國立臺灣大學公共衛生學院流行病學與預防醫學所 碩士論文
Institute of Epidemiology and Preventive Medicine College of Public Health
National Taiwan University Master Thesis
幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查與碳十三尿素呼氣試驗對於預防 胃癌之成本效果分析
Cost-Effectiveness Analysis of Gastric Cancer Prevention with the Helicobacter pylori Stool Antigen Test or 13C Urea Breath Test
王家恩 Jia-En Wang
指導教授：陳秀熙 教授 Supervisor: Hsiu-Hsi Chen, Ph.D.
中華民國 109 年 8 月
August 2020
目 錄
致謝... vi
中文摘要... vii
Abstract... ix
第一章 前言... 1
第二章 文獻回顧... 4
2.1 胃癌的流行病學... 4
2.2 幽門螺旋桿菌篩檢... 6
2.3 根除幽門螺旋桿菌的成本效果分析... 8
2.4 胃蛋白酶原法、上腸胃道攝影檢查或內視鏡篩檢效果... 10
2.5 胃癌篩檢工具的比較... 13
2.6 臺灣胃癌現況與預防策略... 15
第三章 材料與方法... 18
3.1 馬可夫決策模式... 18
3.2 目標人群... 19
3.3 胃癌防治策略... 19
3.4 根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌的效益... 25
3.5 主要參數來源及估計方法... 26
3.6 增量成本效果比及成本效果平面... 27
3.7 基準值分析... 28
3.8 單向敏感度分析... 29
3.9 機率性敏感度分析... 30
3.10 胃癌發生率與死亡率的推估... 31
第四章 研究結果... 33
4.1 基準值分析... 33
4.2 單向敏感度分析... 34
4.3 機率性敏感度分析... 35
4.4 胃癌發生率與死亡率的推估... 36
第五章 討論... 38
5.1 主要發現... 38
5.2 參數變化對成本效果的影響... 39
5.3 幽門螺旋桿菌的血清學試驗... 42
5.4 與其他研究的比較... 43
5.5 研究優勢與限制... 43
5.6 結論... 45
參考文獻... 78
表目錄
表 3-1. 流行病學參數基準值以及敏感度分析範圍... 46
表 3-2. 競爭死因死亡率…... 49
表 3-3. 成本參數基準值以及敏感度分析範圍... 50
表 3-4. 根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌的效益：隨機對照試驗.... 52
表 3-5. 根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌的效益：統合分析... 53
表 4-1. 胃癌預防策略的累積效果... 54
表 4-2. 胃癌預防策略的累積成本... 56
表 4-3. 增量成本效果比基準值分析... 58
表 4-4. 單向敏感度分析... 59
圖目錄
圖 3-1. 不進行任何介入之馬可夫模型階段轉換概念圖... 60
圖 3-2. 幽門螺旋桿菌篩檢之馬可夫模型階段轉換概念圖... 61
圖 3-3. 馬可夫決策樹模型... 62
圖 3-4. 不進行任何介入的馬可夫模型... 63
圖 3-5. 碳 13 尿素呼氣試驗的馬可夫模型... 64
圖 3-6. 幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查的馬可夫模型... 65
圖 4-1. 胃癌預防策略的累積效果... 66
圖 4-2. 胃癌預防策略的累積成本... 67
圖 4-3. 成本效果平面圖... 68
圖 4-4. 增量成本效果比龍捲風圖 (UBT screening vs SAT screening) ... 69
圖 4-5. 機率性敏感度分析之成本效果散佈圖... 70
圖 4-6. 機率性敏感度分析之成本效果散佈圖 (去除無任何介入的策 略)... 71
圖 4-7. 機率性敏感度分析之增量成本效果比散佈圖 (UBT screening vs No intervention)... 72
圖 4-8. 機率性敏感度分析之增量成本效果比散佈圖 (SAT screening
vs No intervention)... 73
圖 4-9. 機率性敏感度分析之增量成本效果比散佈圖 (UBT screening
vs SAT screening)... 74
圖 4-10. 機率性敏感度分析之可接受曲線... 75
圖 4-11. 胃癌累積發生率... 76
圖 4-12. 胃癌累積死亡率... 77
致謝
首先一定要感謝劉增應縣長為我爭取到了能在陳秀熙教授身邊學習的機會，
劉縣長總是積極地為馬祖民眾們爭取最大的福祉，從過去擔任連江縣縣立醫院院 長到擔任連江縣縣長，他為民服務的心從未改變，就像是馬祖所有人的大家長 般。他長期以來對於馬祖地區胃癌預防的貢獻亦是這篇研究得以完成的主要原 因，故我由衷的欽佩這位了不起的縣長。由於我向來不是個很獨立自主的人也並 非特別聰慧，所以在研究所這兩年走得跌跌撞撞，時常犯錯，因此我特別感謝陳 秀熙老師對我的不離不棄。當我遇到困難和問題時，老師總是願意耐心地傾聽並 指引我方向，當我犯錯時，老師也願意及時糾正我並給予我寶貴的建議，種種的 幫助都使我受益良多。這些經驗與知識對我而言都是非常珍貴的寶物，想必它們 對於我將來的工作和生活都受用無窮，真的非常感謝老師。同時也要感謝許辰 陽、嚴明芳、范靜媛以及李宜家等老師和醫師們的支持和鼓勵，有他們的幫助我 才能在探索真理的道路上尋找到正確的方向並持續地走下去，十分感謝老師們的 指導和建議。當然還有學長姐們，在我迷失方向、受挫而心情低落時，他們總是 會安慰我並給予我如何繼續前進的方法和動力，倘若沒有他們的幫助，我必定無 法走完這條道路，真的很感謝你們的照顧。最後一定要感謝的就是我的家人，當 我因為研究遇到困難而陷入負面情緒的漩渦時，總是他們在我身邊拉我一把，做 我強而有力的後盾，才讓我能堅持到了最後、沒有放棄。畢業並非是結束，雖然 在研究所的這兩年走得坎坷，但同時也是讓我覺得自己成長最多的時期，我會帶 著在這期間所得到的寶貴事物，繼續面對下一個挑戰。
中文摘要
研究背景 胃癌於全世界的發生率排行所有癌症的第五位，死亡率則是所有癌症 的第三位，儘管胃癌的發生率在大部分的人群中呈現下降的趨勢，它仍然是全球 重要的癌症。相較於北美和北歐，東亞的胃癌發生率顯著較高。胃癌的初段預防 策略是近期興起的胃癌預防策略，主要是透過根除幽門螺旋桿菌來進行。在第一 階段進行幽門螺旋桿菌感染的篩檢，而陽性患者在第二階段進行幽門螺旋桿菌的 根除。在幽門螺旋桿菌感染篩檢方面，近期有研究指出幽門螺旋桿菌糞便抗原檢 查相較於碳 13 尿素呼氣試驗有更低的成本，且有不錯的敏感度以及特異度，或 許能應用在大規模的社區篩檢中，然而幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查是否相對於碳 13 尿素呼氣試驗具有較好的成本效果，仍有待驗證。
研究目的 本研究的目的如下：
(1) 分析幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查與碳 13 尿素呼氣試驗篩檢策略相較於不進行 任何介入對於預防胃癌的成本效果；
(2) 分析幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查與碳 13 尿素呼氣試驗對於預防胃癌的相對成 本效果；
(3) 探討在不同支付意願 (willingness to pay, WTP)的情況下，幽門螺旋桿菌 糞便抗原檢查與碳 13 尿素呼氣試驗符合成本效益的可能性。
研究方法 以文獻回顧的方式取得流行病學與相關成本的參數估計值，包括：幽 門螺旋桿菌盛行率、胃癌的年齡別發生率和致死率、根除幽門螺旋桿菌的根除率 和效益以及治療胃癌和幽門螺旋感染之成本等，用以建立三個馬可夫模型以模擬 對於馬祖地區的居民採取不進行任何介入、幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查與碳 13
尿素呼氣試驗等三種不同策略後對於預防胃癌的成本效果，進而比較三項策略之 間的優劣。主要的結果為每獲得一生命年所需的花費，折現率為每年 3%。
研究結果 在基礎值分析中，幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查與碳 13 尿素呼氣試驗之 策略相較於不進行任何介入對於預防胃癌皆能以更低的成本獲得更多的生命年，
具有絕對的優勢。碳 13 尿素呼氣試驗相較於幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查的增量 成本效果比 (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) 為每一生命年 10,367 美元，低於支付意願的每一生命年 25,792 美元，故符合成本效果。幽門 螺旋桿菌糞便抗原檢查的敏感度是否大於 95%會對尿素呼氣試驗相較於糞便抗原 檢查的增量成本效果比有決定性的影響。當支付意願為每一生命年 25,792 美 元，尿素呼氣試驗和糞便抗原檢查符合成本效益的機率分別為 83%和 17%。支付 意願閾值為每一生命年 9,500 美元，當支付意願大於每一生命年 9,500 美元時，
碳 13 尿素呼氣試驗是最可能符合成本效益的策略，然而，當支付意願小於每一 生命年 9,500 美元時，幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查是最可能符合成本效益的策 略。
研究結論 相較於不進行任何介入，幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查與碳 13 尿素呼氣 試驗對於預防胃癌皆是符合成本效果的方式。碳 13 尿素呼氣試驗相較於幽門螺 旋桿菌糞便抗原檢查亦符合成本效果，但這該結果會受到糞便抗原檢查的敏感度 影響。當支付意願較高時，碳 13 尿素呼氣試驗有更高的可能性符合成本效益，
而當支付意願較低時，幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查則更有可能符合成本效益。
關鍵字：成本效果分析、胃癌、胃癌預防、幽門螺旋桿菌、幽門螺旋桿菌糞便抗 原檢查、碳 13 尿素呼氣試驗
Abstract
Background: Gastric cancer is the 5th most common neoplasm and the 3rd most deadly
cancer in the world. Despite the decreasing trend in gastric cancer in most people, the
disease remains one of the most common cancers. Incidence of gastric cancer are
markedly higher in Eastern Asia, whereas the rates in Northern America and Northern
Europe are generally low. The eradication of Helicobacter pylori (H. pylori) infection
has been recently suggested as a main primary prevention strategy for gastric cancer.
Screening for H. pylori infection is performed in the first stage and positive patients
undergo H. pylori eradication in the second stage. In terms of H. pylori infection
screening, a recent study has pointed out that the cost of H. pylori stool antigen test
(SAT) was lower than 13C urea breath test (UBT) and the sensitivity and specificity of
SAT were great. SAT screening was feasible and advisable for wide application in the
community. However, the relative cost-effectiveness between SAT and UBT was
unknown.
Aims: Our thesis was
(1) to analyze that SAT or UBT is more cost-effective or not than no intervention.
(2) to analyze the relative cost-effectiveness between SAT and UBT.
(3) to evaluate the possibility that SAT or UBT is the most cost-effective strategy in
different willingness to pay (WTP).
Materials and Methods: Obtained parameters of epidemiology and relevant costs
through literature review, including prevalence of H. pylori infection, incidence and
fatality rate of gastric cancer, H. pylori eradication rate, and relevant costs of screenings
and treatments. Three Markov models were established to simulate the processes of
three strategies (no intervention, SAT screening and UBT screening) adopted to prevent
gastric cancer for residents in the Matsu. Cost-effectiveness was compared between
three strategies. The main outcome measure was cost per life-year gained with a 3%
annual discount rate.
Results: In base-case estimates, adopting SAT screening or UBT screening strategy
could gain more life-year with less cost than no intervention so two primary prevention
strategies dominated no intervention. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER)
for UBT screening versus SAT screening was U.S. $10,367 per life-year gained. It is
lower than U.S. $25,792 per life-year gained (WTP), so UBT screening was cost-
effective compared with SAT screening. This result was sensitive to the sensitivity of
SAT screening ≧95%.When WTP was U.S. $25,792 per life-year gained, the
possibility that UBT screening and SAT screening were the most cost-effective
strategies was 83% and 17% respectively. The threshold of WTP was U.S. $9,500 per
life-year gained. When WTP was more than U.S. $9,500 per life-year gained, UBT
screening was the most likely cost-effective strategy. However, when WTP was less
than U.S. $9,500 per life-year gained, SAT screening was the most likely cost-effective
strategy.
Conclusion: SAT screening or UBT screening is cost-effective strategy for gastric
cancer prevention compared with no intervention. UBT screening is cost-effective
compared with SAT screening, but the relative cost-effectiveness was sensitive to the
sensitivity of SAT screening. When WTP is higher, UBT screening is more likely the
most cost-effective strategy. However, when WTP is lower, SAT screening is more
likely the most cost-effective strategy.
Keywords: cost-effectiveness analysis, gastric cancer, gastric cancer prevention,
Helicobacter pylori, H. pylori stool antigen test, 13C urea breath test
第一章 前言
根據國際癌症研究機構 (International Agency for Research on Cancer, IARC) 所做的 GLOBOCAN 2018 年的統計資料顯示，胃癌於全世界的發生率排行所 有癌症的第五位，死亡率則是所有癌症的第三位，儘管胃癌的發生率在大部分的 人群中呈現下降的趨勢，它仍然是全球重要的癌症。相較於北美和北歐，東亞的 胃癌發生率顯著較高 (Bray et al., 2018)。胃癌於臺灣 2012 年的發生率為所 有癌症的第八位，死亡率則為所有癌症的第六位，且約有 60%的胃癌患者會被診 斷為晚期胃癌，這對臺灣造成了巨大的經濟負擔 (Hong et al., 2017)。而胃癌 的預後與其被診斷的階段有顯著的關係，如果在早期階段就被診斷患有胃癌，那 五年存活率約為 90%，倘若到晚期才被診斷患有胃癌，那五年存活率會驟降至 30% (Fang et al., 2011; Nashimoto et al., 2013)。這些發現都支持了胃癌 預防策略的重要性。
傳統的胃癌預防策略為次段預防，常使用的策略為篩選高胃癌風險的人群並 讓他們接受內視鏡篩檢，以達到早期診斷、早期治療的效果。這種篩檢方式時常 可以偵測到癌細胞僅侵襲黏膜至黏膜下層的早期胃癌，通常可以藉由手術的治療 來增加存活率 (Pimentel-Nunes et al., 2015; Pimentel-Nunes et al., 2014)。在胃癌發生率較高的地區，內視鏡篩檢對於預防胃癌是符合成本效果的 策略 (Cho et al., 2013; Zhou et al., 2011)。然而，對於中等胃癌發生率或 胃癌發生率較低的國家，若僅是以年齡作為胃癌高風險人群的篩選條件並進行定 期的內視鏡篩檢，那內視鏡的篩檢策略將不符合成本效果。若要提高其成本效 果，可以藉由與其他疾病的篩檢同時進行來節省成本，如胃癌和大腸癌的篩檢可 以一起進行，或是能更精確地去篩選胃癌的高風險族群，那內視鏡的篩檢對於中
等胃癌發生率或胃癌發生率較低的國家亦可能是符合成本效果的策略 (Areia et al., 2018; Saumoy et al., 2018; Zhou et al., 2013)。
自從 Marshall 發現幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori, H. pylori) 為 胃癌最主要的危險因子後 (Marshall & Warren, 1984)，初段預防策略因而興 起。胃癌的初段預防策略主要是透過根除幽門螺旋桿菌來進行。首先進行幽門螺 旋桿菌感染的篩檢，之後再針對陽性患者進行幽門螺旋桿菌的根除。該策略的產 生是基於幽門螺旋桿菌的感染會增加罹患胃癌風險的理論 (Danesh, 1999; Hsu et al., 2007; Uemura et al., 2001)。目前已有多項研究證明，根除幽門螺旋 桿菌可以降低胃癌的發生率 (Doorakkers et al., 2018; Ford et al., 2015;
Kabir, 2009)，而一些健康經濟模型也支持根除幽門螺旋桿菌降低胃癌死亡率的 效果符合成本效果 (Fendrick et al., 1999; Kowada, 2018; Xie et al., 2008)。
無論是使用次段預防還是初段預防作為胃癌的篩檢策略都是合理的，亦有研 究比較了兩種預防策略的成本效果。一項針對日本 50 歲以上成年人的研究指出 相較於次段預防，使用初段預防作為胃癌的篩檢策略是更符合成本效果的 (Kowada, 2019)。Lee 等人則使用了馬祖地區胃癌預防計畫的數據，比較了兩種 不同預防策略的成本效果。以基準值分析 (base-case analysis) 的結果顯示，
一生一次的早期化學性預防 (即服用藥物治療幽門螺旋桿菌感染) 比起每年內視 鏡的篩檢，對於胃癌的高風險族群更符合成本效果 (Lee et al., 2007)。
馬祖地區為臺灣離島之一，在過去有非常高的胃癌發生率和死亡率。2000 年 的衛生統計資料顯示，馬祖地區的胃癌年齡標準化發生率和年齡標準化死亡率皆 為臺灣地區的兩倍以上，因此胃癌的防治在馬祖地區成為了一項重要課題。而臺
灣過去針對馬祖地區民眾具有高度胃癌風險的族群進行了不同階段的胃癌預防計 畫。第一階段是 1995 年至 1999 年間臺灣馬祖地區社區篩檢計畫，受試者若有幽 門螺桿菌感染或在胃蛋白酶原 (serum pepsinogen measurement) 和免疫球蛋白 G（IgG）測試中呈陽性者，或有消化性潰瘍或其他上消化道疾病史或胃癌家族史 者，需進行內視鏡檢查 (Liu et al., 2006)。第二階段則是 2004 年至 2005 年 由衛生福利部所主導的以族群為基礎的幽門螺旋桿菌根除計劃，參與者進行碳 13 尿素呼氣試驗 (13C urea breath test, UBT)，陽性受試者進行幽門螺旋桿菌的 根除治療 (Lee et al., 2006)。Lee 等人便是使用這兩階段的胃癌預防計畫數據 進行成本效果分析，發現對於胃癌的高風險族群，初段預防相較於次段預防更符 合成本效果。
在幽門螺旋桿菌感染篩檢方面亦有不同的方法，近期有研究指出幽門螺旋桿 菌糞便抗原檢查 (stool antigen test, SAT) 相較於碳 13 尿素呼氣試驗有更低 的成本，亦有不錯的敏感度以及特異度，且其可以與大腸癌的糞便潛血檢查同時 進行，故可增加可近性並節省成本，或許能應用在大規模的社區篩檢中 (Lee et al., 2014)。然而將幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查篩檢應用在大規模的社區篩檢 中，是否相對於敏感性更好的碳 13 尿素呼氣試驗具有較好的成本效果，仍有待 驗證。而馬祖地區為胃癌高風險地區且有實施社區整合式篩檢，故在馬祖進行兩 種策略的成本效果比較是很有意義的。因此本研究的目的在於探討對於馬祖地區 的居民，比較這二種針對幽門螺旋桿菌篩檢並除菌以降低胃癌發生的初段預防策 略相對完全不做篩檢的成本與效益，以及此二種篩檢策略的比較透過馬可夫決策 模型及電腦模擬技術進行機率性成本效果分析 。
第二章 文獻回顧
2.1 胃癌的流行病學
國際癌症研究機構所做的 GLOBOCAN 資料顯示全球於 2018 年有超過
1,000,000 例的胃癌新病例和約 783,000 例的胃癌死亡個案，其發生率排行為所 有癌症的第五位，死亡率則是所有癌症的第三位。在一些西亞的國家，如伊朗和 土庫曼斯坦等，胃癌的發生率和死亡率皆是所有癌症的第一位，雖然在北美和北 歐胃癌的發生率通常較低，但在蒙古、日本和南韓等東亞地區其發生率顯著上升 (Bray et al., 2018)。由於早期胃癌通常較小且無症狀，患者容易因為未發覺 而使其發展至晚期胃癌，故胃癌的高死亡率主要歸因於晚期胃癌的存活率不佳所 致 (Leung et al., 2008)。過去的文獻指出若在早期階段就被診斷患有胃癌，
其五年存活率約為 90%，倘若到晚期才被診斷患有胃癌，則五年存活率會驟降至 30% (Fang et al., 2011; Nashimoto et al., 2013)。
胃癌的危險因子包含了：飲食、菸酒、家族聚集和幽門螺旋桿菌感染等。在 飲食方面，過去的研究證實了食用高鹽份的食物，如：醃漬、油炸食品，會增加 胃癌的風險 (Kim et al., 2002; Shikata et al., 2006)。日本的動物研究則 證實食物中的硝酸鹽可以經由腸胃道的細菌作用還原成亞硝酸鹽，再與其他胺類 作用形成亞硝酸胺，而亞硝酸胺可能導致動物發生胃癌 (Tatematsu et al., 1975)。在日本一項前瞻性研究中，攝取蔬菜和水果與胃癌的風險降低相關，這 可能是因為蔬果中富含抗氧化性的維他命和礦物質，而這些抗氧化物質可以預防 游離子對於胃部細胞的破壞，進而阻止胃癌的發生 (Kobayashi et al.,
2002)。
吸菸和飲酒亦是胃癌的危險因子。日本的一項研究顯示相較於從不吸菸者，
過去吸菸者和當前吸菸者的胃癌發生率比分別為 2.0 (95%信賴區間：1.1-3.7) 和 2.1 (95%信賴區間：1.2-3.6)(Sasazuki et al., 2002)。另一篇針對日本人 的系統性文獻回顧亦發現當前吸菸者相較於從不吸菸者，胃癌的相對風險為 1.56 (95%信賴區間：1.36-1.80)(Nishino et al., 2006)。一篇統合分析則表明相較 於不飲酒者，飲酒者的胃癌風險顯著較高，勝算比為 1.39 (95%信賴區間：1.20- 1.61)(Ma et al., 2017)。
胃癌亦有好發在同一家庭中的傾向。過去研究指出若為胃癌患者的兄弟姊妹 或是其後代，那罹患胃癌的風險為一般人的 1.5 倍 (Zanghieri et al.,
1990)。對於這樣的情形，遺傳可能是一項重要的因素，過去有一篇對於紐西蘭 毛利族大家庭的報導，指出遺傳性瀰漫型胃癌 (hereditary diffuse gastric cancer) 可能是一種遺傳疾病，它是一種與 E-鈣粘蛋白 (E cadherin) 突變相關 的胃癌，特徵為早發和高穿透性 (Guilford et al., 1998)。幽門螺旋桿菌在家 族中的傳播亦有可能是重要的因素 (Brenner et al., 2000)。香港的一項病例 對照研究顯示胃癌患者的一級親屬之幽門螺旋桿菌盛行率是同年齡、性別消化不 良患者的 1.8 倍，且患有非家族性胃癌患者的一級親屬發生腸上皮化生
(intestinal metaplasia) 的風險增加 (Leung et al., 2005; Leung et al., 2008)。
幽門螺旋桿菌的感染與胃癌發展密切相關。日本的一項大型前瞻性研究平均 追蹤了幽門螺旋桿菌的感染者和非感染者 7.8 年後，發現有 36 名 (2.9%) 感染 者發生了腸型或瀰漫型胃癌，但非感染者中並無胃癌案例 (Uemura et al., 2001)。臺灣的一項前瞻性世代研究也獲得了相似的結果，該研究發現無論是胃
腺癌或是胃淋巴癌在追蹤結束時都僅在幽門螺旋桿菌感染者中發生。這可能代表 幽門螺旋桿菌的感染是胃癌發展的必要因素 (Hsu et al., 2007)。此外，亦有 兩篇統合分析研究指出幽門螺旋桿菌的感染顯著增加了罹患胃癌的風險 (Bae &
Kim, 2016; Helicobacter & Cancer Collaborative, 2001)。
2.2 幽門螺旋桿菌篩檢
胃癌的初段預防策略主要是透過根除幽門螺旋桿菌來進行。在第一階段進行 幽門螺旋桿菌感染的篩檢，而陽性患者在第二階段進行幽門螺旋桿菌的根除。該 策略的產生是基於幽門螺旋桿菌的感染會增加罹患胃癌風險的理論。例如 Hsu 等 人所進行的前瞻性世代研究，收集了 1,225 名消化不良的臺灣民眾，其中有 618 名患者有幽門螺旋桿菌的感染，而另外 607 例則無幽門螺旋桿菌的感染，在平均 追蹤了 6.3 年後，618 名幽門螺旋桿菌者中出現了 7 名胃癌患者和 1 名胃淋巴瘤 患者，607 名未感染者則無任何胃部惡性腫瘤的病例，幽門螺旋桿菌感染患者的 胃惡性腫瘤發生率顯著高於未感染者 (1.1% vs 0%, p 值=0.015)，該研究暗示了 幽門螺旋桿菌的感染是大多數胃部惡性腫瘤的必要原因 (Hsu et al., 2007)。
由 Helicobacter and Cancer Collaborative Group 所發表的統合分析，納 入了 12 篇研究，總計 1228 名的胃癌患者以及 3406 名對照組，而研究結果發現 幽門螺旋桿菌的感染與胃癌發生的勝算比為 2.36 (95%信賴區間：1.98-2.81)，
但將胃癌分類為非賁門胃癌和賁門癌後，發現幽門螺旋桿菌的感染與非賁門胃癌 相關，勝算比為 2.97 (95%信賴區間：2.34-3.77)，並且如果在胃癌被診斷的 10 年以前便收集到了血液樣本確認幽門螺旋桿菌的感染情況，那幽門螺旋桿菌的感 染與非賁門胃癌的相關性更強，勝算比為 5.9 (95%信賴區間：3.4-10.3)，反 之，幽門螺旋桿菌的感染與賁門癌的風險無關，勝算比為 0.99 (95%信賴區間：
0.72-1.35)(Helicobacter & Cancer Collaborative, 2001)。
Bae 等人的研究則是針對韓國的胃癌患者進行的統合分析，納入了 11 篇病例 對照研究，結果觀察到幽門螺旋桿菌的感染者罹患胃癌的風險為未感染者的 1.81 倍 (95%信賴區間：1.29-2.54)，且幽門螺旋桿菌的感染與賁門癌和早期胃癌的 風險最為相關，勝算比分別為 2.88 (95%信賴區間：2.15-3.87)以及 2.88 (95%
信賴區間：1.55-5.38)。這與 Helicobacter and Cancer Collaborative Group 所發現的結果不同，這或許是因為東方和西方國家的致癌機制可能有所不同所導 致的 (Bae & Kim, 2016)。
從上述的文獻中可以得知，除了賁門癌具有爭議外，幽門螺旋桿菌的感染與 胃癌的發生有強烈的相關性，故使用根除幽門螺旋桿菌的策略來預防胃癌是合情 合理的，而目前亦有研究探討根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌的效果。Rokkas 等人的統合分析納入了 10 項隨機對照試驗和 16 項世代研究，總共納入了 22,619 位根除幽門螺旋桿菌患者和 29,744 位對照組，結果發現根除幽門螺旋桿菌的患 者發生胃癌的風險顯著低於對照組，合計的相對危險性為 0.56 (95%信賴區間：
0.48-0.66)，而針對其中 5 項有調查基礎組織學的研究，他們發現對於慢性非萎 縮性胃炎或萎縮性胃炎的幽門螺旋桿菌患者，根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌發 生是有幫助的 (相對危險性為 0.28，95%信賴區間：0.08-0.96)，但對於腸上皮 化生或非典型增生的幽門螺旋桿菌患者則沒有顯著的幫助 (相對危險性為 0.84，
95%信賴區間：0.55-1.28)，這可能意味著幽門螺旋桿菌的篩檢和治療必須盡早 進行才會更加有效。但本研究的侷限性在於 26 項研究中有 24 來自東亞國家，故 結果可能僅適用於東亞地區 (Rokkas et al., 2017)。
西方國家探討根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌效果的文獻相較於東亞地區較
少。Kosunen 等人針對芬蘭的民眾進行了一項世代研究，追蹤了 3,650 位根除幽 門螺旋桿菌患者，11,638 位幽門螺旋桿菌感染陽性但未獲得其是否根除幽門螺旋 桿菌的血清學資訊之患者，以及 11,422 位幽門螺旋桿菌感染陰性的民眾，平均 追蹤了 10.1 年，結果發現根除幽門螺旋桿菌患者的胃癌標準化發生比
(standardized incidence ratios)，在前 5 年的追蹤中數值為 1.62 (95%信賴區 間：0.78-2.98)，但在第 6 年後數值便降到了 0.14（95%信賴區間：0.00-
0.75），且以幽門螺旋桿菌感染陽性但未獲得其是否根除幽門螺旋桿菌的血清學 資訊之患者做為參考組，根除幽門螺旋桿菌的患者罹患胃癌的風險比從前 5 年的 1.60 (95%信賴區間：0.75-3.45) 降至 6 年後的 0.13 (95%信賴區間：0.02- 1.00)，由此可知，在追蹤了 6 年後，根除幽門螺旋桿菌將導致胃癌的發生率顯 著降低 (Kosunen et al., 2011)。Doorakkers 等人則是對於瑞典的民眾進行世 代研究，追蹤 95,176 位根除幽門螺旋桿菌的個案，平均追蹤時間為 3.7 年，結 果發現在接受根除治療後的 1-3 年胃癌的標準化發生比為 8.65 (95%信賴區間：
6.37-11.46），3-5 年為 2.02 (95%信賴區間：1.25-3.09），而 5-7.5 年則為 0.31
（95%信賴區間：0.11-0.67），可知在接受幽門螺旋桿菌的根除治療後，胃癌的 風險會隨時間降低至低於一般民眾的風險 (Doorakkers et al., 2018)。上述的 兩個研究得到了類似的結果，根除幽門螺旋桿菌降低胃癌發生率的效益需要等待 數年後才能發現，這可能表示發展到了某個階段後，致癌的過程將不受到幽門螺 旋桿菌感染的影響，故要在那之前進行幽門螺旋桿菌的根除才能預防胃癌的發 展。
2.3 根除幽門螺旋桿菌的成本效果分析
以根除幽門螺旋桿菌作為預防胃癌的初段預防策略之成本效果分析，
Fendrick 等人針對美國 40 歲的民眾比較三個預防策略的成本效果，第一項策略
為不進行幽門螺旋桿菌的篩檢，第二項為進行一次的幽門螺旋桿菌血清學篩檢且 陽性者進行幽門螺旋桿菌根除，第三項為在進行了幽門螺旋桿菌的血清學篩檢和 根除後，再進行一次篩檢確定根除是否成功以及是否需要再進行一次治療。結果 發現與不進行幽門螺旋桿菌相比，第二項策略是最符合成本效果的策略，每多拯 救一個人年僅需花費美金 6,264 元，明顯地低於支付意願 (willingness to pay, WTP) 的美金 50,000 元。這樣的結果會受到幽門螺旋桿菌的根除能降低多少比例 的胃癌發生率所影響，而且因為不同性別、人種的人群胃癌發生率不同，閾值的 數值會有所差異，但總體而言只要幽門螺旋桿菌的根除能降低 15%以上的胃癌發 生率，那第二項策略就是符合成本效果的，而幽門螺旋桿菌的根除若能降低 30%
以上的胃癌發生率，那第三項策略亦符合成本效果。總而言之，本研究發現了進 行幽門螺旋桿菌的篩檢和根除對於美國群眾預防胃癌可能是一個符合成本效果的 方式 (Fendrick et al., 1999)。
Kowada 等人則是針對 20 至 60 歲的日本員工比較兩個策略的成本效果，分別 為不進行幽門螺旋桿菌篩檢以及進行幽門螺旋桿菌血清學篩檢後進行根除。結果 發現對於日本的員工而言，相較於不進行幽門螺旋桿菌篩檢，進行幽門螺旋桿菌 篩檢後進行根除能以更低的成本獲得更多的生命品質調整後存活年數 (quality adjusted life years, QALY)，其使用蒙地卡羅 (Monte-Carlo) 法進行 10,000 次的模擬後，支付意願在每 1 生命品質調整後存活年數 100,000 美元的條件下，
進行幽門螺旋桿菌篩檢後進行根除的策略符合成本效益的機率為 100%，結果非常 穩定。這樣的結果可能與日本員工的幽門螺旋桿菌感染率高、幽門螺旋桿菌感染 導致胃癌發生率提高、民眾對於根除治療的遵從率高以及根除治療能有效降低胃 癌發生率相關。該研究有一項限制為沒有考慮幽門螺旋桿菌的再感染和復發，但 Kowada 等人認為有文獻指出幽門螺旋桿菌的感染主要發生在兒童期且成功根除後 的復發並不常見 (Kowada, 2018)。
Xie 等人對於 40 歲新加坡華人進行的胃癌防治成本效果分析，比較三種策略 的成本和效果，第一種策略為不進行篩檢，第二種為對幽門螺旋桿菌進行一次血 清學篩檢，並對陽性患者進行根除療法，第三種為使用碳 13 尿素呼氣試驗進行 一次幽門螺旋桿菌篩檢，並使用和第二種策略一樣的根除療法治療陽性患者。結 果顯示和不進行篩檢相比，血清學篩檢的增量成本效果比（incremental cost- effectiveness ratio, ICER）為每 1 生命品質調整後存活年數 25,881 美元，碳 13 尿素呼氣試驗篩檢相較於血清學篩檢的增量成本效果比為每 1 生命品質調整後 存活年數 470,000 美元，在支付意願為 50,000 美元的條件下，血清學篩檢是最 佳的預防策略。機率性敏感度分析 (probabilistic sensitivity analyses) 則 顯示血清學篩檢相較於不進行篩檢，符合成本效果的機率為 75%，而碳 13 尿素呼 氣試驗篩檢相較於血清學篩檢，符合成本效果的可能性趨近於 0。可接受度曲線 (acceptability curves) 則表明當支付意願超過 30,000 美金時，血清學篩檢具 有成本效益的機率大於另外兩項策略 (Xie et al., 2008)。
由上述的文獻可知，幽門螺旋桿菌的篩檢和根除對於已開發國家預防胃癌可 能是符合成本效果的策略，但結果可能會受到使用不同幽門螺旋桿菌的篩檢工具 影響。
2.4 胃蛋白酶原法、上腸胃道攝影檢查或內視鏡篩檢效果
次段預防常使用的策略為在第一階段時定義高胃癌風險的人群，並讓他們接 受胃蛋白酶原法、上腸胃道攝影檢查或內視鏡的篩檢，達到早期診斷、早期治療 的效果。探討次段預防對於胃癌預防效益的文獻多以日本、韓國等胃癌發生率較 高的遠東國家居多，西方國家則因為發生率較低，故無常規的胃癌篩檢。
Khanderia 等人的統合分析納入了遠東地區的 11 篇研究，總計納入了 4,039 名有 接受次段預防篩檢的胃癌患者和 6,635 名未篩檢的胃癌患者，結果發現篩檢和早 期胃癌的比例增加有顯著的關係，勝算比為 3.90 (95%信賴區間：3.01-5.06)，
並且降低了晚期胃癌的發生率，勝算比為 0.27 (95%信賴區間：0.20-0.35)。此 外，篩檢亦顯著提升了胃癌患者的 5 年存活率，相較於有接受胃癌篩檢的胃癌患 者，未篩檢者的 5 年存活率勝算比為 0.56 (95%信賴區間：0.48-0.66)。因此，
作者建議胃癌次段預防篩檢可以應用在胃癌高盛行率的地區，用以檢測無症狀的 早期胃癌患者，增加可治療的胃癌數量以及提高 5 年存活率。但對於胃癌低發生 率的地區，可能會需要更好的風險分層工具次段預防篩檢才能達到類似的效益 (Khanderia et al., 2016)。
在成本效果分析部分，Zhou 等人針對新加坡 50-69 歲的華人比較四個策略的 成本效果，四個策略包括：(1) 2 年一次的上消化道內視鏡
(oesophagogastroduodenoscopy) 監測；(2) 1 年一次的上消化道內視鏡監測；
(3) 2 年一次的上消化道內視鏡篩檢；(4) 2 年一次的上消化道內視鏡篩檢加上 1 年一次的上消化道內視鏡監測。監測和篩檢的不同處在於監測只針對首篩有癌前 病變的患者進行後續上消化道內視鏡追蹤，首篩沒有癌前病變的受試者則無。在 支付意願為每 1 生命品質調整後存活年數 46,200 美元的情況下，與不進行篩檢 相比，2 年一次的上消化道內視鏡監測是最符合成本效果的策略，增量成本效果 比為每 1 生命品質調整後存活年數 25,949 美元，而 1 年一次的上消化道內視鏡 監測則是最佳策略，增量成本效果比為每 1 生命品質調整後存活年數 44,098 美 元，相較於 2 年一次的上消化道內視鏡監測，1 年一次的上消化道內視鏡監測能 多獲得 0.02 生命品質調整後存活年數和多阻止 2,140 例胃癌死亡個案。該結果 會受到以下參數的影響：(1) 折現率；(2) 開始檢測的年齡；(3) 上消化道內視 鏡追蹤成本；(4) 營運成本；(5) 高風險人群的胃癌風險：(6)癌前病變的盛行
率；(7) 上消化道內視鏡監測早期發現的效果；(8) 第一期胃癌的效用
(utility)。機率性敏感度分析表明在支付意願為每 1 生命品質調整後存活年數 46,200 美元的情況下，最可能符合成本效益的策略為 1 年一次的上消化道內視鏡 監測，機率為 44.5% (Zhou et al., 2013)。
Areia 等人對於 50-75 歲的葡萄牙民眾比較三個策略的成本效果，第一項策 略為每 5 年進行一次內視鏡篩檢，第二項策略為每 5-10 年進行一次糞便潛血試 驗，陽性者的胃癌內視鏡檢查與已經在進行的大腸癌結腸鏡篩檢結合，第三項策 略為每 2 年一次胃蛋白酶原檢查，陽性者進行內視鏡檢查。在支付意願為每 1 生 命品質調整後存活年數 37,000 歐元的情況下，與不進行篩檢相比，第二項策略 符合成本效果，與不進行篩檢相比，增量成本效果比為每 1 生命品質調整後存活 年數 15,407–30,908 歐元，另外兩項策略則皆不符合成本效果。敏感度分析表 示這樣的結果會受到三個參數影響：(1) 內視鏡檢查的費用；(2) 篩檢年齡範圍 內每人內視鏡檢查的次數；(3) 胃癌的年齡別發生率。使用蒙地卡羅法進行 1,000 次的模擬後，如果與結腸鏡篩檢結合，一次內視鏡篩檢的額外成本僅 60 歐 元的話，那每五年進行一次的糞便潛血試驗與內視鏡篩檢對葡萄牙人符合成本效 益的機率為 86%，而不與結腸鏡篩檢結合的內視鏡篩檢和胃蛋白酶原篩檢並不符 合成本效益 (Areia et al., 2018)。
Saumoy 等人對於美國 50-80 歲的非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙 裔人、亞洲人比較分析兩個策略的成本效果，兩項策略分別為：(1) 於 50 歲進 行結腸鏡篩檢的同時使用上消化道內視鏡篩檢，只有首篩出現腸上皮化生或更嚴 重症狀的人才需後續的內視鏡監測和活體組織切片；(2) 不論首篩結果為何，每 2 年進行一次的上消化道內視鏡篩檢和活體組織切片檢查。結果發現在支付意願 為每 1 生命品質調整後存活年數 100,000 美元的情形下，對於非西班牙裔黑人、
西班牙裔人以及亞洲人來說，上消化道內視鏡監測的策略是符合成本效果的，相 較於不進行內視鏡篩檢，增量成本效果比分別為每 1 生命品質調整後存活年數 80,278 美元、76,070 美元和 71,451 美元，但對於非西班牙裔白人而言，上消化 道內視鏡監測不符合成本效果，而每 2 年一次的上消化道內視鏡篩檢則對於所有 種族都不符合成本效果。敏感度分析則表示該結果會受到以下的變項影響：(1) 不同健康狀態的轉移機率；(2) 首篩時腸上皮化生的發生率；(3) 上消化道內視 鏡、內視鏡黏膜下剝離術 (endoscopic submucosal dissection, ESD) 以及胃 部分切除手術 (partial gastrectomy) 的成本。機率性敏感度分析顯示對於非 西班牙裔白人，不進行內視鏡篩檢是最可能符合成本效益的策略，可能性為 56.2%，而對於非西班牙裔黑人、西班牙裔人以及亞洲人，上消化道內視鏡監測 的策略最可能符合成本效益，可能性分別為 52.9%、55.2%以及 58.2% (Saumoy et al., 2018)。
整體而言，胃癌的次段預防策略可能是符合成本效果的預防措施，但各個地 區和國家應根據各地的情況來定義適當的胃癌高風險族群並將結腸鏡篩檢與內視 鏡篩檢做結合，才能使次段預防策略符合成本效果。
2.5 胃癌篩檢工具的比較
目前比較胃癌初段預防與次段預防的文獻較少。Kowada 等人對於日本 50 歲 至 80 歲的民眾進行預防胃癌策略的成本效果分析，比較的策略包含：(1) 一次 性的幽門螺旋桿菌抗體檢查，陽性者再接受胃癌的內視鏡檢查，若參與者幽門螺 旋桿菌抗體檢查陽性，內視鏡檢查為陰性，則需接受幽門螺旋桿菌根除治療；
(2) 每年一次上腸胃道攝影檢查，陽性者再接受內視鏡檢查；(3) 每年一次內視 鏡檢查。結果發現對於日本 50 歲至 80 歲的民眾，幽門螺旋桿菌篩檢相較於上腸
胃道攝影檢查和內視鏡檢查能節省更多的成本和獲得更多的生命品質調整後存活 年數，且在敏感度分析中不對任何變項敏感，在使用蒙地卡羅法進行 10,000 次 的模擬後，機率性敏感度分析表明，在支付意願為每 1 生命品質調整後存活年數 50,000 美元的條件下，幽門螺旋桿菌篩檢策略符合成本效益的機率為 100%。因 此在胃癌高盛行率的地區，對於 50 歲以上的民眾，幽門螺旋桿菌篩檢可能比起 上腸胃道攝影檢查和內視鏡檢查更符合成本效益 (Kowada, 2019)。
臺灣則是針對馬祖地區的胃癌高風險族群完成了不同階段的胃癌預防計畫。
第一階段是 1995 年至 1999 年，針對胃蛋白酶原檢測陽性的受試者進行轉診和進 行內視鏡診斷。第二階段則是 2004 年至 2005 年，對於碳 13 尿素呼氣試驗陽性 受試者進行根除幽門螺旋桿菌的化學性預防策略。Liu 等人利用了這兩次胃癌預 防計畫的數據，使用馬可夫鍊 (Markov chain) 評估從表淺性胃炎
(superficial gastritis) 發展至胃癌的進展速度，並以指數回歸來評估共變量 對進展速度的影響 (Liu et al., 2006)。Lee 等人則使用該模型模擬了一個 0 至 80 歲的世代，比較了兩種不同預防策略的成本效果，兩種策略分別為 30 歲時進 行一次幽門螺旋桿菌篩檢並對陽性者進行根除的初段預防，以及從 50 歲開始每 年進行胃蛋白酶原檢測並對陽性者進行內視鏡診斷的次段預防。結果發現初段和 次段的預防策略相較於不進行介入，每多獲得 1 個生命年分別要花費 17,044 美 元和 29,741 美元，而初段預防策略相較於次段預防策略能以更少的花費取得更 多的生命年。敏感度分析顯示幽門螺旋桿菌的感染率和早期胃癌佔所有胃癌的比 例對該結果有決定性的影響。藉由蒙地卡羅法進行 100,000 次的模擬繪出可接受 度曲線，在支付意願為每 1 生命年 15,762 美元的條件下，一次性的幽門螺旋桿 菌篩檢和根除計畫約有 24%的機率符合成本效益，而在支付意願為每 1 生命年 50,000 美元的條件下，一次性的幽門螺旋桿菌篩檢和根除計畫符合成本效益的可 能性為 55% (Lee et al., 2007)。
根據上述的兩篇文獻，對於胃癌高盛行率的地區，初段預防相較於次段預防 可能是更符合成本效果的策略，而若能將初段預防之成本降低或提高其效益，那 初段預防可能有更大的可能性符合成本效益，故探討不同方式的幽門螺旋桿菌篩 檢策略是很有意義的。
2.6 臺灣胃癌現況與預防策略
根據衛生福利部國民健康署 2016 年之癌症登記報告顯示，臺灣的胃癌年齡 標準化發生率為每十萬人 9.5 人，排名為所有癌症中的第 8 位。胃癌的死亡率則 是每 10 萬人 9.8 人，排名為所有癌症中第 7 位。由於臺灣胃癌的發生率不像日 本和韓國那樣的高，故不同於兩國有國家級的全民胃癌篩檢，目前臺灣並無胃癌 相關的全國篩檢計畫，然而臺灣亦有針對部分地區所實施的胃癌防治計畫 (Sugano, 2015)。
2.6.1 馬祖地區胃癌防治計畫
作為臺灣離島的馬祖地區在過去有非常高的幽門螺旋桿菌的感染率，其胃癌 的發生率也特別之高。2000 年的衛生統計資料顯示，馬祖地區的胃癌年齡標準化 死亡率為每 10 萬人 30.75 人，相較於當時臺灣地區的胃癌年齡標準化死亡率，
馬祖地區約是臺灣地區的 3.03 倍 (95%信賴區間：1.91-4.81)。在胃癌發生率方 面，統計資料顯示馬祖地區的居民以及移民至臺灣地區的馬祖居民，其胃癌年齡 標準化發生率分別是臺灣地區的 2.69 倍和 4.31 倍。因此，針對胃癌高發生率和 高死亡率的馬祖地區，進行胃癌的防治計畫成為了一項重要的課題。
馬祖地區在過去曾實施不同階段的胃癌防治計畫。第一次為 1995-1998 年的 次段胃癌預防計畫，該計畫分為兩個階段實行，第一階段採取問卷調查以及血清 胃蛋白酶原測試，藉此區分出可能患有萎縮性胃炎、消化性潰瘍、上消化道疾病 以及有胃癌家族史的胃癌高風險受試者，並且在第二階段時讓這些高風險受試者 接受內視鏡的診斷，偵測胃癌以及癌前病變的發生，期望能達到早期診斷、早期 治療之效果(Liu et al., 2006)。
2004 年臺灣衛生署於馬祖地區推行幽門螺旋桿菌的根除計畫進行胃癌的初段 預防，目的在於降低馬祖地區的胃癌發生率和死亡率。該計畫招募了 30 歲以上 設籍於馬祖的民眾，且排除了孕婦、哺乳期婦女、有併發症以及接受過胃部手術 的民眾。計畫亦分為兩階段實施，第一階段使用結構式問卷調查以及碳 13 尿素 呼氣試驗，確認民眾是否有幽門螺旋桿菌的感染，第二階段則針對碳 13 尿素呼 氣試驗陽性的民眾進行內視鏡檢查以及幽門螺旋桿菌的根除。在 2004 年的第一 輪分析中，發現使用第一線治療後，意向分析 (intention-to-treat analysis) 顯示除菌率為 86.9%，而實際治療分析 (per-protocol analysis, PP）為
88.7%，而對於無反應者使用急救療法後，總體的除菌率達 97.7% (Lee et al., 2006)。在 2008 年的第二輪分析則顯示相較於 2004 年民眾幽門螺旋桿菌感染率 為 63%，當前的研究人群幽門螺旋桿菌感染率已降至 13.4%，因此根除計畫降低 幽門螺旋桿菌感染率的效果估計為 78.7% (95%信賴區間：76.8%-80.7%)，且根除 計畫亦能降低 77.2% (95%信賴區間：72.3%-81.2%) 胃萎縮的發生率。與實施根 除計畫五年前的情況相比，根除計畫減少了 67.4% (95%信賴區間：52.2%-77.8%) 的消化性潰瘍疾病，以及 25% (相對危險性：0.753，95%信賴區間：0.372-
1.524) 的胃癌發生率。雖然在降低胃癌發生率的效果上並沒有達到統計上的顯 著意義，但根除計畫降低胃癌發生率和死亡率的效果應該要透過更進一步的長期 追蹤證實 (Lee et al., 2013)。此計畫之長期效益業已清楚由國家癌症互動系
統顯示，馬祖地區之胃癌發生率已與臺灣本島相近，胃癌發生率已顯著下降超過 50%，死亡率也下降 25%，更預期至 2025 年可顯著下降胃癌發生率 68%及胃癌死 亡率達到 39%，消除胃癌對於馬祖居民的威脅 (T.-H Chiang et al.2020)。
第三章 材料與方法
3.1 馬可夫決策模式
馬可夫模型經常被應用於事件會隨時間產生變化的隨機過程，因此在進行醫 療相關的決策分析時，馬可夫模型適合用於模擬策略對於疾病長期發展的影響。
故其可用來作為外推臨床試驗治療的長期結果，亦可應用在決策模型中，以比較 不同策略長期追蹤後之成本與效果，故在疾病防治的經濟評估中被廣泛使用。
馬可夫模型的基本概念為，假設人群在初始的時間會處於眾多馬可夫狀態 (Markov states) 中的其中一種狀態，而隨著時間流逝，所有人都可能發生狀態 與狀態之間的轉移 (transitions)。每一個狀態都會有自身的成本和效果，而各 個狀態的成本和效果對於一項策略預測結果的貢獻，則視在該策略中人群處於各 個狀態的時間長短而定。在整個評估期間 (time horizon)，時間會切割成長度 相等的時間單位，稱為馬可夫週期 (Markov cycles)，而人群是否隨著時間流逝 轉移至其他狀態或停留至原本的狀態，端視在一個馬可夫週期中人群從目前的狀 態轉移至其他狀態的轉移機率 (transition probabilities)(Sonnenberg &
Beck, 1993)。
由於本研究對象是馬祖地區的居民，故本研究以社會觀點（societal perspective）進行三種胃癌預防策略 (不進行任何介入、碳十三尿素呼氣試 驗、幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查) 的經濟評估，透過胃癌疾病進展的馬可夫鏈，
以一年為一個馬可夫週期，透過電腦模擬技術以比較各策略長期的成本與效益，
進行定性 (deterministic) 和 機率性 (probabilistic)的成本效果分析。
因本研究採取社會觀點，故成本的評估包含直接成本和間接成本。直接成本 包含了幽門螺旋桿菌感染的篩檢、幽門螺旋桿菌的根除、胃癌的治療以及胃癌末 期的姑息性照顧，間接成本則是民眾因為罹患胃癌而導致的生產力減少。效果則 是以實施三種胃癌預防策略所分別獲得的平均生命年數評估。使用 3%的折現率 (discount rate) 將三種不同策略所需的花費和所獲的效果轉換為現值，並將三 種策略所需的成本差異除以所獲得的平均生命年數差異，以獲得增量成本效果 比，用以比較三種策略的優劣。各種策略的決策樹發展途徑於 3.3 胃癌防治策略 中分別詳述，而是否有篩檢介入之疾病進展概念圖分別於圖 3-1 和圖 3-2 說明。
圖 3-1 為不進行任何介入之馬可夫模型階段轉換概念圖，圖 3-2 則為幽門螺旋桿 菌篩檢之馬可夫模型階段轉換概念圖。流行病學參數表詳如表 3-1，競爭死因的 死亡率如表 3-2，各項成本參數詳如表 3-3。
3.2 目標人群
目標人群為使用電腦模擬的假設世代，該假設世代為馬祖地區 40 歲的民 眾，模型則模擬追蹤他們 45 年後的結果。馬祖地區民眾因為在過去進行過胃癌 篩檢計畫，因此有文獻整理了當地的胃癌流行病學相關數據，可以用於模擬當地 胃癌發展之情形，而在過去的胃癌預防計畫中發現馬祖地區民眾的胃癌的年齡標 準化發生率和年齡標準化死亡率皆是臺灣本島地區的兩倍以上，為胃癌風險較高 的族群。
3.3 胃癌防治策略
建立決策樹模型 (decision tree)，設置決策點 (decision node) 來分別
分析使用三種不同胃癌預防策略的成本效果。三種策略分別為：
(1) 不進行任何介入 (No intervention)；
(2) 民眾於 40 歲後可進行一次性的碳 13 尿素呼氣試驗 (UBT screening)，
陰性者不進行其他介入，而陽性者使用標準三合一療法 (standard triple therapy)進行幽門螺旋桿菌根除；
(3) 民眾於 40 歲後可進行一次性的幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查 (SAT screening)，陰性者不進行其他介入，而陽性者使用標準三合一療法進行幽門螺 旋桿菌根除。
每一項胃癌預防策略都有各自的馬可夫模型以模擬每一項策略使用於初始年 齡為 40 歲的馬祖地區民眾歷經 45 年的胃癌自然史 (圖 3-3)，而各個策略的馬可 夫模型詳細資訊於接下來的章節中介紹。模型建立所使用的軟體為商業軟體 TreeAge Pro 2011（TreeAge Software，Inc）。
3.3.1 不進行任何介入
在不進行任何介入的馬可夫模型中，分為五種不同的馬可夫狀態，分別為幽 門螺旋桿菌感染 (HP(+))、非幽門螺旋桿菌感染 (HP(-))、罹患胃癌 (GC)、因 其他原因死亡 (Other causes of death) 以及因胃癌死亡 (GC death)。初始階 段所有民眾的年齡皆為 40 歲且僅有未死亡和未罹患胃癌之民眾有機會參加篩 檢，故初始階段僅有幽門螺旋桿菌感染者和非感染者兩個狀態，馬祖地區民眾的 幽門螺旋桿菌感染者的比例為 62.1%，非感染者則為 37.9% (表 3-1)。非幽門螺 旋桿菌感染者每過 1 年會依照生命表的數值有一定的機率進入因其他原因死亡的 狀態 (表 3-2)，而未死亡者則依據不同年齡的胃癌年齡別發生率 (表 3-1) 進入 罹患胃癌狀態或是保持非感染者的狀態。幽門螺旋桿菌感染者同樣每過 1 年會依
照生命表的數值有一定的機率進入因其他原因死亡的狀態，而未死亡者則依據不 同年齡的胃癌年齡別發生率進入罹患胃癌狀態或是保持感染者的狀態，但幽門螺 旋桿菌感染者進入罹患胃癌狀態的風險為未感染者的 6 倍 (表 3-1)。從其他狀態 進入罹患胃癌狀態後，必須要付出胃癌初始治療的直接成本以及因為確診時間、
住院時間、在家康復時間導致的間接成本，此外，亦考慮確診時和住院時陪伴者 的生產力損失而導致的間接成本 (表 3-3)。罹患胃癌者每年會花費胃癌的持續治 療所需的成本以及門診所需時間和陪伴者導致的間接成本 (表 3-3)，而罹患胃癌 者每過 1 年會依照生命表的數值有一定的機率進入因其他原因死亡的狀態，存活 者則會依照胃癌的致死率有一定機率進入因胃癌死亡狀態或維持罹患胃癌狀態，
進入因胃癌死亡狀態需要花費胃癌安寧治療之成本 (表 3-3)。圖 3-4 為不進行任 何介入的馬可夫模型。
在沒有介入的情況下，胃癌會隨著自然史發展，病患直到出現胃癌的症狀後 才有可能去就醫並接受檢查和治療。模型中競爭死因的數據是根據內政部統計處 所發布的 2016 年生命表統計資料減去臺灣 2016 年胃癌年齡別死亡率所獲得的。
3.3.2 碳 13 尿素呼氣試驗
在碳 13 尿素呼氣試驗的馬可夫模型中，除了先前於不進行任何介入的馬可 夫模型中介紹過的幽門螺旋桿菌感染 (HP(+))、非幽門螺旋桿菌感染 (HP(-))、
罹患胃癌 (GC)、因其他原因死亡 (Other causes of death) 以及因胃癌死亡 (GC death)五種狀態外，另外三種狀態分別為已篩檢的幽門螺旋桿菌感染 (HP(+) screened)、已篩檢的非幽門螺旋桿菌感染 (HP(-) screened) 和已治療 幽門螺旋桿菌 (HP treatment)。初始階段馬祖地區民眾的年齡和幽門螺旋桿菌 感染、非感染的狀態以及比例如不進行任何介入的馬可夫模型中所述。除了因其
他原因死亡以及因胃癌死亡狀態外，其餘六個狀態每過 1 年都會依照生命表的數 值有一定的機率進入因其他原因死亡的狀態。在馬祖地區中，非幽門螺旋桿菌感 染者在沒有進入其他原因死亡的狀態下，每年會有一部分的人依照參與率 71.8%
(表 3-1) 參加碳 13 尿素呼氣試驗，其中部分的人依照尿素呼氣試驗的特異度 96.8% (表 3-1) 被診斷為幽門螺旋桿菌陰性並進入已篩檢的非幽門螺旋桿菌感染 狀態，此時需花費尿素呼氣試驗的成本 (表 3-3)，剩下的人則被診斷為幽門螺旋 桿菌陽性並進入已篩檢的非幽門螺旋桿菌感染狀態，需花費尿素呼氣試驗以及標 準三合一療法的成本 (表 3-3)。未參加碳 13 尿素呼氣試驗者依據不同年齡的胃 癌年齡別發生率 (表 3-1) 進入罹患胃癌狀態或是保持非感染者的狀態。幽門螺 旋桿菌感染者在沒有進入其他原因死亡的狀態下，每年會有一部分的人依照參與 率 71.8%參加碳 13 尿素呼氣試驗，其中部分的人依照尿素呼氣試驗的敏感度 97.6% (表 3-1) 被診斷為幽門螺旋桿菌陽性並進行根除，再依據三合一療法的根 除率 86.9% (表 3-1) 進入已治療幽門螺旋桿菌或已篩檢的幽門螺旋桿菌感染狀 態，進入兩種狀態的花費皆為尿素呼氣試驗以及標準三合一療法的成本。剩下的 人會被診斷為幽門螺旋桿菌陰性並進入已篩檢的幽門螺旋桿菌感染狀態，花費為 尿素呼氣試驗的成本。未參加碳 13 尿素呼氣試驗者依據不同年齡的胃癌年齡別 發生率進入罹患胃癌狀態或是保持感染者的狀態，其進入罹患胃癌狀態的機率為 非幽門螺旋桿菌感染者的 6 倍。已篩檢的非幽門螺旋桿菌感染者在沒有進入其他 原因死亡的狀態下，每年會依據不同年齡的胃癌年齡別發生率進入罹患胃癌狀態 或是保持已篩檢非感染者的狀態，其胃癌年齡別發生率與非感染者相同。已篩檢 的幽門螺旋桿菌感染者沒有進入其他原因死亡的狀態下，每年會依據不同年齡的 胃癌年齡別發生率進入罹患胃癌狀態或是保持已篩檢感染者的狀態，其胃癌年齡 別發生率與感染者相同。已治療幽門螺旋桿菌者沒有進入其他原因死亡的狀態 下，會依據不同年齡的胃癌年齡別發生率進入罹患胃癌狀態或是保持已治療者的 狀態，其胃癌年齡別發生率為感染者的 0.53 倍 (表 3-1)。從其他狀態進入罹患
胃癌狀態所需的成本、罹患胃癌狀態每年的成本、罹患胃癌狀態每過 1 年可能進 入的狀態以及從罹患胃癌狀態進入因胃癌死亡狀態所需要的成本皆如不進行任何 介入的馬可夫決策模型中所示。因胃癌死亡狀態和因其他原因死亡狀態會持續保 持原本的狀態，無須花費成本。馬可夫週期為 1 年，模型模擬了 40 歲的馬祖地 區居民經歷 45 年的碳 13 尿素呼氣試驗後的胃癌情形。圖 3-5 則是碳 13 尿素呼 氣試驗的馬可夫模型。
碳 13 尿素呼氣試驗屬於胃癌的初段預防策略，用意在於檢測人群中感染幽 門螺旋桿菌的患者並針對他們進行幽門螺旋桿菌根除，藉此降低他們的胃癌發生 率。但當胃癌發生時，患者亦要在產生了胃癌的症狀後才有機會去就醫並接受檢 查和治療。篩檢的參與率設定為過去實際進行初段預防策略之結果，數值為 71.8% (Lee et al., 2006)。使用遠紅外光質譜儀為基礎的碳 13 尿素呼氣試 驗，過去研究顯示其敏感度和特異度分別為 97.8%以及 96.8% (Chen et al., 2003)，而在碳 13 尿素呼氣試驗中呈現陽性的受試者以標準三合一療法進行治 療，七日標準三合一療法的療程為：每日使用兩次 30 毫克的泰克胃通
(Takepron)、1 克的安莫西林 (amoxicillin) 和 500 毫克的克拉黴素
(clarithromycin)。過去的治療意向分析顯示標準三合一療法成功根除幽門螺旋 桿菌的機率為 86.9% (Lee et al., 2006)。治療了幽門螺旋桿菌的感染者相較於 未治療的感染者罹患胃癌的相對風險為 0.53 (Lee et al., 2006)。篩檢策略所 需的成本包含了碳 13 尿素呼氣試驗以及標準三合一療法的花費，數值的來源為 Lee 等人過去的文獻中所使用的數值 (Lee et al., 2007)。
3.3.3 幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查
在幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查馬可夫決策模型中，八種馬可夫狀態分別為幽
門螺旋桿菌感染 (HP(+))、非幽門螺旋桿菌感染 (HP(-))、罹患胃癌 (GC)、已 篩檢的幽門螺旋桿菌感染 (HP(+) screened)、已篩檢的非幽門螺旋桿菌感染 (HP(-) screened) 、已治療幽門螺旋桿菌 (HP treatment)、因其他原因死亡 (Other causes of death) 以及因胃癌死亡 (GC death)。初始階段馬祖地區民 眾的年齡和幽門螺旋桿菌感染、非感染的狀態以及比例如不進行任何介入的馬可 夫模型中所述。幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查之馬可夫模型和碳 13 尿素呼氣試驗 之馬可夫模型相似，差別僅在於非幽門螺旋桿菌感染者在沒有進入其他原因死亡 的狀態下，每年會有一部分的人依照參與率 71.8%參加幽門螺旋桿菌糞便抗原檢 查，其中部分的人依照糞便抗原檢查的特異度 100% (表 3-1) 被診斷為幽門螺旋 桿菌陰性並進入已篩檢的非幽門螺旋桿菌感染狀態，此時需花費糞便抗原檢查的 成本 (表 3-3)，剩下的人則被診斷為幽門螺旋桿菌陽性並進入已篩檢的非幽門螺 旋桿菌感染狀態，需花費糞便抗原檢查以及標準三合一療法的成本 (表 3-3)。幽 門螺旋桿菌感染者在沒有進入其他原因死亡的狀態下，每年會有一部分的人依照 參與率 71.8%參加幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查，其中部分的人依照糞便抗原檢查 的敏感度 88% (表 3-1) 被診斷為幽門螺旋桿菌陽性並進行根除，再依據三合一 療法的根除率 86.9% (表 3-1) 進入已治療幽門螺旋桿菌或已篩檢的幽門螺旋桿 菌感染狀態，進入兩種狀態的花費皆為糞便抗原檢查以及標準三合一療法的成 本 。剩下的人會被診斷為幽門螺旋桿菌陰性並進入已篩檢的幽門螺旋桿菌感染 狀態，花費為糞便抗原檢查的成本。其餘的流程和花費如碳 13 尿素呼氣試驗之 馬可夫模型所示。圖 3-4 為幽門螺旋桿菌篩檢的馬可夫模型的階段轉換概念圖，
圖 3-6 則是幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查的馬可夫模型。
幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查和碳 13 尿素呼氣試驗同屬於胃癌的初段預防策 略，目的皆為根除幽門螺旋桿菌以降低感染者的胃癌發生率，只是檢測幽門螺旋 桿菌感染的方式有所不同，而胃癌患者同樣要在產生了胃癌的症狀後才有機會去
就醫並接受檢查和治療。篩檢的參與率同樣定為 71.8%，使用免疫層析法 (immunochromatographic assay) 的單株抗體糞便抗原檢查的敏感度和特異度在 過去的研究中分別為 88%和 100%，在糞便抗原檢查呈現陽性的受試者以標準三合 一療法進行治療，七日標準三合一療法的療程、用藥、成功根除之機率、治療幽 門螺旋桿菌後的胃癌相對風險以及參與率的數值都如同碳 13 尿素呼氣試驗中所 描述的。篩檢策略所需的成本包含了糞便抗原檢查以及標準三合一療法的花費，
該數值的來源為中央健康保險署以及 Lee 等人過去的文獻所使用的數值 (Lee et al., 2007)。
3.4 根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌的效益
過去馬祖胃癌預防策略的成本效果分析模型假設根除幽門螺旋桿菌僅能降低 感染者約 30%的胃癌發生率，主要的原因是因為過去的研究認為根除幽門螺旋桿 菌僅能降低胃部狀態從正常進展至慢性胃炎的癌前病變速率，而對於之後的發 展，如慢性胃炎進展為萎縮性胃炎、萎縮性胃炎進展為腸上皮化生和腸上皮化生 進展為胃癌則無影響，因此幽門螺旋的根除治療僅能降低胃部健康個體的胃癌發 生率 (Lee et al., 2007)。
然而，近期有文獻發現了不同的結果 (表 3-4)。一篇日本的隨機對照試驗追 蹤早期胃癌患者在接受了幽門螺旋桿菌的根除治療後，相較於未接受者發生異時 性 (metachronous) 胃癌的風險，結果相對風險為 0.353 (95%信賴區間：0.161- 0.775)，經胃切除手術後的患者同樣能受益，且早期胃癌患者大多有胃體部 (corpus) 萎縮或是腸上皮化生的情況，這證明根除幽門螺旋桿菌亦能降低萎縮 性胃炎和腸上皮化生患者的胃癌發生率 (Fukase et al., 2008)。一篇韓國的隨 機對照試驗也發現類似的結果，接受了幽門螺旋桿菌根除治療的早期胃癌患者發
生異時性胃癌的風險為未接受者的 0.50 倍 (95%信賴區間：0.26-0.94)，且接受 治療者的胃體部萎縮和腸上皮化生改善者的比例較未接受者高 (48.4％ vs 15.0
％, P <0.001 & 36.6％ vs 18.3％, P <0.001)(Choi et al., 2018)。中國的 一篇隨機對照試驗則發現根除幽門螺旋桿菌能降低感染者 52%的胃癌發生率 (95%
信賴區間：0.29-0.68)，且分層分析表明該結果在不同的胃部組織病理學狀態中 沒有顯著的異質性 (Li et al., 2019)。除上述文獻外，亦有兩篇統合分析在探 討根除幽門螺旋桿菌對於預防胃癌的效益 (表 3-5)。其中一篇發現根除幽門螺旋 桿菌者的胃癌發生率比未根除者低 (相對危險性為 0.53，95%信賴區間：0.44- 0.64)，且幽門螺旋桿菌的根除對萎縮性胃炎或腸上皮化生的患者亦是有益的 (Lee et al., 2016)。另一篇統合分析則表明根除幽門螺旋桿菌可降低健康個體 46%的胃癌發生率 (95%信賴區間：0.28-0.60)和降低 51%胃腫瘤患者未來發生胃 癌的機率 (95%信賴區間：0.30-0.66)(Ford et al., 2020)。
故在本研究中，設定根除幽門螺旋桿菌的效益不會受到胃部組織病理學狀態 的影響，根除者相較於未根除者的胃癌發生率比固定為 0.53，此為較為樂觀的假 設。
3.5 主要參數來源及估計方法
馬祖地區民眾之幽門螺旋桿菌盛行率、幽門螺旋桿菌感染者相較於未感染者 的胃癌相對危險性 (relative risk, RR) 藉由文獻回顧來取得合適的數值 (Helicobacter & Cancer Collaborative, 2001; Lee et al., 2006)。臺灣全 國的胃癌年齡別發生率依據衛生福利部國民健康署發布的 2016 年統計資料，再 根據幽門螺旋桿菌的盛行率和幽門螺旋桿菌感染者相較於未感染者的胃癌相對風 險換算成幽門螺旋桿菌未感染者的胃癌年齡別發生率 (Helicobacter & Cancer
Collaborative, 2001; Hu et al., 2017)。胃癌的致死率則是根據衛生福利部 國民健康署所發布 2011 年至 2016 年的胃癌五年存活率進行換算，結果為每年 20.33%。馬祖地區民眾之胃癌年齡別發生率為假設數值，過去的統計資料顯示馬 祖地區民眾胃癌的年齡標準化發生率為臺灣地區民眾的 2.69 倍，這可能是因為 馬祖地區的幽門螺旋桿菌盛行率較高以及飲食習慣偏鹹所導致，故於模型中假設 馬祖地區民眾無論有無感染幽門螺旋桿菌的胃癌年齡別發生率皆為臺灣全國民眾 數值的兩倍，胃癌致死率則維持不變，以代表馬祖地區的胃癌疾病負擔。
直接成本包含了胃癌的初始治療、後續的持續治療和無法治癒之胃癌的安寧 治療，數據主要來自於過去文獻中所使用的衛生福利部中央健康保險署和台大醫 院的統計資料 (Lee et al., 2007)。間接成本則是依據行政院主計處的 2018 年 生產力相關數據以及過去文獻中的中央健康保險署和台大醫院的統計資料進行換 算 (Lee et al., 2007)。
3.6 增量成本效果比及成本效果平面
本研究的主要目的是計算不進行任何介入、碳 13 尿素呼氣試驗篩檢、幽門 螺旋桿菌糞便抗原檢查篩檢等三種策略所能獲得的平均生命年數並將其作為策略 的效果，同時考量三種策略之花費以進行成本效果之比較。若要分析不同策略之 間的相對成本效果，則可以藉由計算增量成本效果比來進行。在計算增量成本效 果比前，必須先計算不同的策略在特定的馬可夫週期後所需要的花費以及所獲得 的效果，然後將其中一種策略訂為對照組，其他的策略則可以與對照組的策略進 行比較。將一項策略所需要的花費扣除對照組策略所需的花費 (增量成本，
incremental cost)，該數值再除以該策略所獲得的效果扣除對照組策略所獲得 的效果 (增量效果，incremental effectiveness)，即可獲得該策略相較於對照
組策略的增量成本效果比，故增量成本效果比 (ICER) = 增量成本 (incremental cost) / 增量效果 (incremental effectiveness)。
由於增量成本效果比是由兩個策略之間增量成本除以增量效果所獲得的數 值，因此根據增量成本和增量效果為正數或負數，增量成本效果比會分布於四個 象限中，四個象限分別為：(1) 增量成本和增量效果皆為正數的第一象限；(2) 增量成本為正數、增量效果為負數的第二象限；(3) 增量成本和增量效果皆為負 數的第三象限；(4) 增量成本為負數、增量效果為正數的第四象限。四個象限分 別有不同的意義，如第一象限表示某項策略相較於對照組的策略能獲得更好的效 果，然而亦需要花費更多的成本，故該策略是否符合成本效果可以藉由訂定支付 意願並將增量成本效果比與其做比較的方式決定。第二象限則代表某項策略相較 於對照組的策略需要更多的成本，但效果卻更不好，故該策略相較於對照組的策 略是絕對的劣勢。第三象限表示某項策略相較於對照組的策略花費更少，但效果 亦較差，若在預算有限的情況下該策略可能是對照組策略的一個好的替代方案。
第四象限則代表某項策略相較於對照組的策略，能以更低的成本獲得更好的效 果，故具有絕對的優勢。在本研究中以臺灣 2018 年的平均每人國內生產總值 (gross domestic product, GDP) 作為可接受的最大增量成本效果比 (即支付意 願)，而其值為每一生命年 25,792 美元。
3.7 基準值分析
在基準值分析中，所有模型所使用的參數將會使用基準值進行分析，各參數 之基準值以及其來源或者參考文獻皆列於表 3-1、表 3-2 和表 3-3 中。使用三個 馬可夫模型來模擬不進行任何介入、碳 13 尿素呼氣試驗篩檢和幽門螺旋桿菌糞 便抗原檢查篩檢等三項策略使用於 40 歲馬祖地區民眾 45 年後所能獲得的平均生
命年和所需的平均成本，將結果繪製為成本效果平面圖以了解三項策略在馬祖地 區民眾中所能達到的成本效果。為了比較策略之間相對的成本效果，首先會將不 進行任何介入作為對照組，計算另外兩項初段預防策略相對於不進行任何介入的 增量成本效果比，增量成本效果比之分子為相較於不進行任何介入，兩項初段預 防策略所多花費的金錢，而分母則為相較於不進行介入，兩項初段預防策略所多 獲得的人年。若相較於不進行任何介入，初段預防的策略能獲得更多的生命年且 每多獲得一生命年的花費低於 25,792 美元，則初段預防策略會被認為符合成本 效果。接下來則進行兩個初段預防策略的比較，將其中能獲得較低生命年的策略 作為對照組，而計算另一項初段預防策略相較於對照組的增量成本效果比，增量 成本效果比之分子為相較於對照組，另一項初段預防策略所多花費的金錢，而分 母則為相較於對照組，另一項初段預防策略所多獲得的人年。若每多獲得一生命 年的花費低於 25,792 美元，則相較於對照組，另一項初段預防策略會被認為符 合成本效果。
3.8 單向敏感度分析
使用單向敏感度分析來驗證一項參數在假設的數值範圍內變動時，其不確定 性 (uncertainty) 是否會對成本效果分析的結果產生影響並繪製龍捲風圖 (tornado diagram) 來呈現參數對於成本效果的潛在影響能力。在本研究中有進 行敏感度分析的參數為幽門螺旋桿菌的盛行率、糞便抗原檢查的敏感度、糞便抗 原檢查的特異度以及標準三合一療法根除幽門螺旋桿菌的根除率。其中糞便抗原 檢的敏感度和特異度的分析範圍分別為 80%-100%以及 68%-100%，主要依據過去 文獻所整理出在臺灣進行幽門螺旋桿菌糞便抗原檢查研究的結果 (Lee et al., 2014)。標準三合一療法根除幽門螺旋桿菌的根除率的分析範圍為 60%-95%，其範 圍是根據一篇研究標準三合一療法對於中國根除幽門螺旋桿菌效果的統合分析
