第五章 醫療糾紛案例相關法律議題詳析
第八節、 診斷證明書的開立與保險爭議
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第八節、診斷證明書的開立與保險爭議
一、診斷證明書定義
診斷證明書，就是經由醫師專業評估後，證實我們罹患相關疾病，或身體健 康受到某些程度損害。可分為就診證明、甲或乙種診斷證明、死亡證明、身心障 礙評估證明、重大傷病證明等，以作為請假、保險、申請相關補助之醫療證明之 用。
診斷證明書包含診斷以及醫師囑言兩個部分，診斷就只能寫病患來醫院處理 的疾病或傷害，至於為什麼會引起這些疾病或傷害，在醫院外發生的事醫生無法 得知，也無從為你證明，並且醫師無任何責任和義務去進行意外情況的認定。診 斷證明書是正式的法律文件，不論增加內容或是蓄意隱蔽都可能觸犯偽造文書或 登載不實的刑事責任。
二、相關法條
(一) 醫師法第 11 條
醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。
故醫師交付診斷書，應經診察後，按病人病情現況，據實填載。若於非診察 當時病人要求開立診斷書，依法仍由原診察醫師開立。醫師係依病歷紀錄及 相關病歷內容，就病人以往就診結果交付診斷證明書，並應於診斷證明書醫 囑欄內載明，「其當時之就診日期」。若原醫師離職，可由其他醫師，依據病 人病歷記載開給診斷書。若原醫師仍在職，原則上為求慎重，還是請病人至 原診治醫師之門診開立診斷書。
(二) 醫師法第 28-4 條
醫師有下列情事之一者，處新臺幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰，得併處限 制執業範圍、停業處分一個月以上一年以下或廢止其執業執照；情節重大 者，並得廢止其醫師證書：(五)、出具與事實不符之診斷書、出生證明書、
死亡證明書或死產證明書。
醫師法規範，不得開立「不實診斷書」，否則，除了道德層面會讓醫師失去公 信力外，也可能面臨醫師法上的「行政罰鍰」與「廢止醫師執照」，甚至還得負上
「刑法第 215 條登載不實」或「刑法第 210 條偽造文書」的刑事責任。金管會早 在 2013 年時曾發函給壽險公會，業務員如果協助要求醫師開立錯誤或內容不實的
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診斷證明書，只要查證屬實，將停止招攬業務一年。此後不肖業務員就改以慫恿 保戶，不斷向醫師要求增減診斷證明書的內容，以利保險的理賠申請，同樣也可 能觸犯偽造文書或登載不實的刑事責任。
三、與醫療相關保險險種 (一)壽險：
1. 理賠機制
壽險的理賠機制有兩項，身故、全殘多數民眾只知道身故會理賠，但鮮少人會知 道全殘也會理賠。而全殘的標準通常會列在壽險條款的後面幾頁，目前的認定標 準有以下幾種
(1) 雙目失明
(2) 雙手腕或雙腳足踝關節缺失 (3) 一手腕關節及一腳足踝關節缺失
(4) 一目失明及一手腕關節缺失者或一目失明一足踝關節缺失 (5) 永久喪失咀嚼機能
(6) 四肢機能永久喪失
(7) 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身 不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護
上面七項是現行壽險認定理賠機制。全殘的標準，達到以上任何一個標準，壽險 的理賠就會啟動。
2. 內涵說明
壽險內涵是解決被保險人身故後所遺留下的責任問題，如:配偶的生活費、子 女的教育費、父母的安養金、房屋貸款、汽車貸款等等，簡單來說就是被保險人 不希望自己身故後造成自己所重視的人碰上經濟上的負擔或壓力。所以在規畫壽 險的時候可以先考慮自己目前是否有身故後責任上的問題來考量計算自己的壽險 額度。因此如果某人身故後是不會造成他人負擔的前提下，這個人其實是不需要 壽險的。
另外，目前金管會也有規定，十五歲以下兒童即使購買壽險，當該童身故後 保險公司也不得理賠保險金額，僅能退還所繳保費。這樣的立法理念首要是為了 預防道德風險（父母故意致子女死亡以詐領保險金）其次是因為兒童沒有賺錢的 能力，兒童即使身故也不會留下任何的責任負擔，因此兒童購買壽險是不會理賠
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任何身故金的。
3. 壽險規劃的注意事項：
(1) 以成人而論
每個人的責任額度會隨著年紀的增長而提高或減少。例如擔心自己身故後 子女會因錢的問題而無法完成學業，所以規畫一個自己當年度身故至少可 以讓子女完成至大學畢業的壽險額度。但是如果到隔年的時候我還健康的 活著，這也代表子女又大了一歲，離完成大學的年度也往前推了一年，此 時所需要的壽險就會比上一年來的低。
所以壽險是解決責任問題的保險，而這個責任是浮動的。購買壽險時可以 多考慮用定期型的壽險來規畫，因為終身型的壽險比較貴而且不像定期壽 險那麼靈活，因此可以用定期型的壽險來靈活的調整自己的壽險額度。
(2) 以兒童而論
兒童是不賠身故金的，而且兒童不會有賺錢的能力，所以兒童是沒有壽險 需求的。不過如果一定要購買的話，就買終身型的壽險。因為小孩買終身 壽險是相對便宜的，而且當小孩超過十五歲後身故就會理賠身故金了。可 以當做幫小朋友提早購買的概念規畫。
(二)意外險：
1. 理賠機制
意外險又稱傷害保險，其理賠條件為"遭受意外傷害事故，導致身體蒙受傷 害，而傷害事故是指非疾病引起之外來突發事故。將之拆成三個名詞，分 別是非疾病、外來的、突發的，意外險必須百分之百符合這三個條件才能 達到理賠資格。
(1) 非疾病：只要不是疾病都可以算是非疾病。
(2) 外來的：由身體以外的物或事故造成的傷害，由身體以內往外造成 的則有討論空間(例如被嘔吐物噎死。
(3) 突發的：指非預謀性的、不可預知的即稱突發。
2. 保費計算基準
意外險的保費計算是以"職業等級"來計算。職業等級是指每個行業別的 危險程度，一共分為六級，級數越高則越危險，保費也就相對越高。例如一 般辦公室的行政人員就屬於一類，像是一般外務業務員則屬二類，依據危險
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程度判別職業等級。目前意外險有壽險公司以及產險公司的可以選擇。壽險 公司的意外險會比較貴，且必須分開購買(意外身故、意外住院、意外實支)。
不過部分的壽險公司的意外險是有保證續保的，算是比較有優勢的點。產險 公司的意外險都是以套裝的方式販售，且較為便宜，可能只需要負擔壽險公 司保費的一半就可以買到相對的內容了，不過缺點是產險公司的意外險沒有 保證續保。不想負擔太高的保費又想較完善的意外保障，可以用保證續保的 壽險意外險且符合自己需求的產險意外險搭配。
3. 意外險規劃的考量 (1) 以成人而論
依據自己實際的工作或是生活狀況來選擇自己適合的商品。例如有打籃球 習慣的人，時常會腳拐到，那就可以挑選實支較高的意外險來搭配。機車 送貨員，比較擔心身故的問題，就可以挑選身故金或是殘廢金較高的意外 險商品。另外像是家庭主婦要主菜燒水的，就會考慮選擇燒燙傷較高的商 品。根據自己的實際狀況，來討論規畫適合自己的商品。
(2) 以兒童而論
因為兒童不賠身故，所以把重點放在其他意外醫療保障上就好，像是小孩 最容易發生的燒燙傷保險金就非常重要，首要應重視這個保障的有無。另 外小朋友還可以多考慮殘廢金的部分，因為小朋友發生殘廢問題時，通常 生存時間會比成人來的久，花費也相對的高。
(三) 醫療險：
1. 理賠機制
醫療險的除了自殺（自殘）以外的醫療行為，基本上都在理賠範圍之內。不 像意外險只賠意外事故、癌症險只賠癌症就醫。醫療險的理賠範圍廣泛許多。醫 療險目前有兩大類：日額型醫療、實支實付醫療，日額型醫療理賠的依據是行為，
而跟花費無關。實支實付醫療的理賠則是依據醫院或診所上保戶所花費的收據來 判定理賠金額，依據的是行為跟花費。
2. 類型差異說明
以上兩個類型的實支除了理賠方式的不同，更大的不同在於理賠項目中的"雜 費"。台灣現行的健保制度中，一些新的醫療技術及項目，健保並不給付，致使許 多醫療項目必須自費，像是癌症的標靶藥物、心臟支架、人工髖關節、達文西手
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術等等，而這些自費項目都歸類在"雜費"項目裡，可見其重要性。然而，也因為 日額型的醫療是不賠雜費的，而實支實付則有，所以實支實付才會變得如此重要。
目前市面上很常聽到的雙實支實付險，指的就是購買兩張實支實付（不是兩個單 位），一張是用正本收據理賠，一張可以用副本收據理賠。另外，醫療險的理賠機 制都建立在"住院"行為上，只有部分醫療險有附加門診手術或是住院前後門診等 不需住院的理賠項目，所以在挑選醫療險的時候可以多加注意保障內容。
3. 醫療險規劃的考量 (1) 以成人而論
現在會建議成人買雙實支實付險，沒有必要的話，日額型醫療險基本上可 以不用購買。並且在挑選實支實付險時，會建議挑選雜費給付較高的商品，
因為比起兒童來說，成人罹患疾病時需要花費的自費項目都較兒童多出許 多。並且挑選實支實付險的時候，也可以多留意是否有門診手術，因為現 在許多病症是不用住院光用門診手術就可以治療的，所以門診手術項目也 是舉足輕重的項目。
因為比起兒童來說，成人罹患疾病時需要花費的自費項目都較兒童多出許 多。並且挑選實支實付險的時候，也可以多留意是否有門診手術，因為現 在許多病症是不用住院光用門診手術就可以治療的，所以門診手術項目也 是舉足輕重的項目。