以實證為基礎介入性措施對於缺血性腦中風病人身心復原成效之探討

全文

(1)國防醫學院護理學研究所碩士論文. 以實證為基礎介入性措施對於缺血性腦中風病人身心復原成效之探討 Evidence-Based management of ischemic stroke patient’s physical and psychological recovery effectiveness. 研究生：陳怡婷指導教授：曾雯琦博士. 中華民國一零六年六月.

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(5) 誌謝論文即將付梓之際，頓感時光荏苒，思緒定格在重拾書本的那刻，延續至撰寫論文的數個輾轉難眠夜晚，過程中雖然艱辛，但內心卻是無比的充實，正所謂「追求知識的重點不在結果，而在尋找答案的過程」。本論文得以順利完成，由衷感謝指導教授曾雯琦老師，在撰寫論文過程中，老師逐步引導我找出知識缺口，以原先的學科背景為基礎，去詮釋新的領域研究，在老師身上我學習到面對研究應有的嚴謹，以及寬以待人的處事態度，有謂「經師易得，人師難求」，對我而言，曾老師既是經師亦是人師，這兩年來的諄諄教誨，學生怡婷謹記在心，師恩浩瀚，無以言表，謹此致上最深的敬意與感激。特別感謝口試委員李俊泰主任、王采芷教授、張玉坤教授、蔣尚霖助理教授在百忙中撥空參加學生怡婷學位口試，並提供專業且寶貴的意見，使本論文能夠更臻完整及嚴謹。感謝謝清麟教授、J o n e s 教授、Op t u m 等提供問卷之授權，學生怡婷在此由衷感謝。感謝稜婷學姐、幸枝學姐、同窗好友姿踰、培峯、雅芬、騏任、珮琦、冠戎、語蔓、鈴婷、好友盈君、男友榮輝，在.

(6) 撰寫論文中提點我忽略之處，讓我的思考可以更加多面向；在遇到困難時，陪我一起想辦法解決問題；在我一度想放棄時，給予我重新振作的力量，謝謝你（妳）們讓我這兩年充滿了歡樂和笑聲，留下許多美好的記憶。最後，我要感謝我的家人，最初是你們支持我全職進修，在這兩年期間，你們總是不吝嗇給我擁抱與鼓勵，讓我沒有後顧之憂，全心全力攻讀碩士學位，而今碩士論文即將完成，感謝無盡的關愛與溫暖點滴在心，養育之恩，無以回報，爾後必當更加努力，而你們永遠平安健康是我最大的心願。. 陳怡婷謹致於國防醫學院護理學系中華民國一零六年六月.

(7) 目錄. 頁. 目錄 ………………………………………………………………..Ⅰ 正文目錄 ………………………………………………………….. Ⅱ 『表』目錄 ……………………………………………………….. Ⅴ 『圖』目錄 …………………………………………………….….Ⅸ 『附錄』目錄 ……………………………………………………..Ⅹ 中文摘要 …………………………………………………………..Ⅺ 英文摘要 ………………………………………………………... .ⅩⅢ. I.

(8) 正文目錄. 頁. 第一章緒論 ....................................... 1 第一節研究動機 ............................................................ 1 第二節研究重要性 ......................................................... 4 第三節研究目的 ............................................................ 7 第二章文獻查證 ................................... 8 第一節缺血性腦中風疾病介紹 ....................................... 8 第二節缺血性腦中風病人之身體活動介入性措施 .......... 33 第三節身體活動對於缺血性腦中風病人復原成效 .......... 50 第三章研究架構 .................................. 60 第一節研究架構 ........................................................... 60 第二節概念型和操作型定義 .......................................... 61 第三節研究假設 ........................................................... 62 第四章研究方法 .................................. 64 第一節研究設計 ........................................................... 64 第二節取樣條件 ........................................................... 66 第三節發展以實證為基礎的身體活動介入性措施執行步驟 67. II.

(9) 第四節資料收集過程 .................................................... 70 第五節研究工具 ........................................................... 73 第六節資料處理與分析 ................................................. 82 第七節研究倫理考量 .................................................... 83 第五章研究結果 .................................. 84 第一節研究對象基本資料與前測之組間比較 ................. 85 第二節研究對象身心狀態基本屬性前測與組間比較 ....... 88 第三節身體活動介入性措施對身體功能改善之成效 ....... 93 第四節身體活動介入性措施對自我照顧能力改善之成效 105 第五節身體活動介入性措施對身心復原改善之成效 ..... 107 第六章討論 ..................................... 118 第一節研究對象基本資料 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 8 第二節身體活動介入對於身體功能的影響性 ............... 122 第三節身體活動介入對於自我照顧能力的影響性 ........ 128 第四節身體活動介入對於身心復原的影響性 ............... 130 第五節身體活動介入對於缺血性中風病人的影響因素 .. 132 第七章結論與建議 ............................... 136 第一節研究限制 ......................................................... 136 III.

(10) 第二節未來研究建議 .................................................. 138 第三節護理的應用與建議 ........................................... 140 第四節結論 ................................................................ 141 參考文獻 ........................................ 143 英文文獻 ..................................................................... 143 中文文獻 ..................................................................... 161. IV.

(11) 『表』目錄. 頁. 表 2 - 1 TO A S T 分類表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6 9 表 2-2 OCSP 分類表 ................................ 170 表 2-3 身體活動臨床指引建議 ....................... 171 表 2-4 身體活動相關文獻綜整 ....................... 173 表 4-1 缺血性腦中風病人住院復健運動與建議 ......... 177 表 5-1 研究對象基本人口學特性分析 ................. 182 表 5-2 研究對象生活型態分析 ....................... 183 表 5-3 研究對象疾病與治療特性分析 ................. 184 表 5-4 研究對象身體功能狀態前測分析 ............... 186 表 5-5 研究對象自我照顧能力前測分析 ............... 188 表 5-6 研究對象自我效能前測分析 ................... 189 表 5-7 研究對象身心健康狀況前測分析 ............... 190 表 5-8 腦中風嚴重度之單變項分析 ................... 192 表 5-9 身體活動介入性措施對於腦中風嚴重度成效分析 . 194 表 5-10 左側偏癱的患側上肢肌肉力量之單變項分析 .... 195 V.

(12) 表 5 - 11 身體活動介入性措施對於左側偏癱的患側上肢肌肉力量成效 .................................... 197 表 5-12 左側偏癱的患側下肢肌肉力量之單變項分析 .... 198 表 5-13 身體活動介入性措施對於左側偏癱的患側下肢肌肉力量成效 .................................... 200 表 5-14 右側偏癱的患側上肢肌肉力量之單變項分析 .... 201 表 5-15 右側偏癱的患側下肢肌肉力量之單變項分析 .... 202 表 5-16 左側偏癱的患側手部握力之單變項分析 ........ 203 表 5-17 身體活動介入性措施對於左側偏癱的患側手部握力成效 ......................................... 205 表 5-18 右側偏癱的患側手部握力之單變項分析 ........ 206 表 5-19 身體活動介入性措施對於右側偏癱的患側手部握力成效 ......................................... 208 表 5-20 左側偏癱的患側手指捏力之單變項分析 ........ 209 表 5-21 身體活動介入性措施對於左側偏癱的患側手指握力成效 ......................................... 211 表 5-22 右側偏癱的患側手指捏力之單變項分析 ........ 212 VI.

(13) 表 5-23 姿勢控制能力之單變項分析 .................. 213 表 5-24 身體活動介入性措施對於姿勢控制的成效 ...... 215 表 5-25 自我照顧能力之單變項分析 .................. 216 表 5-26 身體活動介入性措施對於自我照顧能力的成效 .. 218 表 5-27 自我效能之單變項分析 ...................... 219 表 5-28 身體活動介入性措施對於自我效能的成效 ...... 221 表 5-29 一般健康狀況之單變項分析 .................. 222 表 5-30 身體活動介入性措施對於一般健康狀況的成效 .. 224 表 5-31 身體生理功能之單變項分析 .................. 225 表 5-32 身體活動介入性措施對於身體生理功能的成效 .. 227 表 5-33 生理角色受限之單變項分析 .................. 229 表 5-34 身體活動介入性措施對於生理角色受限的成效 .. 231 表 5-35 情緒角色受限之單變項分析 .................. 232 表 5-36 身體活動介入性措施對於情緒角色受限的成效 .. 234 表 5-37 社會功能之單變項分析 ...................... 235 表 5-38 身體活動介入性措施對於社會功能的成效 ...... 237. VII.

(14) 表 5-39 身體疼痛之單變項分析 ...................... 238 表 5-40 活力狀況之單變項分析 ...................... 239 表 5-41 身體活動介入性措施對於活力狀況的成效 ...... 241 表 5-42 心理健康之單變項分析 ...................... 242 表 5-43 身體活動介入性措施對於心理健康的成效 ...... 244 表 6-1 身體活動介入性措施對於身體功能的成效 ....... 245 表 6-2 身體活動介入性措施對於自我照顧能力的成效 ... 246 表 6-3 身體活動介入性措施對於身心復原的成效 ....... 247. VIII.

(15) 『圖』目錄. 頁. 圖 3-1 研究架構 ................................... 248 圖 4-1 研究設計圖 ................................. 249 圖 4-2 資料收集流程圖 ............................. 250 圖 5-1 研究流程圖 ................................. 251. IX.

(16) 『附錄』目錄. 頁. 附錄一人體試驗計畫同意函 ........................ 252 附錄二研究工具授權書 -腦中風姿勢控制量表 ......... 253 附錄三研究工具授權書 -腦中風自我效能量表 ......... 254 附錄四研究工具授權書 -SF-36 量表 .................. 255 附錄五結構式問卷 ................................ 256 附錄六腦中風姿勢控制量表 ........................ 259 附錄七腦中風自我效能量表 ........................ 260 附錄八 SF-36 問卷 ................................. 263. X.

(17) 中文摘要研究背景：身體活動可以降低腦中風復發、降低血脂、降低血壓、增加肌肉力量等益處，但在接受復健治療前，病人常選擇臥床以確保安全，此外，對未參加 PA C － C V D 計畫的出院病人，或是入住長期照護機構的病人，也未能提供系統性身體活動的活動措施，減少病人急性期後失能的可能性。研究目的：發展一項以實證為基礎的缺血性腦中風病人身體活動介入性措施，使病人了解未來有關身體活動的路徑，並藉由自主管理的理念，喚起病人對身體的控制感，以提升病人的身體功能、自我照顧能力、以及復原能力。研究場所：台北市某醫學中心。研究對象：本研究共納入 1 0 8 位缺血性腦中風病人參與研究。納入條件為： ( 1 ) 缺血性中風、 ( 2 ) 年齡滿 2 0 歲（含）以上、 ( 3 ) 意識清楚，可用語言溝通者、( 4 ) B r u n n s t r o m s t a g e 第 2 期（含）以上、 (5)醫師評估住院期間生命徵象穩定、 (6)願意參加本研究並完成治療者。排除條件為： (1)經醫師診斷為出血性腦中風、短暫性腦缺血發作、 (2)經醫師診斷為失語症、 (3)無法語言溝通、 (4)懷孕、 (5) Brunnstrom stage 第 2 期以下。研究方法：收案期間為 2 0 1 6 年 11 月至 2 0 1 7 年 2 月，使用區 XI.

(18) 塊隨機分派到實驗組或控制組。實驗組提供以實證為基礎的身體活動計畫，包括：衛教手冊、定期訪視和評估、以及出院後每隔兩週打電話追蹤。每位受試者都會接受四次 (收案當天、出院當天、出院後第一週、出院後第一個月 )的問卷調查和儀器測量，並使用 GEE 的統計方法進行資料分析。研究結果：以實證為基礎的身體活動介入性措施，在下肢肌肉力量、手部握力、身心健康狀態於出院當天顯著改善；在上肢肌肉力量、下肢肌肉力量、手部握力、姿勢控制能力、自我效能、身心健康狀態於出院後第一週顯著改善；而在上肢肌肉力量、下肢肌肉力量、手部握力、手指捏力、姿勢控制能力、自我照顧、自我效能、身心健康狀態於出院後第一個月顯著改善。然而左右側偏癱對於肌肉力量、手部握力、以及手指捏力也有不同程度的改善。結論：以實證為基礎的身體活動介入性措施顯著改善缺血性腦中風病人的身體功能、自我照顧能力、以及身心復原能力。但仍需要進一步的研究方可確認此方案對於缺血性腦中風長期的影響性。關鍵字：以實證為基礎護理照護、身體活動、身心復原、介入性研究、缺血性腦中風。 XII.

(19) Abstract B a c kg ro u n d : P h y s i c a l a c t i v i t y c o u l d r e d u c e s t r o k e r e c u r r e n t , b l o o d l i p i d s , b l o o d p r e s s u r e , i n c r e a s e mu s c l e s t r e n g t h . H o w e v e r, p a t i e n t s w i t h i s c h e mi c s t r o k e u s e d t o s t a y o n t h e b e d f o r s e v e r a l d a ys b e f o r e a t t e n d i n g t h e r e h a b i l i t a t i o n p r o g r a m. I n a d d i t i o n t o post-acute care program for cerebral vascular disease, n o a p p r o p r i a t e p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m i s a v a i l a b l e f o r p a t i e n t s w h i l e t h e y r e t u r n t o t h e c o m mu n i t y o r a r e t r a n s f e r r e d t o long-term facilities. P u r p o s e ： To d e v e l o p a n e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m f o r p a t i e n t s w i t h i s c h e m i c s t r o k e a n d e x a mi n e i t s e ff e c t s . S e t t i n g s ： A me d i c a l c e n t e r i n Ta i p e i C i t y. Participants： A convenient sample of 108 patient s was r e c r u i t e d i n t h i s s t u d y. I n c l u s i o n c r i t e r i a w e r e：( 1 ) w i t h i s c h e mi c s t r o k e , ( 2 ) a g e ≧ 2 0 ye a r s , ( 3 ) a l e r t , ( 4 ) B r u n n s t r o m s t a g e ≧ 2 , a n d ( 5 ) a b l e t o c o mp l e t e q u e s t i o n n a i r e s . Ex c l u s i o n c r i t e r i a w e r e ( 1 ) t h o s e w h o w e r e d i a g n o s e d w i t h h e mo r r h a g i c s t r o k e o r t r a n s i e n t i s c h e mi c a t t a c k , ( 2 ) a p h a s i a , ( 3 ) u n a b l e t o c o m mu n i c a t e , ( 5 ) p r e g n a n c y, o r ( 6 ) B r u n n s t r o m s t a g e < 2 . M e t h o d s : D a t a c o l l e c t i o n w a s c o n d u c t e d b e t w e e n N o v e mb e r 2 0 1 6 t o F e b r u a r y 2 0 1 7 . U s i n g b l o c k r a n d o mi z a t i o n , p a r t i c i p a n t s w e r e a s s i g n e d t o e i t h e r e x p e r i me n t a l g r o u p o r c o n t r o l g r o u p . T h e e x p e r i me n t a l g r o u p r e c e i v e d a n u r s e - l e d e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m, i n c l u d i n g h e a l t h e d u c a t i o n , r e g u l a r mo n i t o r i n g , p e r i o d i c a s s e s s me n t , a n d t e l e p h o n e c a l l s e v e r y t w o w e e k s a f t e r d i s c h a rg e . A l l p a r t i c i p a n t s c o mp l e t e d q u e s t i o n n a i r e s b e f o r e t h e i n t e r v e n t i o n , b e f o r e d i s c h a rg e , f i r s t w e e k a f t e r d i s c h a rg e a n d f o u r w e e k s a f t e r d i s c h a rg e . T h e g e n e r a l i z e d e s t i ma t i n g e q u a t i o n w a s u s e d t o a n a l yz e t h e d a t a . R e s u l t s ： C o mp a r e d w i t h p a r t i c i p a n t s w h o h a d r e c e i v e d u s u a l care in the control group, those who had received the e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m r e p o r t e d s i g n i f i c a n t i mp r o v e me n t i n l o we r l i mb mu s c l e s t r e n g t h , h a n d g r i p , p h ys i c a l a n d me n t a l h e a l t h s c o r e s a t d i s c h a rg e ; u p p e r l i mb mu s c l e s t r e n g t h a n d l o w e r l i mb mu s c l e s t r e n g t h , h a n d g r i p , p o s t u r e c o n t r o l a b i l i t y, s e l f - e ff i c a c y, p h y s i c a l a n d me n t a l h e a l t h a t t h e f i r s t w e e k a f t e r d i s c h a rg e ; b o t h u p p e r a n d l o w e r l i mb s mu s c l e s t r e n g t h , h a n d g r i p f i n g e r g r i p , p o s t u r e c o n t r o l a b i l i t y, s e l f - c a r e a b i l i t y, s e l f - e ff i c a c y, p h ys i c a l a n d me n t a l h e a l t h a t t h e f i r s t XIII.

(20) mo n t h a f t e r d i s c h a rg e . H o w e v e r, d i ff e r e n t l e v e l s o f mu s c l e strength and hand grip were discovered between left and right h e mi p l e g i a p a t i e n t s . C o n c l u s i o n s ： T h e e v i d e n c e - b a s e d p h ys i c a l a c t i v i t y p r o g r a m s i g n i f i c a n t l y i mp r o v e p h ys i c a l f u n c t i o n , s e l f - c a r e a b i l i t y, a n d p h ys i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l r e c o v e r y a mo n g p a t i e n t s w i t h i s c h e mi c s t r o k e d u r i n g a c u t e s t a g e . T h e s e f i n d i n g s s u g g e s t t h a t f u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d t o d e t e r mi n e i f t h e p r o g r a m h a s l o n g - t e r m e ff e c t s i n p a t i e n t s w i t h i s c h e mi c s t r o k e . K e y Wo r d s： e v i d e n c e - b a s e d n u r s i n g p r a c t i c e , p h y s i c a l a c t i v i t y, p h ys i c a l a n d p s y c h o l o g i c a l r e c o v e r y, i n t e r v e n t i o n s t u d y, i s c h e mi c s t r o k e .. XIV.

(21) 第一章緒論第一節研究動機腦中風 ( c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e , C VA ) 意指腦部血管出現病理、血液供應或血液性質異常，導致大腦局部缺血或出血，身體因而發生急性神經功能障礙之疾病。依據神經功能障礙的持續時間可分成兩類： (1)持續時間小於 24 小時者，稱為短暫性腦缺血發作 ( t r a n s i e n t i s c h e mi c a t t a c k , T I A ) ； ( 2 ) 大於 2 4 小時者，再依據腦部血液中斷的原因區分成缺血性腦中風 ( i s c h e mi c s t r o k e ) 和出血性腦中風 ( h e mo r r h a g i c s t r o k e ) ( S a c c o et al., 2013)。缺血性腦中風的病人在腦血流供應不足情形下，腦中氧氣和葡萄糖缺乏，造成腦組織損傷 ( D o yl e , S i mo n , ＆ St e n z e l - P o o r e , 2 0 0 8 )，引起肢體偏癱、失語症、運動障礙、以及感覺障礙 ( Go r d o n e t a l . , 2 0 0 4 ) ，進而導致日常生活功能（如：進食、穿衣、沐浴、移位或行走能力）受影響。倘若合併有憂鬱症，對病人影響將更為嚴重 ( C h e me r i n s k i , R o b i n s o n , & K o s i e r, 2 0 0 1 ) 。此外，這些身心狀態的改變讓病人擔心無法自我照顧、成為家人負擔來源、甚至覺得自己一無是處，喪失自我價值情形（蔡、曾、王、張、趙， 2 0 1 6 ）。 1.

(22) 在台灣腦中風是國人十大死因的第三位，其中 74%是缺血性腦中風 ( H s i e h , & C h i o u , 2 0 1 4 )。雖然近年來腦中風標準化死亡率隨著醫學進步有下降的趨勢（衛生福利部統計處， 2 0 1 5 ），但是失能者的比率卻有日漸增加的趨勢，並且造成醫療費用支出的提升 ( L e e e t a l . , 2 0 1 3 )。因此，我國自 2 0 1 4 年起推動腦中風病人急性後期照護品質試辦計畫 (Post-acute c a r e - c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e s , PA C - C V D ) ，讓輕度至中重度功能障礙的急性腦血管疾病病人在脫離急性期後，持續有急性後期照護團隊提供 3－ 6 週的職能、物理及語言等積極性復健治療（全民健康保險署， 2 0 1 4 ）。研究者於林口長庚醫院、台北榮民總醫院及三軍總醫院之腦中風病房臨床經驗中，發現病人在入院後 5－ 7 天才會轉介復健部治療。雖然護理師從急性期就提供病人身體活動的建議，但是照顧者或病人仍可能因為無法理解身體活動的重要性，往往選擇先臥床休息以確保安全。此外，在 P A C － C V D 的計畫中，僅針對醫療狀況相對穩定，或是具有積極復健潛能的病人提供復健措施，但是對於出院後直接返家，或是因為醫療照顧需求轉入長期照護機構者，卻未能提供系統性身體活動的活動措施，以減少病人急性期後失能的可能性。因 2.

(23) 此，護理師若能從病人在急性期開始就提供以實證為基礎的身體活動建議，使腦中風病人從住院開始即有個別性的身體活動計畫，將能減少病人失能的發生，並且促進其身體上及心理上的復原。. 3.

(24) 第二節研究重要性身體活動可以增強血管內皮功能，促使血管舒張，讓血流量增加，並維持血管通暢度，以減緩動脈粥樣硬化發生 ( S h e r ma n , 2 0 0 0 )。經由腦中風病人的質性系統性回顧文獻中，發現身體活動可以減少腦中風後疲憊感. ( L u k e r,. Lyn c h ,. Bernhardsson, Bennett, & Bernhardt, 2015) 。根據美國心臟學會 / 美國腦中風學會 ( A me r i c a n H r e a r t A s s o c i a t i o n / A me r i c a n Stroke Association, AHA/ASA )臨床指引及相關文獻建議，早期身體活動有助於降低腦中風復發（ I 類， B 級證據）、降低血脂（ I 類， B 級證據）、降低血壓（ I 類， B 級證據） ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 )、增加肌肉力量、以及預防跌倒發生 ( B i l l i n g e r e t a l . , 2014)。根據 AHA/ASA 於 2004 年綜整身體活動介入措施的相關研究後，建議腦中風病人每次身體活動須持續 20－ 60 分鐘，並且達到最大心跳速率的 4 0 ％－ 7 0 ％ ( Go r d o n e t a l . , 2 0 0 4 ) 。美國疾病控制與預防中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 和美國衛生研究院 (National Institutes of Health, NIH)在 2006 年則建議腦中風病人應採取中等強度活動（如：快走、慢跑、騎自行車或其他有氧運動），且每次至 4.

(25) 少持續 3 0 分鐘（ I I a 類， B 級證據） ( Go l d s t e i n e t a l . , 2 0 0 6 ) 。在 2 0 11 年 A H A / A S A 出版的預防腦中風臨床指引中，進一步建議罹患腦中風病人必須每星期至少有 1－ 3 次中度活動，且每次至少持續 3 0 分鐘（ I I b 類，C 級證據）( F u r i e e t a l . , 2 0 1 0 )。在 2014 年的更新版本中建議腦中風病人每星期應有 3－ 4 次的有氧運動，且活動強度為中等強度（如：快走、使用固定腳踏車）至高等強度（如：慢跑），每次須達 4 0 分鐘（ Ⅱ a 類， C 級證據） (Kernan et al., 2014) 。然而上述文獻卻未說明腦中風病人可以在什麼情形下，執行哪些身體活動；也未說明在執行該項活動前，病人的身體功能需符合哪些條件；以及在執行身體活動時，需要注意的事項等。然而臨床上為了病人的安全，醫療團隊人員在病人住院前 5－ 7 天，多鼓勵病人臥床休息。近期許多學者開始在腦中風後 24 小時內，進行極早期中風復健試驗 ( v e r y e a r l y r e h a b i l i t a t i o n t r i a l , AV E RT ) ，讓病人由坐姿、站立、行走的循序漸進方式離開床位，並且持續 1 4 天，結果發現不但可以減少病人臥床不動的併發症 (Bernhardt et al., 2015) ，也能提升三個月後病人生活功能的獨立性 ( C u m mi n g e t a l . , 2 0 11 ) 及恢復行走能力，並且與傳統的復健介 5.

(26) 入措施相比，在死亡率上並無顯著差異 (Bernhardt et al., 2015)，因而推翻過去對腦中風急性期必須絕對臥床休息之建議。在臨床上護理師在病人剛入院時，以口頭或衛教單張向病人及家屬進行預防跌倒的教育。待病人住院 5－ 7 天，且在完成腦中風危險因子的相關檢查（如：抽血檢查、腦部核磁共振、心臟檢查等），醫師才會轉介狀況穩定的病人至復健部，經由復健團隊提供病人身體復健。相反地，護理師若能在病人因缺血性腦中風住院後，立即告知身體活動對其益處，使病人了解未來復健中有關身體活動的步驟或路徑，並且和病人討論個別性身體活動計畫，讓病人可以參與自主管理個人的身體活動，喚起病人對身體的控制感，將能讓病人對未來感到有信心及希望。因此本研究想要發展一項以實證為基礎的缺血性腦中風病人身體活動介入性措施，並且讓病人參與身體活動的自我管理，以提升病人的日常生活功能及復原能力。. 6.

(27) 第三節研究目的本研究首先參考最新臨床指引及身體活動相關介入性研究後，發展一項以實證為基礎，並且由護理師即可執行的缺血性腦中風病人身體活動介入性措施，接著驗證此介入性措施對於缺血性腦中風病人身心復原的效益。具體目的如下：一、發展以實證為基礎的身體活動介入性措施。二、探討以實證為基礎的身體活動介入性措施對於缺血性腦中風病人身體功能改善之成效。三、探討以實證為基礎的身體活動介入性措施對於缺血性腦中風病人自我照顧能力改善之成效。四、探討以實證為基礎的身體活動介入性措施對於缺血性腦中風病人身心復原改善之成效。. 7.

(28) 第二章文獻查證本研究將發展一項缺血性腦中風病人身體活動介入性措施，並驗證此措施對於病人身體功能、自我照顧能力、以及身心復原之成效。故本章第一節為回顧缺血性腦中風疾病，第二節回顧國內外缺血性腦中風病人身體活動介入性措施成效，第三節回顧身體活動介入性措施對於病人身心影響。第一節缺血性腦中風疾病介紹本節藉由先回顧腦中風歷史典故，之後述說何謂缺血性腦中風，了解目前缺血性腦中風流行病學，導致腦中風之危險因子，最後以評估與醫療處置總結。壹、腦中風之歷史典故早於西元前 7 6 0 年，在中國的黃帝內經素問中曾描述「民病卒中，偏癱，手足不仁，偏枯，身偏不用」，說明腦中風病人出現肢體偏癱的症狀。在東漢張仲景於金匱要略將卒中更名為中風（鍾， 2012）。陸續有隋朝巢元方所寫的諸病源侯論，認為中風為風邪入侵五臟，並且延伸出無法言語、吞嚥困難、偏癱、神智不清等症狀（林， 2006 ）。清朝雷豐撰寫時病論，說明此疾病屬於突發性，且伴隨忽然昏倒、舌頭歪斜、喉嚨有痰液等症狀（吳、陳， 2011）。 8.

(29) 在西元前 400 年，具有醫學之父美稱的 Hippocrates 認為中風 (apoplexy) 出現突發性肢體麻木、無力、語言障礙等症狀，嚴重時甚至影響生命。西元 1 3 1 年 G a l e n 醫師則認為這是大腦受到某些干擾所引起疾病。約 17－ 18 世紀，將腦中風由 apoplexy 命名為 cerebrovascular disease。 18 世紀，具有現代病理學之父美名的 Morgagni 根據臨床診斷及死後解剖的交叉比較，證實腦中風是因腦部發生病變所造成的疾病 (Pound, B u r y, & E b r a h i m , 1 9 9 7 ) 。貳、缺血性腦中風之疾病介紹全球及台灣的腦中風皆以缺血性腦中風居多，以下將介紹缺血性腦中風致病機轉、病理學分類、以及臨床症狀分類。一、致病機轉缺血性腦中風是複雜神經化學過程 ( B r o u n s , & D e D e yn , 2009) ，可能是因為腦部血管出現阻塞 (occlusion) 和栓塞 ( e mb o l i s a t i o n ) 導致腦組織的缺血 ( K e n n e t h , I a n , & G e r a i n t , 2010/2012），缺血的核心細胞外有圍繞在旁的缺血半影區，此區域出現側枝循環或抗凋亡機制，但若 24 小時內無法改善缺血狀態，也會使此區域的細胞走向死亡（湯、鄭、廖、高， 2 0 1 7 ； D o yl e e t a l . , 2 0 0 8 ； S a v e r , 2 0 0 6 ）。 9.

(30) 當大腦血液供應阻斷後，會使氧氣和葡萄糖供給不足，產生下述三種不同反應： (1)無氧代謝，產生乳酸中毒，導致神經元受損（劉， 2002）； (2)促進中樞神經系統興奮性，使胺基酸之麩胺酸釋放，然後麩胺酸與 AMPA 接受器和 NMDA 接受器結合，產生鈣離子內流使細胞膜去極化。此機轉除了增加細胞內鈣離子濃度，也讓神經元中三磷酸腺苷能力下降，導致腦細胞變性和壞死 ( D o y l e e t a l . , 2 0 0 8 )；( 3 ) 發炎介質、自由基產生血腦障壁受損，產生腦水腫的症狀，進而出現一氧化碳、自由基、前列腺素使粒線體失去功能，導致腦細胞變性和壞死 ( B r o u n s , & D e D e yn , 2 0 0 9 ； D o yl e e t a l . , 2 0 0 8 ； D u r u k a n , & T a t l i s u ma k , 2 0 0 7 ) 。二、病理學分類學者們根據病理學特徵，在 1 9 9 3 年建構 T O A S T 量 ( t r i a l o f ORG 10172 in acute stroke treatment )、 2007 年建構 CCS 量表 ( c a u s a t i v e c l a s s i f i c a t i o n s ys t e m ) 、 2 0 0 9 年建構 A S C O 量表 ( a t h e r o s c l e r o s i s , s ma l l v e s s e l d i s e a s e , c a r d i a c s o u r c e , o t h e r c a u s e ) 、 2 0 1 1 年建構 C I S S 量表 ( C h i n e s e i s c h e mi c s t r o k e subclassification )以上是目前常見的分類方法。以下僅針對國際間廣泛使用的病理學分類法 TOAST 進行介紹。. 10.

(31) （一） TOAST 分類主要分為大血管粥樣硬化 (large-artery atherosclerosis )、心源性栓塞 ( c a r d i o e mb o l i s m ) 、小血管阻塞 ( s ma l l - v e s s e l o c c l u s i o n ) 、其他原因腦中風 ( s t r o k e o f o t h e r d e t e r mi n e d e t i o l o g y )、原因未明之腦中風 ( s t r o k e o f u n d e t e r m i n e d e t i o l o g y ) 等五個亞型 ( A d a ms e t a l . , 1 9 9 3 ； A y e t a l . , 2 0 0 5 ) （表 2 - 1 ）。（二） TOAST 亞型發生率德國的研究發現心源性栓塞最常見（ 2 5 .6 ％），其次為大血管粥樣硬化（ 2 0 .9 ％），再者為小血管阻塞（ 2 0 .5 ％） ( G r a u et al., 2001) 。而法國研究發現以大血管粥樣硬化居多（ 35.8 ％），其次小血管阻塞（ 2 6 .8 ％），再者心源性栓塞（ 2 4 . 4 ％），其他原因腦中風和原因未明之腦中風（ 1 3 ％） ( B e jo t e t a l . , 2 0 0 8 )。反觀，我國在 1 9 9 8 年在台北某醫學中心腦中風登記資料分析，發現以小血管阻塞和原因未明之腦中風（ 29％）居多，其次為心源性腦栓塞（ 20％），再者大血管粥狀樣硬化（ 1 7 ％），最少是其他原因腦中風（ 6 ％） ( J e n g e t a l . , 1 9 9 8 ) 。在 2012 年發現以大血管粥狀樣硬化最多，其次為小血管阻塞（洪、邱、陳、蘇、王， 2012）。（三） TOAST 亞型之性別發生率 11.

(32) 在德國的流行病學研究，發現男性以大血管粥樣硬化較多 (Grau et al., 2001)。以五大洲 19 個國家所進行的流行病學研究，發現女性以小血管阻塞、心源性栓塞居多，而男性則是大血管粥樣硬化、小血管阻塞為主 (Appelros et al., 2009) 。（四） TOAST 亞型之年齡發生率德國的流行病學研究，發現 >70 歲以心源性栓塞居多，若為 45－ 70 歲以大血管粥樣硬化較多 (Grau et al., 2001)。以五大洲 19 個國家所進行的流行病學研究，發現 >85 歲的女性則以心源性栓塞居多 ( A p p e l r o s e t a l . , 2 0 0 9 )。我國 2 0 0 2 年研究發現年齡與罹患小血管阻塞的機率有關，年齡越大罹病率越高 (Lee et al., 2002)。三、臨床症狀分類以 1991 年建構的英國牛津社區腦中風計畫（ Oxfordshire c o m mu n i t y s t r o k e p r o j e c t , O C S P ）分類為主，常用於預測腦中風可能的範圍大小和部位。（一） OCSP 分類主要分為全前循環腦梗塞 (total anterior circulation i n f a r c t , T A C I )、小洞性梗塞 ( l a c u n a r i n f a r c t , L A C I )、部分前循環腦梗塞 (partial anterior circulation infarcts, PACI) 、後循環 12.

(33) 腦梗塞 ( p o s t e r i o r c i r c u l a t i o n i n f a r c t , P O C I ) 等四類 ( B a mf o r d , S a n d e r c o c k , D e n n i s , Wa r l o w , & B u r n , 1 9 9 1 ) （表 2 - 2 ）。（二） OCSP 亞型發生率 B a mf o r d 等學者調查初次罹患缺血性腦中風病人，發現最多是 P A C I（ 3 4 ％），其次 L A C I（ 2 5 ％），再者 P O C I（ 2 4 ％）、最少是 T A C I （ 1 7 ％） ( B a mf o r d e t a l . , 1 9 9 1 ) 。 C a r l o 等學者也發現 P A C I 最多佔 2 9 .9 ％，其次是 T A C I 和 L A C I 分佔 2 6 . 7 ％， POCI 最少佔 16.7％ (Carlo et al., 2006) 。（三） OCSP 亞型之預後 Tei 等學者研究結果發現 TACI、具有大血管粥樣硬化的 T A C I 及 P O C I 預後較差 ( T e i e t a l . , 2 0 0 0 )。 P i t t o c k 等學者研究結果為 TACI 有較高死亡率、失能發生率、容易產生併發症，但再次腦中風則是 P O C I 略高 ( P i t t o c k e t a l . , 2 0 0 3 )。C a r l o 等學者研究發現 TACI 的三個月死亡風險和失能比例最高 (Carlo et al., 2006)。叁、腦中風的流行病學調查腦中風現況對我國與全球的影響性，於流行病學中發生率、復發率、死亡率、疾病負擔等四個構面進行探討。一、腦中風發生率 13.

(34) 2013 年全球罹患腦中風有 2,570 萬人，其中 71％罹患缺血性腦中風。此外，在 103 萬的初次罹患腦中風病人中，其中 67% 為缺血性腦中風 (Global Burden of Disease [GBD], 2 0 1 5 )。由此可知在腦中風中，以缺血性腦中風較為常見。 2 0 1 4 年的研究更估計全球每兩秒鐘就有一人罹患腦中風 (Lindsay, Furie, Davis, Donnan, & Norrving, 2014) 。我國於 1994 年腦中風調查研究中，發現在 ≧ 36 歲的成年人，每十萬人就有 330 位罹患腦中風 (Huang, Chiang, & Lee, 1997)。在 1993－ 1996 年研究指出 ≧ 50 歲的成年人，每十萬人有 5 2 7 位罹患腦中風 ( F u h , Wa n g , L i u , & S h y u , 2 0 0 0 ) 。在 2007－ 2012 年全民健保資料庫分析，腦中風發生率由 0.57％上升至 1 .4 4 ％ ( Wu , 2 0 1 5 ) 。而一項 2 0 0 0 － 2 0 1 1 年的全民健保資料庫分析，在 2000 年 ≧ 18 歲的成年人，每十萬人有 142.3 人罹患缺血性腦中風，而 2 0 1 1 年則下降為每十萬人有 1 2 9 .5 人罹患缺血性腦中風 ( L e e , Wu , & O v b i a g e l e , 2 0 1 6 ) 。二、腦中風復發率國外研究指出缺血性腦中風二年內復發率 1 4 .1 %，尤其以有高血壓、腦部電腦斷層掃描異常、糖尿病史的腦中風病人復發率高 (Hier et al., 1991)。綜整腦中風復發率相關文獻，發 14.

(35) 現大多出現於腦中風發生後的前 3 0 天 ( Wo l f e t a l . , 1 9 9 9 ) 。針對 15－ 45 歲長期追蹤研究，發現第一年腦中風復發率 3.6%，而第二年腦中風復發率 1 .7 % ( V a r o n a , B e r m e jo , G u e r r a , & Molina, 2004) 。在我國 2000 － 2011 年的全民健保資料庫分析，發現缺血性腦中風一年內復發率在 2 0 0 0 年 9 . 6 %，而 2 0 1 1 年則下降為 7.8%(Lee et al., 2016)。共病症是腦中風復發的危險因子之一 (Kernan et al., 2 0 1 4 )。在我國研究中發現腦中風復發有較高死亡率 ( F u h e t a l . , 2 0 0 0 ； S i mo n s e t a l . , 1 9 9 8 ) ，以下逐一介紹共病症種類。高血壓是罹患腦中風危險因子 ( C h i e n e t a l . , 2 0 0 7 ； Hu a n g et al., 1997； Ji et al., 2013； Kernan et al., 2014 )，也是腦中風復發危險因子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 )，且與罹患小血管阻塞型腦中風有關 (Grau et al., 2001)。高血脂是腦中風危險因子 (Ji et al., 2013； Kernan et al., 2 0 1 4；L e e e t a l . , 2 0 0 2 )，也是腦中風復發危險因子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 )，高血脂與小血管阻塞型腦中風有關 ( G r a u e t a l . , 2 0 0 1 ) 。研究指出高血脂的腦中風病人以男性居多 (Ji et al., 2013)。糖尿病是罹患腦中風危險因子 ( H u a n g e t a l . , 1 9 9 7；J i e t a l . , 2013； Kernan et al., 2014 )，也是腦中風復發危險因子 (Kernan 15.

(36) et al., 2014)。此外，罹患糖尿病的腦中風病人的死亡風險提高 ( R ø n n i n g , & S t a v e m, 2 0 1 2 ) 。且與罹患小血管阻塞型腦中風有關 (Grau et al., 2001)。代謝症候群主要是由動脈粥樣硬化血脂異常 (atherogenic d ys l i p i d e mi a ) 、血壓升高 ( e l e v a t e d b l o o d p r e s s u r e ) 、血糖升高 ( e l e v a t e d g l u c o s e ) 、血栓狀態 ( p r o - t h r o mb o t i c s t a t ) 、促進炎症反應 ( p r o - i n f l a m m a t o r y s t a t e ) 等 A S C V D 五個症狀組成 ( G r u n d y, 2016)。代謝症候群是罹患腦中風危險因子之一 (Chien et al., 2 0 0 7 ； G r u n d y, 2 0 1 6 ； K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ) 。睡眠呼吸障礙是罹患腦中風危險因子 (Kernan et al., 2 0 1 4； Y a r a n o v e t a l . , 2 0 1 5 )，若合併有心房纖維顫動者更是罹患腦中風的危險因子 (Yaranov et al., 2015)。此外，罹患睡眠呼吸障礙的腦中風病人以男性最為常見 ( S a ma i ,. &. Martin-Schild, 2015)。動脈粥樣硬化主要特徵分成兩類： (1)膽固醇沉積或炎症反應產生粥樣硬化； (2)血管內皮功能障礙導致動脈硬化，心血管疾病多與血管內斑塊有關，而腦中風則是與血管內狹窄有關 ( B a n g , 2 0 1 4 )。另有學者認為斑塊破裂、富含脂質的核心、纖維帽太薄 ( G u p t a e t a l . , 2 0 1 3 )、血管壁厚度增加 ( T a k a ya e t a l . , 16.

(37) 2006)等因素會增加缺血性腦中風的風險，屬於腦中風危險因子 (Kernan et al., 2014 )。心臟疾病是罹患腦中風危險因子 ( Hu a n g e t a l . , 1 9 9 7 ； K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 ； L e e e t a l . , 2 0 0 2 ； S h a r ma , 2 0 0 3 ) ，也屬於腦中風復發危險因子 ( S h a r ma , 2 0 0 3 ) 。此外，有心臟疾病的腦中風病人會增加死亡的風險 (Chang et al., 2006； Rønning, & S t a v e m, 2 0 1 2 ； S h a r ma , 2 0 0 3 ) 。憂鬱症是罹患腦中風危險因子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 )，罹患憂鬱症的腦中風病人以女性居多 (Mehndiratta et al., 2015)。偏頭痛是罹患腦中風危險因子 ( K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4 )，罹患偏頭痛的腦中風病人以女性居多 ( B u s h n e l l e t a l . , 2 0 1 4；J i e t a l . , 2013； Mehndiratta et al., 2015)。另有學者發現偏頭痛及有抽菸習慣者會導致罹患腦中風 (Monteith, Gardener, Rundek, Elkind, & Sacco, 2015)。二、腦中風死亡率腦中風為全球十大死因的第三位和全球女性第二大死亡原因，並且以缺血性腦中風病人居多。以 2013 年為例，全球腦中風死亡人數達 6 5 0 萬，其中有 5 1 ％是缺血性腦中風 ( G B D , 2 0 1 5 )。根據我國衛生福利部統計，自 1 9 8 9 年迄今腦血管疾病 17.

(38) 死亡率是十大死因中的前三位，並且在 2015 年中，每十萬人有 48 人因腦中風而死亡（衛生福利部統計處， 2015）。我國在 1993－ 1996 年金門針對 ≧ 50 歲罹患腦中風後 28 日的研究，發現初次腦中風者有 2 4 .5 ％死亡率，而再次腦中風者的死亡率為 60％ (Fuh et al., 2000)。一項 2000－ 2005 年全民健保資料庫分析，發現 50－ 90 歲的腦中風死亡人數從每十萬人有 50 人，上升至每十萬人有 2,300 人 (Chen, Huang, & Lee, 2013)。另一項 2007－ 2012 年全民健保資料庫分析，腦中風死亡率則從 0 .0 4 ％下降至 0 .0 0 6 ％ ( Wu , 2 0 1 5 ) 。以上在不同年代研究結果發現，我國腦中風死亡率有逐年下降趨勢，但罹病人數仍然高居不下，甚至年齡日漸下滑的趨勢，導致失能問題成為我國醫療上重要議題。三、疾病負擔世界衛生組織在 1993 年考量疾病造成的負擔、損害和風險，建構失能調整後生命年 ( d i s a b i l i t y - a d j u s t e d l i f e ye a r , DALY)，以衡量一個人因死亡或失能所造成的生命損失年數 ( Lo z a n o e t a l . , 2 0 1 2 )。腦中風則是造成全球疾病負擔的第五位 ( Wo r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n [ W H O ] , 2 0 0 4 ) 。 1 9 9 0 － 2 0 1 3 年全球腦中風疾病負擔由 3 . 5 4 ％上升至 4 .6 2 ％ ( M u r r a y & A c h a r ya , 18.

(39) 1997)，在 1990－ 2010 年的發生率及 DALYs 皆有逐年上升趨勢 (Bennett et al., 2014) 。在 2013 年全球因腦中風造成的 D A L Y 高達 1 .1 3 億，其中有 5 8 ％是因缺血性腦中風所造成 (GBD, 2015)。我國學者以 2000－ 2005 年全民健保資料庫分析，發現大多數腦中風的 DALY 發生在 65－ 69 歲，在 2005 年之前，女性的 DALY 值高於男性 (Chen et al., 2013)。在 2007－ 2012 年全民健保資料庫中， 2007 年因 DALY 的損失約為 22 萬，而 2 0 1 2 年上升至 2 4 萬，其中影響 D A L Y 的主要因子是高血壓、空氣汙染、以及未執行身體活動 ( Wu , 2 0 1 5 )。根據我國腦中風學會的腦中風登錄系統，每年約有一萬七千人因腦中風導致中度至重度失能，而出院後仍有 1 8 .5 ％的腦中風病人需要持續住院治療（邱， 2008）。進一步分析發現，初次罹患腦中風的失能比例，在第一個月是 6 1 . 2 % ，第三個月為 5 5 .5 8 % ，甚至半年後仍有 51.72%的病人失能（邱， 2015）。另一項在 2013 年腦中風病歷資料研究，發現性別、住院天數、復健治療及留置導管與腦中風病人的失能程度有關（張， 2013）。肆、腦中風之危險因子以下綜整教科書（曾， 2010 ；劉， 2002 ）及臨床指引 19.

(40) (Kernan et al., 2014 ； Meschia et al. 2014）之腦中風常見的危險因子進行探討。一、年齡國外學者在年齡與缺血性腦中風分類中，發現 > 7 0 歲以心源性栓塞居多，若為 4 5 － 7 0 歲以大血管粥樣硬化較多 ( G r a u e t al., 2001)。另有學者以年齡為 ≧ 60 歲腦中風病人進行分析，發現年齡增長與腦中風後 12 年內死亡相關 (Rønning, & S t a v e m, 2 0 1 2 )，其他研究發現腦中風病人隨著年齡增加，死亡率逐漸上升，與長者的日常生活活動功能衰退有關 ( K e l l y - H a ye s , B e i s e r , K a s e , S c a r a mu c c i , D ’ A g o s t i n o , & Wo l f , 2003)。我國在 2012 年所進行全民電話健康訪查中，發現腦中風以 ≧ 6 5 歲居多，其次為 5 0 － 6 4 歲（衛生福利部統計處，2 0 1 6 ），並且年齡會直接影響腦中風病人三年內存活率 (Chang, Lee, Tseng, & Huang, 2 010)。二、性別國內外研究均發現腦中風發生率是男性高於女性（衛生福利部統計處， 2 0 1 6 ； A p p e l r o s , S t e g ma yr , & T e r e n t , 2 0 0 9 ； H u a n g e t a l . , 1 9 9 7 ； S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 ； L e e e t a l . ,. 20.

(41) 2016），但是年齡介於 50－ 90 歲的腦中風病人中，則是女性高於男性 ( C h e n e t a l . , 2 0 1 3 )。此外，國內外研究均發現腦中風死亡率是男性高於女性 (衛生福利部統計處， 2015 ； Rønning, & S t a v e m, 2 0 1 2 ； S i mo n s , M c C a l l u m, F r i e d l a n d e r , & S i mo n s , 1 9 9 8 ) ，但是在 > 6 0 歲的死亡率是女性高於男性 ( S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 )。綜合各研究發現，女性罹患腦中風的危險因子，包括：年齡 ( S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 ) 、高血壓 ( A r b o i x e t a l . , 2 0 1 4 ； B u s h n e l l e t a l . , 2 0 1 4 ) 、糖尿病 ( S a ma i , & Martin-Schild,. 2015) 、偏頭痛 (Bushnell. et. al.,. 2014 ；. M e h n d i r a t t a , W a s a y, & M e h n d i r a t t a , 2 0 1 5 ) 、心房纖維顫動 (Arboix et al., 2014； Bushnell et al., 2014)、代謝症候群、憂鬱症 ( M e h n d i r a t t a e t a l . , 2 0 1 5 )、抽菸 ( M e h n d i r a t t a e t a l . , 2 0 1 5 ； S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 )。男性罹患腦中風的危險因子有睡眠呼吸中止症 ( S a ma i , & M a r t i n - S c h i l d , 2 0 1 5 ) 、糖尿病、心臟疾病、抽菸、酗酒 (Arboix et al., 2014) 。整體而言，研究也發現女性日常生活活動功能依賴度較男性高 ( K e l l y - H a ye s e t al., 2003)。三、教育程度國外研究發現基礎教育（如：小學、國中）比接受高等 21.

(42) 教育（如：大學）容易出現因腦中風而死亡的風險，且基礎教育比職業教育或大學教育有更高的機率罹患腦中風，但教育與腦中風復發率或是 > 6 5 歲沒有顯著差異 ( An d e r s e n , Steding-Jessen, Dalton, & Olsen, 2014)。在國內研究發現教育程度與腦中風發生率有關 (Huang et al., 1997)。四、婚姻狀態已婚者相較於未婚者可以降低腦中風的死亡風險 ( S i mo n s e t a l . , 1 9 9 8 )。另有學者發現喪偶男性和已婚女性罹患腦中風的風險比值是 1 .4 0 ( M a s e l k o , B a t e s , Av e n d a n o , & G l y mo u r , 2 0 0 9 ) 。五、職業退休者罹患腦中風死亡風險較目前仍有工作者高 (Arrich, Lalouschek, & Müllner, 2005)。六、生活型態國外研究發現抽菸習慣是罹患腦中風的危險因子之一 (Ji, Schwamm, Pervez, & Singhal, 2013； Kernan et al., 2014) ，而我國研究也有相同發現 (Lee, Hsu, Chen, & Chen, 2002) 。此外， Grau 等學者研究發現大血管粥樣硬化與目前有抽菸有關 ( G r a u e t a l . , 2 0 0 1 )。另有研究指出抽菸習慣與再次腦中風的風 22.

(43) 險比值為 1 .3 9 ( R u t t e n - J a c o b s e t a l . , 2 0 1 3 ) 。酗酒習慣是罹患腦中風危險因子之一 (Kernan et al., 2 0 1 4 )。 G r a u 等學者研究發現大血管粥樣硬化與酗酒習慣有關 ( G r a u e t a l . , 2 0 0 1 )。其他研究指出酗酒習慣與腦中風復發的風險比值是 0 .3 9 ( R u t t e n - J a c o b s e t a l . , 2 0 1 3 ) 。缺乏身體活動是罹患腦中風危險因子之一 (Kernan et al., 2014)。另有研究指出缺乏身體活動者再次中風的風險比值是 1.22 (Rutten-Jacobs et al., 2013) 。七、家族史高血壓 ( F l o s s ma n n , & R o t h w e l l , 2 0 0 5 ； K o n d o e t a l . , 2 0 0 5； M u k o me n a , L a k h i , M w a b a , & A t a d z h a n o v , 2 0 1 3； N a z , & M u s h t a q , 2 0 1 6 )、高血脂、糖尿病 ( M u k o me n a e t a l . , 2 0 1 3； N a z , & M u s h t a q , 2 0 1 6 ； R o t i mi , C o o p e r , C a o , S u n d a r u m , & M c G e e , 1 9 9 4 )、代謝症候群 ( H u n t , H e i s s , S h o l i n s k y, & P r o v i n c e , 2 0 0 0 ； L i n , B o d e n - Al b a l a , J u o , P a r k , R u n d e k , & S a c c o , 2 0 0 5 ) 、心臟疾病 ( J e r r a r d - Du n n e , C l o u d , H a s s a n , & M a r k u s , 2 0 0 3 ) 、憂鬱症 (Kernan et al., 2014 ) 、偏頭痛 (Chang, Donaghy, & Poulter, 1 9 9 9 )、腦中風 ( C h u n g e t a l . , 2 0 1 6； J e r r a r d - Du n n e e t a l . , 2 0 0 3 ； Lee et al., 2002)等家族病史是罹患腦中風的危險因子。 23.

(44) 伍、腦中風之評估與治療根據國外腦中風臨床指引 ( A d a ms e t a l . , 2 0 0 7；J a u c h e t a l . , 2 0 1 3；K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4；L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4；M a n a g e me n t o f St r o k e R e h a b i l i t a t i o n Wo r k i n g G r o u p , 2 0 1 0 ； Q u i n n , P a o l u c c i , S u n n e r h a g e n , S i v e n i u s , Wa l k e r, To n i , & L e e s , 2 0 0 9 ) 、國內腦中風臨床指引（台灣腦中風學會，2 0 0 8；台灣腦中風學會，2 0 1 3 ）內容綜整成以下三個不同治療階段。一、到醫院前腦中風評估到醫院前腦中風評估主要有辛辛那提到院前腦中風評量表 (Cincinnati prehospital stroke scale, CPSS)、洛杉磯到院前腦中風評量表 ( L o s An g e l e s p r e h o s p i t a l s t r o k e s c r e e n , L A P S S ) 兩種評估量表（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）。 CPSS 量表將美國國衛院腦中風評估表 (National Institutes o f H e a l t h St r o k e S c a l e , N I H S S ) 中 1 5 個項目簡化成 3 個項目，評估病人是否有臉下垂 (facial droop)、手臂下垂 (arm drift)、以及語言等三種。僅需 3 0 － 6 0 秒評估時間進行初步診斷 ( Yo u et al., 2013)，並且對於腦中風確診具有高度敏感性及特異性 ( Ko t h a r i , P a n c i o l i , L i u , B r o t t , & B r o d e r i c k , 1 9 9 9 ) 。 LAPSS 量表的評估內容：年齡 >45 歲、沒有抽搐或癲癇 24.

(45) 病史、症狀發生 <24 小時、平時不是坐輪椅或長期臥床者、血糖值 6 0 － 4 0 0 mg / d l 、單側不對稱（臉部表情、握力、手臂力量的強度）。若符合以上每個項目則可能罹患腦中風（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ），此量表針對急性缺血性腦中風或出血性腦中風具有高度的敏感性和特異性 ( K i d w e l l , St a r k ma n , E c k s t e i n , We e m, & S a v e r, 2 0 0 0 ) 。二、 24 小時內的急性腦中風評估與治療（一）基本評估項目，包括： (1)生命徵象穩定，如：血氧飽和濃度 >94% （ I 類， C 級證據） (Jauch et al., 2013 ) 、血壓 < 2 2 0 / 1 2 0 m m H g（建議強度 B，證據等級 2 - ）、體溫 < 3 7 .5 ℃（建議強度 D，證據等級 3 ）（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）； ( 2 ) 腦壓恆定，如：不建議使用類固醇治療腦梗塞後之腦水腫與降低顱內壓（建議強度 A，證據等級 1 + ）（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）； ( 3 ) 血糖 < 11 0 mg / d l （建議強度 A ，證據等級 1 + ）（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）； ( 4 ) 抽血檢驗、胸部 X 光檢查、心電圖檢查（建議強度 D，證據等級 4 ）（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ； L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ）； ( 5 ) 排除與腦中風雷同症狀，如：癲癇、暈厥、偏頭痛、低血糖、藥物中毒等疾病（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）。（二）在 2 5 分鐘內進行腦部電腦斷層檢查（ I 類，A 級證據）， 25.

(46) 於 4 5 分鐘內解釋檢查結果（ I 類，C 級證據）( J a u c h e t a l . , 2 0 1 3 )。（三） r t - PA 治療可以提升神經傷害之恢復、提升日常生活能力、降低腦中風嚴重度、降低醫療成本的支出（台灣腦中風學會， 2 0 1 3 ），但依照國內全民健康保險藥物給付項目及支付標準規定，需符合腦中風症狀發生的三小時內，並且已完成上述各項檢查、沒有顱內出血、年齡 18－ 80 歲、排除 28 項禁忌症（如：腫瘤、嚴重且未被控制的動脈高血壓、過去 10 天內曾動過大手術或嚴重創傷、嚴重肝病、急性胰臟炎等）方可使用（衛生福利部中央健康保險署， 2 0 1 6 ）。在 2 0 1 3 年台灣腦中風學提出最新臨床指引證實可於症狀出現後 3 .0 － 4 .5 小時內給予 r t - PA 治療（ I 類， A 級證據）（台灣腦中風學會， 2 0 1 3 ）。（四）若腦中風發生在六小時內、不能使用 r t - PA 、診斷為中大腦動脈阻塞者，可使用動脈注射血栓溶劑 (intra-arterial t h r o mb o l ys i s ) （ I 類， B 級證據） ( J a u c h e t a l . , 2 0 1 3 ) 。（五）若腦中風發生在 24 小時內，但病人不能服用口服抗凝血劑時，應給予抗血小板藥物，如： a s p i r i n（ I 類， A 級證據） ( Ad a ms e t a l . , 2 0 0 7 ) 。若有持續性或偶發性心房纖維顫動，建議以 w a r f a r i n 治療（建議強度 A ，證據等級 1 + + ）（台灣腦中 26.

(47) 風學會， 2 0 0 8 ）。（六）腦中風發生在 24 小時內，對病人進行吞嚥功能評估。由於吞嚥困難可能是反應腦中風嚴重程度的方式（建議強度 B ，建議等級 2 + ）（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ； L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ）。臨床上以三階段吞嚥功能篩檢表最為常見，其診斷程序臨床篩檢、內視鏡吞嚥評估、螢光透視吞嚥錄影檢查，可有效減少吸入性肺炎產生（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）。（七）腦中風發生在 24 小時內進行疾病嚴重度評估，臨床常見評估量表是格拉斯哥昏迷指數 ( Gl a s g o w c o ma s c a l e , G C S ) 和美國國衛院腦中風評估表 (NIHSS)。 G C S 量表是 1 9 7 4 年由英國的 Te a s d a l e 和 J e n e t t 兩位醫師發表 ( Te a s d a l e , & J e n n e t t , 1 9 7 4 ) ，主要評估腦損傷病人的神經功能和預後 ( St e r n b a c h , 2 0 0 0 ) 。此量表共分成三個部份，張眼反應 ( E ye o p e n i n g , E ) 、語言反應 ( Ve r b a l r e s p o n s e , V ) 、以及動作反應 (Motor response, M)，總分範圍是 3－ 15 分，分數越高神經功能越佳。分數在 13－ 15 分是輕度昏迷， 9－ 12 分是中度昏迷， 3－ 8 分是重度昏迷 (Jones, 1979)。我國中文版 GCS 量表的肯德爾和諧係數 ( K e n d a l l ' s c o e ff i c i e n t o f c o n c o r d a n c e , W) 為 0 .4 3 － 0 . 9 2，代表一致性是尚可到優之間（顏等，2 0 0 0 ）。 27.

(48) NIHSS 量表最早在 1989 年被提出，評估內容包含：意識程度（意識清楚 0－ 3 分、回答問題 0－ 2 分、執行命令 0－ 2 分）、最佳的眼球運動（ 0 － 2 分）、視野（ 0 － 3 分）、臉部肌力（ 0 － 3 分）、上肢運動和下肢運動（各 0 － 4 分）、肢體運動失調（ 0 － 2 分）、感覺功能（ 0 － 2 分）、最佳的語言功能（ 0 － 3 分）、構音障礙（ 0 － 2 分），感覺忽視（ 0 － 2 分），總分範為是 0 － 4 2 分，分數越高預後越差 ( Ts e n g , C h i u n & C h a n g , 2 0 0 6 ) 、死亡高風險性越高 ( C h a n g , Ta n , L i o u , & Ts e n g , 2 0 0 6 ) 。得分 >15 分為嚴重腦中風，若分數上升 ≧ 4 分為神經功能惡化 ( B r o t t e t a l . , 1 9 8 9 )。在 A H A / A S A 臨床指引亦建議使用 N I H S S 量表作為腦中風嚴重程度的評估工具（ I 類，B 級證據）( Ad a ms et al., 2007)。學者以 20 位腦中風病人為對象，經由四位臨床研究員評估，發現 N I H S S 量表在重複測量有良好的一致性 ( Go l d s t e i n , Bertels, & Davis, 1989 )。另有學者以 39 位腦中風病人為對象，經由六位學者進行評估，不同施測者的相關係數 ( i n t r a c l a s s c o r r e l a t i o n c o e ff i c i e n t , I C C ) 是 0 . 8 2 ，屬於信度極佳 ( K a s n e r e t al., 1999)。我國以 35 位腦中風病人作為研究對象，測量入院當時、入院 24 小時兩次， NIHSS 中以面部肌力、感覺功能、 28.

(49) 疏忽感、視野的 w 值是 0 .4 3 — 0 .6 2 ，屬於一致性不佳至尚可間，執行命令、雙側上肢、雙側下肢、語言功能、構音功能的 w 值介於 0 . 8 1 — 0 . 9 2 間，屬於一致性較優（顏等， 2 0 0 0 ）。（八）此階段主要護理目標為保留生命最大功能，因此護理措施為： (1)監測生命徵象； (2)維持體液電解質平衡； (3)指導定期翻身預防壓瘡； (4)指導腹式呼吸以預防肺炎； (5)維持正確擺位姿勢； ( 6 ) 主動或被動關節運動（如：肩部外展及內收、手肘伸展及屈曲、手腕伸展及彎曲、手部握拳、臀部內收和外展、足背屈曲、足蹠屈曲、足部旋轉），減少因臥床導致關節攣縮、皮膚潰瘍、深部靜脈栓塞等併發症； (7)患側肢體的保護； ( 8 ) 預防跌倒的措施； ( 9 ) 預防發燒； ( 1 0 ) 預防感染（如：避免留置管路）； ( 11 ) 預防低血糖等（林， 2 0 1 2 ；劉， 2 0 1 2 ； L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ）。三、急性腦中風七天內的評估與治療（一）若懷疑有再次缺血性腦中風（建議強度 B，建議等級 2 ）或出血性轉換 ( h e mo r r h a g i c t r a n s f o r ma t i o n ) 時，建議依照病人狀態，進行腦部核磁共振、磁振血管造影、電腦斷層血管攝影術、頸動脈杜卜勒超音波、心臟超音波等檢查（台灣腦中風學會， 2 0 0 8 ）。 29.

(50) （二）臨床指引建議在腦中風後 24－ 48 小時內可進行復健治療（ A 級證據）( A d a ms e t a l . , 2 0 0 7 )，或是儘早執行物理治療、職能治療、語言治療等復健療程（台灣腦中風學會， 2008 ； K e r n a n e t a l . , 2 0 1 4；Li n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ）。此時，由醫療團隊、病人、以及家庭共同擬定復健計畫（ B 級證據） ( A d a ms e t a l . , 2007)，內容包括：步態矯正、站立訓練、大球的平衡訓練、日常生活訓練、肢體功能訓練、以及吞嚥訓練等（林，2 0 1 2 ）。（三）此階段護理目標為維持病人殘留能力，協助病人發揮最大功能，因此護理原則是日常生活獨立訓練，護理措施為： (1)監測生命徵象； (2)維持體液電解質平衡； (3)指導主動或被動關節運動（如：肩部外展及內收、手肘伸展及屈曲、手腕伸展及彎曲、手部握拳、臀部內收和外展、足背屈曲、足蹠屈曲、足部旋轉）； ( 4 ) 患側肢體的保護； ( 5 ) 預防跌倒； ( 6 ) 訓練病人臥床抬臀，訓練下肢力量，之後採漸進式活動的方式，由臥床至坐立，再由坐立至輪椅，其次為訓練坐立至站立，最後為訓練站立至步行；(7)日常生活功能訓練，包括：刷牙、進食、穿衣、如廁、洗澡等（林， 2 0 1 2；劉， 2 0 1 2； L i n d s a y e t a l . , 2 0 1 4 ）。（四）出院準備：具有輕度或中度腦中風嚴重度者，因為疾 30.

(51) 病處於相對穩定狀態，可以考慮出院後進行居家或社區復健 ( Qu i n n e t a l . , 2 0 0 9 ) 。此時可以依照病人需求，給予適切的指導或協助，如：居家環境評估（ C 級證據）、職業諮詢輔導及心理輔導（ C 級證據）、口頭或書面復健活動的教育（ B 級證據） ( M a n a g e me n t o f St r o k e R e h a b i l i t a t i o n Wo r k i n g G r o u p , 2 0 1 0 ) 。而我國自 2 0 1 4 年推動 PA C － C V D 試辦計畫，針對急性腦血管疾病一個月內，且醫療狀況穩定，經由改良 Rankin 量表 (Modified Rankin Scale, mRS)量表評估為 2－ 4 級的病人，提供急性後期積極復健（全民健康保險署， 2 0 1 4 ）。此照護模式可以節省急性醫療住院天數（吳、吳、洪、吳、林、胡， 2 0 1 2 ）、增加平衡能力（黃、簡、曾， 2 0 1 6 ）、增加行走速度（張、陳、林、黃， 2 0 1 6 ）、降低跌倒危險程度（黃等， 2 0 1 6 ）、提升生活品質提升、以及促進吞嚥功能（邱， 2 0 1 5 ）。（五）預防腦中風復發：主要是針對腦中風危險因子進行預防，包括： ( 1 ) 高血壓控制，血壓 < 1 4 0 / 8 0 m m H g（ I 類， A 級證據）（台灣腦中風學會， 2008），並且限制鹽類攝取、規律運動（ IIa 類， C 級證據） (Kernan et al., 2014)； (2)糖尿病控制，將糖化血色素控制 <7%（ IIa 類， B 級證據）（台灣腦中風學會， 2008）； (3)控制膽固醇，使用 statin 藥物以降低膽 31.

(52) 固醇（ I 類， B 級證據）（台灣腦中風學會， 2008）； (4)控制代謝症候群，鼓勵食用地中海飲食，其強調蔬菜、水果、全穀物、家禽、魚類、豆類、橄欖油、堅果，限制攝入甜食和紅肉（ I I a 類，C 級證據），並搭配身體活動（ I 類，C 級證據）； ( 5 ) 身體活動至少每星期有 3 － 4 次中度至高度運動，每次運動須維持 40 分鐘（ Ⅱ a 類， C 級證據）； (6)鼓勵即早戒菸（ I 類，C 級證據），或考慮使用尼古丁產品和口服戒菸藥物（I 類， A 級證據）； (7)控制心臟血栓，使用維生素 K 拮抗劑治療（ I 類， C 級證據） (Kernan et al., 2014)。. 32.

(53) 第二節缺血性腦中風病人之身體活動介入性措施本節缺血性腦中風的介入措施是以 2016 年 AHA/ASA 臨床指引、加拿大腦中風最佳臨床指引、我國腦中風復健治療指引為基礎，在依循實證醫學之方法學進行文獻搜尋，了解介入措施現況發展。壹、身體活動的定義身體活動 ( p h ys i c a l a c t i v i t y ) 是指讓骨骼肌產生能量消耗的任何形式的活動，根據日常生活中的身體活動可區分成職業、運動、休閒、家庭等種類，例如：有氧運動、阻力訓練等 ( C a s p e r s e n , P o w e l l , & C h r i s t e n s o n , 1 9 8 5 )。WH O 建議成年人每星期至少有 150 分鐘的中等強度身體活動，如：步行、騎腳踏車等 ( WH O , 2 0 1 7 )。運動 ( e x e r c i s e ) 是身體活動之一，以有計畫、結構、重複性方式進行，目的是為了改善或維持健康 (Caspersen et al., 1985)。復健 (rehabilitation)則是指罹患疾病後醫療團隊給予適當措施（如：物理治療、職能治療、語言治療等）的總稱 ( M e ye r, G u t e n b r u n n e r, B i c k e n b a c h , C i e z a , M e l v i n , & St u c k i , 2 0 11 ) 。而體適能 ( p h ys i c a l f i t n e s s ) 是身體適應生活與環境的綜合能力，正常人需要每天或每隔一天活動一次，每次消耗量 200－ 400 千卡或每公斤 4 千卡來維持健康 33.

(54) ( H a s k e l l , M o n t o ye , & O r e n s t e i n , 1 9 8 5 ) 。貳、腦中風產生身體功能障礙及影響由於不同大腦半球出現腦中風的症狀不同，一般而言，左大腦半球腦中風病人因為症狀出現於慣用側 (Ito, Kano, & I k e d a , 2 0 0 8 ) ，因此出現較早就醫 ( F o e r c h , M i s s e l w i t z , S i t z e r, B e rg e r, St e i n me t z , & N e u ma n n - H a e f e l i n , 2 0 0 5 ) 。臨床症狀有書寫不能、記憶力減退、抽象事物理解較差、閱讀障礙、右側肢體偏癱、具有病識感、對疾病產生憂鬱、罪惡感、以及挫折感（林， 2 0 1 2 ）。右大腦半球腦中風病人則是在症狀出現時，出現試圖自我管理的行為、症狀出現於非慣用側 ( I t o e t a l . , 2 0 0 8 ) 或因為缺乏病識感 ( P e d e r s e n , J ø rg e n s e n , N a k a ya ma , R a a s c h o u , & O l s e n , 1 9 9 7 )，因而有延後就醫情形 ( F o e r c h e t a l . , 2 0 0 5 )。臨床症狀有失去幽默感 ( H e a t h , & B l o n d e r, 2 0 0 5 ) 、認知過程改變、空間知覺缺失、注意力減退、缺乏病識感、左側忽視、左側肢體偏癱、以及情緒不穩（林， 2 0 1 2 ）。年齡越大，症狀更加嚴重 ( Go t t e s ma n e t a l . , 2 0 0 8 ) 。研究發現左側忽視和缺乏病識感恢復較快，但是肢體偏癱則恢復較慢 ( H i e r, M o n d l o c k , & C a p l a n , 1983)。此外，空間知覺缺失和左側忽視是預測日後日常生活 34.

(55) 功能的因子 ( Vo s s e l , We i s s , E s c h e n b e c k , & F i n k , 2 0 1 3 ) 。叁、身體活動功能的評估一、手部握力手部握力反應出外在肌和內在肌的收縮導致的手部關節屈曲引起的最大強度 ( N o r ma n , St o b äu s , G o n z a l e z , S c h u l z k e , & P i r l i c h , 2 0 11 )，影響肌肉有伸腕肌、屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌等，屬於手部力量恢復的指標（張， 2 0 0 2 ），也是身體功能狀態的指標 ( C o o p e r, K u h , & H a r d y, 2 0 1 0 ) 。二、手指捏力手部捏力受屈拇長肌、屈拇短肌、內收拇指肌、拇指對掌肌、第一背側股間肌、食指掌指關節的副韌帶力量的影響（張， 2 0 0 2 ），研究證實手部力量恢復的指標 ( M a t h i o w e t z , We b e r, Vo l l a n d , & K a s h ma n , 1 9 8 4 ) ，也是身體功能狀態的指標 (Cooper etal., 2010) 。三、姿勢控制能力任何姿勢或活動時，可以維持、執行或恢復平衡狀態的行為 ( P o l l o c k , D u r w a r d , R o w e , & P a u l , 2 0 0 0 )。臨床上常見有柏格氏平衡量表 ( B e rg b a l a n c e s c a l e , B B S )、傅格－梅爾評估量表 ( F u g l - M e ye r A s s e s s me n t , F M A ) 、腦中風病人姿勢控制評估量 35.

(56) 表 ( P o s t u r a l As s e s s me n t S c a l e f o r St r o k e P a t i e n t s , PA S S ) 三類。（一） B B S 量表：在 1 9 8 5 — 1 9 8 7 年由 B e rg 等學者建構，評估內容有坐到站、維持站姿、坐在無靠背椅子但腳須有承重、站到坐、轉位、在不扶的狀態下，閉上眼睛並維持站姿、在不扶的狀態下，雙腳併攏並維持站姿、站姿手前伸、由站姿撿起地上的東西、站著轉頭向後看、轉圈走 360 度、於站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上、兩腳前後站、單腳站等 14 個項目，每項給分為 0— 4 分，總分為 0— 56 分，分數越高平衡越好。評估為 0— 20 分需要坐輪椅， 20— 40 分需要協助下才能行走， 41— 56 分可以獨立行走，常用於於評估老人的平衡能力 ( B e rg , Wo o d - D a u p h i n e e , Wi l l i a ms , & M a k i , 1 9 9 1 )、預測跌倒的可能性 (Conradsson et al., 2007)、評估復健住院期間的腦中風族群其平衡能力（薛、毛、黃、謝， 2 0 0 1 ）。針對我國北部兩間醫學中心的 41 位接受復健的腦中風病人，發病後約 74 天進行 BBS 量表評估，經由兩位職能治療師進行，不同施測者的 I C C 是 0 .7，屬於中等信度，而施測者與觀察者的 I C C 是 0 .9 9 ，屬於極佳的信度。且對於行走能力的預測有高度相關性（黃、謝、林、楊、黃， 1 9 9 5 ）。但可惜的是 BBS 量表無法評估臥姿的分數 (Benaim et al., 1999)。 36.