社會工作人員悲憫疲憊之初探-以大台北地區從事老人日間照顧與居家服務領域為例

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(1)國立臺灣師範大學社會工作學研究所碩士論文. 指導教授：王永慈. 博士. 社會工作人員悲憫疲憊之初探-以大台北地區從事老人日間照顧與居家服務領域為例 A preliminary study on compassion fatigue of social workers in daycare and home helper services for elders in Taipei area. 研究生：黃雅筠撰中華民國一Ｏ七年二月.

(2) 謝誌論文全部改完的瞬間，我只想大叫，耶!我終於畢業了！可以邁向下一個生命的旅程了！真的不容易呢，回想過往，真的很謝謝在研究所及寫論文的這段期間，每個在我生命中幫助過我，支持過我，愛我的人！真的很感謝上帝爸爸，讓我能夠在師大讀研究所，在研究所的過程中，生命被神大大的淬鍊及擴張、改變，也謝謝祢在這些年來的陪伴，讓我成長許多，祢成為我心裡很重要的依靠和力量阿！也很謝謝指導教授的幫助和扶持，如果不是跟老師討論實習的經驗，這個論文的題目是沒有辦法產生出來的。很感謝我的家人們，雖然常常被開玩笑說研究所怎麼讀這麼久，但是謝謝爸爸、媽媽還有外婆和大哥支持我的學費和生活費及鼓勵我，陪伴我，還有謝謝二哥、二嫂以及教會的弟兄姊妹每個家人們愛的鼓勵及代禱和扶持，使我無後顧之憂地把研究所讀完，感受到你們滿滿的愛和支持、代禱，謝謝你們！我愛你們！真的再次感謝愛我的指導教授－王永慈教授，從碩一到現在，陪伴我度過很多不容易的時光，不論是有點憂鬱的低潮期，或是坐輪椅的時候，或是身體不好時、灰心時，老師您都像是個媽媽一樣擔心我、愛我、包容我且教導我很多在社會工作領域中的知識和態度，陪伴我成長。接著感謝 2 位仁慈又給我很棒提醒的口試委員－陳杏容教授和張宏哲教授，沒有你們在學術上及實務上的建議及回饋，就無法使這本論文有其豐富性。感謝每個碩班的學長姊、同學們、學弟妹及好朋友們及打籃球互相支持鼓勵的好朋友們，謝謝哲瑋老虎哥在研究所及我論文的過程中，真的一點一滴幫助我好多，讓我狂問問題，且結束後還帶我去吃好料的，你是我很好的好朋友，替你找到幸福感到開心。也很謝謝學長瑋勵學長及念謹姊，在過程中一直鼓勵我，幫助我在論文上知道要如何去撰寫，如何口試等。更謝謝一直以來幫助我，鼓勵我，支持我、幫我做紀錄的可愛家琪及來聽我口試的可愛同班同學婷雅，在寫論文過程中支持和幫助我的小明、紋琳、品蓉和學弟妹們玉珊、袁琳、冠廷、庭葦、于芳、子誠等等，有你們真好！謝謝你們的好，文字無法表達我對你們心中深深地的感謝。謝謝我研究所的室友們，一珍、姍蒲以及與我同住的室友們，謝謝你們在我讀研究所中的支持、鼓勵以及陪伴我度過開心不開心的每一天，我愛你們！謝謝每個出現在我研究所時光中的每個人，如果沒有你們每個人在我生命中的相處和陪伴，就沒有今天這樣的我和這本論文的出現了，謝謝你們讓我的生命更加豐盛和精彩，也讓我的眼光被擴張、生命成長，謝謝你們每個人！最後，真的要大喊，終於畢業了啊！不容易呢，這麼長的時間，我竟然像坐快車的抵達到這個時刻了，真的是加速的季節呢，哈哈！再次感謝每個在我生命中及身邊出現的你(妳)，陪伴我度過每個研究所的每一天每個歲月的你(妳)們，我的家人們，及愛我的上帝爸爸，感謝有你們喔！愛你們！黃雅筠（羊羊）. 謹誌 107 年 2 月.

(3) 中文摘要藉由社會工作實習經驗的反思，察覺到自己對於服務對象情緒上反應所表現的狀態，與指導教授討論後，引發我對悲憫疲憊的注意及認識，也觸動了研究者想研究此議題的旅程。在尋找文獻的過程中，發現國外已有一些研究指出悲憫疲憊對專業助人工作者的影響，而目前國內針對專業助人工作者在服務的過程中，產生的工作壓力或是產生的情緒反應之相關文獻，包含情感反轉移、專業耗竭、替代性創傷的文獻雖多，但是對於只針對社會工作人員產生悲憫疲憊之現象、概念和因應的文獻卻相當地有限。因著 Smullens 於 2015 年在美國社會工作專業人員協會（NASW NEWS）出版的< 社會工作中專業耗竭與自我照顧>一書中提到，造成專業耗竭的三個主要因素包括悲憫疲憊、情感反轉移及替代性創傷，而在這些因素中，悲憫疲憊是造成耗竭中發生範圍最廣泛的一種。因此採用 Smullens 對悲憫疲憊的界定，也就是悲憫疲憊是專業耗竭的伴隨症狀之一。本研究以大台北地區從事老人日間照顧與居家服務領域之社會工作人員為研究對象，以深度訪談法訪談 6 位，皆為女性社會工作者。研究發現不適當地使用同理容易造成悲憫疲憊，且悲憫疲憊的產生來自於與人互動關係的直接關聯，包括個人過去的工作經歷、工作本身的風險與工作環境外在的因素的間接關聯，且悲憫疲憊如果未適當地被覺察及處理，會影響到社工員其個人生理、心理、社會等層面及其工作和私人生活的狀態。在因應悲憫疲憊的方式，了解身為社工員的限制與責任，有適當地敏銳度和判斷力，拉起實際的專業界線並自我照顧，透過從內心探尋或向外尋求力量等，都能減少其悲憫的壓力。最後，根據前面描述的研究結果，提出針對組織層面、社工員本身，以及社會工作教育等三個方面的建議。. 關鍵字:悲憫疲憊、情感反轉移、替代性創傷、專業耗竭、老人日間照顧服務、居家照顧服務、社會工作人員.

(4) Abstract Through my practical and research experiences in social work, I became aware of my inner emotional response to my clients. During my discussion with my professor, I was informed regarding the phenomenon of “ compassion fatigue”. I became intrigued about this condition and decided to conduct a study to explore it in greater depths. Through my review of the current literature about this topic, I found that previous international studies have already identified the impact of compassion fatigue on professional carers. As I analysed the local data, I realised that the majority of them focused on the areas of counter-transference, burnout and vicarious traumatisation. There were limited studies done on the phenomenon or concept of compassion fatigue or counter-measure in the social work field. As Smullens mentioned in his book, " Burnout and Self-Care in Social Work," published in 2015 in NASW NEWS, the United States. The three major root causes of burnout stemmed from: compassion fatigue, countertransference, and vicarious trauma. Among these causes, compassion fatigue is the most widespread and common one. Therefore, the researcher adopts Smullens’s definition of compassion fatigue as one of the attendant symptoms of burnout. This study enrolled the social workers in daycare and home helper severices for elders in Taipei area as the research objects and used in-depth interviews to 6 workers.The study found that inappropriate use of empathy will easily lead to compassion fatigue. This condition arises from direct interaction with clients, previous work experiences, the risks associated with the work tasks and also external factors. If the symptoms of compassion fatigue are not detected and addressed, this condition will significantly influence the social worker's physical, psychological and social status as well as her job performance and personal life. One can reduce the level of carer stress by a greater understanding of compassion fatigue, knowing the limitations and responsibilities of being a social worker and exercising proper sensitivity and judgment. Maintaining professional boundaries and good self-care, also knowing when to seek support will ease the pressure for social work professionals. Finally, based on the results of aforementioned research, this study offers suggestions on three major dimensions: organizational level, social workers themselves, and the educational process of social work. Keywords: compassion fatigue, counter-transference, vicarious traumatization, burnout,elderly day care services,home help services, social worker.

(5) 目錄第一章. 緒論……………………………………………………………1 第一節研究背景與研究動機……………………………………1 第二節研究目的與問題…………………………………………5 第二章文獻探討………………………………………………………7 第一節悲憫疲憊…………………………………………………7 第二節悲憫疲憊與其相關定義與其差異………………………14 第三節同理及高層次同理………………………………………28 第四節探討避免悲憫疲憊………………………………………29 第五節在台灣的日間照顧與居家照顧服務……………………29 第三章研究方法………………………………………………………39 第一節質性研究方法……………………………………………39 第二節研究參與者………………………………………………40 第三節資料蒐集與資料分析過程………………………………41 第四章研究分析(一)…………………………………………………45 第一節日間照顧、居家照顧服務展現的特殊性………………45 第二節悲憫疲憊的形成條件……………………………………51 第三節悲憫疲憊對社工員本身之影響…………………………63 第五章研究分析(二)…………………………………………………74 第一節走過悲憫疲憊……………………………………………74 第二節離職者的心聲……………………………………………86 第六章結論與建議……………………………………………………96 第一節研究結論與討論…………………………………………96 第二節研究建議與限制…………………………………………104 參考文獻………………………………………………………………………109 中文文獻………………………………………………109 英文文獻………………………………………………112.

(6) 表次表 1、悲憫疲憊之症狀 ...........................................12 表 2、悲憫疲憊風險指標..........................................13 表 3、悲憫疲憊與情感反轉移之比較................................24 表 4、悲憫疲憊與其他概念之分析..................................26 表 5、日間照顧與居家照顧兩者服務模式之特性......................32 表 6、研究參與者基本資料........................................41 圖次圖一悲憫疲憊的過程.............................................9 圖二情感反轉移的三角關係圖.....................................15 附錄一附錄二附錄三. 訪函.............................................114 訪談研究同意書...................................115 訪談大綱.........................................116.

(7) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與研究動機老年人口快速增加的現象普遍存在於世界各國，而在 1993 年我國之 65 歲以上人口數約達 156 萬餘人，占總人口比率超過 7%，已正式進入了聯合國界定之高齡化社會，截至 2016 年為止，我國老年人口數已增加到 286 萬餘人，而預計在 2018 年將達到 14%高齡化社會，2025 年將達到 20%的超高齡社會(衛福部統計處，2016)。而老年人口群的增加，意味著 ADLs 和 IADLs 失能人口也伴隨著增加，據「我國長期照顧財務制度規劃研究」報告，預估在 2016 年將達 72 萬餘人（引自我國長期照顧十年計畫，2007）。除了失能者需要照顧外，包含失智症長者也需要社會資源及正式體系上的介入。而全世界失智症人口在 2015 年 8 月國際失智症協會（ADI）發佈全球失智症報告中提到，推估 2015 年將有 990 萬新增失智症案例，平均每 3 秒就有一人罹患失智症。2015 年全球失智症人口為 4680 萬人，預計 2050 年將達 1 億 3150 人，而依照衛生福利部在民國 100 年委託台灣失智症協會進行之失智症流行病學調查結果，以及內政部 105 年 9 月人口統計資料估算：台灣 65 歲以上老人共有 3,051,893 人，其中輕微認知障礙有 563,147 人，佔 18.45%；失智症人口有約 243,430 人，佔 7.98% (包括極輕度失智症 98,747 人，佔 3.24%，輕度以上失智症有 144,683 人，佔 4.74%)。也就是說 65 歲以上的老人每 13 人即有 1 位失智者，而 80 歲以上的老人則每 5 人即有 1 位失智者，估計到民國 150 年推估失智症人口會超過 93 萬人，約 1 位年輕人就需要照顧 1 位老人(引自台灣失智症協會，2017)。因此，台灣的高齡化使得失能者、失智症的人口不斷地增加，顯示出長期照顧需求的老年人口數正大幅成長，但由於台灣家庭模式為小家庭和少子化的普遍現象，照顧人力上是缺乏的，使照顧者和整個社會需要面臨照顧負擔的壓力也更加的沉重和急迫。台灣在極需要因應快速老化的社會需求中，正式照顧服務系統的推動，也促成我國長期照顧體系服務的發展。根據 2007 年修訂通過的老人福利法第 16 條規定，老人照顧服務應在全人、在地老化和延緩失能、健康促進、社會參與及多元連續照顧的原則下，妥善辦理居家式、社區式或機構式的照顧服務。而老人福利法第 18 條則明確指出居家式服務包含身體照顧、家務服務、醫護服務、復健服務、關懷訪視服務、電話問安服務、餐飲服務、住家環境改善服務、緊急救援服務等等其他相關之居家式服務。而社區式服務項目包含日間照顧服務、餐飲服務、家庭托顧服務、醫護服務、復健服務、輔具服務、心理諮商服務、教育服務、法律服務、交通服務、休閒服務、資訊提供及轉介服務等等其他相關之社區式服務。. 1.

(8) 綜上所述，日間照顧及居家照顧服務在老人長照體系下是社區式照顧服務的重要一環。而老人在我生命中扮演很重要的角色。小時候，我一到四歲期間由我的外婆把我撫養長大，因此跟她有很深的依附關係及感情。因為與外婆關係緊密，於是乎對於服務對象是老人感到有興趣，再加上我的外婆身體逐漸老邁，記憶力逐漸退化，發現她可能會有失能或失智的狀態，因此在讀社工所的期間，想要藉由在機構實習時，學習到一些能夠幫助外婆狀態之失智、失能上專業服務的技巧，因此在選擇實習時，以服務對象為老人的機構為主。如果有人問我，「我為什麼會想讀社工所當社工?」，我會跟他分享，因為神放了一個愛人的渴望在我的心中，我對服務他人這一塊感到很有興趣，加上我非常喜歡陪伴他人生命中真實的改變，除了感受到生命與生命彼此影響，產生許多火花之外，這也會使我的眼光和接觸到的世界視角是可以透過真實生命的陪伴去擴展，且因著看到服務對象藉由社工的幫助，其生命開始轉變，對於這樣的生命歷程的改變，常覺得感動。為什麼這麼說呢?其實在讀社工所之前，大學時期我就讀的是觀光休閒管理系，當初也是因為喜歡接觸人，想要服務人，讓人感到快樂而踏上這塊領域，但是後來才發現，我對於弱勢族群這一塊是更有負擔的，而我也因著本身基督教的信仰，幫助我在助人這塊領域上有更大的動力，且更知道方向。後來也因著上帝的帶領，我進入了社工所就讀。但在這段研究所學習及摸索的過程中，發覺自己在社工這塊領域上，需要學習的事情太多了，看著身邊的朋友一個一個進入社工領域中工作，面對服務對象時，社會工作人員自己的情緒及生理、心理上該如何妥善的處理和照顧這方面感到非常有興趣，也好奇如何在社工領域當中，當我們在面對服務對象的困難創傷時，如何處理或找出因應策略以至於可以在社會工作領域中走得更長遠呢？在研究所求學的過程中，時常可聽聞社會工作人員在面對高案量、高壓力、高創傷等多重因素，有較高的流動率，且透過媒體報導，社會工作人員經常需要面對很多關於「人」的問題及壓力，常需要有立即性的處遇，除了時間上緊湊之外，加上壓力過大，導致很多社會工作人員瀕臨疲乏和耗竭的狀態，而該如何在自己專業的領域上仍然可以保有一顆助人的心且持續在這塊助人的社工領域上持續深耕，是我所想要去探尋的。而因著在我研究所期中實習，在台北某老人服務中心實習期間，透過擔任其社區部門之實習生及在「認知失智老人團體」中擔任觀察者的角色，產生了一些反思，當時我和另一位實習生與社區部門社工員及日照中心的社工員一起帶領「認知失智老人團體」，當中看到一位男性失智長輩的記憶停留在軍旅生活的階. 2.

(9) 段中，而後面的記憶大部分都遺失，在團體進行的過程中常會突然站起來向工作人員提出要求，需要回家照顧母親的急迫性，但事實上其母親已不在世了……，所以常需要在團體中安撫長輩的情緒，而種種的狀態讓身為實習生的我看了很心疼及難受，因此也讓我更深地去省思，該如何幫助他呢，但我好像沒有辦法幫助他的無能為力之感受向我襲來，而這經驗也使我在日後對於社會工作人員在助人的歷程中，自身所引發的情緒、如何調適或因應上更加的關注，也因為這個實習的經驗，自己對於服務對象情緒上反應的行為狀態，開始和指導教授討論，才引發出對悲憫疲憊的注意及認識。因著有這個實習的學習機會，讓我想更深地去探討社會工作人員面對失能、失智長輩在社區中的日間照顧及居家照顧服務領域中其悲傷經歷、情緒上反應的行為狀態的因應方式，也因著台灣的高齡化，使得失能、失智長輩的人口不斷的增加，顯示出長期照顧需求的人數也相對地增加，在照顧失能和失智長輩上不僅是照顧者，連社會工作人員和整個社會都需要面臨照顧負擔上沉重的壓力和急迫性，突顯出長照這塊議題上變得相當的重要。而衛生福利部為了因應高齡化社會，建立優質、平價、普及的長照服務體系，實現在地老化，也推動了在 106 年-115 年間之長期照顧十年計畫 2.0，其中將服務項目從原本長照 1.0 現有的 8 項(包括照顧服務、居家護理、復健服務、喘息服務、交通接送、輔具服務、營養餐飲、機構服務)擴增為 17 項，增加了失智照顧、原民社區整合、小規模多機能、照顧者服務據點、社區預防照顧、社區預防性照顧、預防或延緩失能之服務、延伸出院準備、居家醫療再加上社區三級整合服務，提供多元、彈性與連續的服務選擇，並且向前延伸到預防階段、向後則延伸到安寧服務這一塊(衛生福利部，2017)，以回應社會上失能、失智長輩的需要。有一次在社工所的課堂中，教授提到說社會工作人員本身最有力量的工具是自己的內在力量，影響服務對象的是你自身本身的狀態，這句話促使我開始對於社會工作人員如何在自身的覺察和照顧上有好的因應策略之部分開始被打開與重視，「假如自己都沒有照顧好，怎麼有能力去幫助其他服務對象呢?」這想法深深地在我腦海中迴盪。後來上社工倫理的課程中，老師邀請了一位在社工實務界的督導與我們分享在面對服務對象的創傷事件，她如何使用同理心去協助服務對象及其會有的情緒反應，這時候我就在思考，如果面對服務對象有一些情緒反應，我該如何去面對?如何將負面的情緒減到最低呢?當中她也訴說到助人工作者也需要學習當個求助者，要懂得求助與人，有時要適時地自我揭露，這才發現接納自身可能會引起的悲傷情緒，如何因應或是覺察顯得相當地重要。而汪淑媛(2006)認為在社會工作教育中，沒有充分告知或詳細與學生描述在. 3.

(10) 面對未來的職場中可能產生的風險，也沒有給予適當的因應策略之訓練，這對於一個剛進入社會工作專業的助人者而言，是相當危險的，也可能使社會工作專業發展受到阻礙。而當一個滿懷熱情、理想的社工新手在進入實務領域後，發現在與服務對象的互動中，會產生一些生理、心理、情緒上等行為反應，但如果缺乏相關的因應策略或如何面對的資訊時，可能會採取漠視、自我保護或是自我質疑在社工專業上的意義等行為，最後產生耗竭，離開了工作場域，實為可惜，因此，給予新手社會工作人員在自身如何面對疲憊的因應策略的資訊或教導就顯得重要，以期待能減少對服務處遇所產生的負面影響。近幾年來，國外學者以不同的面向探討悲憫疲憊這個狀態，悲憫疲憊（compassion fatigue）一詞最早起源於 1992 年，定義上是指社會工作人員或是從事相關助人專業的工作者因著長期同理接觸服務對象的苦難、悲傷，因著不適當地使用同理而產生情緒和生理、心理上的疲憊。相對地，在國內有關社工領域的文獻中，對於社會工作人員的研究大多是探討在助人這方面所面臨的工作壓力及工作上的耗竭，其中有些研究者是針對耗竭在談，有些研究者則是在描述某些狀態會造成耗竭，例如國內研究者汪淑媛（2006）帶領某家暴婦女庇護中心社會工作人員支持性的團體，也發現參與的社會工作人員因工作而引發的情緒張力，如果沒有適時地察覺，並透過安全的管道釋放，可能會產生專業耗竭、疏離、甚至對服務對象產生反感，認為自己不能勝任工作而離職的研究，但卻顯少針對社會工作人員在面對創傷服務對象時引發的悲憫疲憊狀況進行研究與探討。但是悲憫疲憊卻是會造成耗竭很重要的一個其中面向，也是前提。而當社會工作人員在產生悲憫疲憊時，是什麼導致他們不願意再付出?或是只能選擇用自己的方式來因應不適當地同理所帶來的痛苦?如何去面對及覺察反思，讓自己在社工領域上能有更多的成長及改變，這些都是我想要去探索的。也期許自己能透過此研究學習如何因應悲憫疲憊外，在陪伴服務對象的成長上，能透過生命來影響生命，也期許自身在社工領域當中能夠自我覺察及懂得接納自己的軟弱及極限，並將其他人的經驗用在自己及他人的社工專業和生活實踐中，使得生命更加的豐富及精彩，因此，希望透過此研究探討在日間照顧及居家照顧服務之社會工作人員悲憫疲憊的形成條件、影響層面以及因應方式。. 4.

(11) 第二節研究目的與問題根據以上所述的研究動機，本研究希望針對大台北地區從事老人日間照顧與居家服務領域的社會工作人員進行研究，藉此了解在日間照顧及居家照顧服務之社會工作人員在助人過程中產生哪些悲憫疲憊的反應，以及他們如何察覺到悲憫疲憊的現象。最後，希望藉此研究了解社會工作人員在面對悲憫疲憊時有其因應的方式，以期待能對在日間照顧服務及居家照顧服務領域中深耕的社會工作人員有其幫助。. 壹、研究目的一、了解從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員產生悲憫疲憊之形成條件。悲憫疲憊之形成的條件會受到許多部份而影響，因此在探討上會想了解社會工作人員在服務長輩所遇到的痛苦經驗中所產生悲憫疲憊的形成條件是如何。二、了解從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員悲憫疲憊影響其生理、心理、社會等層面。悲憫疲憊產生的影響有許多的層面，皆會觸及到從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員其個人生活及工作上等方面，因此想要深入了解其生理、心理、社會等層面造成而影響了其工作和生活的狀態。三、了解從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員面對悲憫疲憊的因應方式。面對悲憫疲憊的狀況，需要即早察覺自身的狀態，找到適當的因應方式來減少其壓力，以改善悲憫疲憊的現象。因此，想要了解當社會工作人員發現其有悲憫疲憊時，他會有哪些因應方式。四、綜合研究發現，給予實務工作者、教育者及督導參考對於未來社會工作教育和實務上之建議。給予實務工作者、教育者及督導參考對於未來社會工作教育和實務上之建議以對悲憫疲憊有更多的了解，並期待能減少悲憫疲憊對服務處遇所產生的負面影響。. 5.

(12) 貳、研究問題綜合上述研究目的，所形成的研究問題如下: 一、從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員的悲憫疲憊的形成條件為何? 二、從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員悲憫疲憊如何影響其生理、心理、社會等層面為何? 三、從事老人日間照顧服務及居家照顧服務領域之社會工作人員面對悲憫疲憊的因應方式為何？. 6.

(13) 第二章. 文獻探討. 悲憫疲憊最早是由 Joinson(1992)與 Figley(1995)從實務領域當中發現助人工作者在接觸到突如其來的變化或創傷之個案時，因不適當地使用同理而產生的現象。在尋找文獻的過程中，發現國外已有一些研究指出悲憫疲憊對專業助人工作者的影響，而目前國內針對專業助人者在助人的過程中，產生的工作壓力或是產生的情緒反應之相關文獻，包含情感反轉移、專業耗竭、替代性創傷的文獻雖多，但是對於只針對社會工作人員產生悲憫疲憊之現象、相關概念和因應的文獻卻相當地有限。因此，本章乃針對研究主題進行深入探討，第一節探討悲憫疲憊，包含悲憫疲憊的定義、形成及其症狀與影響。第二節則探討悲憫疲憊與其相關定義與其差異，包含情感反轉移、替代性創傷、專業耗竭之定義、形成、症狀、影響及其四者各相關概念之差異。第三節則探討同理及高層次同理。而第四節則探討避免悲憫疲憊。第五節則探討在台灣的日間照顧與居家照顧服務等部份進行文獻上的回顧。. 第一節悲憫疲憊壹、悲憫疲憊的定義悲憫疲憊這個詞最早起源於 1992 年，描述一群急性病房護理人員，面對病患突發地病情變化或死亡時，感到無力感，覺得無法去協助或改變現況而出現的複雜情緒之變化，包括經常會頭痛或胃痛、身心耗竭、注意力不集中、逃避、壓力忍受度差、容易生氣、冷漠麻木及工作效率低等症狀（傅家芸、陳幸眉，2011）。而在 Figley(2002)的研究中，發現周遭同事並不是對助人專業失去了興趣而離開這場域，而是由於沒有適當地使用同理，在幫助求助者其面對的難過事件及內心的傷痛的歷程中，導致助人者內心感到痛苦、震驚，其創傷的壓力來源並不是助人工作者親身經歷創傷事件，而是透過協助中直接面對求助者而間接體驗到而產生悲傷、疲乏、憂鬱等其他形式上的痛苦，這些情形將會影響其自我照顧的能力及自我犧牲的情形，便將此現象稱為悲憫疲憊（compassion fatigue）。除了護理人員之外，悲憫疲憊狀態也出現在照顧意外事件受難者的專業健康照顧人員和助人工作者身上，指出悲憫疲憊是一種渴望幫助他人解除傷痛下的感覺及協助服務對象痛苦之經驗，但助人者常常沒有覺察到自身的狀態，反而不適當地使用同理，而使得服務對象的痛苦經驗會佔據助人者的心思意念，無法有效卸除服務對象的苦難事件所累積的壓力，最後造成無法平衡照顧到自己的身心健. 7.

(14) 康，而產生頭痛或事件抽離、不在乎服務對象的需求、回憶上的逃避、冷漠、麻木、持續有焦慮感等對身、心、靈健康造成負面之影響及行為之發生。(McHolm， 2006；傅家芸、陳幸眉，2011；許雅惠，2009)。由此可見，悲憫疲憊也是一種因工作產生的生理、心理的負面狀態，讓助人工作者去經歷到服務對象的創傷事件，這樣的經驗會佔據助人者心思並產生某些症狀，與工作壓力涵蓋的範圍不同。工作壓力是最常用來形容助人工作者在工作情境中面臨某些工作特性的威脅所引發的反應，其範圍較廣，含有：工作屬性、組織角色、人際關係、上司、升遷、工作與家庭之間平衡等許多層面（張嫣紅， 2003）。相比之下，悲憫疲憊屬因著不適當地使用同理，與服務對象之間互動的過程。不論是醫師或是專業助人工作者，在幫助別人的過程中，都會投入同理心，而不恰當地使用同理心，是導致悲憫疲憊最主要之條件(許雅惠，2009)。因此，本研究延用以 Smullens(2015)在美國社會工作人員協會出版一書中提到專業耗竭（burnout）中，有三個觀點，包括情感反轉移(countertransference)、替代性創傷（vicarious traumatization）及悲憫疲憊（compassion fatigue），其中悲憫疲憊範圍是最廣泛的。定義其「悲憫疲憊」指社會工作人員或是從事相關助人專業的工作者因著長期使用同理心接觸服務對象的苦難、悲傷，在不適當地使用同理下而產生情緒和生理上的疲憊。當我們想要服務有創傷或痛苦經歷的服務對象時，我們暴露在這樣高壓力、高負擔及高責任及高創傷中，如果沒有在此狀態中覺察自身狀態或是釋放出來，這樣的狀況是會造成悲憫疲憊的。悲憫疲憊的狀況就如一台未保養的老車，它的外殼已經老化，也無法像以前那樣馳騁。助人工作者委身於服務他人，但長期的接觸、不適當地使用同理來協助服務對象，已經使他們耗盡了。有關悲憫疲憊的實證研究中，已有國外的文獻證實，從事高創傷性的專業助人者，例如兒童保護、災變社會工作、心理治療師、護理人員等，都曾經歷悲憫疲憊的現象(Figley，2002；Bride，Radey & Figley，2007；Yoder，2010；Abendroth ＆Flannery，2006；Conard&Kellar-Guenther，2006)，例如:Abendroth ＆ Flannery（2006）針對佛羅里達州 22 所醫院收集 216 位護理人員問卷調查發現，其中有 78％有中度到高度的悲憫疲憊，且這些人當中超過 80%有自我付代價犧牲的情形現象發生。而 Conrad＆Kellar-Guenther（2006）針對 363 位兒童保護工作者研究發現，有 64.2％有中度到高度的悲憫疲憊情形。其中 Bride(2007)更提及社會工作人員有相當高的比率接觸到帶著悲傷的個案。而國內研究中則是少數幾篇談論到醫院病房護理人員、國中輔導人員及家暴社會工作人員悲憫疲憊的相關研究及初探(許雅惠，2009；楊琳琪、林采蓉、余月里、楊禮謙、蔡素華、洪. 8.

(15) 志秀，2012；陳怡蘋，2014；廖鮫諳，2014)。因此，悲憫疲憊已是社會工作人員可能會經歷的自然現象，若缺乏對悲憫疲憊的認識與自我覺察的能力，會產生諸多情緒反應，甚至減少同理的付出，來保護自己所受的傷害，最後，很可能會被指責為冷漠社工，而這些都不是社會工作專業領域願意樂見的結果。從上述國內外的研究發現，助人工作者都有高危險的悲憫疲憊情形，尤其是與服務對象接觸越頻繁則影響越大，個人及工作也會受到這些情緒反應的影響。因此，綜觀上述，發現悲憫疲憊主要是助人工作者持續且密集性地接觸服務對象，因不適當地使用同理其遭遇的悲傷苦難的事件且長期暴露在壓力狀態下的一種行為反應。而當助人工作者沒有意識地去察覺到自身的疲憊或藉由適當的管道紓壓的話，則會產生情緒和生理上的疲憊。貳、悲憫疲憊的形成 Figley（2002,p.1436-1438）提出悲憫疲憊的過程（如圖一），提到悲憫疲憊會受到許多原因的影響，包含暴露在痛苦中、同理能力、關懷、同理反應、分離、滿足/成就感、殘留的悲憫壓力、長期接觸痛苦、創傷記憶、生活事件的影響等。透過此模式說明如果沒有同理能力，就沒有悲憫壓力及悲憫疲憊。但悲憫疲憊形成之過程中，助人工作者在接觸到帶著痛苦、悲傷的服務對象時，具備的之同理能力引發了關懷及同理反應，如果助人工作者能適時分離此情境，或是從處遇的過程中透過犧牲自己及使用可利用的資源去協助服務對象，使其減緩悲傷和痛苦來提升自身在工作上的滿足感，所殘留的悲憫壓力便能減少，相反地，如果長期接觸、不適當地使用同理且持續處在創傷記憶之中，再加上其他生活事件干擾產生的壓力，悲憫疲憊便會形成。. 引自: Figley（2002,p.1436-1438）. 9.

(16) 一、. 接觸痛苦(Exposure to Suffering). 助人工作者經由與服務對象直接地接觸，會覺察並感受到服務對象難受痛苦的情緒，加上在工作上需長時間接觸服務對象，會產生工作壓力及工作量變多，因而產生自我負面情緒及悲憫的壓力。而部份助人工作者會因著經歷這樣的壓力及負面情緒狀態所需付上的代價太高而離職。二、. 關懷（Concern）. 一種會引發助人工作者幫助他人的動機，但只有關懷還是不夠的，除非將此動機變成行動去幫助需要幫助的服務對象，而在充分的關懷下，助人工作者可以運用自己本身的專業技能和受到的教育訓練、知識去服務需要關懷的服務對象。三、. 同理能力(Empathic Ability). 是一種注意到服務對象需要的助人能力，能夠敏銳地注意到他人的難受、痛苦、情緒並給予適當地協助。此理論認為如果缺乏同理的能力，在面對服務對象的痛苦創傷時，其同理的反應是較低的。然而同理能力在助人工作者其專業工作領域上是重要的因素，但同時也會讓助人工作者因為不適當地使用同理而在服務過程中容易感受到疲憊及變得更脆弱(許雅惠，2009)。因而此狀態容易逐漸走向悲憫疲憊。四、. 同理反應（Empathic Response）. 助人工作者藉由同理的心去了解、感受服務對象其難過、情緒和痛苦經歷所產生的反應。因著助人工作者的同理，與服務對象一起經歷到相同的狀態，如傷痛、恐懼或其他的情緒，其優點是以同理反應是較容易與服務對象建立彼此間的關係，達到良好的處遇果效，缺點則是助人工作者需要運用真誠、專心、正向的方式來面對服務對象，但當沒有拿捏好且不適當地使用同理時，愈容易將服務對象的傷害及其他的情緒轉移到自己身上，以至於自身感受到無力感或傷害，卻忘了好好照顧自我身心的健康或開始會因著害怕自己受傷而減少對服務對象的付出與同理以避免其狀況的發生。五、. 放手(Detachment). 是可以降低及預防悲憫壓力殘留的其中一個方法，助人工作者在工作的過程中能和經歷傷痛、恐懼的服務對象在會談中為自己保持適當的距離並在他們擁有私人的生活中，助人工作者需要有意識地覺察到、理性的辨認因服務對象所引發的感受及情緒而適時地放手(許雅惠，2009）。六、. 滿足/成就感（Sense of Satisfaction）. 是一種可以降低悲憫壓力的因應方式，助人工作者對於自己能盡力去幫助服務對象，達到滿足的程度是有關聯的。一位有成就感的助人工作者，會留意他的. 10.

(17) 服務是否有達到服務對象的需求，可以理性辨認出哪些是助人工作者的責任，哪些是服務對象本身的責任(Figley,2002；許雅惠，2009)，而助人工作者透過自己的專業能力及尋找服務對象身邊可使用的資源去照顧服務對象，使其減輕痛苦，並從當中獲得滿足感(楊克平、杜友蘭、毛新春、鄭曉江、杜異珍、翁益強、秦燕、余幸澄、何麗齡，2000)。七、. 殘留的悲憫壓力(Residual Compassion Stress). 助人工作者對服務對象產生同理反應，在照護過程及結束後所殘留下來的情緒，日積月累慢慢地形成在心中的壓力狀態。悲憫壓力跟其他的壓力一樣，在壓力大時它會影響人類的免疫系統及整體生活品質，更嚴重會懷疑自己本身堅信的信仰或產生沒有盼望的感受，如果還伴隨著如創傷記憶、長期接觸等其他因素，就容易造成助人工作者的悲憫疲憊(Figley，2002;許雅惠，2009;Aycock & Boyle ，2009)。不論助人工作者是否盡力地去「分離」工作與生活或增加其工作中的「成就感」，一但悲憫的壓力產生，助人工作者都將會有很大的風險產生悲憫疲憊，而以下三個因素扮演催化的角色，會使得悲憫壓力變成悲憫疲憊(陳怡蘋，2014)。八、. 長期接觸痛苦（Prolonged Exposure to Suffering）. 助人工作者在接觸需長時間照顧的服務對象時，因著其身上背負著許多的痛苦，感受到須持續背負其責任，都將會加速悲憫疲憊的形成。九、. 創傷記憶(Traumatic Memories). 「記憶是帶著力量的」，特別是童年時負面的記憶，或是因著災難、悲傷事件或衝擊到生命事件的記憶等等，助人工作者若是沒有讓它適當地宣洩出來或妥善的處理，就會衝擊到一個人的自我形象及情感記憶，也會伴隨著一些反應，例如:焦慮或是自卑、不安全感、情緒低落、難以感受正面情緒等，影響到長大成人後的人際關係或是導致發展出不良的因應技巧，對未來的生活適應也會造成重大的影響(錢玉芬，2012；陳怡蘋，2014)。而助人工作者因著過去的創傷記憶也會被某些類型的服務對象所引發，例如：服務對象的年齡和自己相仿、過去喪親的記憶、過去同樣受傷害的記憶、服務對象與自己生命中的親友很相似等等 (Figley,2002)，這些記憶將伴隨著助人工作者接觸的服務對象而再次地被挑起。因此在創傷記憶這部分，可能會產生部分情感反轉移，或產生部分替代性創傷，而這些影響都會引發悲憫疲憊的產生。十、. 生活事件影響(Other Life Demands). 是一種無法預期的突發事件或是生活習慣上的變化，例如:生活環境、疾病、社會地位或其個人責任上的改變。這些生活事件的影響會降低助人工作者本身的. 11.

(18) 抗壓性及對壓力事件的因應能力。綜合以上文獻描述，悲憫疲憊的產生並不是只有單一條件所造成的，但前提是不適當地使用同理是促成悲憫疲憊的主要原因，而在助人工作的專業領域中，同理是協助服務對象的基石，是必備的專業工具。助人工作者藉著同理，能夠更敏銳服務對象的狀態，做出符合其需要的處遇計畫來滿足服務對象的需求，但長期接觸、不適當地使用同理且持續處在創傷記憶增加了助人工作者承受悲傷的代價，也包括未適時放手、低成就感、生活中有重大事件的改變等，都會增加悲憫疲憊的風險。參、悲憫疲憊的症狀及影響 Gilmore(2012)指出悲憫疲憊的症狀包括疲勞、工作開始前缺乏同理心和動力、. 無法好好的享受在休閒活動中、出現無法控制的強迫性的行為，例如酒精成癮、藥物濫用、暴飲暴食或瘋狂購物等問題以及過度指責和抱怨關於工作過程、工作上的責任、同事以及身體罹患慢性疾病，例如腰酸背痛或胃腸不適等狀況發生。而當助人工作者產生悲憫疲憊時，會在身體、心理、社會、靈性及認知層面上呈現一些症狀，例如身體出現頭痛，情緒顯得冷漠、悲傷、情緒暴躁，對待服務對象較沒有同理心，失去客觀性和幫助他人的能力等等，綜合統整後其症狀(如表 1)。表1. 悲憫疲憊之症狀. 層面. 症狀. 身體. 頭痛、血壓升高、疲勞、頸部僵硬、心血管疾病發病率上升、胃腸和免疫功能障礙、睡眠不足、昏睡、便祕、注意力不集中、反應麻木. 心理. 疲潰、冷淡、渴求安靜、指責、脾氣暴躁、悲傷、憂鬱、焦慮、容易做惡夢、漠不關心、麻木、害怕去上班、無力感、長時間的悲痛、沮喪. 社會. 欠缺同情心、與人互動少、與他人疏遠、退縮、藥物濫用. 靈性. 對神生氣（質疑信仰）、無望感、自我反省能力變差. 認知. 判斷能力變差、無邏輯性. 引自:楊琳琪、林采蓉、余月里、楊禮謙、蔡素華、洪志秀(2012,p.95) 而悲憫疲憊不僅會影響到社會工作人員個人在各層面上產生之變化，甚至在工作上也會逃避某些服務對象，如失信約定、動作緩慢、缺乏動力等工作態度的轉變，甚至也會影響到個人在家庭與生活型態上的轉變，其影響是全面性的(如表 2)。. 12.

(19) 表2. 悲憫疲憊風險指標. 風險指標情緒指標(Emotional indicators). 生理指標(Physical indicators). 憤怒(Anger). 頭痛(Headaches). 悲傷(Sadness). 胃痛(Stomach aches). 長時間的悲痛(Prolonged grief). 昏睡(Lethargy). 焦慮(Anxiety). 便秘(constipation). 沮喪(Depression) 個人指標(Personal indicators). 工作場域指標(Workplace indicators). 自我孤立(Self-isolation). 逃避某些個案(Avoidance of certain. 玩世不恭(Cynicism). clients). 情緒波動(Mood swings). 失約(Missed appointments). 對配偶/家庭易怒(Irritability. 緩慢(Tardiness). with spouse/family). 缺乏動力(Lack of motivation). 引自: Perry(2003,p.5) 如果社會工作人員沒有能力去辨別或是處理這些可能發生悲憫疲憊的風險，而呈現出冷漠的態度，會使得工作者在對待服務對象時，降低對服務對象的同理心，只是將他們視為一項工作任務，而非人與人關係上的建立，則會淪為技術工，而非以「人」為首的狀態，這樣對於社會工作倫理、服務品質、專業形象，都會造成負面的影響，甚至會影響到社會工作人員在專業領域上持續扎根的意願，而逐漸離開社會工作專業的場域(Bergel，2007）。而當悲憫壓力的來源沒有馬上解除或是已發展到悲憫疲憊時，除了可能會影響助人工作者的身心健康及因應能力降低之外，還會影響對服務對象的照護品質，例如:對個案敏感度降低、產生專業判斷上的錯誤，如:不適當的評估和處遇，除了增加服務成本外，連帶地導致助人工作者的離職，在僱用和培訓新員工上，機構也必須不斷耗費其成本。因此，當機構主管或同事之間發現有悲憫疲憊的情形出現時，應抓住適當的時機，使用合宜之因應策略，來改善悲憫疲憊的現象，並減緩可能造成的損失(Meadors & Lamson，2008；廖鮫諳，2014）。綜合上述，悲憫疲憊的症狀分成身體、心理、社會、靈性、認知五個層面及可測量的四個風險指標，在情緒、生理、個人及工作場域上可具體辨認的指標，包括身體方面上容易覺得頭痛、胃痛等；心理方面感到易怒、悲傷、焦慮、無力感、壓力忍受度差等；社會方面包括開始會與他人產生疏離感、自我保護、自身. 13.

(20) 缺乏同理心且情緒起伏大、藥物濫用等；而在工作表現方面，會產生專業判斷上的錯誤，如:不適當的評估和處遇、怒罵服務對象、個人士氣低落、易產生挫折感、不遵守標準作業流程、缺乏動力、與他人溝通不良、拒絕回憶起與接觸的服務對象其痛苦、悲傷之經驗等服務上的疲乏等問題；在靈性方面，對信仰感到質疑及疑惑、沒有盼望感等；而在認知方面則會出現判斷力變差、邏輯性降低等狀況發生，這些都會影響到社會工作人員的個人生活及工作上的層面，且是全面性的，因此需要多去辨別及察覺出來，如果未加以處理，則會導致悲憫疲憊的產生。. 第二節悲憫疲憊與其相關定義和其差異在 Smullens(2015)的研究當中，發現造成耗竭的三個主要因素是悲憫疲憊、情感反轉移及替代性創傷，而在這些因素中，悲憫疲憊是造成耗竭中範圍最廣泛的一種呈現，也是耗竭的其中之一個面向。在許雅惠(2009)的研究結果發現到醫院病房護理人員在悲憫疲憊上屬極端高危險，且研究顯示出悲憫疲憊和專業耗竭達顯著正相關，並進ㄧ步發現悲憫疲憊會增加專業耗竭的發生，因此就以下先提及與悲憫疲憊有相關之情感反轉移、替代性創傷、專業耗竭之定義、形成、症狀及影響及悲憫疲憊、情感反轉移、替代性創傷、專業耗竭各相關概念之差異來加以描述。壹、情感反轉移一、情感反轉移的定義情感轉移和情感反轉移一詞在 1910 年由精神分析學派佛洛依德(Freud)提出(李雅婷，2007)。情感反轉移一詞原文是「counter-transference」，在中文上有諸多翻譯，在諮商及心理治療領域中常使用反移情一詞，而在社會工作領域中則稱為反轉移(潘淑滿，2000)、情感反轉移(張宏哲，1998)、反轉移作用(徐震、林萬億，1983)等翻譯，而本文中以「情感反轉移」一詞為主，因為情感反轉移包括社會工作人員本身的情緒、認知和行為反應，而非僅止於行為上的反應而已，於是使用「情感反轉移」一詞來概括社會工作人員被服務對象激起的情緒、認知和行為反應。蔡漢賢（2000）在社會工作辭典中提及了情感反轉移的定義，是指社會工作人員本身的情感或過去感受到的經驗因著與服務對象的接觸及處遇而被掀起，而將此種情感反應在服務對象身上的一種心理作用。這種情感反轉移有的是有意識或潛意識的感受，反應到實際上或想像中的服務對象之態度或反應(廖榮利，2000；潘淑滿，2000)。情感反轉移是一個互動下的結果，而非單純只是工作者單向內. 14.

(21) 在衝突的反應。在社會工作處遇過程中，社會工作人員也可能將過去人際關係中的互動模式帶入專業關係中，而發生情感反轉移並影響處遇的進行(張宏哲， 1998)。在面對眾多服務對象時，我們會特別喜歡某一類服務對象或家屬，或特別對某一類型的服務對象或家屬感到反感或不耐煩，如果去追究其原因，常會察覺到與我們過去的經驗是有所關聯的，而這些喜歡或不喜歡的情感常會在意識或潛意識中影響著我們對服務對象的認知、看法，甚至影響到彼此間的專業關係、服務成效。就如同服務對象會潛意識的將自身過去經驗中對重要他人的情感或幻想投射在社會工作人員身上，而產生情感轉移，社會工作人員本身也會對服務對象或家屬產生類似的情感反轉移，而認真地了解情感反轉移將幫助我們檢核自己在專業關係中的行為表現及情緒之覺察(陳淑玫，2004)。而隨著時間的改變，情感反轉移也被重新的定義，以當代心理分析觀點來說，認為情感反轉移不一定是把早期或過去的生活經驗及與父母的關係做轉移而已，而是工作者也把目前的生活和對身邊人際關係的感覺、想法、情緒、幻想等表現在服務對象身上，甚至在助人專業關係中，工作者對服務對象的行為有些情感之反應，皆屬於情感反轉移(謝秀芬，2010)。二、情感反轉移的形成我們可由 Genevay & Katz(1990)所提出的情感反轉移的三角關係圖(如圖二)，來了解在專業互動下情感反轉移產生的情況﹕. 圖二情感反轉移的三角關係引自:Genevay & Katz(1990) 圖二中為一個迴路的關係，呈現情感反轉移的三角關係，以專業助人工作者為主體來看的話，專業助人工作者對自己家人和重要他人的情緒會轉移到服務對象和家屬身上；相對的，專業助人工作者對服務對象和家屬的情緒也會轉移到專業助人工作者自己家人和重要他人的身上，所以，當專業助人工作者產生情感反轉移時，其對象有可能是服務對象和其家屬或自己的親人及重要的他人，也就是. 15.

(22) 說可能會影響的層面包括專業助人工作者本身和其所屬有關係的人，所以更多去了解及覺察情感反轉移的問題，有助於改善專業助人工作者的專業、人際和家人關係(陳淑玫，2004)。三、情感反轉移的症狀及影響情感反轉移是專業助人工作者會遇到不可避免的經驗，所以覺察情感反轉移對於社會工作人員、服務對象及處遇過程是重要的，因此敏銳覺察出情感反轉移的症狀也相當的重要。如果情感反轉移未加以處理，則會對助人關係與處遇產生負面的情形。而情感反轉移產生的徵兆與症狀為對服務對象有過度或超乎尋常的在意、常會有想保護服務對象的感覺、想要讓服務對象對自己印象深刻、過度為服務對象代勞(即使服務對象有能力可以自我決定)、常遲到或忘記會談時間、覺得與服務對象會談很無聊、漫不關心或感到疲憊、對某些主題的討論覺得不自在、提前結束訪談或延長訪談時間、無法對服務對象有同理心或者對其特別的不友善、有不舒服的感受、對服務對象的批評反應過度，且感受到被傷害、過度防衛、與其辯論、過度性地不斷強調某一點或過度擔心將會失去服務對象、助人關係之變質，失去助人工作者與服務對象之間的界限等等(張宏哲，1998；李雅婷，2007)。而在陳淑玫(2004)研究也指出情感反轉移臨床症狀是常感受到緊張的情緒反應和非比尋常的情緒，例如:非常生氣、做出與自身專業不符合的事、經不起誘惑、說謊、易怒等、對服務對象失去耐心、覺得想睡覺、無聊、無法專心、干涉服務對象的程度超過職責所在、完全否認服務、企圖說服或使服務對象、家屬相信自己的看法跟觀點、避免與特定的服務對象和家屬有接觸、試著將服務對象或家屬轉案、希望服務對象和家屬放棄或到別處尋求服務等等狀況發生。綜合以上所述，情感反轉移是把早期或過去的生活經驗及與父母的關係、目前的生活和對身邊人際關係的感覺、想法、情緒、幻想等情感表現在服務對象身上，甚至在助人專業關係中被服務對象激起的情緒、認知和行為反應，產生與自身專業不符合的事、干涉服務對象的程度超過職責所在、避免與特定的服務對象和家屬有接觸等等影響社工專業的情況發生。如果社會工作人員之情感反轉移未加以覺察、處理，則會對助人關係與處遇產生許多負面的情形。貳、替代性創傷一、替代性創傷定義替代性創傷（vicarious traumatization）其定義是指專業助人者直接接觸帶著創傷的服務對象，會感染到類似服務對象的創傷，源自於因同理投入，在不適當地使用同理服務對象的創傷事件與情節經歷中，渴望幫助有創傷之服務對象. 16.

(23) 所產生的壓力導致耗竭，且會使專業助人者其內在經驗產生負面轉變的歷程，也稱為次級創傷（secondary traumatic stress）(McCann&Pearlman，1990；Bell， Kulkarni&Dalton，2003； Smullens，2015)。替代性創傷是一種動態且持續的變化過程，而 Figley（1995）指出，事實上，這是存在已久的問題，只是被注意的比較晚，他看到許多同事以及朋友放棄助人專業相關領域的工作，主要是因為他們無法面對服務對象的痛苦。由上述可知，替代性創傷用來描述專業助人工作者在助人關係中，藉由服務對象的描述及自身的同理能力，使其可以理解他們的經歷，甚至親身感受到其所經歷的創傷，但當專業助人工作者不適當的使用同理時，都有可能經歷替代性創傷而受到其影響，而產生內在經驗負面的狀況、壓力及情緒疲乏的發生。二、替代性創傷的形成替代性創傷的形成指透過專業助人工作者同理參與(empathic engagement) 服務對象的重大創傷經驗、事件與情節中，以及助人工作者或照顧者與服務對象之間的情感連結使得個人的內在經驗有著負面轉變的歷程，會感染類似其所受到的創傷，包括憤恨感、絕望感、恐懼、惡夢、擔心個人的安全等，而這是與創傷之服務對象一起工作無法避免的專業風險(McCann&Pearlman，1990；邱琇琳，2005；傅家芸、陳幸眉，2011；陳若璋、王沂釗、廖得安，2012；汪淑媛，2014）。而 Pryce，Shackelford & Price(2007)將替代性創傷的形成及影響助人工作者的世界觀之現象，比喻為一個水桶，當專業助人工作者使用同理心，促進與服務對象關係的建立，並收集所需的個案資訊，以提供有效的幫助，隨著時間的推移，這些服務對象所遭受到的創傷事件經驗的累積，增加了助人工作者水桶的內容，而服務對象的經驗，有些是特別恐怖的，但水桶的容量卻是有限的，在逐步的填滿後，最終會波及、干擾其專業助人工作者的工作、情緒、生活和職業生涯，且其溢出的內容是有傳染性的，影響了其周遭的朋友、家人、同事等等(引自廖鮫諳，2014)。影響替代性創傷觸發以及傳染的程度有許多因素，包括服務對象、助人工作者過去的經歷與個性特質，以及機構氛圍。有些服務對象在服務的過程中，某些創傷情境特別會觸發助人工作者的替代性創傷，此外，每個人的價值信念與人格特質不同，替代性創傷的感染程度，也會有很大的個別差異，不同的助人工作者面臨同一個情境，可能有不同的反應，因此替代性創傷的引發情境是很多元的，每個情境皆有其特殊性（汪淑媛，2014）。由此可知，替代性創傷不是一個單一的事件，而是一種動態、一個循序漸進且變化的過程，如同影子一樣跟隨著，而非立即的，我們所服務對象的特質、創. 17.

(24) 傷情境、助人者的工作經驗、性情與成長背景以及機構氛圍等因素皆會相互交織影響著助人工作者替代性創傷的觸發，在傾聽、同理服務對象時，不適當地使用同理心去協助帶著創傷的服務對象的同時，也會改變專業助人工作者自身對於世界、人性的觀念和價值，而這樣的改變，也影響到助人者自己的生命歷程，進而改變了原來的生活價值與方式。三、替代性創傷的症狀及影響替代性創傷的症狀和創傷後壓力症候群（PTSD）類似(汪淑媛，2014；Smullens， 2015)。它不只是一個單一事件，它是一個過程，包括我們如何被影響，以及對這些影響所產生的反應與防衛機制，如自身產生強烈的悲傷、生氣、憤怒、難過、麻木與失落感，伴隨著挫折感、沮喪、焦慮、失望、憂鬱、情緒不穩、情緒隔離等，也影響到助人工作者的認知模式、自我認同、信仰、世界觀、心理需求、信仰、以及個人記憶系統等。若症狀發生後仍然沒有敏銳地去察覺或作調整來因應，可能進一步會導致憂鬱、自我無力感、焦慮以及耗竭（汪淑媛，2014；陳美琴， 2004；洪素珍、楊大和、黃燕珠，2002；Smullens，2015）。而替代性創傷的症狀和影響包括下列 8 個面向（汪淑媛，2014）： (一)自我認同危機：與自己本來的樣子失去連結，例如發現自己冷漠、對服務對象失去耐性、煩躁、悲觀、自我懷疑，對人不信任和疏離感。 (二)世界觀：質疑過去對世界的認知、價值、原則、生活哲學，產生許多的疑問，例如:為什麼有人會如此殘酷？人性是惡的嗎？ (三)靈性上的傷害：靈性的內涵中，包括一些美好感受、正向的生命態度，包括希望、信心、喜樂、愛、好奇、接納、感恩、原諒、連結自己、創造力等，這些感觀知覺與能力會因替代性創傷而被侵蝕。 (四)自我包容能力受損：易哭、易怒、憂鬱、難以忍受強烈的情緒、焦慮，難以平靜而產生耗竭。 (五)自我資源耗盡：過度工作、無法感覺到自己的需要和心裡的聲音、感受麻木、繼續接工作且無止盡地投入。 (六)心理需求滿足受損：個人安全感、對他人的信任感、自我價值感、親密關係(時間被工作占據)等感覺可能降低。 (七)感覺系統受損：創傷事件影像一再重複(例如:強迫性視覺影像重現、不能停止地想著服務對象處境或同一件事情、作惡夢)、身體感覺、聽覺、味覺與服務對象的創傷事件相連結。 (八)啟動負向防衛機制的風險：例如情緒隔離、麻木感覺、否認、易怒、攻擊等。. 18.

(25) 替代性創傷的觸發與症狀是身為助人工作者不一定要見證創傷現場才會被影響的，僅是聽到服務對象描述受創的過程及現場狀態就能被掀起，例如:一位因被兒子家暴而需要被安置的老奶奶告訴社會工作人員，她因為兒子向她要錢，但她堅持不給予，兒子就拿棒球棒打她的頭，此事件揭露出人性的殘酷、自私、以及邪惡的行為等，這些描述都會使助人工作者真實感受到栩栩如生的畫面，使助人工作者感到憤怒、感傷及難以置信，而這些負面情緒會對助人工作者的身心靈產生很大的影響。雖然這些敘述與揭露對服務對象可能是一種需要，可以減輕其痛苦，是某種方式的創傷療癒，但助人工作者卻很難拒絕不聽，此外，助人工作者也有必要深入了解實際發生的過程，必須主動詢問，以作為評估處遇的基礎。因此，身為專業助人工作者，雖然沒有真實身歷其境，但是由於不適當地使用同理心，不只助人工作者會感受到情緒上的痛苦與難過、恐懼，也加速了替代性創傷的生成，並就此留下長久的傷痕（汪淑媛，2014；洪素珍、楊大和、黃燕珠， 2002；邱琇琳，2005）。且替代性創傷也可能引發專業耗竭(Smullens，2015；汪淑媛，2014)。綜合以上所述，替代性創傷的影響時間可能從數個月到數年不等，甚至永久都有可能，其參與在創傷經驗中，會產生個人內在經驗有著負面情緒及負面反應、情緒隔離、自我認同或是世界觀、認知模式等等轉變之影響，造成專業耗竭，如果助人工作者沒有察覺到或有效地去面對替代性創傷，其會慢慢發展出憤世嫉俗與絕望的態度，對自己、他人、社會失去盼望。參、專業耗竭一、專業耗竭的定義 Burnout 目前在國內有許多中文翻譯，例如崩潰、疲潰、專業耗竭、職業耗竭、工作倦怠等，主要形容從事助人工作的相關專業人員，如:醫護人員、社會工作人員、教育人員等多數面對工作壓力時會出現之情緒耗損、對工作提不起勁、缺乏當初的熱情、動機與成就感低落、精疲力竭等狀態，因此本文以「專業耗竭」一詞來說明助人工作者在工作情境中處於長期壓力下，失去對個人工作或專業生涯上的興趣而產生身心與情緒耗竭的現象，因而導致離職行為之發生(歐陽麗玉， 2012；許雅惠，2009）。陳欣怡、鄭淵全(2010)認為專業耗竭主要是由於個體無法有效適應其工作壓力，又無法善加利用身邊的支持資源來調適，以負面的工作態度或是心理防衛加以抗衡，進而形成身心疲累、工作挫折感以及情感的疏離。而專業耗竭指除了在情緒耗竭上，接觸服務對象時缺乏對其關心、耐心及同. 19.

(26) 理心，並會對他們的狀況出現嘲諷的話語出來。在工作上會有人格分離的狀況發生，對服務對象的需要上會產生隔離、冷漠、對他人缺乏信任感等。且對個人方面缺乏成就感，產生自我貶抑，覺得自己做不到，有強烈的失敗感及無望感、對於挫折的忍受度降低等等個人、工作、情緒上的耗竭(Maslach，1993；陳俊任， 2012)。綜合以上所述，發現其他文獻在專業耗竭的定義及文獻的討論上有些許差異，而本研究以 Smullens(2015)這位學者在美國社會工作專業人員協會出版最新的書中指出之專業耗竭（burnout）的主張來討論，此書為了要提倡減少社會工作人員的專業耗竭，文獻中指出專業耗竭伴隨的症狀(attendant syndromes)包含情感反轉移、替代性創傷及悲憫疲憊。在情感反轉移、悲憫疲憊、替代性創傷三者當中，如果沒有立即去覺察並選擇適當的方法加以改善，長期累積的結果，都有可能引發專業耗竭。研究者認為專業耗竭的產生，是從事相關專業助人工作者面臨情感反轉移、悲憫疲憊、替代性創傷來源之壓力，無法善加利用身邊的支持資源來調適，逐漸處在一種長期性的壓力當中，使得生理、心理、行為、情緒、工作上產生改變及耗竭，最後導致離職行為之發生。二、專業耗竭的形成根據許多研究顯示，與人接觸較多的職業，比較容易產生專業耗竭，例如：醫生、護理人員、教師、警察、社工人員，以及其他與「人」有高度互動，並以服務為主要的工作(林孟萱，2014)。而專業耗竭形成的因素，有許多相關的研究，有從個人因素探討，也有從工作者、環境或個案因素等討論。其中 Solderfeld,M，Solderfeld,B & Warg 在 1995 年指出社會工作人員發生耗竭的相關因素，包含工作因素、個案因素、工作者因素，分述如下: (一)工作因素:工作上自主性低、專業自尊低、缺乏挑戰性、支持度低、專業角色模糊、低薪資、對於服務個案處遇感到困難、對於社工專業持負面的態度、工作壓力大、專業無法發揮、機構功能不彰等。 (二)個案因素:對個案的刻板印象或負面想法、同理心、工作者過度涉入個案的問題中及關係裡面。 (三)工作者因素:工作內容過多繁瑣事務、收入不高、專業態度、工作年資的經驗、教育程度不高等(引自廖鮫諳，2014)。而 Carroll 與 White 認為要了解專業耗竭複雜的原因，需要採用生態學的參考架構(引自詹慧珊、謝清秀，2005)，焦點在於它強調人與環境生態之間的相互關係，是一個較全面性的評估，也是與社會工作理論相符的一個觀點，因為，它. 20.

(27) 強調人與環境之間的相互作用，認為個人的不開心不全然是由於個人的問題所致，乃是由於社會秩序下一些整體的問題沒有得到解決，才會導致問題的產生(簡春安、趙善如，2008)，因此從生態學的觀點，廣被社會工作界所採用及探討，因而若以此模式來看待社會工作人員本身的專業耗竭，亦可以了解全面性的因素，而不會忽略了其他相關因素。 Carroll 與 White(1982)所提生態學模式的基本架構中，可能影響專業耗竭的因素包括個人要素及環境要素，分述如下(引自引自詹慧珊、謝清秀，2005): (一)個人: 任何影響個人工作表現的事務，包括身心健康狀態、教育程度、人格、需求、興趣及動機、自我價值觀、專業背景、因應技巧、工作經歷、一般生活經歷等。 (二)環境: 1、微觀系統(microsystem):個體直接參與。個人完成其工作的最小有組織的系統，包含家庭、辦公室、同事團體、機構中的各單位部門，例如:角色與個人沒有良好的契合、對領導型態的過度要求、目標、目的的不適應等。在過程中，因著社會工作人員在繁重的工作外，又必須擔任兒女、家長、伴侶等角色，如果是新進的工作者，則會在工作方面投入許多心血與努力，更容易在工作與家庭中，產生角色不平衡的狀態。 2、中介系統(mesosystem):個體直接參與。代表工作環境中組織化程度較高的系統，由環境之間的聯繫構成，包含微觀系統組成的整體，如家庭和其他系統間，像是學校或是社區的連結、溝通、支持程度、資源或障礙等。由於社工人力的不足，其負擔的個案數量高，而薪資水準也未與工作內容呈正比，相對的與組織的關係也較容易造成緊張及衝突等。 3、外系統(exosystem):間接影響個體。指間接發生影響的外部環境條件，例如整個大環境中一些重要的組織、機構，它們會直接或經常影響到工作者及其機構運作的外環系統，如社區、經費來源等，例如與其他系統的界線問題、領導方式、資源分配和聯結，工作中機構與其它基金會的連結，因其在服務內容與服務對象中產生重疊，影響到工作者對於服務對象的處遇，在連結社區資源中也會有所不同。 4、鉅觀系統（macrosystem）：間接影響個體。超越外在系統，屬於個人生活及工作空間的所有部分，如:意識形態、文化、政治、法律、社會階層、經濟景氣及世界各地所發生的時事，例如:少子化趨勢或是高齡化社會。而本文以 Smullens(2015)在美國社會工作專業人員協會出版的書中指出專. 21.

(28) 業耗竭伴隨的症狀可能有悲憫疲憊、替代性創傷、情感反轉移。替代性創傷、情感反轉移兩個概念所涉及的範圍較為特定，而悲憫疲憊的概念所涉及的範圍較為廣泛，其可以單獨存在，也可能與替代性創傷、情感反轉移同時存在。綜合以上所述，由於生態觀點可以看出形成專業耗竭中個人與環境是一個無法切割的整體，彼此間產生交互作用的影響，尤其環境的變化可以直接或間接影響社會工作人員的發展，因此專業耗竭並不是單純地從專業助人工作者個人即能顯現，而是悲憫疲憊、替代性創傷、情感反轉移、工作內容、組織等，都是影響因素之一，且許多關於社會工作領域中的研究都發現到在社工的工作內容、工作環境等職場中的不友善是導致專業耗竭的重要原因(管意璇，2009、蔡孟君，2015)。而社會工作人員在人力上的嚴重缺乏，薪資不佳、工作內容的繁瑣及服務對象的特殊性及高壓力、高案量、高危險環境等，多重因素影響下，產生悲憫疲憊、替代性創傷、情感反轉移等現象而引發專業耗竭。三、專業耗竭的症狀及影響 Kottler & Schofield(2001)將專業耗竭的症狀分成四個層面，包括認知、情感、行為和生理層面。在認知方面，助人工作者對事物會出現認知混亂、記憶力不足、充滿負面的信念、不適合的完美主義等。在情感方面，會出現憂鬱、悲傷、焦慮、麻木、冷漠等情感狀態。在行為方面，會有退縮舉動、把自己與外界隔離、並且做出不恰當的冒險等舉動。在生理方面，則會罹患頭痛、慢性疼痛、睡眠障礙或各式各樣負面的成癮發生。而 Kottler（1993）對於助人工作者的耗竭現象有深入淺出的描述，摘取 12 點供實務專業助人工作者參考，或許能協助助人工作者快速察覺本身是否已經有耗竭現象發生，分述如下: (一)在家庭或社交場合中不想談論工作。 (二)不情願打電話回辦公室或回電話。 (三)當服務對象取消會談，會熱情慶祝或與會談沒有火花，想提早結束。 (四)有無力感、挫折感、悲觀、以及質疑處遇的結果。 (五)做白日夢、逃避現實。 (六)鬧鐘吵不醒，不想起床。 (七)用藥物、酒精、大麻、甚至古柯鹼麻痺自己。 (八)憤世嫉俗，評論服務對象的弱點和無助。 (九)累積個案記錄，抱怨填寫表格的時間比實際去做的還多。 (十)空閒時間喜歡被動的娛樂（如看電視），不想再為他人的生活負責，失去生活的動力。. 22.

(29) (十一)情緒上與工作緊緊相連，失去社會生活，過度認同服務對象而失去自我認同。 (十二)不情願探索與面對耗竭的狀況，寧願為自己找藉口以及批評別人的問題，無法用自己的專業幫助自己(引自汪淑媛，2014)。綜合以上學者對專業耗竭的定義，可得知專業耗竭是與人有高度接觸的工作者長時間在工作壓力下，無法有效的解決問題，導致認知、情感、生理、心理、行為上的耗損，久而久之，會失去對工作的動力，喪失對工作的熱忱，甚至個人成就感低落、憂鬱、與世界隔離的負面情況發生。肆、悲憫疲憊、情感反轉移、替代性創傷、專業耗竭之相關與差異一、四者彼此間的影響前面探討悲憫疲憊、情感反轉移、替代性創傷、專業耗竭相關一詞，這些概念的共通點，都是在說明助人工作者在助人歷程中產生了疲乏、情感上的無力且過度投入同理心所衍生出來的，但行為表現上仍可區分出來(傅家芸、陳幸眉， 2011)。但本研究以 Smullens(2015)這位學者在美國社會工作專業人員協會出版的書中指出之悲憫疲憊的主張來討論，此書為了要提倡減少社會工作人員的專業耗竭，文獻中也指出專業耗竭伴隨的症狀可能有情感反轉移、替代性創傷及悲憫疲憊，所涉及的範圍可能有特定或是能同時存在，分述如下: (一)在情感反轉移、悲憫疲憊、替代性創傷三者當中，如果沒有立即去覺察並選擇適當的方法加以改善，長期累積的結果，都有可能引發專業耗竭。悲憫疲憊是專業耗竭的其中之一個面向，但在助人專業工作者的生活裡面，其經歷悲憫疲憊是普遍、常見且廣泛發生的。社會工作人員常運用其同理心在幫助服務對象，由於反覆傾聽有關受創服務對象的細節，並感受到服務對象的情緒，因此產生身心疲倦、同理心減少，甚至造成專業耗竭的發生(Smullens，2015)。 (二)助人工作者自身如果沒有去解決創傷經驗的回憶，加上長期下接觸創傷的服務對象的經驗等等其它因素，也有可能引發悲憫疲憊的產生(Figley， 2001)。 (三)替代性創傷在初期也會產生如創傷後壓力症候群的情形，因此，悲憫疲憊的情況未覺察，再加上助人工作者仍持續同理多個個案的結果，會引發替代性創傷，改變了助人工作者者的內在經驗如生命經驗和生命觀及認知模式 (Smullens，2015)。 (四)情感反轉移不只會影響替代性創傷，彼此還會相互影響，當助人工作者. 23.