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l C h engchi U ni ve rs it y 第壹章 緒論
第一節 研究背景
根據我國中央主管機關衛生福利部統計資料所述，從民國 102 年到民國 106 年間，
國人每年平均看診次數約在 16.4 至 16.9 次上下變動1。然而，民國 107 年的資料顯 示，該項數據已攀升至 17.3 次。對比其他國家的看診次數而言，美國 4 次、英國為 5 次、而台灣大約是 12.1 次，雖以亞洲國家來說，韓國在這份數據中以 17 次的次數領 先我國，但我國的 12.1 次的平均診次人數仍在亞洲國家中排在相當高的順位。另一方 面，除了看診次數過高的問題之外，健保署將目前全台一年看診超過 90 次的 34,000 名民眾，稱為「高診次病患」，在額外的健保支出上，國家將為這些病患每年支出三 十億元的台幣，其中更不乏有看診次數高達 581 次的「超高診次病患」正持續使用健 保資源。
圖 壹-1 歷年門診、住院合計（包含急診）就診率及平均就診次數
資料來源：衛生福利部 107 年全民健康保險醫療統計。
1 衛生福利部，107 年全民健康保險醫療統計。取自：
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwiZ2teIsqzqAhWNwZ QKHXzjCuIQFjAAegQIBhAB&url=https%3A%2F%2Fwww.mohw.gov.tw%2Fdl-50575-c76c27ab-715e-4ca5-af1c-008d848cdcb4.html&usg=AOvVaw3Cs6kprBKNsPnGY54RDkvw （2020 年 7 月 1 日）
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看診次數過高除了造成財政上的額外支出外，也意味著藥品經常性的重複領用頻率 十分地高。根據統計至 107 年健保署專案調查醫院藥品回收量的數據顯示2，106 年 8 到 9 月調查區域層級以上之醫院，其單月回收數量是 5.8 公噸，換算一年為 69 公噸；
而另一項調查顯示，大約只有 36%的民眾有正確的回收觀念，即為到醫院回收廢棄藥 品，69 公噸除以 36%之後，推估被丟棄的藥物數量高達 193 公噸，粗估一年平均下來 的健保藥費支出估計花費為 1,600 億台幣。更甚者，若以藥粒數計算的話，總計超過 5 億顆的藥遭到濫用，以致於進到垃圾桶內，藥品總數若攤開來看足足可環島近 8 圈3。
另一方面，若由醫療端角度審視目前的財務耗損及資源使用情形來說。由於當前的 健保體制採取「論量計酬」制。簡單來說，醫療院所診治病人的數量與收入成正比。
因此，在效益考量下，鼓勵病人多看病就診似乎是一件合理的事。若能在病患求診 時，順水推舟地提供更多醫療服務，病人自然覺得備受照顧，也不會有不看病以及重 複回診的理由。然而，必須考量的是醫療服務在醫病雙方的資訊不對等情況下，即便 有些是非必要的項目，患者通常也會不疑有他的接受，當患者接受來自醫療端過度且 非必要的醫療服務時，被稱為「過度醫療」4。
總的來說，醫病兩端對於醫療資源取用或是觀念上的差異可能是造成健保支出逐年 攀升的原因。自民國 96 年開始，健保以額外支出了 138 億元。而民國 98 年時財務情 況更是逐漸惡化，達到了 317 億元的支出。民國 99 年至 105 年時，收支雖呈現好轉，
但是接下來的幾年，可以很明顯地觀察到，往年所累積的收入很明顯的正在大幅減 少。
2全民健康保險會，衛福部健保會第 3 屆 107 年第 4 次委員會議議事錄。取自：
https://www.mohw.gov.tw/dl-45906-1089064f-89d8-48af-91a0-e07dd29ea623.html（2020 年 7 月 2 日）
3 今周刊，過度醫療，2019 年 2 月 26 日。取自：
https://www.businesstoday.com.tw/article/category/80392/post/201902260022/過度醫療（2020 年 7 月 2 日）
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圖 壹-2 健保署統計 96 年至 108 年第 3 季健保收支情形
資料來源：衛生福利部統計處，國民醫療保健支出(NHE)。
對於醫病雙方在醫療資源過度耗損的問題上，中央健保署所提出的作法為，針對病 人端廣泛推行的「醫療分級」制度，明確劃分醫療院所層級，使大型院所 專注於照顧 急性及重症病患，而若為輕微症狀時，可先就近至一般基層診所就醫，視病情的需 要，轉至其他更高層級之醫療單位照護。另一方面，有別於過往的論量計酬制度，在 給付上可能鼓勵醫師提供非必要服務以提升病人數量換取點值。新制轉而採取「總額 支付制度」，亦即健保署與醫事服務單位進行事前協商，設定未來一特定期間內的醫 療服務預算支出，以控制在可允許的範圍內。當醫師看的病人數越多時，由於總額固 定，所以衝高病人數量只會稀釋健保點值的轉換，形成看越多拿越少的情況。
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表 壹-1 總額支付及論量計酬制比較表
資料來源：全民健康保險醫療費用總額支付制度
除了預先約定的總額支付制度外，事後的醫療服務審查制度（以下簡稱核刪）亦在 健保資源維護上發揮重要的角色。透過健保署偕同醫療院所，以事先約定之方式在特 定期間內檢閱過往病歷，若發生違反常例的情況時，譬如對病人採取過多非必要之醫 療措施，則該病歷即被判定為違規的項目，除了原先所申報的點值申報被刪去之外，
更以放大點值刪除的方式加以計算最後金額。舉例來說，醫事單位若被抽審一百件病 病歷，審查醫師若認為其中幾份病歷的處方方式，不合乎相對應的治療指引規範時，
該醫事單位除了原先的申報金額無法核准之外，將會被放大放大點值至百倍。換句話 說，若申報點值為 100 點，除了 100 點的申報不予通過，原先的 100 點將乘上放大之 倍數，以倒扣的形式將該點值扣留。
然而，相較於總額支付制度，核刪制度在實際執行上，對於各級醫療院所產生相當 大的爭議。最常見的爭議為由於醫師之間處方方式的資訊不對稱，再加上處方判斷產 生的認知分歧。簡單來說，當醫師依照個人專業進行處方判斷時，卻被核刪委員以不
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合乎專業的理由刪去該項病歷的健保申報項目。以圖 3 的糖尿病治療為例，其治療乃 依據糖化血色素作為衡量病人的血糖狀態，當糖化血色素越高時，則病人的糖尿病症 狀就愈為嚴重。根據糖尿病治療指引所述，不論目前病人糖化血色素數值為多少，第 一次治療時的第一線用藥只能以二甲雙胍藥物為主，若病人在三到六個月內服用二甲 雙胍未獲得改善時，可再併用其他藥物進行第二線治療。
然而，圖 3 的病歷顯示的克醣美錠（GlucoMet），其為第二線治療藥物磺醯尿素類 合併使用第一線二甲雙胍後，所製成的複方藥品。醫師做該處方依據無非使想使病人 服藥時，減少服用藥粒數，以培養病患藥品的順從性。但是核刪後卻以未先併用第一 線用藥二甲雙胍的理由，將本病歷申報予以刪除不給付。該結果顯示出，審查醫師對 於最新的處方治療缺少認知，從而導致無法以正確的方式回應審查醫師的處方行為。
圖 壹-3 醫師認為核刪委員隨意刪除給付項目
資料來源：取自吳鑒寶（抗議健保制度）粉絲專頁
由表 1-2 過往相關核刪爭議事件整理可知，核刪爭議於 2015 年在醫界產生迴響，而 至 2016 年時，骨科醫師汪立偉的絕食事件成為了核刪變革的導火線5。在該次事件 中，汪立偉醫師在開立口服藥劑後，被核刪醫師當成是針劑，因而病歷遭到整筆核 刪。為何此次事件會被認為刪的莫名奇妙呢？簡單來說，由於各科都有專屬的治療指 引，自治療初期以至於末期的病患處方方式都須按照該治療指引進行。從該案件中可 知，汪立偉醫師被誤判為開立針劑使用，而針劑通常是病患已經嘗試過口服藥物的治
5 TVBS 新聞，70 萬核刪打 8 折。汪立偉：診所薪水發不出，2016 年 7 月 12 日。取自：
https://news.tvbs.com.tw/life/663557 （2020 年 2 月 22 日）
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療方式後，於治療後期才會使用的手段。但病患若沒有在評估第一線用藥後的治療情 形就任意使用針劑的話，事後被核刪的機率十分地高。而汪立偉醫師也在此次事件 中，點出了核刪制度上的明顯缺失，分別為：
一、審查標準不一致
核刪審查醫師在處方專業判斷上與臨床醫師產生嚴重的誤差，也發生過臨床醫師 按照治療指引標準進行處方，卻仍然發生擴大核刪的案例。
二、審查過程不具名且不公開
核刪審查醫師進行核刪審理時以及後續之醫師權力救濟過程皆採取匿名的方式，
此種審理方式使受臨床醫師認為無法是一件權責不相符的做法。
三、回推放大上限值不固定
核刪的審查方式為隨機抽審與立意抽審的方式，兩者的比例為 8:2，其中隨機抽 審依照每次抽審比例的不同，而有上限值的差異，多數醫師認為此作法讓自身的 處方行為判斷受到很大的未知數影響，因而限縮對病人的用藥或是檢查選擇。
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為了回應核刪制度所造成的諸多爭議，健保署於 2016 年汪立偉醫師絕食事件爆發之 後，開始著手採納各學會及專家意見，對相關爭議議題以行政透明的角度進行了回 應，且提出了多項消弭資訊不對稱的改革措施，
一、專業雙審及公開具名
為了因應審查誤差而提出具名化以明示責任，健保署自 2016 年 10 月起，實施「專 業雙審及公開具名」的試辦方案。在「專業雙審」部分，當審查事件發生時，若第一 位醫師經過專業判斷之後，認為該病歷有核刪疑慮時，為了降低個人偏頗以及達成公 平性的作業流程上，則會將此病歷再次轉交給第二位醫師進行審核。待審核過後，兩 位審核醫師皆達成共識時才進行核刪事實的確認。另一方面，「公開具名」的部分，
日前有小兒科、婦產科、耳鼻喉科、眼科、神經科、精神科及泌尿科等科別於部分地 區進行試辦，並傾向於健保資訊網服務系統中公布核刪醫師之具體姓名以及程序進 度。
圖 壹-4 核刪變革前，核刪醫師不具名 圖 壹-5 核刪變革後，核刪醫師具名
資料來源：取自吳鑒寶（抗議健保體制）粉絲專頁