衛生福利部立醫院藥品採購刑事判決評析--以所屬醫院醫師受有不正利益為中心 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士學位論文. 衛生福利部立醫院藥品採購刑事判決評析 --以所屬醫院醫師受有不正利益為中心政治. 大. 立. ‧ 國. 學. The Criminal Judgments Analysis of the Drugs Procurement. ‧. in the Ministry of Health and Welfare affiliated Hospitals〆. Nat. n. al. Hospitals. Ch. engchi. 指導教授〆. er. io. sit. y. Focus on the Doctors who Received Improper Benefits in the. i n U. 顏玉明. v. 博士. 研究生〆許文忠撰. 中華民國 104 年 12 月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.



(5) 謝. 辭. 對於一個非大學法律系畢業卻踏入政府部門工作的人而言，熟悉職掌範圍之內的法律、命令甚至是函釋，並不是件多麼困難的事，時間一長自然印記腦海裡，然而，從事採購監辦業務超過十年，愈是熟悉政府採購法令，愈是覺得法律學問的浩瀚無邊，尤其是不能傴傴囿限於法條字面文義，更應探究背後立法目的與精神及修正理由，亦不該侷限單一門法律學科，尚頇顧及民事法、商事法、刑事法及行政法等領域，歷經政大法學院數載的洗禮，相信個人對於政府採購能更深層次的認識與思考。. 政治大要感謝的人，太多了〈謝謝顏玉明老師的教學啟發與熱忱指導，立. ‧ 國. 學. 謝謝黃立老師及許恒達老師兩位口詴委員提供的寶貴意見，謝謝右瑜. 學姐在口詴階段的出力協助，謝謝佳恆同學在課堂上的相互砥礪，當. ‧. 然，還要感謝內人及兒子在背後默默的支持。. y. Nat. n. al. er. io. sit. 最後，以下面這段話，作為個人選擇政大求學的最佳詮釋〆. Ch. i n U. v. i impossible,you are e ntog do If you have no intention c hthe sure to do the possible.. 如果你沒有企圖心去做「不可能」的事，那你尌只能做些「可能」的帄凡事。.


(7) 摘. 要. 衛生福利部立醫院為治療病患而購置藥品，為提昇醫療品質而指派醫師審查院內用藥，由於涉及政府採購作業規定及公眾福祉，倘有醫師未經週慮思量而收受廠商不正利益，是否構成刑法上之公務員而適用貪污治罪條例〇本文擇衛生福利部所屬臺東、屏東及南投等三家醫院醫師受有不正利益之判決為例，經深入探討歷審法院判決情形，大多以有無依政府採購法規定承辦、監辦採購業務為判斷基準，甚至只要有實質影響. 政治大. 藥品採購，即認為屬於刑法第 10 條第 2 項修正後「其他依法令從事. 立. 於公共事務，而具有法定職務權限」之情形，也因為對於政府採購人. ‧ 國. 學. 員採實質參與採購業務的廣義概念，進而不斷地擴大刑法授權公務員適用之對象，由於判斷標準不一致，導致判決確定時程延長。. ‧. 事實上，採購本質屬私經濟行為，政府採購法雖然定有公法上的. Nat. sit. y. 訴願程序，但其目的在給予廠商有一適當之救濟管道，而不在使採購. er. io. 人員成為刑法上之公務員，此外，衛生福利部立醫院的醫療行為並非. n. a 行使公權力，而醫院為達成醫療目的之所為採購，更難認屬國家機關 iv l C n U 居於執行公權力之地位。 h e n gchi. 最後，期待透過本研究對於衛生福利部立醫院所屬醫師，得以建立一更加明確及公帄之法律環境。. 關鍵詞〆政府採購、採購人員、公共事務、授權公務員、貪污治罪條例.


(9) ABSTRACT The. concurrence. of. Anti-Corruption. Act. and. Government. Procurement Act is a controversial issue in practice. The definition the public official is stipulated at ROC Criminal Code in Paragraph 2 of Article 10. Nonetheless, it is important yet difficult to define the roles of public officials under various purposes to protect public interest as well as to prevent corruption behaviors. In Taiwan’s National hospital system, person who be on duty and collect undue money are public officials under Paragraph 2 of Article 10 of the. 治政 ROC Criminal Code when the individual offense 大 is proposed to protect 立 people from infringement of freedom and financial loss, and the person ‧ 國. 學. could be charged with Bribery, Extortion or Misconduct in Office. The Law of Government Procurement in a sense was created to reduce. ‧. this kind of disputes and arguments as much as possible if followed by. Nat. sit er. io. organizations.. y. both sides and to fulfill the task given by the superior from their. n. This study aims to discuss a the boundary when applying v Anti-Corruption. i l C n Act and Government Procurement h e nAct i U real criminal cases of g cbyhintroduce. physicians in the Ministry of Health and Welfare affiliated Hospitals (MOHW). These physicians purchase drugs for the treatment of patients, and also examine drugs to ensure the quality of medical treatment. They serve as public officials at the same time. However, are they conduct public power when doing the foresaid treatments and examinations? Moreover, if any physician get paid or inappropriate benefits from suppliers, will the physician be charged with corruption as a public official? These cases including Taitung, Pingtung, This study is divided into five chapters. Besides its introduction (first.

(10) chapter) and conclusion (fifth chapter), the main chapters serve to explain the systems of the Anti-Corruption Act and Government Procurement Act. It focuses on not only the course of change and development in the National hospital system but also its problems in theoretical basis. It is found that the provision of medical services by the Ministry of Health and Welfare affiliated Hospitals is not considered as exercising of public power. Thus, the conductions of the physicians in accordance of Government Procurement Law by the MOHW affiliated hospitals should not be regarded as public power exercised by the public officials. It is. 政治大. hoped the study, based on comparing and reviewing the criminal cases to. 立. clarify the controversial issue between Anti-Corruption Act and. ‧ 國. 學. Government Procurement Act, helps the physicians of MOHW understand the possibilities of offense and infringement and therefore be. ‧. careful not to fall into the traps in the future . .. y. Nat. sit. Keyword：government procurement、procurement personnel、public. n. al. er. io. affairs、authorized public servant、Anti-Corruption Act. Ch. engchi. i n U. v.

(11) 目第一章緒論. 次. …………………………………. 1. …………………………………. 2. 第一項研究動機. …………………………………. 2. 第二項研究目的. …………………………………. 4. …………………………………. 6. 第一項研究方法. …………………………………. 6. 第二項研究架構. …………………………………. 8. 政治大 …………… 醫療機構探討 ………………………………… 立. 11. 第一節研究動機與目的. 第二節研究方法與架構. 第二章衛生福利部立醫院藥品採購之模式第一節. …………… 13. ‧ 國. 學. 第一項我國醫療機構設置與演進. 12. 第一款醫療機構演進與發展概況 …………… 13. ‧. 第二款醫療機構類型及建置概況 …………… 16. 第二項公立醫療機構設置與任務. …………… 21. y. Nat. sit. 第一款公立醫療機構之設置情形 …………… 21. n. a. 第二節政府採購機關 l 第一項. er. io. 第二款公立醫療機構之公共任務 …………… 26. iv …………………………………. n U engchi 政府採購法適用範圍說明. Ch. 30. …………… 32. 第一款政府採購法之規定與函釋 …………… 32 第二款實務上常見之態樣與問題 …………… 34 第二項公立醫院適用政府採購法. …………… 39. 第一款衛生福利部所屬醫療院所 …………… 39 第二款公立醫院機關屬性之探討 …………… 42 第三節藥事作業規範. …………………………………. 第一項藥品採購及招標作業流程. 44. …………… 45. 第一款各醫院藥事小組組織要點 …………… 45 第二款藥品使用及管理作業規範 …………… 49 I.

(12) 第二項藥品聯合訂購與臨購規定. …………… 53. 第一款藥品物料聯購網作業頇知 …………… 54 第二款醫療機構臨購藥品之規定 …………… 57 第四節小結. …………………………………. 第三章公共事務與承辦採購及刑法之關係第一節公共事務探討. 59. …………… 62. …………………………………. 第一項行政管理意涵與法律規範. 63. …………… 64. 第一款行政與管理學者看法多元 …………… 64 第二款法規命令應用之公共事務 …………… 67. 政治大. 第二項法律對於公共事務之界定. 立. …………… 70. 第一款刑法學者看法及實務見解 …………… 70. ‧ 國. 學. 第二款公共事務爭議關鍵之所在 …………… 76. 第二節刑法上公務員. …………………………………. 81. ‧. 第一項現行刑法關於公務員概念. …………… 82. sit. y. Nat. 第一款公務員定義及其修正沿革 …………… 82. n. 第二項授權公務員之適用與評價 a 第一款. er. io. 第二款公務員三種類型及其意涵 …………… 85. iv l C n 實務上授權公務員之適用 hengchi U. …………… 92 …………… 92. 第二款授權公務員之檢討與評析 …………… 94 第三節承辦採購人員. …………………………………. 第一項採購人員定義及範圍內涵. 96. …………… 97. 第一款政府採購業務內容及範圍 …………… 97 第二款實務對於採購人員之見解 …………… 100 第二項採購人員適用刑法之探究. …………… 104. 第一款政府採購之公共事務性質 …………… 104 第二款承辦採購適用刑法之案例 …………… 108 第四節小結. ………………………………… 115 II.

(13) 第四章衛生福利部立醫院刑事判決之評析第一節臺東醫院案例. …………… 117. ………………………………… 121. 第一項案件事實經過與貣訴意旨. …………… 122. 第一款精神科醫師收賄及其主張. …………… 122. 第二款檢方依貪污治罪條例貣訴. …………… 124. 第二項爭點見解與歷審判決評析. …………… 125. 第一款案例爭點整理與學者見解. …………… 125. 第二款歷審裁判重點與判決評析. …………… 127. 第二節屏東醫院案例. ………………………………… 138. 政治大第一款立精神科醫師收賄及其主張. 第一項案件事實經過與貣訴意旨. …………… 139 …………… 139. ‧ 國. 第二項爭點見解與歷審判決評析. …………… 141. 學. 第二款檢方依貪污治罪條例貣訴. …………… 142. …………… 142. ‧. 第一款案例爭點整理與學者見解. y. ………………………………… 155. io. sit. 第三節南投醫院案例. 第一項案件事實經過與貣訴意旨. al. n. 第一款第二款. …………… 146. …………… 156. er. Nat. 第二款歷審裁判重點與判決評析. v i 骨科醫師收賄經過及主張 n Ch U i e h n c g 檢方依貪污治罪條例貣訴. 第二項爭點見解與歷審判決評析. …………… 156 …………… 157 …………… 158. 第一款案例爭點與廉政倫理規範. …………… 158. 第二款歷審裁判重點與判決評析. …………… 160. 第四節小結第五章結論與建議第一節研究結論. ………………………………… 164 ………………………………… 170 ………………………………… 171. 第一項公醫制度已達成時代任務. …………… 171. 第二項部立醫院非國家行政機關. …………… 172. III.

(14) 第三項政府採購本質無涉公權力. …………… 173. 第四項貪污治罪條例有檢討必要. …………… 174. 第五項授權公務員判斷標準不一. …………… 175. 第二節研究建議. ………………………………… 176. 第一項加強醫事人員法治之宣導. …………… 176. 第二項醫療採購作業模式之檢討. …………… 177. 第三項委託經營模式適度之採行. …………… 178. 第四項廢止貪污治罪條例之適用. …………… 179. 第五項修正法規統一實務之見解. …………… 180. 參考文獻. 立. 政治大 ………………………………… 181. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v.

(15) 表. 次. 附表一國內現行醫療機構類型分類彙整表. …………… 17. 附表二機關設置醫療機構主要任務彙整表. …………… 27. 附表三最近八年政府採購案件統計資料表. …………… 31. 附表四法規命令內容含有公共事務統計表. …………… 67. 附表五最高法院解釋刑法公共事務彙整表. …………… 74. 附表六相關機關解釋政府採購人員彙整表. …………… 101. 政治大機關上級機關首長歷審判決彙整表立. 附表七相關法院解釋政府採購人員彙整表. …………… 102. 附表八. …………… 109 …………… 110. ‧ 國. 學. 附表九外聘評選委員歷審判決情形彙整表附表十規格審查人員歷審判決情形彙整表. …………… 111. ‧. 附表十一履約管理員歷審判決情形彙整表. …………… 112. y. Nat. n. al. 附表十四. er. io. 附表十三署立醫院醫師兼主任判決彙整表. …………… 113. sit. 附表十二補助案採購人員歷審判決彙整表. i n 臺東醫院醫師案歷審判決彙整表 Ch engchi U. v. …………… 114. …………… 121. 附表十五屏東醫院醫師案歷審判決彙整表. …………… 138. 附表十六屏東與臺東醫院案例異同彙整表. …………… 140. 附表十七屏東醫院案例更審後判決彙整表. …………… 152. 附表十八南投醫院醫師案歷審判決彙整表. …………… 155. 附表十九署立醫師受賄案例爭議點比較表. …………… 165. 附表二十構成刑法公務員肯否見解彙整表. …………… 166. 附表二十一公共事務對內及對外性比較表. …………… 167. 附表二十二我國刑法建議修正條文對照表. …………… 180. V.

(16) 圖. 次. 附圖一臺灣醫療環境與機構發展演進概況圖. ………… 15. 附圖二近十五年公私立醫院家數變動趨勢圖. ………… 19. 附圖三近十五年公私立診所家數變動趨勢圖. ………… 19. 附圖四政府採購法與政府採購協定適用範圍. ………… 33. 附圖五衛生福利部醫院藥事小組主要任務圖. ………… 47. 附圖六部立各醫院新進藥品申請作業流程圖. ………… 50. 附圖七衛生福利部藥品採購作業模式示意圖. ………… 53. 立. 政治大. ………… 69. 附圖八公共事務與特定公共事務關聯示意圖. ‧ 國. 學. 附圖九藉以行政法概念區分公共事務示意圖附圖十依據政府採購法辦理採購作業流程圖. ………… 99. ‧. 附圖十一區分承辦政府採購業務人員實益圖. ………… 103. y. Nat. n. Ch. er. io. al. sit. 附圖十二我國現行法制上營造物種類區分圖附圖十三醫院藥品採購作業處方開立流程圖. n U engchi. VI. ………… 80. iv. ………… 143 ………… 168.

(17) 附. 錄. 附錄一最近十五年公私立醫療機構家數統計表 …………… 191 附錄二衛生福利部○○醫院藥事小組組織要點 …………… 192 附錄三法條含公共事務組織及非組織類彙整表 …………… 194 附錄四承辦採購適用刑法案例判決字號索引表 …………… 200 附錄五衛生署公告「醫師與廠商間關係」孚則 …………… 203 附錄六行政院修正公布之公務員廉政倫理規範 …………… 205. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VII. i n U. v.

(18) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 在我的漫長人生旅途之中，面對每一段生活情節，跨出第一步並不是最難的，而是即將邁向終點的最後一步，雖然如此，我依然深信一定要堅持走到最後，才是真正征服自己的命運〈. VIII.

(19) 第一章. 緒論. 國民生命、身體及心理之健康，與醫學專業具有相當密切之關聯性，而擁有醫學專業之醫師，在醫病關係中占有主導與優勢之地位，病人必頇遵從著其囑咐、診斷與治療，除擁有較崇高的社會地位外，醫學領域也以醫師為醫療重心，因醫學專業知識浩瀚如海，非一朝一日可學成，非醫療專業人員，無法得知醫療行為之適當性與必要性。此外，醫師執行醫療業務時，常面臨許多不同抉擇，部分需仰賴專業知能及臨床經驗迅速做出判斷，然亦有時會面臨人性與道德之間兩難取捨之局面，倘若未經週慮思量即草率而行，不傴可能悖離社會大眾. 政治大. 一般道德標準，更可能違反相關法令規定，除損及醫師個人聲譽之. 立. 外，同時也影響整個醫界超然形象。. ‧ 國. 學. 中華民國刑法自制訂以來，凡依法令從事於公務之人員，皆有其. ‧. 適用，而且亦有特別刑法－貪污治罪條例－加重刑責之適用，歷經數十年之運作，大凡行政機關公務車司機、公墓火葬場僱用人員、公立. y. Nat. sit. 醫院櫃檯收費員、國營事業運輸或加油業務員或公立銀行代收稅款人. er. io. 員等，無一不被繩之以重罰，如相較執行之公務性質與業務內容，課. n. al 責之對象與刑度之重輕，顯然產生失之偏頗之情形。立法者為消除此 iv n U engchi 種抽象、模糊甚至不合理之現象，遂研議並修正刑法上公務員之定. Ch. 義，然而，修法欲排除適用公立醫院、學校或公營事業之人員，何以迄今仍因貪污治罪條例身陷囹圄或訟累纏身，實是令人大費疑猜。觀諸我國憲法獨特之公醫制度，雖與國民生活健康息息相關，然而，民間已有足夠資本設備或專業技能予以經營，有甚者，其規模早已超越政府經營之醫療機構，若以另面角度思考，猶如鐵公路航空運輸或煉油煉鋼造船等公營事業，政府角色應當轉換為監督地位，不該過度介入與干預，以使國內醫學環境更加發達與進步。. 1.

(20) 第一節研究動機與目的第一項研究動機民國（以下同）100 年 7 月，臺灣爆發醫療史上最嚴重的貪瀆舞弊事件，檢調調查疑似有官員收賄，圖利特定廠商，圍標醫療器材之採購弊案，臺灣桃園地方法院地檢署檢察官一共貣訴包括行政院衛生署1技監兼醫院管理委員會執行長，以及所屬基隆、臺北、桃園、新竹、臺中、彰化、嘉義、澎湖等多家醫院院長、副院長、主任及主治醫師，貣訴官員人數高達 25 名。觀諸地檢署檢察官貣訴書內容，渠等犯罪事實，除有 2 名主治醫師係以刑法第 342 條「為他人處理事務，. 政治大務之行為，致生損害於本人之財產或其利益」之背信罪為貣訴法條立意圖為自己或第三人不法之利益，或損害本人之利益，而為違背其任. ‧ 國. 學. 外，餘均以貪污治罪條例第 4 條第 1 項第 5 款「建築或經辦公用工程，或購辦公用器材物品，浮報價額數量，收取回扣或有其他舞弊情事」，. ‧. 或以第 5 條第 1 項第 3 款「對於職務上之行為，要求期約或收受賄賂，. y. Nat. 或其他不正利益」貣訴2。本件弊案牽連人數甚廣，分別繫屬數地方. io. sit. 法院管轄，再觀諸此案有關臺灣桃園地方法院刑事判決，有公職醫生. er. 遭以犯貪污治罪條例之違背職務或不違背職務之收受賄賂罪而處以. n. a. v. l C 重刑，亦有非公務員身分之人員，以犯貪污治罪條例第 11 條第 1 項 ni. hengchi U. 之交付賄賂罪，而科處有期徒刑3々部份官員復經監察院以其於辦理各項醫療儀器採購案收受廠商給付之現金，核有違反公務員服務法、公務員廉政倫理規範、採購人員倫理準則及醫師與廠商間關係孚則等規定，依憲法第 97 條第 2 項及監察法第 6 條規定提案彈劾及移送懲戒，遭公務員懲戒委員會議決撤職並停止任用 1 至 2 年4。 1. 2. 3. 4. 102 年 7 月 23 日行政院衛生署改制衛生福利部，改制前本文稱之衛生署，改制後稱之衛生福利部，以資區別。臺灣桃園地方法院檢察署檢察官 100 年度偵字第 8564、9473、10964、13273、16368、16780、 19010 號起訴書。臺灣桃園地方法院 100 年度矚重訴字第 6、8、12 號、101 年度矚重訴字第 10 號、101 年度矚訴字第 5、10 號及 102 年度矚重訴字第 4 號刑事判決。公務員懲戒委員會 102 年度鑑字第 12642 及 12671 號議決書。 2.

(21) 私立醫療院所醫師、醫事人員甚或院長為圖謀個人不法利益，而向採購醫療器材或藥品之廠商索取回扣，係按其犯罪事實而論以刑法第 342 條背信罪或第 336 條第 2 項之業務侵占罪5，然公立醫療機構醫師從事為醫治病人所為之診察或開給方劑之醫療行為，為達到醫療目的而為之醫療輔助事務行為，或兼行政主管職務為進行內部醫藥管控所為之管理工作，尚無異於私立醫療院所，何以公立醫療機構醫師會有如此適用貪污治罪條例而加重刑責之差別評價呢〇究其癥結點之所在，乃在於公立醫療機構必頇依政府採購法規定作業程序，採購醫治診療病患所需之物品。. 政治大. 公立醫療機構因執行醫療業務所必頇之各項工程、財物或勞務之. 立. 採購，採購行為在我國係論以私法行為，然而，醫院內部雖然設置有. ‧ 國. 學. 專責之採購單位，醫師仍有開立病患服用之健保藥品種類、提出醫療耗材品項需求、病人使用自費骨材醫材之請購或訂定醫療儀器規格等. ‧. 等，為達醫療目的所為之採購需求及請購事項，是否均屬政府採購法. sit. y. Nat. 財物採購之範疇〇醫師或醫事人員是否因此而成為政府採購法上所. er. io. 稱之採購人員〇倘有因職務上或違背職務之行為，而收受廠商賄款或. n. 期約賄賂等情，是否均可論以刑法第 10 條第 2 項所稱之授權公務員， a v. i l C n 而適用貪污治罪條例〇抑或適用刑法第 h e n g c h342 i U條第 1 項之背信罪，乍看實務上之認定似有區別標準，惟如細察相似類案例判決情形，司法見. 解卻出現有迥然不同的立場，判決結果更是令人詫異，攸關公立醫療機構醫師之認事與適法，頗值深入探討。. 5. 臺灣臺中地方法院 101 年度易字第 1971 號刑事判決參照。 3.

(22) 第二項研究目的我國於 23 年 10 月 31 日制定現行之「中華民國刑法」，有關貪、瀆之條文，係納編於第二編分則第四章之「瀆職罪」，是以公務員為犯罪主體之罪章，最常見的犯罪態樣，有對於職務或違背職務之收受賄賂罪、圖利罪、洩漏國防以外之秘密罪等，然政府為澄清吏治、嚴懲貪污，乃立法專為公務員貪、瀆犯罪所適用之特別刑法法典，從 27 年 6 月 27 日頒行之「懲治貪污暫行條例」，其間經過數次修正後，演進至現行 81 年 6 月 30 日修正公布之「貪污治罪條例」，因為嚴懲貪墨、整飭吏治，甚或藉由嚴法恫嚇貪贓枉法之人，其刑度相較普通. 政治大求、期約或收受賄賂，或其他不正利益，刑法第 122 條規定之刑度為立刑法自是特別加重，例如構成要件要素為對於違背職務之行為，要. ‧ 國. 學. 3 年以上 10 年以下有期徒刑，得併科 7 千元以下罰金，貪污治罪條例第 4 條規定之刑度則特別加重為無期徒刑或 10 年以上有期徒刑，. ‧. 得併科新臺幣 1 億元以下罰金。因時空背景環境因素變遷，無論是從. y. Nat. 憲法帄等權精神、立法方式與目的或規範的實質內容而言，多有學者. io. sit. 論著探討貪污治罪條例存廢之必要，暨回歸普通刑法之可行 6，但在. er. 未經立法院通過，總統公布廢止之前，仍應正視其以特別法形式存. n. a. v. l C 在，且以巨洪猛獸姿態威嚇著每一位服務於公職機構之人員。 ni. hengchi U. 貪污治罪條例規範犯罪主體之身分為公務員，不具公務員身分而與公務員共犯該條例之罪者，亦適用之，雖然公務員或公務人員之概念，在公務員服務法、公務人員考詴法、公務人員任用法、公務人員考績法、公務人員俸給法、公務人員撫恤法、公務人員退休法、公務人員保障法、公務人員協會法及國家賠償法等，亦有定義，且有不同之權利義務關係，但是貪污治罪條例對於公務員身分之認定，則是適用刑法第 10 條第 2 項之規定。我國刑法前於 94 年 2 月進行大幅度修. 6. 余振華，廢止貪污治罪條例暨回歸普通刑法之可行性，月旦法學雜誌，第 94 期，2003 年 3 月，頁 69-83。 4.

(23) 正，總計總則修正 61 條、刪除 4 條、增訂 2 條，公務員之定義亦在本次修正範圍，貪污治罪條例亦配合刑法有關公務員定義規定，隨之予以修正。修正前所謂公務員，乃依法令從事於公務之人員，由於該項身分之認定極為抽象及模糊，在具體個案之適用上，構成公務員之範圍相當廣泛，並未真正掌握公務員犯罪的內涵，修正之後，實務上均將之分類為身分公務員、授權公務員及委託公務員等三類，其中對授權公務員，咸認依政府採購法承辦採購之行為，雖傴涉及私權或私經濟行為之事項，惟常以公權力介入甚深，而解釋為有關公權力之公共事務，故對公立學校、公立醫院或公營事業之人員，如其職務內容. 政治大採購與否，乃成是否為刑法授權公務員的重要界定標準之一。立. 涉及採購事項，即認為前述之授權公務員，是故，依政府採購法辦理. ‧ 國. 學. 然而，近來最高法院出現數不同見解的判決7，主要針對公立醫療機構醫師兼任藥事委員會委員之身分，認為雖非採購藥品時之承. ‧. 辦、監辦採購人員，亦非該等人員之主官、主管，然委員所為之審查，. sit. y. Nat. 乃實際進行藥品採購作業程序之先決要件，對於藥品採購具可否之實. er. io. 質決定及辦理採購程序之權限，該項職務行使應認係從事藥品採購審. n. 議之公共事務，而具法定職務權限之「授權公務員」 a v 。此項以檢討當. i l C n 事人所為之事務性質是否具備公共事務範圍，來論斷是否為授權公務 hengchi U. 員之見解，似有意在前述界定是否依政府採購法辦理採購之外，新增刑法授權公務員認定之標準，此舉無異賦予用法者更廣泛之判斷餘地，又回歸舊刑法抽象及模糊地各自認定之局面，亦衍生更審不同的判決結果，對現行於公立醫療機構醫師，更形成法律適用之不帄等差別待遇。政府採購本質乃私經濟行為，因政府採購法爭議處理程序展現公法色彩，惟前述藥事委員會審議藥品之權限無涉採購行為，公共事務性質亦無關國家公權力作用，本研究者認為有釐清之必要。. 7. 最高法院 99 年度台上字第 5990 號、101 年度台上字第 5654 號及 102 年度台上字第 3028 號判決參照。 5.

(24) 第二節研究方法與架構第一項研究方法藥品採購，乃是公立醫療機構在從事醫療行為以外最重要工作項目之一，因為採購金額龐大，藥品品項及種類繁雜，我國諸多醫療體系，基於購藥進貨成本及規模經濟考量，大多藉由藥品聯合招標採購方式之公開競爭機制，以取得物美價廉之品項，而衛生福利部所屬 27 家醫院或療養院所，更是必頇在符合政府採購法規範之下，兼顧民眾用藥孜全之保障。本文即係以衛生福利部所屬醫療院所之藥品採購為主要研究範疇，針對公職醫師在藥品採購中所擔任的角色，以及. 政治大決情形分析與比較，探究有無刑法授權公務員之適格，並評判最高法立兼任藥事委員會委員的任務，藉由真正實務運作之展現，實務案例判. ‧ 國. 學. 院判決之盲點。. 本文所運用之研究方法，說明如下〆. ‧. 首先運用理論研究法，本文所涉法學領域包含刑事法、公務員. y. Nat. sit. 法、行政法及政府採購法，部分涉及醫療或藥事法規，另亦應用公共. er. io. 行政、公共事務管理或行政管理等理論，主要參考文獻包含法律及公. n. al 共管理學者之專著及教科書，並兼及刑法 94 年i v2 月有關公務員定義. n U engchi 修正前後之期刊論文及學位論文之論述。對於刑法上公務員之定義，. Ch. 雖然已有明文規定，然於具體個案之適用時，仍不免有見解歧異之處，本文羅致學者的論述與見解，透過專家的具體個案判決之評判與分析，並參考國內研究者研究成果之論述。其次以歷史研究方法對相關法規之歷史沿革或法治演變歷程，探求立法者真意與立法背景，最後進行多方面的吸收、理解與融合，並以學說、實務見解及本文觀點之三面向進行驗證，經以歸納整理及綜合分析，推論與評判本研究所得與成果，同時，藉由凸顯箇中之爭議與矛盾，將有助讀者明瞭本文重點之所在，以及整體概念之建立。. 6.

(25) 最後使用案例研究法，整理我國實務上個案情節、判決時程及適用對象等具高度關聯性之案例，除尌判決內容進行個案探討評析外，並尌歷審司法判決結果進行比較與分析，透過司法實務觀察，藉以瞭解法令規定於具體個案適用情形，而在資訊收集方面，為自司法院建置之法學資訊系統取得法院公布的裁判，針對與研究對象具高相似度特性者，進行有系統地客觀性歸納與解讀，另亦有因藉由不同身分之適用，而進行差異性作用比較之判決個案。為符合相關法令規定，本文所展現各項數據或統計結果，均係透過網際網路或出版月刊雜誌等，合法取得政府主動公開之原始資訊，. 政治大. 如有引用佐證之必要，均會註明出處以供查閱，且基於學術研究發展. 立. 及精進公共事務之必要，所得資料均在無限制公開且徵得同意之下，. ‧ 國. 學. 供本文進行適度性研究。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 7. i n U. v.

(26) 第二項研究架構本論文以論述我國公立醫療機構採購醫療藥品為出發點，特別著重於藥品採購是否符合刑法第 10 條第 2 項公共事務之性質，除探究政府採購法承辦人員與刑法之關係外，並於衛生福利部立醫院藥品採購作業中，分析醫師因執行業務需要申購藥品衛材與政府採購法之關係，續以衛生福利部所屬醫院數則醫師收受不正利益之訴訟案例，個別分析審理法院判決理由重點及依據外，並綜合歸納評析各案例於法院審理判決之爭點，再佐以相關其他學者意見或類似判決見解之比較，最後推演取得研究之結論與建議。. 政治大. 本文共分有五章，各章內容簡述如下〆. 立. 第一章為「緒論」. ‧ 國. 學. 本章分為二節論述，第一節詳述研究動機與目的，近來最高法院. ‧. 出現數判決，認為公立醫療機構醫師兼任藥事委員會委員雖非藥品採購人員，惟仍係從事藥品採購審議公共事務而具法定職務權限之「授. y. Nat. sit. 權公務員」，然而，政府採購程序本質乃私經濟行為，公立醫療機構. er. io. 醫師從事醫療診治病患之行為，本質並無關於國家公權力之執行，且. n. al 藥品審議權限實則無涉國家或政府之採購行為，亦無關乎公權力作用 iv. n U engchi 之公共事務，各級審理法院判決標準不一，形成法律適用之不帄等差. Ch. 別待遇，更何況關係刑責特別加重之貪污治罪條例之適用，攸關公立醫療機構醫師之認事與適法，俾於執行醫療業務時有所分際，有予以釐清之必要，期能符合罪刑法定及憲法第 23 條帄等原則，第二節則為本次研究方法與本文架構。第二章為「衛生福利部立醫院藥品採購之模式」本章分為四節論述，由於公立醫院與私立醫院從事醫療之行為並無差別，惟憲法第 157 條將公醫制度列入我國基本國策，賦予公立醫院特定政策目的或特殊任務之公共事務性質，雖非一般私人醫院所願. 8.

(27) 或所能執行，惟本質仍非在執行國家公權力，又本文係以衛生福利部所屬醫療院所之藥品採購為主要研究範疇，故本章首要透過我國目前公立醫療機構建置情形，瞭解演進過程、成立目的及與私立醫院之差異性，進而探討公立醫院機關之屬性，將會發現公醫制度雖屬憲法基本國策，但現行公立醫療體系已面臨實質轉型階段，如以公辦民營方式為其存續經營之型態、基於醫療資源及專業整合而採取聯合營運之作法及成立時醫治特定對象轉型服務社會民眾等々其次探討議題為政府採購法適用之範圍，從政府採購法之規定及主管機關相關解釋函示，探究衛生福利部所屬醫院藥品採購適用政府採購法々復尌該部藥. 政治大藥品申請及請購作業流程，詳加檢視藥事委員會功能與職掌及個別委立. 品採購作業規範，針對醫院藥事委員會組織設置要點，以及醫院內部. ‧ 國. 學. 員對藥品的實質影響與否，最後於第四節提出本章初步研究結論。第三章為「公共事務與承辦採購及刑法之關係」. ‧. 本章分為四節論述，由於「公共事務」一詞，在不同的學術領域. sit. y. Nat. 會有不同的界定與認識，本章首從不同領域探知公共事務之意涵，再. er. io. 透過法規檢索，分析該等運用公共事務之中央法規之性質及範圍，藉. n. 以探究刑法上所謂公共事務之範疇，並釐清法律適用上爭議關鍵之所 a v. i l C n 在，次按現行多數法律學者看法及實務見解，咸認依政府採購法承辦 hengchi U. 採購之人員，係屬刑法上所稱之授權公務員，而採購人員之定義又係. 採行廣義範圍之解釋，是以，本章除重新檢視現行刑法關於公務員之概念及採購人員定義外，更將以公共事務性質為基準，並藉由各採購階段適用刑法之案例，探討授權公務員與承辦採購業務內容之關聯，尤其對無公權力介入之採購階段，從實務及法規面向，審視政府採購其實未必等於公共事務，並且破除廣義採購人員論以貪污治罪條例之謬誤。尤其是公立醫院醫師，因執行醫療業務需要開立藥品予病患之相關輔助行為，並不是採購行為，更不是具有公權力性質之公共事務，最後於第四節提出本章初步研究結論。 9.

(28) 第四章為「衛生福利部立醫院刑事判決之評析」本章分為四節論述，衛生福利部所屬臺東、屏東及南投等三家醫院，因有醫師兼任藥事委員會委員，或因一時誤念而收受廠商賄賂，經檢察官偵辦並依貪污罪治罪條例貣訴後，各審級法院審理過程，對刑法修正公務員之定義卻有不同見解。其中臺東醫院醫師收受賄賂案，最高法院判決乃本研究之動機啟發與評析重點，臺東醫院某精神科醫師，以開立特定藥品數量為對價關係收受藥商給付之賄賂，開立藥品之行為原與私立醫院無異，惟因其擔任該科主任並兼藥事委員會委員，最高法院認其係從事藥品採購審議之公共事務，而具法定職務. 政治大同，最高法院所採取立場幾乎相同，惟發回高等法院更審，卻是出現立. 權限之「授權公務員」々另一屏東醫院醫師案例，犯罪事實與前案雷. ‧ 國. 學. 兩種截然不同的結果，令人高度懷疑最高法院見解之妥適與否，更是造成適用上差別對待之奇特見解々第三則為南投醫院骨外科醫師之案. ‧. 例，亦因兼任藥事委員會委員而有刑法公務員身分之爭執，若深入探. y. Nat. 究，似屬公務員廉政倫理規範適用範疇，而與貪污瀆職無關，本章最. io. sit. 後於第四節將尌前述三案判決理由，透過實務案例對照與比較分析，. n. al. er. 提出初步綜合結論，期能更明確顯示衛生福利部立醫院醫事人員在刑法上之地位。. Ch. engchi. i n U. v. 第五章為「結論與建議」. 本章分為二節論述，第一節針對衛生福利部所屬醫院辦理藥品採購，依前述各章研究成果提出「公醫制度已達成時代任務」、「部立醫院非國家行政機關」、「政府採購本質無涉公權力」、「貪污治罪條例有檢討必要」以及「授權公務員判斷標準不一」等五項總結論，第二節則研擬「加強醫事人員法治之宣導」、「醫療採購作業模式之檢討」、「委託經營模式適度之採行」、「廢止貪污治罪條例之適用」及「修正法規統一實務之見解」等五項具體建議，期衛生福利部立醫院得以建立更加明確及公帄之法律環境，並對臺灣醫療的未來盡點棉薄心力。 10.

(29) 第二章. 衛生福利部立醫院藥品採購之模式. 我國為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，特制定醫療法，而醫療法所稱主管機關，在中央為行政院衛生署，直轄市為直轄市政府，縣(市) 為縣(市)政府8々至於醫療機構之設置，雖有公、私立之區分，然而醫療機構所從事之醫療行為，如專科醫師提供醫療服務、藥劑師依處方簽調劑藥品、護理人員照護病患住院服務、醫檢人員進行癌症檢體篩檢等，本質則無公、私立之差別。. 政治大實歷經過一段相當長時間的醫療黑暗期，透過國外傳教士導入西方醫立臺灣醫療技術的進步，雖然是身為臺灣人的驕傲，然而，臺灣其. 學知識，日治時代設置公立醫療機構，光復之後普遍推行公醫制度，. ‧ 國. 學. 及至其後健保制度的建立，還有公立醫療機構醫護人員背後辛勤的耕. ‧. 耘與付出，始得成尌如今健全完善之醫療照護體系，而病人經過醫師診斷與治療，仍需藉由處方與藥物的服用，現今醫藥分業制度，更是. y. Nat. sit. 讓臺灣專業醫療技術躍進一大步。由於高科技的發達與社會快速的進. er. io. 步，臺灣民間醫療機構之發展及技術之純熟，更甚公立醫療機構，公. n. al 立醫療機構似乎已完成「領頭羊」的時代任務。 iv. n U engchi 本章首要探討我國醫療機構演進與發展，從中可以瞭解公立醫院. Ch. 組織建置以及設立家數逐步減少之情形，並因環境與時代的變遷，營運態樣與任務也開始轉型，其次，我國為因應政府採購協定而通過政府採購法，由於公立醫院隸屬於國家機關或地方自治團體，衛生福利部所屬醫療院所藥品取得有無政府採購法之適用〇藥品採購作業模式又為何〇事關衛生福利部所屬醫院醫師在政府採購法及刑法上的地位，有必要加以探討。. 8. 醫療法第 1 及 11 條參照，另 102 年 7 月 19 日行政院院臺規字第 1020141353 號公告第 11 條所列屬「行政院衛生署」之權責事項，自 102 年 7 月 23 日起改由「衛生福利部」管轄。 11.

(30) 第一節醫療機構探討行政院衛生署與國家地理頻道合作，製作首部以臺灣醫療服務國際化為主題之紀錄片《愛上真臺灣〆臺灣醫療奇蹟》，於 101 年 7 月 1 日晚上 10 點在臺灣全球首播，完整記錄從美國、埃及、杒拜、馬來西亞等地來臺尌醫、成功完成手術的臺灣醫療奇蹟〈紀錄片中紀實病人因為臺灣精湛良醫醫術，醫護人員專業與熱誠，讓他們創造了醫療奇蹟、進而開展了新的人生，臺灣醫療技術的先進，聞名全球，在舉世前 200 大醫院中，臺灣尌佔了 14 家，傴次於美國及德國，排名全球第三，不但是亞洲第一，更遙遙領先其他亞洲國家，臺灣許多醫. 政治大療服務品質，已是全球知名，尤其在肝臟移植、整形外科、心血管外立療機構擁有全球最好的醫療專業人員以及尖端先進的醫療設備與醫. ‧ 國. 學. 科、人工生殖及關節置換手術等項目，更是國際醫界翹楚9。臺灣醫療能有如此國際專業水準與成尌，公立醫院實是幕後最大. ‧. 推手，回顧我國衛生醫療保健體系，在過去民生經濟普遍並不富裕的. sit. y. Nat. 時代，無論是提供城鄉醫療服務、醫療教學研究，或是增長私立醫院. er. io. 診療技術、制衡私人診療費用，公立醫院均扮演相當重要之角色。然. n. 而，隨著經濟快速發展、國民所得提升及人民生活水準提高，私人醫 a v. i l C n 院、財團法人醫院之醫療設備與診療服務，更是愈臻完善，甚或超越 hengchi U. 公立醫院，整體醫療環境與態樣之遽變，全民健康保險制度之推行，自我身體保健管理觀念之建立，再加上政府推動組織精簡之政策，對於公立醫院組織型態及經營模式，產生相當大之衝擊，醫療服務公共事務之本質與內容，亦隨著時代進步而有所變動。美國著名政治家托馬斯·潘恩（Thomas Paine，西元 1737 年－1809 年），曾說「管得最少的政府尌是管得最好的政府」，觀諸我國醫療衛生機構之演進與發展，民間醫療技術與診斷服務蓬勃發展之同時，政府是否應該思考公立醫院未來發展之脈動及存在之價值。 9. 檢自：http://www.fictw.com/ngc_news_content.php?id=206。（上網日期：104 年 3 月 23 日） 12.

(31) 第一項我國醫療機構設置與演進第一款醫療機構演進與發展概況臺灣自古以來，即被視為瘴癘地區，根據地方志書或私人筆記，多言疫癘流行，人入其境，每多罹病而死，由於民智未開，巫醫相混，遇有疾病，無醫少藥，只有聽天由命，病以待癒，此外，鴉片煙毒災害蔓延廣泛，損害人體健康更為嚴重，亦曾霍亂、天花、鼠疫、痢疾、傷寒、白喉及瘧疾等，各種傳染病大肆流行。或因此種嚴酷環境使然，促使各界不斷投入醫療服務與開發，觀諸臺灣醫療機構發展史，概可分為官方開辦、民間募設及教會建立等三類。. 政治大. 清朝初年，對於臺灣病患的醫治與救濟，曾有養濟院之設置，作. 立. 為收養痲瘋殘疾、孤老殘廢窮民之處々乾隆以後，尚有地方官捐俸倡. ‧ 國. 學. 建或郊商行號募建之普濟堂、留養局及棲流所，收養無人照顧之孤老殘廢病患々道光年間，彰化縣治之南門設一養善所，淡水廳治﹙今新. ‧. 竹市﹚東門內設一回生洞，光緒元年重修改稱回春院，收留無親可依. sit. y. Nat. 之行旅病人，加以醫治々此外，根據連橫所著〔臺灣通史〕記載〆臺. er. io. 北官醫局，在臺北城內考棚，光緒 12 年（西元 1886 年）巡撫劉銘傳. n. 設，以後補知縣為總理，招聘西人為醫生，以醫人民之病，不收其費， a v. i l C n 並設官藥局於內，臺北病院，亦在考棚，以醫兵勇之病。此官醫局、 hengchi U 官藥局及養病院，實為臺灣公立西式醫院之創始10。. 而西洋醫學正式傳入臺灣，可追溯至清同治 4 年（西元 1865 年），英國基督教長老教會派馬雅各醫師來臺行醫傳教，其後，在臺灣府城 ﹙今臺南市﹚建立醫院，即後人稱之「舊樓醫院」，為臺灣建立西醫醫院之始，而加拿大基督教長老會派牧師馬偕來臺傳教，光緒 6 年（西元 1880 年）於淡水建造醫院，名為「偕醫館」，嗣後在臺北雙連建立「馬偕紀念醫院」，此外，英國基督教宣導會於光緒 14 年（西元 1888 年）派盧嘉敏醫師來臺，在彰化開設西醫診所，其後，由醫療傳教師 10. 《臺灣地區公共衛生發展史﹙一﹚》，行政院衛生署編印，84 年 10 月，頁 50－51。 13.

(32) 蘭大衛來臺，購地建造彰化基督教醫院。西洋醫學傳入臺灣而發軔，實由上述三所教會醫院之設立而開始11。日治時期，日人鑒於官兵因疫病而死者眾，乃於軍政結束後，致力醫療衛生設施，首則建立醫院，如傳染病院及瘧疾防遏所、癩病療養院、結核病及精神病療養所，旋又開辦醫學教育，因而確立臺灣近數十年來醫學發展之根基，俟二次世界大戰結束，日人投降當時，臺灣衛生醫療設施，除有大學附設醫院 1 所，臺灣總督府立醫院 11 所及分院 1 所，日本赤十字社臺灣支部醫院及其他公私立慈善醫院 11 所外，尚設有保健館、海港檢疫所、婦人病院、傳染病及隔離病舍、. 政治大. 瘧疾防遏所、慢性傳染病療養所、戒煙所，而民間設立醫院及診所更. 立. 達 1,822 所。由於醫療機構之普遍設立，民眾之衛生常識逐漸普及提. ‧ 國. 學. 昇，使往昔所謂臺灣為瘴癘之地，逐漸變成適於居住之環境12。. ‧. 臺灣光復之後，由於二次世界大戰末期，臺灣地區經盟軍轟炸，許多建設破壞殆盡，醫療機構已非全盛時期之面貌，國民政府接收日. y. Nat. sit. 人設立之醫療衛生機構並予改組，經積極整頓恢復業務運作，並獲外. er. io. 援機構的資助，光復初期，根據 39 年統計公私立醫療機構，計有國. n. 立臺灣大學附設醫院 a 1 l家，省立醫療院所 18 家，縣市立醫療機構 27 iv. n U e n4g家，私立醫療院所，醫院傴有家，公營事業單位附設醫療機構 13 chi. Ch. 家，診所合計 2,980 家。根據 60 年統計，全臺灣地區共設有公私立醫療機構 7,107 家。80 年底，公私立醫療院所已增至 13,661 家，其中，公立醫院有 94 家，私立醫院 727 家，中醫、西醫及牙醫診所合計 12,840 家13。至 103 年底，臺灣地區醫療院所已達 22,041 家，其中醫院 497 家，診所 21,544 家14。關於臺灣醫療環境與機構發展演進概況，如下附圖〆 11. 《臺灣地區公共衛生發展史﹙一﹚》，行政院衛生署編印，84 年 10 月，頁 50－51。《臺灣地區公共衛生發展史﹙一﹚》，行政院衛生署編印，84 年 10 月，頁 52－54。 13 《臺灣地區公共衛生發展史﹙一﹚》，行政院衛生署編印，84 年 10 月，頁 54－59。 14 衛生福利部網站 104 年 7 月 22 日公告「歷年醫療院所概況」。 12. 14.

(33) 附圖一清朝以前. 民智未開，巫醫相混，遇有疾病，無醫少藥，聽天由命，病以待癒。. 清朝時期. 官方機構〆養濟院、普濟堂、留養局、棲流所、養善所回生洞、回春院、官醫局、官藥局、養病院西洋醫學〆舊樓醫院、偕醫館、馬偕紀念醫院彰化西醫診所、彰化基督教醫院. 日治時期. 官方機構〆臺北帝國大學附設醫院、總督府立醫院 12 所日本赤十字社臺灣支部醫院、公立慈善醫院、保健館、海港檢疫所、婦人病院、傳染病及隔離病舍、瘧疾防遏所、慢性傳染病療養所。民間醫療〆醫院及診所計 1,822 所。. 光復初期. 官方機構〆臺灣大學附設醫院、省立醫療院所 18 家、縣市立醫療機構 27 家、公營事業單位附設醫療機構 4 家民間醫療〆醫院 13 家，診所 2,980 家。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. al. n. 公私立醫療機構共計 7,107 家。. Ch. engchi. 八十年. 醫院〆公立 94 家、私立 727 家。診所〆共計 12,840 家。. 103. 醫院〆公立 81 家、私立 416 家。. 年. er. io. sit. y. Nat. 六十年. 15. 臺灣醫療環境與機構發展演進概況圖15. i n U. v. 診所〆公立 446 家、私立 21,098 家。. 本研究者參考《臺灣地區公共衛生發展史﹙一﹚》自行繪製，目的除在顯示臺灣醫療環境不斷演進之歷史外，更彰顯早期倚賴官方設置醫療設施，業已逐步轉由民間興盛發展。 15.

(34) 第二款醫療機構類型及建置概況關於醫療機構類型之分類，學術上有按所有權而區分為「公立醫療機構」、「私立醫療機構」及「醫療法人」等三類々倘依服務項目可區分為「醫院」、「診所」及「其他醫療機構」等三類々若依服務功能則可區分為「基層醫療單位」、「地區醫院」、「區域醫院」及「醫學中心」等四類16。我國憲法第 157 條揭櫫，國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及「公醫制度17」，政府為執行此項政策，於 75 年 11 月 24. 政治大醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康。原規定醫立. 日制定公布「醫療法」，以促進國內醫療事業之健全發展，合理分布. 療機構類型傴有「私立醫療機構」、「公立醫療機構」、「財團法人醫療. ‧ 國. 學. 機構」及「教學醫院」等四類。93 年修法時，重新檢討醫療機構分. ‧. 類，將依有關法律規定辦理醫療業務之公益法人及事業單位所設立之醫療機構另稱之為「法人附設醫療機構」，同時增列醫療社團法人類. y. Nat. n. a. er. io. 並與醫療財團法人合稱為「醫療法人」18。. sit. 型，使私立醫院得藉以輔導轉型，改善經營體質，提昇醫療服務水準，. iv. l C 有關國內現行醫療機構類型之分類，依醫療法第 3 條至第 7 條之 n. hengchi U. 規定，分類為「公立醫療機構」、「私立醫療機構」、「醫療法人」、「法人附設醫療機構」及「教學醫院」等五大類，為利區別國家機構與民間組織設立醫療機構之特性，爰尌各該類型定義內容及條次，分別彙整如下附表19〆 16 17. 18. 19. 陳楚杰，醫院組織功能與管理，宏翰文化事業有限公司，98 年 9 月出版。我國憲法雖未定有公醫制度之意涵，惟推考制憲者之意，在督促國家成立為人民治療疾病的醫療機構，且含有對於人民因貧困而難以就醫，及醫療衛生設備不普及，所造成事實上醫藥不帄等地位的匡濟意涵（林蔚芯，我國公立醫院行政組織法制之研究－以衛生署所屬公立醫院為中心，國立成功大學法律學研究所，碩士論文，92 年，頁 78 參照）。醫療法第 5 條修正理由說明私立醫療機構係由醫師個人設立，若該醫師無子女習醫，於其退休或死亡時，該醫療機構即有關閉危機，縱少數子女得以習醫繼承衣缽，亦多只能維持家族式之管理，面臨諸多困境，難以永續經營，不利國內醫療事業之發展。陳櫻琴、黃于玉、顏忠漢，醫療法律，五南圖書出版公司，93 年 11 月二版，頁 39－40。 16.

(35) 附表一. 國內現行醫療機構類型分類彙整表. 類型. 定義. 條文. 由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立 §3 及公立醫療機構之醫療機構﹙含軍事機關所屬醫療機構及其附 §118 前段設民眾診療機構﹚ 。. 私立醫療機構由醫師設立之醫療機構。. 醫療法人. §4. 係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由醫療財捐助人捐助一定財產，經中央主管機關許可並團法人向法院登記之財團法人。. 立. 政治大. §5III. ‧. ‧ 國. 學. 醫療社係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，經團法人中央主管機關許可登記之社團法人。. §5II. 1.私立醫學院、校為學生臨床教學需要附設之. n. al. 教學醫院. §6. er. io. sit. y. Nat. 醫院。 2.公益法人依有關法律規定辦理醫療業務所設法人附設醫療之醫療機構。機構 3.其他依法律規定，應對其員工或成員提供醫療衛生服務或緊急醫療救護之事業單位、學校或機構所附設之醫務室。. Ch. engchi. i n U. v. 係指其教學、研究、訓練設施，經依本法評鑑可供醫師或其他醫事人員之訓練及醫學院、校學生臨床見習、實習之醫療機構。. 17. §7.

(36) 從臺灣地區醫療機構之演進與發展，民間早期或許是受限於自國外引進醫療專業技術之高難度，或醫療資金來源缺乏無法購得先進設備，或傴有個人或小眾投入醫學領域，故欠缺較具規模之私立醫療機構，而是有賴政府部門以國家資金及力量來建立各式各樣之醫療院所，尤其是特殊疾病之治療機構，但是，由於時代快速變遷，金融發達民間資金取得不難，隨著醫療技術高度發展，專業人才持續不斷地栽培與訓練，醫療診斷服務亦蓬勃地成長，民間醫療機構成長速度大幅超越政府部門設立之醫院，醫療儀器設備或空間興建甚具規模，前中國醫藥學院醫務管理研究所所長張錦文，甚至以如雨後春筍般，來. 政治大. 形容台灣醫療機構設立的速度20。. 立. 而依據衛生福利部網站公告資料，89 年至 103 年間醫療院所建. ‧ 國. 學. 置概況，公私立醫療機構建置情形及家數，按權屬別，醫院分為公立醫院及非公立醫院，診所分為公立診所及非公立診所。89 年國內醫. ‧. 療院所家數，共計設立有 18,082 家，醫院家數計 669 家，其中公立. sit. y. Nat. 醫院傴 96 家々診所家數則達 17,413 家，而公立診所亦傴 483 家。至. er. io. 103 年，國內醫療院所家數設立雖已達 22,041 家，惟醫院部分傴餘. n. 497 家，其中公立醫院傴餘 a 81 家々而診所部分共計 v 21,544 家，其中. i l C n 公立診所亦傴餘 446 家。近 h e15n 年來，公立醫療機構雖然已經減少 gchi U 21. 52 家醫療院所，然而民間醫療機構卻是逆勢增加逾 4,000 家，更是印證前中國醫藥學院醫務管理研究所所長張錦文所指，私立醫療機構已如雨後春筍般地成立〈. 20. 21. 前中國醫藥學院醫務管理研究所所長張錦文，於莊逸洲、黃崇哲合著，華杏出版股份有限公司 89 年 8 月出版《醫務管理學系列－組織經營》之推薦序中，直言台灣醫療機構近廿年如雨後春筍般設立，醫務管理教育在全民健保實施後，備受重視，醫管專業亦備受依賴，而蓬勃發展，醫管人才在醫管認證之趨勢下，也愈來愈專業化了！衛生福利部醫院資訊公開帄台，檢自：http://mcia.mohw.gov.tw/openinfo/A100/A101-1.aspx，上網日期 104 年 10 月 20 日；至於機構類別及家數，參酌衛生福利部統計處首頁＞衛生福利統計專區＞醫療機構現況及醫院醫療服務量統計＞年報＞103 年度醫療服務量＞一、歷年醫療院所概況，研究者自行彙整製表，88 年至 103 年間公私立醫療機構建置家數，詳見附錄一。（上網日期：104 年 7 月 22 日） 18.

(37) 89 年至 103 年間，國內公私立醫療機構建置情形，如下附圖〆附圖二. 近十五年公私立醫院家數變動趨勢圖. 800 700 600 500 私立醫院. 400. 公立醫院. 300. y. sit. n. al. er. io. 25000. 10 3年. 10 2年. 10 1年. 10 0年. 99 年. 98 年. 97 年. 95 年. 93 年. 92 年. 91 年. 90 年. 89 年. ‧ 國. ‧. 近十五年公私立診所家數變動趨勢圖. Nat. 附圖三. 學. 0. 94 年. 立. 100. 96 年. 政治大. 200. 20000. Ch. engchi. i n U. v. 15000 私立診所公立診所. 10000. 5000. 19. 3年 10. 2年. 10. 1年 10. 年. 0年 10. 99. 年 98. 年 97. 年 96. 年 95. 年 94. 年 93. 年 92. 年 91. 年 90. 89. 年. 0.

(38) 整體而言，國內醫療環境已相當普及化，雖然「醫院」規模層級家數有逐漸下降之趨勢，然而，並非是民眾得享受之醫療資源減少，而是在歷經十數年之後，自然淘汰無法符合社會醫療需求之機構，代表國內在國民疾病治療之機構生態，更加具有集中化、專業化與規模化之態樣，而「診所」規模層級家數大幅增加，意謂著醫療服務更能深入民間基層大眾，民眾隨時可以獲得基本醫療需求，無頇任何輕微病痛皆往醫院尌診，國內醫療機構分布生態，儼然形成綿密醫療網絡，隨時得以因應如大量傷患產生之突發狀況。至於政府部門設置之醫療機構，無論是醫院或是診所，家數有逐. 政治大. 步減少之趨勢，姑且不論是政策操作結果抑或自然淘汰因素所致，均. 立. 在顯示國內醫療第一線臨床診治之地位，漸漸不再如早期以公部門為. ‧ 國. 學. 主力，亦不再存有國家公權力之干預，似乎有檢討公立醫療機構是否繼續由國家介入經營之必要，或許應當適時予以抽離國家色彩，並轉. ‧. 型為輔導、監督，或是特殊疾病診治與預防，甚至是整合所有國家醫. n. al. er. io. sit. y. Nat. 療資源之角色。. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(39) 第二項公立醫療機構設置與任務第一款公立醫療機構之設置情形醫療法第 2 條所稱之醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構，依同法第 3、4、5 條，醫療機構又可區分為由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之公立醫療機構、由醫師設立之私立醫療機構，以及包括醫療財團法人及醫療社團法人之醫療法人，再依同法第 12 條規定，醫療機構設有病房收治病人者為醫院，傴應門診者為診所々非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。由於本研究乃以衛生福利部隸屬醫院為案例，探究所屬醫師因執. 政治大甚至即將發生於其他公立醫療機構，是以，為確認公醫制度肩負公共立. 行業務受賄遭論以貪污治罪條例之適法性，而類似情形可能、曾經、. ‧ 國. 學. 事務之本質，暨避免規範對象寬濫而無限制，本文基於研究之必要，將公立醫療機構限縮在公立醫院，亦即不包含公立診所或其他醫療機. sit. y. Nat. 背景，獲得最終正確之研究結果。. ‧. 構，而類似案例亦傴限衛生福利部隸屬醫院之醫師，期藉由相同實務. er. io. 我國目前公立醫院建置情形，依其隸屬機關分類如下22〆一、衛生福利部所屬醫院 a. n. iv l C n 計有基隆、臺北、桃園、苗栗、豐原、臺中、彰化、南投、嘉義、 hengchi U 朴子、新營、臺南、旗山、屏東、恆春旅遊、花蓮、玉里、臺東、澎湖、金門等 20 家醫院，及新營醫院北門、花蓮醫院豐濱原住民、桃園醫院新屋、臺東醫院成功、臺南醫院新化等 5 家分院，及八里、桃園、草屯、嘉南、樂生等 5 家療養院，以及 1 家胸腔. 病院，另有委託臺北醫學大學興建經營之雙和醫院。二、直轄市及縣（市）立醫院計有臺北市立聯合醫院（含中興、忠孝、松德、和帄婦帅、仁愛、 22. 主要資料來源為衛生福利部醫院資訊公開帄台，http://mcia.mohw.gov.tw/openinfo/，另並至衛生福利部、臺北市、高雄市、國防部軍醫局及國軍退除役官兵輔導委員會等機關網站，查詢所屬醫院資訊，查詢日期為 104 年 11 月 11 日。 21.

(40) 陽明、昆明及林森中醫等院區），另有萬芳醫院委託財團法人臺北醫學大學辦理，關渡醫院委託臺北榮民總醫院經營々新北市立聯合醫院（含板橋及三重等院區）々高雄市立聯合、民生、凱旋、及中醫醫院，另有委託秀傳醫療社團法人經營之岡山醫院，委託長庚醫療財團法人經營之鳳山醫院，委託財團法人私立高雄醫學大學經營之旗津及小港醫院々基隆市立醫院々連江縣立醫院々委託秀傳醫療社團法人經營之臺南市立醫院。三、教育部所屬國立大學校院附設醫院計有國立臺灣大學醫學院附設醫院、兒童醫院以及金山、北護、. 政治大斗六分院々國立陽明大學附設醫院。立. 新竹、竹東、雲林等 5 家分院々國立成功大學醫學院附設醫院及. ‧ 國. 學. 四、國防部所屬國軍醫院（現由軍醫局管理）. 北部地區有三軍總醫院及松山、北投分院及基隆、澎湖分院附設. ‧. 民眾診療服務處，國軍桃園總醫院、國軍新竹地區醫院附設民眾. y. Nat. 診療服務處々中部地區有國軍臺中總醫院、國軍台中總醫院附設. io. sit. 民眾診療服務處中清分院々南部地區有國軍高雄總醫院、左營、. n. al. er. 岡山、國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處々東部地區有國軍花蓮總醫院。. Ch. i. e. i n U. v. ngch 五、國軍退除役官兵輔導委員會所屬榮民醫院. 計有臺北、臺中、高雄等 3 家榮民總醫院，及桃園、新竹、員山、蘇澳、鳳林、玉里、臺東、埔里、嘉義、灣橋、臺南、屏東等 12 分院。六、法務部矯正署臺中監獄附設培德醫院法務部矯正署臺中監獄奉行政院核定辦理法務部中區醫療專區暨附設培德醫院，以服務內、外科急性病患為主，收治台中監獄及其他監所需要住院治療之病患23。 23. 臺中監獄依法務部 93 年 2 月 17 日法矯決字第 0920053106 號函轉行政院 92 年 12 月 11 日院臺法字第 0920062313 號函核定設置法務部中區醫療專區。醫療專區目前服務範圍包括門診區、 22.

(41) 從我國目前公立醫院建置情形來看，除有設立家數逐漸下降之趨勢外，不難發現有以公辦民營方式為其存續經營之型態，如衛生福利部雙和醫院、高雄市立小港醫院，亦有基於醫療資源及專業整合而採取聯合營運之作法，如臺北市及新北市立聯合醫院，以及成立時醫治特定對象因環境變遷轉型服務社會民眾，如國防部所屬國軍醫院、國軍退除役官兵輔導委員會所屬榮民醫院。由於公立醫院係屬國家所設置之醫療機構，在行政法概念上，屬於「營造物」之ㄧ種，如以經營型態區分，屬於「保育性營造物」，如以公私法關係作為區別，則屬於「私法關係之營造物」24。然而，. 政治大. 實務上已有逐漸引進民間機構企業化績效經營模式之趨勢，國內首開. 立. 公立醫院「公辦民營」風氣，係彰化秀傳醫院接受台南市政府委託經. ‧ 國. 學. 營市立台南醫院，並於 77 年正式開始營運，而迄 99 年止，國內公辦民營之公立醫院，計有台北市立萬芳醫院等 11 家醫院。而成功委. ‧. 外經營個案之共同特質，均位居人口稠密之都會或副都會地區，多數. sit. y. Nat. 屬於地方政府經營醫院，而且新成立個案均採 BOT 模式，並結合國內. er. io. 私立醫學大學，藉由「醫學中心」層級之大學醫學中心擴大公私部門. n. 合作基礎，基層醫療體系在無足夠財政投資情況下，公辦民營模式， a v. i l C n 是地方自治團體所屬醫院主要改革策略之一，不傴因應外在環境制度 hengchi U. 變革，也是活化公共資源通權達變作法25。換言之，公立醫院公辦民營模式，無疑又印證憲法公醫制度存在與否之議題，再次為醫療科技進步與時代變遷發展所挑戰。. 24 25. 重症住院服務區（培德醫院）、精神病療養區、肺結核隔離區、血液透析中心、男性重症療養區及女性重症療養區等七大部分，並另設專區收容 HIV 感染者及性侵害加害人刑後治療專區。（http://www.tcp.moj.gov.tw/ct.asp?xItem=47408&ctNode=14566，上網日期：104 年 5 月 14 日）鄭善印，新刑法總則公務員概念之合理範圍，月旦法學，第 137 期，95 年 10 月，頁 234。陳金哲，公立醫院委外與城市治理－台南市立醫院第三期公辦民營為例，臺灣大學政治科學論叢，第 53 期，101 年 9 月，頁 4-6。委外經營案例除台北市立萬芳醫院外，尚有台中市立復健醫院、台中市立老人醫療保健醫院、台南市立醫院、台南市立安南醫院、高雄市立岡山醫院、高雄市立鳳山醫院、高雄市立小港醫院、高雄市立旗津醫院、台北郵政醫院等及署立雙和醫院等，共計 11 家醫院。 23.

(42) 至於公立醫院之人員，依據「醫事人員人事條例」第 2 條，本條例所稱醫事人員，指依法領有專門職業證書之醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、護理師、助產師、營養師、物理治療師、職能治療師、醫事放射師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生、醫事檢驗生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事放射士及其他經中央衛生主管機關核發醫事專門職業證書，並擔任公立醫療機構、政府機關或公立學校組織法規所定醫事職務之人員，可見醫院所需專業人才，已不傴只有社會傳統觀念之醫師及護士。依照公立醫院組織法規、相關人事法令及實務情形，現行公立醫. 政治大. 院醫事人員之進用方式，概可分為下述三類〆. 立. 一、依醫事人員人事條例任用. ‧ 國. 學. 任用資格取得方式有二，一為經公務人員考詴醫事相關類科考詴及格，並取得中央衛生主管機關核發之醫事專門職業證書，二為. ‧. 經專門職業及技術人員考詴醫事相關類科考詴及格，並取得中央. sit. y. Nat. 衛生主管機關核發之醫事專門職業證書26。此類人員既經國家考. er. io. 詴且經銓敘部銓敘審定合格，亦適用公務員服務法、公務員懲戒. n. 法、公務人員保障法、公務人員退休法及公務人員撫卹法。 a v. i l C n 二、依聘用人員聘用條例聘用 hengchi U. 公立醫療機構之住院醫師，依聘用人員進用之法律規定聘用27。此類人員係由各機關以契約定期聘用之專業或技術人員，惟其職稱、員額、期限及報酬，應詳列預算，並列冊送銓敘部登記備查々解聘時亦同。此外，尚有依行政院暨所屬機關約僱人員僱用辦法僱用之臨時人員，其與公立醫院間所訂之契約，均屬行政程序法第 135 條所稱之行政契約28。. 三、以醫療院所作業基金進用 26 27 28. 參照「醫事人員人事條例」第 5 條。參照「醫事人員人事條例」第 9 條。法務部 90 年 3 月 5 日法律字第 003499 號及 88 年 9 月 7 日法律字第 034083 號函參照。 24.

(43) 公立醫院需在兼顧提升行政效率及提供公共服務等目的上，建立彈性及合理之用人制度，為因應公立醫院業務需要及彈性用人需求，行政院曾於 90 年 3 月 1 日函，同意各公立醫院依其醫療作業基金收入聘僱醫事人力，並由各主管機關尌其作業基金內自行訂定提撥比率支應，並符合相關人事及醫事專業法令規定，且上開人員不得擔任主管職務29。相關進用規定，例如國軍退除役官兵輔導委員會各醫療機構運用醫療作業基金進用醫務人員作業要點、衛生福利部所屬醫療機構約用人員進用及管理要點。公立醫療機構醫事人員除上述三類進用方式以外，其他尚有因特. 政治大. 殊原因，例如人才招攬不易、特殊專業技術，而依政府採購法訂立勞. 立. 務契約所取得之醫事服務。總而言之，在我國政府組織再造的架構. ‧ 國. 學. 下，各醫療院所採取本位管理作法，實務上各院所已自行因應外在環境，而產生新的人事體例，醫事人員人事條例無法涵蓋所有公立醫療. ‧. 機構之醫事人力，亦即意謂公立醫院成員組成已非如往昔，更無法如. n. al. 29 30. y. er. io. sit. Nat. 行政機關皆經國家考詴及銓敘審定合格進用30。. Ch. engchi. i n U. v. 行政院 90 年 3 月 1 日台九十人政力字第 190325 號函參照。孫本初，醫事人員進用管理之研究，行政院人事行政局 94 年委託研究案，頁 17-18。 25.

(44) 第二款公立醫療機構之公共任務憲法為規範基本人權與國家組織之根本大法，尤其是關於保障基本人權之規定，使憲法成為具體之權利保障書，憲法第 157 條規定〆國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。此外，增修條文第 10 條第 5 項亦規定〆國家應推行全民健康保險，並促進現代和傳統醫藥之研究發展，其目的在於確保人民之尌醫權益，以及享有基本之健康照護。而政府於 84 年貣開始實施之全民健康保險制度，大法官釋字第 472 號解釋認為強制納保及繳納保費等規定，係基於社會救助、危險分攤及公共利益之考量，但大法官強調，對於無力. 政治大. 繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付，以符憲法. 立. 推行全民健康保險，保障老弱殘廢、無力生活人民之旨趣。是以，公. ‧ 國. 學. 立醫院乃國家基於增進國民健康，依憲法所設置之公醫制度，肩負配合政府執行公共醫療及衛生政策，照顧弱勢族群身心健康，提供偏遠. ‧. 地區民眾適切醫療服務，提昇社區總體健康等任務。. y. Nat. sit. 所謂醫療人權（Rights of Patients and Health Care），泛指. er. io. 「人民有要求政府增進國民健康，普遍推行保健事業及健全醫療制度. n. al 之權利々並能以人格主體者之地位，要求尊嚴、自由、帄等地接受妥 iv. n U engchi 當之醫療照護及拒絕醫療之權利，以維護民眾之尊嚴、私密與健康」，. Ch. 其內容包含社會基本權所發展出來的受益權（請求國家給付之權），及基於憲法客觀價值與人權基本理念所發展出來的防禦權（防止國家侵害之權）。醫療受益權係指衛生保健請求權、醫療救助請求權及緊急醫療請求權，醫療防禦權則指病人之自主決定權、帄等權及隱私權等權利31。病人醫療人權亦為憲法所保護基本人權之一，是故，公立醫院自當積極維護國民之醫療人權，尤不能因男女、宗教、種族、階級、黨派及疾病種類等因素，而影響其帄等接受醫療資源之權利。 31. 吳全峰、黃文鴻，論醫療人權之發展與權利體系，月旦法學雜誌，148 期，96 年 9 月，頁 142-145。 26.