以實證為基礎介入性措施對於缺血性腦中風病人身心復原成效之探討

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(1)國防醫學院護理學研究所碩士論文. 以實證為基礎介入性措施對於缺血性腦中風病人 身心復原成效之探討 Evidence-Based management of ischemic stroke patient’s physical and psychological recovery effectiveness. 研究生:陳怡婷 指導教授:曾雯琦 博士. 中 華 民 國 一 零 六 年 六 月.

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(5) 誌謝 論文即將付梓之際,頓感時光荏苒,思緒定格在重拾書 本的那刻,延續至撰寫論文的數個輾轉難眠夜晚,過程中雖 然艱辛,但內心卻是無比的充實,正所謂「追求知識的重點 不 在 結 果 , 而 在 尋 找 答 案 的 過 程 」。 本論文得以順利完成,由衷感謝指導教授曾雯琦老師, 在撰寫論文過程中,老師逐步引導我找出知識缺口,以原先 的學科背景為基礎,去詮釋新的領域研究,在老師身上我學 習到面對研究應有的嚴謹,以及寬以待人的處事態度,有謂 「 經 師 易 得 , 人 師 難 求 」, 對 我 而 言 , 曾 老 師 既 是 經 師 亦 是 人 師,這兩年來的諄諄教誨,學生怡婷謹記在心,師恩浩瀚, 無以言表,謹此致上最深的敬意與感激。 特別感謝口試委員李俊泰主任、王采芷教授、張玉坤教 授、蔣尚霖助理教授在百忙中撥空參加學生怡婷學位口試, 並提供專業且寶貴的意見,使本論文能夠更臻完整及嚴謹。 感 謝 謝 清 麟 教 授、J o n e s 教 授、Op t u m 等 提 供 問 卷 之 授 權 , 學生怡婷在此由衷感謝。 感 謝 稜 婷 學 姐、幸 枝 學 姐、同 窗 好 友 姿 踰、培 峯、雅 芬 、 騏任、珮琦、冠戎、語蔓、鈴婷、好友盈君、男友榮輝,在.

(6) 撰寫論文中提點我忽略之處,讓我的思考可以更加多面向; 在遇到困難時,陪我一起想辦法解決問題;在我一度想放棄 時,給予我重新振作的力量,謝謝你(妳)們讓我這兩年充 滿了歡樂和笑聲,留下許多美好的記憶。 最 後,我 要 感 謝 我 的 家 人,最 初 是 你 們 支 持 我 全 職 進 修 , 在這兩年期間,你們總是不吝嗇給我擁抱與鼓勵,讓我沒有 後 顧 之 憂,全 心 全 力 攻 讀 碩 士 學 位,而 今 碩 士 論 文 即 將 完 成 , 感謝無盡的關愛與溫暖點滴在心,養育之恩,無以回報,爾 後必當更加努力,而你們永遠平安健康是我最大的心願。. 陳怡婷 謹致於 國防醫學院護理學系 中華民國一零六年六月.

(7) 目錄. 頁. 目 錄 ………………………………………………………………..Ⅰ 正 文 目 錄 ………………………………………………………….. Ⅱ 『 表 』 目 錄 ……………………………………………………….. Ⅴ 『 圖 』 目 錄 …………………………………………………….….Ⅸ 『 附 錄 』 目 錄 ……………………………………………………..Ⅹ 中 文 摘 要 …………………………………………………………..Ⅺ 英 文 摘 要 ………………………………………………………... .ⅩⅢ. I.

(8) 正文目錄. 頁. 第 一 章 緒 論 ....................................... 1 第 一 節 研 究 動 機 ............................................................ 1 第 二 節 研 究 重 要 性 ......................................................... 4 第 三 節 研 究 目 的 ............................................................ 7 第 二 章 文 獻 查 證 ................................... 8 第 一 節 缺 血 性 腦 中 風 疾 病 介 紹 ....................................... 8 第 二 節 缺 血 性 腦 中 風 病 人 之 身 體 活 動 介 入 性 措 施 .......... 33 第 三 節 身 體 活 動 對 於 缺 血 性 腦 中 風 病 人 復 原 成 效 .......... 50 第 三 章 研 究 架 構 .................................. 60 第 一 節 研 究 架 構 ........................................................... 60 第 二 節 概 念 型 和 操 作 型 定 義 .......................................... 61 第 三 節 研 究 假 設 ........................................................... 62 第 四 章 研 究 方 法 .................................. 64 第 一 節 研 究 設 計 ........................................................... 64 第 二 節 取 樣 條 件 ........................................................... 66 第 三 節 發 展 以 實 證 為 基 礎 的 身 體 活 動 介 入 性 措 施 執 行 步 驟 67. II.

(9) 第 四 節 資 料 收 集 過 程 .................................................... 70 第 五 節 研 究 工 具 ........................................................... 73 第 六 節 資 料 處 理 與 分 析 ................................................. 82 第 七 節 研 究 倫 理 考 量 .................................................... 83 第 五 章 研 究 結 果 .................................. 84 第 一 節 研 究 對 象 基 本 資 料 與 前 測 之 組 間 比 較 ................. 85 第 二 節 研 究 對 象 身 心 狀 態 基 本 屬 性 前 測 與 組 間 比 較 ....... 88 第 三 節 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 身 體 功 能 改 善 之 成 效 ....... 93 第 四 節 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 自 我 照 顧 能 力 改 善 之 成 效 105 第 五 節 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 身 心 復 原 改 善 之 成 效 ..... 107 第 六 章 討 論 ..................................... 118 第 一 節 研 究 對 象 基 本 資 料 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 8 第 二 節 身 體 活 動 介 入 對 於 身 體 功 能 的 影 響 性 ............... 122 第 三 節 身 體 活 動 介 入 對 於 自 我 照 顧 能 力 的 影 響 性 ........ 128 第 四 節 身 體 活 動 介 入 對 於 身 心 復 原 的 影 響 性 ............... 130 第 五 節 身 體 活 動 介 入 對 於 缺 血 性 中 風 病 人 的 影 響 因 素 .. 132 第 七 章 結 論 與 建 議 ............................... 136 第 一 節 研 究 限 制 ......................................................... 136 III.

(10) 第 二 節 未 來 研 究 建 議 .................................................. 138 第 三 節 護 理 的 應 用 與 建 議 ........................................... 140 第 四 節 結 論 ................................................................ 141 參 考 文 獻 ........................................ 143 英 文 文 獻 ..................................................................... 143 中 文 文 獻 ..................................................................... 161. IV.

(11) 『表』目錄. 頁. 表 2 - 1 TO A S T 分 類 表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 9 表 2-2 OCSP 分 類 表 ................................ 170 表 2-3 身 體 活 動 臨 床 指 引 建 議 ....................... 171 表 2-4 身 體 活 動 相 關 文 獻 綜 整 ....................... 173 表 4-1 缺 血 性 腦 中 風 病 人 住 院 復 健 運 動 與 建 議 ......... 177 表 5-1 研 究 對 象 基 本 人 口 學 特 性 分 析 ................. 182 表 5-2 研 究 對 象 生 活 型 態 分 析 ....................... 183 表 5-3 研 究 對 象 疾 病 與 治 療 特 性 分 析 ................. 184 表 5-4 研 究 對 象 身 體 功 能 狀 態 前 測 分 析 ............... 186 表 5-5 研 究 對 象 自 我 照 顧 能 力 前 測 分 析 ............... 188 表 5-6 研 究 對 象 自 我 效 能 前 測 分 析 ................... 189 表 5-7 研 究 對 象 身 心 健 康 狀 況 前 測 分 析 ............... 190 表 5-8 腦 中 風 嚴 重 度 之 單 變 項 分 析 ................... 192 表 5-9 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 腦 中 風 嚴 重 度 成 效 分 析 . 194 表 5-10 左 側 偏 癱 的 患 側 上 肢 肌 肉 力 量 之 單 變 項 分 析 .... 195 V.

(12) 表 5 - 11 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 左 側 偏 癱 的 患 側 上 肢 肌 肉 力 量 成 效 .................................... 197 表 5-12 左 側 偏 癱 的 患 側 下 肢 肌 肉 力 量 之 單 變 項 分 析 .... 198 表 5-13 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 左 側 偏 癱 的 患 側 下 肢 肌 肉 力 量 成 效 .................................... 200 表 5-14 右 側 偏 癱 的 患 側 上 肢 肌 肉 力 量 之 單 變 項 分 析 .... 201 表 5-15 右 側 偏 癱 的 患 側 下 肢 肌 肉 力 量 之 單 變 項 分 析 .... 202 表 5-16 左 側 偏 癱 的 患 側 手 部 握 力 之 單 變 項 分 析 ........ 203 表 5-17 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 左 側 偏 癱 的 患 側 手 部 握 力 成 效 ......................................... 205 表 5-18 右 側 偏 癱 的 患 側 手 部 握 力 之 單 變 項 分 析 ........ 206 表 5-19 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 右 側 偏 癱 的 患 側 手 部 握 力 成 效 ......................................... 208 表 5-20 左 側 偏 癱 的 患 側 手 指 捏 力 之 單 變 項 分 析 ........ 209 表 5-21 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 左 側 偏 癱 的 患 側 手 指 握 力 成 效 ......................................... 211 表 5-22 右 側 偏 癱 的 患 側 手 指 捏 力 之 單 變 項 分 析 ........ 212 VI.

(13) 表 5-23 姿 勢 控 制 能 力 之 單 變 項 分 析 .................. 213 表 5-24 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 姿 勢 控 制 的 成 效 ...... 215 表 5-25 自 我 照 顧 能 力 之 單 變 項 分 析 .................. 216 表 5-26 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 自 我 照 顧 能 力 的 成 效 .. 218 表 5-27 自 我 效 能 之 單 變 項 分 析 ...................... 219 表 5-28 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 自 我 效 能 的 成 效 ...... 221 表 5-29 一 般 健 康 狀 況 之 單 變 項 分 析 .................. 222 表 5-30 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 一 般 健 康 狀 況 的 成 效 .. 224 表 5-31 身 體 生 理 功 能 之 單 變 項 分 析 .................. 225 表 5-32 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 身 體 生 理 功 能 的 成 效 .. 227 表 5-33 生 理 角 色 受 限 之 單 變 項 分 析 .................. 229 表 5-34 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 生 理 角 色 受 限 的 成 效 .. 231 表 5-35 情 緒 角 色 受 限 之 單 變 項 分 析 .................. 232 表 5-36 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 情 緒 角 色 受 限 的 成 效 .. 234 表 5-37 社 會 功 能 之 單 變 項 分 析 ...................... 235 表 5-38 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 社 會 功 能 的 成 效 ...... 237. VII.

(14) 表 5-39 身 體 疼 痛 之 單 變 項 分 析 ...................... 238 表 5-40 活 力 狀 況 之 單 變 項 分 析 ...................... 239 表 5-41 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 活 力 狀 況 的 成 效 ...... 241 表 5-42 心 理 健 康 之 單 變 項 分 析 ...................... 242 表 5-43 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 心 理 健 康 的 成 效 ...... 244 表 6-1 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 身 體 功 能 的 成 效 ....... 245 表 6-2 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 自 我 照 顧 能 力 的 成 效 ... 246 表 6-3 身 體 活 動 介 入 性 措 施 對 於 身 心 復 原 的 成 效 ....... 247. VIII.

(15) 『圖』目錄. 頁. 圖 3-1 研 究 架 構 ................................... 248 圖 4-1 研 究 設 計 圖 ................................. 249 圖 4-2 資 料 收 集 流 程 圖 ............................. 250 圖 5-1 研 究 流 程 圖 ................................. 251. IX.

(16) 『附錄』目錄. 頁. 附 錄 一 人 體 試 驗 計 畫 同 意 函 ........................ 252 附 錄 二 研 究 工 具 授 權 書 -腦 中 風 姿 勢 控 制 量 表 ......... 253 附 錄 三 研 究 工 具 授 權 書 -腦 中 風 自 我 效 能 量 表 ......... 254 附 錄 四 研 究 工 具 授 權 書 -SF-36 量 表 .................. 255 附 錄 五 結 構 式 問 卷 ................................ 256 附 錄 六 腦 中 風 姿 勢 控 制 量 表 ........................ 259 附 錄 七 腦 中 風 自 我 效 能 量 表 ........................ 260 附 錄 八 SF-36 問 卷 ................................. 263. X.

(17) 中文摘要 研究背景:身體活動可以降低腦中風復發、降低血脂、降低 血壓、增加肌肉力量等益處,但在接受復健治療前,病人常 選 擇 臥 床 以 確 保 安 全 , 此 外 , 對 未 參 加 PA C - C V D 計 畫 的 出 院病人,或是入住長期照護機構的病人,也未能提供系統性 身體活動的活動措施,減少病人急性期後失能的可能性。 研究目的:發展一項以實證為基礎的缺血性腦中風病人身體 活動介入性措施,使病人了解未來有關身體活動的路徑,並 藉由自主管理的理念,喚起病人對身體的控制感,以提升病 人的身體功能、自我照顧能力、以及復原能力。 研究場所:台北市某醫學中心。 研 究 對 象:本 研 究 共 納 入 1 0 8 位 缺 血 性 腦 中 風 病 人 參 與 研 究 。 納 入 條 件 為 : ( 1 ) 缺 血 性 中 風 、 ( 2 ) 年 齡 滿 2 0 歲( 含 )以 上 、 ( 3 ) 意 識 清 楚,可 用 語 言 溝 通 者、( 4 ) B r u n n s t r o m s t a g e 第 2 期( 含 ) 以 上 、 (5)醫 師 評 估 住 院 期 間 生 命 徵 象 穩 定 、 (6)願 意 參 加 本 研 究 並 完 成 治 療 者 。 排 除 條 件 為 : (1)經 醫 師 診 斷 為 出 血 性 腦 中 風 、 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 、 (2)經 醫 師 診 斷 為 失 語 症 、 (3)無 法 語 言 溝 通 、 (4)懷 孕 、 (5) Brunnstrom stage 第 2 期 以 下 。 研 究 方 法 : 收 案 期 間 為 2 0 1 6 年 11 月 至 2 0 1 7 年 2 月 , 使 用 區 XI.

(18) 塊隨機分派到實驗組或控制組。實驗組提供以實證為基礎的 身體活動計畫,包括:衛教手冊、定期訪視和評估、以及出 院 後 每 隔 兩 週 打 電 話 追 蹤 。 每 位 受 試 者 都 會 接 受 四 次 (收 案 當 天 、 出 院 當 天 、 出 院 後 第 一 週 、 出 院 後 第 一 個 月 )的 問 卷 調 查 和 儀 器 測 量 , 並 使 用 GEE 的 統 計 方 法 進 行 資 料 分 析 。 研究結果:以實證為基礎的身體活動介入性措施,在下肢肌 肉力量、手部握力、身心健康狀態於出院當天顯著改善;在 上肢肌肉力量、下肢肌肉力量、手部握力、姿勢控制能力、 自我效能、身心健康狀態於出院後第一週顯著改善;而在上 肢肌肉力量、下肢肌肉力量、手部握力、手指捏力、姿勢控 制能力、自我照顧、自我效能、身心健康狀態於出院後第一 個月顯著改善。然而左右側偏癱對於肌肉力量、手部握力、 以及手指捏力也有不同程度的改善。 結論:以實證為基礎的身體活動介入性措施顯著改善缺血性 腦 中 風 病 人 的 身 體 功 能、自 我 照 顧 能 力、以 及 身 心 復 原 能 力 。 但仍需要進一步的研究方可確認此方案對於缺血性腦中風長 期的影響性。 關鍵字:以實證為基礎護理照護、身體活動、身心復原、介 入性研究、缺血性腦中風。 XII.

(19) Abstract B a c kg ro u n d : P h y s i c a l a c t i v i t y c o u l d r e d u c e s t r o k e r e c u r r e n t , b l o o d l i p i d s , b l o o d p r e s s u r e , i n c r e a s e mu s c l e s t r e n g t h . H o w e v e r, p a t i e n t s w i t h i s c h e mi c s t r o k e u s e d t o s t a y o n t h e b e d f o r s e v e r a l d a ys b e f o r e a t t e n d i n g t h e r e h a b i l i t a t i o n p r o g r a m. I n a d d i t i o n t o post-acute care program for cerebral vascular disease, n o a p p r o p r i a t e p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m i s a v a i l a b l e f o r p a t i e n t s w h i l e t h e y r e t u r n t o t h e c o m mu n i t y o r a r e t r a n s f e r r e d t o long-term facilities. P u r p o s e : To d e v e l o p a n e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m f o r p a t i e n t s w i t h i s c h e m i c s t r o k e a n d e x a mi n e i t s e ff e c t s . S e t t i n g s : A me d i c a l c e n t e r i n Ta i p e i C i t y. Participants: A convenient sample of 108 patient s was r e c r u i t e d i n t h i s s t u d y. I n c l u s i o n c r i t e r i a w e r e:( 1 ) w i t h i s c h e mi c s t r o k e , ( 2 ) a g e ≧ 2 0 ye a r s , ( 3 ) a l e r t , ( 4 ) B r u n n s t r o m s t a g e ≧ 2 , a n d ( 5 ) a b l e t o c o mp l e t e q u e s t i o n n a i r e s . Ex c l u s i o n c r i t e r i a w e r e ( 1 ) t h o s e w h o w e r e d i a g n o s e d w i t h h e mo r r h a g i c s t r o k e o r t r a n s i e n t i s c h e mi c a t t a c k , ( 2 ) a p h a s i a , ( 3 ) u n a b l e t o c o m mu n i c a t e , ( 5 ) p r e g n a n c y, o r ( 6 ) B r u n n s t r o m s t a g e < 2 . M e t h o d s : D a t a c o l l e c t i o n w a s c o n d u c t e d b e t w e e n N o v e mb e r 2 0 1 6 t o F e b r u a r y 2 0 1 7 . U s i n g b l o c k r a n d o mi z a t i o n , p a r t i c i p a n t s w e r e a s s i g n e d t o e i t h e r e x p e r i me n t a l g r o u p o r c o n t r o l g r o u p . T h e e x p e r i me n t a l g r o u p r e c e i v e d a n u r s e - l e d e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m, i n c l u d i n g h e a l t h e d u c a t i o n , r e g u l a r mo n i t o r i n g , p e r i o d i c a s s e s s me n t , a n d t e l e p h o n e c a l l s e v e r y t w o w e e k s a f t e r d i s c h a rg e . A l l p a r t i c i p a n t s c o mp l e t e d q u e s t i o n n a i r e s b e f o r e t h e i n t e r v e n t i o n , b e f o r e d i s c h a rg e , f i r s t w e e k a f t e r d i s c h a rg e a n d f o u r w e e k s a f t e r d i s c h a rg e . T h e g e n e r a l i z e d e s t i ma t i n g e q u a t i o n w a s u s e d t o a n a l yz e t h e d a t a . R e s u l t s : C o mp a r e d w i t h p a r t i c i p a n t s w h o h a d r e c e i v e d u s u a l care in the control group, those who had received the e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m r e p o r t e d s i g n i f i c a n t i mp r o v e me n t i n l o we r l i mb mu s c l e s t r e n g t h , h a n d g r i p , p h ys i c a l a n d me n t a l h e a l t h s c o r e s a t d i s c h a rg e ; u p p e r l i mb mu s c l e s t r e n g t h a n d l o w e r l i mb mu s c l e s t r e n g t h , h a n d g r i p , p o s t u r e c o n t r o l a b i l i t y, s e l f - e ff i c a c y, p h y s i c a l a n d me n t a l h e a l t h a t t h e f i r s t w e e k a f t e r d i s c h a rg e ; b o t h u p p e r a n d l o w e r l i mb s mu s c l e s t r e n g t h , h a n d g r i p f i n g e r g r i p , p o s t u r e c o n t r o l a b i l i t y, s e l f - c a r e a b i l i t y, s e l f - e ff i c a c y, p h ys i c a l a n d me n t a l h e a l t h a t t h e f i r s t XIII.

(20) mo n t h a f t e r d i s c h a rg e . H o w e v e r, d i ff e r e n t l e v e l s o f mu s c l e strength and hand grip were discovered between left and right h e mi p l e g i a p a t i e n t s . C o n c l u s i o n s : T h e e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m s i g n i f i c a n t l y i mp r o v e p h ys i c a l f u n c t i o n , s e l f - c a r e a b i l i t y, a n d p h ys i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l r e c o v e r y a mo n g p a t i e n t s w i t h i s c h e mi c s t r o k e d u r i n g a c u t e s t a g e . T h e s e f i n d i n g s s u g g e s t t h a t f u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d t o d e t e r mi n e i f t h e p r o g r a m h a s l o n g - t e r m e ff e c t s i n p a t i e n t s w i t h i s c h e mi c s t r o k e . K e y Wo r d s: e v i d e n c e - b a s e d n u r s i n g p r a c t i c e , p h y s i c a l a c t i v i t y, p h ys i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l r e c o v e r y, i n t e r v e n t i o n s t u d y, i s c h e mi c s t r o k e .. XIV.

(21) 第一章 緒論 第一節 研究動機 腦 中 風 ( c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , C VA ) 意 指 腦 部 血 管 出 現 病 理、血 液 供 應 或 血 液 性 質 異 常,導 致 大 腦 局 部 缺 血 或 出 血 , 身體因而發生急性神經功能障礙之疾病。依據神經功能障礙 的 持 續 時 間 可 分 成 兩 類 : (1)持 續 時 間 小 於 24 小 時 者 , 稱 為 短 暫 性 腦 缺 血 發 作 ( t r a n s i e n t i s c h e mi c a t t a c k , T I A ) ; ( 2 ) 大 於 2 4 小時者,再依據腦部血液中斷的原因區分成缺血性腦中風 ( i s c h e mi c s t r o k e ) 和 出 血 性 腦 中 風 ( h e mo r r h a g i c s t r o k e ) ( S a c c o et al., 2013)。 缺血性腦中風的病人在腦血流供應不足情形下,腦中氧 氣 和 葡 萄 糖 缺 乏 , 造 成 腦 組 織 損 傷 ( D o yl e , S i mo n , & St e n z e l - P o o r e , 2 0 0 8 ), 引 起 肢 體 偏 癱 、 失 語 症 、 運 動 障 礙 、 以 及 感 覺 障 礙 ( Go r d o n e t a l . , 2 0 0 4 ) , 進 而 導 致 日 常 生 活 功 能 (如:進食、穿衣、沐浴、移位或行走能力)受影響。倘若 合 併 有 憂 鬱 症,對 病 人 影 響 將 更 為 嚴 重 ( C h e me r i n s k i , R o b i n s o n , & K o s i e r, 2 0 0 1 ) 。 此 外 , 這 些 身 心 狀 態 的 改 變 讓 病 人 擔 心 無 法 自我照顧、成為家人負擔來源、甚至覺得自己一無是處,喪 失 自 我 價 值 情 形 ( 蔡 、 曾 、 王 、 張 、 趙 , 2 0 1 6 )。 1.

(22) 在 台 灣 腦 中 風 是 國 人 十 大 死 因 的 第 三 位 , 其 中 74%是 缺 血 性 腦 中 風 ( H s i e h , & C h i o u , 2 0 1 4 )。 雖 然 近 年 來 腦 中 風 標 準 化 死亡率隨著醫學進步有下降的趨勢(衛生福利部統計處, 2 0 1 5 ), 但 是 失 能 者 的 比 率 卻 有 日 漸 增 加 的 趨 勢 , 並 且 造 成 醫 療 費 用 支 出 的 提 升 ( L e e e t a l . , 2 0 1 3 )。 因 此 , 我 國 自 2 0 1 4 年 起 推 動 腦 中 風 病 人 急 性 後 期 照 護 品 質 試 辦 計 畫 (Post-acute c a r e - c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s , PA C - C V D ) , 讓 輕 度 至 中 重 度 功 能障礙的急性腦血管疾病病人在脫離急性期後,持續有急性 後 期 照 護 團 隊 提 供 3- 6 週 的 職 能 、 物 理 及 語 言 等 積 極 性 復 健 治 療 ( 全 民 健 康 保 險 署 , 2 0 1 4 )。 研究者於林口長庚醫院、台北榮民總醫院及三軍總醫院 之 腦 中 風 病 房 臨 床 經 驗 中 , 發 現 病 人 在 入 院 後 5- 7 天 才 會 轉 介復健部治療。雖然護理師從急性期就提供病人身體活動的 建議,但是照顧者或病人仍可能因為無法理解身體活動的重 要 性,往 往 選 擇 先 臥 床 休 息 以 確 保 安 全。此 外, 在 P A C - C V D 的計畫中,僅針對醫療狀況相對穩定,或是具有積極復健潛 能的病人提供復健措施,但是對於出院後直接返家,或是因 為醫療照顧需求轉入長期照護機構者,卻未能提供系統性身 體活動的活動措施,以減少病人急性期後失能的可能性。因 2.

(23) 此,護理師若能從病人在急性期開始就提供以實證為基礎的 身體活動建議,使腦中風病人從住院開始即有個別性的身體 活動計畫,將能減少病人失能的發生,並且促進其身體上及 心理上的復原。. 3.

(24) 第二節 研究重要性 身體活動可以增強血管內皮功能,促使血管舒張,讓血 流量增加,並維持血管通暢度,以減緩動脈粥樣硬化發生 ( S h e r ma n , 2 0 0 0 )。 經 由 腦 中 風 病 人 的 質 性 系 統 性 回 顧 文 獻 中 , 發現身 體活動 可 以減 少腦中 風後疲 憊感. ( L u k e r,. Lyn c h ,. Bernhardsson, Bennett, & Bernhardt, 2015) 。 根 據 美 國 心 臟 學 會 / 美 國 腦 中 風 學 會 ( A me r i c a n H r e a r t A s s o c i a t i o n / A me r i c a n Stroke Association, AHA/ASA )臨 床 指 引 及 相 關 文 獻 建 議 , 早 期 身 體 活 動 有 助 於 降 低 腦 中 風 復 發 ( I 類 , B 級 證 據 )、 降 低 血 脂 ( I 類 , B 級 證 據 )、 降 低 血 壓 ( I 類 , B 級 證 據 ) ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 )、增 加 肌 肉 力 量、以 及 預 防 跌 倒 發 生 ( B i l l i n g e r e t a l . , 2014)。 根 據 AHA/ASA 於 2004 年 綜 整 身 體 活 動 介 入 措 施 的 相 關 研 究 後 , 建 議 腦 中 風 病 人 每 次 身 體 活 動 須 持 續 20- 60 分 鐘 , 並 且 達 到 最 大 心 跳 速 率 的 4 0 % - 7 0 % ( Go r d o n e t a l . , 2 0 0 4 ) 。 美 國 疾 病 控 制 與 預 防 中 心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 和 美 國 衛 生 研 究 院 (National Institutes of Health, NIH)在 2006 年 則 建 議 腦 中 風 病 人 應 採 取 中 等 強 度 活 動 ( 如 : 快 走 、 慢 跑 、 騎 自 行 車 或 其 他 有 氧 運 動 ), 且 每 次 至 4.

(25) 少 持 續 3 0 分 鐘 ( I I a 類 , B 級 證 據 ) ( Go l d s t e i n e t a l . , 2 0 0 6 ) 。 在 2 0 11 年 A H A / A S A 出 版 的 預 防 腦 中 風 臨 床 指 引 中 , 進 一 步 建 議 罹 患 腦 中 風 病 人 必 須 每 星 期 至 少 有 1- 3 次 中 度 活 動 , 且 每 次 至 少 持 續 3 0 分 鐘( I I b 類,C 級 證 據 )( F u r i e e t a l . , 2 0 1 0 )。 在 2014 年 的 更 新 版 本 中 建 議 腦 中 風 病 人 每 星 期 應 有 3- 4 次 的有氧運動,且活動強度為中等強度(如:快走、使用固定 腳 踏 車 )至 高 等 強 度( 如 : 慢 跑 ), 每 次 須 達 4 0 分 鐘( Ⅱ a 類 , C 級 證 據 ) (Kernan et al., 2014) 。 然 而 上 述 文 獻 卻 未 說 明 腦 中 風病人可以在什麼情形下,執行哪些身體活動;也未說明在 執行該項活動前,病人的身體功能需符合哪些條件;以及在 執行身體活動時,需要注意的事項等。然而臨床上為了病人 的 安 全 , 醫 療 團 隊 人 員 在 病 人 住 院 前 5- 7 天 , 多 鼓 勵 病 人 臥 床休息。 近 期 許 多 學 者 開 始 在 腦 中 風 後 24 小 時 內 , 進 行 極 早 期 中 風 復 健 試 驗 ( v e r y e a r l y r e h a b i l i t a t i o n t r i a l , AV E RT ) , 讓 病 人 由 坐 姿、站 立、行 走 的 循 序 漸 進 方 式 離 開 床 位,並 且 持 續 1 4 天 , 結 果 發 現 不 但 可 以 減 少 病 人 臥 床 不 動 的 併 發 症 (Bernhardt et al., 2015) , 也 能 提 升 三 個 月 後 病 人 生 活 功 能 的 獨 立 性 ( C u m mi n g e t a l . , 2 0 11 ) 及 恢 復 行 走 能 力 , 並 且 與 傳 統 的 復 健 介 5.

(26) 入 措 施 相 比 , 在 死 亡 率 上 並 無 顯 著 差 異 (Bernhardt et al., 2015), 因 而 推 翻 過 去 對 腦 中 風 急 性 期 必 須 絕 對 臥 床 休 息 之 建 議。在臨床上護理師在病人剛入院時,以口頭或衛教單張向 病 人 及 家 屬 進 行 預 防 跌 倒 的 教 育 。 待 病 人 住 院 5- 7 天 , 且 在 完成腦中風危險因子的相關檢查(如:抽血檢查、腦部核磁 共 振 、 心 臟 檢 查 等 ), 醫 師 才 會 轉 介 狀 況 穩 定 的 病 人 至 復 健 部,經由復健團隊提供病人身體復健。相反地,護理師若能 在病人因缺血性腦中風住院後,立即告知身體活動對其益 處,使病人了解未來復健中有關身體活動的步驟或路徑,並 且和病人討論個別性身體活動計畫,讓病人可以參與自主管 理個人的身體活動,喚起病人對身體的控制感,將能讓病人 對未來感到有信心及希望。因此本研究想要發展一項以實證 為基礎的缺血性腦中風病人身體活動介入性措施,並且讓病 人參與身體活動的自我管理,以提升病人的日常生活功能及 復原能力。. 6.

(27) 第三節 研究目的 本研究首先參考最新臨床指引及身體活動相關介入性研 究後,發展一項以實證為基礎,並且由護理師即可執行的缺 血性腦中風病人身體活動介入性措施,接著驗證此介入性措 施對於缺血性腦中風病人身心復原的效益。具體目的如下: 一、發展以實證為基礎的身體活動介入性措施。 二、探討以實證為基礎的身體活動介入性措施對於缺血性腦 中風病人身體功能改善之成效。 三、探討以實證為基礎的身體活動介入性措施對於缺血性腦 中風病人自我照顧能力改善之成效。 四、探討以實證為基礎的身體活動介入性措施對於缺血性腦 中風病人身心復原改善之成效。. 7.

(28) 第二章 文獻查證 本研究將發展一項缺血性腦中風病人身體活動介入性措 施,並驗證此措施對於病人身體功能、自我照顧能力、以及 身心復原之成效。故本章第一節為回顧缺血性腦中風疾病, 第二節回顧國內外缺血性腦中風病人身體活動介入性措施成 效,第三節回顧身體活動介入性措施對於病人身心影響。 第一節 缺血性腦中風疾病介紹 本 節 藉 由 先 回 顧 腦 中 風 歷 史 典 故,之 後 述 說 何 謂 缺 血 性 腦 中風,了解目前缺血性腦中風流行病學,導致腦中風之危險 因子,最後以評估與醫療處置總結。 壹、 腦中風之歷史典故 早 於 西 元 前 7 6 0 年 , 在 中 國 的 黃 帝 內 經 素 問 中 曾 描 述「 民 病卒中,偏癱,手足不仁,偏枯,身偏不用」,說明腦中風 病人出現肢體偏癱的症狀。在東漢張仲景於金匱要略將卒中 更 名 為 中 風 ( 鍾 , 2012) 。 陸 續 有 隋 朝 巢 元 方 所 寫 的 諸 病 源 侯論,認為中風為風邪入侵五臟,並且延伸出無法言語、吞 嚥 困 難 、 偏 癱 、 神 智 不 清 等 症 狀 ( 林 , 2006 ) 。 清 朝 雷 豐 撰 寫時病論,說明此疾病屬於突發性,且伴隨忽然昏倒、舌頭 歪 斜 、 喉 嚨 有 痰 液 等 症 狀 ( 吳 、 陳 , 2011) 。 8.

(29) 在 西 元 前 400 年 , 具 有 醫 學 之 父 美 稱 的 Hippocrates 認 為 中 風 (apoplexy) 出 現 突 發 性 肢 體 麻 木 、 無 力 、 語 言 障 礙 等 症 狀 , 嚴 重 時 甚 至 影 響 生 命。西 元 1 3 1 年 G a l e n 醫 師 則 認 為 這 是 大 腦 受 到 某 些 干 擾 所 引 起 疾 病 。 約 17- 18 世 紀 , 將 腦 中 風 由 apoplexy 命 名 為 cerebrovascular disease。 18 世 紀 , 具 有 現 代 病 理 學 之 父 美 名 的 Morgagni 根 據 臨 床 診 斷 及 死 後 解 剖 的 交 叉 比 較 , 證 實 腦 中 風 是 因 腦 部 發 生 病 變 所 造 成 的 疾 病 (Pound, B u r y, & E b r a h i m , 1 9 9 7 ) 。 貳、缺血性腦中風之疾病介紹 全球及台灣的腦中風皆以缺血性腦中風居多,以下將介 紹 缺 血 性 腦 中 風 致 病 機 轉、病 理 學 分 類、以 及 臨 床 症 狀 分 類 。 一、致病機轉 缺 血 性 腦 中 風 是 複 雜 神 經 化 學 過 程 ( B r o u n s , & D e D e yn , 2009) , 可 能 是 因 為 腦 部 血 管 出 現 阻 塞 (occlusion) 和 栓 塞 ( e mb o l i s a t i o n ) 導 致 腦 組 織 的 缺 血 ( K e n n e t h , I a n , & G e r a i n t , 2010/2012) , 缺 血 的 核 心 細 胞 外 有 圍 繞 在 旁 的 缺 血 半 影 區 , 此 區 域 出 現 側 枝 循 環 或 抗 凋 亡 機 制 , 但 若 24 小 時 內 無 法 改 善 缺 血 狀 態 , 也 會 使 此 區 域 的 細 胞 走 向 死 亡( 湯 、 鄭 、 廖 、 高 , 2 0 1 7 ; D o yl e e t a l . , 2 0 0 8 ; S a v e r , 2 0 0 6 ) 。 9.

(30) 當大腦血液供應阻斷後,會使氧氣和葡萄糖供給不足, 產 生 下 述 三 種 不 同 反 應 : (1)無 氧 代 謝 , 產 生 乳 酸 中 毒 , 導 致 神 經 元 受 損 ( 劉 , 2002) ; (2)促 進 中 樞 神 經 系 統 興 奮 性 , 使 胺 基 酸 之 麩 胺 酸 釋 放 , 然 後 麩 胺 酸 與 AMPA 接 受 器 和 NMDA 接受器結合,產生鈣離子內流使細胞膜去極化。此機轉除了 增加細胞內鈣離子濃度,也讓神經元中三磷酸腺苷能力下 降,導 致 腦 細 胞 變 性 和 壞 死 ( D o y l e e t a l . , 2 0 0 8 );( 3 ) 發 炎 介 質 、 自由基產生血腦障壁受損,產生腦水腫的症狀,進而出現一 氧化碳、自由基、前列腺素使粒線體失去功能,導致腦細胞 變 性 和 壞 死 ( B r o u n s , & D e D e yn , 2 0 0 9 ; D o yl e e t a l . , 2 0 0 8 ; D u r u k a n , & T a t l i s u ma k , 2 0 0 7 ) 。 二、病理學分類 學 者 們 根 據 病 理 學 特 徵,在 1 9 9 3 年 建 構 T O A S T 量 ( t r i a l o f ORG 10172 in acute stroke treatment )、 2007 年 建 構 CCS 量 表 ( c a u s a t i v e c l a s s i f i c a t i o n s ys t e m ) 、 2 0 0 9 年 建 構 A S C O 量 表 ( a t h e r o s c l e r o s i s , s ma l l v e s s e l d i s e a s e , c a r d i a c s o u r c e , o t h e r c a u s e ) 、 2 0 1 1 年 建 構 C I S S 量 表 ( C h i n e s e i s c h e mi c s t r o k e subclassification )以 上 是 目 前 常 見 的 分 類 方 法 。 以 下 僅 針 對 國 際 間 廣 泛 使 用 的 病 理 學 分 類 法 TOAST 進 行 介 紹 。. 10.

(31) ( 一 ) TOAST 分 類 主 要 分 為 大 血 管 粥 樣 硬 化 (large-artery atherosclerosis )、 心 源 性 栓 塞 ( c a r d i o e mb o l i s m ) 、 小 血 管 阻 塞 ( s ma l l - v e s s e l o c c l u s i o n ) 、 其 他 原 因 腦 中 風 ( s t r o k e o f o t h e r d e t e r mi n e d e t i o l o g y )、 原 因 未 明 之 腦 中 風 ( s t r o k e o f u n d e t e r m i n e d e t i o l o g y ) 等 五 個 亞 型 ( A d a ms e t a l . , 1 9 9 3 ; A y e t a l . , 2 0 0 5 ) ( 表 2 - 1 ) 。 ( 二 ) TOAST 亞 型 發 生 率 德 國 的 研 究 發 現 心 源 性 栓 塞 最 常 見( 2 5 .6 % ), 其 次 為 大 血 管 粥 樣 硬 化 ( 2 0 .9 % ), 再 者 為 小 血 管 阻 塞 ( 2 0 .5 % ) ( G r a u et al., 2001) 。 而 法 國 研 究 發 現 以 大 血 管 粥 樣 硬 化 居 多 ( 35.8 % ),其 次 小 血 管 阻 塞( 2 6 .8 % ),再 者 心 源 性 栓 塞( 2 4 . 4 % ), 其 他 原 因 腦 中 風 和 原 因 未 明 之 腦 中 風 ( 1 3 % ) ( B e jo t e t a l . , 2 0 0 8 )。 反 觀 , 我 國 在 1 9 9 8 年 在 台 北 某 醫 學 中 心 腦 中 風 登 記 資 料 分 析 , 發 現 以 小 血 管 阻 塞 和 原 因 未 明 之 腦 中 風 ( 29% ) 居 多 , 其 次 為 心 源 性 腦 栓 塞 ( 20% ) , 再 者 大 血 管 粥 狀 樣 硬 化 ( 1 7 % ), 最 少 是 其 他 原 因 腦 中 風 ( 6 % ) ( J e n g e t a l . , 1 9 9 8 ) 。 在 2012 年 發 現 以 大 血 管 粥 狀 樣 硬 化 最 多 , 其 次 為 小 血 管 阻 塞 ( 洪 、 邱 、 陳 、 蘇 、 王 , 2012) 。 ( 三 ) TOAST 亞 型 之 性 別 發 生 率 11.

(32) 在德國的流行病學研究,發現男性以大血管粥樣硬化較 多 (Grau et al., 2001)。 以 五 大 洲 19 個 國 家 所 進 行 的 流 行 病 學 研究,發現女性以小血管阻塞、心源性栓塞居多,而男性則 是 大 血 管 粥 樣 硬 化 、 小 血 管 阻 塞 為 主 (Appelros et al., 2009) 。 ( 四 ) TOAST 亞 型 之 年 齡 發 生 率 德 國 的 流 行 病 學 研 究 ,發 現 >70 歲 以 心 源 性 栓 塞 居 多,若 為 45- 70 歲 以 大 血 管 粥 樣 硬 化 較 多 (Grau et al., 2001)。 以 五 大 洲 19 個 國 家 所 進 行 的 流 行 病 學 研 究 , 發 現 >85 歲 的 女 性 則 以 心 源 性 栓 塞 居 多 ( A p p e l r o s e t a l . , 2 0 0 9 )。我 國 2 0 0 2 年 研 究 發 現年齡與罹患小血管阻塞的機率有關,年齡越大罹病率越高 (Lee et al., 2002)。 三、臨床症狀分類 以 1991 年 建 構 的 英 國 牛 津 社 區 腦 中 風 計 畫 ( Oxfordshire c o m mu n i t y s t r o k e p r o j e c t , O C S P ) 分 類 為 主 , 常 用 於 預 測 腦 中 風可能的範圍大小和部位。 ( 一 ) OCSP 分 類 主 要 分 為 全 前 循 環 腦 梗 塞 (total anterior circulation i n f a r c t , T A C I )、 小 洞 性 梗 塞 ( l a c u n a r i n f a r c t , L A C I )、 部 分 前 循 環 腦 梗 塞 (partial anterior circulation infarcts, PACI) 、 後 循 環 12.

(33) 腦 梗 塞 ( p o s t e r i o r c i r c u l a t i o n i n f a r c t , P O C I ) 等 四 類 ( B a mf o r d , S a n d e r c o c k , D e n n i s , Wa r l o w , & B u r n , 1 9 9 1 ) ( 表 2 - 2 ) 。 ( 二 ) OCSP 亞 型 發 生 率 B a mf o r d 等 學 者 調 查 初 次 罹 患 缺 血 性 腦 中 風 病 人,發 現 最 多 是 P A C I( 3 4 % ),其 次 L A C I( 2 5 % ),再 者 P O C I( 2 4 % )、 最 少 是 T A C I ( 1 7 % ) ( B a mf o r d e t a l . , 1 9 9 1 ) 。 C a r l o 等 學 者 也 發 現 P A C I 最 多 佔 2 9 .9 %,其 次 是 T A C I 和 L A C I 分 佔 2 6 . 7 %, POCI 最 少 佔 16.7% (Carlo et al., 2006) 。 ( 三 ) OCSP 亞 型 之 預 後 Tei 等 學 者 研 究 結 果 發 現 TACI、 具 有 大 血 管 粥 樣 硬 化 的 T A C I 及 P O C I 預 後 較 差 ( T e i e t a l . , 2 0 0 0 )。 P i t t o c k 等 學 者 研 究 結 果 為 TACI 有 較 高 死 亡 率 、 失 能 發 生 率 、 容 易 產 生 併 發 症 , 但 再 次 腦 中 風 則 是 P O C I 略 高 ( P i t t o c k e t a l . , 2 0 0 3 )。C a r l o 等 學 者 研 究 發 現 TACI 的 三 個 月 死 亡 風 險 和 失 能 比 例 最 高 (Carlo et al., 2006)。 叁、腦中風的流行病學調查 腦中風現況對我國與全球的影響性,於流行病學中發生 率、復發率、死亡率、疾病負擔等四個構面進行探討。 一、腦中風發生率 13.

(34) 2013 年 全 球 罹 患 腦 中 風 有 2,570 萬 人 , 其 中 71% 罹 患 缺 血 性 腦 中 風 。 此 外 , 在 103 萬 的 初 次 罹 患 腦 中 風 病 人 中 , 其 中 67% 為 缺 血 性 腦 中 風 (Global Burden of Disease [GBD], 2 0 1 5 )。由 此 可 知 在 腦 中 風 中,以 缺 血 性 腦 中 風 較 為 常 見 。 2 0 1 4 年 的 研 究 更 估 計 全 球 每 兩 秒 鐘 就 有 一 人 罹 患 腦 中 風 (Lindsay, Furie, Davis, Donnan, & Norrving, 2014) 。 我 國 於 1994 年 腦 中 風 調 查 研 究 中 , 發 現 在 ≧ 36 歲 的 成 年 人 , 每 十 萬 人 就 有 330 位 罹 患 腦 中 風 (Huang, Chiang, & Lee, 1997)。 在 1993- 1996 年 研 究 指 出 ≧ 50 歲 的 成 年 人 , 每 十 萬 人 有 5 2 7 位 罹 患 腦 中 風 ( F u h , Wa n g , L i u , & S h y u , 2 0 0 0 ) 。 在 2007- 2012 年 全 民 健 保 資 料 庫 分 析 , 腦 中 風 發 生 率 由 0.57% 上 升 至 1 .4 4 % ( Wu , 2 0 1 5 ) 。 而 一 項 2 0 0 0 - 2 0 1 1 年 的 全 民 健 保 資 料 庫 分 析 , 在 2000 年 ≧ 18 歲 的 成 年 人 , 每 十 萬 人 有 142.3 人 罹 患 缺 血 性 腦 中 風 , 而 2 0 1 1 年 則 下 降 為 每 十 萬 人 有 1 2 9 .5 人 罹 患 缺 血 性 腦 中 風 ( L e e , Wu , & O v b i a g e l e , 2 0 1 6 ) 。 二、腦中風復發率 國 外 研 究 指 出 缺 血 性 腦 中 風 二 年 內 復 發 率 1 4 .1 %,尤 其 以 有高血壓、腦部電腦斷層掃描異常、糖尿病史的腦中風病人 復 發 率 高 (Hier et al., 1991)。 綜 整 腦 中 風 復 發 率 相 關 文 獻 , 發 14.

(35) 現 大 多 出 現 於 腦 中 風 發 生 後 的 前 3 0 天 ( Wo l f e t a l . , 1 9 9 9 ) 。 針 對 15- 45 歲 長 期 追 蹤 研 究,發 現 第 一 年 腦 中 風 復 發 率 3.6%, 而 第 二 年 腦 中 風 復 發 率 1 .7 % ( V a r o n a , B e r m e jo , G u e r r a , & Molina, 2004) 。 在 我 國 2000 - 2011 年 的 全 民 健 保 資 料 庫 分 析,發 現 缺 血 性 腦 中 風 一 年 內 復 發 率 在 2 0 0 0 年 9 . 6 %,而 2 0 1 1 年 則 下 降 為 7.8%(Lee et al., 2016)。 共 病 症 是 腦 中 風 復 發 的 危 險 因 子 之 一 (Kernan et al., 2 0 1 4 )。在 我 國 研 究 中 發 現 腦 中 風 復 發 有 較 高 死 亡 率 ( F u h e t a l . , 2 0 0 0 ; S i mo n s e t a l . , 1 9 9 8 ) , 以 下 逐 一 介 紹 共 病 症 種 類 。 高 血 壓 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 ( C h i e n e t a l . , 2 0 0 7 ; Hu a n g et al., 1997; Ji et al., 2013; Kernan et al., 2014 ), 也 是 腦 中 風 復 發 危 險 因 子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ), 且 與 罹 患 小 血 管 阻 塞 型 腦 中 風 有 關 (Grau et al., 2001)。 高 血 脂 是 腦 中 風 危 險 因 子 (Ji et al., 2013; Kernan et al., 2 0 1 4;L e e e t a l . , 2 0 0 2 ),也 是 腦 中 風 復 發 危 險 因 子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ),高 血 脂 與 小 血 管 阻 塞 型 腦 中 風 有 關 ( G r a u e t a l . , 2 0 0 1 ) 。 研 究 指 出 高 血 脂 的 腦 中 風 病 人 以 男 性 居 多 (Ji et al., 2013)。 糖 尿 病 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 ( H u a n g e t a l . , 1 9 9 7;J i e t a l . , 2013; Kernan et al., 2014 ), 也 是 腦 中 風 復 發 危 險 因 子 (Kernan 15.

(36) et al., 2014)。 此 外 , 罹 患 糖 尿 病 的 腦 中 風 病 人 的 死 亡 風 險 提 高 ( R ø n n i n g , & S t a v e m, 2 0 1 2 ) 。 且 與 罹 患 小 血 管 阻 塞 型 腦 中 風 有 關 (Grau et al., 2001)。 代 謝 症 候 群 主 要 是 由 動 脈 粥 樣 硬 化 血 脂 異 常 (atherogenic d ys l i p i d e mi a ) 、 血 壓 升 高 ( e l e v a t e d b l o o d p r e s s u r e ) 、 血 糖 升 高 ( e l e v a t e d g l u c o s e ) 、 血 栓 狀 態 ( p r o - t h r o mb o t i c s t a t ) 、 促 進 炎 症 反 應 ( p r o - i n f l a m m a t o r y s t a t e ) 等 A S C V D 五 個 症 狀 組 成 ( G r u n d y, 2016)。 代 謝 症 候 群 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 之 一 (Chien et al., 2 0 0 7 ; G r u n d y, 2 0 1 6 ; K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ) 。 睡 眠 呼 吸 障 礙 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 (Kernan et al., 2 0 1 4; Y a r a n o v e t a l . , 2 0 1 5 ), 若 合 併 有 心 房 纖 維 顫 動 者 更 是 罹 患 腦 中 風 的 危 險 因 子 (Yaranov et al., 2015)。 此 外 , 罹 患 睡 眠 呼 吸 障 礙 的 腦 中 風 病 人 以 男 性 最 為 常 見 ( S a ma i ,. &. Martin-Schild, 2015)。 動 脈 粥 樣 硬 化 主 要 特 徵 分 成 兩 類 : (1)膽 固 醇 沉 積 或 炎 症 反 應 產 生 粥 樣 硬 化 ; (2)血 管 內 皮 功 能 障 礙 導 致 動 脈 硬 化 , 心 血管疾病多與血管內斑塊有關,而腦中風則是與血管內狹窄 有 關 ( B a n g , 2 0 1 4 )。另 有 學 者 認 為 斑 塊 破 裂、富 含 脂 質 的 核 心 、 纖 維 帽 太 薄 ( G u p t a e t a l . , 2 0 1 3 )、血 管 壁 厚 度 增 加 ( T a k a ya e t a l . , 16.

(37) 2006)等 因 素 會 增 加 缺 血 性 腦 中 風 的 風 險 , 屬 於 腦 中 風 危 險 因 子 (Kernan et al., 2014 )。 心 臟 疾 病 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 ( Hu a n g e t a l . , 1 9 9 7 ; K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ; L e e e t a l . , 2 0 0 2 ; S h a r ma , 2 0 0 3 ) , 也 屬 於 腦 中 風 復 發 危 險 因 子 ( S h a r ma , 2 0 0 3 ) 。 此 外 , 有 心 臟 疾 病 的 腦 中 風 病 人 會 增 加 死 亡 的 風 險 (Chang et al., 2006; Rønning, & S t a v e m, 2 0 1 2 ; S h a r ma , 2 0 0 3 ) 。 憂 鬱 症 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ), 罹 患 憂 鬱 症 的 腦 中 風 病 人 以 女 性 居 多 (Mehndiratta et al., 2015)。 偏 頭 痛 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ), 罹 患 偏 頭 痛 的 腦 中 風 病 人 以 女 性 居 多 ( B u s h n e l l e t a l . , 2 0 1 4;J i e t a l . , 2013; Mehndiratta et al., 2015)。 另 有 學 者 發 現 偏 頭 痛 及 有 抽 菸 習 慣 者 會 導 致 罹 患 腦 中 風 (Monteith, Gardener, Rundek, Elkind, & Sacco, 2015)。 二、腦中風死亡率 腦中風為全球十大死因的第三位和全球女性第二大死亡 原 因 , 並 且 以 缺 血 性 腦 中 風 病 人 居 多 。 以 2013 年 為 例 , 全 球 腦 中 風 死 亡 人 數 達 6 5 0 萬,其 中 有 5 1 % 是 缺 血 性 腦 中 風 ( G B D , 2 0 1 5 )。 根 據 我 國 衛 生 福 利 部 統 計 , 自 1 9 8 9 年 迄 今 腦 血 管 疾 病 17.

(38) 死 亡 率 是 十 大 死 因 中 的 前 三 位 , 並 且 在 2015 年 中 , 每 十 萬 人 有 48 人 因 腦 中 風 而 死 亡 ( 衛 生 福 利 部 統 計 處 , 2015) 。 我 國 在 1993- 1996 年 金 門 針 對 ≧ 50 歲 罹 患 腦 中 風 後 28 日 的 研 究 , 發 現 初 次 腦 中 風 者 有 2 4 .5 % 死 亡 率 , 而 再 次 腦 中 風 者 的 死 亡 率 為 60% (Fuh et al., 2000)。 一 項 2000- 2005 年 全 民 健 保 資 料 庫 分 析 , 發 現 50- 90 歲 的 腦 中 風 死 亡 人 數 從 每 十 萬 人 有 50 人 , 上 升 至 每 十 萬 人 有 2,300 人 (Chen, Huang, & Lee, 2013)。 另 一 項 2007- 2012 年 全 民 健 保 資 料 庫 分 析 , 腦 中 風 死 亡 率 則 從 0 .0 4 % 下 降 至 0 .0 0 6 % ( Wu , 2 0 1 5 ) 。 以 上 在 不 同年代研究結果發現,我國腦中風死亡率有逐年下降趨勢, 但罹病人數仍然高居不下,甚至年齡日漸下滑的趨勢,導致 失能問題成為我國醫療上重要議題。 三、疾病負擔 世 界 衛 生 組 織 在 1993 年 考 量 疾 病 造 成 的 負 擔 、 損 害 和 風 險 , 建 構 失 能 調 整 後 生 命 年 ( d i s a b i l i t y - a d j u s t e d l i f e ye a r , DALY), 以 衡 量 一 個 人 因 死 亡 或 失 能 所 造 成 的 生 命 損 失 年 數 ( Lo z a n o e t a l . , 2 0 1 2 )。 腦 中 風 則 是 造 成 全 球 疾 病 負 擔 的 第 五 位 ( Wo r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n [ W H O ] , 2 0 0 4 ) 。 1 9 9 0 - 2 0 1 3 年 全 球 腦 中 風 疾 病 負 擔 由 3 . 5 4 % 上 升 至 4 .6 2 % ( M u r r a y & A c h a r ya , 18.

(39) 1997), 在 1990- 2010 年 的 發 生 率 及 DALYs 皆 有 逐 年 上 升 趨 勢 (Bennett et al., 2014) 。 在 2013 年 全 球 因 腦 中 風 造 成 的 D A L Y 高 達 1 .1 3 億 , 其 中 有 5 8 % 是 因 缺 血 性 腦 中 風 所 造 成 (GBD, 2015)。 我 國 學 者 以 2000- 2005 年 全 民 健 保 資 料 庫 分 析 , 發 現 大 多 數 腦 中 風 的 DALY 發 生 在 65- 69 歲 , 在 2005 年 之 前 , 女 性 的 DALY 值 高 於 男 性 (Chen et al., 2013)。 在 2007- 2012 年 全 民 健 保 資 料 庫 中 , 2007 年 因 DALY 的 損 失 約 為 22 萬 , 而 2 0 1 2 年 上 升 至 2 4 萬, 其 中 影 響 D A L Y 的 主 要 因 子 是 高 血 壓 、 空 氣 汙 染 、 以 及 未 執 行 身 體 活 動 ( Wu , 2 0 1 5 )。 根 據 我 國 腦 中 風 學會的腦中風登錄系統,每年約有一萬七千人因腦中風導致 中 度 至 重 度 失 能 , 而 出 院 後 仍 有 1 8 .5 % 的 腦 中 風 病 人 需 要 持 續 住 院 治 療 ( 邱 , 2008) 。 進 一 步 分 析 發 現 , 初 次 罹 患 腦 中 風 的 失 能 比 例 , 在 第 一 個 月 是 6 1 . 2 % , 第 三 個 月 為 5 5 .5 8 % , 甚 至 半 年 後 仍 有 51.72%的 病 人 失 能 ( 邱 , 2015) 。 另 一 項 在 2013 年 腦 中 風 病 歷 資 料 研 究 , 發 現 性 別 、 住 院 天 數 、 復 健 治 療 及 留 置 導 管 與 腦 中 風 病 人 的 失 能 程 度 有 關 ( 張 , 2013) 。 肆、腦中風之危險因子 以 下 綜 整 教 科 書 ( 曾 , 2010 ; 劉 , 2002 ) 及 臨 床 指 引 19.

(40) (Kernan et al., 2014 ; Meschia et al. 2014) 之 腦 中 風 常 見 的 危 險因子進行探討。 一、年齡 國 外 學 者 在 年 齡 與 缺 血 性 腦 中 風 分 類 中,發 現 > 7 0 歲 以 心 源 性 栓 塞 居 多,若 為 4 5 - 7 0 歲 以 大 血 管 粥 樣 硬 化 較 多 ( G r a u e t al., 2001)。 另 有 學 者 以 年 齡 為 ≧ 60 歲 腦 中 風 病 人 進 行 分 析 , 發 現 年 齡 增 長 與 腦 中 風 後 12 年 內 死 亡 相 關 (Rønning, & S t a v e m, 2 0 1 2 ),其 他 研 究 發 現 腦 中 風 病 人 隨 著 年 齡 增 加, 死 亡 率 逐 漸 上 升 , 與 長 者 的 日 常 生 活 活 動 功 能 衰 退 有 關 ( K e l l y - H a ye s , B e i s e r , K a s e , S c a r a mu c c i , D ’ A g o s t i n o , & Wo l f , 2003)。 我 國 在 2012 年 所 進 行 全 民 電 話 健 康 訪 查 中 , 發 現 腦 中 風 以 ≧ 6 5 歲 居 多,其 次 為 5 0 - 6 4 歲( 衛 生 福 利 部 統 計 處,2 0 1 6 ) , 並 且 年 齡 會 直 接 影 響 腦 中 風 病 人 三 年 內 存 活 率 (Chang, Lee, Tseng, & Huang, 2 010)。 二、性別 國內外研究均發現腦中風發生率是男性高於女性(衛生 福 利 部 統 計 處 , 2 0 1 6 ; A p p e l r o s , S t e g ma yr , & T e r e n t , 2 0 0 9 ; H u a n g e t a l . , 1 9 9 7 ; S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 ; L e e e t a l . ,. 20.

(41) 2016) , 但 是 年 齡 介 於 50- 90 歲 的 腦 中 風 病 人 中 , 則 是 女 性 高 於 男 性 ( C h e n e t a l . , 2 0 1 3 )。 此 外 , 國 內 外 研 究 均 發 現 腦 中 風 死 亡 率 是 男 性 高 於 女 性 (衛 生 福 利 部 統 計 處 , 2015 ; Rønning, & S t a v e m, 2 0 1 2 ; S i mo n s , M c C a l l u m, F r i e d l a n d e r , & S i mo n s , 1 9 9 8 ) , 但 是 在 > 6 0 歲 的 死 亡 率 是 女 性 高 於 男 性 ( S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 )。 綜 合 各 研 究 發 現 , 女 性 罹 患 腦 中 風 的 危 險 因 子 , 包 括 : 年 齡 ( S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 ) 、 高 血 壓 ( A r b o i x e t a l . , 2 0 1 4 ; B u s h n e l l e t a l . , 2 0 1 4 ) 、 糖 尿 病 ( S a ma i , & Martin-Schild,. 2015) 、 偏 頭 痛 (Bushnell. et. al.,. 2014 ;. M e h n d i r a t t a , W a s a y, & M e h n d i r a t t a , 2 0 1 5 ) 、 心 房 纖 維 顫 動 (Arboix et al., 2014; Bushnell et al., 2014)、 代 謝 症 候 群 、 憂 鬱 症 ( M e h n d i r a t t a e t a l . , 2 0 1 5 )、 抽 菸 ( M e h n d i r a t t a e t a l . , 2 0 1 5 ; S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 )。男 性 罹 患 腦 中 風 的 危 險 因 子 有 睡 眠 呼 吸 中 止 症 ( S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 ) 、 糖 尿 病 、 心 臟 疾 病 、 抽 菸 、 酗 酒 (Arboix et al., 2014) 。 整 體 而 言 , 研 究 也 發 現 女 性 日 常 生 活 活 動 功 能 依 賴 度 較 男 性 高 ( K e l l y - H a ye s e t al., 2003)。 三、教育程度 國外研究發現基礎教育(如:小學、國中)比接受高等 21.

(42) 教育(如:大學)容易出現因腦中風而死亡的風險,且基礎 教育比職業教育或大學教育有更高的機率罹患腦中風,但教 育 與 腦 中 風 復 發 率 或 是 > 6 5 歲 沒 有 顯 著 差 異 ( An d e r s e n , Steding-Jessen, Dalton, & Olsen, 2014)。 在 國 內 研 究 發 現 教 育 程 度 與 腦 中 風 發 生 率 有 關 (Huang et al., 1997)。 四、婚姻狀態 已 婚 者 相 較 於 未 婚 者 可 以 降 低 腦 中 風 的 死 亡 風 險 ( S i mo n s e t a l . , 1 9 9 8 )。 另 有 學 者 發 現 喪 偶 男 性 和 已 婚 女 性 罹 患 腦 中 風 的 風 險 比 值 是 1 .4 0 ( M a s e l k o , B a t e s , Av e n d a n o , & G l y mo u r , 2 0 0 9 ) 。 五、職業 退 休 者 罹 患 腦 中 風 死 亡 風 險 較 目 前 仍 有 工 作 者 高 (Arrich, Lalouschek, & Müllner, 2005)。 六、生活型態 國 外 研 究 發 現 抽 菸 習 慣 是 罹 患 腦 中 風 的 危 險 因 子 之 一 (Ji, Schwamm, Pervez, & Singhal, 2013; Kernan et al., 2014) , 而 我 國 研 究 也 有 相 同 發 現 (Lee, Hsu, Chen, & Chen, 2002) 。 此 外 , Grau 等 學 者 研 究 發 現 大 血 管 粥 樣 硬 化 與 目 前 有 抽 菸 有 關 ( G r a u e t a l . , 2 0 0 1 )。 另 有 研 究 指 出 抽 菸 習 慣 與 再 次 腦 中 風 的 風 22.

(43) 險 比 值 為 1 .3 9 ( R u t t e n - J a c o b s e t a l . , 2 0 1 3 ) 。 酗 酒 習 慣 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 之 一 (Kernan et al., 2 0 1 4 )。 G r a u 等 學 者 研 究 發 現 大 血 管 粥 樣 硬 化 與 酗 酒 習 慣 有 關 ( G r a u e t a l . , 2 0 0 1 )。 其 他 研 究 指 出 酗 酒 習 慣 與 腦 中 風 復 發 的 風 險 比 值 是 0 .3 9 ( R u t t e n - J a c o b s e t a l . , 2 0 1 3 ) 。 缺 乏 身 體 活 動 是 罹 患 腦 中 風 危 險 因 子 之 一 (Kernan et al., 2014)。 另 有 研 究 指 出 缺 乏 身 體 活 動 者 再 次 中 風 的 風 險 比 值 是 1.22 (Rutten-Jacobs et al., 2013) 。 七、家族史 高 血 壓 ( F l o s s ma n n , & R o t h w e l l , 2 0 0 5 ; K o n d o e t a l . , 2 0 0 5; M u k o me n a , L a k h i , M w a b a , & A t a d z h a n o v , 2 0 1 3; N a z , & M u s h t a q , 2 0 1 6 )、 高 血 脂 、 糖 尿 病 ( M u k o me n a e t a l . , 2 0 1 3; N a z , & M u s h t a q , 2 0 1 6 ; R o t i mi , C o o p e r , C a o , S u n d a r u m , & M c G e e , 1 9 9 4 )、 代 謝 症 候 群 ( H u n t , H e i s s , S h o l i n s k y, & P r o v i n c e , 2 0 0 0 ; L i n , B o d e n - Al b a l a , J u o , P a r k , R u n d e k , & S a c c o , 2 0 0 5 ) 、 心 臟 疾 病 ( J e r r a r d - Du n n e , C l o u d , H a s s a n , & M a r k u s , 2 0 0 3 ) 、 憂 鬱 症 (Kernan et al., 2014 ) 、 偏 頭 痛 (Chang, Donaghy, & Poulter, 1 9 9 9 )、 腦 中 風 ( C h u n g e t a l . , 2 0 1 6; J e r r a r d - Du n n e e t a l . , 2 0 0 3 ; Lee et al., 2002)等 家 族 病 史 是 罹 患 腦 中 風 的 危 險 因 子 。 23.

(44) 伍、腦中風之評估與治療 根 據 國 外 腦 中 風 臨 床 指 引 ( A d a ms e t a l . , 2 0 0 7;J a u c h e t a l . , 2 0 1 3;K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4;L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4;M a n a g e me n t o f St r o k e R e h a b i l i t a t i o n Wo r k i n g G r o u p , 2 0 1 0 ; Q u i n n , P a o l u c c i , S u n n e r h a g e n , S i v e n i u s , Wa l k e r, To n i , & L e e s , 2 0 0 9 ) 、 國 內 腦 中 風 臨 床 指 引( 台 灣 腦 中 風 學 會,2 0 0 8;台 灣 腦 中 風 學 會,2 0 1 3 ) 內容綜整成以下三個不同治療階段。 一、到醫院前腦中風評估 到醫院前腦中風評估主要有辛辛那提到院前腦中風評量 表 (Cincinnati prehospital stroke scale, CPSS)、 洛 杉 磯 到 院 前 腦 中 風 評 量 表 ( L o s An g e l e s p r e h o s p i t a l s t r o k e s c r e e n , L A P S S ) 兩 種 評 估 量 表 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 )。 CPSS 量 表 將 美 國 國 衛 院 腦 中 風 評 估 表 (National Institutes o f H e a l t h St r o k e S c a l e , N I H S S ) 中 1 5 個 項 目 簡 化 成 3 個 項 目 , 評 估 病 人 是 否 有 臉 下 垂 (facial droop)、 手 臂 下 垂 (arm drift)、 以 及 語 言 等 三 種 。 僅 需 3 0 - 6 0 秒 評 估 時 間 進 行 初 步 診 斷 ( Yo u et al., 2013), 並 且 對 於 腦 中 風 確 診 具 有 高 度 敏 感 性 及 特 異 性 ( Ko t h a r i , P a n c i o l i , L i u , B r o t t , & B r o d e r i c k , 1 9 9 9 ) 。 LAPSS 量 表 的 評 估 內 容 : 年 齡 >45 歲 、 沒 有 抽 搐 或 癲 癇 24.

(45) 病 史 、 症 狀 發 生 <24 小 時 、 平 時 不 是 坐 輪 椅 或 長 期 臥 床 者 、 血 糖 值 6 0 - 4 0 0 mg / d l 、 單 側 不 對 稱 ( 臉 部 表 情 、 握 力 、 手 臂 力 量 的 強 度 )。 若 符 合 以 上 每 個 項 目 則 可 能 罹 患 腦 中 風 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 ), 此 量 表 針 對 急 性 缺 血 性 腦 中 風 或 出 血 性 腦 中 風 具 有 高 度 的 敏 感 性 和 特 異 性 ( K i d w e l l , St a r k ma n , E c k s t e i n , We e m, & S a v e r, 2 0 0 0 ) 。 二 、 24 小 時 內 的 急 性 腦 中 風 評 估 與 治 療 ( 一 ) 基 本 評 估 項 目 , 包 括 : (1)生 命 徵 象 穩 定 , 如 : 血 氧 飽 和 濃 度 >94% ( I 類 , C 級 證 據 ) (Jauch et al., 2013 ) 、 血 壓 < 2 2 0 / 1 2 0 m m H g( 建 議 強 度 B,證 據 等 級 2 - ) 、體 溫 < 3 7 .5 ℃( 建 議 強 度 D, 證 據 等 級 3 ) ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 ); ( 2 ) 腦 壓 恆 定,如:不建議使用類固醇治療腦梗塞後之腦水腫與降低顱 內 壓( 建 議 強 度 A, 證 據 等 級 1 + ) ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 ); ( 3 ) 血 糖 < 11 0 mg / d l ( 建 議 強 度 A , 證 據 等 級 1 + )( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 ); ( 4 ) 抽 血 檢 驗 、 胸 部 X 光 檢 查 、 心 電 圖 檢 查 ( 建 議 強 度 D, 證 據 等 級 4 )( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 ; L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ); ( 5 ) 排 除 與 腦 中 風 雷 同 症 狀 , 如 : 癲 癇 、 暈 厥 、 偏 頭 痛 、 低 血 糖 、 藥 物 中 毒 等 疾 病 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 )。 ( 二 )在 2 5 分 鐘 內 進 行 腦 部 電 腦 斷 層 檢 查( I 類,A 級 證 據 ), 25.

(46) 於 4 5 分 鐘 內 解 釋 檢 查 結 果( I 類,C 級 證 據 )( J a u c h e t a l . , 2 0 1 3 )。 ( 三 ) r t - PA 治 療 可 以 提 升 神 經 傷 害 之 恢 復 、 提 升 日 常 生 活 能 力、降低腦中風嚴重度、降低醫療成本的支出(台灣腦中風 學 會 , 2 0 1 3 ), 但 依 照 國 內 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標準規定,需符合腦中風症狀發生的三小時內,並且已完成 上 述 各 項 檢 查 、 沒 有 顱 內 出 血 、 年 齡 18- 80 歲 、 排 除 28 項 禁 忌 症 ( 如 : 腫 瘤 、 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 、 過 去 10 天內曾動過大手術或嚴重創傷、嚴重肝病、急性胰臟炎等) 方 可 使 用 ( 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 , 2 0 1 6 )。 在 2 0 1 3 年 台 灣 腦 中 風 學 提 出 最 新 臨 床 指 引 證 實 可 於 症 狀 出 現 後 3 .0 - 4 .5 小 時 內 給 予 r t - PA 治 療 ( I 類 , A 級 證 據 )( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 1 3 )。 ( 四 ) 若 腦 中 風 發 生 在 六 小 時 內 、 不 能 使 用 r t - PA 、 診 斷 為 中 大 腦 動 脈 阻 塞 者 , 可 使 用 動 脈 注 射 血 栓 溶 劑 (intra-arterial t h r o mb o l ys i s ) ( I 類 , B 級 證 據 ) ( J a u c h e t a l . , 2 0 1 3 ) 。 ( 五 ) 若 腦 中 風 發 生 在 24 小 時 內 , 但 病 人 不 能 服 用 口 服 抗 凝 血 劑 時 , 應 給 予 抗 血 小 板 藥 物 , 如 : a s p i r i n( I 類 , A 級 證 據 ) ( Ad a ms e t a l . , 2 0 0 7 ) 。 若 有 持 續 性 或 偶 發 性 心 房 纖 維 顫 動 , 建 議 以 w a r f a r i n 治 療 ( 建 議 強 度 A , 證 據 等 級 1 + + )( 台 灣 腦 中 26.

(47) 風 學 會 , 2 0 0 8 )。 ( 六 ) 腦 中 風 發 生 在 24 小 時 內 , 對 病 人 進 行 吞 嚥 功 能 評 估 。 由於吞嚥困難可能是反應腦中風嚴重程度的方式(建議強度 B , 建 議 等 級 2 + )( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 ; L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 )。 臨 床 上 以 三 階 段 吞 嚥 功 能 篩 檢 表 最 為 常 見 , 其 診 斷 程 序臨床篩檢、內視鏡吞嚥評估、螢光透視吞嚥錄影檢查,可 有 效 減 少 吸 入 性 肺 炎 產 生 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 )。 ( 七 ) 腦 中 風 發 生 在 24 小 時 內 進 行 疾 病 嚴 重 度 評 估 , 臨 床 常 見 評 估 量 表 是 格 拉 斯 哥 昏 迷 指 數 ( Gl a s g o w c o ma s c a l e , G C S ) 和 美 國 國 衛 院 腦 中 風 評 估 表 (NIHSS)。 G C S 量 表 是 1 9 7 4 年 由 英 國 的 Te a s d a l e 和 J e n e t t 兩 位 醫 師 發 表 ( Te a s d a l e , & J e n n e t t , 1 9 7 4 ) , 主 要 評 估 腦 損 傷 病 人 的 神 經 功 能 和 預 後 ( St e r n b a c h , 2 0 0 0 ) 。 此 量 表 共 分 成 三 個 部 份 , 張 眼 反 應 ( E ye o p e n i n g , E ) 、 語 言 反 應 ( Ve r b a l r e s p o n s e , V ) 、 以 及 動 作 反 應 (Motor response, M), 總 分 範 圍 是 3- 15 分 , 分 數 越 高 神 經 功 能 越 佳 。 分 數 在 13- 15 分 是 輕 度 昏 迷 , 9- 12 分 是 中 度 昏 迷 , 3- 8 分 是 重 度 昏 迷 (Jones, 1979)。 我 國 中 文 版 GCS 量 表 的 肯 德 爾 和 諧 係 數 ( K e n d a l l ' s c o e ff i c i e n t o f c o n c o r d a n c e , W) 為 0 .4 3 - 0 . 9 2,代 表 一 致 性 是 尚 可 到 優 之 間( 顏 等,2 0 0 0 )。 27.

(48) NIHSS 量 表 最 早 在 1989 年 被 提 出 , 評 估 內 容 包 含 : 意 識 程 度 ( 意 識 清 楚 0- 3 分 、 回 答 問 題 0- 2 分 、 執 行 命 令 0- 2 分 )、 最 佳 的 眼 球 運 動 ( 0 - 2 分 )、 視 野 ( 0 - 3 分 )、 臉 部 肌 力 ( 0 - 3 分 )、 上 肢 運 動 和 下 肢 運 動 ( 各 0 - 4 分 )、 肢 體 運 動 失 調 ( 0 - 2 分 )、 感 覺 功 能 ( 0 - 2 分 )、 最 佳 的 語 言 功 能 ( 0 - 3 分 )、 構 音 障 礙 ( 0 - 2 分 ), 感 覺 忽 視 ( 0 - 2 分 ), 總 分 範 為 是 0 - 4 2 分 , 分 數 越 高 預 後 越 差 ( Ts e n g , C h i u n & C h a n g , 2 0 0 6 ) 、 死 亡 高 風 險 性 越 高 ( C h a n g , Ta n , L i o u , & Ts e n g , 2 0 0 6 ) 。 得 分 >15 分 為 嚴 重 腦 中 風 , 若 分 數 上 升 ≧ 4 分 為 神 經 功 能 惡 化 ( B r o t t e t a l . , 1 9 8 9 )。 在 A H A / A S A 臨 床 指 引 亦 建 議 使 用 N I H S S 量 表 作 為 腦 中 風 嚴 重 程 度 的 評 估 工 具( I 類,B 級 證 據 )( Ad a ms et al., 2007)。 學 者 以 20 位 腦 中 風 病 人 為 對 象 , 經 由 四 位 臨 床 研 究 員 評 估 , 發 現 N I H S S 量 表 在 重 複 測 量 有 良 好 的 一 致 性 ( Go l d s t e i n , Bertels, & Davis, 1989 )。 另 有 學 者 以 39 位 腦 中 風 病 人 為 對 象,經 由 六 位 學 者 進 行 評 估,不 同 施 測 者 的 相 關 係 數 ( i n t r a c l a s s c o r r e l a t i o n c o e ff i c i e n t , I C C ) 是 0 . 8 2 , 屬 於 信 度 極 佳 ( K a s n e r e t al., 1999)。 我 國 以 35 位 腦 中 風 病 人 作 為 研 究 對 象 , 測 量 入 院 當 時 、 入 院 24 小 時 兩 次 , NIHSS 中 以 面 部 肌 力 、 感 覺 功 能 、 28.

(49) 疏 忽 感 、 視 野 的 w 值 是 0 .4 3 — 0 .6 2 , 屬 於 一 致 性 不 佳 至 尚 可 間,執行命令、雙側上肢、雙側下肢、語言功能、構音功能 的 w 值 介 於 0 . 8 1 — 0 . 9 2 間 , 屬 於 一 致 性 較 優 ( 顏 等 , 2 0 0 0 )。 (八)此階段主要護理目標為保留生命最大功能,因此護理 措 施 為 : (1)監 測 生 命 徵 象 ; (2)維 持 體 液 電 解 質 平 衡 ; (3)指 導 定 期 翻 身 預 防 壓 瘡 ; (4)指 導 腹 式 呼 吸 以 預 防 肺 炎 ; (5)維 持 正 確 擺 位 姿 勢 ; ( 6 ) 主 動 或 被 動 關 節 運 動( 如 : 肩 部 外 展 及 內 收 、 手肘伸展及屈曲、手腕伸展及彎曲、手部握拳、臀部內收和 外 展 、 足 背 屈 曲 、 足 蹠 屈 曲 、 足 部 旋 轉 ), 減 少 因 臥 床 導 致 關 節 攣 縮 、 皮 膚 潰 瘍 、 深 部 靜 脈 栓 塞 等 併 發 症 ; (7)患 側 肢 體 的 保 護 ; ( 8 ) 預 防 跌 倒 的 措 施 ; ( 9 ) 預 防 發 燒 ; ( 1 0 ) 預 防 感 染( 如 : 避 免 留 置 管 路 ); ( 11 ) 預 防 低 血 糖 等 ( 林 , 2 0 1 2 ; 劉 , 2 0 1 2 ; L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 )。 三、急性腦中風七天內的評估與治療 ( 一 ) 若 懷 疑 有 再 次 缺 血 性 腦 中 風 ( 建 議 強 度 B, 建 議 等 級 2 ­ ) 或 出 血 性 轉 換 ( h e mo r r h a g i c t r a n s f o r ma t i o n ) 時 , 建 議 依 照 病人狀態,進行腦部核磁共振、磁振血管造影、電腦斷層血 管攝影術、頸動脈杜卜勒超音波、心臟超音波等檢查(台灣 腦 中 風 學 會 , 2 0 0 8 )。 29.

(50) ( 二 ) 臨 床 指 引 建 議 在 腦 中 風 後 24- 48 小 時 內 可 進 行 復 健 治 療( A 級 證 據 )( A d a ms e t a l . , 2 0 0 7 ),或 是 儘 早 執 行 物 理 治 療 、 職 能 治 療 、 語 言 治 療 等 復 健 療 程 ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2008 ; K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4;Li n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ) 。此 時,由 醫 療 團 隊 、 病 人 、 以 及 家 庭 共 同 擬 定 復 健 計 畫 ( B 級 證 據 ) ( A d a ms e t a l . , 2007), 內 容 包 括 : 步 態 矯 正 、 站 立 訓 練 、 大 球 的 平 衡 訓 練 、 日 常 生 活 訓 練、 肢 體 功 能 訓 練 、 以 及 吞 嚥 訓 練 等( 林,2 0 1 2 )。 (三)此階段護理目標為維持病人殘留能力,協助病人發揮 最 大 功 能,因 此 護 理 原 則 是 日 常 生 活 獨 立 訓 練,護 理 措 施 為 : (1)監 測 生 命 徵 象 ; (2)維 持 體 液 電 解 質 平 衡 ; (3)指 導 主 動 或 被 動關節運動(如:肩部外展及內收、手肘伸展及屈曲、手腕 伸展及彎曲、手部握拳、臀部內收和外展、足背屈曲、足蹠 屈 曲 、 足 部 旋 轉 ); ( 4 ) 患 側 肢 體 的 保 護 ; ( 5 ) 預 防 跌 倒 ; ( 6 ) 訓 練 病 人 臥 床 抬 臀,訓 練 下 肢 力 量,之 後 採 漸 進 式 活 動 的 方 式 , 由臥床至坐立,再由坐立至輪椅,其次為訓練坐立至站立, 最 後 為 訓 練 站 立 至 步 行;(7)日 常 生 活 功 能 訓 練,包 括:刷 牙 、 進 食 、 穿 衣 、 如 廁 、 洗 澡 等 ( 林 , 2 0 1 2; 劉 , 2 0 1 2; L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 )。 (四)出院準備:具有輕度或中度腦中風嚴重度者,因為疾 30.

(51) 病處於相對穩定狀態,可以考慮出院後進行居家或社區復健 ( Qu i n n e t a l . , 2 0 0 9 ) 。 此 時 可 以 依 照 病 人 需 求 , 給 予 適 切 的 指 導 或 協 助 , 如 : 居 家 環 境 評 估 ( C 級 證 據 )、 職 業 諮 詢 輔 導 及 心 理 輔 導 ( C 級 證 據 )、 口 頭 或 書 面 復 健 活 動 的 教 育 ( B 級 證 據 ) ( M a n a g e me n t o f St r o k e R e h a b i l i t a t i o n Wo r k i n g G r o u p , 2 0 1 0 ) 。 而 我 國 自 2 0 1 4 年 推 動 PA C - C V D 試 辦 計 畫 , 針 對 急 性 腦 血 管 疾 病 一 個 月 內 , 且 醫 療 狀 況 穩 定 , 經 由 改 良 Rankin 量 表 (Modified Rankin Scale, mRS)量 表 評 估 為 2- 4 級 的 病 人 , 提 供 急 性 後 期 積 極 復 健 ( 全 民 健 康 保 險 署 , 2 0 1 4 )。 此 照 護模式可以節省急性醫療住院天數(吳、吳、洪、吳、林、 胡 , 2 0 1 2 )、 增 加 平 衡 能 力 ( 黃 、 簡 、 曾 , 2 0 1 6 )、 增 加 行 走 速 度 ( 張 、 陳 、 林 、 黃 , 2 0 1 6 )、 降 低 跌 倒 危 險 程 度 ( 黃 等 , 2 0 1 6 )、 提 升 生 活 品 質 提 升 、 以 及 促 進 吞 嚥 功 能 ( 邱 , 2 0 1 5 )。 (五)預防腦中風復發:主要是針對腦中風危險因子進行預 防 , 包 括 : ( 1 ) 高 血 壓 控 制 , 血 壓 < 1 4 0 / 8 0 m m H g( I 類 , A 級 證 據 ) ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2008) , 並 且 限 制 鹽 類 攝 取 、 規 律 運 動 ( IIa 類 , C 級 證 據 ) (Kernan et al., 2014); (2)糖 尿 病 控 制 , 將 糖 化 血 色 素 控 制 <7%( IIa 類 , B 級 證 據 ) ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2008) ; (3)控 制 膽 固 醇 , 使 用 statin 藥 物 以 降 低 膽 31.

(52) 固 醇 ( I 類 , B 級 證 據 ) ( 台 灣 腦 中 風 學 會 , 2008) ; (4)控 制 代謝症候群,鼓勵食用地中海飲食,其強調蔬菜、水果、全 穀物、家禽、魚類、豆類、橄欖油、堅果,限制攝入甜食和 紅 肉( I I a 類,C 級 證 據 ),並 搭 配 身 體 活 動( I 類,C 級 證 據 ); ( 5 ) 身 體 活 動 至 少 每 星 期 有 3 - 4 次 中 度 至 高 度 運 動,每 次 運 動 須 維 持 40 分 鐘 ( Ⅱ a 類 , C 級 證 據 ) ; (6)鼓 勵 即 早 戒 菸 ( I 類,C 級證據),或考慮使用尼古丁產品和口服戒菸藥物(I 類 , A 級 證 據 ) ; (7)控 制 心 臟 血 栓 , 使 用 維 生 素 K 拮 抗 劑 治 療 ( I 類 , C 級 證 據 ) (Kernan et al., 2014)。. 32.

(53) 第二節 缺血性腦中風病人之身體活動介入性措施 本 節 缺 血 性 腦 中 風 的 介 入 措 施 是 以 2016 年 AHA/ASA 臨 床指引、加拿大腦中風最佳臨床指引、我國腦中風復健治療 指引為基礎,在依循實證醫學之方法學進行文獻搜尋,了解 介入措施現況發展。 壹、身體活動的定義 身 體 活 動 ( p h ys i c a l a c t i v i t y ) 是 指 讓 骨 骼 肌 產 生 能 量 消 耗 的任何形式的活動,根據日常生活中的身體活動可區分成職 業、運動、休閒、家庭等種類,例如:有氧運動、阻力訓練 等 ( C a s p e r s e n , P o w e l l , & C h r i s t e n s o n , 1 9 8 5 )。WH O 建 議 成 年 人 每 星 期 至 少 有 150 分 鐘 的 中 等 強 度 身 體 活 動 , 如 : 步 行 、 騎 腳 踏 車 等 ( WH O , 2 0 1 7 )。 運 動 ( e x e r c i s e ) 是 身 體 活 動 之 一 , 以 有 計畫、結構、重複性方式進行,目的是為了改善或維持健康 (Caspersen et al., 1985)。 復 健 (rehabilitation)則 是 指 罹 患 疾 病 後醫療團隊給予適當措施(如:物理治療、職能治療、語言 治 療 等 ) 的 總 稱 ( M e ye r, G u t e n b r u n n e r, B i c k e n b a c h , C i e z a , M e l v i n , & St u c k i , 2 0 11 ) 。 而 體 適 能 ( p h ys i c a l f i t n e s s ) 是 身 體 適 應生活與環境的綜合能力,正常人需要每天或每隔一天活動 一 次 , 每 次 消 耗 量 200- 400 千 卡 或 每 公 斤 4 千 卡 來 維 持 健 康 33.

(54) ( H a s k e l l , M o n t o ye , & O r e n s t e i n , 1 9 8 5 ) 。 貳、腦中風產生身體功能障礙及影響 由於不同大腦半球出現腦中風的症狀不同,一般而言, 左 大 腦 半 球 腦 中 風 病 人 因 為 症 狀 出 現 於 慣 用 側 (Ito, Kano, & I k e d a , 2 0 0 8 ) , 因 此 出 現 較 早 就 醫 ( F o e r c h , M i s s e l w i t z , S i t z e r, B e rg e r, St e i n me t z , & N e u ma n n - H a e f e l i n , 2 0 0 5 ) 。 臨 床 症 狀 有 書 寫不能、記憶力減退、抽象事物理解較差、閱讀障礙、右側 肢體偏癱、具有病識感、對疾病產生憂鬱、罪惡感、以及挫 折 感 ( 林 , 2 0 1 2 )。 右大腦半球腦中風病人則是在症狀出現時,出現試圖自 我 管 理 的 行 為、症 狀 出 現 於 非 慣 用 側 ( I t o e t a l . , 2 0 0 8 ) 或 因 為 缺 乏 病 識 感 ( P e d e r s e n , J ø rg e n s e n , N a k a ya ma , R a a s c h o u , & O l s e n , 1 9 9 7 ), 因 而 有 延 後 就 醫 情 形 ( F o e r c h e t a l . , 2 0 0 5 )。 臨 床 症 狀 有 失 去 幽 默 感 ( H e a t h , & B l o n d e r, 2 0 0 5 ) 、 認 知 過 程 改 變 、 空 間 知 覺缺失、注意力減退、缺乏病識感、左側忽視、左側肢體偏 癱 、 以 及 情 緒 不 穩 ( 林 , 2 0 1 2 )。 年 齡 越 大 , 症 狀 更 加 嚴 重 ( Go t t e s ma n e t a l . , 2 0 0 8 ) 。 研 究 發 現 左 側 忽 視 和 缺 乏 病 識 感 恢 復 較 快 , 但 是 肢 體 偏 癱 則 恢 復 較 慢 ( H i e r, M o n d l o c k , & C a p l a n , 1983)。 此 外 , 空 間 知 覺 缺 失 和 左 側 忽 視 是 預 測 日 後 日 常 生 活 34.

(55) 功 能 的 因 子 ( Vo s s e l , We i s s , E s c h e n b e c k , & F i n k , 2 0 1 3 ) 。 叁、身體活動功能的評估 一、手部握力 手部握力反應出外在肌和內在肌的收縮導致的手部關節 屈 曲 引 起 的 最 大 強 度 ( N o r ma n , St o b äu s , G o n z a l e z , S c h u l z k e , & P i r l i c h , 2 0 11 ), 影 響 肌 肉 有 伸 腕 肌 、 屈 腕 肌 、 屈 指 深 肌 、 屈 指 淺 肌 等 , 屬 於 手 部 力 量 恢 復 的 指 標 ( 張 , 2 0 0 2 ), 也 是 身 體 功 能 狀 態 的 指 標 ( C o o p e r, K u h , & H a r d y, 2 0 1 0 ) 。 二、手指捏力 手部捏力受屈拇長肌、屈拇短肌、內收拇指肌、拇指對 掌肌、第一背側股間肌、食指掌指關節的副韌帶力量的影響 ( 張 , 2 0 0 2 ), 研 究 證 實 手 部 力 量 恢 復 的 指 標 ( M a t h i o w e t z , We b e r, Vo l l a n d , & K a s h ma n , 1 9 8 4 ) , 也 是 身 體 功 能 狀 態 的 指 標 (Cooper etal., 2010) 。 三、姿勢控制能力 任何姿勢或活動時,可以維持、執行或恢復平衡狀態的 行 為 ( P o l l o c k , D u r w a r d , R o w e , & P a u l , 2 0 0 0 )。 臨 床 上 常 見 有 柏 格 氏 平 衡 量 表 ( B e rg b a l a n c e s c a l e , B B S )、傅 格 - 梅 爾 評 估 量 表 ( F u g l - M e ye r A s s e s s me n t , F M A ) 、 腦 中 風 病 人 姿 勢 控 制 評 估 量 35.

(56) 表 ( P o s t u r a l As s e s s me n t S c a l e f o r St r o k e P a t i e n t s , PA S S ) 三 類 。 ( 一 ) B B S 量 表 : 在 1 9 8 5 — 1 9 8 7 年 由 B e rg 等 學 者 建 構 , 評 估 內 容 有 坐 到 站、維 持 站 姿、坐 在 無 靠 背 椅 子 但 腳 須 有 承 重 、 站到坐、轉位、在不扶的狀態下,閉上眼睛並維持站姿、在 不扶的狀態下,雙腳併攏並維持站姿、站姿手前伸、由站姿 撿 起 地 上 的 東 西 、 站 著 轉 頭 向 後 看 、 轉 圈 走 360 度 、 於 站 姿 兩 腳 交 替 踩 放 在 階 梯 或 凳 子 上 、 兩 腳 前 後 站 、 單 腳 站 等 14 個 項 目 , 每 項 給 分 為 0— 4 分 , 總 分 為 0— 56 分 , 分 數 越 高 平 衡 越 好 。 評 估 為 0— 20 分 需 要 坐 輪 椅 , 20— 40 分 需 要 協 助 下 才 能 行 走 , 41— 56 分 可 以 獨 立 行 走 , 常 用 於 於 評 估 老 人 的 平 衡 能 力 ( B e rg , Wo o d - D a u p h i n e e , Wi l l i a ms , & M a k i , 1 9 9 1 )、 預 測 跌 倒 的 可 能 性 (Conradsson et al., 2007)、 評 估 復 健 住 院 期 間 的 腦 中 風 族 群 其 平 衡 能 力 ( 薛 、 毛 、 黃 、 謝 , 2 0 0 1 )。 針 對 我 國 北 部 兩 間 醫 學 中 心 的 41 位 接 受 復 健 的 腦 中 風 病 人,發 病 後 約 74 天 進 行 BBS 量 表 評 估,經 由 兩 位 職 能 治 療 師 進 行 , 不 同 施 測 者 的 I C C 是 0 .7, 屬 於 中 等 信 度 , 而 施 測 者 與 觀 察 者 的 I C C 是 0 .9 9 , 屬 於 極 佳 的 信 度 。 且 對 於 行 走 能 力 的 預 測 有 高 度 相 關 性 ( 黃 、 謝 、 林 、 楊 、 黃 , 1 9 9 5 )。 但 可 惜 的 是 BBS 量 表 無 法 評 估 臥 姿 的 分 數 (Benaim et al., 1999)。 36.

數據

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參考文獻

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