脊髓損傷者功能自主量表 (SCIM)
病歷:
姓名:
性別: 年齡: 生日: 19____, ____, ____
診斷:
身高: 體重: 受傷: 19____, ____, ____
傷因: □車禍 □意外跌落 □高處跳下 □平地滑跌 □運動傷害 □刀槍 □非外傷性 □其他:
評估日期 19 ,
,
19 ,
,
自我照顧
1.進食(切塊、開罐、送食到口、手拿盛液杯碗)
0.需靜脈注射、胃造口或完全由他人餵食
1.使用一些手部與盤子輔具可吃切好的食物;無法握住杯碗
2.可只用一種手部輔具吃切好的食物;可以握住特製的杯碗
3.不需任何輔具可吃切好的食物;可以握住一般的杯碗;開罐需要協助
4.不需任何輔具可獨立完成所有餐務
2.洗澡(抹肥皂、操作水龍頭、擦洗身體) A-上半身;B-下半身
A. 0.完全需人協助
1.部分需人協助
2.使用輔具或特殊裝置可以自己擦洗身體
3.不需任何輔具或特別裝置就可自己擦洗身體
B. 0.完全需他人協助
1.部分需人協助
2.使用輔具或特殊裝置可以自己擦洗身體
3.不需任何輔具或特別裝置就可自己擦洗身體
3.穿脫衣褲(準備衣物、穿衣褲、脫衣褲) A-上半身;B-下半身
A. 0.完全需人協助
1.部分需人協助
2.使用輔具或特殊裝置可以自己穿脫
3.不需任何輔具或特別裝置就可自己穿脫
B. 0.完全需人協助
1.部分需人協助
2.使用輔具或特殊裝置可以自己穿脫
3.不需任何輔具或特別裝置就可自己穿脫
4.盥洗(洗手臉、刷牙、梳頭、刮鬍、化妝)
0.完全需人協助
1.只能完成其中一項(例如洗手)
2.使用輔具可以完成某些項目;需人幫助來穿脫輔具
3.使用輔具可獨立完成
4.不需輔具可獨立完成
小計(0~20)
呼吸與大小便處理
5.呼吸
0.需要輔助性呼吸器
2.需要氣切插管及部分輔助性呼吸器
4.可自行呼吸但需大量協助清理氣切插管
6.可自行呼吸但需少許協助清理氣切插管
8.不需氣切插管就可自行呼吸,但有時需機械輔助呼吸
10.不需任何輔具可自行呼吸
6.解便處理─小便
0.使用留置導尿管
4.餘尿大於 100cc;不需留置導尿管或輔助間歇性導尿
8.餘尿小於 100cc;需要協助來裝置排尿器具
12.間歇自我導尿
15.餘尿小於 100cc;不需留置導尿管或協助排尿
7. 解便處理─大便
0.排便時間不適當,或不規則,或頻率非常少(三天少於一次)
5.排便時間適當且規則,但需協助(如使用塞劑);少有意外(一個月少於一次)
10.排便規則且時間恰當,不需協助,少有意外(一個月少於一次)
8.使用廁所(會陰衛生、事前事後調整衣褲,使用衛生紙或尿布)
0.完全需人協助
1.脫褲可部分完成,其餘項目都需人協助
2.脫褲可部分完成,事後部分可自行清理,調整衣服與/或尿布需人協助
3.可脫褲與事後自行清理,調整衣褲與/或尿布需人協助
4.所有事務都可獨立,但需要輔具或特殊裝置(例如扶手)
5.不需任何輔具或特殊裝置就可獨立完成
小計(0~40)
附件二
附件二
移動(臥室和廁所)
9.床上移動與預防褥瘡之動作
0.完全需人協助
1.在床上只能翻向一邊
2.在床上能翻向兩邊,但無法完全解除壓力
3.只有臥床時能解除壓力
4.床上翻身及坐起並不需協助
5.床上活動完全獨立,在坐姿可以撐起但無法全身撐起
6.床上活動完全獨立,在坐姿可以撐起且可以全身撐起
10.轉位:床到輪椅(鎖住輪椅、抬高踏腳板、移開並調整扶手、轉位、抬腳)
0.完全需人協助
1.部分需人協助與/或監視
2.完全獨立
11.轉位:輪椅到便盆或浴缸(如果使用便盆輪椅─可轉位上下;如果使用一般輪椅─
可以鎖住輪椅、抬高踏腳板、移開並調整扶手、轉位、抬腳)
0.完全需人協助
1.部分需人協助與/或監看,或輔助性器具(例如握把)
2.完全獨立
小計(0~10)
移動(室內及室外)
12.室內移動
0.完全需人協助
1.需要電動輪椅或部分協助來操作手推式輪椅
2.可自行操作手推式輪椅
3.行走時需要監督(需或不需輔具)
4.使用助行器或枴杖行走(擺盪步態)
5.使用枴杖或二支手杖行走(交替步態)
6.使用一支手杖行走
7.只需下肢矯具
8.不需輔具可行走
13.中程距離移動(10-100 公尺)
0.完全需人協助
1.需要電動輪椅或部分協助來操作手推式輪椅
2.可自行操作手推式輪椅
3.行走時需要監督(需或不需輔具)
4.使用助行器或枴杖行走(擺盪步態)
5.使用枴杖或二支手杖行走(交替步態)
6.使用一支手杖行走
7.只需下肢矯具
8.不需輔具可行走
14.戶外活動(超過 100 公尺)
0.完全需人協助
1.需要電動輪椅或部分協助來操作手推式輪椅
2.可自行操作手推式輪椅
3.行走時需要監督(需或不需輔具)
4.使用助行器或枴杖行走(擺盪步態)
5.使用枴杖或二支手杖行走(交替步態)
6.使用一支手杖行走
7.只需下肢矯具
8.不需輔具可行走
15.上下樓梯
0.無法上下樓梯
1.可上下至少三階,但需他人扶助或監督
2.可上下至少三階,但需扶手與/或枴杖或手杖
3.可上下至少三階,不需扶助或監督
16.轉位:輪椅至汽車(接近車子、鎖住輪椅、移開扶手踏腳板、轉位進出車子、輪椅帶入
或帶出車子)
0.完全需人協助
1.部分需人協助與/或監督
2.使用輔具可獨立完成
3.不需輔具可獨立完成
小計(0~30)
總計
簽名