第三章 大腸直腸肛門科醫療範疇
第一節、 大腸直腸肛門科常見疾患
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第三章 大腸直腸肛門科特殊醫療範疇
第一節、大腸直腸肛門科常見疾患
大腸直腸肛門位於消化道的後半段，上接小腸之迴腸，而最末端則為肛門，
通出體外。屬於人體消化系統相當重要的環節。其主要的生理功能，包括糞便的 形成、儲存、水份與微量有用物質的再吸收、以及糞便的排遺。消化系統及相關 疾病如圖 3-1。
廣義的大腸包括結腸和末端的直腸。結腸依次又可分段為盲腸、升結腸、橫 結腸、降結腸、乙狀結腸等，長約 120～140 公分。直腸長約 15～18 公分。結腸 的構造由腔內到腔外，可分為黏膜層、肌肉層和漿膜層等。附著在腸壁外的則是 腸繫膜，內含血管、淋巴管、神經以及許多淋巴腺。黏膜層由單層柱狀黏膜細胞 構成。黏膜細胞是生命力旺盛的細胞，隨時有許多細胞死亡、脫落、和新生。脫 落的細胞與腸道細菌的殘體、食物殘渣構成糞便排出。絕大部分的食物養份都經 由小腸吸收。大腸主要功能，可說是水份的重吸收並讓糞便成形，並藉蠕動運動 幫助糞便排出。每天進入大腸的液體量約為 1000 cc，其中百分之九十會由大腸再 吸收回去。
圖 3-1 消化系統疾病
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發生於大腸直腸肛門常見的疾患分述於後：
一、痔瘡
（一）病因
目前認為是肛門黏膜下層之血管墊層失去正常支撐而鬆弛脫垂，動靜脈間形 成異常交連所致。 近來較被接受的說法誘因姿勢：姿勢（久坐、久站）職業、
遺傳、懷孕、排便習慣不良過度用力、刺激性飲食等。
（二）分類與症狀
1. 內痔:發生於肛管齒狀線之內者。
2. 外痔:發生於肛管齒狀線之外者。
3. 混合痔:內外痔同時發生者。 大部份痔瘡是混合痔，只是內外之比重不 同而已。
另以症狀分為:
1. 血痔:出血的痔核，無痛性出血。
2. 脫垂痔:便後脫垂於肛門口外者。
3. 栓塞痔:痔血管形成血栓炎，血塊積滯於皮下，形成藍黑色腫痛硬塊，表 皮有時可能潰爛出血。多見於肛門口外，偶見於肛管內，患者多半主訴 劇痛難當，坐立不安，常發生於用力排便或激烈運動之後。
4. 急性痔疾:泛指肛門周圍之疼痛性疾患，包括急性肛裂、肛門膿瘍、急性 栓塞痔等。
（三）診斷
病史，症狀，指診，肛門直腸鏡檢。注意分辨可能之惡性疾患。
（四）治療前的考慮
在從事任何治療行為之前，必須考慮到痔疾的兩項基本特質：
1. 是種自我限制性的局部病變。
2. 症狀輕重不等，因人而異。對患者可以造成極大的不適與痛苦，但不威 脅生命。
痔雖不會變成癌症，但出血等症狀類似大腸直腸癌，必須作鑑別診斷。所以 無論是多嚴重的痔疾，縱使未接受任何治療，其症狀會隨時日而緩解。故處 理痔疾的原則是無症狀者，不需治療。治療痔疾的目標以緩解症狀、解除痛 苦為第一，其次再考慮如何根治，防止復發，因此在治療方式的選擇上，以
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簡單、安全而有效者為優先。
（五）治療的方法 1. 保守或對症療法
(1) 適應症：栓塞痔。
(2) 方式：止痛劑、溫水坐浴、多休息，用餐、如廁、坐浴之外，一律 臥床休息。
2. 局部注射法
由醫師直接注射藥物於痔核內，無痛無感覺，使其結疤收縮。適用於 輕度出血性內痔，效果良好。
3. 紅內線熱凝法
以紅內線熱能直接照射於痔核，凝結出血點。亦適用於輕度出血痔疾。
4. 橡皮圈結紮法
以口徑極小的強力橡皮圈束縛於痔核根部，阻斷血流，使之脫落。適 用於脫垂性內痔的治療，有根治之能。通常，一次紮一個，會有肛門 脹感或無痛。如結紮部位不大，同時作二至三個的痔核結紮亦無不可，
唯紮後較會疼痛，此時必需給予止痛，軟便劑，溫水坐浴等。外痔，
通常不做結紮，症狀重者，以手術割治為主。
5. 冰凍治療
利用氮氣、二氧化碳或氧化氮等氣體由液態氣化時，會從附近組織吸 收大量熱能產生超低溫的特性，使身體組織急速冷凍，達到破壞組織 目的的方法。按冰凍治療痔疾，係 1968 年美國落山磯 Dr. Dante Gazzaniga 所首創，而兩年後，彼即放棄，不再使用冰凍法，其原因 是根治性不夠。一般說來，欲做好冰凍治療，病人仍需接受麻醉（局 部為主），冰凍治療後，被冰過的組織立即腫脹，大量滲出黃色體液，
病人必須在臀部肛門配帶尿片，此一過程約持續兩週，繼之以組織潰 爛及癒合，整個復原過程平均為六至八週。被冰過的部份癒合後，留 下白色無色素的皮膚。因冰凍破壞皮膚之程度常無法估計準確，易造 成肛門變形，甚或狹窄，殘留贅皮，目前已不為正規醫師採用。
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6. 外科手術切除
外科方法切除痔核，在有經驗的醫生手中，可謂簡單、安全而有效。
切除的方式，視症狀急緩、輕重而定。彷間許多傳聞所謂痔手術後會 破壞肛門括約肌導致失禁。事實上痔瘡手術只是切除痔脫垂之痔組 織，在有經驗的直腸外科大夫手術下，絲毫不會破壞到肛門括約肌，
亦不會造成失禁。
二、肛門瘻管
（一）病因
1. 病因：肛門腺體的細菌感染。
2. 病理成因：肛門腺體感染，造成隱窩炎，引發膿瘍，膿瘍往周遭或外面 延伸，從肛門周圍皮膚表面破裂，形成內外交通的流膿管道，即為肛 門瘻管
（二）症狀
通常在演變成急性膿瘍後，呈現明顯之紅腫熱痛症狀，如炎症反應劇烈時，
患者多半伴有倦怠、發燒、顫慄等全身及肛門內劇痛之症狀。膿瘍破裂至 表皮後，局部症狀緩解，假以時日形成慢性肛門瘻管，肛門周圍可見出膿 性瘡口，常伴有腫痛、出血等症狀。
（三）治療
對肛門的解剖及瘻管的形成無充份的瞭解者，殆不可能進行正確的手 術治療，廔管的形成雖是多半導源於腺體的感染，但形成膿瘍後，炎性反 應波及的範圍卻有多種變化。單純者，皮下或黏膜下破開成引流口；複雜 者，穿過括約肌，甚或提肛肌，最嚴重的，可以蔓延會陰、骨盆腔，沿肌 膜下侵兩側下肢或上犯腹膜後腔，造成嚴重菌血性休克致人於不治。臨床 上大多數的瘻管開口都在肛門周圍，管道則多半介於內外括約肌之間，手 術切除的原則，吾人鼓勵寧可做瘻管切開術而少做切除術，如果一定要做 切除術，缺損之括約肌應儘量修補縫合。
無論是何種程度之瘻管，病源，亦即起始感染之肛門隱窩必需找到切 除，否則雖多次手術，瘻管亦不可能癒合。瘻管不做外科治療，除極少部 份可能自行癒合外，絕大部份是症狀持續不止，困擾日常生活，部份症狀 可能擴大蔓延。此外，由於不斷的慢性刺激，在瘻管管道內長出腺癌者亦
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非罕見，不論肛門膿瘍或廔管，均必須找對肛門解剖有深入瞭解的大腸直 腸外科大夫才適當。否則不但手術不徹底易復發，還有可能傷及括約肌造 成失禁。
三、肛裂
（一）分類
肛管出口處劇痛性的潰瘍。
1. 急性肛裂：
較表淺的急性裂傷，排便時疼痛出血，稍過即止。
2. 慢性肛裂：
為深及括約肌的慢性潰瘍，伴有炎性的表皮贅肉及肥厚性肛門息肉。排便 時痛如刀割，往往令患者坐立難安且可持續數小時之久。如未得適當治 療，患者拒於排便，不敢如廁，大便更形秘結，造成惡性循環。
（二）病因
一般咸信為糞便太硬排便受傷所致。亦有學者認為係肛門括約肌過度緊 張，局部缺血所致。
（三）治療
治療方面，在急性發作時期，調整排便習慣，改善便秘，鼓勵患者多做溫 水坐浴，局部塗敷止痛藥物，症狀多半可以緩解；如若排便習慣不能改善，
肛門重複受傷，表淺之裂傷演變成較深之潰瘍，即進入慢性期，此時之治 療，唯有靠手術方式，解除括約肌的痙攣，常見的方法是做內括約肌部份 鬆弛術或肛門擴張術。
四、大腸良性腫瘤與息肉
（一）分類
大腸直腸良性腫瘤包括各種息肉、脂肪瘤等良性腫瘤。另外還一些因發炎 疾病如腸結核、放線菌感染等也會產生有如腫瘤之病灶， 在作鑑別診斷時 需考慮。本節將就大腸直腸息肉敘述。瘜肉(Polyp)一字原意係指任何粘膜 突出物(projection above surface epithelium)。在大腸這種粘膜上突出
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物依病理組織可分為六大類21
1. 增生性瘜肉(Hyperplastic polyp)
Hyperplastic polyp 最早由 Westhues 提出，認為它是一種非腫 瘤突出(non neoplastic)，英國的 Morson 認為用 metaplastic 較適 當。這種瘜肉通常見於直腸及乙狀結腸，常多發，大小 2-5mm，但偶 也有 1-2cm 的，顏色同腸粘膜，但較蒼白。在直腸癌切除的標本中約 有 50％伴有 Hyperplastic polyp。病理學上可見粘膜細胞增生，柱 狀或杯狀細胞少見，細胞扁平，排列擁擠，而使腺體之排列成鋸齒狀。
上皮下之間質則有淋巴球或形質細胞浸潤。Hayashi 認為增生性瘜肉 之上皮細胞生長較正常粘膜細胞慢，且生命期較長，導致這些細胞較 不易脫落，形成擁擠的細胞而突起。增生性瘜肉之臨床意義目前仍不 十分清楚，唯一般認為與大腸直腸癌 較無關係。臨床上之重要性在 於必須與腺瘤作鑑別診斷。雖然一般而言增生性瘜肉常較小、多發、
表面較蒼白，但事實上由內視鏡並無法全然與腺瘤區分。必須切除瘜 肉，作組織病理檢查較準確，如證明為增生性瘜 肉則按常人定期作 篩檢即可，如為腺瘤，則全大腸必需作完整檢查， 切除所有腺瘤，
且作定期追蹤。
2. 缺陷瘤(Hamartomas) (1) Peutz-Jeghers 氏症
1921 年 Peutz 首先描述一種包含口粘膜或身體其他內臟色素斑及 腸胃道瘜肉之家族症候群。 1949 年 Jeghers 接著報告數個同樣病例 而確立此症。Peutz-Jeghers 症候群是一 種自體染色體顯性遺傳疾 病，但仍有少數病例無家族史。病人主要是自幼在嘴唇、口腔粘膜及 身體各處內臟尤其是手指、腳趾產生黑褐色，大小 1-2 毫米有如雀斑
1921 年 Peutz 首先描述一種包含口粘膜或身體其他內臟色素斑及 腸胃道瘜肉之家族症候群。 1949 年 Jeghers 接著報告數個同樣病例 而確立此症。Peutz-Jeghers 症候群是一 種自體染色體顯性遺傳疾 病，但仍有少數病例無家族史。病人主要是自幼在嘴唇、口腔粘膜及 身體各處內臟尤其是手指、腳趾產生黑褐色，大小 1-2 毫米有如雀斑