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第三節 核刪制度的資訊不對稱與行政透明
圖 貳-4 健保審查費用申報及審查流程介紹
資料來源：衛福部中央健康保險署
就核刪制度的審查方式而言，可分成行政審查以及專業審查兩種。行政審查 為健保署以電腦審查的方式，參照過往之相關數據資料與邏輯檢核之原則做出 核刪之決定；專業審查則為健保署邀請審查醫師，以人工的方式篩檢不合乎健 保給付規範或是治療指引之病歷。目前來說，專業審查由於是以人工的方式進 行，所以多數的審查爭議較常發生在此，可能受到來自審查醫師的專業背景，
或是制度上的差異，造成臨床醫師對於審查流程上的懷疑與誤解。因此重新回 歸制度層面檢視該制度中的資訊不對稱，與後續一連串的的行政透明機制將有 助於更加釐清該制度。
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的改革措施，逐漸提升醫師對該制度的信任感。然而，若細緻化地從改革前的 資訊不對稱來看，醫師為避免過度被核刪，必定會採取相應的措施，若是針對 病人處方選擇上，選擇療效適中，但無法提升病人治癒效果的藥物，這麼做是 為了避免自己受到無端的懲罰，這種「防禦性醫療」的做法，是否真的在核刪 改革之後，完全得到改善？以及醫師的處方選擇，時常受到最新的相關研究影 響，但是並非每個審查醫師都能即時更新醫療實務，這部分若是核刪醫師的資 訊更新程度與診所醫師不對稱時，兩者的衡量基礎為？以及若一病人由於相關 病症必須看多個科別才能治療，若該病人的病歷在核刪中被抽審抽到，又負責 核刪之醫師不具備他科專業，因而產生判斷偏頗時，應該如何做評斷？而行政 透明後，公開審核醫師的身份後，真的有比較好嗎？若探究其與被核刪醫師之 關係，對立大於和諧可能是最糟糕的情況；又從其與病人的關係，一旦核刪醫 師的身份被公開在網路上，病人是否會因為無法得到來自最佳的治療，認為其 治療未果，是由於核刪醫師的阻擋，而與核刪醫師產生衝突。最後，核刪是檢 討健保資源有無被浪費的必要之惡，現行已有多個科別，已採取公布核刪醫師 身份的做法，但是其他科別呢？是否會跟著照做，或是這麼做只會降低那些真 的想替健保控制財源的醫師的意願，造成留下來負責核刪的醫師工作份量加 重，反而更不能得到品質優良的審查。
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l C h engchi U ni ve rs it y 第參章 研究方法
本文分析文獻檢閱以確立本研究之理論架構之後，針對北中南三地之基層診 所醫師對於核刪改革前後之制度差異進行深度訪談，以了解診所醫師對於核刪 改革之透明度提升是否有符合期望以及，變革後醫師對於經營影響、處方選 擇、變革有感程度以及申覆經驗加以描述。本章共分為四節，第一節研究方法 介紹、第二節研究架構暨研究對象，第三節訪談大綱設計，最後於第四節描述 資料蒐集與分析程序。