醫療法律糾紛之解決途徑研析 - 以大腸直腸肛門科為核心 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士學位論文. 政治大醫療法律糾紛之解決途徑研析立. ‧ 國. 學. 以大腸直腸肛門科為核心. ‧. Critical Analysis of the solutions to medical malpractice claims –. n. al. er. io. sit. y. Nat. from a colorectoanal surgeon's point of view. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：王文杰博士研究生：林天立撰中華民國一 O 八年七月. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(2) 誌. 謝. 什麼是小日子?有人說，追求常民生活的美好；有人說，三頓顧好，不用為生老病死與教育發愁；有人說，療癒飲食、美感居家、簡單生活帶來的小確幸；有人說，這是對低成長現實的一種逃遁；有人說，這是富過三代的一種進步品味。黃金淘客的小日子是從星期六的清晨五點半開始的。星期六的清晨五點半，黃金淘客從孫燕姿的「遇見」音樂聲中被叫醒，拎著書包準備上學去。喔不，他得先把當天早上的工作做完。他六點鐘先去醫院幫三位病患做大腸鏡檢查，緊接著七點整看早安門診，八點查房後便啟程前往台北木. 治政大黃金(俗稱大便，屎，米田共)為伍，專精於赛共(糞管，又稱大腸)，專看眼科(不立看左眼，亦不看右眼，只看屁眼)。因為味道太特別了，常受到同儕歧視，在開刀. 柵政大校本部上學。這是他每週最期待的一天。黃金淘客因工作的關係，平日與. ‧ 國. 學. 房中老是被外科系其他科別同事排擠。因此他發「糞」圖強，到政大來學法律，期待能脫離一介賤民，進入法律之門， Before the Law 的劇情，就此展開。. ‧. 法律的課程實在太精彩了。有什麼「私法自治，契約自由」「一物一權」「債. sit. y. Nat. 權行為物權行為分離主義」「無罪推定原則」「犯罪行為三階段理論」「相當因果關. io. er. 係」「客觀歸責理論」。老師說，他只是法律這道門的看守者之一，雖然有權力，但卻是最卑微的。門裡面的其他看守人，比我更有權力，連我都不敢去看他們的. n. al. Ch. i n U. v. 模樣。法之門雖是敞開的，但既然老師如此說，那最好還是相信他，等到許可後. engchi. 再進入。於是，黃金淘客在課堂上認真聽講，努力做筆記。「舉證責任轉換」「刑事附帶民事」，用你賺八輩子的錢都賠不起。我懷著既敬畏又崇拜的心情，認真的抄寫筆記。「不可想像其不存在之條件即為結果之原因」抄著抄著，突然感覺一陣眩暈，法律課程實在太有魔力了。下課後午餐時間，可以品嚐政大周圍的各式美食，是黃金淘客最期待的小確幸。他嚐試了每一家餐館，體會出一個心得，那就是點餐時，選價格最高的那項就對了。黃金淘客吃不起台北市中心的高檔餐廳，但在政大附近的餐館，有能力享用該餐廳最高檔的佳餚，讓黃金淘客重新拾回那被遺棄許久的自信。慵閒的午餐後，回到校園，坐在野餐桌前，享用橘菓子的葡萄柚綠茶，吸著果粒，望著熙來攘往的小學妹們，深深的感覺到，年輕真好。他忽然想起「法律之門」的那段景象: 一天過一天、一年又一年，直到鄉下人年老氣衰，在接近生命終點之際， iv. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(3) 他以微弱的聲音問那位看門人：「每個人都想到達法之前，但為什麼我等了這麼多年，卻沒有一個人來求見法？」看門人聽出鄉下人衰竭的話語，回答道：「除了你，沒有人能獲准進入這道門，因為它是專為你而開的，但現在我要去關上它了！」黃金淘客知道，待會兒五點有一台痔瘡要等著他操刀，他得起身準備出發了。…… 這就是黃金淘客的小日子轉眼間，八年過去了，畢業論文，終於在搶救雷恩大兵的情境下誕生。本論文之完成，首先要感謝師母的積極鼓勵，衷心感謝恩師王文杰教授排除萬難不吝收留、耐心提點與悉心指導。感謝內人秋玉在這段時間無怨無悔的付出、陪伴與支持，讓我無後顧之憂。在論文撰寫的過程中，更要感謝女兒允云，提供資料彙. 治政大口試委員，輔仁大學法學院院長郭土木教授及本校周振鋒副教授在百忙之中，撥立冗賜教，不吝給予指導及專業之修正意見，以補強論文內容之不足。最後，期望. 整校訂、圖表分析整理及文辭潤色之幫助，讓我能順利完成。再次感謝兩位論文. ‧ 國. 學. 自己能藉由本論文研究結果的具體建議，保障病人權益、促進醫病和諧、提升醫療品質，對民眾的醫療健康權利的保障，社會的和諧，做出貢獻。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 林天立謹識于政大法學院民國 108 年 7 月 v. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(4) 中文摘要醫療糾紛，是醫者最沉痛的試煉。時代變遷，病患權利意識逐漸抬頭，醫療環境已發生前所未有的改變。本論文以一位大腸直腸肛門科醫師，剖析親身經歷血淚交織的醫療糾紛個案，統整出相關法律議題，從涉及實務操作面向之醫療行為同意書的簽署、診斷書之開立、醫療鑑定之運作；制度層面的醫療事故預防與補償機制、非訟調處等，做深度探討。本文貴於真實，旨在提出解決方案。. 政治大事件發生的預防，以免責為基礎、完善的病人安全制度做起；而和諧立. 本研究結論：醫療糾紛的解決對策，須從醫糾的根源，醫療不良. ‧ 國. 學. 的醫病關係與良好的溝通技巧、善盡說明義務及鼓勵尋求第二意見、跨領域團隊合作照護及醫病共享決策，來防止爭議的產生；一旦從爭. ‧. 議轉變成糾紛，專業的醫療事故關懷處理團隊、善用有調解前「初步. sit. y. Nat. 鑑定」程序的醫療糾紛非訴訟調處機制、社會救助及社會保險制度的適時介入、醫療專業責任保險與互助會適度移轉風險、為傷害止血；. er. io. 而法律制度面，秉持「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」、「預 a. n. iv l C n 防除錯提升品質」三大原則的「醫療事故預防及爭議處理法」；以界定 hengchi U. 明確的醫療事故項目制定「大腸鏡醫療事故救濟條例」；醫院為醫師投保醫師業務責任保險，及醫事人員強制責任保險，應立法予以保障。由於醫療糾紛的特殊性，法庭不是醫病雙方最好的對話空間，進入訴訟程序，只是掉入另一個泥沼，對彼此都是傷害的延伸。讓醫師在醫院努力對抗疾病，不用浪費時間到法庭來打訴訟；讓病人在醫院接受最完整的治療，而不是奔波在法院重提舊傷口，才是最好的結果。. 關鍵字：醫療糾紛、醫療事故、大腸直腸肛門科。 vi. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(5) THESIS ABSTRACT MASTER OF LAWS PROGRAM FOR EXECUTIVES COLLEGE OF LAW NATIONAL CHENGCHI UNIVERSITY NAME： Tien-Li Lin. MONTH/YEAR：JULY， 2019. ADVISER： Wen-Chieh Wang TITLE：Critical Analysis of the solutions to medical malpractice claims: from a colorectoanal surgeon's point of view. 政治大 rights had gradually risen,. Medical malpractices are the bitterest ordeals for doctors. As times change, the awareness of patients’. 立. and the medical. ‧ 國. 學. environment has undergone unprecedented changes. In this paper, the author analyzed cases of medical disputes that he himself has experienced as. ‧. a colorectoanal surgeon, and integrated,relevant legal issues from the signing of. sit. y. Nat. medical consent, issuing the certificate of diagnosis and the operations of. al. er. io. medical assessment, to the prevention and compensation mechanism of. n. medical malpractices at the institutional level as well as non-litigation mediation. Ch. engchi. i n U. v. for an in-depth discussion. The article is valued for its authenticity and genuineness and aims to propose viable solutions. The conclusion of this study is that the solutions to medical disputes should start with the prevention of the cause of medical malpractice claim, and the improvement of patient safety system based on exemption. Harmonious doctor-patient relationship, good communication skills, elaboration of obligations, encouragement to seek a second opinion, cross-disciplinary teamwork, health care as well as shared decision making can all help to prevent disputes from arising. Once a controversy turns into disputes, the professional medical vii. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(6) malpractice care team should be established, and it should make good use of non-litigation mediation mechanism with pre-mediation “preliminary appraisal” procedure. There should be also the timely and proper intervention of social assistance and social insurance system. Medical professional liability insurance and mutual assistance should also intervene appropriately to stop the situation from further deteriorating. In terms of the legal system, the “medical malpractice prevention and dispute resolution act” with the three principles of “immediate care for medical malpractice”, “preliminary mediation of medical dispute” and. 政治大. “prevention and removal of errors for quality improvement” should be adhered.. 立. To define clearly the medical malpractice items, the “regulations on the relief of. ‧ 國. 學. colonoscopy medical malpractice” should be established. It should be guaranteed by legislation that hospitals should take out an insurance policy for. ‧. medical professional liability insurance and compulsory liability insurance for. Nat. sit. y. medical personnel.. n. al. er. io. For the particularity of medical malpractices, courts are not the best place for. i n U. v. dialogue between doctors and patients. Entering the litigation process is just. Ch. engchi. falling into another quagmire, and is simply an extension of the harm to each other. It is best to let doctors fight diseases in the hospital instead of wasting time in court. Allowing the patient to receive the most complete treatment in the hospital without rushing to the court to reopen the wounds is the best outcome.. Keywords: medical dispute, medical malpractice, colorectal surgery division. viii. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(7) 目. 錄. 誌謝…………………………….………………………..………………...…. iv. 中文摘要…………………………………….…………..………………...…. vi. 英文摘要……………………………………………..…………...………….. vii. 目錄…………………………………………………………………………... ix. 圖目錄……………………………………………………………………….. xi. 表目錄……………………………………………………………………….. xii. 第一章. 緒論…………………………………………………..……………... 政治大. 1. 第一節、研究背景……………………………………………….…………………… 1. 立. 第二節、研究動機……………………………………………….………………........ 2. ‧ 國. 學. 第三節、研究目的…………………………………………………………………... 4 第四節、研究方法…………………………………………………………………...... 5. ‧. 第五節、論文架構…………………………………………………………………...... 5 醫界面對醫療糾紛的現況與困境……………….………………………….…. 7. sit. y. Nat. 第二章. er. io. 第一節、醫療行為的性質……………………………………….…………………. n. 第二節、醫界與病家面對醫療糾紛的攻防…………………….……………........ a v. i l C n 第三節、醫療風險與醫療過失區辨的困境…………………….……………........ hengchi U 第四節、病人自主權與醫療裁量權的消長…………………….……………......... 7 7 11 16. 大腸直腸肛門科醫療範疇…………………………..………….…..……. 21. 第一節、大腸直腸肛門科常見疾患……………………….……………..………. 21. 第二節、無痛內視鏡檢查及手術……………………….…………………............ 41. 第三節、大腸直腸肛門科特殊醫療風險……………………………………….... 43. 第三章. 醫療糾紛案例研析…………………………………………..………..... 45. 第一節、足部生蛆死亡案……………………………….………………………. 45. 第二節、鏡檢後大腸發炎剖腹探查案…………………….………………......... 48. 第三節、鏡檢時大腸穿孔剖腹修補案……………………………………............ 52. 第四章. ix. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(8) 第四節、鏡檢後腹內大出血案………………………………………………....... 55. 第五節、喝鹽酸自殺胃腐蝕破裂被質疑延誤病情案…………………….......... 58. 第六節、被誣陷詐領保險金案…………………………………………….......... 61. 醫療糾紛案例相關法律議題詳析………………………...……..……….. 65. 第一節、業務過失致死，以刑逼民……………..…………….…………………. 65. 第二節、醫療事故預防及爭議處理的法制化……………….……………............ 67. 第三節、醫療糾紛非訴訟調處機制…………………………………………….... 72. 第四節、醫療鑑定……………………………………………………………......... 75. 第五節、醫療事故補償制度…………………………………………………......... 77. 第五章. 政治大第六節、醫糾賠償與醫療業務責任險………………………………………........ 立第七節、醫療行為之同意書簽署……………………………………………......... 80 84 90. 第九節、網路霸凌……………………………………………………………......... 97. ‧ 國. ‧. 101. Nat. y. 醫療糾紛解決對策…………………………………………...……..……….. 101. sit. 第六章. 學. 第八節、診斷證明書的開立與保險爭議……………………………………......... 103. 第一節、完善的病人安全制度…………………..…………….…………………. er. io. 第二節、和諧的醫病關係與良好的溝通技巧…………….……………............ n. 第三節、善盡說明義務及鼓勵尋求第二意見…………….……………........... a v. i l C n 第四節、跨領域團隊合作照護及醫病共享決策………….……………........... hengchi U. 104 105. 第五節、專業的醫療事故關懷處理團隊………………….……………............ 107. 第六節、善用醫療糾紛非訴訟調處機制……………………………………….... 110. 第七節、社會救助及社會保險制度的適時介入…………………………......... 112. 第八節、醫療專業責任保險與互助會適度移轉風險……………………......... 119. 第九節、審慎的法律制度修訂……………………………………………......... 123. 結論… … …… .… …… …… … …… …… … ……. .. …… ..… … ….. ... 1 25. 參考文獻……………………………...……………………………...…....... 127. 第七章. x. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(9) 圖目錄圖 3-1 消化系統疾病…………………………………………………………..21. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. xi. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(10) 表目錄表 4-1 醫糾案例一覽表………………………………………………………….. 63 表 4-2 醫糾案例衍生相關法律議題一覽表…………………………………….. 64 表 8-1 醫院員工關懷風險互助會與醫療人員業務責任保險比較表………….122. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. xii. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(11) 第一章緒. 論. 第一節、研究背景我出生在一個很多親戚都是醫生的家庭，叔叔是醫生，叔公是醫生，好幾位曾叔公也是醫生。從小父母就鼓勵我好好讀書，將來跟他們一樣，做個醫生。叔公非常疼我，小時候常去他家玩，也因此參與了小鎮醫生的日常。由於鄉下交通不便，有些年長的病人無法來診所就醫，叔公會特別撥出時間，提著卡邦，一個牛皮做的大公事包，裡面裝著聽診器、針筒、藥材等，開一台小小的速霸陸麵包車前往病患家裡。我呢，就坐在車子的右前方，當他的小助手，幫忙顧車。四五十年前的屏東鄉下，相當純樸，叔公甫從台北帝大，也就是現在的台灣大學. 政治大. 醫學系畢業，回到故鄉屏東高樹鄉，在市場旁客運站附近開了一家診所。每天從. 立. 清晨開始看診到晚上九點多，病患全部看完才休息。. ‧ 國. 學. 叔公家就在診所樓上，家裡有助手阿玉叔公、兩位很會煮菜的歐巴桑和許多護士阿姨，庭院有園丁在整理花草樹木，百花盛開，果樹結實纍纍。還養了幾隻. ‧. 水鹿、一大群鴿子、一隻大狼狗。我有時候到診間看叔公用聽診器替病人聽診。. y. Nat. 那是一個黥面的魁儡婆仔(臉上有刺青的原住民老太太），撩起衣服，露出兩條像. io. sit. 木瓜一樣的乳房，叔公拿起聽診器頂開垂下的乳房，仔細聆聽她心臟跳動的聲. n. al. er. 音，護士阿姨扶著我的肩膀，要我乖乖站好，別亂動；有時候，我跑到藥局幫護. i n U. v. 士阿姨包藥。我五歲就會包藥，那是用一張正方形薄薄的紙張，將藥丸或磨好的. Ch. engchi. 藥粉，分裝於紙中央，然後用特殊的折疊方式把藥包起來；有時候，我會到注射室，看阿玉叔公幫病人打針，那時候的針筒是玻璃做的，針頭要用酒精燈烤過消毒，打靜脈時，進針後要回抽，讓一點點血回流進針筒，這樣才確定有打進血管中，我看到血，一點也不害怕；有時候，我就到院子裡摘棗子，拿構樹的枝葉餵水鹿；有時候，提著水桶去找果樹旁的泥土小洞，灌肚猴。每當我去叔公家住，嬸婆就會幫我準備一套新的內衣褲、一雙蘇里巴。每年農曆過年，叔公都會帶家人，開著那台速霸陸麵包車出遊。有一年，他帶上我一起去廬山溫泉旅行。那時，小小的麵包車內，坐著嬸婆、舅舅、阿姨、阿玉叔公……總共八個人。我們行經月世界，最後抵日式的溫泉旅館。與叔公相處的時日總是美好，也使我更加確立成為醫生的志向。 1. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(12) 讀初中時，換三叔出來開業，就在我家附近的大馬路旁，一間外科骨科婦產科診所悄悄掛上了招牌。考上建中後，晚上經常去他診所幫忙。建中畢業後順利就讀陽明醫學院醫學系，並於台北榮總實習，醫學院畢業服兩年兵役，擔任海軍陸戰隊少尉醫官。服役期間，取得醫師執照，通過公職醫師高等考試。退伍，從台北榮總外科住院醫師做起，次專科選擇大腸直腸外科。五年完整而扎實的訓練，考取外科、大腸直腸外科、消化系外科專科醫師執照，取得專科醫師及次專科醫師資格。當時陽明醫學院專門培育公費醫師，訓練結束後要下鄉服務。我也因此回到了故鄉宜蘭。宜蘭地區大腸直腸肛門科專科醫師缺乏，甫下鄉蘇澳榮民醫院服務，就有縣內他家醫院請求支援。隨經驗的累積、口耳相傳的好評，陸續. 治政大醫院，讓我有機會，為更多鄉親朋友提供專業的服務。我身上重疊叔公的身影，立小鎮不能沒有醫生，然則醫生的一生有道難以避免的試煉──醫療糾紛。大部分有多家醫院邀我開設大腸直腸肛門科門診，包含公立醫院、財團法人醫院、教會. ‧ 國. 學. 的醫師，固定服務於一家醫療機構，而我的情況較特殊，於四家醫院奔走。當醫療事故發生，我會視病情的嚴重程度，將病患轉到設備更完善，同時為我兼職的. ‧. 醫療院所進一步處理。. sit. y. Nat. 目前在台灣，醫療機構分診所、地區醫院、區域醫院及醫學中心四個層級，. io. er. 每個層級有相應的設置標準及適用該層級醫院的健保給付標準，病患可以依病情至適合的醫療機構就醫。以大腸鏡檢查為例，可以到設置有大腸鏡設備及具有腸. n. al. Ch. i n U. v. 胃科或大腸直腸肛門科專科醫師的專科診所或地區醫院檢查，既方便又省時。若. engchi. 發現有大腸癌，或是做大腸鏡過程中發生棘手的醫療事故(如破裂穿孔)，則藉由轉診制度，轉由區域醫院或醫學中心接續處理。我服務的四家醫院，兩家屬於地區醫院，兩家則屬區域醫院。各家醫院，對於醫療糾紛的應對，都有各自一套系統，處理的 SOP，存有些許差異。藉由發生在自己身上，於不同醫院上演的醫療糾紛事件，我了解各個醫院處理醫療糾紛的組織架構及方式，這也造就此篇論文具備多方觀察途徑與實務經驗的獨特基底。. 第二節、研究動機時代變遷，病患權利意識逐漸抬頭，醫生已不如過往處處受人尊敬，偶爾會有病患對你的醫療服務有意見、爭議，甚至爆發糾紛。在蘇澳榮民醫院服務半年 2. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(13) 後，發生我行醫生涯第一件醫療糾紛。在我那個年代，想當醫生讀的是第三類組。念第三類組社會科課程是根本不用碰的。所以在我大學畢業之前的求學過程中，法律方面知識，完全空白。當我開始執行醫療業務時，對法律的認知，還停留在「醫生千萬不要被病人告，被告了就可能被抓去關，賺一輩子的錢都不夠你賠」的階段。也因此遭逢首件醫療糾紛時，我特別惶恐。經歷幾件醫療糾紛後，深感法律知識的不足，於是下定決心讀法律研究所，也促成這篇研究的產生。醫療糾紛，是醫者最沉痛的試煉。從事大腸直腸肛門科二十五年，每當夜深人靜，曾經的創口會不經意浮現。我常想，從哪裡跌倒，就要有勇氣從那裡站起. 治政大律領域的陌生會在這個點後投射好幾倍大的陰影。不安，因無從預測家屬會採取立何種手段；恐懼，是擔心會不會坐牢，賠償的金額是否工作一輩子都負擔不起? 來，不能輕易被擊潰。它牽涉太多法律議題，一件醫療糾紛如果是個汙點，對法. ‧ 國. 學. 面對家屬無理的抱怨與指責怒不可遏──為何我全心全力的照顧醫治你的家人，你們卻怪我沒把他醫治好，還到處投訴我，要告我，揚言要來醫院丟雞蛋撒. ‧. 冥紙找媒體民意代表開記者會?. sit. y. Nat. 事隔多年，放下憤怒，以同理心面對。如果我是病家，我是不是也會採取同. io. er. 樣的手段？病患的身心靈，家屬的身心靈，是否因為我的緣故，蒙受不可磨滅的傷害？每當想到這，我必需自問:我真的沒有過失嗎？這是場歷經歲月數十載淘. n. al. Ch. i n U. v. 洗後心境的轉化。試煉的裂痕在我心中漸漸能斟滿陽光。此際內心洶湧的波濤，. engchi. 已化為誠實面對的動力，我提起勇氣，著手調閱院方封存已久的祕密檔案，逐字審閱當時的事件會議紀錄，從各種角度，重新檢視，而非拼湊事件的全貌。至今我蒐羅不少醫療糾紛相關報導、文章和研究，從媒體的眼、輿論的嘴，殿堂學者的高度，協助處理醫療糾紛院方各工作人員的廣度，然則，鮮少看到醫師當事人出來親自剖析，深度探討。原因之一，是談起這些案例如同傷痛被下載兩次，而我選擇從實務面、執行面重新編輯記憶。探討造成糾紛的癥結，回顧事件的處理過程，找出事前預防的方法，尋求解決事件更周全的途徑，解開深藏內心多年的疑惑，看能否消除心中夢靨。更希冀藉由本論文的研究結果，保障病人權益、提升醫療品質，對民眾的醫療健康權利保障及醫病和諧做出貢獻。. 3. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(14) 第三節、研究目的以重新面對醫糾事件，歸納沉積心中多年的疑問為出發點，本文貴於真實，旨在提出解決方案，闡明本文研究的目的如下：一、. 「以刑逼民」如何遏止：病家動輒以業務過失致死為由啟動檢方調查，移送法院審理。若刑事案件判處有罪，連帶提出民事賠償，此種訴訟模式所引起的濫訴現況，究應如何避免？. 二、. 各式醫療糾紛調處管道，如何妥善運用：醫療糾紛發生，病家找民意代表施壓，如何應對？家屬要求院方病情. 政治大由調解委員主持，「坐下來談」，如何因應？多元的醫療糾紛非訴訟調立說明，院方主持病情說明會，如何面對？衛生局行文通知雙方調處，. 三、. ‧ 國. 學. 處管道何者為佳？. 知情同意，醫療行為之同意書簽署效力為何：. ‧. 詳細充分告知後，病患或家屬簽具同意書，就代表病患真正了解、知情同意嗎？執行侵入性檢查或手術，都要簽具侵入性檢查同意書，手. Nat. sit er. 民事賠償的金額，如何估算：. io. 四、. y. 術同意書以及麻醉同意書，這些同意書如何制定？. al. v i n Ch 往要求一筆賠償金。民事告訴、精神賠償的金額，漫天喊價數見不鮮， engchi U n. 稍有醫療服務的疏失造成損害，就要求財產損害賠償，調處和解後往. 如何看待？需要投保醫療業務責任保險嗎？五、. 如何預防醫療糾紛的發生，弭平於無形：醫療不良事件的發生，常常是醫療糾紛的起始點，但不一定會發生醫療糾紛。如何在起始點防範醫療不良事件的發生，避免觸發醫療糾紛的導火線？. 六、. 醫療事故預防及爭議處理是否需要法制化：從「醫療法第八十二條」之修正及其配套「醫療事故預防及爭議處理法」、「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」觀之，談醫療事故的預防及後續處理法制化的必要性及盲點？民眾遭遇醫療事故是否可以尋求社會福利制度或社會保險的資源？ 4. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(15) 七、. 保險相關爭議：病患跟保險公司發生理賠糾紛，醫生竟然也牽連其中，應如何拿捏？. 八、. 網路霸凌相關議題：發生醫療爭議，透過網路或留言板發布涉及人身攻擊的文字，指名道姓，只要輸入名字當關鍵字搜尋，醫療爭議個案的隻字片段就會再次顯現，造成名譽上的傷害，所涉及的法律問題為何？如何解決？. 九、. 實務面的醫療糾紛對策：經數次醫療糾紛的實戰經歷詳析檢討，提出我的個人看法及建議。. 政治大藉由親身經歷的醫療糾紛個案研究，經根本原因分析、探尋真因，歸納法律立. 第四節、研究方法. ‧ 國. 學. 相關問題意識，並提供經驗總結──從實務面道出見解，從執行面踏實解決，建構本個案研究。. ‧. 第五節、論文架構. y. Nat. sit. 本論文以緒論、醫界面對醫療糾紛的現況與困境、大腸直腸肛門科醫療範. n. al. er. io. 疇、醫療糾紛案例研析、醫療糾紛案例相關法律議題詳析、醫療糾紛解決對策及結論七個章節組成，各章內容分述如下：. Ch. engchi. i n U. v. 第一章為緒論，針對研究背景、研究動機、研究目的，及本論文之研究方法與論文架構詳加說明。第二章闡述醫界面對醫療糾紛的現況與困境，從醫療行為的性質、醫界與病家面對醫療糾紛的攻防、醫療風險與醫療過失區辨的困境、病人自主權與醫療裁量權的消長做介紹及說明。第三章介紹大腸直腸肛門科醫療範疇，探討大腸直腸肛門疾患及保健、相關處置及檢查，聚焦於本科特殊的醫療風險及醫療不良事件，這往往成為從事大腸直腸肛門科發生醫療糾紛的起因。第四章為醫糾案例研析，詳細敘述行醫過程血淚交織的醫療糾紛案例，共六個案例：足部生蛆死亡案、鏡檢後大腸發炎剖腹探查案、鏡檢時大腸穿孔剖腹修補案、鏡檢後腹內大出血案、喝鹽酸自殺胃腐蝕破裂被質疑延誤病情案、被誣陷 5. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(16) 詐領保險金案。第五章醫糾案例相關法律議題詳析，涉及實務操作面向之醫療行為同意書的簽署、診斷書之開立、醫療鑑定之運作；制度層面的醫療事故預防與補償機制、非訟調處……，皆為本章核心。第六章醫療糾紛解決對策，舉凡完善的病人安全制度、和諧的醫病關係與良好的溝通技巧、善盡說明義務及鼓勵尋求第二意見、跨領域團隊合作照護及醫病共享決策、專業的醫療事故關懷處理團隊、善用醫療糾紛非訴訟調處機制、社會救助及社會保險制度的適時介入、醫療專業責任保險與互助會適度移轉風險、審慎的法律制度修訂，共九大面向。. 治政大感，對醫糾領域研究的長河注入渺小但堅定的流淌，當手術刀劃過肉身，當判決立迴響耳際，人間許多冰冷的剎那，在醫病關係中成為最滾燙的記憶。文字的爬梳第七章提出個案研究結果的具體建議，盼望兼及醫者的情懷及法律人的敏. ‧ 國. 學. 能使憤懣及悲情冷卻，讓反省及前進的心念在字句間，維持最剛好的溫度。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 6. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(17) 第二章醫界面對醫療糾紛的現況與困境第一節、醫療行為的性質我國國內法對於何謂「醫療行為」並無直接明文定義，然而針對醫師法第 11 條規範「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」1之內容作白話見解，是指診察、治療、開給方劑和交付診斷書等行為即為醫療行為。相關政府部門對「醫療行為」曾作出以下凾釋:衛署醫字第 8156514 號函釋及衛食字第 091002479 號函釋，指出：「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察、診斷之結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。」衛署醫字第 0910062996 號. 政治大. 內容2則表示：「按醫師法第 283 條所稱醫療業務之行為，係指以治療、矯正或預防. 立. 人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結. ‧ 國. 學. 果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部，均屬之。」. ‧. 融彙上述見解，界定出醫療行為的判定標準應為以下三要素：. y. Nat. 一、是否以治療矯正或預防為目的。. io. sit. 二、是否有診察診斷及治療行為。. er. 三、是否有用藥或處置行為。. n. a. l C 第二節、醫界與病家面對醫療糾紛的攻防 ni 一、醫療糾紛之定義. hengchi U. v. 廣義而論，醫療糾紛泛指醫病間一切爭議，無論爭議係發端於費用爭執、態度爭執、醫療傷害的爭執，及其他與醫療相關的爭議；而狹義的醫療糾紛，專指 1. 醫師法第11 條全文：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等，由中央主管機關定之。」 2 行政院衛生署公報，第 32 卷 3 號，頁 68-69 3 醫師法第 28 條全文：「未取得合法醫師資格，執行醫療業務者，處 6 個月以上 5 年以下有期徒刑，得併科新臺幣 30 萬元以上 150 萬元以下罰金。但合於下列情形之一者，不罰：一、在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。二、在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。三、合於第 11 條第 1 項但書規定。四、臨時施行急救。」 7. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(18) 醫病間認為有醫療傷害所生之責任歸屬爭執。醫糾法草案第 3 條第 2 款對醫療事故的定義為:「指醫療行為與病人發生死亡或重大傷害之結果，有因果關係或因果關係難以排除之情事」以我國醫糾法草案中之醫療事故定義觀之，係採取狹義的說法。二、醫療糾紛類型 (一). 醫療糾紛型態如依病家對醫療行為不良結果的反應可歸類為下述三種類. 型4: 1. 理解型: 事件發生後，經雙方冷靜思考和進一步溝通說明後，即可誤會冰釋，化解糾紛。 2. 吵鬧型:. 立. 政治大. 指大聲指責、找人評理、哭鬧、出口威脅、拒辦出院手續、毆打、抬棺示. ‧ 國. 學. 威、糾眾包圍醫院、阻礙交通等行為出現 3. 訴訟型:. ‧. 向衛生主管機關檢舉違法醫療行為不當致病人於受傷死亡、超收費用等，. sit. y. Nat. 向消基會、公平會等投訴，或向司法（警察或檢察）機關報案或提出醫療. io. 如依醫事人員或醫療機構過失的有無來區分，可分為以下兩種類型:. al. n. (二). er. 過失傷害或過失致死之刑事訴訟。. 1. 有過失的醫療糾紛. Ch. engchi. i n U. v. 有過失的醫療糾紛係指病患死亡或傷殘等結果的發生是由於醫護人員診療護理過失所致，但病患或其家屬對此不良結果的性質，程度及處理結果等存在不同看法而引起的糾紛。 2. 無過失的醫療糾紛無過失的醫療糾紛係指在醫療護理過程中發生病患死亡或傷殘的結果並非醫護人員的過失所致，但病患或其家屬卻認為醫護人員有過失。三、醫療糾紛發生原因 (一). 醫療問題：於醫病互動中的診斷錯誤、處置過慢，治療過程草率、治療檢查不當、手. 4. 吳正吉，護理人員如何預防與解決醫療糾紛，醫事法學，頁 74-77，1996 年。 8. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(19) 術失敗、儀器操作失誤、輸血注射不當、急救不當、麻醉不當，藥物不良反應、護理照護不當、院內感染、給錯藥品，甚或醫療無誤，家屬無法接受醫療結果皆有可能埋下醫療糾紛的伏線。 (二). 病情告知問題：醫療糾紛發生原因，由病情告知問題所引起的，涵蓋下列幾種可能:病請說明前後不一、未善盡病情告知責任、未告知治療或手術風險、過度醫療保證。. (三). 態度溝通不良問題：醫病關係也時常因彼此認知落差、應對不當而衍生糾紛，常見情形諸如:醫. 治政大自離開崗位、不當溝通引起糾紛、醫療態度不積極。立 (四) 儀器設備環境問題：. 生拒絕收治病人、醫師互推責任、家屬反映問題未立即處理、值班醫師擅. ‧ 國. 學. 醫療儀器設備不良及環境設備不良亦為醫療糾紛導因。 (五). 其他於行醫生涯中觀察，近年來醫療糾紛發生原因尚包括：. ‧. 醫病關係改變、病人權益倡導意識高漲、第三者的介入和慫恿、傳播媒體. sit. y. Nat. 渲染。. io. er. 四、發生醫療糾紛病患及家屬的訴求. 理解病家訴求，是化解醫療糾紛、重建醫病關係的契機。每起醫療糾紛都隱. n. al. Ch. i n U. v. 含多段待修復的信賴──醫療行為因其本質不可免除的危險性與執行之高度專業. engchi. 性，易使病患及其家屬茫然無措，將寄望全數託付醫者。而妙手能否回春充斥浮動的因子，醫者往往必須在極短的反應時間、人命關天的重負下決策。若病患無法得到詳盡的醫療資訊解說及妥善關懷照護，最後結果又身心俱損，對醫療專業的信任感及希望將蕩然無存，並擔心下次如果自己或親人因同樣的病況就醫，是否會再度經歷同樣的傷痛?傷痛又豈僅止於病家承受?醫者對體制、病家、己身的認知也在崩解。醫療糾紛日益頻繁所帶來的深遠影響，是導致高風險專科和急重症診療的醫療人員出現短缺。年輕醫師愈來愈不願意走外科、急診、婦產科、麻醉科和重症科等醫療高風險專科，使這些醫療領域人才斷層，對病家洵為莫大損失。為改善此惡性循環，開啟醫病關係間的理性對話，醫者更應探求醫糾案件中病家心繫所在。綜觀病家訴求──了解真相、尋求賠償、改善醫療品質，少數為懲罰醫療單 9. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(20) 位，能對應出病家較迫切需要的服務為醫療諮詢、病歷諮詢、鑑定諮詢，接續為協商處理技巧、如何訂定求償範圍與法律諮詢服務等醫療糾紛處理諮詢等。於本文第四章醫療糾紛案例研析中，筆者也針對個案病家訴求，反省己身並提出可行的改進對策。五、發生醫療糾紛病患及家屬申訴的途徑茲整理常見病家申訴途徑並分析其特性如下: (一). 直接面對醫師：由於醫師與一般民眾對醫療風險的認知常存有極大落差且部分醫師面對病家提出質疑時，擔心主動表達遺憾、道歉或說明，會成為將來訴訟程序中. 政治大. 的不利證據等因素，採用此申訴途徑可能加劇醫病關係間溝通障礙。 (二). 直接面對醫院：. 立. 大部分醫院都有一套標準的醫療爭議處理作業流程，然則醫療爭議病家往. ‧ 國. 學. 往得面對長時間、層層裁示的跑文件過程，且始終無法與相關人員對談；即便有人出面處理，往往也不是握有決策權的人。. ‧. (三). 向衛生局求助：. sit. y. Nat. 對醫療過程有疑義時，可向醫療院所所在地的衛生局求助，通常由衛生局. io. 不失為一個釐清醫療爭議之管道。. al. n. (四). 尋求民間團體協助：. Ch. engchi. er. 先進行調解。根據醫改會調查，全國平均的調處成功率雖約為 3-4 成，仍. i n U. v. 民間團體依據其宗旨、定位及主要服務對象，提供不同類型的服務與協助，如：醫療、法律、心理支持等相關諮詢服務。 (五). 聯絡民意代表關切：在台灣不論發生什麼事，總習慣找一些身份地位高的人出面；民意代表基於選民服務的考量，會以信函、電話、開記者會等方式與醫院及醫師溝通。. (六). 訴諸媒體：大多數醫療爭議病家認為透過媒體的公布，有可能對醫師或醫院產生壓力，壓力的大小因主事者心態、醫院規模、知名度不同而不同。曝光後，也可能引發當事人未曾思考的負面效果，造成二度傷害，使當事人生活作息受干擾，訴諸媒體是否真能增加談判籌碼仍需審慎評估。. (七). 提出法律訴訟： 10. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(21) 由於司法檢察體系的行政作業流程繁複，一旦走上法律訴訟途徑，就需靜待司法檢察機關的偵查、傳喚開庭、審判…過程極費時，甚至可能纏訟十數年仍未能解決。六、處理醫療糾紛的方式 (一). 和解：醫療爭議事件病家或透過第三者與醫療院所及醫師進行協商，尋求雙方能共同接受之方案。. (二). 調解： 1. 衛生局調處：. 治政大讓兩造當事人進行溝通。此法雖無法直接判定醫療疏失，但可藉由調處立過程擷取會談重點，判斷醫院說詞是否有矛盾之處。以書面向醫療院所所在縣市的衛生局申請調處，由政府介入，提供管道. ‧ 國. 學. 2. 司法調解：. 依民事訴訟法第四百零三條第一項第七款規定，醫療爭議於提起民事訴. ‧. 訟前，應先經法院調解，由法官與調解委員於法院調解該紛爭。目前台. sit. y. Nat. 中地院、高雄地院等也開始試辦醫療專業調解服務，以減少醫糾纏訟，. io. er. 民眾可就近詢問及利用。 3. 鄉鎮市公所調解：. n. al. Ch. i n U. v. 醫療爭議中民事損害賠償事件，以及刑事業務過失致傷害或致重傷害案. engchi. 件，皆得向鄉鎮市公所之調解委員會以書面或言詞聲請調解。若調解成立，所製作之調解書經法院核定後，與確定判決具有同樣效力。 4. 一般調解：直接向醫師公會或相關之消費者權益團體提出申請。 (三). 訴訟：提起民事或刑事訴訟。刑事部分還可提起附帶民事訴訟。. 第三節、醫療風險與醫療過失區辨的困境一、醫療風險醫療行為本質為高風險且充滿不確定性，臨床一線工作中，有許多爭議案例 11. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(22) 都是高醫療風險案件，醫療團隊在過程當中已經盡力治療與照護，但由於病人本身疾病狀況、體質和治療反應等，依然發生身體傷害或傷亡等結果，本非醫療團隊之能力所能防止，即便在無任何處置過失的狀況下，病人仍受有身體傷害甚至死亡。家屬無法接受這樣的結局，自然提起爭議，導致紛爭不斷。因此在醫療事故糾紛發生時，必須先明辨究竟為醫療行為本身之風險，抑或為醫療過失所致。 (一)風險之定義風險乃指「一定狀況下事故發生的不確定性」。所謂不確定性，於此指發生與否不確定、發生的時間不確定、發生的狀況不確定、發生後果的嚴重程度不確定。. 治政大 1.具有客觀性: 風險與人的意識狀態無關，風險管理的措施只能降低發生的立頻率與減少損失，無法徹底消除風險。. (二)風險之特徵. ‧ 國. 學. 2.具有普遍性:各種類型風險存於社會，包含自然災害、疾病、意外等等，而隨著社會醫療、各種科技的進步，新的風險也隨之產生。. ‧. 3.具有必然性:透過大量風險事件的觀察可知，事件發生有一定的規律，就整. sit. y. Nat. 體巨觀而言，風險必然發生，然而就單一獨立事件微觀，風險. io. er. 發生在某一個體，或何時發生，是偶然無法預知的。即單一個體風險之發生，僅有有、無之差別5。. n. al. Ch. i n U. v. 醫學的本質是科學，保有實驗與試誤的精神，並持續透過大規模研究與統計，. engchi. 逐步精進改進現行醫療處置，追求更安全且有效的治療方式，然而所謂安全僅是免於無法承受的風險，亦即視為安全的治療風險仍然存在。二、民法與刑法對於過失之判斷標準關於民事侵權行為「過失」的概念，由於民法第 184 條第 1 項前段僅有「過失」的構成要件，卻未就過失的意涵定有明文。向來學說與實務在說明時多援用刑法第 14 條第 1 項「行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。」的內容以為描述。在學說上，陳聰富教授所撰之「論侵權行為法上之過失概念--最高法院 90 年度台上字第 1682 號判決」一文，從英美法的發展說明民事侵權行為過失概念中「注意義務存在」與「注意義務違反」的兩個要素 5. 鄭燦堂，風險管理:理論與實務，頁 19-20，2016 年八版 12. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(23) 以及判斷準據6。學者鄭玉波謂故意與過失之意義，民法與刑法雖屬相同，但故意與過失之價值，刑法與民法異，即在刑法上故意與過失異其價值(刑法第 12 條規定，以處罰故意為原則，處罰過失為例外)，民法上故意與過失原則上同其價值(民法第 184 條規定，因故意過失不法侵害他人權利者，應負損害賠償責任)。蓋刑事責任係重視行為人之惡性，故以處罰故意(犯意)為原則，而民事責任則重視行為之結果，故不論由於故意，或由於過失，一律使負賠償責任。惟在定義上又稱，過失有廣狹二義，廣義的過失包括故意，至狹義的過失，其意義民法亦無明文規定。刑法第 14 條第 1 項規定:行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意而不注意者. 治政大預見其能發生而確信其不發生者，以過失論(學者稱為有認識過失)。因而過失在立侵權行為上，即應解釋為:行為人雖非故意，但按其情節應注意並能注意而不注為過失(學者稱為無認識過失)，其第二項復規定:行為人對於構成犯罪之事實，雖. ‧ 國. 學. 意，或對於構成侵權行為之事實，雖預見其發生而確信其不發生者是7。不同於上開見解，學者陳忠五指出，刑事過失的定義和民事過失的定義可以. ‧. 是一樣的，但是實際在操作認定時，應該要有所不同，不同的地方即法院對所謂. sit. y. Nat. 「善良管理人行為準則」要求程度之不同。刑事責任有其功能和政策，很多研究. io. er. 也顯示刑事責任不適合適用於醫療人員，也許在刑事過失的認定上要從嚴，民事責任過失之認定從寬。這涉及注意義務高標準與低標準之間的拿捏，至於定義本. n. al. Ch. i n U. v. 身比較沒那麼重要8。民法上所謂過失，以其欠缺注意之程度，可分為抽象輕過失、. engchi. 具體輕過失、及重大過失三種。應盡善良管理人之注意(即依交易上一般觀念，認為有相當知識經驗及誠意之人應盡之注意)而欠缺者，為抽象輕過失；應與處理自己事務為同一注意而欠缺者，為具體輕過失；顯然欠缺普通人之注意者，為重大過失。故過失之有無，抽象輕過失，則以是否欠缺應盡善良管理人之注意定之；具體輕過失，則以是否欠缺應與處理自己事務為同一之注意定之；重大過失，則 9. 以是否顯然欠缺普通人之注意定之。學者王澤鑑謂「善良管理人之注意乃通常合理人之注意，屬一種客觀化或類 6 7 8 9. 台大法學論叢第 33 卷第 4 期，頁 46，2007 年 2 月鄭玉波，民法債編總則，三民，頁 161-162，1990 年 9 月台灣本土法學雜誌第 39 期，頁 106，2002 年 10 月林誠二，民法債編總論(上)，自版，頁 240- 241，2000 年 9 月 13. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(24) 型化的過失標準，即行為人應具其所屬職業(如醫生、建築師、律師、藥品製造者)，某種社會活動的成員(如汽車駕駛人)或某年齡層(老人或未成年人)通常所具的智識能力10。」所以民法是採用美國侵權行為法理論，美國侵權行為中之過失，其要件包括「注意義務存在」以及「注意義務違反」。係以一個合理正常人在相同情況下是否會有相同行為做判斷有無違反注意義務。而刑法則是採用德國客觀歸責理論。德國客觀歸責理論對於過失犯構成要件該當性，除了因果關係外，需行為人之行為符合「製造法所不容許之風險」以及「風險實現」兩要件。根據客觀歸責理論，行為與結果之間必先存在條件因果關係，而後篩選刑法上可歸責的原因。客觀歸責理論認為在自然法則上可能的因果流程都是可以預見. 治政大須透過歸責標準來決定。其基本檢驗規則是行為人的侵害行為對行為客體製造法立所不容許的風險，這個不法風險在具體結果實現，結果存在於構成要件效力範圍. 的，問題真正的關鍵在於根據現行法律的規定，何為行為人有義務去預見的，必. ‧ 國. 學. 之內。經這三檢驗條件，該行為所引起之結果始能歸責行為人。除了三個基本規則外，尚有其他輔助規則規範，就過失責任提出了有體系的. ‧. 限縮標準，而只要在客觀構成要件上可歸責者，至少必定成立過失。以下就輔助. sit. y. Nat. 條件加以論述11:. io. er. (一)製造法所不容許的風險. 1.未製造風險的行為:行為人的行為與結果縱然有因果關係，但如行為仍. n. al. Ch. i n U. v. 在法所容許的範圍內，則視為未製造出法律上具有重要性的風險，則不具可歸責性。. engchi. 2.降低風險:降低風險者並未製造法所不容的風險，雖其行為與結果有因果關係，行為人對此亦有認識，但此行為不該當構成要件，行為人亦不具可歸責性。 3.可容許風險:社會風險無所不在，基於重大的社會利益，立法者容許具有危險傾向的某些行為，遵守社會規範、安全守則下的行為仍發生不幸結果時，該行為所造成的結果不可認為是製造法所不容的風險。 (二)實現不法風險. 10 11. 王澤鑑，侵權行為法:基本理論之一般侵權行為，頁 296，2003 年 10 月，自版。林鈺雄，新刑法總則，頁 163-172，2011 年 14. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(25) 1.未實現不被容許之風險--結果之可避免性:構成要件結果必須具有可避免性始能判定具有可歸責性，假使行為人遵守注意義務仍會發生該結果，則應判斷為未實現法所不容許之風險。 2.注意規範保護的目的: 縱使行為人違反注意規範而製造了風險，而且最後結果也發生了，還不足以認為不法風險已經實現；必須該結果在注意規範的保護目的範圍之內，亦即系爭規定的保護目的，正是在於避免該結果發生者，始受歸責。 (三)構成要件效力範圍/他人及自我負責領域 1.他人專屬負責領域:特定職業從業者在其權限範圍之內，得不受局外人. 治政大圍，則行為人不具可歸責性。立 2.自我負責原則:被害人同意他人之危害行為，在被害人自我負責原則的. 干涉的執勤方式掌控、排除與監控危險，如結果發生超出行為人所掌控之範. ‧ 國. 學. 範圍之內，則行為人不受歸責。三、因果關係的判斷. ‧. 我國實務中民事法與刑事法領域裡，相當因果理論在因果關係判斷上居主宰. sit. y. Nat. 地位12。相當因果理論認為，僅構成要件相當之原因，始為刑法上之原因，亦即以. io. er. 一般的經驗為客觀判斷，若該原因在通常情況之下均足以造成該結果，則行為與結果之間有相當的因果關係；反之，若該原因在通常情況之下，並不一定會造成. n. al. Ch. i n U. v. 該具體結果，尤其是該結果完全偏離常軌者，則不相當。相當性之判斷應採客觀. engchi. 事後推測法，及從事後角度，將一具有通常理解能力之人，置於行為人之地位，依照其行為當時及行為地點已知或可得而知的情況來判斷相當與否，但行為人的特殊認知，亦屬綜合判斷的因素之一。 76 台上 192 判例的相當因果關係內容描述，幾乎已成為我國實務刑事判決理由的標準格式。「相當因果關係系指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境，有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者。則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，則 12. 最高法院 76 年台上字第 192 號判決參照 15. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(26) 其行為與結果間即無相當因果關係。」. 第四節、病人自主權與醫療裁量權的消長一、醫療裁量權醫療行為可分作「診斷行為」與「治療行為」，依據病人病況兩行為可能是前後關係，也可能交錯存在。病人疾病產生病害，醫療行為為攔截病害之治療行為，是為防止病害擴大的應變措施13。醫師為診斷時，受限於臨床診療證據不足，診斷只能為可能之猜測，具不確定性，應給予一定彈性空間；而治療階段，由於醫療的進步，同一診斷有不同治療方法，在考量病人個別性下，醫師比較治療利益與風險後，得選擇最適合病人之治療，即醫學上治療並非統一何種方式一定最佳或. 政治大內所為之猜測診斷和醫療處置所生之危險應為可容許範圍，得免於過失責難。此立最有效，乃從病人角度採最有利益者為之。是故無論是診斷或是治療，在該範圍. ‧ 國. 學. 選擇彈性即所謂醫療裁量權。亦即醫療裁量權在維護病患「最佳治療可能性14」。二、莫衷一是的「醫療常規」. ‧. 現今我國法院在處理醫療糾紛案件時，「醫療常規」如影隨形出現在各大判決裏，但醫療常規具體而言究竟所指為何？醫療常規在不同專科不同醫院都有不同. Nat. sit. y. 的作法。什麼是「醫療常規」，法界的法官、檢察官和律師絕大多數沒有受過醫療. er. io. 專業知識的訓練，又如何能全面通盤了解？但判決卻是最愛堅持「醫療常規」，在. al. v i n C h 。醫療常規即判定刑事醫療過失責任成立要院衛福部的醫事審議委員會作「鑑定」 engchi U n. 法界不懂第一時間是如何處理該病症的流程時，總是會將醫療糾紛問題拋給行政. 件時所採行之客觀標準認定15。其內涵依刑法學者甘添貴教授之研究，摘錄如下:. (一)定義：在臨床醫療上，由醫療習慣、條理、經驗或知識等長期累積所形成之常見成規。 (二)客觀準則： 1. 醫界在臨床治療上之共識。 2. 長期匯集共同之臨床經驗與專業知識。 3. 實證醫學。 13. 鄭逸哲，「臨床裁量權」和「行為有價值」乃「醫療民法」和「醫療刑法」不可抵觸的底線，軍法專刊，59 期 2 卷，頁 124 ，2013 年 14 鄭逸哲，臨床裁量權 v.s.醫療常規，頁 12-13，2014 年 15 施茂林，醫病關係與法律風險管理防範，五南圖書出版公司，頁 227，2015 年 10 月 16. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(27) 4. 臨床治療指引。 5. 醫療處置之客觀準則。 6. 醫界集體智慧之結晶。 (三)具體內涵： 1.適應性：須在臨床醫療上具有合理性，亦即須為保持或增進病人的健康所必要且係相當之醫療行為。 2.適正性：須符合當時當地之醫療水準，而以一般醫學上所承認之方法實施醫療行. 政治大. 為，亦即在醫師之專業社群中所擁有及踐行之技術、知識與能力。 3.實踐性：. 立. 須臨床醫療上業經實踐，亦即在同級醫院、同專科醫師階層內已獲得普遍. ‧ 國. 學. 認同。. 4.倫理性：. ‧. 須符合醫療倫理之規範要求，亦即尊重自主原則、不傷害原則、行善原則. sit. y. Nat. 以及正義原則16。. io. er. 最高法院的民事判決亦稱:「按醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規(醫療準則，即臨床上一般醫學水準. n. al. Ch. i n U. v. 者共同遵循之醫療方式)。而所謂醫療常規之建立，係賴醫界之專業共識而形成，. engchi. 如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準17。」所以依法院實務判決的認定，醫療常規內涵的認定相對是較為寬鬆的標準，是醫療成員之平均，通常具備之技術，是臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式。所以醫師依照一般醫療常規進行合理檢查與診斷， 18. 即應認為無過失。法界常常把「醫療常規」當作是 Guideline，也就是一般人印象的「醫學指引」， 16. 甘添貴，醫療疏失之判定-醫審會觀點，社團法人台灣急診醫學會醫學倫理法律與醫病關係研討會，高雄長庚紀念醫院，2015 年 9 月 5 日 17. 最高法院民事判決 103 年度台上字第 2070 號參照. 18. 台灣高等法院民事判決 98 年度醫上字第 19 號參照 17. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(28) 但病狀千變萬化，醫療常規恐怕不是像法界想像中的「明確的規定」。醫學上的 Guideline，統計長久以來臨床醫療實證研究後所得到的「暫時性經驗歸納」，而且指引會依時代變遷而有變化的，非一成不變。醫學指引不可凌駕或去取代醫師的判斷，醫師在臨床上應該要有絕對臨床裁量權，負責任的醫師應視病人表現出的病癥及所有主、客觀的條件，再根據自身醫療經驗作出最適合病人的醫療決策。醫學教科書中的醫學指引只能視為建議，並不能當作神聖準則，再說病人個體都是獨一無二的，無法以單一準則適用所有個體。更何況有些創新的醫療手法，在實驗或是實施之前，根本無 Guideline 可供依循。所以醫學指引僅供參考價值，但非絕對的醫療標準。學者鄭逸哲教授也為文：不掙脫虛構的「醫療常規」綁架，. 治政大常規是否明確存在，認為以虛幻的醫療常規來對每一次的臨床裁量加以桎梏，不立但讓醫療人員動輒得咎，防衛性醫療與醫療人球反成常態，實非病人之福。. 不群力奮起奪回自己應有的「臨床裁量權」，醫界永無出路。許多醫師也質疑醫療. ‧ 國. 學. 三、病人自主權. 醫療乃高度專業之學門，長久以來由於醫療人員與病家知識的落差，醫病之. ‧. 間的關係，仍處於：醫師依照其專業判斷並選擇對病人最佳之治療方式，病人想. y. sit. 19. Nat. 要了解病情，參與決定的權利及意願都完全得不到重視，僅能相信醫師決定並服. io. er. 從醫囑。在這樣的模式下，只要醫師的處置符合醫療水平，該治療處置所生之副作用或併發症，都落於刑法容許的範圍內，病人接受該風險的意願在所不問。1964. n. al. Ch. i n U. v. 年世界醫學會制定赫爾辛基宣言，對於醫師進行人體實驗提出具體六項原則，強. engchi. 調除受試者利益之外，必須落實知情同意的原則，並取得受試者真誠的同意。1981 年世界醫師總會的里斯本宣言，以保障病人權利為主軸，更加確認病人有自主決定的權利20，病人自主權就此確立。病人自主權意識高漲，改變傳統的醫病關係。醫療處置前的說明讓病人理解，取得真誠同意後，才進行治療處置的關係，是病人自主權的展現。如今是知識爆炸的年代，病家要獲得資訊並非難事。然而醫學的治療並非一成不變的，醫學的治療須由醫師將現有治療與病人病況統合做整體考量後，選擇對病人最有益處的 19. 楊秀儀，美國「告知後同意」法則之考察分析，月旦法學雜誌，121 期，頁 141， 2005 年. 20. 曾建元，病人權利的倫理難題-兼論醫療倫理委員會與倫理諮詢專員在其間的角色，應用倫理研究通訊，25 期，頁 31-32， 2003 年 18. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(29) 治療方式，這部分就牽涉到醫師的臨床裁量權。然而病人自主權的過度延展，卻逐漸侵蝕了醫師的臨床裁量權。醫療行為的形態各異，在處置的過程中可能面臨突如其來的變化而需改變處置，也可能是同一情況有不同處理方式，須承擔不同風險，但須於治療當下始能判定採取作為，此彈性空間乃基於專業領域給予醫師的裁量權。如醫療糾紛發生後純以事後諸葛的角度，認為醫師在某一時段需有某一特定診斷，或採某種治療方式，否則病人之不幸傷亡醫師即具有過失，而逕行起訴或是判決有罪，是對裁量權彈性的極度壓縮，對醫師採絕對不容錯誤之超高標準，實有過於苛求之情勢。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 19. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(30) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 20. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(31) 第三章大腸直腸肛門科特殊醫療範疇第一節、大腸直腸肛門科常見疾患大腸直腸肛門位於消化道的後半段，上接小腸之迴腸，而最末端則為肛門，通出體外。屬於人體消化系統相當重要的環節。其主要的生理功能，包括糞便的形成、儲存、水份與微量有用物質的再吸收、以及糞便的排遺。消化系統及相關疾病如圖 3-1。廣義的大腸包括結腸和末端的直腸。結腸依次又可分段為盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸等，長約 120～140 公分。直腸長約 15～18 公分。結腸的構造由腔內到腔外，可分為黏膜層、肌肉層和漿膜層等。附著在腸壁外的則是. 政治大. 腸繫膜，內含血管、淋巴管、神經以及許多淋巴腺。黏膜層由單層柱狀黏膜細胞. 立. 構成。黏膜細胞是生命力旺盛的細胞，隨時有許多細胞死亡、脫落、和新生。脫. ‧ 國. 學. 落的細胞與腸道細菌的殘體、食物殘渣構成糞便排出。絕大部分的食物養份都經由小腸吸收。大腸主要功能，可說是水份的重吸收並讓糞便成形，並藉蠕動運動. ‧. 幫助糞便排出。每天進入大腸的液體量約為 1000 cc，其中百分之九十會由大腸再. n. al. er. io. sit. y. Nat. 吸收回去。. Ch. engchi. 圖 3-1. i n U. v. 消化系統疾病 21. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(32) 發生於大腸直腸肛門常見的疾患分述於後：一、痔瘡（一）病因目前認為是肛門黏膜下層之血管墊層失去正常支撐而鬆弛脫垂，動靜脈間形成異常交連所致。近來較被接受的說法誘因姿勢：姿勢（久坐、久站）職業、遺傳、懷孕、排便習慣不良過度用力、刺激性飲食等。（二）分類與症狀 1. 內痔:發生於肛管齒狀線之內者。 2. 外痔:發生於肛管齒狀線之外者。. 政治大. 3. 混合痔:內外痔同時發生者。大部份痔瘡是混合痔，只是內外之比重不同而已。. 立. 學. ‧ 國. 另以症狀分為:. 1. 血痔:出血的痔核，無痛性出血。 2. 脫垂痔:便後脫垂於肛門口外者。. ‧. 3. 栓塞痔:痔血管形成血栓炎，血塊積滯於皮下，形成藍黑色腫痛硬塊，表. sit. y. Nat. 皮有時可能潰爛出血。多見於肛門口外，偶見於肛管內，患者多半主訴. io. er. 劇痛難當，坐立不安，常發生於用力排便或激烈運動之後。 4. 急性痔疾:泛指肛門周圍之疼痛性疾患，包括急性肛裂、肛門膿瘍、急性. al. n. 栓塞痔等。（三）診斷. Ch. engchi. i n U. v. 病史，症狀，指診，肛門直腸鏡檢。注意分辨可能之惡性疾患。（四）治療前的考慮在從事任何治療行為之前，必須考慮到痔疾的兩項基本特質： 1. 是種自我限制性的局部病變。 2. 症狀輕重不等，因人而異。對患者可以造成極大的不適與痛苦，但不威脅生命。痔雖不會變成癌症，但出血等症狀類似大腸直腸癌，必須作鑑別診斷。所以無論是多嚴重的痔疾，縱使未接受任何治療，其症狀會隨時日而緩解。故處理痔疾的原則是無症狀者，不需治療。治療痔疾的目標以緩解症狀、解除痛苦為第一，其次再考慮如何根治，防止復發，因此在治療方式的選擇上，以 22. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(33) 簡單、安全而有效者為優先。（五）治療的方法 1. 保守或對症療法 (1) 適應症：栓塞痔。 (2) 方式：止痛劑、溫水坐浴、多休息，用餐、如廁、坐浴之外，一律臥床休息。 2. 局部注射法由醫師直接注射藥物於痔核內，無痛無感覺，使其結疤收縮。適用於輕度出血性內痔，效果良好。. 治政大以紅內線熱能直接照射於痔核，凝結出血點。亦適用於輕度出血痔疾。立 4. 橡皮圈結紮法 3. 紅內線熱凝法. ‧ 國. 學. 以口徑極小的強力橡皮圈束縛於痔核根部，阻斷血流，使之脫落。適用於脫垂性內痔的治療，有根治之能。通常，一次紮一個，會有肛門. ‧. 脹感或無痛。如結紮部位不大，同時作二至三個的痔核結紮亦無不可，. io. al. n. 5. 冰凍治療. er. 通常不做結紮，症狀重者，以手術割治為主。. sit. y. Nat. 唯紮後較會疼痛，此時必需給予止痛，軟便劑，溫水坐浴等。外痔，. Ch. i n U. v. 利用氮氣、二氧化碳或氧化氮等氣體由液態氣化時，會從附近組織吸. engchi. 收大量熱能產生超低溫的特性，使身體組織急速冷凍，達到破壞組織目的的方法。按冰凍治療痔疾，係 1968 年美國落山磯 Dr. Dante Gazzaniga 所首創，而兩年後，彼即放棄，不再使用冰凍法，其原因是根治性不夠。一般說來，欲做好冰凍治療，病人仍需接受麻醉（局部為主），冰凍治療後，被冰過的組織立即腫脹，大量滲出黃色體液，病人必須在臀部肛門配帶尿片，此一過程約持續兩週，繼之以組織潰爛及癒合，整個復原過程平均為六至八週。被冰過的部份癒合後，留下白色無色素的皮膚。因冰凍破壞皮膚之程度常無法估計準確，易造成肛門變形，甚或狹窄，殘留贅皮，目前已不為正規醫師採用。. 23. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(34) 6. 外科手術切除外科方法切除痔核，在有經驗的醫生手中，可謂簡單、安全而有效。切除的方式，視症狀急緩、輕重而定。彷間許多傳聞所謂痔手術後會破壞肛門括約肌導致失禁。事實上痔瘡手術只是切除痔脫垂之痔組織，在有經驗的直腸外科大夫手術下，絲毫不會破壞到肛門括約肌，亦不會造成失禁。二、肛門瘻管（一）病因 1. 病因：肛門腺體的細菌感染。. 治政大延伸，從肛門周圍皮膚表面破裂，形成內外交通的流膿管道，即為肛立門瘻管. 2. 病理成因：肛門腺體感染，造成隱窩炎，引發膿瘍，膿瘍往周遭或外面. ‧ 國. 學. （二）症狀. 通常在演變成急性膿瘍後，呈現明顯之紅腫熱痛症狀，如炎症反應劇烈時，. ‧. 患者多半伴有倦怠、發燒、顫慄等全身及肛門內劇痛之症狀。膿瘍破裂至. sit. y. Nat. 表皮後，局部症狀緩解，假以時日形成慢性肛門瘻管，肛門周圍可見出膿. io. al. n. （三）治療. er. 性瘡口，常伴有腫痛、出血等症狀。. Ch. i n U. v. 對肛門的解剖及瘻管的形成無充份的瞭解者，殆不可能進行正確的手. engchi. 術治療，廔管的形成雖是多半導源於腺體的感染，但形成膿瘍後，炎性反應波及的範圍卻有多種變化。單純者，皮下或黏膜下破開成引流口；複雜者，穿過括約肌，甚或提肛肌，最嚴重的，可以蔓延會陰、骨盆腔，沿肌膜下侵兩側下肢或上犯腹膜後腔，造成嚴重菌血性休克致人於不治。臨床上大多數的瘻管開口都在肛門周圍，管道則多半介於內外括約肌之間，手術切除的原則，吾人鼓勵寧可做瘻管切開術而少做切除術，如果一定要做切除術，缺損之括約肌應儘量修補縫合。無論是何種程度之瘻管，病源，亦即起始感染之肛門隱窩必需找到切除，否則雖多次手術，瘻管亦不可能癒合。瘻管不做外科治療，除極少部份可能自行癒合外，絕大部份是症狀持續不止，困擾日常生活，部份症狀可能擴大蔓延。此外，由於不斷的慢性刺激，在瘻管管道內長出腺癌者亦 24. DOI:10.6814/NCCU201900565.

(35) 非罕見，不論肛門膿瘍或廔管，均必須找對肛門解剖有深入瞭解的大腸直腸外科大夫才適當。否則不但手術不徹底易復發，還有可能傷及括約肌造成失禁。三、肛裂（一）分類肛管出口處劇痛性的潰瘍。 1. 急性肛裂：較表淺的急性裂傷，排便時疼痛出血，稍過即止。 2. 慢性肛裂：. 治政大時痛如刀割，往往令患者坐立難安且可持續數小時之久。如未得適當治立療，患者拒於排便，不敢如廁，大便更形秘結，造成惡性循環。. 為深及括約肌的慢性潰瘍，伴有炎性的表皮贅肉及肥厚性肛門息肉。排便. ‧ 國. 學. （二）病因. 一般咸信為糞便太硬排便受傷所致。亦有學者認為係肛門括約肌過度緊. ‧. 張，局部缺血所致。. sit. y. Nat. （三）治療. io. er. 治療方面，在急性發作時期，調整排便習慣，改善便秘，鼓勵患者多做溫水坐浴，局部塗敷止痛藥物，症狀多半可以緩解；如若排便習慣不能改善，. n. al. Ch. i n U. v. 肛門重複受傷，表淺之裂傷演變成較深之潰瘍，即進入慢性期，此時之治. engchi. 療，唯有靠手術方式，解除括約肌的痙攣，常見的方法是做內括約肌部份鬆弛術或肛門擴張術。四、大腸良性腫瘤與息肉（一）分類大腸直腸良性腫瘤包括各種息肉、脂肪瘤等良性腫瘤。另外還一些因發炎疾病如腸結核、放線菌感染等也會產生有如腫瘤之病灶，在作鑑別診斷時需考慮。本節將就大腸直腸息肉敘述。瘜肉(Polyp)一字原意係指任何粘膜突出物(projection above surface epithelium)。在大腸這種粘膜上突出. 25. DOI:10.6814/NCCU201900565.