健保核刪變革之行政透明研究：以診所醫師與醫院醫師觀點 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學公共行政學系研究所碩士學位論文. 健保核刪變革之行政透明研究：以診所醫師與醫院醫師觀點 The exploratory research of administrative transparency on the 治政 change of medical claims review: the viewpoint of medical 大立 practitioners in clinics and hospitals. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. v. n. al. ni 指導教授 C h ：廖興中U博士 engchi. 研究生：潘逸丞撰. 中華民國一零九年七月. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(2) 謝辭關於謝辭構思，早在 4 月通過 proposal 時，即便一個訪談對象都沒有，但我卻很有自信能寫完論文時就開始醞釀了。老實說我這個自信的來源是什麼我也不知道，但是我想到，這一年都已經克服了畢業門檻的聽演講時數不足、還沒在研討會發表文章以及 15 學分還沒修包含兩門必修還沒上的壓力下，好像就差這麼一點路了，就乾脆直接一路跑到終點好了。而在論文寫作的路上，沒有以下這些人的幫助，我是沒辦法熬過去的。首先從我家人開始，畢竟我長這麼大，還要他們贊助我學費，所以感恩是一定要排在第一順位的。再來是我的指導教授與口試委員。最後是我工作歷程、研究所以及訪談遇到的有緣人們。. 政治大. 感謝媽，在差一個訪談對象卻找不到的時候，提出去找我們家附近的立委問看看有. 立. 沒有人脈這招，讓我順利找到一個超級健談又很數位化的婦產科院長，真的很感人。. ‧ 國. 學. 感謝爸，幫我南北大串聯找到醫師願意讓我受訪。感謝弟，雖然沒有對我論文幫上什麼忙，而且還幫我增加許多生活障礙。. ‧ sit. y. Nat. 感謝指導教授廖興中老師，雖然我都是最後一刻才會突然很緊張地敲你請您指點我. io. er. 論文方向，但是你還是不厭其煩的指導我，覺得能找到廖老師指導，真的是三生有幸。感謝大學的恩師蔡秀涓老師願意來當我的口委，在口試的過程中給了我滿滿的建. n. al. Ch. i Un. v. 議，而且還持續鼓勵我早日完成，慶幸自己在政大還能看到蔡老師，真的是難能可. engchi. 貴。感謝傅凱若老師願意擔任我的口試委員，雖然很可惜的在研究所過程中沒修過傅老師的課，但傅老師仍然像一見如故一樣，親切且切實的瞬間點破我很多論文上思慮不周的地方，真的是鞭辟入裡。. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(3) 感謝默沙東的同事們，感謝 Davina 與 Pei-Han，慧眼識英雄地看到我的價值錄取我成為 DSR 的一份子。感謝泰勒姐，不厭其煩地回答我一堆沒有頭緒的問題，還一直盧你盧到臉色變很差，還願意幫我安排願意受訪的醫師。感謝 Josephine 時時關心我論文的進度還有跟我聊天解壓。感謝老喬，您渾厚的嗓音征服了不少女與醫師的心，以及不時散發出的 Chanel Bleu De 香水味道，真的是頂尖業務的模範。感謝 Steven，時常被我煩一些商學院學生會的基礎問題，可是還是願意幫我解答，外加很會打 cold call。感謝 Ansel，你強大的簡報技巧、台風以及邏輯思考，都讓我自感汗顏，很高興能遇到這麼厲害的同事，真的是政大商學院菁英。感謝 Vincent，雖然你被發配到東邊久久才看到你一次，但每次唱歌還是會被你灌一堆酒，真的是酒量培養專家。. 治政 Karen Gao、Melody Liu、Mickey Hsieh、Ryan、Shareen、Tommy、Wayne Huang、大立 Wesley Wang、名庭、育誠、佳蓁、奇軒、季儒、芷晴、姵文、政勛、張誠、暘全、. 感謝研究所路上遇到的有緣人們， Andy Chao、Anita King、April Ho、Cassie Lo、. ‧ 國. 學. 慧盈、璨宇、偉成以及十位來自各科別的醫師。. ‧. 最後，很幸運可以來到政大唸書，讓我能夠認識厲害的人、前往上海交換以及得到. y. sit. io. n. al. er. 豫地選擇政大就讀。. Nat. 多家公司面試的機會。如果再讓 2015 年剛考上的我重新選一次的話，我還是會毫不猶. Ch. engchi. i Un. v. 潘逸丞 2020 年 8 月 7 日謹誌於台北市大同區迪化街. 3. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(4) 摘要為了避免健保資源過度地浪費，健保署透過醫療服務審查（核刪）的方式，針對醫療院所在處方與服務選擇上進行約束。基於上述，本文以 2017 年核刪改革作為政策參照基準點，由資訊不對稱與行政透明的角度進而審視變革前後之反饋，改革面向包括公開具名、回推放大、專業雙審以及電子醫療平台等措施，並且評估變革是否符合期待，以提出後續可持續改革之方向。. 本文研究方法的採用上，透過質化研究之深度訪談法的方式，探討診所與醫院醫師的觀點，了解核刪對於醫師在醫療單位經營、病人處方選擇以及相關健保政策的影響之態度。綜合研究結果發現，多數醫師對於回推放大設定上限表示高度認同，特別是. 政治大. 在自身的處方選擇上產生了相對穩定的作用。然而公開具名反而出現高度的分歧，多. 立. 數醫師在是否公開具名持相對保留的態度。專業雙審雖然立意良善，但需要提升的是. ‧ 國. 學. 臨床醫師對於該政策的感知程度。醫療電子化在提升溝通效率上具有立即性的幫助，然而執行可行性依然有持續進步的空間。. ‧. 本文的政策建議為，建立臨床醫師與其他醫療相關單位在資訊流通上的暢通為當務. y. Nat. sit. 之急。邁向電子化醫療的方向下，幫助弭平距離上的限制，達到傳遞資訊的即時性與. n. al. er. io. 提升醫患關係。在審查過程中，提升審查專業一致性為化解醫師對於核刪政策缺少信. i Un. v. 任的解方之一。最後，對於給付制度提出的建議有，在醫療端更為細緻化的建立審查. Ch. engchi. 機制，以及加強培養民眾對於自費醫療的觀念。. 關鍵字：醫療服務審查、專業醫療審查、醫療爭議、醫療資源分配 4. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(5) Abstract Preventing the overusing of medical resources, the National Health Insurance Administration (NHIA) developed the medical review system to supervise whether the prescriptions' choice is right or not. However, some physicians argued that the medical review presented the contretemps of unfairness, asymmetry of information, and communication block. To fix up those issues, NHIA decided to launch a reform in 2017, which contains openness to identity, control for magnification of point value, professional double review, and set-up for the electronic medical platform. In this disquisition, the 2017 reform is the cynosure, accompanying with prior reform as a reference.. As for the research method, it adopts an in-depth review to discuss the topics of medical. 治政大 choice for patients, and other medical review system affects medical finance, the prescription 立 NHIA policies. The conclusions are that most interviewees compliment the control for claims review with 10 physicians from clinics and hospitals and to understand how the. ‧ 國. 學. minatory magnification of NHIA point value is sanguine, especially enhancing the flexibility of prescriptions choice, but they think that openness to identity is not a crucial step for reform. ‧. because it may lead to more mistrust, suspicion, and aloofness between doctors. On the other hand, the launch of the professional double review receives positive feedbacks but. y. Nat. sit. unfortunately, most doctors did not quite realize the main idea of this policy. Also, although. n. al. feasibility for doctors in remotes parts needs to be intensified.. Ch. engchi. er. io. electronic medical platform accelerates the communication power for target audiences, the. i Un. v. There are some suggestions for the policy amelioration in the future. Firstly, building up the puissant commutation mechanisms between doctors and other medical units is a must-do. Secondly, advancing toward digital medical services can alleviate the limitation of messaging to reinforce the doctor-patient relationship. The presence of knowledge asymmetry in the medical review process will be the low trust factor for the NHIA system. Lastly, improving the benefits package to be more precise allow the citizens to cultivate a better attitude toward self-pay medical services.. Keywords: Medical claims review, Medical professional review, Medical malpractice, and Resource Allocation in Healthcare 5. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(6) 目次第壹章緒論 .............................................................................................................................. 9 第一節研究背景 ................................................................................................................... 9 第二節研究動機 ................................................................................................................. 20 第三節研究問題 ................................................................................................................. 23 第貳章文獻檢閱 .................................................................................................................... 27 第一節資訊不對稱 ............................................................................................................. 27 第二節行政透明 ................................................................................................................. 36 第三節核刪制度的資訊不對稱與行政透明 ..................................................................... 50 第參章研究方法 .................................................................................................................... 54. 治政大第二節研究架構暨研究對象 ............................................................................................. 55 立第三節訪談大綱設計 ......................................................................................................... 58 第一節研究方法介紹 ......................................................................................................... 54. ‧ 國. 學. 第四節資料蒐集與分析程序 ............................................................................................. 60 第肆章資料分析結果 ............................................................................................................ 63. ‧. 第一節受訪者之輪廓 ......................................................................................................... 63. y. Nat. 第二節核刪政策所產生的資訊不對稱現象 ..................................................................... 67. io. sit. 第三節行政透明對於核刪政策變革之措施 ..................................................................... 75. n. al. er. 第四節核刪變革之政策建議 ............................................................................................. 85. i Un. v. 第五節其他研究發現 ......................................................................................................... 87. Ch. engchi. 第伍章結論與建議 ................................................................................................................ 91 第一節研究結論 ................................................................................................................. 91 第二節實務建議 ................................................................................................................. 93 第三節研究限制與後續研究建議 ..................................................................................... 96 第四節研究特色與貢獻 ..................................................................................................... 98 參考書目 ............................................................................................................................... 102. 6. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(7) 表次表 1-1 總額支付及論量計酬制比較表 .................................................................................. 12 表 1-2 相關核刪爭議事件列表 .............................................................................................. 15 表 1-3 106 年核刪醫師執業年分佈 ....................................................................................... 17 表 1-4 健保署回推倍數上限變革前後對比 .......................................................................... 18 表 2-1 資訊不對稱與健保政策相關研究整理 ...................................................................... 34 表 2-2 透明化工具性價值 ...................................................................................................... 39 表 2-3 行政透明化健保政策相關論文 .................................................................................. 49 表 3-1 訪談名單 ...................................................................................................................... 57 表 3-2 訪談提綱 ...................................................................................................................... 59. 政治大表 4-1 受訪者對於核刪變革之認知意向立 ..............................................................................63 表 3-3 訪談進程 ...................................................................................................................... 60. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 7. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(8) 圖次圖 1-1 歷年門診、住院合計（包含急診）就診率及平均就診次數 .................................... 9 圖 1-2 健保署統計 96 年至 108 年第 3 季健保收支情形 ..................................................... 11 圖 1-3 醫師認為核刪委員隨意刪除給付項目 ...................................................................... 13 圖 1-4 核刪變革前，核刪醫師不具名 .................................................................................. 16 圖 1-5 核刪變革後，核刪醫師具名 ...................................................................................... 16 圖 1-6 健保資訊網醫事溝通平台審查專區流程圖 .............................................................. 19 圖 1-7 西醫師對健保制度及執業現況的不滿意意見分佈 .................................................. 20 圖 1-8 審查制度功能 .............................................................................................................. 23 圖 2-1 資訊不對稱的影響 ...................................................................................................... 27. 政治大圖 2-3 GSK 藥廠的透明化措施立 ............................................................................................. 46 圖 2-2 美國健保輸送及消費系統體制之利害關係人 .......................................................... 32. ‧ 國. 學. 圖 2-4 健保審查費用申報及審查流程介紹 .......................................................................... 50 圖 3-1 研究架構圖 .................................................................................................................. 55. ‧. 圖 4-1 核刪中的資訊不對稱現象 .......................................................................................... 67. n. al. er. io. sit. y. Nat. 圖 4-2 核刪政策行政透明化措施 .......................................................................................... 75. Ch. engchi. i Un. v. 8. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(9) 第壹章緒論第一節研究背景根據我國中央主管機關衛生福利部統計資料所述，從民國 102 年到民國 106 年間，國人每年平均看診次數約在 16.4 至 16.9 次上下變動1。然而，民國 107 年的資料顯示，該項數據已攀升至 17.3 次。對比其他國家的看診次數而言，美國 4 次、英國為 5 次、而台灣大約是 12.1 次，雖以亞洲國家來說，韓國在這份數據中以 17 次的次數領先我國，但我國的 12.1 次的平均診次人數仍在亞洲國家中排在相當高的順位。另一方面，除了看診次數過高的問題之外，健保署將目前全台一年看診超過 90 次的 34,000 名民眾，稱為「高診次病患」，在額外的健保支出上，國家將為這些病患每年支出三. 政治大. 十億元的台幣，其中更不乏有看診次數高達 581 次的「超高診次病患」正持續使用健. 立. 保資源。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖壹-1 歷年門診、住院合計（包含急診）就診率及平均就診次數資料來源：衛生福利部 107 年全民健康保險醫療統計。. 衛生福利部，107 年全民健康保險醫療統計。取自： https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwiZ2teIsqzqAhWNwZ QKHXzjCuIQFjAAegQIBhAB&url=https%3A%2F%2Fwww.mohw.gov.tw%2Fdl-50575-c76c27ab-715e4ca5-af1c-008d848cdcb4.html&usg=AOvVaw3Cs6kprBKNsPnGY54RDkvw （2020 年 7 月 1 日） 1. 9. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(10) 看診次數過高除了造成財政上的額外支出外，也意味著藥品經常性的重複領用頻率十分地高。根據統計至 107 年健保署專案調查醫院藥品回收量的數據顯示2，106 年 8 到 9 月調查區域層級以上之醫院，其單月回收數量是 5.8 公噸，換算一年為 69 公噸；而另一項調查顯示，大約只有 36%的民眾有正確的回收觀念，即為到醫院回收廢棄藥品，69 公噸除以 36%之後，推估被丟棄的藥物數量高達 193 公噸，粗估一年平均下來的健保藥費支出估計花費為 1,600 億台幣。更甚者，若以藥粒數計算的話，總計超過 5 億顆的藥遭到濫用，以致於進到垃圾桶內，藥品總數若攤開來看足足可環島近 8 圈3。. 另一方面，若由醫療端角度審視目前的財務耗損及資源使用情形來說。由於當前的健保體制採取「論量計酬」制。簡單來說，醫療院所診治病人的數量與收入成正比。. 治政大時，順水推舟地提供更多醫療服務，病人自然覺得備受照顧，也不會有不看病以及重立複回診的理由。然而，必須考量的是醫療服務在醫病雙方的資訊不對等情況下，即便因此，在效益考量下，鼓勵病人多看病就診似乎是一件合理的事。若能在病患求診. ‧ 國. 學. 有些是非必要的項目，患者通常也會不疑有他的接受，當患者接受來自醫療端過度且非必要的醫療服務時，被稱為「過度醫療」4。. ‧ sit. y. Nat. 總的來說，醫病兩端對於醫療資源取用或是觀念上的差異可能是造成健保支出逐年. io. al. er. 攀升的原因。自民國 96 年開始，健保以額外支出了 138 億元。而民國 98 年時財務情. n. 況更是逐漸惡化，達到了 317 億元的支出。民國 99 年至 105 年時，收支雖呈現好轉，. Ch. i Un. v. 但是接下來的幾年，可以很明顯地觀察到，往年所累積的收入很明顯的正在大幅減少。. engchi. 全民健康保險會，衛福部健保會第 3 屆 107 年第 4 次委員會議議事錄。取自： https://www.mohw.gov.tw/dl-45906-1089064f-89d8-48af-91a0-e07dd29ea623.html（2020 年 7 月 2 日） 3 今周刊，過度醫療，2019 年 2 月 26 日。取自： https://www.businesstoday.com.tw/article/category/80392/post/201902260022/過度醫療（2020 年 7 月 2 日） 2. 10. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(11) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. 圖壹-2 健保署統計 96 年至 108 年第 3 季健保收支情形. sit. y. Nat. 資料來源：衛生福利部統計處，國民醫療保健支出(NHE)。. n. al. er. io. 對於醫病雙方在醫療資源過度耗損的問題上，中央健保署所提出的作法為，針對病. i Un. v. 人端廣泛推行的「醫療分級」制度，明確劃分醫療院所層級，使大型院所專注於照顧. Ch. engchi. 急性及重症病患，而若為輕微症狀時，可先就近至一般基層診所就醫，視病情的需要，轉至其他更高層級之醫療單位照護。另一方面，有別於過往的論量計酬制度，在給付上可能鼓勵醫師提供非必要服務以提升病人數量換取點值。新制轉而採取「總額支付制度」，亦即健保署與醫事服務單位進行事前協商，設定未來一特定期間內的醫療服務預算支出，以控制在可允許的範圍內。當醫師看的病人數越多時，由於總額固定，所以衝高病人數量只會稀釋健保點值的轉換，形成看越多拿越少的情況。. 11. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(12) 表壹-1 總額支付及論量計酬制比較表. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. 資料來源：全民健康保險醫療費用總額支付制度. y. Nat. sit. 除了預先約定的總額支付制度外，事後的醫療服務審查制度（以下簡稱核刪）亦在. n. al. er. io. 健保資源維護上發揮重要的角色。透過健保署偕同醫療院所，以事先約定之方式在特. i Un. v. 定期間內檢閱過往病歷，若發生違反常例的情況時，譬如對病人採取過多非必要之醫. Ch. engchi. 療措施，則該病歷即被判定為違規的項目，除了原先所申報的點值申報被刪去之外，更以放大點值刪除的方式加以計算最後金額。舉例來說，醫事單位若被抽審一百件病病歷，審查醫師若認為其中幾份病歷的處方方式，不合乎相對應的治療指引規範時，該醫事單位除了原先的申報金額無法核准之外，將會被放大放大點值至百倍。換句話說，若申報點值為 100 點，除了 100 點的申報不予通過，原先的 100 點將乘上放大之倍數，以倒扣的形式將該點值扣留。. 然而，相較於總額支付制度，核刪制度在實際執行上，對於各級醫療院所產生相當大的爭議。最常見的爭議為由於醫師之間處方方式的資訊不對稱，再加上處方判斷產生的認知分歧。簡單來說，當醫師依照個人專業進行處方判斷時，卻被核刪委員以不. 12. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(13) 合乎專業的理由刪去該項病歷的健保申報項目。以圖 3 的糖尿病治療為例，其治療乃依據糖化血色素作為衡量病人的血糖狀態，當糖化血色素越高時，則病人的糖尿病症狀就愈為嚴重。根據糖尿病治療指引所述，不論目前病人糖化血色素數值為多少，第一次治療時的第一線用藥只能以二甲雙胍藥物為主，若病人在三到六個月內服用二甲雙胍未獲得改善時，可再併用其他藥物進行第二線治療。. 然而，圖 3 的病歷顯示的克醣美錠（GlucoMet），其為第二線治療藥物磺醯尿素類合併使用第一線二甲雙胍後，所製成的複方藥品。醫師做該處方依據無非使想使病人服藥時，減少服用藥粒數，以培養病患藥品的順從性。但是核刪後卻以未先併用第一線用藥二甲雙胍的理由，將本病歷申報予以刪除不給付。該結果顯示出，審查醫師對. 政治大. 於最新的處方治療缺少認知，從而導致無法以正確的方式回應審查醫師的處方行為。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖壹-3 醫師認為核刪委員隨意刪除給付項目資料來源：取自吳鑒寶（抗議健保制度）粉絲專頁. 由表 1-2 過往相關核刪爭議事件整理可知，核刪爭議於 2015 年在醫界產生迴響，而至 2016 年時，骨科醫師汪立偉的絕食事件成為了核刪變革的導火線5。在該次事件中，汪立偉醫師在開立口服藥劑後，被核刪醫師當成是針劑，因而病歷遭到整筆核刪。為何此次事件會被認為刪的莫名奇妙呢？簡單來說，由於各科都有專屬的治療指引，自治療初期以至於末期的病患處方方式都須按照該治療指引進行。從該案件中可知，汪立偉醫師被誤判為開立針劑使用，而針劑通常是病患已經嘗試過口服藥物的治. TVBS 新聞，70 萬核刪打 8 折。汪立偉：診所薪水發不出，2016 年 7 月 12 日。取自： https://news.tvbs.com.tw/life/663557 （2020 年 2 月 22 日） 5. 13. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(14) 療方式後，於治療後期才會使用的手段。但病患若沒有在評估第一線用藥後的治療情形就任意使用針劑的話，事後被核刪的機率十分地高。而汪立偉醫師也在此次事件中，點出了核刪制度上的明顯缺失，分別為：一、審查標準不一致核刪審查醫師在處方專業判斷上與臨床醫師產生嚴重的誤差，也發生過臨床醫師按照治療指引標準進行處方，卻仍然發生擴大核刪的案例。二、審查過程不具名且不公開核刪審查醫師進行核刪審理時以及後續之醫師權力救濟過程皆採取匿名的方式，此種審理方式使受臨床醫師認為無法是一件權責不相符的做法。三、回推放大上限值不固定. 政治大審依照每次抽審比例的不同，而有上限值的差異，多數醫師認為此作法讓自身的立核刪的審查方式為隨機抽審與立意抽審的方式，兩者的比例為 8:2，其中隨機抽. 處方行為判斷受到很大的未知數影響，因而限縮對病人的用藥或是檢查選擇。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 14. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(15) 表壹-2 相關核刪爭議事件列表發生日期. 核刪爭議事件. 2015-05-17. 健保硬核刪支架費用美女醫嘆：為何不讓我救他？. 2015-05-18. 健保局刪支架費用醫院自行吸收. 2015-06-27. 健保新制漏洞!重症成人球醫生救人反被扣薪. 2015-11-17. CPR 健保費遭核刪醫嗆:不准我們救人?. 2016-01-29. 全面實施 DRG 沒問題？林靜儀：壓榨第一線醫療人員. 2016-07-11. 絕食抗議健保亂核刪！醫：虧損 30 萬沒錢付薪水. 2016-07-21. 絕食醫師汪立偉又遭核刪二次赴健保署抗議. 2016-07-28. 「健保核刪」幫民眾省錢？小心刪了醫師的熱情、民眾的健康. 2016-10-04. 健保核刪下這些就醫權益都受損！. 2016-11-16. 「可上班應無接受治療必要」健保核刪理由遭批. 2017-02-06. 健保具名核刪制陳時中：檢討是否續辦. 2017-02-07. 健保具名核刪擬喊卡？醫勞盟：勿走馬政府後路. 2017-09-19. 3 年做 25 次子宮鏡！林口長庚 291 件檢查被核刪. 2017-11-08. 健保檢驗平台醫師不捧場. 2018-07-03. 綠委批健保委員「代理變常態」衛福部：會回去修正檢討. 2019-09-05. 被控詐健保費蘇怡寧：健保署不正當核刪才是最大詐欺. 學 ‧. ‧ 國. 立. 政治大. n. al. er. io. sit. y. Nat. 資料來源：作者自行整理. Ch. engchi. i Un. v. 就一般大眾而言，可能會認為由資訊不對稱所衍生的上述核刪爭議，對自身的就醫權益影響不大。但最直接的影響就是醫師對病人的處方行為不會以治癒為第一優先考量，而是以如何不被核刪為出發點。這個影響來源於，核刪制度大幅限縮了醫師的專業裁量權，如何在給病人最大醫療福祉下不被核刪成了難以取捨的問題，而且醫師一旦有了多次開藥而被核刪的經驗之後，對於病人的處方行為可能更趨於保守。舉例來說，原本可採用原廠藥或甚至是剛上市沒多久，但是治療效果傑出的新藥，可是該藥物過於新穎，醫療實務及標準尚未完整建構，就可能會有被核刪的風險。而醫師為了避免受罰，就會轉而換成一般學名藥進行處方，雖然病人依然受到治療，但可能藥效不佳導致診療時間被拉得更長；醫師也可能恐懼開藥後又會遭到核刪，而將原先受健保給付之醫療服務，換成更多的是變成病人必須自行支付的昂貴自費項目。 15. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(16) 為了回應核刪制度所造成的諸多爭議，健保署於 2016 年汪立偉醫師絕食事件爆發之後，開始著手採納各學會及專家意見，對相關爭議議題以行政透明的角度進行了回應，且提出了多項消弭資訊不對稱的改革措施，一、專業雙審及公開具名為了因應審查誤差而提出具名化以明示責任，健保署自 2016 年 10 月起，實施「專業雙審及公開具名」的試辦方案。在「專業雙審」部分，當審查事件發生時，若第一位醫師經過專業判斷之後，認為該病歷有核刪疑慮時，為了降低個人偏頗以及達成公平性的作業流程上，則會將此病歷再次轉交給第二位醫師進行審核。待審核過後，兩位審核醫師皆達成共識時才進行核刪事實的確認。另一方面，「公開具名」的部分，. 治政大區進行試辦，並傾向於健保資訊網服務系統中公布核刪醫師之具體姓名以及程序進立度。. 日前有小兒科、婦產科、耳鼻喉科、眼科、神經科、精神科及泌尿科等科別於部分地. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 圖壹-4 核刪變革前，核刪醫師不具名. i Un. v. 圖壹-5 核刪變革後，核刪醫師具名. 資料來源：取自吳鑒寶（抗議健保體制）粉絲專頁. 16. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(17) 關於審查醫師資格的部分，根據 107 年衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則所揭示，其資格醫師公會全國聯合會與台灣醫院協會與專科醫學會推薦組成，該臨時性組織為「核刪委員會」，分別依照全台行政區劃分相對應之負責區域。而成為核刪委員的之標準為： ⚫. 五年以上教學、臨床或實際經驗。. ⚫. 五年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。. ⚫. 五年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定不予特約情形。. 資料來源：衛福部中央健康保險署健保醫療服務審查制度簡介. 在任期上，審查委員的任期依照完成委託及未委託的分類，而有任期上的差異，以前者來說，核刪審查醫師的任期一年，期滿得續聘，惟每次續聘人數以不超過三分之. 政治大. 二為原則。而後者可視為儲備審查委員，任期三年，期滿得續聘，惟每次續聘人數以. 立. 不超過三分之二為原則。又擔任審查事務一職，屬於無給職之職務，但是得支給出席. ‧ 國. 學. 費或審查費。根據 106 年的統計資料顯示，超過 95%的醫院與西醫基層審查醫師資歷超過 10 年，有 50%以上的年資是超過 20 年。根據健保署公開資料統計，累計至 2017. ‧. 年底時，願意公開具名的同意率達 51%，而健保署在當年度預計招募之 551 名醫師以. er. io. sit. y. Nat. 具名的方式進行核刪，實際招募人數為 277 名。. 表壹-3 106 年核刪醫師執業年分佈. n. al. Ch. engchi. i Un. v. 總額別. 5-10 年. 10-15 年. 15-20 年. 20 年以上. 合計. 醫院. 3%. 15%. 27%. 55%. 100%. 西醫基層. 1%. 5%. 19%. 75%. 100%. 牙醫. 10%. 26%. 24%. 40%. 100%. 中醫. 9%. 23%. 35%. 33%. 100%. 資料來源：健保署醫療服務審查制度簡介. 17. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(18) 二、抽審之回推放大比例倍率趨固定抽審的方式可分成「隨機抽審」與「立意抽審」，前者為隨機抽取醫療院所一定數量之病歷份數進行審查，若經專業審查認定有不符給付條件、不適當或非必要之醫療服務案件時，依據相關醫療單位的回推放大倍數計算需要核刪的點數；後者為針對特定專案與特定科別之審查意向，設定條抽查件，最後的核刪結果不回推。兩者的執行比例由變革前的 8：2，轉變為現行的 3：7。變革後，原先的百倍回推放大倍率已不復存在，根據中央健康保險署 2017 年於「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，若抽審方式為立意抽樣審查時，不會有放大回推的產生；隨機抽樣審查則依照不同醫療單位而有不同的回推放大倍率，醫療院所門診 10 倍、住診 3 倍；西醫門診 20 倍、住診 5.8 倍；中醫門診 20 倍；牙醫門診則不設定上限，避免擴大核刪對. 政治大式，使醫師端在面對核刪時，降低不信任及恐懼感。立. 醫療院所產生過度的財務衝擊。相較於以前的百倍放大倍率，現則設定罰則上限的方. ‧ 國. 學. ‧. 表壹-4 健保署回推倍數上限變革前後對比修正前修正後總額別極端值：門診 6% 極端值：門診 14% 住診 10% 住診 14% 醫院門診 10倍未住診 3倍設西醫基層門診 20倍定住診 5.8倍回中醫門診 20倍推倍數牙醫門診未設定上限. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 資料來源：健保署醫療服務審查制度簡介. 三、設置線上審查討論專區有別於以往核刪作業時，醫師無法知道目前進度如何，健保署特別設立了線上審查討論區，用以作為臨床醫師與審查醫藥專家之專業意見交流，該作業由各地區業務作為溝通連結，並參照臨床醫師之意見類型，且健保署各總額部門醫療服務審查勞務受託單位及審查醫藥專家處理反應，由相關專科醫學會進行個別案例討論，強化雲端資料查詢共享，降低臨床醫師與審查醫藥專家的實務差異。而其運作方式為臨床醫師可 18. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(19) 自主查詢過去半年以「本人身分證號」申報醫療服務費用，且經專業審查且完成費用核定之初步審核的案件明細，以作為醫學專業交流。. 政治大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖壹-6 健保資訊網醫事溝通平台審查專區流程圖資料來源：衛福部中央健保署. 四、加速審查共識建立核刪百分比過高導致醫師對於該制度缺乏信任度與質疑其專業性。經過變革後的核刪制度，除了引入上述提到的雙審制度，以提升專家在審查案件時的審查共識之外，同時亦加強各專科學會聘請核刪審查醫師定期的共識會，就審核程，序諸如初審、複審、爭議與特例等結果做討論，以拉近審查委員的共識，並且鼓勵被核醫療院所，必要時可要求與委員代表有共識會。. 19. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(20) 第二節研究動機根據臺大公共衛生學院健康政策與管理研究所董鈺琪教授，所做的 106 年至 108 年健保滿意度調查研究發現6，西醫醫師對於醫療審查制度的不滿意度由 56.3%降至 34.1%。圖 7 的西醫醫師對於健保制度及執業現況的不滿意意見數據顯示，隨機抽審設定回推倍數上限值與調高極端值為最不滿意的項目，不滿意度約為 30.9%，健保專業審查標準一致的不滿意度為 23.9%，不滿意醫師具名的方式大約 17.6%。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. Nat. sit. 圖壹-7 西醫師對健保制度及執業現況的不滿意意見分佈. er. al. n. 務監測模式. io. 資料來源：改寫自發展我國全民健保為民服務之創新模式研究(3/3)–運用資料治理於建立顧客服. Ch. engchi. i Un. v. 而第一次變革至今已屆滿三年的時間，變革後的健保核刪制度明確地回應了變革前的諸多爭議，包括審查醫師具名呈現、回推放大倍數設定上限值以及線上討論專區的設置。然而從該研究可發現上，西醫醫師對於該變革後的制度仍有許多項措施值得進一步的進行討論與修正。. 衛生福利部中央健康保險署（2018 年）。發展我國全民健保為民服務之創新模式研究(3/3)– 運用資料治理於建立顧客服務監測模式（2018 年）。取自： https://www.grb.gov.tw/search/planDetail?id=12626974 （2020 年 7 月 22 日） 6. 20. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(21) 首先，西醫醫師對於隨機抽審設定回推上限值的做法，相較於其他的健保審查制度持較高的不滿意狀態。根據前述可知，健保署在 2018 年 4 月起施行依總額別設定隨機抽樣核刪回推倍數的上限，其中醫院門診 10 倍、住診 3 倍；西醫基層門診 20 倍、住診 5.8 倍，過去則是無設上限。相較於過往的罰則無上限，這種難以捉模的狀態，明確設定罰則上限後，確實可以讓醫師在面對相關措施時，做出更明確的回應。但令人好奇的是，做出該項措施仍然令醫師不滿意的地方為何？假若對象以西醫基層診所醫師來說，相較於其他單位來說，20 倍的罰則上限是否仍然有可以調整的空間呢。. 再者，檢視審查標準的一致程度時，該項目的「非常不滿意度」為 11%，但. 治政大醫師與臨床醫師在審查上的認知距離，以現有的健保支付規範來說，針對藥物立使用上，例如全民健保服務給付項目及支付準則等，予以進一步的補充解釋或. 是「不滿意度」卻高達 23.9%，健保署在 2017 年的變革措施為，為了降低審查. ‧ 國. 學. 說明。健保署促請各專科醫學會，將其內部共識與臨床治療新知，經專業討論後提列於醫療費用審查之注意事項中，且朝向醫療專業常見治療模式或手術為. ‧. 主題，依據邏輯性編排方式，建立可供參照的審查指引，並比照藥品給付規定. Nat. sit. y. 進行編碼，以利資訊對比，提供審查醫師參考。而健保支付標準與審查注意事. er. io. 項等各類規定，均公布於健保署官網，供各界查詢。以現階段來說，治療趨勢. al. iv n C 提升回應性方面，仍然是需要加強的，若以完善治療病人以及可能遭受核刪風 hengchi U n. 每日推陳出新，不同的處方治療方式影響著醫師的專業判斷，因此健保署如何. 險做比較，當面對審查標準尚未跟上治療趨勢時，中間的價值判斷需要更深入探討。. 最後，公開具名的方式，雖然其不滿意度甚低，但目前願意擔任具名審核的醫師人數太低，因而折衷採取組織具名的制度，透過三位至五位的醫師一起具名的方式，減少個別壓力，例如由相對應科別之學會組成委員會的方式具名。換句話說，除了以整體力量來執行時，降低醫師在審查上的個人專業偏頗，也有潛在的同儕壓力讓彼此互相監督，降低隨意亂刪的可能性，同時也較不會有單一醫師執行審查時，因為具名核刪而造成的個人壓力。對於整體制度而言，行政透明化的具名機制，是否真能提升核刪的課責與公平性，這點仍是值得懷 21. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(22) 疑的。在具名後，雖然核刪率呈現大幅下降的趨勢，但改革前原先願意擔任核刪醫師的人數本來就不多的情況下，有了具名壓力後可能因而變得更少，如此一來，核刪案件的品質令人打起問號，對於醫師來說，可以考量的是，醫師是否願意在收到核刪通知後，進而提出申覆的進行判斷。. 健保審查制度變革已行之有年，而醫師在開立處方時，卻仍然處於自身專業與外在限制的相互拉扯。研究者由於工作服務產業之緣故，臨床醫師為第一線之業務接觸對象，在平日的業務過程中，時常接收到醫師對於核刪制度，即便經過預定的透明化變革後，仍有許多不認同且無所適從的聲音出現。舉例來說，以血脂肪治療為例，當醫師面對病人的低密度脂蛋白（Low-Density. 治政大人提供藥效更強，但是相對新穎的藥物時，深怕使用該藥物治療遭到核刪，而立不敢開立給病患進行服用。. Lipoprotein, LDL）經過多次療程後，無法降低到正常範圍時，醫師若想針對病. ‧ 國. 學. 醫師面對核刪時，是否已經對該制度充分暸解，從近年來的新聞報導事件數. ‧. 可以發現，相關事件數雖然已大幅降低，但醫師對於該制度已經趨近於滿意了. sit. y. Nat. 嗎？或其實有更多能做更好及尚未被挖掘的部分可以探尋，這些問題都必須透. io. n. al. er. 過親身與醫師訪談的過程中得到更近一步的理解。. Ch. engchi. i Un. v. 22. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(23) 第三節研究問題如前所述，核刪新制修正前，醫師對於健保審查制度的不信任，促成了下一波政策變革的結果，包括了審查醫師具名制度、一致性治療標準、設定回推放大倍率上限及審查流程公開透明化等改革措施。. 不過我們必須進一步思考的是，一旦核刪制度出現問題，對於整體醫療制度以及醫師所造成的影響為何？首先，核刪對於整體醫療制度發揮了以下幾點的功能，分別是興利、費用控制、防弊以及醫療品質確立等功能，以下分別敘述之。（楊秀儀、賴美淑，2003）. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖壹-8 審查制度功能資料來源：改寫自醫療專業審查和醫療品質之關連性研究：美國經驗比較. 23. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(24) 一、興利在倫理以及道德層面上，核刪制度可以確保醫師降低提供非必要的醫療資源的誘因，依據病人情況給予最適當的治療方式。二、費用控制醫療資源可得到有效的分配、利用以及管理。若以控制支出的目的來看，以 2012 年至 2014 年為例，全台醫療院所一共被核刪達 354 億點的費用，若以 1 點 0.8 元計算，等同於被刪除了 283.2 億元7。三、防弊根據全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法之規定，各醫療院所之醫療從業人員必須遵守相關條文之規定，以明確的督察機制，遏止醫療. 政治大事件來說，該案件講述長庚醫院使用子宮鏡的次數過於頻繁，更造成有孕婦死立. 院所有過度檢查之行為。以 2017 年 9 月的長庚醫院濫用醫療資源，子宮鏡檢查. 胎的現象，後經過健保署追查，總共追扣長庚約 2089 萬元8。. ‧ 國. 學. 四、醫療品質確立. ‧. 透過核刪制度可以確保、提升品質效率、以及治療上的一致性。以常見的住院以及出院需求來說，病人額外住出院由臨床醫師依專業個案裁定，為了強化. Nat. sit. y. 醫療質量，健保署與醫療專家公布七項不適當出院原則，對於發現不適當住院. er. io. 案件申報核刪醫療費用。. al. n. iv n C 雖然核刪制度呈現上述的功能，但對於醫師來說，尤其是診所從業醫師，過 hengchi U. 度的核刪對於增加診所經營難度可為是所當其衝。以目前我國的醫事單位由醫療層級、規模、相關醫療設備以及醫事人員數量劃分時，可分為四個層級，分別是醫學中心、區域醫院、地方醫院及診所。若以受核刪影響的程度來看，診所受到核刪的影響最大。可以想像的是，醫師出來開業就好像創業一樣，必須考量到所有的經營成本，從診所的經營面向來看，包括了租賃、水電、人事及進藥成本，因此一旦診所被大規模或是受到不合理的核刪時，往往對於其經營成本產生莫大的影響。. 王明鉅，翻轉醫療（2016 年）。（2020 年 2 月 22 日）。長庚濫用子宮鏡案健保署將追回 2089 萬元，上報新聞網，2017 年 11 月 2 號。取自： https://www.upmedia.mg/news_info.php?SerialNo=28098 （2020 年 2 月 22 日）。 7 8. 24. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(25) 除了上述之診所經營受到影響之外，醫師的醫療專業自主權（autonomy）也將會受到核刪制度產生箝制。我國醫師專業養成訓練已經到達十分細緻的階段，就拿成為專科醫師的路徑來說，若想進一步取得專科醫師證書，需在教學醫院完成 3-6 年的專科醫師訓練，訓練完成後，即可參加專科醫師考試，考試通過才具專科醫師資格。而醫學專業自主的重要性，其直接涉及到病人的生命健康，作為第一線直接面對病人的醫師，是最有資格做出最有幫助的健康專業判斷。而當全民健保以資源限縮的理由，在處方行為過後核刪第一線醫師為病人做付出的醫療努力時，醫師所做出的抗議往往被理解為是對「自我利益」的保護，而非對其「醫療專業」的辯護。對於醫師來說，原先立意良善的出發點被扭曲，也顯示出醫師們與主管機關對於「專業自主性」缺乏充分的理解。可. 政治大則受到挑戰，進而影響到病人治療上的最佳健康利益。立. 以理解的是，一旦醫師的醫療專業素養受到影響，更甚者是醫師的醫療行善原 9. ‧ 國. 學. 再者，醫師專業自主權受到核刪影響後，對於病人的處方行為可能產生不利的後果。醫師因為怕被核刪而變的不敢積極治療病患，有可能自己多做了一項. ‧. 治療而被放大核刪，或者是請患者以自費的方式進行療程，造成弱勢族群或者. Nat. sit. y. 高年齡長者，即便有治療需求，可是無法負擔藥品費用而作罷。其中，最嚴重. er. io. 的後果還是醫師只能開立低價藥物對患者進行治療，但是患者根本無法把病治. al. 好，只是無意義的持續延長治療週期。以近期的鐵路殺警案為例10，兇手由於. n. iv n C 思覺失調症患的緣故犯下殺人罪嫌，而根據數據顯示，2016 年全台精神科就診 hengchi U. 人數 252 萬，占總人口 10.71％，2018 年增為 342 萬，占 14.5％，立委王婉諭指出，精神醫療科醫師若平均日藥費明顯高過同儕就會被加強審核。但國外許多較好的二代藥物已大量使用在思覺失調症患者上，台灣卻因考慮控制精神醫療相關成本支出，導致用藥情況普遍不好。. 最後，核刪對於整體公衛體系將會產生結構上的破壞，以目前的總額預算制度下，健保署有意識的控制醫院的年度預算在一定的範圍內，換言之一旦醫院. 指在不傷害他人之外，進一步關心並致力提升病人的福祉。所有醫療行為一切應以病人的利益為前提。 10 嚴核刪藥費恐降低患者服藥意願，中時新聞網，2020 年 5 月 12 日。取自： https://www.chinatimes.com/newspapers/20200512000667-260114?chdtv (2020 年 7 月 22 日） 9. 25. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(26) 超收病人時，就會有被核刪的風險存在，以 2018 年 7 月為例，健保署實施門診減量檢討，其公告區域級以上大型醫院門診逐年減量 2%。換言之，看診人數一旦超量將面臨點數核刪，亦即健保不給付超額就醫件數。此時產生的問題是，這些來醫院看病的病人，一部分可能是病況嚴重的病人，想要尋求醫院較多的資源進行協助，而在該項新制的影響下，病患只能轉診前往一般基層診所就診，但是診所又缺乏相關資源可以提供救助，又或者有能力提供者因為怕被核刪所以拒絕收留此病患，最不樂見的結果是病患求助無門，到處被當皮球踢來踢去。. 因此，本文的研究主體鎖定為診所醫師與醫院醫師，希望能透過資訊不對稱. 治政大該制度的信任程度，甚至更多的是維護醫師專業自主權以及病患權益為本研究立之焦點，再者，討論核刪對於診所經營或是處方選擇上的影響，最後分析彙整以及行政透明化的角度，探討核刪制度的諸多變革，是否真有改變診所醫師對. ‧ 國. 學. 不同科別及區域之診所，關於核刪政策之想法，作為下階段核刪改革之建議。壹、研究問題. ‧. 一、臨床醫師在核刪變革後有無更加了解政策內容？. Nat. sit. y. 二、以資訊不對稱的角度檢視變革前的核刪政策，哪些可以改進之處？. n. al. er. io. 三、以行政透明化的角度檢視變革後的核刪政策，哪些有順利被落實？. Ch. engchi. i Un. v. 26. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(27) 第貳章文獻檢閱本章節共分三節探討與本研究相關之文獻：第一節為資訊不對稱相關文獻整理，第二節為行政透明相關文獻整理，第三節為核刪制度的資訊不對稱與行政透明。. 第一節資訊不對稱一、資訊不對稱的內涵. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 er. io. sit. y. Nat. n. a圖l 貳-1 資訊不對稱的影響 i v n Ch U 資料來源：Devos et al., 2012 engchi. 資訊經濟學於 1970 年時，George. Akerlof 發表了《The Market for “Lemons”: Quality Uncertainty and the Market Mechanism》使其成為資訊不對稱研究的經典文獻之一。Akerlof 藉由二手車市場的案例，描述了資訊不對稱所造成的影響。在二手車市場，二手車供應商（賣方）明顯比消費者（買方）擁有更多的資訊，賣方由於在汽車市場打滾多時，手上握有豐富的內線資訊（inside information）以方便自己扭曲與買家的協商過程。換句話說，兩者對資訊的理解及攫取程度不對等。買方因為持續購買到不佳的商品，衍生為不願意相信賣方能提供品質良好商品的承諾，即使賣方提供了豐富的佐證，也無法讓買方信. 27. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(28) 任。此時，買方唯一的購買方式就是以盡量壓低價格的方式，避免由資訊不對稱而帶來的風險損失。然而，買方偏低的價格也使得賣方不願意再提供高品質的商品，造成低劣商品充斥市場，使高品質商品逐漸退出市場，最後導致整個二手車市場萎縮。若透過簡單的例子進行了解的話，可以假設好的車子值 10,000 塊，而壞的車子，也就是 Akerlof 所說的檸檬車（Lemon）較沒有價值，大概值 5,000 塊左右。. 首先，檸檬車大概價值 5,000 塊左右，約為正常車子的一半價格，而一般來說，好車子的賣家大約需要 10,000 左右的出價才願意將車子賣出，但是今天在交易市場買賣時，賣家缺少能充分展現好車子價值的機制存在，造成市場上只. 治政大輛車子，因為沒有充分的資訊存在，也造成好車子的賣家再也不願意丟出自家立的好車進行銷售。最後變成，市場上只有檸檬車存在，其他好車都不願意出有檸檬車有買家願意出價購買，買家也永遠不會願意出價超過 5,000 塊購買一. ‧. ‧ 國. 學. 現。. 上述的市場交易情形，若以市場失靈（Market Failure）進行審視，在只有賣. sit. y. Nat. 家知道車子的真實情況時，劣質車在市場的價值等同於好車的市場的價值，也. io. al. er. 造成消費者無法分辨好車壞車，深怕自己買到的車是劣質車。為避免交易雙方. n. 因資訊不對稱而受害，政府應該更加積極介入，並制定規範，要求雙方提供充. Ch. 分的資訊，以保障市場交易能順利進行。. engchi. i Un. v. 簡單來說，資訊不對稱是指交易雙方所擁有的資訊量不同。文獻中提到的「檸檬市場」是指資訊不對稱的市場，在市場中賣方擁有比買方更多關於商品品質的資訊。該類情況持續下去，就會造成買方對商品品質的極端不信任，進而影響商品價格，由於長期吃虧的經驗，使買方不願意付高價購買，因而產生事前不利自己的「逆選擇（adverse selection）」，以 Arklof(1970)的檸檬車案例為例子，當買方不確定製造商或賣方在市場上提供的產品或服務的主張時，就會出現逆選擇。例如逆選擇是在沒有擔保的情況下出售“檸檬”車（或不良二手車）時發生的（Akerlof，1970）。以及事後交易兩方擁有在資訊上存在不同程度的認知，所產生的資訊不對稱，使資訊相對充份者為追求利益最大化，產生 28. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(29) 損害另一方之作為的「道德危機（moral hazard）」。（胡希甯、步豔紅， 2001）又學者 Pauly (1974) 為道德危機所下的定義為，道德風險為描述那群遠離風險的對象時，例如，透過各類的健康保險產品，與他們的行為相關的風險，這些負面風險的後果將比他們本來可能要擔心的多。. 而資訊不對稱的例子也在美國的醫療保健市場中可以得到應用11。在醫療市場中，病人擁有比保險業者關於自身病情的資訊，病人通常會願意付出更高的價格購買醫療保險，以補償自身高額的醫療支出。為了對此作出回應，保險業者會透過篩選機制挑選高醫療服務使用者，而篩選的機制藉由在堡縣給付項目中包含較少的給付項目或是更高額的保險費用。但是，可想而知的是，高額的. 治政大以整體醫療制度的影響來說，資訊不對稱造成美國的健康保險系統產生高昂的立絕對成本以及行政成本，使得大多數人無能力保險及負擔相關的醫療費用。保險費用將會扭曲保險市場，或是使一般正常健康狀況的病人無能力購買。若. ‧ 國. 學. 另一方面，醫療市場的資訊不對稱在醫病關係上也產生了影響，由於醫療知. ‧. 識資訊不對稱的緣故，醫師在病人不知情或是未告知充分訊息的情況下，較傾. sit. y. Nat. 向於給予病人更多且非必要的醫療服務，而病人往往無法經過有利的查證，往. io. al. er. 往道聽途說來自偏方經驗、社群媒體或甚至錯誤的研究，而向醫師要求更多其. n. 實自己根本不需要的醫療服務。長久以來，使得一般美國民眾開始質疑醫師是. Ch. i Un. v. 否真的會為了病人提供最佳的治療，抑或是出於自己私利而而進行治療，因此. engchi. 演變成，醫師語病之間的互信機制薄弱。. 為了降低資訊不對稱造成的影響， Michael. Spence（1974），在其研究《 Job Market Signaling 》提出發出信號（Signaling）概念，該文章主要講述為何哈佛大學 MBA 學生畢業後進入求職市場，在取得 MBA 文憑之後，在職場上可以獲得比具有博士學位的教授更高的報酬？Michael. Spence 認為「教育」對於雇主的信號具備傳遞的作用；他認為勞動力市場上分為兩種類型的人，能力高以及. David W. Johnson (2015), When Healthcare is a “Lemon”: Asymmetric Information and Market Failure. 取自：https://econvue.com/reports/david-w-johnson/when-healthcare-“lemon”-asymmetricinformation-and-market-failure（2020 年 7 月/22 日） 11. 29. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(30) 能力低者，由於資訊不對稱的緣故，雇主無法區分兩者的能力類型，但是「教育」起了信號傳遞的作用，高能力的人學習能力強，所以更容易以低成本獲得文憑，而低能力者則不願意以高成本作為代價去獲得文憑。文憑雖然不能完全代表職員能力的高低，但是他為僱主提供了鑑別職員類型的「信號」。 Michael. Spence 的這套信號傳遞模型後來被廣泛應用於股票市場、就業市場等研究分析。. 另一個降低資訊不對稱的方式為，Joseph Stiglitz 則是以資訊不對稱理論為基礎研究了保險市場，於《Credit Rationing in Markets with Imperfect Information》中提出了保險公司和投保人之間彼此資訊不對稱，投保人對於自已投保的產品. 治政大保險公司對於發生賠償時的機率就上升了，破產的機率也隨之增加。基於此基立礎上．史塔利格茲提出解決資訊不對稱的措施為：針對不同的透保人設計相對. 的掌握程度較保險公司更加完備，所以投保人願意投保風險較高的產品，那麼. ‧ 國. 學. 應的保費制度以供篩選（Screening）以及折讓（deduct），及保險公司需要限制保額，使得被保險人得到全額給付，那麼被保險人就會有動力去防止風險的. ‧. 發生，高風險、高保額的投保人需要支付大量的保費，低風險、低保額的投保. Nat. al. er. io. sit. y. 人通過提高可扣除費用而支付少量的保費。（丘昌泰，2000：394）. n. 最後，根據 Daniel Pink（2012）提到，現階段的交易市場屬於買賣雙方資訊. Ch. i Un. v. 對等的情況，又被稱為資訊平等（information parity），買家已經較少受到如. engchi. Akerlof 描述的資訊不對稱問題的影響。在 Pink 的描述中，誠實，公平和透明，三者控制著買賣關係，這同樣也適用於二手車銷售。買家擁有評估二手車價格和可靠性的新工具，例如 Carfax（價格比較網站），抑或是特定於車輛的社交媒體網站等。賣家必須提供保養維修、品牌辨識以及量身定制的服務以換取消費者的認同，且表明他們願意以優惠的價格提供優質的汽車。. 再者，醫療保險公司同樣也必須採取納保人友好的策略，以高度價格透明度的方式來吸引客戶，並表明他們打算以適當的價格提供適當的醫療服務保障。基此，美國醫療保健金融管理學院( the Healthcare Financial Management Academy, HFMA )已將定價透明化作為重要的執行方向。在 2012 年 6 月時， 30. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(31) HFMA 在美國非營利性醫療保健組織 Spectrum Health 提倡了價格透明度的重要性。該項計畫會按付款人公佈其手術，醫學和診斷程序的平均價格，透過完全的價格透明性帶來更好的醫療決策，並且對於低薪患者的補貼或是社區福利計劃的提供了相關的資訊。. 二、資訊不對稱相關研究資訊不對稱的研究，透過 Akerlof 等學者的深化論述後，得以在不同領域有多元的開拓，像是資訊不對稱在醫療資源分配與醫療保險政策等研究也有許多對話的空間。以李慧英（2003）的研究為例，作者以醫療儲蓄帳戶（Medical savings account, MSA）模型作為研究主體，模擬了資訊對等且不出現道德危機. 政治大. 的情況下，如何有效降低全民健康保險的虧損。結果顯示了，在健保醫療儲蓄帳戶的個人保障基礎下，可以有效減少因為不確定而產生的道德危機，因而減. 立. 少欠繳保費的情形。但是本研究較為缺乏從醫療服務提供者的角度進行探討，. ‧ 國. 學. 若能從供給與需求的角度進行更深度的剖析的話，該研究應該能更全面。. ‧. 許偉倫（2012）分析了國內相關醫療網站之資訊公開程度，以量化研究之方. sit. y. Nat. 式，假設醫療網站資訊愈充分，大眾的資訊不對稱程度卻更高，從而導致使用. io. er. 者與網站資訊程度不對稱程度增加，最終醫病關係將難以順利維持。筆者認為，該研究是以曾經瀏覽過健保署網站者又加入粉絲團的民眾為研究對象，但. n. al. Ch. i Un. v. 隨著現今醫療網站的觸及率下降，大部分民眾可能認為醫療網站的內容是帶有. engchi. 偏見的，多半為先接觸粉絲團之後，才可能進而知道網站的存在，若要進行後續的修正，可能可以從受眾選擇上切分的更為細緻以取得洞見。. 陳孝平（2007）則是以資訊不對稱重新審視了健保制度規劃，剖析了健保強制納入保險的原因是因為資源分配不均時，容易產生逆選擇風險，富人在使用完資源後，就撤出納保的話，則財務重擔都壓在窮人上。另一方面，也從醫師與病人的知識落差進行探討，醫師端因為握有先天的知識優勢，所以可能會採取有利於自身的逆選擇行為（給予不必要的治療），所以才有健保審查制度的出現進行約束。. 31. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(32) Oswald A.J. Mascarenhas、Ram Kesavan 以及 Michael D. Bernacchi（2013），指出，其將醫療資源分配系統所存在的資訊不對稱視為棘手問題 (Wicked problem)，意味著不可或是難以解決的問題，由於其缺少完整、矛盾或是持續改變的要件，並且通常是難以識別的。必須透過進一步分析利害關係人的方式，大部分的利害關係人對共同的目標缺少一致的認同。因此，作者提出共同的責任之概念，建構一個所有利害關係人在同一個公開透明的環境下，共同針對棘手問題中的細節複雜性、動態複雜性、不確定性以及模糊不清的部分作識別與提升。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖貳-2 美國健保輸送及消費系統體制之利害關係人資料來源：改寫自 On Reducing Information Asymmetry in U.S. Health Care 利害關係人角色. 32. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(33) Gerald Bloom, Hilary Standing 以及 Robert Lloyd(2008)，針對三種醫療市場中的關係，如患者與醫療服務提供者之間；在高度市場化的系統中的商品和服務互信機制；政府監管制度。歸納出應當透過社會契約論中的「信任」機制作為消弭資訊不對稱的主要手段，以共同的行為規範為基礎建立，並將這項分析用於回顧許多低收入國家和轉型國家的衛生系統創新和變革的經驗上。. Deborah Haas-Wilson(2011)對於資訊經濟學的論述，Arrow 指出相較於其他類型的產品以及服務的可預測性，醫療市場存在高度不確定性以及理解困難的特質，病患無法明確評估醫師的處方對自己的影響。最後總結出，由於醫師以及病人對於資訊的理解不充分，而導致市場無法完全達成高度市場流通性，進而. 治政大是，一般來說，醫師擁有比病人更豐富的醫療知識，但是也指出病人並不會全立盤托出自己的病情，抑或是不知道正確描述自己的病情，導致醫師也無法完整帕累托最優變成一項難以達到的目標。該篇文章，同時提出一個有趣的觀點. ‧ 國. 學. 發展出能夠治療所有病情的萬靈丹（panacea），也是造成醫療市場天生固有的資訊不對稱難以消弭的原因。. ‧ sit. y. Nat. Stephen Shmanske(1996)，指出由於醫病關係不對等，加上醫病之間的知識不. io. al. er. 對稱，造成資訊獲得的困難，最終形成經濟的稀少性。而政府為了降低醫病間. n. 的資訊不對稱，採取了發放執照的方式以作為辨識醫師身分的信號，但同時也. Ch. i Un. v. 促成了阻礙他人進入市場、缺乏競爭性以及停滯創新的後果。最終期盼的是，. engchi. 市場制度以自我管制的方式恢復原狀，而政府能做的就是就是減少干預，承上述，本研究歸納過往健康保險政策與資訊不對稱之相關研究，發現了以下幾點， 1. 提供豐富的網絡框架降低資訊不對稱之發生以上述四篇研究來說，探討了醫病關係外的其他可能參與者，為研究者提供後續討論方向的參照，同時，亦強調了網絡組織中找出多方參與者共識的重要性，這一點在國內的醫療相關主題研究中較為缺少。. 33. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(34) 2. 資訊不對稱討論多為逆選擇之面向根據上述研究範圍而言，醫病關係的逆選擇發生是主要的討論範疇，主要探討兩者的知識差異產生的認知差距衍生出的相關後續行為，甚至進而產生整體市場分配效率不佳的宏觀問題探討。. 研究者. 表貳-1 資訊不對稱與健保政策相關研究整理研究題目研究焦點與內容. 李慧英. 資訊不對稱下之醫療儲蓄. 該研究透過模型建構，分析執行醫. (2003). 帳戶模型分析. 療儲蓄帳戶對於彌補健保虧損上的幫助，減少道德危機帶來的資源配置問題。. 政治研究指出強制納保的必要性，如何從「資訊不對稱」看全民大立健保規範降低醫療從業人員不當的誘因，確分析醫病關係在資訊不對等的提升. 探：以醫療網站資訊為例. 來自於醫療網站的公開透明程度。. On Reducing Information. 先行透過劃分美國醫療體系中，各. Asymmetry in U.S. Health. 方之利害關係人為何，並且針對各. Bernacchi（2013）. Care. al. 方利害關係人找出共同目標加以討. n. Michael D.. io. Kesavan 以及. er. Mascarenhas、Ram. y. Nat. Oswald A.J.. 資訊不對稱與醫病關係初. ‧. (2012). 保醫療審查有其存在的必要。. 學. 許偉倫. ‧ 國. (2007). sit. 陳孝平. Ch. engchi. i Un. v. 論，化解資訊上的不對稱與提升共識。. Gerald Bloom,. Markets, information. 分析三種醫療體系中的網絡關係，. Hilary Standing 以. asymmetry and health care:. 並且以透明化之後工具性價值，信. 及 Robert. Towards new social. 任，為研究主軸，確立三者網絡關. Lloyd(2008). contracts. 係中對於該價值的認識，並以其他國家經驗作為參照。. Deborah Haas-. Arrow and the Information. 根據 K. Arrow 對於醫病關係中，病. Wilson (2011). Market Failure in Health. 人與醫師在資訊上可能互相保留的. Care: The Changing. 情況作為引述，進而提出醫師不一定為資訊最優勢的一方。最後則歸. 34. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(35) Content and Sources of. 納，長期下來若雙方無法化解資訊. Health Care Information. 差異，將導致整體醫療市場無法有效率的分配資源。. Stephen Shmanske. Information Asymmetries. 作者以市場調節的觀點為主，認為. (1996). in Health Services. 即便政府出手干預也很難化解資訊上的差異，僅能透過市場機制加以消弭差異。. 資料來源：作者自行整理. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 35. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(36) 第二節行政透明一、行政透明化的內涵若要減少官民間的資訊不對等，採取公開透明的方式可能是一項有效的方法。對於民眾來說，公開透明有助於提升自身「知的權利」。但是相對的，對於政府行政或來說，一旦越公開就表示在政策的制定或執行的階段中，受到干擾的程度越高。如何協調並拿捏好公開透明的標準以及界線，進而制定良好的配套措施，變成行政人員須加以思考的課題。而在本節的編排上，首先將回顧行政透明化相關概念，再細究行政透明化的應用範疇，並探討行政透明化與健康保險政策抑或是醫療服務之關係，以下分別說明之。. 政治大. 近年來，「透明化」經常被作為評估治理及課責成效的重要指標，但在名詞. 立. 定義上，「透明化」仍處於莫衷一是的狀態。直觀來說，透明化表示著「資訊. ‧ 國. 學. 應該被公開且不被隱藏的」。在國際安全領域中，透明化乃供應正式以及非正式之國際軍事訊息。(United Nations Experts Group, 1991)；在政治相關領域，透. sit. y. Nat. Group, 1998)。. ‧. 明化為政府提供的訊息得以被人民所了解其施政概況 (Florini, 1999; Working. n. al. er. io. 透明化是保密的相反面。保密可以被視為蓄意地去隱藏你的行為。但是透明. i Un. v. 化表示蓄意地去揭露這些行為(Florini, 1998)。學者蘇彩足(2009)，將其詮釋為. Ch. engchi. 「政府提供可作為民眾評估政府表現的資訊」亦指透明化作用為評估政府的表現依據向政府產生課則權利。Florini (2000)認為，透明化運作的前提是資訊擁有者出於自我意願提供他人所需資訊，而接收者獲得資訊後能即時表示相應評價。國際透明針對透明化的註解為，廣泛的資訊攫取與傳遞12。蕭乃沂(2003) 進一步定義透明化為政府即時且充分提供人民所需資訊的變化程度。基於上述可知，行政透明乃是機關自主將政策制定與運作之公共事務向大眾自主公開，能被賦予資訊且給予多元之反應。. 12. Transparency International, 2003: 40-41（2020 年 7 月 22 日） 36. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(37) 另一方面，若從實務取向來說，各國政府亦逐漸朝向擴大政府資料公開的方式邁進。以美國為例，2009 年歐巴馬政府採取備忘錄的形式，明令透明化與開放政府（Transparency and open government）的要求部署至每個部會，並且強調公開透明的方式有助於確立公民信任以及建構制度化的透明、公民參與和協力關係；英國則是在 2010 年時推出開放政府網站（data.gov.uk），並分門別類以多個主題的形式向民眾公開各領域之相關資訊。. 在行政透明化的實踐上，「透明化」與「課責」的概念緊密的連結，透過市場能看到政策透明的成果，並且產生對於政府的課責(Florini, 1999)。「透明化」與「課責」的關係可以說是互為表裡，民主治理與行政專業的制度性平衡. 治政大資源整頓以提升組織績效、促成組織目標(孫本初，2010:138-140)，兩者同樣都立是課責強化、政府治理創新、評估施政成果之管理工具。在於「課責」(陳敦源，2009)。課責為政府治理，並可透過績效管理藉由組織. ‧ 國. 學. 長期來說，透明化是執行課責的前提，其概念及意涵無法被拆分，行政機關. ‧. 無時無刻受到外界的監督、檢視，使政府行政決策與行動接受外界公開檢視、. sit. y. Nat. 監督、責難或獎勵，最終連結至公民本身，以達民主行政之目標。行政透明的. io. al. er. 產生，是為解決由於資訊不對稱所造成的不信任、難以課責的情形。克服官民. n. 不信任的關鍵是政府藉由行政透明化改善資訊不對稱、課責困難的情形，使民. Ch. i Un. v. 眾感受政府良善的運行、政策的輸送消弭貪腐上的疑慮(陳敦源，2009)。. engchi. 透明化的理論基礎之一為委託代理人理論（principal-agent model）(Alt, Lassen, & Skilling, 2002 )，其假定文明生活乃人民與政府之間立定契約而成。如同洛克（Locke），在社約論所提到，人民同意奉獻自己部分的權利，彼此達成共識與規範，並接受相互對等的義務，將權利託付他人（政府）管理。而在代理上，最常出現的兩個問題是，當事人無法直接觀察到代理人的行動，或者是代理人意識到任何當事人無法或沒有觀察到的事情。當事人直接或是間接監督代理人以獲得完全的知識，都是一件提高溝通成本的事情。前述乃隱藏行動（hidden action），後者乃隱藏訊息（hidden information）(Arrow, 1985b, 38)，此兩者都隱含了道德危機的概念。根據 Arrow 在其研究中所提到的隱藏行動例 37. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(38) 子，在醫師與病人的關係中，醫師作為代理人，其所做的行動影響著委託人（病人）的福利，「此處的關係基礎是，醫師在知識水平上佔有較佳的優勢。因此，病人無法得知醫師在處方行為上是否已經盡了最大努力」(Arrow, 1985b, 38)。. 另一方面，Heald（2006）提出，行政機關提升透明化之後，帶來最多幫助的部分，應該是工具性價值為主，原因為 Heald 認為這些價值對於機關或是組織來說，並非為絕對的價值，而是一個相對參考點。而這七項價值分別為效率、信任、課責、自主、控制、公正與正當性，以下分別描述之。一、效率（effectiveness）：透明化通常被視為是與效率是正向的關係。一. 治政大織受到大眾的檢視以及群眾持續激勵下，組織成長的力量將被視為一種立催化劑。般來說，當組織越透明時，組織的績效就會越好，作者認為其原因是組. ‧ 國. 學. 二、信任（trust）：信任一般來說被視為組成社會資本的重要成分，在財政透明化領域中，藉由建構信任感的方式，可謂組織提供正向的信任關. ‧. 係。（Alt and Lassen 2006）. Nat. sit. y. 三、課責（Accountability）：透明化可以帶來課責的效果，以英國在高等教. er. io. 育、大眾健康以及地方政府的管轄方式驗證，透明化可以帶來高度的政. al. iv n C 及資源的可能性。然而作者認為相似論點在私部門組織中的財務部門或 hengchi U n. 治課責關係。並且透明化在公共領域中，不可避免地產生重新分配權力. 是公司治理方面，不一定能帶來能像公部門那樣帶來正向的效果。. 四、自主( Autonomy and Control )：在公共組織與商業組織中，透明化可能是一種強制的外在干預力，透過組織外部的參與者以投機式的干預方式，致使組織內部運作產生變化。最適當的解決方式為重新檢視組織的網絡邊界分布，從而制訂適當的參與範圍。五、機密、隱私與匿名（confidentiality, privacy and anonymity）：在政府機關當中，機密性在某種程度上是持續存在的，其中大部分是有關時間上的機密性，換句話說，是約定時間到了某個時期之後才能公開的，舉例來說是預算的內容或是專責委員會的報告；另一方面，隱私則是有關個. 38. DOI:10.6814/NCCU202001351.

(39) 人的事物被意外的公開至大眾媒體當中；最後，匿名則是有關個人在投票上，行使公民權賦予的權利。六、公正( fairness )：傳統來說，對於透明化的正向看法為降低不平等的發生，但是反面看法則認為過度透明將產生反效果，從而導致互相嫉妒的情形發生。七、正當性( legitimacy )：透明化可以帶來正當性，Kay(2002)認為，正當性回答了誰賦予他人去做這件某件事的權力。同時，透明化可以從為募款活動賦予正當性的例子說起，當一機關或組織為了募款而發起活動時，必須做到的相對應行為為透命公開自身的財務動向以示負責。. 政治大. 透明化之工具性價值. 表貳-2 透明化工具性價值意義. 效率. 組織越透明時，組織的績效就會越好. 信任. 組織越透明時，組織的信任關係越佳. ‧ 國. 組織越透明時，組織的課責程度越高組織越透明時，組織的外部監督性越高. ‧. y. 過度透明可能產生過度競爭的反效果. 組織越透明時，組織能夠體現更高正當性. io. 正當性. Nat. 公正. 組織透明程度體現在機關對於機密性、隱私與匿名三者的交互關係上. sit. 機密、隱私與匿名. al. er. 自主. 學. 課責. 立. n. 資料來源：整理自 Hood & Heald(2006), Transparency: the key to better governance chapter IV. Ch. engchi. i Un. v. 39. DOI:10.6814/NCCU202001351.