分析，國內尚未見有研究進行類似的研究與分析，此為本研究努力之重點。. 33.

(34) 第三章. 研究方法. 本章共分六節說明研究方法：第一節本研究採用之研究方法與原因、第二節研究架構、第三節研究對象、第四節研究工具、第五節資料收集方法、第六節資料分析、第七節本研究重要的貢獻。. 第一節本研究採用之研究方法與原因本研究係採用社會生態學模式(social ecological framework)來探討中學生的吸菸行為，此模式係將環境(學校環境)視為影響國中學生吸菸的重要(primary)原因。誠如 Stokols(1992)所言：比起生物醫學模式(biomedical approach)或行為學模式(behavioral approach)，使用生態學模式的好處，在於生態學模式對於生物的、心理的、社會文化的及物理環境的因素是如何互相影響進而影響人類的健康，能提供較綜合性的瞭解。是故，此一具廣泛脈絡的前瞻性概念模式，對於制定公共衛生預防計畫與政策而言，極具啟發性，因為根據此模式，可將公共衛生的努力方向擺在改變社會生態環境或自然環境，進而協助人們採行健康行為或減少人們從事不健康的行為。尤其在以往“以個人為導向(individually oriented)”的預防性策略不是那麼有效的情況下，若想要尋求更有效的預防性模式，則此一生態學預防模式將更具重要意義。此外，研究的證據皆指出：能同時促使多個層面產生改變的健康介入計畫將更具成效(引自 Lothian, 2002)。。 Stokols(1992)指出：雖然生態學模式提供了一個很好的綜合性概念架構，但此一模式並未能提供有關環境因素與個人因素間的理論聯結。此一環節必須藉由著重於探討行為的一些現行理論來說明其是如何聯結，如社會控制理論(Hirschi’s Social Control Theory)及接觸理論(Contagion Theory)。社會控制理論認為：無效能(ineffective)的學校會產生社會解組(social. 34.

(35) disorganization)因而致使學生發生物質使用的行為，因為這些發生社會解組的學校無法協助青少年學生對傳統價值產生承諾(commitment)及對社會組織(學校)產生依附(attachment)，也因而導致青少年學生轉而去依附不良友伴。社會控制理論的主要構念為“社會聯結(social bonding)”，其認為學生之所以使用藥物，係因其對家庭及學校等傳統組織的社會聯結薄弱。社會聯結有三個主要要素，分別為依附 (attachment)、承諾(commitment)及投入(involvement)。依附係指個人(學生)在一個組織內(學校)對該組織(學校)之情感關係的強弱；而承諾則是指一個人(學生) 在一個組織內(學校)遵行該組織(學校)之社會前置目標(pro-social goal，如學業成績)的程度；至於投入則是指一個人(學生)統整於傳統活動的情況。雖然社會聯結有三要素，但 Tinto 和 Wehlage 則認為：一個人並不需要全然地在依附、承諾及投入三方面都有很強的社會聯結才能有效地控制其行為。亦即，一個學生只要能很社會化地參與學校生活，即使疏忽略了學業，亦能發展出有效的社會聯結 (引自 Lothian, 2002)。至於接觸理論則認為：反社會行為是會透過人際接觸而散播的，當接觸反社會行為的頻率越頻繁，就越可能從事反社會行為(例如，使用藥物)。已有許多的實證研究證據，支持接觸理論可用以說明何以青少年會吸菸、喝酒及發生性行為等反社會行為(引自 Lothian, 2002)。一、態度(attitudes)與主觀規範 Ajzen and Fishbein(1980)的“理性行動理論(Theory of Reasoned Action)”及 Ajzen (1985)“計畫性行為理論(Theory of Planned Behavior)”皆指出：態度與主觀規範是人們之所以會藥物使用的重要因素。亦即，該等理論認為：青少年對使用藥物的態度(attitudes)與主觀規範的認知(cognition)是導致其使用藥物的主要原因，且其他會影響青少年使用藥物之變項皆是透過這些認知來發生作用。有許多實證研究的結果皆支持對使用藥物的期待與感受的認知與使用藥物間有很強的 35.

(36) 相關(Bachman et al.,1988 ,1990)，而 Ajzen, Timko, and White(1982)的研究則發現：大專生對使用大麻的態度與主觀規範可以解釋其何以會使用大麻之 64% 的變異量。二、自尊(self-esteem) 有關自尊與吸菸間的關係，已在許多研究的結果獲得支持(kaplan, Martin, & Robbins,1982,1984; Young & Wrech, 1990)，而 kaplan, Martin, and Robbins(1984) 的“自我貶損理論(Self-derogation Theory)”更提供了理論支援，該理論認為：低自尊的青少年會藉由疏遠傳統的角色模範(conventional role model)、背棄傳統的標準(conventional standards) 、從事違背傳統的行為及與偏差行為之友伴(deviant peers)為伍來放棄自我。Kaplan et al.(1982)在其一項為期二年的縱斷性研究，結果發現：低自尊會直接影響到青少年投入(involvement)到藥物使用友伴的程度，但只間接影響到其藥物使用。亦即，自尊會直接影響到青少年放棄自我的各項行為，但只會間接影響其藥物使用之行為。另外，Young and Wrech(1990)的研究發現：吸菸者及未來意圖吸菸者皆與其低自尊有關。而 Ahlgren, Noremm, Hochhauser, and Garvin(1982) 的研究則發現：青少年前期的學生之所以開始吸菸與其在家庭及學校中的低自尊有關。Conrad, Flay, and Hill(1992)對 16 份縱斷性研究的綜合分析結果發現：自尊是兒童開始吸菸的預測因素。三、同儕環境(peer environment) 已有許多研究探討過同儕環境，並且在許多有關青少年使用藥物的理論中都提到此一因素，尤其在 Bandura(1986)的“社會學習理論(Social Learning Theory)” 中更強調了同儕環境對青少年使用藥物的重要性。一如認知-情感理論(如理性行動理論)，社會學習理論認為：一個人對藥物的特有認知，是預測其是否會使用藥物之強有力預測因子。但社會學習理論則認為該等認知的形成，並非起源於一 36.

(37) 個人本有的內在社會認知，而是其本有的內在社會認知在與其角色模範互動之後才形成的。透過此種內在社會認知與角色模仿的交互作用，青少年從其重要他人 (significant others)所模仿而來的行為瞭解到吸菸的好處與壞處。已有許多研究的結果證實，同儕依附(peer attachment)與社會認知之間確有關聯(Goldman, Brown, Christiansen, & Smith,1991; Bauman, Botvin, Botvin, & Baker, 1992; Botvin, Goldberg, Botvin, & Dusenbury,1992; Dusenbuey et al.,1992; Botvin, Goldberg, Botvin, & Dusenbury, 1993 )。雖然社會學習理論能夠說明同儕投入程度(peer involvement)是如何與吸菸行為有關，卻無法說明青少年最初是如何開始與吸菸同儕團體為伍(投入一個吸菸同儕團體)。社會控制理論(Elliott, Huizinga, & Ageton,1985) 與社會發展模式 (Social Development Model) (Baumrind,1991) 都主張青少年之所以會依附不良同儕團體是直接源自於其對家庭與學校環境等傳統價值之反抗，尤其認為青少年之所以會與使用藥物之友伴為伍乃導因於在學業與職業期望之挫敗、不成熟的社會與學術技能、與父母或其他傳統角色模範的情感依附薄弱或從她們身上得到不當的增強、破碎的家庭或鄰居、或不當的社會化。許多研究結果皆發現：那些無法順應社會(socially nonconforming)、孤立(independent)的、批判性強的 (critical)、被疏離的(alienated)或叛逆的(rebellious) (Simcha-Fagan, Gersten, & Langer,1986; Stein, Newcomb, &Bentler,1986,1987a,1987b; White, Pandina, & LaGrange,1987; Block, Block, & keyes,1988; Shedler & Block,1990; Baumrind,1991 ; Jessor, Donovan, & Costa,1991)、感覺被家人、學校或教會所遺棄(detached) (Simcha-Fagan et al.,1986; Stein et al.,1986,1987a,1987b; Bailey & Hubbard,1990; Brook, Brook, Gordon, Whiteman, & Cohen,1990; Baumrind,1991; Jessor et al.,1991; McBride, Joe, & Simpson,1991)及學術技能差(kandel, Simcha-Fagan, & Davies,1986; Bailey & Hubbard,1990; Shedler etal., 1990; Jessor et al.,1991)之青少年的藥物使用率較高。. 37.

(38) 四、家庭環境(family environment) Petraitis, Flay, and Miller(1995)在整理多篇有關青少年使用藥物的理論後指出：所有說明家庭環境是如何影響青少年吸菸行為的理論皆認為，青少年對家庭的依附(attachment)或聯結(bonding)薄弱導致其轉而依附使用藥物之同儕。而 Castro, Maddahian, Newcomb, and Bentler (1987)也指出：生活在破碎的家庭環境，是導致青少年無法適應社會及依附使用藥物團體的最初壓力來源。然而，亦有不少實證研究的結果指出：來自情感親密 (intact)之雙親家庭的青少年能免於吸菸的誘惑(Castro et al.,1987; Elder et al., 1988; Covey & Tam,1990; Ishohanni, Moilanen, & Rantakallio,1991; Turner, Irwin, & Millstein,1991; Botvin et al.,1993)。此外，多篇研究發現：父親的教育程度與其青少年子女的吸菸行為呈負相關 (Miller & Hunter,1990; Ishohanni et al., 1991; Chen, Pederson, & Lefcoe,1992; Califano & Califano, 1994;Stanton &Oei TPS,1994; Zhu, Liu, Shelton, Liu, & Giovino,1996)。五、學校層次的影響因素(School-level influences) 學校層次的影響因素是本研究重要的探討變項，並使用社會控制理論來說明學校層次的影響因素與個人行為的關係。許多支持社會控制理論可用以解釋行為的實證研究結果顯示：在校學業成績表現差(poor academic grades)或在校學習不良(ill-prepared for school)的青少年有較高的藥物使用情形(White, Pandina, & LaGrange,1987; Bailey & Hubbard,1990; Shedler & Block,1990; Jessor et al.,1991)。Kumpfer and Turner(1990)的研究指出：對就讀的學校持負面看法及覺得被就讀學校放棄的青少年學生比較會與行為偏差的同儕在一起。另外，Conrad et al.(1992)的研究結果則指出：在校的學業表現、高中是否畢業、曠課率及對未來工作或教育之抱負都與吸菸行為有關。而 Ahlgren et al.(1982)的研究則發現：不喜歡上學或害怕學業成績不及格的學生比較容易自青少年早期就開始吸菸。在. 38.

(39) Newcomb and Bentler(1989)的縱斷性研究結果發現：學術生活型態傾向(academic lifestyle orientation，例如等第、抱負)是影響青少年吸菸行為、情緒安適(emotional well-being)、與吸菸者的社交關係及成年後之吸菸行為的重要起始因素。然有關學校環境與吸菸行為間之特定關係探討的研究，不論在質與量上都有非常多的限制。如同之前所提及的，許多這方面的研究都有方法學上的缺陷，更重要的是都不得要領。但無論如何，許多有關學校之影響的教育文獻，都對學校的組織結構與文化會影響學生行為的主張，提供了支援的研究證據。在教育研究的探討中，認為學校是透過其學校規模、學生組成、家長參與、權力組織、工作組織及社會組織等學校組織來影響學生的行為(Lee, Bryk,& Smith , 1993)，並且許多因果關係已被確立，但基於研究資料收集的可行性與方便性，本研究擬只選擇學校的權屬別、類型、規模、區域、所在地的都市化程度、吸菸衛生教育活動、反社會行為環境、學生轉校的情形等變項探討之。 (一)、學校規模學校的規模大小對學校身為一個社會組織有著重要的意義。有研究資料顯示：規模較大的學校對學術成就有正面的影響，因為該等學校可提供額外的學習資源，然而此等學校卻也具有較高的學生疏離感與較多被放棄的學生及較弱的團體感(Lee et al.,1993)。Bailey and Hubbard(1990)及 Brook, Brook, Gordon, Whiteman, and Cohen(1990)的研究結果都顯示：學校對學生的疏離與遺棄與青少年學生使用藥物間有很強的關係存在。Goodlad(1984)曾指出：一個學校若想要同時擁有經濟規模(economies of scale)與社群感(sense of community)的好處，則理想的學生人應維持在 500-600 人。 (二)、學校所在地之都市化程度美國教育統計中心(National Center for Education Statistics, U.S.)利用幾項全國性的調查資料來比較都會區、市郊及鄉下學校在學生學習成就上的差異，結果 39.

(40) 發現：都會區的學校，規模一般都比市郊及鄉下的學校大，而貧窮學生的比率、非說英語學生的比率也比市郊及鄉下的學校高，且有較多種族混合一校的情形。至於在教育成果上，都會區的學生一般表現較不理想。此外，上都會區學校之學生的特性差異較大；都會區的學生較少與雙親共同生活、較常轉校，較少會參加學校的課後活動。而有關學生的行為，都會區學校的學生較鄉下學校的學生有較高的有計畫性缺課比率、感覺校園較不安全、較會攜帶武器、較少喝酒及較高的學生懷孕比率，即使在控制貧窮差異之後，上述有關都會區學校的學生與鄉下學校學生間的各項差異仍然存在。. (三)、學校權屬別 Colemanet, Hoffer, and Kigore(1982)的研究發現：美國的私立及教會學校之中學生表現比公立學校的學生好，即使在控制了社經地位的差異後，私立及教會學校之中學生表現依然較好。Salganik and Karweit(1982)的研究則發現：教會學校的學生及家長較融入於學校的組織，因此對學校的教育目標較認同(committed) 和支持。而其他的研究則發現：在那些學生及家長對學校課程有較高投入之學校的表現要比採用其他策略之學校好，且較少看到有反學校文化(anti-school culture)形成(Reynold,1992)。 (四)、反社會行為環境一個人的反社會行為與所處的反社會行為環境息息相關，且透過接觸理論與社會控制理論，可說明反社會行為環境對行為的影響。接觸理論假設：反社會行為會透過人際接觸而傳播，當暴露在反社會行為之頻率越頻繁，就越可能從事反社會之行為(例如使用藥物)。已有有關青少年如何開始吸菸、喝酒及發生性行為的相關研究結果支持接觸理論的假設。從社會控制理論的角度來看，較多的反社會行為意味著學校無能力去監督與. 40.

(41) 管理其校園、無法使其學生社會化及無法控制其學生的行為 (Perry & Jessor,1984)。但這對學生的行為而言，學校仍然發生了影響效果，只不過是創造一個弱勢的學校環境，在這樣的學校環境裡，傳統的價值與信念無法有效的傳遞，以致社會聯結非常薄弱。然而，社會聯結是一種很重要的機轉，透過此一機轉，人們學會如何有效的控制與約束，而且已有研究之結果已驗證了社會聯結與問題行為間的關係(Kumpfer & Turner,1990)。. (五)、學生轉校的情形雖然學生轉校是因為搬家所致，但多少也與學生的在校行為有關。Lee and Burkam 在一項大型的調查研究中發現：在轉校的美國學生中，有 40%的學生之所以轉校的原因並非因為搬家(引自 Lothian, 2002)。Tinto 的制度解體理論(Theory of Institutional Departure)是最常被用來解釋何以學生會轉學或休學的理論(引自 Lothian, 2002)。在此一理論中，學生個人的(技術與能力、之前的學校經驗、繼續留在學校的動機)及家庭的(家庭背景)屬性是預測其會不會轉學的最主要特性，一旦這些屬性已納入考量，則學生還會轉校或休學可能原因就決定於其對學校的投入(involvement)與參與(engagement)程度了。而實證研究的結果也已證實，學生轉學會對其多種行為產生影響，其中有些研究結果發現，學生的轉學與其後的低學業成就(Jason, Weine & Johnson,1992; Rumberger,1995; Temple & Reynold,1995)、營養與健康問題、低於一般水準的閱讀能力、留級、休學率(Astone & Mclanahan,1994)、生長發育遲緩、學習障礙與問題行為有關(Health Canada,1999)。而研究也發現，不論社經地位高低，來自於單親家庭或繼父(母)家庭的學生較常換學校。研究也發現：不論家庭背景為何，轉學都會提高休學率(Astone & Mclanahan,1994; Temple & Reynold,1995)。此外，研究也發現：學生因轉學而導致後來學校之教室環境的瓦解，因而負面地影響到該校的其他學生(引自 Lothian, 2002)。 41.