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第二節 核刪政策所產生的資訊不對稱現象
本文於第二章文獻檢閱時，簡述了資訊不對稱以及行政透明對於核刪政策所產 生之問題與現象。期望在找出變革前的相關問題點之後，後續能以行政透明的 角度加以提升醫師對於該制度的信任與了解程度。及說明目前的政策推廣程度 與成效。根據文獻分析以及相關訪談內容，作者將從資訊不對稱的視角開始，
進而將相關受訪者回覆分別採以下三點加以敘述，申覆制度衍生資訊不對稱之 認知與經驗、匿名審查衍生資訊不對稱之認知與經驗以及回推放大無上限衍生 資訊不對稱之認知與經驗。
圖 肆-1 核刪中的資訊不對稱現象
資料來源：作者自行繪製
一、申覆制度衍生資訊不對稱之認知與經驗
申覆制度之於作者的想像與定位：當第一線醫療人員對於核刪結果有異議時，
可以透過列舉相關理由與檢附文件，逕行向健保署表達「申覆」的需求。然 而，透過實際與醫師訪談之後，開始有了許多不一樣的想法。
（一） 申覆流程過於繁複
作者在訪談之前，首先衝擊我的念頭是，現階段電子化病歷的資料處理方式應 該已經順利接軌各個醫療單位，以方便提升醫療效率以及降低資訊的獲取難 度。然而，得知受訪者對於申覆的程序認為其不方便且效率低落時，意味著處
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例如我們已經附上一些Guideline，然後照著Guideline這樣子走，有可能有時候只是我們臺灣 的健保，因為一些cost down的概念沒有跟的那麼嚴格，我覺得這種刪就很不合理的，我個人這 樣覺得啦。」（受訪者Ｆ）
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（二） 回推放大無設定上限導致民眾自費頻率上升
過往來說，當病人需要自費的情況發生時，往往出現在複雜病症出現，健保 沒有給付的項目中。但受到回推放大無上限的影響下，醫師無法準確知道自己 的處方或是檢查會產生多少虧損，因此進而可能導致要求病人自費的情況大為 增加，以降低虧損風險。第二個想法是，相對的越多自費項目出現，病患付出 的金額越高，導致診所等基層單位很難經營下去。如同受訪者提到的
「我還是以病人為主，但是看你今天那個藥有多貴，如果今天藥很貴，然後被放大像你說的 5.8倍後是很多的話，假如我沒把握申覆回來的話，我以後開藥就會想那我幹嘛該不該開。對，
如果今天只是小錢，而且也不常被踢退，就是看他比例。所以我想我會繼續開，這還是以病人 的好處為第一考量。可是今天如果條件很苛刻，我就知道你是無端找麻煩的話，那我幹嘛找自 己麻煩…啊不然就叫病人自費，通常為錢就是這樣，變成要自費，大部分病人都會願意啦。」
（受訪者D）
「我講再多你知道嗎？病患看我講這麼久，他們還是會因為一句自費跑掉，所以我覺得給臨 床科醫師很多層面的一個想法了，但我是沒有那麼負面的，我也覺得說算了，這種聽不懂的就 算了，我覺得搞不好很多地方科醫生會覺得說，因為你自己開業當老闆的時候，你想法是不一 樣，你不想走這邊你不想趕走病人。對，所以然後到時候一些醫療行為會不會做的比較不是原 本的初衷，然後覺得我剛好突然有這樣的想法，我覺得你見不到制定一些東西之前要一定要教 育民眾，真的責任應該在信保局，有些東西要在信保局身上，肯定還是要讓他有一點讓回歸尊 重醫療專業。的確這方面是蠻缺乏的。」(受訪者H)
另外，現階段來說，自費項目的增加亦讓健保署制訂相關政策，以限制自費 項目的發展。以影響程度來說，短期將造成醫師在病人的治療選項減少；長期 來說多數良好的優質自費項目將會因為利潤大幅降低，進而退出台灣市場，造 成嚴重的後果是病人治療上只能選擇合乎價格標的的自費項目，但也可能這些 項目是品質較為低落的。
「…但是問題現在自費市場的東西，就是說變得越見到他沒有辦法治癒的情況下，大家也害 怕躲開，就直接用自費的，他自費其實就我們在這位醫生的立場上，我們覺得其實很多都已經 慢慢都會退出市場，因為原廠公司他們認為說我拼不過你們。」（受訪者Ｊ）
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四、小結
「核刪政策」變革前的三項主要爭議，分別為「申覆制度衍生資訊不對稱之認 知與經驗」、「匿名審查衍生資訊不對稱之認知與經驗」以及「回推放大無上 限衍生資訊不對稱之認知與經驗」。本節次透過十位來自醫院及診所之醫療從 業人員的角度，分析並彙整上述之三大爭議，對於自身處方行為、醫病關係以 及診所經營的詮釋。
以本節之第一項爭議「申覆經驗」來說，多數醫師認為申覆過程繁複、慢長 且流程不透明，通常放低姿態是能拿回點值的最佳原則。但是可想而知的是，
醫師為了避免申覆的發生，可能會選擇以最低限度的治療方式為患者進行治 療。相對的，那些過於積極的治療則會作為次要考慮。長期下來可能造成醫療 單位挑病人治療的情形發生。
第二項爭議為「匿名審查經驗」，醫師對於不具名的態度表示分歧，有些醫 師認為在不具名的框架下，醫師可以掩飾自身的能力差異，而其他醫師則認為 不具名可以保護醫師做好審查這分工作，免於受到來自其他醫師的挑戰。以醫 師對於不具名的反應來說，不具名似乎只是一把保護傘，不具名與否對於能否 提升審查的品質沒有一定的正向關係。
最後，第三項爭議為「回推放大無上限經驗」，為了應證回推放大過高將影 響醫師處方行為的選擇，大多數醫師認為回推放大的確會影響到自身的用藥選 擇上更為趨向保守，甚至醫院醫師由於害怕承擔放大的風險，而選擇待在醫院 而放棄開業機會，但是也有擔任過審查醫師的受訪者認為相信制度可以運作得 當。由於並非所有醫師皆有機會擔任審查醫師，所以這種怕被過度放大的氛圍 深深影響著醫界。如同申覆的不可預測一樣，放大回推同樣會影響醫師的處方 選擇上，消極治療甚至是大多數醫師的選項之一。