中部青少年自我傷害及復原因子之分析研究

(1)

國立台中教育大學

諮商與應用心理研究所碩士班論文

指導教授：潘素卿博士

中部青少年自我傷害及復原因子之分析研究

研究生：程雅妤撰

中華民國九十八年六月

(2)

本研究旨在探究有過自我傷害經驗的青少年，其自我傷害經驗以及復原因子的分析，瞭解自我傷害者的生命經驗、協助他們停止自傷的復原因子為何，以及復原因子對他們產生哪些實質效益。本研究主要採取質性研究取向進行研究，研究者透過相關人士的推薦以及網路招募方式，選取四位符合研究條件的受訪者，進行半結構訪談，將訪談資料謄寫為逐字稿後，採用主題分析法分析訪談資料。研究結果分述如下：一、青少年自我傷害的經驗 (一)自我傷害時間起始於國高中階段，以搥牆壁和割手腕為主要自傷方式，自傷次數頻繁但不危急性命安全。 (二)自傷目的多元，包含：好奇、替代作用、情緒抒發、表達自我、證明存在感、獲得關心、轉移作用、象徵意義、精神死亡等，其中以瞬間獲得情緒抒發為自傷者不斷自我傷害的原因。二、自傷青少年具備的復原因子 (一)導致青少年自傷的傷害性因子 1.個人因素：(1)低自我概念、(2)情緒不穩定、(3)情緒壓抑、(4)缺乏問題解決能力、(5)缺乏安全感、(6)欠缺自我存在感。 2.家庭因素：(1)不健全的家庭結構、(2)疏離的親子關係、(3)不良的溝通模式、(4)父母婚姻不睦、(5)父母期待過高、(6)家庭經濟困境、(7)家庭暴力、 (8)意外事件、(9)家庭欠缺情緒支持功能等九項。 3.社會因素：(1)輔導老師未善盡職責、(2)教官的強勢態度、(3)他人的負向評價、(4)人際隔閡、(5)人際衝突、(6)人際失落、(7)人際冷漠、(8)父母反對交往對象、(9)男友劈腿、(10)分手。 (二) 協助青少年停止自傷的保護因子 1.個人因素：(1)閱讀、(2)自我激勵、(3)反思能力、(4)挫折容忍力、(5)重視自己、(6)有效調節情緒、(7)轉移注意力、(8)自制能力、(9)希望與願景、 (10)獨立、(11)不自我放棄、(12)意志力。 2.家庭因素：(1)家人態度好轉、(2)正向親子關係、(3)父母的高等教育、(4)

(3)

手足支持、(5)調整對家人角色期待、(6)承擔家庭角色責任。 3.社會因素：(1)同儕支持、(2)參與社團、(3)投入公益活動、(4)接受心理治療、(5)接受心理諮商、(6)壓力源消除、(7)精神寄託、(8)工作成就。三、復原因子對自傷者生活適應的助益本研究發現，具備復原力者不僅能正向自我肯定、找到有效紓解的情緒的方式，且能主動與家人或朋友建立正向關係，展現積極的生活態度。根據研究發現，研究者對學校單位、家庭教育單位以及後續研究提出建議，以供參考之用。關鍵詞:自我傷害、復原因子、保護因子

(4)

The Study of Teenagers’ Self-injure and Resilient Factors in Central Taiwan.

The study is to explore self-harmers’ life experience, to discover resilient factors which prevent them from self-injure, and to examine what benefits these resilient factors provide.

Qualitative approach was adopted in this study. Four participants who fit

interviewee’s criterion were selected through researcher’s interpersonal network and internet. The researcher had semi-structured interviews with participants.

After transferring the interview information verbatim into the manuscripts, the researcher used thematic analysis to analyze interview data. The findings of study are as following:

1. Teenagers’ self-injurious experience

(1)Teenagers who self- injure begin this behavior during the period of the junior and senior high. Hammering the wall with fists and cutting are primary ways adopted. Self-injurious behaviors are frequent but not fatal.

(2) The purpose of self-injury varies, including curiosity, displacement, emotional relaxation, self expression, sense of existence, attention seeking, mental symbolic meaning, and spiritual death. Emotional relaxation is the top reason behind their repeated self-harm behaviors.

2. The resilient factors of self-injurious teenagers.

(1)Reasons of self-injurious behaviors are complicated. Most interviewees lack of self-efficacy. When they endure serious familial or stressful incidents, self-injurious behaviors are more likely to occur.

(2) While perceiving resilient factors from individual, family, and social

perspectives, self-encouragement, effective emotion-adjustment, improvement in family atmosphere, peers-support, receiving counseling or psychotherapy are main protective factors that prevent interviewees from hurting themselves.

3. The benefit of self-harmers’ life adaptation from resilient factors.

Self-harmers with resilience affirm themselves positively, develop effective emotion regulation methods to drain negative emotion, build positive relationship actively with their families or friends and show active life attitude.

(5)

According to research finding, suggestions for educational institutes, family education organizations, and further studies are also recommended.

(6)

第一章………1 第一節研究動機………1 壹、青少年自我傷害的嚴重性………1 貳、青少年自我傷害的原因……… 2 参、自我傷害與自殺的關連性……… 2 肆、區辨自我傷害與自殺的必要性 ………3 伍、自我傷害行為復原力的意義 ………4 第二節研究目的與研究問題 ………5 壹、研究目的 ………5 貳、研究問題……… 5 第三節重要名詞釋義 ………5 壹、青少年 ………6 貳、自我傷害行為 ………6 参、復原因子 ………6 第二章文獻探討 ………7 第一節自我傷害的意涵 ………7 壹、自我傷害的定義 ………7 貳、自我傷害行為的分類 ………9 参、自我傷害行為的動機 ………11 肆、自我傷害與自殺的區分及其關連 ………13 第二節青少年自我傷害的相關因素 ………19 壹、青少年自我傷害的生理與病理因素……… 19 貳、青少年自我傷害的家庭因素……… 22 参、青少年自我傷害的學校因素……… 25 肆、青少年自我傷害的社會因素………27 第三節復原力的相關概念………27 壹、復原力的研究發展……… 27

(7)

貳、復原力的定義 ………29 参、復原力的內涵……… 32 肆、復原力的運作機制……… 37 第四節青少年自我傷害的復原保護機制 ………39 壹、自我傷害青少年的保護因子 ………40 貳、建構自我傷害青少年的保護機制………41 第三章研究設計與方法...43 第一節研究取向與設計………43 第二節研究對象...44 第三節研究工具...46 第四節研究程序...49 第五節資料處理與分析………51 第六節研究信效度檢核...54 第七節研究倫理...56 第四章研究結果與討論………58 第一節青少年自我傷害的經驗………58 壹、受訪者的描述文………58 貳、自傷的背景資料………61 參、自傷目的………66 肆、自傷前後的心理感受………81 第二節自我傷害者復原因子之分析………84 壹、自我傷害者的危險因子………84 貳、自我傷害者的保護因子………102 第三節復原因子對自我傷害者生活適應的助益………116 壹、個人適應……… 116 貳、家庭適應………120 参、社會適應………122

(8)

第四節研究結果的綜合討論………126 壹、青少年自我傷害的經驗………126 貳、自我傷害者的復原因子………133 参、復原因子對自我傷害者生活適應的助益………141 第五章結論與建議………144 第一節結論………144 第二節建議………147 參考文獻………154 壹、中文部份………154 貳、英文部分………157

(9)

表目錄表 2-1-1 自我傷害與自殺的區分……….………14 表 2-1-2 自我傷害與自殺意圖的區分………17 表 2-4-2 危險因子、保護因子、以及降低傷害性因子簡表………36 表 3-2-1 本研究受訪者相關背景資料………45 表 3-5-1 意義單元群聚過程舉隅………53 表 3-6-1 受訪者的回饋檢核表整理………55 表 4-1-1 受訪者的相關資料………60 表 4-2-1 導致受訪者自我害的危險因子………101 表 4-2-2 受訪者復原歷程的保護因子………115 表 4-3-1 復原力對受訪者生活適應的助益………125 圖目錄圖 2-4-1 危險因子、保護因子、傷害性因子與復原性適應之關係………37 圖 2-4-2 復原力展現的流程圖………38 圖 4-4-1 受訪者 A 自傷前後的情緒變化………130 圖 4-4-2 受訪者 B 自傷前後的情緒變化………130 圖 4-4-3 受訪者 C 自傷前後的情緒變化………130 圖 4-4-4 受訪者 D 自傷前後的情緒變化………131 附件………162 附件一研究對象招募海報………162 附件二參與訪談同意書………163 附件三訪談大綱………164 附件四訪談札記舉隅………165 附件五受訪者回饋檢核函………168

(10)

第一章緒論

本章以下列三節作為架構，第一節說明研究動機，第二節陳述研究目的與問題，第三節對重要名詞加以釋義。

第一節研究動機

本節從下列議題說明本研究動機：一、青少年自我傷害的嚴重性，二、自傷行為的原因，三、自傷與自殺的關聯性，四、區辨自傷與自殺的必要性，以及，五、自傷行為復原歷程的意義。詳述如下： 壹、青少年自我傷害的嚴重性 教育部訓育委員會在 2000 年進行「青少年對自傷行為之看法與態度」的研究顯示，有 28.1%的受試者曾有過自傷的想法，43.6%的受試者表示在其認識的同學或朋友中，有人曾有過自傷的行為(引自黃雅羚，2003)。陳毓文 (2006)以國內 1,975 位青少年為研究對象，探討自傷行為及其相關影響因素時，發現有 22.4% 的受訪者表示曾經有過自傷的行為，這些自傷者又有 75.6%表示曾經自傷至少兩次，更有 17%的人表示他們進行自傷行為已經多達數不清的次數。若以陳毓文 (2006)的研究來看， 22.4%的受訪者有過自傷行為，這表示平均每五位學生便有一位曾經有過自我傷害行為。在國外，Ross 與 Heath(2002)以 440 位青少年為研究對象發現，13.9%的受試者表示曾經有過自我傷害的行為，研究並發現自我傷害的人數逐年增加中。 Austin 和 Kortum(2004)以及 Ross 與 Heath(2002)的研究還發現自傷行為最早出現在青少年階段中期，一直到成年階段早期，出現自傷行為平均年齡在 18 歲左右。

若比較國內外青少年自傷人數的比率，以陳毓文研究發現的 22.4 ％，比國外研究的 13.9%的數據高出許多。不過，無論在國內外，研究結果的數據都說明了青少年其實是自傷的高危險群。故以青少年為研究對象探究他們自我傷害的行為，是本研究的重要動機。

(11)

貳、青少年自我傷害的原因 青少年階段是個體成長中角色轉換的尷尬期，不僅要面對升學壓力、父母對其課業的期待、師生關係的建立、發展親密關係的渴望等，更是青少年自我認同的重要階段。然而此階段青少年對未來生活充滿了憧憬，但其認知發展未臻成熟，社會因應技巧又不足，如劉玉玲(2005)所說的，許多青少年展現出堅強、敏感與固執的行為，但其內心是複雜、充滿困惑與混亂、脆弱易受傷害的。呂孟真(2007)指出有過自我傷害經驗的青少年常處在情緒不穩定、容忍力低、低自我概念、壓抑及憂鬱的心理狀態等，伴隨著悲傷、憤怒、憂鬱、痛苦、害怕、絕望等負向情緒。而他們容易以傷害自己的方式來抒發上述的負向情緒， Favazza(1996)和 Kress、Victoria、Gibsin、Reynolds 與 Cynthia(2004)就說明自我傷害的主要原因來自於個體沒有能力或是無法有效地表達強烈的負向情緒，因此他們乃藉由傷害自己身體的方式來調節情緒，Moyer 和 Nelson(2007)的研究結果也說明，青少年的自我傷害行為目的原本在宣洩情緒，久而久之，卻變成一種抒發情緒的慣性模式。由上可知，自我認同不清加上複雜的心理狀態，使得青少年在情緒低落時，以自我傷害的方式來排解負向情緒。故了解青少年徬徨無助的心情，教導他們抒發情緒的方式，或提供有效的輔導機制，以預防青少年自我傷害事件發生，是本研究另一動機。 参、自我傷害與自殺的關連性 許文耀和吳英璋(1995)研究指出，自我傷害行為與自殺機率成正相關。自傷者常在不斷的自傷行為後，進而發展出自殺行動，相較於不曾有過自傷記錄的人們，這群曾經自我傷害的青少年，日後發生自殺的機會明顯高出一般人(引自許至揚，2004，頁 1)。Kahan 與 Pattison (1983)指出將近 28%到 41%有自傷經驗的人在某些時候會萌生自殺的念頭，並且約有 55%到 85%的人至少有過一次嘗試自殺的經驗。可見，自我傷害的人有很高的比率會發展出自殺行動，難怪

(12)

Selekman 和 King(2000)提到，對心理從業人員而言，青少年的自我傷害行為是一種最具挑戰性，也是最複雜的輔導議題(引自 Moyer & Nelson, 2007)。

總結上述的文獻資料得知，自傷行為彷彿是一顆潛藏危機的未爆彈，從早先沒有自殺意圖的自我傷害，演變成日後自殺的導火線。但也正因為自傷議題的危急性不如關乎生死的自殺議題來的迫切，因此容易受到忽略或錯誤處置。故若能提前關注青少年的自我傷害行為，防治日後自殺行為的發生，是本研究的另一項研究動機。 肆、區辨自我傷害與自殺的必要性 近年來，國外研究已經將「自傷行為」和「自殺行為」分開探討，從意圖、情緒、認知、行為程度與行為結果來區分自我傷害與自殺的不同，兩者最大的差別是自殺有明顯的死亡動機、強烈的無助感與無望感，以及採取較激烈的手段，但自我傷害沒有死亡的企圖(Andover, Pepper, & Gibb, 2007; Favazza, 1996; Kress et al., 2004; Moyer & Nelson, 2007; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004; Walsh & Rosen, 1988; White, Trepal-Wollenzier, & Nolan, 2002; Zila & Kiselica, 2001)。在國內，自傷行為時常被歸為是自殺，將自我傷害個案當為自殺的危機個案，導致校園內自我傷害的青少年被當作自殺個案來處理，如此錯誤的處理方式降低了輔導或治療的成效（洪晴晴、李玉嬋，2006）。

自我傷害的個案沒有明顯的死亡動機，對死亡的衝擊較小，多半有自我傷害行為的學生會刻意避免引起他人的注意，藉由穿著長袖衣褲來隱藏傷口(White, Trepal-Wollenzier, & Nolan, 2002)。因此在沒有迫切的生命危急，自我傷害者又刻意隱藏傷口的情況下，校園的輔導人員實在難以辨識這群外貌看似平安無恙，卻暗自採取自我傷害的高危險群。

國內對青少年自我傷害的研究，多數涵括在自殺的範圍下，近年來才漸漸地有研究者關注這些沒有死亡企圖的自傷研究（林杏真，2002；陳毓文，2000；莊榮俊，2002；黃雅羚，2003；鄭丞斌，2004），這是令人欣慰之處，畢竟從有

(13)

無死亡之意圖來區辨自我傷害與自殺是很重要，有助於實務上有效處理這兩類不同的當事人。由上可知，若將自我傷害與自殺混為一談，不僅降低了諮商效果，對學術界而言，含糊不清的定義，更是難以對自我傷害做出有效的研究與評估。故本研究於文中明確區分自我傷害與自殺行為的差異，以提供學術界與諮商實務工作者對自我傷害行為的了解，這是本研究的動機來源。 伍、自我傷害行為復原力的意義 綜觀國內目前有關自我傷害行為的研究，其研究主題包含了心理疾病與自傷行為的關聯性(陳毓文，2000)、自傷行為史的經驗敘述(黃雅羚，2003；鄭丞斌，2004)、情感狀態與自傷行為的相關性(林杏真，2002)、自我概念和壓力與自傷行為的關聯性，以及家庭對自傷行為的影響等(莊榮俊，2002)。上述研究乃針對自傷行為與相關因素，例如：精神疾病、發展歷程、以及自傷者的壓力狀態等進行探究，雖然可以藉此了解青少年自我傷害的心路歷程與影響因素，但卻未能說明自我傷害的復原過程。復原力(resilience)的概念可以解釋個體如何透過保護機制與環境互動，使個體重新獲得自我控制的能力並發展出健康的因應策略。故若能從復原力的角度了解自我傷害者的康復之道，對自我傷害者應能提供更積極的幫助。復原力何以對諮商有正面的意義呢?因為1990年後心理學家開始重視當事人所擁有的正向資源，將治療的重心由問題成因轉移到激發當事人的內在資源，即所謂的「正向心理學」(positive psychology )，如Seligman在2002年語重心長地道出正向心理學的精神要義，他說：「心理學不應只是研究病理，也要研究人的能力與資源；心理治療不應只是修補出錯的地方，更應該協助個人建構正確的行為；心理學不應只是討論疾病與健康的問題，也應包含協助一個人建構他的工作、教育、家庭等多方面的生活內涵。」(p.10)也就是Barnard(1994)所說的，若治療者過度聚焦於個案的缺失與病理，非但無法達到治療效果，更會損

(14)

及個案的能力。Rutter在1993年也提出一樣的概念，提醒我們要去了解如何使一個人以及為什麼一個人能活的有自尊、充滿自我效能的方法，而不是僅去研究人放棄希望的原因。從復原、正向、自我效能的概念，啟發了研究者想了解自傷青少年解決問題的方法、調適生活困境而停止自我傷害行為的復原因子，這也是本研究的動機。從上述五項議題，總結：青少年在糢糊的自我認同以及情緒低落的情況下，常以自我傷害的方式舒緩情緒，但他們的自我傷害行為可能演變為日後的自殺，自我傷害與自殺的死亡動機是有所不同的，卻常被當作自殺個案來處理，而無法得到有效的幫助，故探索青少年自我傷害行為的動機並瞭解其個人特質或所處環境中的正向資源，不僅對青少年自我傷害行為有更深入的了解，更能從中協助他們發展因應的能力，停止自我傷害行為的不斷發生。

第二節研究目的與研究問題

壹、研究目的 基於上述研究動機，本研究目的如下所列：一、暸解青少年自我傷害的經驗。二、瞭解自我傷害青少年所擁有的復原因子。三、瞭解復原因子對自我傷害青少年生活適應的助益。 貳、研究問題 根據上述研究目的，本研究旨在探討：一、青少年自我傷害的經驗和目的為何? 二、自我傷害青少年擁有哪些復原因子? 三、復原因子對自我傷害青少年生活適應的助益為何?

第三節重要名詞釋義

本研究中所要探討的變項，其名詞定義說明如下：

(15)

壹、青少年 本研究所界定的青少年乃指目前就讀中部地區公私立大專院校、科技大學，就讀大一到大四的學生。 貳、自我傷害行為 依據教育部(1995)所頒布「校園自我傷害防治手冊」的定義：自我傷害行為 (self-injurious behavior)，係指以任何方式傷害自己身心健康，但是該個體有清楚意識沒有結束自己生命的企圖。研究者回顧文獻，發現多數研究對自我傷害的定義採自Simeon和Favazza (2001)所指：自我傷害是個體刻意的、直接的造成身體受損，但是這行為目的並非要造成自己的死亡(引自唐子俊、郭敏慧譯，2002)。本研究對自我傷害的定義為：受訪者自己有意且直接對身體造成傷害的歷程，包含：以頭手撞擊牆壁、門窗、玻璃，重複地拔自己頭髮、咬傷自己、割傷自己、燒傷自己、燙傷自己、在身體刻字等，但行為目的不是想造成死亡的後果。 参、復原因子 Bosworth和Walz (2005)對復原力(resilience)所下的定義為：個體具有從災難中康復的能力或在逆境中發展出因應之道的能力。陳金定(2006)更具體地指出復原力的內涵包括：危險因子、傷害因子與保護因子，而復原力來自於三種因子一起運作的結果。本研究對於復原因子的定義為：導致青少年自我傷害的危險因子，以及有效協助他們停止自我傷害的良好人格特質或外在環境的人際支持等保護因子。

(16)

第二章文獻探討

本章從下列四項議題作為本研究的文獻架構，如下：一、自我傷害的意涵；二、影響青少年自我傷害的相關因素；三、復原力的意涵；四、青少年的保護因子。

第一節自我傷害的意涵

本節主要在探討自我傷害的意涵，包括三個部分：一、自我傷害的定義；二、自我傷害行為的分類；三、自我傷害行為的動機；四、自我傷害與自殺的區分與關聯。分別說明如下： 壹、自我傷害的定義

綜觀國內外自我傷害的相關文獻（Zila & Kiselica, 2001; 林杏真，2002；黃雅羚，2003；鄭承斌，2004），發現各研究者對於自我傷害的名稱使用不一，包括：自我傷害(self-injurious; self-damage)、自我損傷(self-harm)、自我破壞 (self-destruction) 、自我殘害 (self-mutilation) 、自虐 (masochism) 、自動攻擊 (auto-aggression) 、蓄意性自傷 (intentional injury) 、象徵性創傷 (symbolic wounding)、假性自殺(parasuicide)、局部自我破壞(local self-destruction)、局部自殺(local suicide)等，除了名詞使用的混淆之外，也造成研究與文獻閱讀上的不便。Kahan與Pattison(1983)說明因為自我傷害還沒有普遍地被認為是一種疾病的症狀，且自我傷害行為的命名也沒有被統一化或是系統化，因此要為自我傷害定義是一件不容易的事。Kahan和Pattison在1983年整理出37種對於自我傷害的不同名稱，其中以自我傷害行為(self-injurious behavior)、自我損傷(self-harm)以及自我殘害行為(self-mutilating behavior)三種名稱最為常見。「自我傷害行為」一詞最早出現在Menninger1938年的著作：《與自己敵對的人》(Man Against Himself)一書，他指出自我傷害是一種免於完全自殺的局部

(17)

本僅被視為自殺一環的自傷行為才漸漸受到矚目，從自殺的相關研究中獨立出來。目前國外研究已經將自我傷害與自殺的行為區分開來，如：Simeon和Favazza 在2001年定義自我傷害是「一種刻意的、直接的造成身體傷害，但是這個行為的目的不是想要造成自己的死亡」(引自唐子俊、郭敏彗譯，2002)。Mueilenkamp 和Gutierrez(2004)將自我傷害界定為「個體在沒有自殺意念下，緩慢地或是選擇性地毀滅身體各部位」。Muehlenkamp(2006)以及Walsh與Rosen(1988)認為自我傷害是指「個體是故意、有目的性地採取不會致命的方式，造成生理機能損害，且此行為乃社會所不能接受，包括割傷或燙傷皮膚」。由上述Simeon和Favazza 等人對自我傷害的定義，可知自我傷害是個體有意識地直接損害身體，但是沒有結束生命的意圖，其目的也不是要造成死亡的結果。教育部（1995）曾於「校園自我傷害防治處理手冊」中將自我傷害定義為：一個人「有意地」使自己的身心受傷害；簡單地說，就是一個人「想要」傷害自己。手冊中並且歸納出不同類型的自我傷害行為：一、自殺(suicide)：一個人以自己的意願與手段結束自己的生命。二、企圖自殺/嘗試自殺(attempted suicide )：一個人以自己的意願與手段企圖結束自己的生命，但並不成功。其原因包括所使用的手段不足以致命，或機緣湊巧地被挽回了生命。三、自我傷害(self-destruction; self-damage)：廣義的自我傷害包括自殺、企圖自殺、以及以任何方式傷害自己身心健康的行為。狹義的自我傷害僅指稱以任何方式傷害自己的身心健康，但該個體並沒有結束自己生命的清楚意願。其中包括:以頭撞牆、咬傷自己以及割傷自己等，但是在從事這些行為時並沒有死亡意圖。四、攻擊行為(aggressive behavior)：有意地傷害他人的行為。傷害的程度從致對方於死地、危及生命、有重大的傷害必須送醫治療，到可以自行照顧的輕度身心傷害都有可能。這類行為往往讓行為者自己也陷入不利的狀態。五、憂鬱反應(depressive reaction)：憂鬱是一種低落的、沮喪的、傷心的情緒

(18)

感覺，通常呈現負向的認知或思考，認為「前途黯淡」、「世界沒有希望」，同時可能出現「一切都是我的錯」、「我是別人的纍贅」等較低的自我概念。在行為上表現出飲食、睡眠習慣突然改變、失眠、經常疲倦、對一般社交休閒活動失去興趣、逃課、濫用酒精與藥品、甚至出人意外地暴跳如雷、攻擊他人。國內學者對於自我傷害的定義也有所差異。胡淑媛（1992）認為自我傷害是指個體有酗酒、吸毒、傷害自己身體（以頭撞牆、割傷皮膚）及有「意外傾向」者，並將死亡視為潛在意圖。許文耀、吳英璋、胡淑媛、翁嘉英（1994）廣義地定義自我傷害，即「做出任何不利自己的行為」，擁有下列五種狀況者更是自我傷害的高危險群：(一)有情緒困擾，如憂鬱；(二)有生理疾病，如容易生病或請假次數過多；(三)經常採取攻擊行為；(四)容易發生意外、違紀或曠課次數過多；(五)曾企圖傷害自己者(pp.161-162)。王愛麗(2007)和黃雅羚(2003) 認為自我傷害行為是指個體有意識、直接對身體造成傷害，但行為的目的不是想造成死亡的後果，傷害行為包含割傷身體、在身體刻字、摳皮膚、干預傷口癒合、以及身體毀傷等五大類。陳毓文(2006)認為自傷是指個體進行沒有死亡意圖或動機的自我殘害行為，且該行為會造成當事人肉體上的傷害與疼痛。總結上述國內、外學者對自我傷害行為的定義，雖然內容略有差異，但歸納起來，可將自我傷害定義為：個體蓄意或故意且直接地以燒、燙、挖和摳等方式造成自己身體各部位受傷，但其目的不是想造成死亡後果的行為。 貳、自我傷害行為的分類 Ross與Mckay在1979年將自我傷害行為分為直接與間接二類。直接自我傷害行為，如：以頭或身體的其他部位撞擊硬物、打自己、咬自己、割傷、燙傷、戳傷自己、挖眼睛、拉扯頭髮、將物品塞進自己的鼻孔或耳朵等；而間接自傷行為並未表現出身體外在的傷害（如：傷口、瘀血），其內涵包括：酗酒、藥物濫用及重複性嘔吐等（引自蔡慧娟，2000）。

(19)

可知直接自我傷害行為是其自傷行為直接危害到身體健康，造成身體各部位的破壞與傷殘；間接自我傷害行為雖然沒有明顯地直接對身體各部位造成傷害，但其行為持續一段時間之後，也會造成身體的毀損。 Favazza和Simeon在1995年回顧有關自我傷害的文獻，將自我傷害行為細分為四大類：一、刻板化自我傷害行為；二、嚴重自我傷害行為；三、強迫性自我傷害行為；四、衝動性自我傷害行為(引自唐子俊、郭敏慧，2002)。以下分別說明此四大類自我傷害的行為內容：一、刻板化自我傷害行為

刻板化自我傷害行為(Stereotypic Self-Injurious Behaviors)的特色是高度重複性、單調固定不變、經常有一定的節奏，看起來似乎有一股內在力量驅使自我傷害的行為，但是這個行為卻又沒有特殊的目的。這一類的自我傷害行為常見於智能發展障礙者、自閉症者身上，故是特殊教育人士所關心、處理的範圍。刻板化自我傷害者的外顯行為包括：撞頭、打自己的耳光、咬自己的嘴唇和手、摳皮膚或抓傷皮膚、咬傷自己身體、拔毛等。二、嚴重自我傷害行為

嚴重自我傷害行為(Major Self-Injurious Behaviors)，看起來是最戲劇化的，這些行為包括自我閹割、挖掉眼睛、切掉自己的手或腳等激烈手段，直接對身體組織造成嚴重的傷害，其中以切除自己的生殖器官是最常見且嚴重的自我傷害行為，其行為結果通常會威脅到生命安全，個體可能在一時衝動或是縝密計畫後採取行動，因此常是單獨一次出現而非重複發生，最常發生於精神分裂症者、情感性疾患者、器質性精神病者、嚴重人格疾患、變性慾者身上，所以這類的自我傷害者是精神科醫護人員所關注的對象。三、強迫性自我傷害行為

強迫性自我傷害行為(Compulsive Self-Injurious Behaviors)通常一天出現好幾次儀式性的行為，此類型的個體時常會感受到一股莫名的衝動而產生焦慮感，最後為了滿足這些衝動以及降低焦慮，做出如拔頭髮、咬指甲、摳皮膚、

(20)

抓皮膚等傷害自己的行為，但傷害程度通常較為輕緩。雖然強迫性自我傷害行為並沒有被納入DSM-IV精神疾患診斷系統中，但會採取此自我傷害方式者多半患有強迫性疾病，包括：拔毛癖、強迫性的摳皮症、妥瑞氏症侯群(Tourettes Disorder)。

四、衝動性自我傷害行為

衝動性自我傷害行為(Impulsive Self-Injurious Behaviors)多半是對某些負向刺激的自動化反應，並持續好幾十年，甚至有時候會變成習慣性的發生，藉由割傷皮膚、燒傷皮膚、打自己等方式讓個體在快速的時間達到情緒短暫的紓解，好讓不舒服的感覺暫時得到釋放。這種以短暫方式紓解情緒是一種適應不良的行為，但也是衝動性自我傷害者尋求自我撫慰與自我療癒的生存之道。衝動性自我傷害行為通常發生於女性青少年、邊緣型人格疾患、飲食疾患、重大創傷後壓力疾患以及有過受虐經驗者身上，尤其是被診斷為邊緣型人格違常的個案，高達四分之三的比例會出現衝動性的自我傷害行為。 参、自我傷害行為的動機 青少年自我傷害的方式，從輕微的拔頭髮、以頭或手撞擊牆壁、割傷自己、燙傷自己、抓傷自己的皮膚，到嚴重的切除肢體器官等其情節大小不一(Zila & Kiselica, 2001)，其中以割傷自己(self-cutting)的方式最常見，其次為燙、捏、抓、咬以及打傷自己等方式(Kress et al., 2004; Ross & Heath, 2002)，而典型的自傷部位分別是手臂、手腕、小腿、腹部、頭部、胸部以及生殖器官(Zila & Kiselica, 2001)。

何以青少年要以上述各種方式傷害自己呢?其中以不知如何表達內心負面情緒是自傷者最常見的困境，也是導致他們自傷的最常見動機，所以有些自傷者用傷害自己的方式以達情緒調節(emotional regulation)，或將自傷視為紓解情緒的因應機制(coping mechanism)，透過生理的疼痛感淡化內心沉重的負向感受，藉由傷害自己釋放出無法用言語表達的強烈感受(Favazza,1996; Moyer & Nelson, 2007)，如陳毓文(2000)認為自我傷害對青少年言，具有「功能性」的作

(21)

用，藉由傷害自己使強大負面的情緒直接且立即地宣洩出來。Briere與Gil(1998) 說明許多自傷者在歷經自傷行為後，不僅感到情緒獲得舒緩，並且原本憤怒、恐懼、哀傷、焦慮等負向感覺也大為降低(引自Andover et al., 2007)。

許多研究（Austin & Kortum, 2004; Kress et al., 2004;呂孟真，2007；陳毓文， 2000；黃雅羚 & 林妙容，2005）指出，自我傷害對青少年而言可以達到快速宣洩情緒的功能。大部分自傷者在自傷前，其情緒呈現出憂鬱、焦慮、焦躁、憤怒、難過、傷心、沮喪低落、緊張、恨、激動等狀態，自我傷害後，可以快速且立即降低焦慮，情緒瞬間轉為平靜、快樂、舒服和興奮等感受，但隨之而來的卻是罪惡感、羞恥感以及後悔的心情(Moyer & Nelson, 2007)，在Nixon(2002) 的研究中，有92.9%的自我傷害者表示，他們傷害自己後能感覺到情緒瞬間釋放的快感，但卻也高達64.3%的自傷者在自傷後感覺到羞恥，59.5%的自傷者感到罪惡，50%的人感到沮喪(引自呂孟真，2007)。總言之，自傷者在自傷之後感到羞恥、罪惡和沮喪，但負向激烈的情緒在傷害自己的那一刻，瞬間得到宣洩的效果，情緒從自傷前的不穩定狀態，快速變得異常平靜、舒坦、放鬆和穩定等，故自我傷害者將傷害自己成為一種情緒調解的管道，而導致傷害行為不斷復發的原因。增加自我控制感是誘發青少年自我傷害的另一項動機。青少年會將自我傷害行為當成一種增加控制感的方式，尤其是遭受家暴或性侵的青少年，因為成長於被迫害的環境，傷害自己與否、想造成傷痕的深淺或傷口的大小、痛苦感的多寡等等，就成為他們自我決定的實踐方法(Austin & Kortum, 2004)。另外，陳毓文(2000)和呂孟真(2007)研究顯示，有些青少年以傷害自己的方式操控親密關係或是人際互動的需求。簡言之，無論是自我決定的實現或人際需求的操弄，自我傷害都是一種權力控制的表徵。至於自我傷害行為，對自傷者具有何種意義呢?Malikow(2006)指出自傷行為對自傷者至少具備三種意義：第一、分散注意力(distraction)：藉由傷害自己的方式來中止憤怒、失落和悲傷等情緒；第二、分離(dissociation)：持續的悲傷會

(22)

讓個體處於一種失序的狀態，而外在具體的傷痛可以讓自傷者淡化內心的痛苦，讓自傷者感覺生理跟心理是分離的；第三、具體的象徵意義(symbolism)：內在渴望被了解的情緒猶如鮮血般汩汩流出，可以一吐為快。黃雅羚和林妙容(2005)以五個國高中生為研究對象，歸納出自傷行為至少具備九種意涵：(一)情緒宣洩：激動的情緒在自傷後可瞬間達到宣洩的效果，情緒快速變得異常平靜、舒緩和放鬆；(二)轉移作用：自傷時身體的疼痛可以轉移一些心痛的感覺；(三)自虐：藉由不斷重複自傷行為用來測試自己對痛的忍受力；(四)引起別人的關心：若自傷可以引起他人的關心或是提供協助，則自傷程度就會顯得較輕微；(五)自我警惕：性格壓抑的青少年容易透過傷痕來警惕自己不要再犯相同的錯誤；(六)得到自我控制感：自傷行為是自我決定的實踐方法之一；(七)控制情緒：利用自傷來壓抑自己不讓情緒爆發出來；(八)好玩：嘗試不同的自傷方式會產生什麼樣的後果；(九)達到精神死亡：當情緒低落到某個程度時，自傷者期盼透過自傷的方式達到精神死亡的境界，通常自傷程度不會太嚴重，只要能達到自我滿足即可。由 Malikow、黃雅羚與林妙容的研究可知，不同自傷者對於其行為的主觀詮釋非常多元也具有不同的意涵，對於自我傷害者而言，傷害自己具有自我療傷的意義，也藉由自傷的方式獲得利益，或許一般社會大眾認為自我傷害是一種令人畏懼的行為，難免心生擔憂與錯愕，但是對自傷者而言，此行為似乎可以暫時達到他們所預期的結果。遺憾的是，縱使自傷行為可以達到情緒宣洩、情緒轉移、壓力因應、增加自我控制感以及引起他人注意等功能，且對自傷者具有不同的意涵，但許多青少年會不斷採取自我傷害行為，乃是因為他們將自傷當成一種慣性的行為模式，而不學習採用正向宣洩情緒的方法，更令人擔憂的是，自傷行為可能失控成為危害生命的自殺，那將不是吾人樂於見到的。 肆、自我傷害與自殺的區分及其關連 從國內的研究文獻中發現，自我傷害行為的探討大多放在自殺行為的範疇，所以在概念上很容易將兩者混為一談；另外，在實務上自我傷害個案往往

(23)

也被誤以為是自殺個案，倘若將自我傷害個案當為自殺個案來處遇，反而忽略了這些自我傷害的青少年其行為的真正動機以及內在心理需求等重要訊息。為了區辨自我傷害與自殺的不同，以下分別說明這兩個概念的差異性，以及兩者的相關性。 一、自我傷害與自殺之區分 自我傷害和自殺都是個體對自己的身體進行破壞的行為，但兩者背後的動機與內涵其實是有所差異的。 Walsh(1998)指出自我傷害者，對身體的損傷、心中的無望感和無助意念較自殺者為輕緩。以下研究者將綜合 Favazza(1996)、Kahan 與 Pattison(1983)、 Muehlenkamp 與 Gutierrez(2004) 、 Solomon 與 Farrand(1996) 、 Zila 與 Kiselica(2001)、呂孟真(2007)、洪晴晴與李玉嬋（2006）、陳毓文（2000/2006）、黃雅羚（2003）等多位學者的研究與觀點，分別就意圖、情緒與認知、行為特徵、行為結果、有效預測因子、人口統計等六個面向，對自傷和自殺加以比較、並整理成表2-1-1：表2-1-1 自我傷害與自殺的區分 面向自我傷害 自殺死亡意圖無死亡意圖，目的在於溝通、宣洩、舒緩情緒、表達不滿、控制他人、引起關注、自我懲罰、改變意識、好奇、因應壓力的策略。意圖造成死亡、終止意識、永久解脫。情緒與認知痛苦、壓力、失落感，但是並非持續處於消極狀態。自傷是一種失功能的因應策略，希望藉此來紓解悲傷或憤怒等負向情緒，使自己感覺好一些。無助與無望感，擁有許多的負向經驗和消極態度。持續的死亡意念，將死亡視為生活困境的解答。

(24)

行為特徵相對於自殺，其行為類型較多樣且致命性較低。常採取激烈手段，致命性高。行為結果行為後，情緒獲得某種程度的紓解，雖努力移除壓力源，但自傷行為的復發性高。沒有立即危及性命，但長期下來容易引來旁人的厭惡甚至忽略。消極的逃避方式。一旦移除壓力源，自殺行為獲得改善。立即危害性命，容易引起他人的關注。有效預測因子受虐的童年經驗、被性侵害的經驗、患有邊緣型人格違常。患有憂鬱症。人口統計多發生於青春期的女性。女性有較多的自殺意念，但實際採取自殺行為，造成身亡者以中年男性為多。由上表 2-1-1 可知，在死亡意圖方面，自殺者常出現強烈的死亡意念，希望可以藉由結束生命達到永久的解脫，但自我傷害者的行為目的視個人需求而不同，自我傷害的行為目的包含下列幾項：使強烈的情緒在剎那間快速地得到宣洩、藉由身體的疼痛轉移低落的情緒、是面對壓力時紓發負向情緒的因應模式、為博取他人關注而獲得問題解決之道、為實現自我決定而掌有自我控制感、因好奇而嘗試不同自我傷害方式等。無論上述目的為何，自傷者的最終目的都不在於結束生命。在情緒與認知方面，自殺者常伴隨有莫大的無望感和消極的態度，當壓力大過自己所能負擔時，焦慮、挫折、憂鬱、絕望、憤怒、哀傷、失落、無助等情緒便會佔據心頭。此外企圖自殺者常存有「一死百了」、「就此解脫」的想法，因此心中常縈繞著死亡意念，將死亡視為解脫生活困境的途徑。與自殺者相同的是，自我傷害者擁有許多負向的情緒，例如：難過、悲傷、憂鬱和憤怒等，

(25)

但這些情緒並非持續地存在，反而是透過傷害自己的方式宣洩或轉移了這些情緒，使自己的心情舒坦一些。在行為表現上，自殺者所採取的手段較為激烈，包含：上吊、從高處墜落、藥物濫用、一氧化碳中毒和溺水等，都是具有高度威脅性命的可能性。自我傷害的行為類型較為多樣性，但致命性較低，例如：撞牆壁、拳打自己、割傷、燙傷、抓傷或咬傷自己等。此外，隨著自傷者的性別、行為動機、情緒狀態不同，所採取的自傷行為表現也有所差異，如：呂孟真(2007)的研究指出，女性青少年偏向選擇割傷自己、抓自己、阻止傷口復原和扯頭髮等較緩和的方式，男性青少年則傾向選擇如搥打牆壁的衝撞行為。行為結果方面，自傷者採用的割傷、抓傷和咬傷三種自我傷害方式，主要目的在於引起他人的注意、滿足自己的人際親和需求、轉移負向情緒等作用；採取激烈的搥打行為則能為個體帶來較大的衝擊感，其目的在於達到情緒宣洩效果，透過此行為來證明自己的能力、獲得自我肯定。採取緩和手段的自我傷害者其主要情緒狀態為悲傷、孤單、絕望、痛苦和害怕等較低落的心情感受，採取激烈手段者的情緒主要為憤怒、痛苦、悲傷、憂慮等激昂的情緒狀態。自殺者的自殺行為被視為是一種消極的逃避方式，一旦完成自殺行動，壓力隨之解除，但無論是完成自殺或是自殺未遂，都嚴重危害性命安全，故容易引起他人的關注。自我傷害則視自傷者的企圖不一，產生不同的行為效果，如黃雅羚與林妙容(2005)研究顯示，自傷者在傷害自己後，情緒會從不穩定狀態瞬間轉為平穩、舒緩和放鬆等，具有情緒宣洩的效果；身體所引發的痛可以淡化低落情緒所帶來的傷痛，具有情緒轉移的作用；自傷後若能獲得他人的關注，此行為將會被制約成為獲得他人協助的手段；若自傷者在成長過程受到忽略或是無法獲得情感支持，則當遭遇挫折或是孤寂時，自我傷害便成為自我控制的方式。此外，在沒有急迫危害生命安全的情況下，自我傷害的高復發性容易導致旁人的厭惡甚至忽略。預測因子方面，憂鬱症患者常有慮病、妄想、強烈無望感以及死亡意念等

(26)

導致自殺身亡的危險因子(引自黃隆正&李明濱，2003)，而情感性疾患的自殺率是一般人的30 倍，有 15%的憂鬱症患者死於自殺身亡，可知憂鬱症是自殺的有效預測因子。自我傷害者方面，研究發現他們大多同時罹患精神方面疾病，其中最常見的為邊緣型人格違常(borderline personality disorder)，此外，家庭因素是目前研究發現與少年自我傷害行為相關性最強的環境因子，研究資料顯示：青少年自我傷害者通常來自於失功能的家庭，並且在童年有過被性侵的經驗 (Austin & Kortum, 2004; Kress et al., 2004; 陳毓文，2000)。

人口統計方面，女性的自殺企圖為男性的1.5倍，且高峰期約在15到25歲，而男性實際自殺身亡的人數為女性的2倍，自殺的高峰期約在25到35歲這段期間。若以年齡層分布而言，根據行政院衛生署(2006)統計資料，65歲以上老年人口的自殺率是39.3/十萬人，顯示65歲以上年齡族群的自殺死亡率比其他年齡層高。自我傷害行為最早出現在青少年階段中期，一直到成年階段晚期，約13 歲到23歲之間(Moyer & Nelson, 2007; White et al., 2002)，正處於國中到大學期間，且以女性居多，可能原因如Austin和Kortum(2004)的說明，女生較男生更常壓抑其憤怒或焦慮等負向情緒而易引起自我傷害行為。此外，Walsh 於 2007 年以九個問題來判別個案的行為屬於自我傷害或是自殺意圖。九項評估重點整理如表2-1-2。表2-1-2 自我傷害與自殺意圖的區分 評估重點 自我傷害 自殺意圖 1.此行為蘊含了什麼已表達或未表達的意圖? 釋放不悅的情感（緊張、憤怒、空虛、死亡）逃離痛苦、結束意識 2.生理傷害程度或是潛在的破壞力為何? 輕度生理損傷，非致死目的嚴重生理損傷，其目的欲致死 3.自傷行動是否成為長期反覆的模式？反覆出現的次數頻繁並形成一種模式很少長期性重複；有時會重複地服藥過量

(27)

4.長時間下來有用各種方式傷害自己嗎？長期下來常用超過一種以上方法常只用一種方法 5.心理痛苦程度為何？不舒服的、間歇的無可忍受的、持續的 6.是否有強迫性的死亡意念? 沒有壓迫感，尋求暫時性解脫（暫時解脫）極度的壓迫感，自殺是唯一的出路，尋求最後的解決方法（永久解脫） 7.是否感到無助或無望? 有時充滿樂觀與控制感無望與無助是困境的核心 8.採取行動後，不舒服的感覺有減少嗎? 快速改善，快速回到一般認知和情感狀態，成功地轉換意識沒有立即改善，行動是為了馬上轉移負向情緒。 9.核心問題是什麼？身體疏離，不良的身體意象憂鬱，對於無法躲避的事件感到憤怒，無可忍受的痛苦

資料來源：Walsh, B. (2007, Novermber) New developments in understanding and treating self-injury. Paper presented at the meeting of the MA department of public health suicide prevention program, England.

綜上所述，雖然自我傷害和自殺都是個體蓄意傷害自己的行為，但是其行為動機、情緒表現、認知想法、行為表現方式、內在需求等均有所差異，其中最大的差異判斷準則為「死亡意念」的有無，自殺者有強烈的死亡意念，但自我傷害者則沒有。 二、自傷與自殺的關連 如前所述，自傷與自殺在概念上雖有所差異，然而一些相關研究結果顯示，自傷與自殺兩者之間存在著關聯性。Favazza(1996)與Kahan和Pattison(1983) 指出大約28%到41%有過自傷經驗者有時會有自殺的念頭，並且有55%到85%至

(28)

少有過一次自殺行為的嘗試。單延愷(1995)的研究結果指出，自我傷害經驗是預防自殺行為最直接、最有效預測因子，這意味著自我傷害與自殺警訊之間有高相關，當個體的自我傷害行為愈多，則所顯現的自殺警訊亦隨之提高。此外，許文耀(1999)在自殺危險性發生模式驗證的研究中也指出，自傷行為比無望感更能預測自殺的危險性，自我傷害行為可視為自殺行為的初期前驅徵兆。邱哲宜(2004)指出會以自我傷害方式來因應壓力、挫折與痛苦的青少年比其他人有更高的自殺危險性。可惜之處，尚未有實徵研究指出自殺與自傷的確切關聯因素為何，但根據以上學者的研究結果，研究者推論自我傷害者剛開始或許沒有出現強烈的死亡意念，但是自我傷害行為可能因為擦槍走火演變成自殺的危險性，或者因為過度殘害自己而導致死亡的危機。

第二節自我傷害行為相關因素

本節從五個層面來探討青少年自我傷害的相關因素：一、青少年自我傷害的生理與病理因素；二、青少年自我傷害的家庭因素；三、青少年自我傷害的學校因素；以及四、青少年自我傷害的社會因素。詳述如下： 壹、青少年自我傷害的生理與病理因素 就生理因素而言，大體可從性別差異、性別認同以及神經醫學三個面向來探討，以下分別就此三層面的影響因素加以說明。 一、性別差異 在性別方面，女性採取自我傷害行為的發生率比男性高。呂孟真(2007)針對839 位國內私立高中職學生進行調查，研究發現所有樣本中總共有 44.4%(n=364)的青少年在過去一年內至少有過ㄧ次的自我傷害行為，其中女性佔44.2%，男性佔32.3%。陳毓文在2006年對一般在學青少年自殘行為做探討時，顯示：在自我傷害者的性別比率上，男性佔30.7%，女性佔69.3%，表示女性受試者有過自傷行為的比例高過男性。Ross與Health(2002)針對440位中學生進行研

(29)

究，有21.2%的學生表示自己曾經有過自我傷害行為，其中女生佔64%，男生佔 36%。 Austin和Kortum於2004年歸納出女性自傷多過於男性的原因，因為女性常壓抑個人的憤怒或焦慮情緒，長期內化這些負向情緒後便以傷害自己的方式來宣洩情緒，此外Andover等人(2007)以女性較少尋求社會支持的緣故來說明女性採取自我傷害的頻率較男性高。 二、性別認同 Favazza(1996)指出有些男性自我傷害者會希望自己是女性、喜歡女裝打扮、排斥自己的陰莖、與同性發生性關係，也可能因為童年時曾發生因尿床、手淫而被威脅要將其生殖器閹割的經驗。Favazza和Conteri在1989年的研究顯示：有34%的女性自傷者強烈厭惡自己的乳房、56%討厭自己的骨盆，並有10% 寧願希望自己最好沒有子宮，或是排斥月經與性行為(引自Zila & Kiselica, 2001)。 Zila與Kiselica(2001)彙整相關文獻後指出，性別認同障礙者容易藉由自我傷害行為來降低其焦慮情緒，尤其是個體在無法認同其性別或對其性別不確定時，會對自己身體意象(body image)產生厭惡感，當個體長期無法認同自己的性別時，便藉由自我傷害行為來攻擊自己的身體，降低因為無法認同性別所產生的心理焦慮。 三、精神醫學方面 綜合自我傷害行為相關文獻發現，自傷者多同時罹患生理或精神方面的疾病，以下就分別針對各病症與自我傷害行為的關聯作簡略探討。 (一)邊緣型人格

自我傷害行為與青少年罹患邊緣型人格(Borderline Personality Disorder 有密切的相關。Simeon 與 Favazza(2001)指出邊緣型人格違常是預測自我傷害行為產生的最有效因子(引自 Kress,2003)。邊緣型人格個案較容易生氣，且在口語及動作上較具攻擊性，想藉由衝動性的行為以短暫解決心理衝突和身體被控制

(30)

的感覺，因此常出現衝動性自我傷害行為(引自唐子俊、郭敏慧譯，2002)。 Wagner 與 Linehan(1997)研究指出，女性邊緣型人格違常的個案她們報告說：自我傷害的行為可以減少因為痛苦的情緒所產生的解離反應，因此可以讓她們脫離現實生活中的痛苦(引自唐子俊、郭敏慧譯，2002)。邊緣型人格違常個案常有憤怒情緒產生，而自殘行為可以迅速減輕他們的負向情緒，因此這些看起來雖然是適應不良的因應策略卻得以保留下來並且繼續使用。 (二)精神分裂症 根據臨床報告顯示，嚴重的自傷行為容易出現在精神分裂症 (Schizophrenia)患者身上。精神分裂症者常會出現命令式的幻覺、不可抗拒的幻聽等現象，要他走向危險或自毀行為。這類患者常因企圖逃避幻想中的某種危機與恥辱，因而發生傷害自己的行為，主要是因為精神分裂者的個案有一種典型的思考模式叫做具體思考(concrete thinking)，這種思考模式容易將固著的想法化成實際行動，例如：認為生殖器是造成罪惡感的根源，要除去罪惡感就要切除自己的性器官，如果再加上衝動控制不良，更容易做出嚴重的自傷行為(引自唐子俊、郭敏慧譯，2002)。 (三)憂鬱症 憂鬱症(depression)常有的情緒表現包含：憂愁、悲傷、自責、頹喪、消沉等多種不愉快的心理狀態，對於過去、現在和未來抱持絕望的負向思考，在生理上並出現食慾不振、性慾低落、頭痛、睡眠失常等現象。因憂鬱症伴隨而來的絕望感與無助感更是讓青少年容易萌生傷害自己的念頭。陳毓文（2000）研究發現，絕望感會讓青少年沉溺在負面情緒的痛苦中，並覺得自己缺乏問題解決的能力，而當解決問題的能力出現障礙時，這些青少年就比較有可能以傷害自己的手段來處理問題。 (四)智能發展障礙 在智能發展障礙（mental retardation）的個案身上，出現自我傷害的比例

(31)

大約是3%~46%，摳眼睛、咬傷自己、抓傷自己或嚴重的以頭部撞擊或是打擊頭部而造成流血、感染等，都是智能障礙者最常見的自我傷害行為(引自唐子俊、郭敏慧譯，2002)。其中以雷斯尼罕症候群(Lesh-Lyhan syndrome)的兒童所產生的自傷行為最為激烈且殘酷，會出現痙攣、強迫性自傷，咬傷自己的嘴唇及口腔組織；而可雷那迪症候群(Cornelia de Large syndrome)的兒童也經常出現類似的自傷行為，但程度較輕（王修平、陸汝斌，1992，引自鄭丞斌，2004）。一般來說，嚴重智能障礙者幾乎有半數會出現自傷行為，且智能愈低下者自傷次數愈頻繁(Walsh & Rosen, 1988，引自許至揚，2004)。如果智能發展障礙者又長期居住在療養機構，可能會因為機構無法提供適當的生活環境和刺激，而更容易引起自傷行為（黃雅羚，2003）。 (五)自閉症 自閉症(Autism)是一種廣泛性的發展障礙症，主要是社交互動的功能出現問題，表現出侷限的、刻板的行為，低功能的自閉症患者常常沉浸在反覆的身體動作、自我刺激行為，有時甚至會自我虐待。在自閉症個案身上常出現的自傷行為，包括：咬傷自己、用頭撞擊、抓傷自己、擰自己或拔頭髮等，其自傷行為發生頻率高且重複性高，多半屬於刻板性的自我傷害行為（黃雅羚 2003）。 (六)其他 除了上述之外，自傷者容易伴隨的精神病理學症狀還包括：焦慮症、飲食失調（厭食症、暴食症）、物質濫用、創傷後壓力症候群等。此外，根據實徵研究，反社會人格(antisocial disorder)與品行違常(conduct disorder)亦常會出現自我傷害行為（引自許至揚，2004)。

貳、青少年自我傷害的家庭因素

家庭是一個人第一個社會化的場所，更是影響個體健康發展與否的關鍵因素。本節分別就：親子關係、父母婚姻關係、家庭暴力、童年創傷經驗以及家庭經濟等五方面，來探討影響青少年自傷的家庭因素。

(32)

一、親子關係 許多自傷者的家庭結構都很正常，但結構正常不代表親子關係良好，黃雅羚和林妙容(2005)研究顯示：大多的自傷者與父母的關係非常疏離，從小就沒有一個穩定的依附對象。Hurry(2000)研究家庭環境與自我傷害的關係，發現16 歲以下自我傷害的青少年，有50%-75%的青少年自我傷害的行為與家庭有關，例如：親子關係疏遠以及缺乏家人支持等，所以家對他們來說是潛藏危機的成長環境。 二、父母婚姻關係 在家庭系統中，除了親子關係之外，父母親關係和睦與否是影響青少年採取自我傷害的另一項因素。莊榮俊(2002)研究指出父母離異、分居或是其中一方存歿的學生，其採取自我傷害的比率明顯偏高。當青少年是在充滿衝突、家庭氣氛不佳的環境中成長時，常常會出現寂寞感、覺得自己是不被喜愛的、是被拋棄的，所以當遇到問題時，採取自傷行為的可能性便會增加(陳毓文，2000)。面對父母親的婚姻失和，孩子可能被夾在中間陷入兩難，或被拉扯成為三角關係，假如這種模式不斷重演，遭受傷害的孩子甚至誤以為自己必須為父母的婚姻不睦負起責任，所以他們必須忍受痛苦才能維持家庭的完整，孩子為了釋放內心負面情緒的需求，但又擔心父母親會因為自己的憤怒而受到更大的傷害，或因為表達內心憤怒而失去父母的愛，因此把自己作為傷害的對象 (Levenkron, 1998)。 三、家庭暴力 黃雅羚與林妙容(2005)針對五位有過自我傷害行為的青少年進行訪談，他們提到：家庭暴力是他們心理的傷痛，從小家人之間的互動方式就是衝突或打架，他們常被波及而被打到遍體麟傷，長期處在無奈與無助的環境，讓他們越來越無法控制自己的情緒，於是開始出現攻擊家人、朋友，最後演變成傷害自己。父母親長期使用暴力行為對待孩子，無形中使孩子將愛─依附─虐待

(33)

(love-attachment-abuse)融為單一複合體，將自傷行為視為痛苦與安全感的融合，如果父母口口聲聲說愛護與關懷，事實上卻對孩子進行身體虐待，那麼孩子對依附關係的渴望就會變成融合這愛─虐待兩種極端的感受，並嘗試把虐待當成是愛或關懷或是依附關係的一種模式，導致他們以製造疼痛來應付孤單寂寞，在疼痛中實現與父母為伴的渴望(Levenkron, 1998)。 四、童年創傷經驗 Austin與Kortum(2004)指出多半的自傷者都來自於惡劣的家庭環境，一半以上的自傷者在童年時，都有過被性侵或是遭受家庭暴力等創傷經驗。Kress等人 (2004)整理文獻指出，有過被性侵害的經驗或是遭受家庭暴力的經驗更是青少年採取自我傷害行為的最有效預測因子。從Zila與Kiselica(2001)的文獻整理也可發現，習慣性採取自我傷害的女性，多數在童年階段有受到虐待的經驗，尤其是童年遭遇性侵害者，會藉由自我傷害行為來懲罰侵犯其身體的人或懲罰自己，或藉由自我傷害來宣洩其精神創傷的痛苦，以降低內在衝突的感受。 五、家庭經濟 在社經地位方面，研究發現來自低社經地位家庭的青少年容易產生自傷行為(Goodman, 1999，引自陳毓文，2000)。Levenkron(1998)指出當父母面臨經濟壓力時，可能會瓦解他們的自信，反而期待從孩子那邊取得情緒的支持與鼓勵，而導致孩子親職化(parentification)，那些沒有強力依靠對象的親職化孩子們便自行創造出對自己有重要意義的行為，透過這些行為背後的感受找到了依靠，為了保持情緒不至於崩潰，自我傷害便成為他們生命中一個可靠、不可或缺的儀式行為(ritualism)。綜上所述，家庭的各種不利狀況會造成青少年的自傷行為，無論是疏遠的親子關係讓青少年感到孤單、無助、沒有安全感；或父母不和睦的婚姻影響青少年低自我分化，使他們在家裡扮演「代罪羔羊」的角色，藉由自殘的方式協助解決父母親的衝突；或遭受家庭暴力的孩子，將「愛」與「虐待」混為一體，在受虐的同時也感受到被重視，而認定愛與虐待是一種無法分開的經驗，爾後

(34)

便透過傷害自己的方式來找尋熟悉的安全感；或是財務壓力使得父母本身自信受損，轉而向孩子尋求支持，迫使青少年在無所依靠的情形下，藉由自我傷害的方式得到安全感等，再再說明了家庭對促發青少年自傷行為的影響力。 参、青少年自我傷害的學校因素 學校是青少年社會化與自我認同的重要場所，例如：人際關係、師生關係、面對學業成就的壓力或解決問題的能力等，都是在學校中培養、歷練的，其中同儕間的相互影響可能甚過於父母親的管教。以下整理諸位學者的研究說明學校生活對於青少年自我傷害的影響，分述如下： 一、人際關係 學校猶如小型社會，是提供青少年學習人際互動的地方，遺憾的是有些青少年在學校卻被同儕孤立與排擠。青少年階段常見的人際發展現象是：父母與師長的影響力逐漸降低，同儕的影響力激增，所以他們很渴望友情的支持，然而當期待落空時，更容易讓他們落入失落、孤獨、絕望、挫折甚至暴躁等負向情緒。黃雅羚(2003)的研究發現，自我傷害青少年在人際互動上，多被同儕孤立、排斥及捉弄，因此對人產生不信任感，漸漸地封閉自我，內心感到無助、挫敗與憤怒，最後採取傷害自己的方式來宣洩情緒。青少年充滿活力，對生命滿懷好奇與問號，如林杏真(2001)的研究說明，有些自我傷害的青少年，他們認為能人所「不能」者，方可突顯出自己的獨特性，為了追求所謂的奇特、新意、刺激和冒險而採取自我傷害。另外，「無聊」、「好玩」、「逞強」、「模仿的心理」也都可能成為青少年自我傷害的影響因素，黃雅羚與林妙容(2005)指出，許多青少年第一次自傷經驗是因為看朋友自傷時覺得好玩、新奇，所以自己在一旁模仿，甚至因為上課無聊而相偕一起自傷。此外，感情的失意也是導致青少年採取自我傷害的導火線之一，鄭承斌 (2004)針對八位有過自我傷害的國中生進行研究發現，感情因素是青少年自我

(35)

傷害主因的第一順位，其情傷感受包含：被拋棄的失落感、懷孕墮胎的罪惡感、愛了不該愛的人而感到後悔、以及被劈腿的恨意等。整體而言，兩人關係的疏離、分離或是斷絕，都具有不同層次的「失落悲傷」成分，當身旁的社會支持系統匱乏時，更容易陷入孤立無援的處境，青少年就採取了自我傷害來降低情傷的痛苦。 二、師生關係 除了同儕之外，青少年在學校中的另一重要他人就是老師。依據陳毓文（2001）的研究顯示：師生關係的品質與青少年的自傷行為有關，當師生關係越好時，青少年自我傷害行為產生的機率就越小，尤其是情緒支持的提供，老師若能提供即時的情緒支持，教導解決問題的方法，將有助於避免青少年選擇不當的自殺、自傷等行為來作為面對壓力、困擾時的方法。黃雅羚（2003）的研究結果也發現：老師嚴格的管教態度是有些自傷青少年所面臨的學校生活困境。此外，被老師誤罰、師生溝通不良等也是青少年採取自傷的導火線（鄭丞斌，2004）。 三、學業成就與期望 黃雅羚（2003）的研究結果發現，對學業成就有高期待，但卻缺乏實踐的行動力，以及課業壓力大是有些自傷青少年所面臨的學校生活困境。林杏真 (2001)年也指出，在學業成就取向的教育體制下，青少年每天面對沉重的課業壓力，無法調適及紓解，鬱悶情結積累於心，自我傷害便成了暫時擺脫壓力與宣洩情緒的管道。 四、缺乏解決問題的能力 Andover等人(2007)研究指出，缺乏解決問題的策略與技巧是導致個體採取自我傷害的原因之一，陳毓文(2000)解釋，對某些自傷者而言，最大的意義在迫使週遭的人對他們的需求有所回應，想要操控他人，藉此來強迫他人給予愛和關心，尤其是當青少年為了達到某些目的而傷害自己，例如：為了挽回對方的感情，這種溝通方式如果能達成特定目標時，就會更強化了他們日後自我傷

(36)

害的動機。然而這也是一種「操縱式的溝通」，如果習慣用這種方式來溝通，實際上是缺乏解決問題的表徵(唐子俊、郭敏慧譯，2002)。 肆、青少年自我傷害的社會因素 以系統的觀點而言，個體的發展深受社會環境的影響，社會環境對青少年自我傷害行為的開始、過程及其發展有相當的影響力。如Walsh與Rosen於1988 年發現，青少年會集體相互影響並在同一段時間內發生自傷行為（引自黃雅羚， 2003）。另外，青少年更容易從報章雜誌中獲得自我傷害的方式之相關細節與訊息。在某些特殊的環境中，如：教養機構、感化機構、監獄等，給予青少年鮮少自由與個人空間，青少年長期感到煩躁、痛苦、無奈，而傷害自己便成為他們因應壓力的轉換方式，黃雅羚（2003）指出在這些環境中青少年更容易出現集體自傷行為，自我傷害行為具有高度傳染性與蔓延性。綜上所述，在這些青少年的生命中有太多壓力是他們無力面對與改變的，影響青少年自傷行為的危險因素眾多且複雜，而任何單一危險因素並不能完全解釋自傷行為的發生。事實上每個自傷者的背後都有其獨特的個人生理、心理、家庭、學校、社會環境等因素，內涵錯綜複雜。因此，在瞭解青少年自傷行為時，必須耐心傾聽其生命故事、了解他們想藉由傷害自己傳達什麼訊息，唯有了解其自傷的原由，才能針對自傷的青少年們提出有效的協助。

第三節復原力的相關概念

本節以四個部份：復原力的研究發展、復原力的定義、復原力的內涵以及復原力的運作機制，作為探討復原力的文獻架構，分別說明如下： 壹、復原力的研究發展 自Freud 以來，諮商與心理治療焦點大都注重於當事人問題發生的起源，並根據其弱點提出解決之道，如此雖可以探索出當事人適應困難的危險因子，但卻忽略了當事人本身的能力與資源。從1980 年代開始，焦點轉向於研究：是什

(37)

麼特質或因素使得在困境中的人，依舊可以適應良好?有什麼方式可以減緩危險因子所帶來的衝擊，使得當事人得以不畏逆境，且成功因應？這些因素就被稱為復原力(Patterson, 2000)。復原力最具有代表性的相關研究，可追溯至1970年代的Werner和Smith兩位學者，他們長期追蹤了夏威夷200名在家境困苦、父母酗酒或父母患有精神疾病等不利的家庭環境中長大的孩子長達30年，研究結果發現約三分之一(N=70)的孩子未來仍有良好發展，他們使用「復原力」一詞來形容這群孩子可以克服逆境並發展正向因應之道的能力，進而針對個體本身、家庭、週遭環境三面向找出有助於這群孩子發展復原力的正向因子(引自Bosworth & Walz, 2005)，之後許多探究復原力成因及其發展過程的研究應運而生。Goldstein 和 Brooks 在2004 年指出具有復原力的孩子不僅能夠妥善處理壓力、生活挑戰，較容易從失望、災難或是創傷中康復(bounching back)，另外，他們也具有問題解決之道，以及為自己的人生設立現實目標的能力。國內關於復原力的研究方面，起源於921地震後眾多學者紛紛投注心血於災民心理重建的行列。吳英璋(2000)就震災後的復原歷程來看，認為心靈健康重建才是災民的積極作為，健康的心理復原狀態是指具備因應各類生活環境的彈性與創造更佳生活環境的能力，有相當程度的愉悅與幸福感，因而對人生有更好的期盼。蕭文(2000)強調找出建構個人適應生活壓力的強度，探討人們如何在逆境中促動復原力發揮積極的效果，以因應危機，更能協助人們從逆境中復原與重生；故蕭文認為心理治療的目的並不是消極的協助個案「症狀消除」，建立健康的個人保護機制(protective mechanisms)，亦即復原力，才是心理治療的主要目的。至今，復原力的研究發展約可以分為三個趨勢：(一)研究重心放在復原力特徵的辨別，著重保護因子與危險因子對個體所產生的影響，企圖了解何以個體在危機的環境下，仍能成功地適應挑戰。這種研究取向將復原力視為是靜態的特質(Garmezy, 1991，引自陸若君，2005)；(二)復原力被視為是個體與環境互動

(38)

的過程，並非固定不變或絕對的能力，由單項的測量結果轉為動態的互動歷程，研究焦點轉為找出多元保護因子以及個體因應成功的保護機制為何(Rutter, 1990)；(三)目前的研究重心則放在探索個體如何建構健康的保護機制，將保護因子、危險因子和行為結果加以連結(朱森楠，2000)。由上述可知，復原力的研究在心理治療具重大意義，心理治療不再把人們的各種行為解讀成生病的心靈，而是強調人們的正向積極面並探討個人的能力、希望和目標。復原力的研究發展歷史，包含復原力特徵辨識、保護因子探索、保護機制建構三階段，這也顯示復原力不僅是靜態特質，如何建構個人成功的契機更是目前研究的焦點。 貳、復原力的定義 在 1990 年正向心理學蓬勃發展後，有關復原力的相關研究如雨後春筍般的受到許多研究者的青睞，然而每個研究者對復原力的看法不一，而且呈現多面貌。研究者根據文獻，將復原力歸納出以下特性： 一、復原力是指個體能在困境中發展出成功的因應之道 自1970 年代後期，Rutter、Maughan、Martimore 以及 Ouston 開始研究何以許多成長於不利環境的孩子，依舊可以發展出良好的人生結果，學者用復原力 (resilience)一詞來說明那些孩子發展問題解決之道以克服逆境的各種能力(引自 Bosworth & Walz, 2005)。

Hawley 和 DeHaan(1996)提出復原力所需具備的三項概念，首先：復原力必須建構在困境之上，這包含了個體因應挑戰所採取的態度，如果沒有奮鬥的歷程則復原力便不存在；其次，復原力具備彈性的特質，幫助個體從逆境中彈回 (bounce back/ rebound)，恢復到危機發生之前所擁有的機能；最後，復原力是一種健康的資源而非病理的觀點(引自陸若君，2005)。

Schoon(2006)整理文獻指出，復原力的定義必須包含兩項要素：(一)個體必須暴露於逆境，例如：暴力、創傷或是任何可能造成適應困難的情境；(二)表現

(39)

出良好的適應結果，也就是個體的發展狀況能達到其年紀應有的發展水準。 Masten 和 Coatsworth(1998)說明復原力的依據標準包含以下兩者：(一)此個體是否適應良好?(二)昔日或是現今是否有些苦難已被克服了? 總結以上學者對復原力的看法，復原力有兩個項度：第一，個體必須身陷危險情境之中；第二，在此發展過程中，透過個人特質的強化或是人境互動的激勵，個體能夠經過困境的焠鍊並展現良好的適應功能或行為結果，故復原力可說是適應困境的良好資源。 二、復原力是個人與生具有的特質或是後天學習能力的展現 復原力的最初概念在於說明，以個人特質或是因應方式協助個體通過嚴峻壓力的考驗，在困境中不斷求進步並培養出個人面對挑戰的彈性(Waller, 2001)。例如：Werner(1984)指出具有復原力的孩童身上所擁有的個人特質如下：擁有積極的問題解決策略、贏得他人正向注意的能力、樂觀看待悲慘經驗的眼光、能夠記取生命中美好的片段、靈敏或是獨立自主的、具有傾向積極的觀點(引自Rak & Patterson,1996)。Prince-Embury(2008)整理文獻後指出，擁有復原力的個人特質包含：溫和的脾氣、自主性、自信、良好的社交能力、有效的因應策略以及溝通技巧。朱森楠(2001)也說明復原力與個體所具備的能力或特質有關，這些能力或特質均指個體的認知、情緒狀態、人格特質或自我概念，包括：有責任感、彈性、適應性、良好性格、內控歸因、幽默感、樂觀信念、良好智能、宗教信仰、社交能力、解決問題能力、未來希望感、目標感、自我動機、挫折堅忍力、控制衝動、延宕滿足能力、情緒和負向感受的調節能力、同理他人等能力或特質。 Waters 和 Sroufe(1983)認為個人特質是建構復原力的主要核心，復原力是人們先天的本質基礎，當在面臨困境時，個人特質是主要決定因素，且越有能力的個體越能利用個人特質或是運用環境中的資源，因此個人所具備的能力或特質，就成了促動復原力發展的關鍵要素(引自吳香質，2002)。蕭文(1999)則認

中部青少年自我傷害及復原因子之分析研究

國立台中教育大學

諮商與應用心理研究所碩士班論文

指導教授：潘素卿 博士

中部青少年自我傷害及復原因子之分析研究

研 究 生：程雅妤 撰

中 華 民 國 九 十 八 年 六 月

第一章 緒論

第一節 研究動機

第二節 研究目的與研究問題

第三節 重要名詞釋義

第二章 文獻探討

第一節 自我傷害的意涵

第二節 自我傷害行為相關因素

第三節 復原力的相關概念