藥害救濟申請辦法第二條附表修正表
(附表) 衛生福利部藥害救濟申請書 申請日期 年 月 日
申 姓名 性別 身分證字號
請 聯絡地址
人 聯絡電話 日： 夜： 與受害人之關係：
受 姓名 性別 身分證字號
害 出生日期 民國 年 月 日 ( 歲
人
聯絡地址
聯絡電話 日： 夜：
受 1 因何種疾病就診：____________________
害 2 服用何種藥物：___________(若無法得知，請把剩要留下以備參考 事 3 受害嚴重程度：□死亡 □殘障 □住院 □延長住院日數 實 □其他
4 受害之經過
本人或受害人於民國___年___月___日因________至________就診，
(時間) (症狀) (醫療院所名稱)
醫師診斷為_______使用_______________，使用日數____日，於___
(病名) (藥物名稱)
年___月___日產生藥物不良反應：_________，詢問_________之後 (症狀) (醫院或醫
師)
，被建議做以下處理：____________，經處理後之狀況：______
____________。
申請人簽章：_____________
應 檢 附 之 資 料 自 行 審 核 預審結果 審查紀錄
1 藥害事件發生前之病史記錄 (請說明藥害事件發生前曾就診之 醫療院所名稱，可向原醫療院所 申請病歷記錄含藥品處方)
□有
□無，原因____
2 藥害事件發生後之就醫過程 及記錄 (可向醫院申請病歷摘要)
□有
□無，原因____
3 藥害事件發生後之醫療機構 □有
