奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人奇美醫院 奇美醫療財團法人奇美醫院
最近親屬同意捐贈器官同意書
（非因病適用）
立同意書人係病人 (身份證 統一編號： )之最近 親屬，同意將病人死亡後器官無償捐贈予財團法人器官捐贈移植登錄中心分 配之末期器官衰竭病人。因診治醫師認定非病死之原因顯與摘取器官無涉，
為免司法相驗延誤摘取時機，爰依人體器官移植條例第七條但書之規定同意 摘取。
捐贈器官類別：
□心臟； □肝臟； □腎臟； □肺臟； □胰臟； □腸；
□血管； □眼角膜；□骨骼； □其他： 。 此致 奇美醫療財團法人奇美醫院
立同意書最近親屬： 身份證統一編號：
住址：
與病人之關係：
連署同意最近親屬： 身份證統一編號：
住址：
與病人之關係：
中 華 民 國 年 月 日
說明：
1.第一聯送台南地檢署（MR-7510-72-02）（綠色），第二聯存病歷（桃色），第三聯社工組存 查（黃色）；第一聯加蓋本院關防。
2.死者為非病死或可疑為非病死，在司法相驗完成前，僅可摘取顯與死亡無涉之器官，且須經 檢察官之同意。
3.本同意書係供死者最近親屬使用，但最近親屬書立本同意書，不得與死者生前所明示之意思 相反。
4.依據「人體器官移植條例」第 8-1 條之規定，立同意書人如為捐贈者之最近親屬，依順序為：
配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、一親等直 系姻親。
5.捐贈器官之死者如為病死，不宜使用本同意書。
永康院區病委會 2011-12-01 MR7510-72-02
姓名： □男□女 病歷號：
生日： / / 科別： 床號
