附件三
___年「教育優先區中小學生□寒假□暑假營隊活動」成果報告表
製表時間： 年 月 日 學校名稱（全銜/如為整合型營隊請分別列出各參與學校）：
學校社團名稱（如為整合型營隊請分別列出各參與社團）：
營隊活動名稱：
活動預定時間： 實際執行時間：
活 動 地 點： 服務學校：
青年志工 人 數計畫人數 人 實際志工
人數(A) 人
男 人 女 人
參加學員 總 人 數 人 其他服務人數 人
弱勢學生人數(中輟生、原住民、低收入戶、
單親家庭、外籍配偶子女) 共 人
營隊服務
時數(B) (A)×(B)= 服務總小時
執行階段 時間
□青年志工訓練：
□方案執行：
□檢討暨反思：
年 月 日起至 年 月 日 年 月 日起至 年 月 日 年 月 日起至 年 月 日
計畫執行 成果與 評估
1. 青年志工訓練過程與影響 2. 計畫執行過程與成效 3. 活動檢討、評估與反思
請以 A4 紙張敘述並檢附相關資料，以 10 頁篇幅為限 活動
照片集錦 （請附活動期間較活潑具代表性照片五張）
負責人 填表人
行政院公報 第 卷 第 期 教育科技文化篇 行政院公報 第027卷 第173期 20210911 教育科技文化篇
