B型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為影響因素探討－以某基金會肝炎篩檢活動帶原者為例

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：葉國樑. 博士. B型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為影響因素探討－以某基金會肝炎篩檢活動帶原者為例. 研. 究. 生：江. 素. 嬌. 撰. 中華民國九十九年一月.

(2) I I.

(3) II II.

(4) 國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文 B型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為影響因素探討－以某基金會肝炎篩檢活動帶原者為例 Factors Influencing the Compliances of Follow-up Behaviors of HBV Carriers – Example of the Community Screening Programs by Liver Disease Prevention & Treatment Research Foundation. 研究生：江素嬌. 指導教授：葉國樑. IIIIII. 博士.

(5) 摘. 要. 本研究為探討影響社區 B 型肝炎帶原者未能遵照醫囑規律接受追蹤檢查因素。針對其個人背景因素、健康信念、健康控握、B 型肝炎知識及社會支持進行差異、相關比較，並預測其影響因子。研究對象取參加某基金會社區肝炎篩檢活動之 B 型肝炎帶原者 273 人分析，以郵寄結構式問卷調查。所得資料分析結果如下：一、年齡、婚姻狀況、家人罹患肝病、固定就醫場所、肝功能檢查經驗、檢查前清楚自己患有 B 型肝炎、社會支持、B 型肝炎知識、健康信念之嚴重性、有效性、障礙性與 B 型肝炎帶原者是否接受追蹤檢查行為間，有顯著的差異與相關。二、年齡、婚姻狀況、家人罹患肝病、固定就醫場所、肝功能檢查經驗、檢查前清楚患有 B 型肝炎、B 型肝炎知識及健康信念之有效性，為 B 型肝炎帶原者是否接受追蹤檢查行為之有效預測因子，預測力 41.4%。綜上，對未來促進 B 型肝炎帶原者健康之建議，除加強推廣全民定期接受肝炎篩檢基本概念外，落實社區高危險群長期追蹤管理，宣導正確肝炎防治知識，才能達到全民健康促進之境界。關鍵字：B 型肝炎帶原者、B 型肝炎知識、社會支持、健康信念、追蹤檢查行為. I I.

(6) Abstract The aim of this study was to investigate the factors influencing the compliances of follow-up behaviors of HBV carriers. We focused on the following factors：personal background, health belief, health locus control, the knowledge of hepatitis B, and social support. We recruited 273 HBV carriers detected by the community screening programs by Liver Disease Prevention & Treatment Research Foundation and mailed structured questionnaires to them. The results of data analysis were as follows: 1. Whether HBV carriers received subsequent follow-up were correlated with the following factors, such as age, marital status, family members suffering from liver disease, a fixed place for medical treatment, experience of receiving liver function test, aware of existed hepatitis B before the screening, social support, the knowledge of hepatitis B, the seriousness, effectiveness, and obstacle of health beliefs. 2. Whether HBV carriers received subsequent follow-up could be predicted by the following factors, such as age, marital status, family members suffering from liver disease, a fixed place for medical treatment, experience of receiving liver function test, aware of existed hepatitis B before the screening, the knowledge of hepatitis B, the effectiveness of health belief. The predictive power was 41.1%. For the health promotion of HBV carriers, we suggested that in addition to further promote the basic concepts of regular screening for hepatitis B, the implementation of long-term follow-up and management for the high-risk population, and disseminating the proper knowledge of hepatitis B, were also needed. Key words: HBV carriers, knowledge of hepatitis B, social support, health belief, compliant follow-up behavior of liver function examination. II II.

(7) 誌. 謝. 進入研究所已邁入第三個年頭，學習過程充滿驚奇與歡欣。這篇研究於個人生涯中佔有極重要位置。歷時將近兩年研究，加上理論與現象探索，注入學校及基金會師長、同學們最多的熱情與努力，這樣的過程，讓我心中有許多反思，以及感謝。首先，感謝財團法人肝病防治學術基金會許金川教授、陳健弘副教授給了我這個生澀的研究生如此難得機會參與了基金會重大活動之研究，並在過程中沒有保留地傳授我有關肝炎專業知識，並分享臨床治療病患經驗。同時也感謝願意回覆問卷的參與者，不吝於分享人生故事。讓我在參與中獲得許多的反思與啟發。更要感謝指導教授葉國樑教授耐心引導我研究方向、研究方法，從決定題目那刻起到研究定稿，給予鼓勵、建議及相當大的自由度，並且在邏輯推論上與文句結構上反覆討論，讓這篇論文能夠順利完成。這一路上遇到許多良師益友，逸群老師、政友老師、松元老師、景美老師，在課堂上傾心盡力的指導與啟蒙，為這個研究打下理論與方法上的基礎。每當我怠惰、洩氣、倉皇失措時，都有淑真導師及班上同學隨時給我擁抱、安慰與肯定。最後，要感謝年邁的雙親體諒我因研究疏於照顧他們，並支持我完成學業。以上每句話都包裹著我對大家深厚與感激！江素嬌謹誌九十九年一月. IIIIII.

(8) 目第一章. 錄. 緒論. 第一節研究動機與重要性---------------------------------------------------p.1 第二節研究目的---------------------------------------------------------------p.4 第三節研究問題---------------------------------------------------------------p.4 第四節研究假設---------------------------------------------------------------p.6 第五節名詞操作型定義------------------------------------------------------p.7 第六節研究限制---------------------------------------------------------------p.10 第二章. 文獻探討. 第一節 B 型肝炎流行病學及追蹤檢查重要性探討----------------------p.11. 第二節 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為與影響因素探討----------p.17. 第三章. 研究方法. 第一節研究架構----------------------------------------------------------------p.35 第二節研究對象----------------------------------------------------------------p.36 第三節研究工具----------------------------------------------------------------p.37 第四節研究步驟----------------------------------------------------------------p.46 第五節資料處理----------------------------------------------------------------p.47. IVIV.

(9) 第四章研究結果與討論第一節研究對象各變項之描述性分析--------------------------------------p.50 第二節影響研究對象接受追蹤檢查行為因素差異分析-----------------p.81 第三節研究對象接受追蹤檢查行為的相關分析---------------------------p.106 第四節研究對象接受追蹤檢查行為之重要預測因素-------------------p.120 第五章結論與建議第一節結論 ---------------------------------------------------------------------p.127 第二節建議 ---------------------------------------------------------------------p.129 參考文獻 --------------------------------------------------------------------------p.133 附錄一問卷專家效度名單-----------------------------------------------------p.142 附錄二正式問卷-----------------------------------------------------------------p.143. VV.

(10) 表（圖）目錄表 2-1 國內外肝病患者之知識、態度、行為之相關研究-------------p.30 表 3-1 量表內在ㄧ致性信度分析-------------------------------------------p.42 表 3-2 知識量表難易度及鑑別度考驗結果-------------------------------p.45 表 4-1-1 研究對象社會人口學變項分布表--------------------------------p.52 表 4-1-2 研究對象家人罹病史變項分布表--------------------------------p.54 表 4-1-3 研究對象個人就醫經驗變項分布表-----------------------------p.57 表 4-1-4 研究對象健康信念之罹患性認知認知分布表-----------------p.58 表 4-1-5 研究對象健康信念之嚴重性認知變項分布表-----------------p.60 表 4-1-7 研究對象健康信念之有效性認知變項分布表-----------------p.62 表 4-1-8 研究對象健康信念之障礙性認知變項分布表-----------------p.64 表 4-1-8 研究對象健康控握之外控變項分布表--------------------------p.67 表 4-1-9 研究對象健康控握之內控變項分布表--------------------------p.67 表 4-1-10 研究對象社會支持狀況分布表----------------------------------p.70 表 4-1-11 研究對象對 B 型肝炎知識得分分布表-------------------------p.73 表 4-1-12B 型肝炎相關知識總分得分情形---------------------------------p.73 表 4-1-13 研究對象接受追蹤檢查行為變項分布表-----------------------p.75 表 4-2-1 研究對象背景因素在是否接受追蹤檢查之變異性分析-------p.86 表 4-2-2 研究對象背景因素在社會支持之變異性分析-------------------p.89. VIVI.

(11) 表 4-2-3 研究對象背景因素在知識之變異性分析--------------------------p.92 表 4-2-4 研究對象背景因素在健康信念之罹患性認知之變異性分析--p.94 表 4-2-5 研究對象背景因素在健康信念之嚴重性認知之變異性分析--p.95 表 4-2-6 研究對象背景因素在健康信念之有效性認知之變異性分析---p.97 表 4-2-7 研究對象背景因素在健康信念之障礙性認知之變異性分析----p.99 表 4-2-8 研究對象背景因素在健康控握之外控之變異性分析------------p.101 表 4-2-9 研究對象背景因素在健康控握之內控之變異性分析------------p.103 表 4-3-1 研究對象接受追蹤檢查行為與背景因素及影響變項間皮爾森積差相關分析-----------------------------------------------------------p.118 表 4-4-1 自變項間的膨脹系數及容忍度---------------------------------------p.122 表 4-4-2 研究對象背景因素與是否接受接受追蹤檢查之行為之邏輯斯複迴歸分析--------------------------------------------------------------p.124 圖 3-1 研究架構---------------------------------------------------------------------p.31. VIIVII.

(12) 第一章. 緒. 論. 第一節研究動機與重要性肝病是我國的國病，也是台灣地區最大的本土病，據財團法人肝病防治學術基金會(以下稱肝病防治基金會)估計每年死於肝病者約有一萬二千人，其中七千人因肝癌過世；而 B 型肝炎與 C 型肝炎可說是台灣肝病的兩大元兇，根據行政院衛生署（以下簡稱衛生署，2009）統計，近十年來，肝癌長期盤據國人男性癌症死因首位，也是女性癌症死因第三位，影響國人健康甚鉅。在台灣平均每 6 個成年人就有 1 人是 B 型肝炎帶原者，因為肝臟是個沈默的器官，肝病常在無聲無息中發生，大多數病例是無症狀的，當病變發展到某種程度或到晚期才有症狀出現（宋瑞樓，2003），因此「早期發現、早期治療」成了肝病防治不二法則。可惜，部分被檢查出異常的民眾，卻因無不適症狀產生，願意定期追蹤比率明顯偏低（洪小幸，2009）。多數研究發現，B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查之參與率不佳，主要原因是認為「不需要」或「不要緊」等（郭憲文、袁素娟、郭憲華、王理，1992；張桂禎，1999；陳智華、吳淑玲、劉雪娥，2003）。. 1.

(13) 以年齡分佈觀察，肝炎發作期大多在 30 歲左右，肝硬化好發期則在 40 歲左右，到 50 歲事業有成時，肝癌就找上門了，一般在肝癌發病後不久就去世（肝病防治基金會，2003）。當然，不是每個人都循著肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，偶爾也會出現變奏曲，直接從慢性肝炎跳到肝癌（許金川，2008）。而中壯年是國家社會中堅份子，事業、家庭初茁壯，負有扶育子女，供養父母的責任，一旦罹患肝硬化或肝癌，不僅是家庭無法彌補的悲劇，更是國家社會重大的耗損。肝病防治基金會十年來於全台灣各地辦理之肝病及肝癌篩檢，篩檢人數高達 157,720 人，其中篩檢結果為 B 型肝炎陽性個案計 27,210 人（17.3%），以此推估台灣 B 型肝炎帶原人數約 306 萬人（陳健弘， 2008）。由於國內許多有關 B 型肝炎帶原者的研究，研究對象都侷限在醫院門診病患、機構員工或大專學校學生，研究結果或衛生教育策略與方案，無法廣推到一般社區 B 型肝炎帶原者或平日未能遵照醫囑規律至醫院門診追蹤之病患。為推廣全民定期接受肝炎篩檢之基本概念，並宣導正確肝炎防治知識，達到全民健康促進的境界。首要之務，須落實關懷 B 型肝炎帶原者及高危險個案，鼓勵其複診及定期追蹤檢查，且為達此目的，首先須探討 B 型肝炎帶原者接受追蹤及治療行為之影響因素，以強化 B. 2.

(14) 型肝炎帶原及高危險個案定期接受追蹤與治療之意願，且因為其影響因素非常廣泛，可能包括社會人口學因素、患者對疾病本身的認知、醫療有效性認知、社會支持或其他相關因素，故應深入探討 B 型肝炎帶原者不願意接受診治及定期追蹤檢查的原因，以作為肝病防治基金會及政府相關衛生單位推廣全民預防肝炎、肝硬化及肝癌工作之參考。查閱有關文獻，大多數研究是針對個人背景、健康信念、健康控握、社會支持與知識等因素對 B 型肝炎帶原者接受追蹤與治療行為與意圖間之影響。然而，政府及肝病防治基金會多年來宣導仍未竟其功。現實狀況，B 型肝炎帶原者無法規律接受追蹤檢查的問題依然存在，仍待再深入探索其原因。緣此之故，本研究乃針對 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查之行為相關因素進行探討，期能找出可行建議，以促進 B 型肝炎帶原者從事追蹤檢查行為之意願，並提供衛生、教育單位策略執行之參考。. 3.

(15) 第二節研究目的. 基於上述理念，本文欲探究 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為相關因素，研究目的如下：一、研究對象之背景因素、健康信念、健康控握、B 型肝炎知識、社會支持及 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為分布情形？二、研究對象之背景因素、健康信念、健康控握、B 型肝炎知識及社會支持與 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為之相關情形？. 4.

(16) 第三節研究問題. 依據研究目的，本研究延伸以下問題：一、研究對象之社會人口學、家人罹病史、個人就醫經驗分布情形。二、研究對象之健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識分布狀況。三、研究對象背景因素、健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識與研究對象接受追蹤檢查行為的關係。四、不同的背景因素、健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識與研究對象是否接受追蹤檢查行為有無不同。五、研究對象接受追蹤檢查行為預測因素。. 5.

(17) 第四節研究假設. 依據研究目的，本研究提出下列假設：一、研究對象接受追蹤檢查之行為，會因不同的背景因素、健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識而有顯著差異。. 二、研究對象之健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識會因不同的背景因素而有顯著差異。. 三、研究對象接受追蹤檢查之行為與背景因素、健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識而有顯著相關。. 四、背景因素、健康信念、健康控握、社會支持以及 B 型肝炎知識等能夠有效預測研究對象接受追蹤與治療的行為。. 6.

(18) 第五節名詞操作型界定. 與本研究有關名詞之操作型定義分述如下：一、B型肝炎帶原者（HBV Carriers）：根據肝病防治基金會（2003）抽血檢查B型肝炎表面抗原（HBsAg）如果呈陽性超過六個月，表示血液中有B型肝炎病毒，就是「B型肝炎帶原者」。如果GOT/GPT 一直正常、e抗原陰性、e抗體陽性，B型肝炎病毒濃度(HBV DNA)< 2000 IU/mL，超音波檢查也正常，醫學上稱為「不活動性B型肝炎帶原者」。如果GOT/GPT數值間斷或偏高六個月以上，即為「慢性B型肝炎」患者。二、B型肝炎帶原者追蹤檢查行為（Compliances of Follow-up Behaviors of HBV Carriers）：一旦感染B型肝炎必須接受定期追蹤，追蹤的間隔則取決於日後演變為末期肝病的風險。根據根據台大陳健弘副教授（2009）建議（2009），若為不活動性帶原者建議每半年至1年追蹤1次，但若是慢性B肝患者，追蹤間隔則必須縮短為每3~6個月1次。肝臟追蹤檢查包括：甲種胎兒蛋白檢查（AFP）、腹部超音波檢查。本研究操作型定義設定為：研究對象接獲檢查結果後，有接受追. 7.

(19) 蹤檢查（包括到醫療機構門診、治療或檢驗等）行為。三、社會支持（Social Support）：根據國內黃俊勳（2001）指出社會支持是個體透過與他人或團體之間的互動，以獲得家人、同儕、及重要他人來自實質或情緒上的協助。泛指社會網路中所提供之支持功能，包含情緒性、訊息性、評價性與實質性四項社會支持功能（House,1981；Cohen ＆ Syme1985）。本研究之社會支持指 B型肝炎帶原者在日常生活中，主觀感受到家人親友（配偶、父母、子女、兄弟姊妹、朋友等）提供資訊、陪伴、支持、協助的程度。四、B型肝炎知識（Knowledge of hepatitis B）：乃指對傳染模式、疾病演變、檢查、疫苗、帶原者、及日常保健與治療(張桂禎，1999)。五、健康信念（Health Belief Model）：健康信念模式是1950 年代由 Hochbaum, Kegeles, Rosenstock 等社會心理學家，為說明預防性健康行為而發展的理論模式。本研究運用模式中的主要組成因素包括：（一）罹患性認知（Perceived susceptibility）：指個人主觀評估本身可能（或不可能）罹患某種疾病，指個人覺得罹患B肝病毒的風險（Bodenheimer, et al., 1986）。（二）嚴重性認知（Perceived severity）：指個人覺得罹患某種疾病. 8.

(20) 後的結果是否嚴重。感染B肝病毒後，變成肝炎、肝硬化、肝癌的感受嚴重性。（三）有效性認知（Perceived benefits of action）：指個人主觀評估所欲採取之行動所產生的利益。（四）障礙性認知（Perceived barriers of action）：指個人主觀評估所欲採取之行動過程中可能存在的障礙；障礙性包括猶豫與恐懼、諮商等待時間長、不方便、費用等。六、健康控握（Health Locus of Control）：1954年Rotter提出控握信念來說明期待向度；1982年又更進一步說明內外控之區別，提出「外控期待」意味著帶有這樣的類化期待信念：認為個人所接收到的結果強化乃由外在力量所控制，諸如幸運、命運、機會或強勢有力的他人；而「內控期待」則意味著帶有這樣的類化期待信念：以為個人所接收到的結果強化源自於自己努力的行為，即認為一切操之在己，而個人對結果負有責任（葉國樑，2001）。. 9.

(21) 第六節研究限制. 本研究有下列限制：一、研究對象只限於參加肝病防治學術基金會在97年8月23日於台大醫學院附設醫院舉辦之『2008肝病列車—免費肝炎及肝癌大篩檢驗活動』，檢查結果為B型肝炎帶原者（HBsAg陽性）之全部個案為母群體共計815人，因此研究結果只能推論至此母群體。二、本研究的發現僅限於研究工具所涵蓋的範圍。三、本研究調查採取郵遞自填式問卷方式調查，是故研究調查結果可能會因受試者填答真實度影響。. 10.

(22) 第二章. 文獻探討. 第一節 B 型肝炎流行病學及追蹤檢查重要性探討. 本節就肝炎流行病學、高危險群追蹤檢查重要性、心理層次需求及求醫行為與 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查現況相關文獻，歸納如下：. 一、病毒性肝炎流行病學在台灣成年人中約 15～20﹪為 B 型肝炎病毒的慢性帶原者（楊培銘，2004）。死於肝癌者中約有 60%是Ｂ型肝炎引起，30%至 40% 是由 C 型肝炎所引起；年齡分佈而言，肝炎發作期大多在 30 歲左右，肝硬化好發期則在 40 歲左右，肝癌好發期則在 50 歲左右。而 B 型肝炎、C 型肝炎病毒感染已被證實與肝硬化和肝癌有密切的相關性（肝病防治基金會，2009）。陳健弘（2008）研究發現，每十個肝癌病患中，就有一個是 40 歲以下的年輕型肝癌，且大部分都是 B 型肝炎帶原者，這些病患多因發現太晚，三分之二活不過一年。據衛生署（2009）公布 97 年十大主要死因，惡性腫瘤排名首位、慢性肝病及肝硬化排名第八位。而 95 年因肝癌及肝內膽管惡 11.

(23) 性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 19.51%。若以發生率排名男性為第 1 位、女性為第 3 位；死亡率的排名於男性為第 1 位、女性為第 2 位（衛生署國民健康局，2009）。 B 型肝炎病毒是經由血液或體液傳染的，台灣有近 300 萬名 B 型肝炎帶原者，與亞洲相同的是，多數在幼兒時期即遭感染（肝病防治基金會，2009）。陳健弘（2003）也指出，台灣約有一半的 B 型肝炎帶原者是因母子垂直感染情況下感染的，又稱「母子傳染」。有些 B 型肝炎患者，幸運的產生抗體，使終身具有保護力，但部分患者，雖未立即發病，卻終身成為 B 肝帶原者。台灣在民國 73 年 7 月展開大規模 B 型肝炎疫苗注射，其成效已在新生代孩童身上展現（楊培銘，2004）。執行 20 餘年來，新一代的 B 型肝炎帶原率已大幅降低到 1%，而 B 肝也不再是無藥可治的疾病（肝病防治基金會，2008）。. 二、高危險群追蹤檢查重要性肝臟內部沒有神經，發生病變時病患通常沒有感覺，除非發炎相當厲害或已經進入肝硬化、肝癌末期才會出現症狀，再加上只要有四分之一的肝臟還算正常就能維持基本生理機能，B 型肝炎帶原. 12.

(24) 者，肝臟長期在病毒的攻擊下，反覆發炎和修復，發炎的程度愈厲害、時間持續愈久，原本正常的肝細胞被發炎後所產生的結締組織所取代，就會慢慢纖維化，而到達肝硬化程度。B 型肝炎帶原者若能定期接受追蹤檢查，當發現異常時，能及時採取適切的醫療行動，將可減少病毒量、延緩肝細胞遭破壞的速度，爭取更多正常肝細胞的新生及控制肝臟病變的進程；如此才能預防肝炎、肝硬化、肝癌三部曲的發生。所謂肝癌高危險群包括B型肝炎帶原者、C型肝炎帶原者、肝硬化及家族中有人患有肝癌者。B型肝炎帶原者肝癌的罹患率比非帶原者高達200倍。（Beasley, et al.,1981） B型肝炎患者，在日常生活上，規律作息、適度運動、均衡營養，就是追求健康最重要的首要原則（陳健弘等，2008）。切忌未經醫師處方，即亂服任何偏方、草藥，甚至健康食品；飲食則以新鮮自然的食材為主，少吃醃製加工品，避免菸酒、不必要的進補或保健食品即可（林芝安，2008）。. 三、B型肝炎帶原者醫療的心理層次需求及求醫行為由於 B 型肝炎帶原者的普遍，民眾擔心受到感染，相對使得 B 型肝炎帶原者感到不受歡迎，或有心理負擔存在。王桂珍（1991） 13.

(25) 研究指出 B 型肝炎患者會出現以下二種情形：「不能接受終身罹患此種疾病」、「覺得家人朋友得知後會有疏離行為或態度」，而 B 型肝炎帶原者的主觀壓力，對身心健康都有直接或間接的影響。葉國樑（1986）早已發現檢查結果對 B 型肝炎學生造成情緒反應。慢性 C 型肝炎患者情緒狀態在治療前三個月中「疲憊-懶散之情緒」為負向情緒中最常出現症狀（陳宏梅，2006）。這些因素，往往會造成 B 型肝炎帶原者持續接受追蹤檢查之障礙。肝炎患者不論社經地位、教育程度高低，在得知罹患肝病，常因缺乏正確醫療常識，而選擇了不當的醫療方式，延誤治療的契機，加重對肝臟的傷害，甚至引發死亡（許金川，2008）。池珮瑜（2007）研究指出，當病患選擇了不適當的健康服務利用，就可能會因為同一種疾病而重覆就醫，不僅會造成醫療資源的浪費、更會造成民眾延誤就醫。雖然台灣民眾在求醫時主要是以西醫為主流，但是複向求助行為卻是很盛行。除了到一般醫院診所尋求治療外，民眾亦會同時求助於中醫及民俗療法(葉雅馨，2006)。在亞洲民眾通常也習慣於服用補品、接觸靈媒、看風水及安太歲等民俗療法來輔助治療。陳昭星（2005）在民眾求醫行為之研究中亦發現，一般人均以西醫處置為首選，其次則是選擇中醫藥，原因是「因該疾病. 14.

(26) 西醫無有效的治療方法」以及「試試無妨」的態度。是故，了解民眾利用其他健康服務的心理社會需求，善用其優勢，給予 B 型肝炎帶原者更多層次的支持，來影響他們對疾病正確的健康信念，引導選擇適當途徑追蹤檢查或持續治療，是維護 B 型肝炎帶原者健康非常重要的關鍵。. 四、B型肝炎帶原者接受追蹤檢查現況大多數 B 型肝炎成人帶原者感覺不到身體有狀況，難以說服他們定期接受追蹤檢查。這些患者可能會因錯失時機，而面對罹患肝硬化或肝癌的風險，並增加整體發病率、死亡率及其他併發症。對國家整體而言，是一個重大的公共衛生議題。趙文杏(2008）針對某醫療機構 B 肝帶原員工研究發現，一年內只有 47.3%的人接受篩檢，而有 21.5%的 B 肝帶原者從來沒有定期抽血作肝功能及胎兒蛋白檢查。陳智華等(2003)探討大學生 B 型肝炎帶原者追蹤檢查情形僅 67.9%曾參與肝功能檢查，而只有 32.1%每半年接受追蹤檢查。郭憲文等（1992）發現專科學生 B 型肝炎帶原者竟有高達 72.% 的人認為不需追蹤檢查。顯示大部分醫機構及大專學生的 B 型肝炎帶原者漠視 B 型肝炎對人體之危害性，更何況是其他一般普羅. 15.

(27) 大眾。在台灣，人民居住自由，不易在固定地點追蹤，因此有許多肝癌患者成為漏網之魚，保肝的防護罩出現大漏洞（許金川，2008）。遠在外島的金門及馬祖地區的居民因屬於封閉地區，人口不易流動，加上地方衛生單位的努力，B 型肝炎及 C 型肝炎患者都有定期追蹤檢查，一旦肝臟有任何病變，通常都能在很早期接受治療。然而，早期到台灣來求學、就業的病人，往往因為工作太忙，未定期追蹤檢查，而容易發生肝臟病變。總而言之，「與 B 肝和平共處」的最佳對策就是坦然面對，定期檢查，起居作息正常與均衡的飲食才是正確防治肝臟病變與促進健康之道（陳旭宏、李美惠，2007）。雖然 B 型肝炎帶原者定期接受追蹤檢查率偏低的問題一值存在，嚴重威脅著全民健康。不過，我們仍可以經由教育或是新興科技的發展等方式，來改變民眾的疾病信念，使民眾能夠了解肝炎篩檢及追蹤檢查的重要性，並增強帶原者的健康信念及日常肝臟保健常識，預防肝臟疾病的發生。. 16.

(28) 第二節 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為與影響因素探討. 本節就背景因素、健康信念、健康控握、B型肝炎知識及社會支持在健康行為上之應用蒐集國內外相關文獻歸納整理如下：. 一、背景因素與 B 型肝炎帶原者接受追蹤治療行為關係（一）人口學趙文杏(2008）在某醫療機構中 B 肝帶原員工執行肝癌篩檢行為研究中證實；婚姻狀況是影響 B 肝帶原者執行肝癌篩檢行為的相關因素，而馬作鏹、吳宜玲、邱鈺婷、邵國寧、黃素雲（2006）等人研究亦指出，老年人隨著年齡增加而增加對成人健檢之利用，顯示年齡與就醫行為相關。池珮瑜（2007）的研究則提出個人特質與疾病信念之間有很強的相關因素包括：性別、年齡、宗教信仰、教育程度、收入和居住地，且都是影響醫療化程度及疾病歸因的重要因素。呂慧貞（2006）在探討影響 C 型肝炎患者採取定期返診追蹤行為的相關因素研究發現，影響病患採取就醫行為的重要解釋變項包含教育程度、工作型態、過去一年家庭的年收入、及. 17.

(29) 醫師第一次告知為 C 型肝炎時病患當時的年齡等因素。而就教育程度面向探討，馮詩涵、李權芳、曾斐琳（2005）的研究則顯示教育程度越高，肝炎認知越好；另就工作層面檢視，則全職工作者的肝炎認知較沒有工作者為佳。馬作鏹等（2006）研究亦發現，有工作者相對於無工作者傾向於利用成人健檢；收入高者亦傾向於利用成人健檢。 Bodenheimer, et al.（1986）針對醫療人員對於接受施打 B 型肝炎疫苗意願研究發現，教育程度及施打 B 型肝炎疫苗經驗是研究對象願意接受 B 肝疫苗注射重要的決定因素。Wai, et al. （2005）以健康信念模式預測慢性 B 型肝炎患者接受篩檢查遵從性的研究中則有不同的發現，研究顯示在社會人口學的因素，如年齡、家族中慢性 B 型肝炎病患、收入及教育是沒有差異的。（二）家人罹病史陳智華等（2003）研究指出，親友罹病經驗是影響參與肝功能檢查的因素。（三）個人就醫經驗胡曉雲、蔡文正、龔佩珍（2005）研究發現，肺結核病患. 18.

(30) 未完成治療的原因，其中病患是否有固定就醫場所是影響肺結核病患是否完治的重要關鍵。林宮美（1992）研究以西醫門診糖尿病病人求醫行為，探討國人求醫行為的特色，發現幼兒者、老人初步求醫時會去找醫師、固定就醫場所、固定看同一醫師的比率較其它年齡層高。趙文杏(2008）亦發現，影響 B 肝帶原者執行肝癌篩檢行為的因素，包括曾經因肝病接受治療，及現在正因肝病接受治療中，這些相關因素可預測個案最近一年執行肝癌篩檢的行為。李卓倫、周碧瑟（1987）肝癌篩檢行為和將來接受篩檢之意願的影響研究也發現，現在的篩檢行為與將來的篩檢意願也有正相關存在。王文玲等（2006）與趙文杏(2008）以南部某大學生及醫院員工帶原者所做相關研究發現，清楚自己帶原狀況的人，其知識得分顯著高於不清楚自己帶原狀況者。. 二、社會支持與 B 肝帶原者接受追蹤治療行為關係 House（1981）提出社會支持的種類（types of social support），可分為（1）情感性（emotional）：信任、照顧、及親密；（2）實. 19.

(31) 質性（instrumental）：物質及幫助；（3）資訊性（informational）：建議及消息；及（4）評價性（appraisal）：自我價值的回饋，其中情感性支持被認為是最重要的種類。Barrera、Sandler、及Ramsy （1981）所發展出Inventory of Social Supportive Behavior（ISSB），內容有情緒性、評價性、訊息性、及實質性等，用來評估個體所感受到的支持行為。許美雲（1994）認為與B型肝炎帶原者求醫行為有關的社會支持因素，包括B型肝炎帶原者對問題解決力、訊息上與情緒上的支持和社會陪伴等。許多研究也發現社會支持主要來源多來自配偶、家人、朋友、及專業人員的鼓勵；肝癌患者之希望、社會支持與生活品質的相關性探討中也發現配偶的支持最高，其次是醫護人員的支持及親友的支持（黃麗華，2005）。慢性C型肝炎患者支持來源以家人親戚朋友及配偶所獲得支持最多，從病友團體獲得的支持最少（陳宏梅， 2006）。家人所提供之「情緒支持」較有利於B型肝炎患者的「生活適應」（王桂珍，1991）。足見，家庭成員對篩檢的認同及重視，可進一步提高B型肝炎患者定期接受檢查的行為。直接的社會支持對參與篩檢是重要的，病患所獲得的社會支持愈多，則整體心理社會調適、健康照顧調適、家庭生活調適及非共. 20.

(32) 居家人調適愈佳（何秀玉，2001）。較願意參與定期超音波檢查的 B型肝炎患者，其社會支持較好（黃小惠，2005）。社會支持也與是否延遲複診呈負相關(葉季森，2006)。陳宏梅（2006）研究也發現在慢性C型肝炎患者治療前三個月的社會支持以情緒性支持最強，實質性支持最弱。社經地位層次高者感受社會支持程度較強，血壓正常者有較佳的社會支持（何千惠，2004）。總之，病患所獲得的社會支持愈多，則整體心理社會調適、健康照顧調適、家庭生活調適及非共居家人調適愈佳。. 三、B 型肝炎知識與 B 型肝炎帶原者接受追蹤治療行為關係 B型肝炎知識乃指對B型肝炎所持主觀而具體的認知，包括B 型肝炎的症狀、傳染模式、疾病演變、檢查、疫苗、帶原者、及日常保健與治療（張桂禎，1999；黃小惠，2005）。由於民眾會因B 型肝炎帶原者的普遍存在而感覺可能隨時受到感染，因此如何讓民眾認識B型肝炎及避免感染B型肝炎實為重要（黃小惠，2005）。許多研究顯示B型肝炎防治之知識、態度與行為之間呈顯著的正相關，B型肝炎知識也是影響B型肝炎帶原者追蹤檢查的重要因素。陳智華等（2003）研究也指出，B型肝炎知識是影響參與肝功. 21.

(33) 能檢查的因素。馮詩涵、李權芳、曾斐琳（2005）認為教育程度越高，肝炎認知越好，年齡越大，肝炎認知越低。Bodenheimer, et al. （1986）研究指出，B型肝炎知識是研究對象願意接受B型肝炎疫苗注射重要的獨立因素。Lu, et al.（2007）研究發現，B型肝炎知識與教育程度有明顯相關。 Ma, et al.（2007）則指出，沒有接受過疫苗注射的障礙是「B 型肝炎檢驗資源相關知識較為缺乏」。傳統教學對B型肝炎知識、態度及自我照顧的改變有部分成效，但同輩輔導比傳統教學效果更好（葉國樑，1986）。利用網際網路對大專女學生B型肝炎衛生教育結果有顯著成效（黃雅雯，2006）。由此足見，透過理想的傳播設計與教育策略，對不同族群B型肝炎知識之提昇，會有顯著成效。四、健康信念與健康行為關係健康信念模式（Health Belief Model，HBM）成形於 1950 年代早期，由美國公共衛生署的社會心理學家 Hockbaum, Kegeles 與 Rosenstock 經長期研究發展出來，用來解釋及預測民眾與健康相關之行為。它是以價值期待理論（Value Expectancy Theory）為基礎，用動機及認知因素來預測及說明預防性健康行為（Becker, 1974）。Rosenstock（1974）認為人的生活是由正. 22.

(34) 負兩種價值交互作用的過程，人會受到正向價值的吸引，以及負向價值的排斥，以個人目前的狀況和態度作為行為的決定因素。而 Becker, Drachman, & Kirscht（1974）認為，一個人對某種疾病包含了下面四個主要的健康行為決定因素有自覺罹患性（perceived susceptibility）、自覺嚴重性（perceived severity）自覺有效性及障礙性（perceived benefits and barriers）。呂昌明（2007）認為，此模式認為個人對疾病的自覺罹患性與嚴重性是提供行動的動力，當個人自覺有相當的罹患性及嚴重性，且評估採取行動的有效性大於行動障礙性，且又有行動線索的情形下，較會採取健康行為。綜合來說，一個人是否會採取一個與健康相關的行動，取決於他準備行動的心理狀態（包括自覺罹患性及自覺嚴重性），以及衡量所採取的行動能獲得的有效及可能的障礙來決定（莊美華，2009）。 Tan, et al.（2005）對新加坡診所及地區醫院 B 型肝炎門診帶原患者接受追蹤檢查之一質性研究發現，B 型肝炎帶原者不易規律回診原因，有猶豫與恐懼、諮商等待時間長、不方便、費用考量、覺得規律門診是件麻煩的事、認為不是件重要的事. 23.

(35) 等等，都是病人不能規律接受追蹤檢查之障礙因素。而有效性認知低的人，檢查結果會使他們緊張不願面對，認為即使治療也是無法根治；反而容易聽從親友推薦傳統療法、自然療法、中藥治療等，以致中斷追蹤治療。加上他們感覺不到疾病症狀和疾病嚴重性，失去警覺性也是原因之一。（一）罹患性認知（Perceived susceptibility）：罹患性認知是個人主觀評估本身可能（或不可能）罹患某種疾病，罹患 B 型肝炎病毒的風險，Bodenheimer, et al.（1986）研究指出，罹患性認知是醫院醫療人員接受施打 B 型肝炎疫苗意願之預測項目。王淑玲（1998）指出，研究對象接受複檢或治療的行為，其罹患性認知和嚴重性認知與複診行為呈現正相關。葉季森（2006）發現，研究對象罹患性認知越高，延遲複診傾向越低。（二）嚴重性認知（Perceived severity）：所謂嚴重性認知是指個人覺得罹患某種疾病後的結果是否嚴重，或個人感染 B 型肝炎病毒後，變成肝炎、肝硬化、肝癌的感受到之嚴重性。 Ma, et al. (2007）指出，有參加過 B 型肝炎篩檢的人比沒參. 24.

(36) 加過篩檢的人，對感染 B 型肝炎病毒有可能導致肝癌和死亡風險有更高的嚴重性認知。張桂楨（1998）對 B 型肝炎帶原大學生研究發現，嚴重性認知強的大學生，在得知 B 型肝炎結果陽性後，較會參加進一步的肝功能檢查。不僅大學生如此，嚴重性認知高的婦女也比較不會延遲複診（葉季森，2006）。以新加坡成人 B 型肝炎帶原者為例，大多數患者感覺不到身體有狀況，且難以說服他們定期接受追蹤檢查（Wai,et al., 2005）。國外研究指出，嚴重性認知是醫院醫療人員接受施打 B 型肝炎疫苗的預測項目（Bodenheimer,et al., 1986）。（三）有效性認知（Perceived benefits of action）：指個人主觀評估所欲採取之行動所產生的利益謂之有效性認知（Perceived benefits of action）。有效性認知強的大學生，較會參加進一步的肝功能檢查（張桂楨，1998）；有效性認知高的婦女比較不會延遲複診（葉季森，2006）。有效性認知變項中之咀嚼檳榔、運動、生病時看西醫，對老年人是否利用健保成人健檢具統計學上顯著意義（馬作鏹等，2006）。（四）障礙性認知（Perceived barriers of action）：指個人主觀評估所欲採取之行動過程中可能存在的障礙謂. 25.

(37) 之障礙性認知。趙文杏（2008）研究發現，影響 B 型肝炎帶原者執行肝癌篩檢行為的因素包括自覺肝癌篩檢障礙性。王淑玲（1998）調查 40 歲以上成人在得知健檢結果異常後，接受複檢或治療的行為，結果發現障礙性認知與複診行為呈負相關。障礙性認知弱的大學生，較會參加進一步的肝功能檢查（張桂楨， 1998）。國外研究指出，參加篩檢的障礙包括猶豫與恐懼、諮商等待時間長、不方便、費用（Tan. et. al.,2005），以及障礙性是醫院醫療人員不願接受 B 型肝炎疫苗注射的重要決定因素（Bodenheimer, et al.,1986）。. 五、健康控握與健康行為關係 Rotter（1954）提出控握信念（locus of control），係指個體對自己或他人的行為結果，通常會加以解釋，並推估該行為傾向原因。將此一概念應用在健康行為上，稱為健康控握（health locus of control）。健康控握是指個體所知覺到自己對健康的控制程度，可作為對健康行為的預測與解釋的變項（引自葉季森，2006）。健康控握包括以下二方面：. 26.

(38) （一）內控：內控者認為個人所接收的結果強化，源自於自己努力的行為，認為一切操之在我，內控傾向個人對結果負有責任，有自己能控制疾病的信仰與力量。楊鎧玉（2003）指出，子宮頸抹片檢查陽性個案內控信念與求醫行為有顯著差異。 Bodenheimer, et al.（1986）研究指出，內控影響醫院醫療人員接受施打B型肝炎疫苗意願。（二）外控：外控者認為個人所接收的結果強化，乃由外在力量所控制，諸如命運、機會或強有力的他人，包括機運外控、宗教外控，詳述於下： 1.機運外控是指疾病控制在於機運。Tan, et al.（2005）認為機運外控強的人會選擇逃避追蹤檢查，以避免發現肝臟問題，一旦後續發現肝臟有了問題，常會選擇緘默，可能是個人認為得到 B型肝炎後，健康情形控於機會與命運，較不易控制，因此較不願追蹤檢查。張桂楨（1999）研究指出，在B型肝炎健康控握方面，較傾向重要他人外控者較會參與肝功能檢查，而較傾向機運外控者則比較不會參與肝功能檢查。機運外控影響醫院醫療人員接受施打B型肝炎疫苗意願（Bodenheimer, et al.,1986）。. 27.

(39) 2.宗教外控：葉季森（2006）在探討抹片結果異常婦女的複診行為研究發現，宗教外控與有無延遲複診呈正相關。而Wallston研究認為當疾病一直沒有改善，所帶來的沮喪與挫折，可能會使宗教外控強的人，對其宗教失去信心，造成宗教外控無法有效預測疾病行為（引自葉季森，2006）。子宮頸抹片檢查陽性個案求醫行為與宗教信仰有關（楊鎧玉，2003）。. 綜合上述文獻，顯見人們的健康行為是可以透過個人的意志來加以控制；而健康信念、健康控握、B型肝炎知識及社會支持與許多慢性疾病患者之健康行為間有密切的關聯。因此，可作為解釋影響B型肝炎帶原者是否接受追蹤檢查行為的一個概念性架構及依據。. 健康行為是個體為滿足其身體、心理健康需求，並為維持生命與促進健康而主動執行的一些活動，而這些活動是從家人患病歷程及個人就醫經驗學習而來，並受人口學、社會支持、B型肝炎知識、自覺罹患性、嚴重性、有效性、障礙性以及個人控握信念等因素影響。個體若能執行健康促進的自我照顧行為，有助於提升個體幸福. 28.

(40) 安適的層次（莊美華，2008）。所以每個B型肝炎帶原者皆有責任去執行本身的自我照顧活動，如定期接受肝臟追蹤檢查等。有關國內外肝病患者之知識、態度、行為影響因素相關研究詳見表2-1。. 29.

(41) 表2-1. 國內外肝病患者之知識、態度、行為影響因素相關研究. 作者(年份) 趙文杏（2008）. 陳宏梅（2006）. 呂慧貞（2006）. 研究結果以健康信念模式探討某醫療機構 B 1. 21.5%帶原者從來沒有定期追蹤檢查。 2. 影響篩檢行為因素有障礙性認知、肝帶原員工肝癌篩檢行為之預測性別、婚姻狀況、肝病接受治療經因子驗。 3. 知識題答對率 91.6%；清楚自己帶原南部某醫療機構中 B 肝帶原員工狀況者知識得分顯著較高，年齡越高肝炎認知得分越低。研究題目及對象. 慢性 C 型肝炎患者接受干擾素合併 1. 負向情緒造成患者持續接受追蹤檢查之障礙。 Ribavirin 治療遵從行為及其相關 2. 患者支持來源以家人、親戚、朋友因素探討及配偶最多，從病友團體獲得支持台北市某醫學中心門診罹患慢性 C 最少。 3. 肝炎患者治療前三個月的社會支持以型肝炎患者情緒性支持最強，實質性支持最弱。影響 C 型肝炎病患就醫因素之探討─ 影響病患過去採取就醫行為的重要解以台北市某醫學中心為例釋變項有：教育程度、工作型態、過去台北市某一醫學中心腸胃科門診一年家庭收入、醫師第一次告知年齡。以及自覺罹患性、採取就醫行為的障礙診斷為 C 型肝炎病患性及相關線索和經驗。. 王文玲、陳冠如、楊宜青（2006）. 大學部及研究所新生 B 型肝炎預 1. 清楚自己帶原學生，其知識得分顯防性健康行為與相關因素之探討。著較高。南台灣某國立大學 92 學年度入學之 2. 不清楚自身帶原者在認知、健康信大學與研究所新生爲研究對象念、自我效能與預防性健康行爲的得分皆顯著較低。. 黃雅雯. 網際網路對大專女學生 B 型肝炎衛生利用網際網路對大專女學生 B 型肝炎衛生教育結果有顯著成效。教育在知識與認知之成效. （2006）. 高雄市 8 所大學之女學生馮詩涵、李權芳、曾斐琳（2005）. 某醫學中心肝癌帶原者定期追蹤檢查 1. 肝炎認知是影響追蹤遵從行為的主要因素有年齡、教育程度、工作遵從行為之相關因素探討性質與疾病認知程度上有差異；與某醫學中心 150 名住院之肝炎帶原追蹤遵從行為有間接相關。者為研究對象 2. 53.2% 的受訪者追蹤遂從行為不佳。認知越低，遵從醫囑行為越差。 3. 障礙性認知越高，知識得分越低。. 30.

(42) 表2-1. 國內外肝病患者之知識、態度、行為影響因素相關研究（續1）. 作者(年份). 研究題目及對象. 研究結果. 黃麗華（2005）. 肝癌患者之希望、社會支持與生活品質的相關性探討中部某教學醫院之肝癌住院病患為研究對象運用多媒體為教光碟於 C 型肝炎衛生教育之介入研究。某醫學中心肝膽腸胃科門診 C 型肝炎患者北部某區域醫院 B 型肝炎帶原者接受肝炎超音波檢查的相關因素。某區域教學醫院肝膽腸胃科門診病患. 肝癌患者配偶的支持最高，其次是醫護人員的支持及親友的支持. 王敏芳（2005）. 黃小惠（2005）. 陳智華、吳淑玲、劉雪娥（2003）. 張桂禎（1999）. 林冠州（1997）. 年齡越大者，疾病知識與自我照顧效能得分越低。自覺 C 型肝炎了解程度越高者其疾病知識與自我照顧效能得分越高。 1. 39.8%受訪者未定期追蹤檢查。 2. 知識題答對率 70%。 3. 家人親友為社會支持主要源，定期檢查患者社會支持較好。 4. 帶原者之年齡、婚姻狀況、及家人或親友有無罹患肝臟疾病的不同，其超音波檢查有顯著差異。 5. 親友罹患肝病經驗會影響患者接受肝功能追蹤檢查。. B 肝帶原者之 B 肝知識與追蹤檢查 1. 僅 1/3 病人真正按照醫師的指示行事；67.9%曾參與肝功能檢查。情況之探討北部某大學之 B 型肝炎帶原大學生 2. 知識題答對率 89%。 3. 參與肝功能檢查的影響因素有性別、親友罹病經驗與 B 肝知識得分。 4. B 型肝炎知識與態度、行為是影響追蹤檢查的重要因素；知識愈高者，愈可能採取檢查行動或接受檢查。國立台灣師範大學 B 型肝炎帶原學 1. 僅 32.1%每半年接受追蹤檢查。 2. 知識題答對率 82%，知識與有效性認生參與肝功能檢查之行為研究知有顯著差異。台灣師範大學 87 學年度（一年級 3. 嚴重性認知強、有效性認知強、障至三年級）B 型肝炎帶原學生礙性認知弱的大學生，較會參加進一步的肝功能檢查。 4. 較傾向重要他人外控者較會參與肝功能檢查，而較傾向機運外控者較不會參與肝功能檢查。高屏地區捐血人對 B、C 型肝炎之 B 型肝炎認知平均得分 81 分，C 型肝認知平均得分 72 分。認知探討高屏地區捐血人 231 人. 31.

(43) 表2-1. 國內外肝病患者之知識、態度、行為影響因素相關研究（續2）. 作者(年份). 研究結果. 研究題目及對象. 郭憲文、. 某專科學校學生對 B 型肝炎之知 1. 知識題答對率 72%。. 袁素娟、. 識、態度與預防性健康行為之研究 2. 有 72.%認為不需追蹤檢查，顯示學. 郭憲華、. 某醫專學生型肝炎檢查結果. 3. 接受追蹤檢查之參與率不佳，主要. 王理（1992）許美雲（1994）. 王桂珍（1991）. 李卓倫、周瑟碧（1987）. 葉國樑（1986）. 生漠視 B 型肝炎對人體之危害性。. 原因是認為「不需要」或「不要緊」。因應利益與耗損、疾病表徵對求醫 1. 求醫者比無求醫者,認為疾病的可控制性較大。行為的影響,以 B 型肝炎帶原者為 2. B 型肝炎帶原者疾病表徵、因應資源樣本及副作用與嚴重性認知具有顯著相罹患 B 型肝炎帶原大學生關。慢性 B 型肝炎患者的因應行為與家 1. 患者最重要的身心健康影響因素是主觀壓力及因應行為或家庭支持。庭支持對心身健康的影響 2. 感受到較多來自配偶、家人、朋友、某醫學中心 170 位慢性 B 型肝炎及專業人員支持鼓勵的人，較願意患者參與篩檢。 3. 家人所提供之情緒支持較有利於 B 型肝炎患者的生活適應。以健康信念模式分析鹿谷鄉民的 1. 現在的篩檢行為與將來的篩檢意願有正相關存在。肝癌篩檢行為 2. 有效性認知越強的人，越會進行追鹿谷鄉 40 至 70 歲男性的肝癌患者蹤檢查行為。 3. 是否參加肝癌篩檢與與篩檢障礙呈負相關。師大 B 型肝炎學生衛生教育計畫研 1. 檢查結果對 B 型肝炎學生造成情緒反應。究－同輩輔導與傳統教學之實際 2. 傳統教學對 B 型肝炎知識、態度及效果自我照顧的改變有部分成效；同輩師大 74 學年入學新生之 B 型肝炎輔導比傳統教學效果更好。帶原學生. 32.

(44) 表2-1. 國內外肝病患者之知識、態度、行為影響因素相關研究（續3）. 作者（年份）. 研究題目及對象. 研究結果. Symptomatology and health 1. 非亞裔人接受醫師治療者 attitudes of chronic hepatitis B 社經地位顯著高於亞裔 Harris, Maa, Fisher, patients in the USA. 人。＆ Atillasoy, (2008). 美國七大城市招募之亞洲裔及非 2. 患者的態度、知識和認知亞洲裔 B 型肝帶原者可能影響其接受罹患慢性 Hann, Han, Block,. B 型肝炎之事實與症狀。 Lu, Mak, Lim , Aung, Wong,＆ Wai, (2007). Ma, Fang, Shive, Toubbeh, Tan,＆ Siu,(2007). Public Misperceptions About 1. 知識題答對率 66.88%。 Transmission of Hepatitis B Virus in 2. B 型肝炎相關知識與教育 Singapore. 程度有明顯相關。參與新加坡醫學中心及社區肝病中心聯合舉辦之大眾教育研討會之一般民眾 Risk Perceptions and Barriers to 1. 參與過篩選的人罹患性及 Hepatitis B Screening and Vaccination 嚴重性認知較高。 among Vietnamese Immigrants. 2. 沒有接受過疫苗注射、B 居住於美國賓州與紐澤西州的肝檢驗資源及相關知識較 359 越南裔居民少的人障礙性認知較高。 3. 接受篩選行為、預防接種行為與障礙認知呈負相關。. Gonzales, Glik, Prelip, Bourque, Yuen, Ang,＆ Jones, (2006) Tan, Cheah, Teo, (2005). Risk perceptions and behavioral intentions for Hepatitis B: how do young adults fare? 美國南加州 18-24 歲的一般民眾. 1. 年齡越高，風險認知越高。. A qualitative study of. 影響病患規律回診原因包括. 2. 種族和行為文化可影響參與免疫接種的健康信念。. health-seeking behavior of 嚴重性認知、障礙性認知及 Hepatitis B carriers. 機運外控。新加坡政府資助之聯合診所及地區醫院肝炎門診列管之 39 位 B 型型肝炎帶原者. 33.

(45) 表2-1. 國內外肝病患者之知識、態度、行為影響因素相關研究（續4）. 作者（年份）. 研究題目及對象. 研究結果. Wai, Wong, NG ,. Utility of the Health Belief. 1. 障礙性認知對參加篩檢有顯著. Cheok,Tan, Chua,. Model in predicting compliance. Mak, Aung,＆. of screening in patients with. Lim, (2005). chronic hepatitis B.. 等障礙性的問題對沒有接受篩. 新加坡登載於報紙招募來自願. 選有顯著關聯。. 差異。 2. 忘記檢查時間與檢查時需久後. 參加腹部超音波篩檢之成人 B 型肝炎帶原者 Wiecha, (1999). Differences in knowledge of. 越南人整體學生對 B 型肝炎知識不. hepatitis B among Vietnamese,. 足，其中以嚴重性認知最為不佳。. African-American, Hispanic, and 知識題答對率僅 36% White adolescents in Worcester, Massachusetts. 不同種族高中、國中 B 型肝炎帶原青少年 Bodenheimer,. Acceptance of Hepatitis B. Fulton,＆ Kramer,. Vaccine among Hospital. 知是預測行為項目。教育程度是. (1986). Workers. Am J Public Health.. 決定因素，內控與機運外控對行. 美國 Rhode Island 醫院醫療人員. 1. 有效性認知、易感性及嚴重性認. 為有些微影響。 2. B 型肝炎知識、施打 B 型肝炎疫苗經驗、及人口學等都是重要的獨立因素。. 34.

(46) 第三章. 研究方法. 本章分為四節，包括：研究架構、研究對象、研究工具及資料處理與分析等，分述於後。. 第一節研究架構依據下圖的研究架構進行。. 背景因素. 影響因素. 行為. 人口學變項 . 年齡教育程度婚姻狀況居住地職業階層家人罹病史. 家人罹病情形家人帶原情形就醫經驗固定就醫場所曾接受肝功能檢查檢查前已知罹患 B 型肝炎. 健康信念 . 罹患性嚴重性有效性障礙性健康控握. 內控外控社會支持 B 型肝炎知識. 圖 3-1 研究架構 35. 行為. 本次檢查得知 B 型肝炎帶原後，接受追蹤檢查行為.

(47) 第二節研究對象母群體為財團法人肝病防治學術基金會在 97 年 8 月 23 日於台大醫學院附設醫舉辦之『2008 肝病列車—免費肝炎及肝癌大篩檢驗活動』參加民眾約 6,000 人。現場預先徵求其同意進行結構性問卷訪談之個案；研究對象採立意取樣，檢查結果為 B 型肝炎帶原者（HBsAg 陽性）之全部個案為母群體共計 815 人，並在問卷回收後整理，取有效樣本 273 人進行統計分析。. 36.

(48) 第三節研究工具ㄧ、實施方法本問卷設計參照相關文獻後自編而成，過程包括：初稿擬定、內容專家效度、預試、信度考驗、問卷正式施測及統計分析。為了解問據之可靠性及有效性，對各項態度行為問卷部份，分別以專家意見進行效度考驗，以 Cronbach’s Alpha 進行內在一致性（internal consistency reliability）係數多重計分的測驗（Coefficient alpha of L. J. Cronbach）進行量表信度考驗。二、研究工具之編製：依據研究目的，參考國內外相關文獻，自編而成結構式問卷，問卷設計內容包括參照多位博碩士論文及書籍擬定的量表來測量。（陳宏梅，2006；葉季森，2006；許金川，2005；張桂楨，1999）問卷內容包含六個部分：第 1 部分－研究對象社會人口學變項、第 2 部分－研究對象障礙性、第 3 部分－健康信念（罹患性、有效性、嚴重性）、第 4 部分－健康控制（包括內控、權威外控、機運外控、宗教外控）、第 5 部分－社會支持量表、第 6 部分－B 型肝炎知識量表，藉此來測量研究對象接受追蹤治療之行為。. 37.

(49) （一）問卷內容專家效度為增加本研究工具之正確性、適用性與涵蓋面，特別邀請肝病專科醫師 3 人、衛生教育專家 2 人共同擔任問卷專家效度評估委員（見附錄一）。針對問卷的正確性、適當性、需要性、資料涵蓋性逐題進行內容意見評估，並依據「問卷評分建議表」逐題審查，提供意見修改，於 97 年 12 月修正後定稿。（二）預試為瞭解研究對象對問卷了解程度和可能發生的問題並估計施測所需的時間；分別於 97 年 12 月 11 日及 18 日兩天上午，在台大醫院內科超音波檢查病患中，針對 45 名 B 型肝炎帶原接受超音波檢查病患，實地進行訪問預試。再以 SPSS 12.0 for Windows 統計套裝軟體，進行各量表信度檢定分析，以 Cronbach’s α 值作為檢定標準，預試結果內部一致性佳，並作為修正問卷之依據。（三）正式施測問卷經信效度考驗後，於 98 年 2 月 20 日完成正式問卷（附錄 2）。並在檢驗結果寄達後約半年，正式寄發給 815 個研究對象，扣除無此地址退回 25 件，回收共計 276 份問卷；又刪除遺. 38.

(50) 漏填答過多樣本 3 份，計有效樣本共計 273 份。三、背景因素題項分析（一）人口學變項 1.年齡：研究對象接年齡，分為 30 歲以下、31 歲～40 歲、41 歲～ 50 歲、51 歲～60 歲、61 歲～70 歲、71 歲以上六個年齡分層調查。經實際施測後發現 30 歲以下僅 20 個人（7.3%）、31 歲～40 歲僅 30 人（14.7%）樣本數偏少，合併為 40 歲以下(50 人)累積百分比可達 22.1%較具代表性。61 歲～70 歲 44(16.1%)、71 歲以上 27 人（9.9%）合併為 61 歲以上(71)累積百分比可達 26.0% 較具代表性。且由肝炎、肝硬化、肝癌三部曲從年紀分佈觀察，肝炎發作期大多在 30 歲左右，肝硬化好發期大約在 40 歲左右，肝癌則多發生在 50 歲左右（許金川，2008）。是故，參照肝炎、肝硬化、肝癌三部曲年紀分佈將年齡組別重新分類為下列「40 歲以下)」、「41 歲～50 歲」、「51 歲～60 歲」及「61 歲以上」四個年齡組別進行統計分析。 2.教育程度研究研對象教育程度分為研究所以上、專科或大學畢業、. 39.

(51) 國高中、國小以下及不識字 5 項。實際施測後發現，研究所以上僅 16 人（5.9%）樣本數過少，故與專科或大學畢業者 119 人（43.6%），合併為為「大專以上」累積百分比可達 49.5%較具代表性。另國小以下僅 25 人（9.2%），不識字僅 1 人（.4%）合併為「小學以下」累積百分比可達 9.6%較具代表性，重新分為下列「大專以上」、「國高中」及「國小以下」三個教育程度進行統計分析。 3.婚姻狀況：研究研對象婚姻狀況分為未婚、已婚、同居、分居、離婚、喪偶及其他，共七個類別。施測結果未婚 51 人（18.7%），已婚 196 人（71.8%），其他 26 人（6%）；故以實際有伴侶陪伴與生活照顧作為劃分標準，分為『有伴侶』與『無伴侶』二類婚姻狀態進行統計分析。 4.目前的居住地本研究對象為再台北市舉辦的單一抽血活動為對象，故以台北市、台北縣及其它縣市三個區域分類進行統計分析。 5.職業屬性第一類及第二類劃歸為白領階級、第三類劃歸為中產階. 40.

(52) 級、第四類及第五類歸為藍領階級進行統計分析。（二）家人罹病史研究對象對於家人罹患 B 型肝炎之情形；分別以「您的家人中有沒有人罹患肝炎、肝硬化或肝癌呢？」及「您的家人中有沒有人也是 B 型肝炎帶原者呢？」兩個題項來進行統計分析。（三）個人就醫經驗詢問研究對象來台大醫院參加基金會免費抽血檢查活動前是否曾參加過任何肝功能檢查，包括：「請問您平常有沒有固定的就醫場所？」、「過去(來此之前)您曾接受肝功能檢查嗎，包括醫療機構或健康檢查或社區健康篩檢活動？」、「請問您在參加本次篩檢(本基金會活動) 結果寄達之前，您已經知道自己曾經患有 B 型肝炎嗎？」進行統計分析。四、接受追蹤檢查行為以第一部分之第 13 題項「您在得知自己是 B 型肝炎帶原者以後，是否曾經找醫師接受進一步檢查及作腹部超音波檢查？」來進行統計分析。五、量表考驗（一）健康信念量表及健康控握量表信度考驗. 41.

(53) 本研究量表參考葉季森（2006）、張桂楨（1999）健康信念量表，斟酌研究目的改編而成。分為健康信念量表（罹患性、嚴重性、有效性、障礙性）及健康控握量表（外控、內控），由研究對象自填，得分越高表示該項信念越強。採用 Likert 五點量表，由研究對象根據自己在得知是 B 型肝炎帶原者後，對接受追蹤檢查或治療行為的影響敘述，依同意的程度勾選答案並予以計分，「非常同意」為 5 分、「同意」為 4 分、「中立意見」為 3 分、「不同意」為 2 分、「非常不同意」為 1 分。得分越高，表示研究對象該項認知越強；得分越低，則反之，其中反向題項，於資料輸入後逐一轉換。以 Cronbach＇s α 值為檢定標準，分別測量其內部一致性結果見表 3-1。表 3-1. 量表內在ㄧ致性信度分析題項. Cronbach’s α 值. 健康信念之罹患性認知. 2. .662. 健康信念之嚴重性認知. 8. .695. 健康信念之有效性認知. 4. .924. 健康信念之障礙認知. 21. .908. 健康控握之外控. 6. .703. 健康控握之內控. 5. .588. 變項. 42.

(54) （二）社會支持量表信度考驗本研究量表參考陳宏梅（2006）採用 Cohen 及 Syme 於 1985 所提出的情緒性、訊息性、評價性與實質性四項社會支持功能之社會支持量表，並依研究對象之特性及需求加以修正。此研究工具就 B 型肝炎帶原者感受到家人、至親、朋友及醫護人員對他們的支持陳述，以 Likert 四點量表測量。由 1 至 4 來進行勾選表達個人感受支持程度。「總是有支持」為 4 分、「經常有支持」為 3 分、「偶爾有支持」為 2 分、「沒有支持」為 1 分。得分越高，表示研究對象認為所受到的支持程度越高；得分越低，則反之。包括家人及朋友提供情感上、物質上、經濟上及資訊上等 21 個社會支持題項；獲得 Cronbach’s α 值.965。（三）知識量表難易度及鑑別度考驗 1.有關研究對象對 B 型肝炎的相關知識所持主觀而具體的認知，包括 B 型肝炎的症狀、傳染模式、疾病演變、檢查、疫苗、帶原者、及日常保健與治療及藥品危害。研究對象依個人所持觀點在認為正確的答案空格內勾選「對」、「不對」；假若不知道答案，就勾選「不知道」來測量研究對象對 B 型肝炎的相關認知。 2.難易度及鑑別度考驗問卷回收後，以正確答案批改得分，每個題項建檔時，回 43.

(55) 答「正確」者鍵入『1』，回答「錯誤」或回答「不知道」者正確者鍵入『0』，再予進行試題分析。求出極端組樣本（高低分組）進行難易度檢定是否介於 0.2 ~ 0.8 之間，當『p』值接近 0.4 時，表示難易度適中，鑑別度亦最大；p 小於 0.4 表示題目過於困難，p 大於 0.8 表示題目過於簡單，結果見表 3-2。其中第 2 題『B 型肝炎帶原大多不會惡化』、第 4 題『B 型肝炎帶原者，可能會演變成慢性肝炎、肝硬化、甚至肝癌』、第 11 題『B 型肝炎帶原者可正常作息，但應避免過度勞累與熬夜』、第 12 題『B 型肝炎帶原者應注意飲食、避免喝酒』及第 16 題『B 型肝炎帶原者抽血檢查肝功能正常，並不能表示肝臟沒問題，應定期接受超音波檢查』以上 5 題鑑別度 p.40 以下（D=PH-PL），表示試題判斷不佳，予以刪除後進行統計分析。. 44.

(56) 表 3-2 題號. 第1題第2題第3題第4題第5題第6題第7題第8題第9題第10 題第11 題第12 題第13 題第14 題第15 題第16 題. 知識量表難易度及鑑別度考驗結果高分組. 低分組. 答對率. 答對率. .691 .134 .979 1 .804 .979 .835 .948 .928 .959 1 1 .722 .979 .794 1. .188 .047 .341 .824 .165 .6 .082 .306 .353 .224 .906 .906 .094 .624 .094 .706. 難度. 鑑別度. p=(PH+PL)/2 D=PH-PL. .4395 .0905 .66 .912 .4845 .7895 .4585 .627 .6405 .5915 .953 .953 .408 .8015 .444 .853. (n＝273) 試題判斷. .503 .40 以上非常優良 .087 .20 以下，刪除 .638 .40 以上非常優良. .176 .20 以下，刪除 .639 .40 以上非常優良 .379 .3 以上未達.4 可用 .753 .40 以上非常優良 .642 .40 以上非常優良 .575 .40 以上非常優良 .735 .40 以上非常優良 .094 .20 以下，刪除 .094 .20 以下，刪除 .628 .40 以上非常優良 .355 .3 以上未達.4 可用 .7 .40 以上非常優良 .294 未達.3 刪除. 45. 點二系列相關. .537** .177* .747** .545** .610** .645** .717** .721** .656** .769** .466** .512** .638** .601** .683** .626**.

(57) 第四節研究步驟一、本研究係以肝病防治基金會 97 年 8 月 23 日於台大醫學院附設醫舉辦之『2008 肝病列車—免費肝炎及肝癌大篩檢驗活動』參加民眾為限；活動前於社區篩檢之肝病防治問卷中增列『本次檢查結果，您有 B 型或 C 型肝炎時，我們將寄發問卷給您，提供後續的追蹤建議。』提醒參與者，並徵得參加受檢人本人同意簽名後始執行篩檢活動。. 二、以本次檢查結果為 B 型肝炎帶原者（HBsAg 陽性）之 815 名個案作為本研究之母群體。在檢驗結果寄達後，98 年 2 月 27 日寄發正式問卷及回郵信封，並於肝病防治基金會統一回收問卷。. 三、問卷回收後進行檢查、分類及回覆疑問；刪除無效問卷後，取得 273 份有效問卷進行統計分析。. 四、分析結果與撰寫報告。. 46.

(58) 第五節資料處理統計分析：問卷回收後將資料譯碼輸入電腦使用 SPSS 12.0 視窗版套裝軟體進行統計分析。（一）描述性統計 1. 次數分配及百分比：研究對象背景因素人口學、家人罹病史、個人就醫經驗分布情形，以及在得知為 B 型肝炎帶原者後，曾經找醫師接受進一步追蹤檢查行為分布。 2.描述性統計計量：研究對象健康信念、健康控握、社會支持、 B 型肝炎知識等影響因素變項分布以變項之選項頻率（%）、平均值、標準差描述。（二）推論性統計 1.單因子變異性分析（one-way ANOVA）背景因素（人口學、家族罹病史、個人就醫經驗）及健康信念、健康控握、社會支持、B 型肝炎知識與是否接受進一步追蹤檢查行為有無差異。 2.以 Pearson 積差相關分析研究對象是否接受進一步追蹤檢查行為與背景因素（人口學、家族罹病史、個人就醫經驗）及健康信念、健康控握、社會支持、B 型肝炎知識 47.

(59) 各變項之間的相關。 3.以邏輯斯複迴歸分析(Logistic multiple regression analysis)分析背景因素及健康信念、健康控握、社會支持、B 型肝炎知識是否可預測研究象接受追蹤檢查行為。. 48.

(60) 第四章研究結果與討論依據研究目的、研究假設，本章分四節說明分析結果。第一節描述性分析；第二節背景因素、健康信念、健康控握、社會支持、B 型肝炎知識，與是否接受追蹤檢查行為的差異分析；第三節背景因素、健康信念、健康控握、社會支持及 B 型肝炎知識，與是否接受追蹤檢查行為的皮爾森積差相關分析。第四節是否接受追蹤檢查行為的預測因子以 Logistic 複迴歸分析。本研究對象係屬參加單一社區篩檢活動之社區民眾，非屬特定族群，不同於前述參考之相關研究。. 49.

(61) 第一節研究對象各變項之描述性分析本節針對研究對象背景因素、B 型肝炎知識、社會支持、健康信念、健康控握及接受追蹤檢查行為分別說明其分布情形。一、背景因素分布狀況背景因素分為人口學、家人罹病史、個人就醫經驗，分別敘述如下：（一）人口學本研究對象為 97 年 8 月 23 日參與財團法人肝病防治學術基金會免費肝炎篩檢活動者，事後郵寄結構式問卷給 815 名 B 型肝炎帶原者，得有效問卷共 273 份，人口學變項分佈如下： 1.年齡四組人數比例相當的研究對象，其中年齡在 40 歲以下佔 60 人（22.0%）、41-50 歲 62 人（22.7%）、51-60 歲 79 人（28.9%）、61 歲以上 71 人（26.7%）。此與 Wai , et al.（2005）的平均年齡 42.1 歲、 Lu, et al.（2007）的平均年齡 52 歲之研究相近。 2.教育程度研究對象教育程度在大專以上最多，135 人（49.5%），次為國. 50.

(62) 高中，112 人（41.0%），國小以下最少，26 人（9.5%）。 3.婚姻狀態研究對象婚姻狀態多屬有伴侶（含已婚、同居），共 198 人（72.5%），無伴侶（含未婚、離婚、矜寡、其他）計有 75 人（27.5%）。 4.居住地因本研究係某基金會於某醫學中心舉辦之單一社區篩檢活動，限於時間及場地，參與對象有地緣關係；其居住於台北市有 117 人（42.9%）、台北縣有 131 人（48.0%）、其他縣市則僅有 24 人（8.8%）。 5.職業職業分布以藍領階級居多，共 160 人（58.6%），其次為白領階級 72 人（26.4%），中產階級 39 人（14.3%）。與 Ma, et al.（2007）及 Hann, et al.（2008）研究雷同。. 51.

(63) 表 4-1-1 研究對象社會人口學變項分布表變項名稱. (n＝273) 樣本數. 有效百分比﹪. 40歲以下(含40歲). 60. 22.0. 41歲-50歲(含50歲). 62. 22.7. 51歲-60歲(含60歲). 79. 28.9. 61歲以上(含61歲). 71. 26.0. 1. .4. 26. 9.5. 國高中. 112. 41.0. 大專以上. 135. 49.5. 有伴侶（含已婚、同居）. 198. 72.5. 75. 27.5. 台北市. 117. 42.9. 台北縣. 131. 48.0. 24. 8.8. 1. .4. 藍領階級. 160. 58.6. 中產階級. 39. 14.3. 白領階級. 72. 26.4. 2. .7. 1.年齡. 未填 2.教育程度國小以下. 3.婚姻狀態無伴侶（含未婚、離婚、矜寡、其他） 4.居住地. 其它縣市未填 5.職業階級. 未填. （二）家人罹病史由表 4-1-2 分述研究對象中「家人中有人罹患肝炎、肝硬化或肝癌」的人及「家人中有人是 B 型肝炎帶原者」所佔比例人. 52.

(64) 數如下： 1. 研究對象中「家人中有人罹患肝炎、肝硬化或肝癌」的人有 95 位（34.8%），其中最少 1 人，最多則有 8 人罹患，家人有 1 位罹病者有 66 人（69.5%），家人有 2 位罹病者有 14 人（14.7%），而 3 位以上家人罹病的合計有 15 人（14.8%）。此結果比 Wai, et al.（2005）的研究中有 18%家族性肝癌，高出甚多。但遠低於張桂禎（1999）的 52.3%其家人或親友罹患肝臟疾病，以及黃小惠(2005）研究發現有 72%家人或親友罹患肝臟疾病。可能因為肝癌的家族性比較高，但「家族性肝癌」與罹患「肝臟疾病」定義不同之故。另，沒聽說過「家人中有人罹患肝炎、肝硬化或肝癌」的人」有 175 人（64.1%），高於張桂禎（1998）23%的人表示不知道其家人或親友是否罹患肝臟疾病情形。 2. 研究對象中「家人中有人是 B 型肝炎帶原者」有 117 人（42.9%），沒聽說家中有人是 B 型肝炎帶原者有 154 人（56.4%）。而家人有帶原者中，最少 1 人，最多為 9 人；而家人其他帶原人數以 1 人佔最多數 43 人（36.8%），其次為 2 個帶原有 28 人（23.9%），而 3 個以上帶原的合計有 46 人（39.3%）。本結果顯示同一家人中除病患本身以外，有其他帶原家人的人數及比率仍然居高。. 53.

(65) 表 4-1-2 研究對象家人罹病史變項分布表變項名稱. (n＝273) 樣本數. 有效百分比﹪. 1.「家人中有人罹患肝沒聽說過. 175. 64.1. 炎、肝硬化或肝癌」有人罹患. 95. 34.8. 3. 1.1. 的人病. 未填. 2.家人罹患肝炎、肝硬化 1人. 66. 2人. 14. 3人以上(含3人). 15. 或肝癌病人數. 3.家人中有人是B型肝炎沒聽說過帶原者. 有人是B肝帶原. 154. 56.4. 117. 42.9. 2. .7. 者未填 4.家人中有人是B型肝炎 1人. 43. 2人. 28. 3人以上(含3人). 46. 帶原人數. （三）個人就醫經驗表 4-1-3 分述研究對象中「曾尋求正式就醫管道經驗」、「平常有固定就醫場所」、「曾接受過肝功能檢查」以及「在參加本次篩檢結果寄達之前，已經知道自己曾經患有 B 型肝炎」分布如下： 1. 研究對象曾尋求正式就醫管道經驗，包含中西醫醫院或診所藥物治療、超音波檢查、檢驗所抽血檢查等，共 266 位（97.4%）。仍有 7 位受訪人（2.6%），尋求其他非正式就醫管道經驗，包含拿藥吃(中、西藥及草藥)、民俗療法（偏方、拔罐、推拿等）、求神(安太歲、點光明灯或祈禱)。礙於本研究對象中僅有 7 位未曾尋求正規就醫管道就醫，樣本代表性不足；接下來將不繼續討論本變項。. 54.