第二章 醫界面對醫療糾紛的現況與困境
第四節、 病人自主權與醫療裁量權的消長
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其行為與結果間即無相當因果關係。」
第四節、病人自主權與醫療裁量權的消長
一、醫療裁量權
醫療行為可分作「診斷行為」與「治療行為」，依據病人病況兩行為可能是前 後關係，也可能交錯存在。病人疾病產生病害，醫療行為為攔截病害之治療行為，
是為防止病害擴大的應變措施13。醫師為診斷時，受限於臨床診療證據不足，診斷 只能為可能之猜測，具不確定性，應給予一定彈性空間；而治療階段，由於醫療 的進步，同一診斷有不同治療方法，在考量病人個別性下，醫師比較治療利益與 風險後，得選擇最適合病人之治療，即醫學上治療並非統一何種方式一定最佳或 最有效，乃從病人角度採最有利益者為之。是故無論是診斷或是治療，在該範圍 內所為之猜測診斷和醫療處置所生之危險應為可容許範圍，得免於過失責難。此 選擇彈性即所謂醫療裁量權。亦即醫療裁量權在維護病患「最佳治療可能性14」。 二、莫衷一是的「醫療常規」
現今我國法院在處理醫療糾紛案件時，「醫療常規」如影隨形出現在各大判決 裏，但醫療常規具體而言究竟所指為何？醫療常規在不同專科不同醫院都有不同 的作法。什麼是「醫療常規」，法界的法官、檢察官和律師絕大多數沒有受過醫療 專業知識的訓練，又如何能全面通盤了解？但判決卻是最愛堅持「醫療常規」，在 法界不懂第一時間是如何處理該病症的流程時，總是會將醫療糾紛問題拋給行政 院衛福部的醫事審議委員會作「鑑定」。醫療常規即判定刑事醫療過失責任成立要 件時所採行之客觀標準認定15。其內涵依刑法學者甘添貴教授之研究，摘錄如下:
(一)定義：在臨床醫療上，由醫療習慣、條理、經驗或知識等長期累積所形 成之常見成規。
(二)客觀準則：
1. 醫界在臨床治療上之共識。
2. 長期匯集共同之臨床經驗與專業知識。
3. 實證醫學。
13 鄭逸哲，「臨床裁量權」和「行為有價值」乃「醫療民法」和「醫療刑法」不可抵觸的底線，
軍法專刊，59 期 2 卷，頁 124 ，2013 年
14 鄭逸哲，臨床裁量權 v.s.醫療常規，頁 12-13，2014 年
15 施茂林，醫病關係與法律風險管理防範，五南圖書出版公司，頁 227，2015 年 10 月
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4. 臨床治療指引。
5. 醫療處置之客觀準則。
6. 醫界集體智慧之結晶。
(三)具體內涵：
1.適應性：
須在臨床醫療上具有合理性，亦即須為保持或增進病人的健康所必要且係 相當之醫療行為。
2.適正性：
須符合當時當地之醫療水準，而以一般醫學上所承認之方法實施醫療行 為，亦即在醫師之專業社群中所擁有及踐行之技術、知識與能力。
3.實踐性：
須臨床醫療上業經實踐，亦即在同級醫院、同專科醫師階層內已獲得普遍 認同。
4.倫理性：
須符合醫療倫理之規範要求，亦即尊重自主原則、不傷害原則、行善原則 以及正義原則16。
最高法院的民事判決亦稱:「按醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者 對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規(醫療準則，即臨床上一般醫學水準 者共同遵循之醫療方式)。而所謂醫療常規之建立，係賴醫界之專業共識而形成，
如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採 行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為 者有無醫療疏失之標準17。」所以依法院實務判決的認定，醫療常規內涵的認定相 對是較為寬鬆的標準，是醫療成員之平均，通常具備之技術，是臨床上一般醫學 水準者共同遵循之醫療方式。所以醫師依照一般醫療常規進行合理檢查與診斷，
即應認為無過失18。
法界常常把「醫療常規」當作是 Guideline，也就是一般人印象的「醫學指引」，
16 甘添貴，醫療疏失之判定-醫審會觀點，社團法人台灣急診醫學會醫學倫理法律與醫病關係研討 會，高雄長庚紀念醫院，2015 年 9 月 5 日
17 最高法院民事判決 103 年度台上字第 2070 號參照
18 台灣高等法院民事判決 98 年度醫上字第 19 號參照
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但病狀千變萬化，醫療常規恐怕不是像法界想像中的「明確的規定」。醫學上的 Guideline，統計長久以來臨床醫療實證研究後所得到的「暫時性經驗歸納」，而 且指引會依時代變遷而有變化的，非一成不變。醫學指引不可凌駕或去取代醫師 的判斷，醫師在臨床上應該要有絕對臨床裁量權，負責任的醫師應視病人表現出 的病癥及所有主、客觀的條件，再根據自身醫療經驗作出最適合病人的醫療決策。
醫學教科書中的醫學指引只能視為建議，並不能當作神聖準則，再說病人個體都 是獨一無二的，無法以單一準則適用所有個體。更何況有些創新的醫療手法，在 實驗或是實施之前，根本無 Guideline 可供依循。所以醫學指引僅供參考價值，
但非絕對的醫療標準。學者鄭逸哲教授也為文：不掙脫虛構的「醫療常規」綁架，
不群力奮起奪回自己應有的「臨床裁量權」，醫界永無出路。許多醫師也質疑醫療 常規是否明確存在，認為以虛幻的醫療常規來對每一次的臨床裁量加以桎梏，不 但讓醫療人員動輒得咎，防衛性醫療與醫療人球反成常態，實非病人之福。
三、病人自主權
醫療乃高度專業之學門，長久以來由於醫療人員與病家知識的落差，醫病之 間的關係，仍處於：醫師依照其專業判斷並選擇對病人最佳之治療方式，病人想 要了解病情，參與決定的權利及意願都完全得不到重視，僅能相信醫師決定並服 從醫囑19。在這樣的模式下，只要醫師的處置符合醫療水平，該治療處置所生之副 作用或併發症，都落於刑法容許的範圍內，病人接受該風險的意願在所不問。1964 年世界醫學會制定赫爾辛基宣言，對於醫師進行人體實驗提出具體六項原則，強 調除受試者利益之外，必須落實知情同意的原則，並取得受試者真誠的同意。1981 年世界醫師總會的里斯本宣言，以保障病人權利為主軸，更加確認病人有自主決 定的權利20，病人自主權就此確立。
病人自主權意識高漲，改變傳統的醫病關係。醫療處置前的說明讓病人理解，
取得真誠同意後，才進行治療處置的關係，是病人自主權的展現。如今是知識爆 炸的年代，病家要獲得資訊並非難事。然而醫學的治療並非一成不變的，醫學的 治療須由醫師將現有治療與病人病況統合做整體考量後，選擇對病人最有益處的
19 楊秀儀，美國「告知後同意」法則之考察分析，月旦法學雜誌，121 期，頁 141， 2005 年 20 曾建元，病人權利的倫理難題-兼論醫療倫理委員會與倫理諮詢專員在其間的角色，應用倫理 研究通訊，25 期，頁 31-32， 2003 年
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治療方式，這部分就牽涉到醫師的臨床裁量權。然而病人自主權的過度延展，卻 逐漸侵蝕了醫師的臨床裁量權。
醫療行為的形態各異，在處置的過程中可能面臨突如其來的變化而需改變處 置，也可能是同一情況有不同處理方式，須承擔不同風險，但須於治療當下始能 判定採取作為，此彈性空間乃基於專業領域給予醫師的裁量權。如醫療糾紛發生 後純以事後諸葛的角度，認為醫師在某一時段需有某一特定診斷，或採某種治療 方式，否則病人之不幸傷亡醫師即具有過失，而逕行起訴或是判決有罪，是對裁 量權彈性的極度壓縮，對醫師採絕對不容錯誤之超高標準，實有過於苛求之情勢。
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第三章 大腸直腸肛門科特殊醫療範疇
第一節、大腸直腸肛門科常見疾患
大腸直腸肛門位於消化道的後半段，上接小腸之迴腸，而最末端則為肛門，
通出體外。屬於人體消化系統相當重要的環節。其主要的生理功能，包括糞便的 形成、儲存、水份與微量有用物質的再吸收、以及糞便的排遺。消化系統及相關 疾病如圖 3-1。
廣義的大腸包括結腸和末端的直腸。結腸依次又可分段為盲腸、升結腸、橫 結腸、降結腸、乙狀結腸等，長約 120～140 公分。直腸長約 15～18 公分。結腸 的構造由腔內到腔外，可分為黏膜層、肌肉層和漿膜層等。附著在腸壁外的則是 腸繫膜，內含血管、淋巴管、神經以及許多淋巴腺。黏膜層由單層柱狀黏膜細胞 構成。黏膜細胞是生命力旺盛的細胞，隨時有許多細胞死亡、脫落、和新生。脫 落的細胞與腸道細菌的殘體、食物殘渣構成糞便排出。絕大部分的食物養份都經 由小腸吸收。大腸主要功能，可說是水份的重吸收並讓糞便成形，並藉蠕動運動 幫助糞便排出。每天進入大腸的液體量約為 1000 cc，其中百分之九十會由大腸再 吸收回去。
圖 3-1 消化系統疾病
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發生於大腸直腸肛門常見的疾患分述於後：
一、痔瘡
（一）病因
目前認為是肛門黏膜下層之血管墊層失去正常支撐而鬆弛脫垂，動靜脈間形 成異常交連所致。 近來較被接受的說法誘因姿勢：姿勢（久坐、久站）職業、
遺傳、懷孕、排便習慣不良過度用力、刺激性飲食等。
（二）分類與症狀
1. 內痔:發生於肛管齒狀線之內者。
2. 外痔:發生於肛管齒狀線之外者。
3. 混合痔:內外痔同時發生者。 大部份痔瘡是混合痔，只是內外之比重不 同而已。
另以症狀分為:
1. 血痔:出血的痔核，無痛性出血。
2. 脫垂痔:便後脫垂於肛門口外者。
3. 栓塞痔:痔血管形成血栓炎，血塊積滯於皮下，形成藍黑色腫痛硬塊，表 皮有時可能潰爛出血。多見於肛門口外，偶見於肛管內，患者多半主訴 劇痛難當，坐立不安，常發生於用力排便或激烈運動之後。
3. 栓塞痔:痔血管形成血栓炎，血塊積滯於皮下，形成藍黑色腫痛硬塊，表 皮有時可能潰爛出血。多見於肛門口外，偶見於肛管內，患者多半主訴 劇痛難當，坐立不安，常發生於用力排便或激烈運動之後。