Chaoyang University of Technology Institutional Repository:Item 310901800/36176

全文

(1)朝陽科技大學社會工作系碩士論文. 我留在這裡：團體家屋照顧服務員的留任過程 I’m staying Here：The Retention Process of Care Worker in Group Home. 指導教授：施麗紅博士研究生：曾宗彥學生. 中華民國 108 年 02 月.

(2) 朝陽科技大學社會工作系 Department of Social Work Chaoyang University of Technology. 碩士論文 Thesis for the Degree of Master. 我留在這裡：團體家屋照顧服務員的留任過程 I’m staying Here：The Retention Process of Care Worker in Group Home. 指導教授：施麗紅(Lin-Hung Shih) 博士研究生：曾宗彥(Zong-Yan Zeng) 學生. 中華民國 108 年 02 月 February , 2019.

(3) 中文摘要台灣於 2018 年邁入高齡社會，面對與日俱增的照顧需求，照顧人力卻仍處於不穩定的狀態，但在團體家屋工作的照顧服務員不僅對工作的滿意度較高，且人員的流動率也較低，目前國內並尚未對本土的團體家屋照顧服務員做過留任方面的研究，因此本研究目的為：了解團體家屋照顧服務員的留任過程，包含工作過程中與留任相關的推力與拉力，並提出穩定團體家屋照顧人力的方法。本研究採用質性的半結構式訪談，以團體家屋照顧服務員的主觀經驗出發，從台灣七間的團體家屋中邀請到三間機構參與本研究，並從中邀約 5 位年資滿 2 年以上之照顧服務員作為本研究的參與者。研究結果如下： (1)照顧服務員的適應階段是奠定留任的基礎，在適應階段中有必須要學習的課題，如認識失智長者與學習新的照顧方式，也有需要克服的難題，如傳統照顧思維的框架與不安的情緒反應，當照顧服務員完成這些任務，他對照顧工作的想法會轉變。(2)工作場域能提升照顧服務員的權能感，增加留任意願，團體家屋的照顧模式讓照顧服務員能展現更多權能感，照顧服務員能從其個人、失智長者、家屬、同儕、主管以及機構等 6 個面向中獲得不同的增權效果。個人方面為照顧服務員對這份工作的喜愛、成就感以及被滿足的需求；失智長者與家屬方面為得到正向的回饋；同儕與主管為獲得技術指導、心理支持以及相互支援；機構方面為勞動權益的保障、照顧比低與機構環境具備紓壓效果等項目所形成的保護因子。(3)滿足就職需求是留任關鍵，當機構滿足照顧服務員就職時的需求，他們會有較高的意願選擇留任。(4)中高齡照顧服務員在失智症照顧上具備優勢，因為本身的照顧經驗與社會歷練，而能較穩定的進行照顧服務。根據研究結果，本研究建議在照顧服務員的適應階段時機構應培養其正確的照顧認知與失智症照顧技能培訓，並注意照顧服務員的心理感受， I.

(4) 適時給予心理支持；而在留任方面，建議補足特定時段的照顧人力，並維持中重度失智長者的人數平衡，同時注重機構環境帶給照顧服務員的正面助益，另一方面，看重中高齡照顧服務員的價值，協助他們看到自身的優勢。. 關鍵字：留任、團體家屋、照顧服務員、失智症照顧. II.

(5) Abstract Taiwan got into Aged Society in Taiwan, manpower is still unstable situation to face demand of care worker day by day. However, care workers not only have higher satisfaction for group home, they also have lower turnover rate. Currently, there is no any research for this area yet, the purpose of this research is to investigate continuing process of care workers for group home, contains continuing position of relative reasons during working process, and provide suggestions for stabilizing manpower of group home. The research design was qualitative research, and data were collected through semi-structured interview with five care workers who had over two years working experiences for this area from three group home. The research findings emerged as follows：(1) The adaptation stage of care workers is to settle the foundation for retention, and there are vital topics must be learned in the adaptation phase, such as the understanding of dementia and learning of new care methods, as well as the challenges that need to be overcome, like framework of traditional care thoughts and. emotional reaction of insecurity. When care. workers accomplished this mission, his/her thoughts will be changed by taking care of them. (2) The workplace can enhance empowerment of the care workers and increase the willingness to stay. Care pattern of the group home made care workers to show more empowerment, and the care workers are able to obtain different empowerment from 6 factors, such as individuals, dementia elders, patient's family, colleagues, supervisors, and institutions. For individual factors, the care workers enjoyed this job, felt accomplishment and satisfied requirement, the demented patients and their family received positive feedback, and colleagues and supervisors acquired technical guides, psychological support, and cooperated with each other harmoniously. For institutions factors includes protection of labor right, low care ratio, and the environmental facilities with stress-relief effects. (3) III.

(6) The most significant key point of retention is to meet requirement of inauguration. When institution satisfies care workers’ demands, they will have a higher intention to stay. (4) The middle-aged care workers have an advantage in dementia care, because they have a wealth of care experience and social experience, so they enable provide more smoothly care services. Based on the results of the study, this research suggests that institutions should train their care cognition and dementia care techniques during adaptation period of care workers and pay attention to the feeling of the care worker and give them mental support. In terms of retention, it is recommended to complement the care manpower of special shifts and maintain a balance in the moderate dementia and advanced dementia number. Pay attention to workplace environment brings positive impact of care workers at the same time. On the other hand, think highly of middle-aged care workers, and assist them recognize their advantages.. Keywords: Retention, Group Home, Care Worker, Dementia Care. IV.

(7) 誌謝對我而言，誌謝是最難寫的，發生於朝陽科技大學社工系碩士班 2015 - 2019 年間的故事，難以用短短幾行字幾句話來乘載，如今驀然回首除了感嘆光陰似箭，剩下的也只有數不盡的感謝了。碩士班的旅程促使我的心智急速成長，從無知自大的男孩，到現在稍微有點男人的模樣。大學時期的我對未來不沒有擔憂但也沒有目標，看似無憂無慮的生活是缺少靈魂的外包裝，包著迷惘的自己。而在碩士生活讓我有太多時間跟自己獨處，在獨自一人的房間，翻著書，我總不禁會想，走這一遭究竟值不值得。碩士班與大學課程的不同，莫過於課堂中的深入討論與個人的想法闡述，透過每一次課堂中的腦力激盪與課程前後的自我學習，我開始與自己對話，了解自己的想法，才發現原來我對自己是如此陌生，稱為「最熟悉的陌生人」再好不過，但也從此開始自我認識的旅程。所幸在這旅程中有許多志同道合的夥伴，我的同學們宏庭、人懿、雯瑛、虹如、惟農、麗雲、育翰、崇達、紋慎和湉皙，以及學長姐弟妹們宜鋒、婷之、彥鈴、雅崴、瑜慧、鈺樺、啟鴻、湉聆和巧潔，我在他們身上看到各自的冒險故事，無論年紀無關性別，背負著夢想義無反顧。我在人群的尾端看著他們，開始走出自己的節奏。我與同學們一起在碩士的課程中學習，取得甜美的果實，很感謝社工系師長們馨馨老師、華璋老師、邦富老師、文高老師、斐虹老師、慧琦老師、彰良老師、全慶老師以及麗紅老師的指導，讓我從一個社工系輔修生轉變為一個道地的社工學生。特別要感謝斐虹老師和全慶老師，你們在課業之餘，給予我機會以 TA 的身分參與課程活動，跟在老師身旁學習使我受益良多，這是很特別的經驗，也是成為我繼續向前的力量。最後也是最重要的貴人，指導老師「施麗紅」老師，當初找您擔任指導老師時的光景、第一次的討論、兩次實習的指導、計劃書口試、無數次的論文討論到最後的計劃書考試，很感謝您在過程中的包容與指導，還記 V.

(8) 得當時您說您願意成為我的指導老師是因為我有目標與積極的心，這些話我一直銘記在心。我知道自己並不聰明，也有些遲鈍，在修改論文時也常常會錯意，所以我能做的就是不斷努力、跌倒、再爬起來，我無法預防自己犯錯，但我能肯定在每一次犯錯之後，我都會義無反顧的爬起來。在這過程中可能多次讓您傷腦筋，真是不好意思，所以我真的很感謝您願意耐心的指導我，您相信我會如期的完成論文，讓我也更堅信相信自己一定能夠做到。最後的最後，我即將畢業結束碩士生活，在獨自一人的房間，我闔上書，我不再想這一遭究竟值不值得，與其糾結於得出最佳解答，我相信出現在生命中的那些人與事都有它的意義，人生只有一次，你永遠不會知道你會經歷些什麼、得到些什麼，我們能做的只有「選擇」，選擇一條不後悔的路，並試著享受它，活出自己喜歡的模樣。. VI.

(9) 目錄中文摘要 ................................................................................................................ I Abstract ............................................................................................................... III 誌謝. ................................................................................................................ V. 目錄. ..............................................................................................................VII. 表目錄 ............................................................................................................... IX 第一章緒論 ......................................................................................................... 1 第一節研究問題意識............................................................................. 2 第二節研究動機..................................................................................... 7 第三節研究目的與問題 ...................................................................... 10 第四節重要名詞概念闡述 .................................................................. 12 第二章文獻探討 ............................................................................................... 14 第一節照顧服務員與團體家屋 .......................................................... 14 第二節照顧服務員與留任過程 .......................................................... 28 第三節增強權能與留任 ...................................................................... 37 第四節綜合討論................................................................................... 45 第三章研究方法 ............................................................................................... 48 第一節研究方法的選取 ...................................................................... 48 第二節研究對象的選取及研究步驟 .................................................. 49 第三節資料蒐集................................................................................... 52 第四節資料分析................................................................................... 57 第五節研究品質................................................................................... 58 VII.

(10) 第六節研究倫理................................................................................... 61 第四章研究結果 ............................................................................................. 63 第一節與團體家屋的相遇：照顧服務員與團體家屋的淵源 ........ 63 第二節照顧服務員在團體家屋的工作經驗 .................................... 74 第三節團體家屋照顧服務員留任的推力與拉力分析 .................... 98 第四節總結 ....................................................................................... 158 第五章研究結論與建議 ............................................................................... 165 第一節結論與討論............................................................................. 165 第二節研究建議 ................................................................................. 187 參考文獻 ........................................................................................................... 197 附錄一：訪談大綱 ........................................................................................... 204 附錄二：訪談說明暨錄音同意書 ................................................................... 206. VIII.

(11) 表目錄表 1 勞動力發展署辦理照顧服務員結訓人數及訓後就業率 ............3 表 2 失智症照顧服務員基本訓練核心課程 .........................16 表 3 失智症病程的發展表 .......................................18 表 4 團體家屋之照顧理念與空間規劃表 ...........................24 表 5 社區式長照機構標準比較 ...................................25 表 6 過去照顧服務員留任意願之研究 .............................33 表 7 照顧服務員與留任因素之相關性 .............................35 表 8 傳統式照顧與單元式照顧的比較 .............................42 表 9 研究參與者基本資料表 .....................................50 表 10 預定論文進度甘特圖(2018/1~2019/2) .......................51 表 11 訪談大綱的修訂 ..........................................54 表 12 團體家屋照顧服務員留任之推力與拉力歸納表.................98 表 13 團體家屋獨特之留任推力與拉力歸納表 .....................172. IX.

(12) 第一章緒論. 「如果你工作人員也想讓他整天躺在那裡，就等於你放棄了他，那你幹嘛來這裡，團體家屋就不用做了，沒有意義了阿。雖然我們會比較輕鬆，可是對他來說也可惜啦！你看有時候推他們出來，雖然他…看他們那麼高興，他也會笑，有時候也覺得他也開心這樣子。」 (引自研究者實習專題之訪談資料) 上述對話內容，是研究者在實習時訪問團體家屋照顧服務員對照顧服務的看法時所聽到的內容，他們對於照顧服務的態度與理念是積極且正向的，沒有因為個案臥床就忽略他，而是在能力所及的範圍內盡可能的讓他們自由參與活動，就算個案只能在一旁看著也無所謂，只要個案露出開心的笑容，那便是最令人感到振奮的事情了。每位照顧服務員對照顧工作的想法以及感受到的壓力程度都不盡相同，同樣的，在留任與離職的議題上，他們所會遇到的狀況與原因也不同。然而相較於離開的原因，研究者更想從他們願意留下來的脈絡中去尋找穩定人力的關鍵。因此本研究想要了解團體家屋照顧服務員在「留任」過程中的影響原因、事件以及經歷。故在第一節將對台灣照顧服務員的現況與背景作陳述，並點出照顧服務員穩定留任的重要性，第二節述說研究者做此研究的動機，第三節提出本研究的目的與問題。. 1.

(13) 第一節研究問題意識. 根據內政部統計處(2018)的資料顯示，台灣在 2018 年 9 月老年人口占總人口的比例已達 14.3%，代表著台灣已正式進入高齡社會，老年人口增加的速度要比 2009 年高上 37.6%，台灣要面對的是更加嚴峻的老年照顧議題，以及潛藏在照顧議題背後的困境-「照顧人力不足」。在長期照顧十年計劃 2.0 核定本(衛生福利部，2016a)中明確提到 2010 年台灣老年人的長期照顧需要率為 12.7%，2017 年的老人長期照顧需求人數約為 55 萬 7 千餘人。在如此龐大的照顧需求人數之下，台灣的照顧服務人力卻沒有隨之增加， 2016 年止取得照顧服務員結業證明書者約 11 萬餘人，而實際從事照顧服務員相關工作者卻僅為 2 萬餘人(衛生福利部，2016b)，從數據流露出台灣照顧人力上的不足以及供給與需求上的懸殊差距。從表 1 勞動部的統計數據中可以看出，雖然照顧服務員就業率有緩慢提升的趨勢，但從結訓人數上來說，卻留露出不穩定的狀態。針對照顧人力不足的困境，政府也陸續修訂了人力培訓與留任措施，包含：修正照顧服務員訓練計畫、建構專業督導體系、放寬照顧服務員業務內容及改善薪資與勞動權益等，但似乎仍有改善的空間(吳玉琴，2013)。台灣老人福利機構協會理事長-賴添福在長期照護需求的簡報中就指出，台灣照顧服務員的需求量從 2010 年到 2014 年增加了 42.8%，不僅在 2016 年未達到足夠的人力(尚需充實 12,211 人)，在 2017 年的需求人數還需要再擴增至 30,425 人(賴添福， 2017)。根據戴玉慈、吳淑瓊(2002)對長期照護服務員的角色與培訓留任策略研究報告中指出，照護服務員一年平均流動率為 20.7%，而不同機構的流動率落差很大(0%-100%)，顯示了組織的特性與服務提供方式會直接影響照顧服務員的工作流動率。故可見長期照顧體系中存在著「照顧服務人員的流動率不穩定」之根本問題，而不同機構間照顧服務員的工作流動率也有明顯的區別。 2.

(14) 表 1 勞動力發展署辦理照顧服務員結訓人數及訓後就業率年份. 結訓人數. 結訓 3 個月. 合計. 男. 女. 後就業率(%). 2011 年. 5,729. 1,071. 4,658. 63.6. 2012 年. 6,334. 1,239. 5,095. 64.1. 2013 年. 6,210. 1,244. 4,966. 64.8. 2014 年. 5,675. 1,153. 4,522. 68.5. 2015 年. 5,837. 1,242. 4,595. 67.2. 2016 年. 5,669. 1,300. 4,369. 70.3. 2017 年. 7146. 1640. 5506. 總計. 42,600. 8,889. 33,711. 資料來源：勞動部(2018 年 3 月 20 日) 目前在照顧服務員的留任相關研究中，可以發現影響照顧服務員留職的因素有很多，且因素之間也會相互影響，大致上可以歸納為：一、個人因素；二、組織因素；三、工作滿意度這三部分，且各因素之間會交互影響形成複雜的關係。除了工作面之外，吳玉琴(2013)在照顧服務人力的培育與留任研究中，從大環境的面向去分析，看到台灣長期照顧服務員普遍面臨低薪、低形象(常被當做是佣人)的困境，但就如陳曼華、李世代、張宏哲及謝碧晴(2006)提到的，雖然照顧服務員普遍對於薪水的滿意度很低，但薪資並不代表一切，該如何發揮照顧服務員的功能及支持其留任才是必須面對的問題。回顧目前照顧服務員的相關文獻，可以看到照顧服務員在居家式、社區式及機構式照顧機構中的不同面向，目前已有許多量化的研究在探討照顧服務員們的留任與離職的因素，然而在其中並沒有發現關於團體家屋照顧服務員的相關議題。可能是因為團體家屋屬於較新型態的照顧機構，因此國內對於團體家屋的研究還不多，研究的對象也主要是以失智症者與團體家 3.

(15) 屋為主體，而尚未有探討照顧服務員的研究。整理目前關於團體家屋的文獻後，依照研究的內容可以分為以下五點：一、失智症者接受團體家屋照顧後的成效與改變(林哲瑩、鄭晏甄，2016；莊秀美，2005；郭成森，2013；簡月娥，2010)。二、比較國外團體家屋與台灣團體家屋的異同(吳孟珊，2012；呂以榮，2008 ；陳欣如，2008)。三、分析人們選擇入住團體家屋的原因(林佳靜、黃榆舒，2015；黃榆舒， 2014)。四、介紹日本團體家屋的照顧方式與空間規劃理念(陳政雄，2009)。五、以社會支持觀點來檢視團體家屋所帶來的優缺點(施麗紅，2012)。相較於上述之研究內容，本研究關注的焦點反而是團體家屋中「提供照顧服務的這群人」也就是照顧服務員。團體家屋照顧服務員所提供的服務內容及面對的狀況必然會與其他長照機構有所不同，他們所面對的失智長者皆屬於中重度，除了身體照顧之外，他們的精神症狀更是需要費心的部分，如漫無目的的遊走、幻想、認知困難及情緒功能障礙等，總稱為「失智症的心理與行為症狀(BPSD)」，這些精神症狀正是壓垮家屬照顧功能的最後一根稻草。在李懷芬(2003)的研究中可以看到主要照顧者因為需要 24 小時照顧失智症者而影響了身體、情緒及社交生活等層面，再加上照顧時感受到個案逐漸退化所引起的無奈感而陷入身心崩潰的現象，讓家人不得不考慮將個案送往機構中照顧。台灣在地的團體家屋發展中，從 2007 年團體家屋試辦計畫開始，於 2017 年止共成立了 7 間團屋，其數量並不普及。而國內關於團體家屋的研究中，大部分討論的比較屬於介紹團體家屋的照顧理念、設置規定、探討團體家屋的照顧模式對於入住的失智長者的幫助以及比較台灣與國外團體家屋間的差異等。而研究者則想從「照顧人力」這個面向來討論團體家屋。政策要能夠推行，除了在規劃階段力求完善、有充足的人力提供服務之外，更為最重要的 4.

(16) 是「人力要留得住」。目前台灣的長照人員人數正面臨很大的缺口，查閱照顧服務員的相關新聞後能發現，大部分都在討論離職率高及如何解決照服人力缺口的問題，從葉瑜娟(2015)的報導「拿到執照也不願做的工作！錢少事多不受尊重，照顧服務員還缺 3 萬人」，從 2015 年一直到 2017 年，上述的問題仍然存在。鄧桂芬(2017)的報導「長照 2.0 推動至今，目前最缺的還是人」；洪榮志、張潼、池雅蓉、蔡依珍、盧金足、柯宗緯(2017)的報導「長照人力荒，六都缺 5000 照顧服務員」；林惠琴(2017)的報導「長照法上路一個月…人力缺口擴大，開缺 2 個月無人來」等。從上述新聞可以知道雖然長照 2.0 已經開始推動，但照顧服務員人數並沒有因為需求量增加而出現，導致空有服務項目而無服務人力的現況。增加就職率或許是目前最重要的議題，但若考量照顧服務的穩定發展，「留得住人」才是長期照顧的長久之計，就如洪福彬、吳錦碧、陳君達(2009)提到的，員工的離職不只是少了一名員工而已，背後隱含著人事成本的負擔、技術傳承的中斷以及反映了員工對公司的向心力等。而在日本團體家屋的經驗中，讓我意外的是，團體家屋對照顧服務員的影響除了可以獲得工作價值與自我成長之外，也有助於離職率的降低(莊秀美，2008)，這引發了研究者對於團體家屋的好奇。. 小結從照顧服務員人力數據資料以及長照服務人力新聞報導中可以發現，目前台灣照顧服務員的人數嚴重不足且留任率不穩定的現況。高齡社會的來臨，失智症者的增加，照顧服務員將有更多機會面對失智症照顧，但失智症並不容易照顧，其症狀以及併發的精神行為會使照顧者累積許多照顧壓力。在日本團體家屋被譽為失智症照顧王牌，團體家屋的照顧模式不僅滿足失智長者的需求，也讓照顧服務員的工作滿意度提升而降低離職率。至今為止已有許多的文獻針對不同領域及不同照顧機構的照顧服務員留任離職問題作探討，在其中研究者發現幾乎沒有關於團體家屋照顧服務員的相關研 5.

(17) 究。團體家屋因為它的服務對象、服務宗旨與照顧方式的不同，對照顧服務員的影響也與其他機構會有所不同，這引發了研究者想要探討團體家屋照顧服務員的議題。. 6.

(18) 第二節研究動機. 本節將說明引起研究者對團體家屋與照顧服務員產生興趣的原因，以及想要探討照顧服務員留任問題的動機。動機可以歸類成兩點，第一點是描述研究者對於照顧模式的看法與期待，第二點是團體家屋的照顧理念隊研究者的衝擊。. 壹、家人入住不同機構的身心改變「爺爺，原來您的聲音這麼宏亮，換個機構怎麼差這麼多？」研究者的爺爺之前住在養護機構時，幾乎天天都待在床上，很明顯的退化嚴重。養護中心內聘請了許多外籍監護工，他們並非專業照顧者而且在執行完餵飯、洗澡等工作後就沒有在與住民們互動。雖然盡到身體照顧上的責任，但我認為這樣的照顧方式對老人家而言非常不好，除了沒有身體活動之外，也極度缺少與他人互動的機會，久而久之生活在裡面的老人們逐漸變得沒有活力，老了之後身體功能退化、臥病在床就只能這樣生活嗎？難道沒有讓老人即使身體功能受限制也能活得有精神一點的照顧方法嗎？後來爺爺的狀況惡化，考量後決定入住護理之家。剛住進護理之家時偶爾會出現攻擊性行為，甚至有拔氣管的舉動，因此護理人員與家人討論後決定予以手部約束。但過一陣子後我發現爺爺的約束帶拿掉了，原來是護理人員和家人觀察討論後想出了不使用約束帶的方法，就是在病床邊加裝護欄。觀察幾日後發現，爺爺的情緒變得很穩定，而且還跟護理之家的員工互動相處的很好。爺爺的轉變讓我去思考改變的原因是什麼，我認為最重要的是「照顧理念」與「照顧提供者」這兩個原因。護理之家的照顧模式雖然有制式的時間表與生活作息，不過可以在有限的範圍內做個別化的調整，而非僅考量是否容易管理。而照顧提供者方面，人活著是需要活動與互動的，特別是對於身體功能不方便的長輩而言更是如此。看著爺爺熟練的與護理人員的對話與默契，讓我深深感覺到環境、照 7.

(19) 顧理念與照顧人員對入住長者的重要性，也促使我想要了解在提供人性化服務機構中工作的照顧服務員們，他們的工作樣貌是如何？人性化的照顧方式會對他們產生什麼影響？. 貳、團體家屋實習看見以人為中心理念的實踐團體家屋的照顧特點在於「人性化及個別化照顧」，在實習期間有請團體家屋的照顧服務員分享他們的照顧歷程：「要觀察，然後慢慢摸索他的性向，他的行為，是怎麼樣會讓他這樣，或者是他大概什麼時間會這樣子，有些人的狀況都不一樣啦。」 (引自研究者實習專題之訪談資料) 正因為失智症的症狀存在著個別差異，若使用統一方式管理不僅無法達到照顧功能，更可能會傷害到長者們，因此照顧服務員們要去觀察每位長輩過去的生活作息與興趣習慣，並在不影響其他長者的前提下讓他能過自己想過的生活。在實習期間的觀察中，我發現大部分長者都習慣性的整天坐在椅子上打瞌睡，這樣雖然對照顧者而言較輕鬆，但對長者來說並不好，缺少活動與刺激會導致他們晚上睡不著，進而影響到隔天的生活作息，所以照顧服務員們會採用主動但不強迫的方式邀請長者們從事活動。不過其實失智長者們做事情的速度很緩慢且往往做不好做不久，那為什麼照顧服務員們還是要讓他們去做呢？「像工作的話，我們做比較快比較不用那麼麻煩，讓他們做的話反而就是他比較花時間，就把你搞得亂七八糟更麻煩啦，那我們就一次解決啦。阿可是你像這個就是照顧模式的不同，我們就是要讓你說盡量自己能動手就自己動手，我們以前常常帶阿嬤來洗衣服阿，完全洗不乾淨啊，洗一洗都還要丟洗衣機洗，阿就盡量讓你動手這樣。」(引自研究者實習專題之訪談資料) 這讓我了解到為什麼團體家屋的照顧理念會成為趨勢，因為它不是在「收容」，而是可以安心「生活」的地方，而照顧服務員們就像他們的家人一 8.

(20) 樣，會去注意長者們基本的身體狀況以及安全，但大部分時間還是讓他們自由安排，或是由照顧服務員帶活動來讓長者們互動，這樣的照顧方式、照顧環境與照顧人員是我很認同的，它不只是照顧，還兼顧了「尊重與尊嚴」。然而團體家屋的人性化與個別化的照顧模式，對照顧服務員的要求與壓力並不容小覷。1 比 3 的照顧人力比雖然看似比一般機構要寬鬆，但考量到機構特性以及中重度失智症長者的需求後，會發現人力是緊繃的。尤其是出現要如廁、沐浴、遊走等情況時，就必須單獨派一名照顧人力去協助，使其他照顧服務員產生較大的壓力；再加上失智長者們的認知已經失去了對危險的判斷能力，不知道在什麼時候會發生危險，必須時時刻刻讓他們待在視線範圍之內，長久下來累積的壓力是很可怕的。「之前有一個員工她會覺得煩躁，她來沒多久就受不了，尤其長輩們在躁動的時候就怕她跌倒，真的會焦慮，她回到家她先生她女兒跟她講事情她就會說你們都不要說了都不要說了，會影響到。」(引自研究者實習專題之訪談資料) 雖然照顧壓力大，但在我實習期間所遇到的三位照顧服務員們，他們都在團體家屋服務超過 6 年以上，這就讓我產生好奇「既然壓力很大，那他們是如何決定要從事這份工作直到現在的呢？」，是否團體家屋有著特別的規劃，可以舒緩照顧服務員的壓力？又或者是團體家屋的照顧理念對照顧服務員產生了什麼影響？實習結束後讓我更加好奇地想去了解，他們在工作過程中經歷了些什麼？. 9.

(21) 第三節研究目的與問題. 本節整合第一節研究問題意識與第二節研究動機來回答研究者選擇此議題所欲探討的核心議題為何，以及希望透過此研究回答來回答的問題為何，以下分為研究目的和研究問題來說明。. 壹、研究目的本研究的目的是探討團體家屋照顧服務員的「留任」過程。團體家屋本著人性化的照顧理念，規劃出一個適合失智者們居住的園地，然而也因為這獨特的照顧理念與空間規劃，使得這群照顧服務員將面對與其他工作場域的照顧服務員所不同的狀況，目前台灣尚未有對於這群服務於團體家屋的照顧服務員有過深入的研究，對於他們的工作現況並不了解，包含他們在工作中所面臨的狀況、解決問題的方式、壓力的來源及對工作的理念等；從研究者實習的經驗中得知，團體家屋照顧服務員的流動率並不如相關研究報告中所描述的高，其中的原因並不清楚，但由於實習僅接觸了一間團體家屋，因此無法得知其他團體家屋的狀況，是否不同的團體家屋對於照顧服務員有著不同影響呢。最後，本研究要探討團體家屋的照顧服務員，她們在留任過程中所發生的事情，以及這些事件對他們的影響。總結上述，本研究之目的如下：一、探討團體家屋照顧服務員之留任過程二、了解影響團體家屋照顧服務員留任過程中的推力與拉力。三、針對研究發現，提出穩定團體家屋照顧服務員人力的相關建議。. 10.

(22) 貳、研究問題一、團體家屋照顧服務員在留任過程中的感受與經歷？二、團體家屋照顧服務員的留任動機以及影響為何？三、留任的想法對團體家屋照顧服務員在工作上的改變？四、團體家屋中與穩定照顧人力有關的面向為何？. 11.

(23) 第四節重要名詞概念闡述. 本節將定義研究中的重要名詞，分別為失智症、團體家屋、照顧服務員及留任等 4 項，以下依序介紹。. 壹、失智症(Dementia) 失智症以認知功能障礙為主，嚴重程度分為輕中重三個層級，經常伴隨精神行為症狀(BPSD)。認知功能症狀包含記憶、語言、視空間、推理與判斷及個性或行為(邱銘章，2017)。. 貳、團體家屋(Group Home) 團體家屋為社區式長照機構之一，是一種提供小規模(9 人為一單元，至多 2 單元)、生活環境家庭化且照顧個別化的服務模式，以服務中度以上失智症者(CDR2 分以上)且具行動能力者為主(失智症老人團體家屋試辦計畫，2007)。. 參、照顧服務員(Care Worker) 照顧服務員需年滿 16 歲以上且經過 90 小時的專業培訓課程，獲得「照顧服務員證書」方能從事(照顧服務員訓練實施計畫，2016)。其工作地點多元，可分居家、社區、機構及醫院，而本研究所欲探討之照顧服務員為服務於社區式照顧機構「團體家屋」的照顧服務員。. 肆、留任(Retention) 留任是指員工選擇留在原單位繼續服務而不離開的一種狀態。 Genevieve 提到留任可以區分成組織留任和專業留任二種，組織留任是指員工持續在同一個組織內工作；而專業留任則是指員工繼續留在同個領域中. 12.

(24) 從事相關工作。本研究所指的留任狀態是以「組織留任」為原則(引自楊筱慧，2014)。. 13.

(25) 第二章文獻探討. 本章將分成四個小節來作探討，分別為「照顧服務員與團體家屋」、「照顧服務員與留任過程」、「增強權能與留任」及「綜合討論」。第一節將介紹團體家屋與照顧服務員，介紹照顧服務員、失智症者與照顧服務員間的互動關係以及團體家屋的特殊性。第二節則主要描述留任的定義、離職的模式以及目前研究中關於照顧服務員留職的正負向因素，以及員工在工作中的適應過程。第三節將闡述研究的視點，以增強權能的觀點來探討團體家屋的照顧服務員在工作職場中所面臨的缺權現況，以及團體家屋在增強照顧服務員權能感上的做法。最後第四節整合文獻一至三節內容，做綜合論述。. 第一節照顧服務員與團體家屋. 本節將介紹研究參與者「照顧服務員」以及本研究照顧服務員的服務對象「失智症(者)」及的工作場域「團體家屋」。研究者將從照顧服務員及他們的從業資格規定、角色定位與工作內容談起，再介紹失智症與照顧服務員服務失智症者時的狀況，最後再回到團體家屋以及失智症照顧服務員所應具備的能力指標。. 壹、照顧服務員照顧服務員原先分為「病患服務員」與「居家服務員」，直到 2003 年內政部才將他們統一稱為「照顧服務員」(李涂怡娟、吳鄭善明，2011)。照顧服務員為我國推動長期照顧產業的第一線人員，是與個案接觸最多且最深的直接服務提供者，他們的工作地點很多元，涵蓋了居家式、社區式、機構式、醫療院所及榮民之家等地方；他們的工作內容會依照工作地點的不同而略有差異，但主要是提供生理照顧、心理陪伴及環境清潔等項目。. 14.

(26) 根據「老人福利服務專業人員資格及訓練辦法」第 5 條之規定，欲從事照顧服務員者應具備下列資格之一：一、領有照顧服務員訓練結業證明書二、領有照顧服務員職類技術士證三、高中(職)以上學校護理、照顧相關科(組)畢業以上是台灣照顧服務員的從業資格規定，而團體家屋照顧服務員因為服務對象為失智症者，因此除需具備上述資格外，並應取得失智症相關訓練證明文件。而照顧服務員職類技術士證之報考資格以年滿 18 歲以上且具備下列標準之一者(技術士技能檢定照顧服務員職類單一級申請檢定資格)：一、取得照顧服務員證書二、高中(職)為以上照顧服務員職類相關科系所畢業者三、大專校院學就讀相關科系且取得照顧服務理論與實務相關課程各 2 學分及 40 小時的照顧服務員實習證明者。在照顧服務員訓練實施計畫中，明訂了照顧服務員的服務範疇與訓練課程的內容與時數，能讓雇主與社會大眾了解照顧服務員經過培訓後所應具備的技能項目。. 一、團體家屋照顧服務員訓練課程團體家屋的照顧服務員因為服務對象為失智症者，因此除了要取得照顧服務員證照之外，還必須接受失智症相關訓練。以下分別介紹照顧服務員訓練計畫以及失智症訓練。在照顧服務員訓練課程表中可以清楚的了解照顧服務員需具備的技能項目。照顧服務員需進行 1.核心課程 50 小時 2.實習課程 40 小時(包含回覆示教 10 小時、臨床實習 30 小時)，課程內容包含照顧服務相關法規、家務處理、生理照顧及意外災害的緊急處理等項目。訓練課程結束並通過考試認證者，才具備照顧服務員的從業資格。就業之後的照顧服務員依老人福利服 15.

(27) 務專業人員資格及訓練辦法之規定每年仍需接受至少 20 小時的在職訓練，訓練內容包含 1.老人福利概述 2.老人照顧服務相關法令 3.老人照顧服務工作倫理 4.老人照顧服務內容及工作方法 5.其他與老人照顧服務相關課程。台灣失智症照顧訓練課程的一直沒有統一的標準，直到 2015 年台灣整合照護學會所建立的失智症照護認證中才規劃了一系列照護失智症所必須要學習的課程項目「失智症照顧服務員基本訓練核心課程」，可分為學科(24 小時)與實習(16 小時)，如下表 2 所示；表 2 失智症照顧服務員基本訓練核心課程課程名稱. 時. 課程名稱. 數認識失智症. 時數. 與失智症患者溝通技巧、原 4. 2. 則與演練失智症患者精神行為症狀. 2. 家庭照顧者支持服務. 2. 失智症患者精神行為症狀照護. 2. 照顧者自我調適. 2. 小組討論. 1. 4. 測驗. 1. 失智症患者平時生活促進與活 2. 實習. 16. 失智症患者藥物治療、非藥物治 2 療與預防失智症患者日常生活照顧. 動安排資料來源：台灣整合照護學會網站(2016 年 5 月 28 日) 從表 2 可以看到照顧服務員在照顧失智症時要特別注意的是精神行為症狀以及藥物及非藥物治療；在生活照顧、活動安排與溝通上也要因應失智症者的認知能力與需求而調整；最後則是回到照顧服務員自身在照顧過程中的自我調適。. 16.

(28) 二、照顧服務員角色定位與工作內容照顧服務員的工作內容依「照顧服務員訓練計畫」可分為 1.家務及日常生活照顧服務 2.身體照顧服務 3.在護理人員指導下執行個案照顧之輔助服務。家務及日常生活照顧服務包括了：協助案主更換衣物、沐浴、飲食、如廁等，還有居住環境的清潔，必要時陪同購物或代購物品及陪同就醫也在工作的範疇之內；身體照顧服務方面包含的有：協助案主上下床、翻身拍背、肢體關節活動、陪同散步等；最後是協助護理人員之照顧輔助服務，但服務的範疇不得涉及醫療及護理行為。除此之外，在長期照護機構內的照顧服務員的工作項目又細分成了 1.一般事務工作 2.一般性技術工作(非專業性)3.身體清潔與舒適照護 4.排泄照護 5.膳食與給藥 6.舒適與活動 7.其他(衛生福利部護理及健康照護司，2003)。由上述之工作內容可以了解到照顧服務員對於案主的重要性是全面的，他們與案主接觸的時間最久且最深入，是最了解案主生理、心理狀態與需求的人，因此照顧服務員可說是兼具了生理照顧及心理支持的雙重角色。. 貳、照顧服務員與失智症團體家屋的服務人口群為中重度的失智症者，在老人照顧的議題上「失智症」是近年來備受關注的疾病，隨著高齡社會的來臨，照顧服務員勢必要學習與服務失智症者。. 一、失智症的概念與特殊性失智症(Dementia)是一種腦部疾病，它並非是正常老化的現象。台灣失智症協會(2017)在失智症流行病學的調查結果中發現，台灣輕微認知障礙者約有 586,068 人，佔 18.36%；失智症人口有 253,511 人，佔 7.94%。換言之，65 歲以上者每 13 人就有一位失智症者，80 歲以上者每 5 人就有一位失智症者，且隨著年紀越大盛行率越高。. 17.

(29) 失智症影響著個人的記憶力及思考認知能力，並導致語言能力、空間感、計算能力、判斷力及行為與情緒控制能力等諸多生活功能的退化；失智症患者也常伴隨著精神症狀的出現，如幻聽、幻覺與妄想等(台灣失智症協會，2017；鄭維欣(譯)，2016；梁家欣、程蘊菁、陳人豪，2014)，罹患失智症的患者會隨著病程被一步步的剝奪個人獨自生活的能力。最新的 DSM-V( 美國精神醫學會精神疾病診斷與統計手冊 The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱 DSM)中對失智症的名稱與診斷標準做了重大的改變。第一，將失智症更名為「認知障礙症」 (Neurocognitive disorders，簡稱 NCDs)；第二，不以記憶力不好為核心症狀，而是只要有一項以上的認知功能障礙，包含：整體注意力 (complex attention)、執行功能(executive ability)、學習能力(learning)、記憶力(memory) 、語言功能(language)、知覺動作功能(perceptual-motor)及社會人際認知 (social cognition)，即可診斷為失智症(歐陽文貞，2012)。失智症的病程可以分為初期、中期與晚期三個階段，隨著病程的推進失智症患者所表現出來的行為症狀與生活自理能力也會有明顯的不同。以下整理部分症狀之病程變化。表 3 失智症病程的發展表項目遺忘. 初期. 常常忘了東西的位置、忘了說過的話，忘了做過的事情緒情緒起伏變大轉變言語言語表達出現困難表達，想不起來要說什麼迷路迷路的機率增加. 中期. 晚期. 重複問相同的問題、出現人物、時間等的辨認困難，近期記憶衰退情緒起伏大，可能出現激烈的行為語言表達不連貫、說話的詞彙變少. 忘記熟悉的人事物，長期記憶衰退情緒表達困難. 喪失溝通能力與理解能力，無法與人對話在熟悉的環境也可能已經無法獨自外出走失. 18.

(30) 表 3 失智症病程的發展表(續) 項目妄想. 初期. 中期. 晚期. 被迫害妄想. 被迫害妄想更為嚴重，已無法表達與反應並出現語言及肢體暴力行為生活難以進行複雜的生日常生活功能衰退，失完全無法獨立生活，障礙活功能，對物品的去使用日常生活用具失去自我照顧能力使用能力下降，判的能力斷力衰退資料來源：研究者整理自台灣失智症協會網站（2017 年 9 月 27 日）由上述失智症病程的發展表可知，失智症在不同階段的行為表現有明顯的差異，病程越到晚期個人的生活功能越衰弱。團體家屋所服務的失智長者以中重度為主，失智中期是失智症精神行為最為劇烈的時期，從認知、語言到生活自理能力都會明顯衰退；而到了晚期階段，失智症者就幾乎喪失了獨立生活的能力，對生活中的各種人事物失去反應，也難以將自身的情緒與想法表達出來，變得需要完全依賴他人照顧。邱麗蓉、謝佳容、蔡欣玲(2007)提到照顧者的心理健康、自我效能及情緒因應行為會隨著失智症者的記憶行為問題困擾程度的嚴重性而降低，所以當失智病程邁入中、晚期時，會加重對照顧者身心理狀態的影響。. 二、照顧服務員服務失智症的狀況失智症的精神症狀往往造成家屬莫大的負擔，並影響著照顧者的生理心理和社交，甚至導致憂鬱的發生(黃斯聖，2008)。因此我們知道與失智症者最親近的家人都會對照顧感到無力，那麼在機構中與失智症者們 24 小時相處的照顧服務員又是如何與失智症者們互動的呢？照顧失智症與照顧其他族群有什麼不同？吳雅琴(2012)的研究讓我們得以了解機構照顧服務員與失智症者的互動與照顧現狀，她提到比起失能的老人，失智的長者更需要花費心力，因為 19.

(31) 在輕中度時，失智症者的生理功能並未完全消失，但他們的認知能力卻逐漸失去功能，所以必須要密切的注意失智老人的行動，避免危險發生。在照顧過程中，照顧服務員可能因為個案逃家、被冤枉偷東西到發生暴力事件而感受到挫折、委曲及害怕。照顧服務員也提到說，即使知道他是生病的，這不是他自願的，但我的感受上還是會很受傷。曾瑛秀(2013)讓我們從失智症日間照顧中心的照顧服務員角度去看待與失智症者的相處。他提到因為無法預料失智症長輩下一步的行為，所以必須時時刻刻注意著他們，這種無形的壓力使得照顧服務員隨時處於精神緊繃的狀態。除了精神層面的壓力之外，也有互動上的壓力，當長輩情緒不穩定時往往會透過行為來表達，而照顧服務員往往是第一個承受長輩負面情緒的人。研究中照顧服務員有提到，有時候明明知道長輩不是有意的，但無心的話又直接的刺痛了照顧服務員，造成照顧互動上的隔閡。照顧服務員與失智症者的互動除了上述的情況之外，盧佩琳(2011)以居家照顧服務員的職場經驗提醒我們在與失智症者互動中「溝通」是最為重要的，透過溝通不僅能調整與因應照顧上的需求變化，更重要的是能維持與失智症者的「關係」。吳雅琴(2012)讓我們看到在照顧關係中的另一個面向「依附與牽絆」，雖然照顧屬於單向的服務，但在過程中的互動卻是雙向的交流。隨著時間的累積，照顧服務員與失智症者如家人般每天活在一起，漸漸地照顧服務員與失智症者會產生所謂的「牽絆」，就像照顧服務員提到的，就算上班時被長輩氣得半死，但回家後還是在擔心著他們的狀況。最後在丁茹喬(2015)的研究中，整理了照顧服務員與失智症老人的互動，並分為正向與負向的情緒知覺。在正向情緒中包含了：覺得失智症長輩很可愛、看到自己或長輩的進步而覺得驕傲、因他人稱讚而感到窩心；而在負向情緒中則有：因為失智症狀而感到驚嚇、難過與自責、因長輩不願意接受服務而感到挫折、受他人質疑而感到委屈。由此可了解失智症者與照顧服務員的相處互動間並不全然被照顧壓力與痛苦所支配，顯然的，在照顧過程中雙方會逐漸產生所謂的依附與牽絆的 20.

(32) 情感，因為照顧工作本來就是富含著「情感」的工作，照顧服務員在其中會感受到正向與負向的情緒。. 三、失智症照顧服務員的職能指標團體家屋的照顧服務員以服務失智症長者為主，除了基本的照顧技巧之外，陳蔡美惠(2013)整合歸納出服務失智症者的照顧服務員的職能指標，分別為「動機」、「特質」、「自我概念」、「知識與技能」、「工作倫理」及「問題解決能力」等六大項目，以下依序說明。. (一) 動機從動機中可得知，要長久的從事照顧服務員這份工作「助人者的熱心」是關鍵之一，其次在面對失智症照顧上要有「面對挑戰的勇氣」，否則無法才能長遠的做下去。最後是要有「自我成長的想法」，必須持續精進自己的專業知識與技術。. (二) 特質在失智症照顧上，「耐心」是特別重要的特質，因為失智症者會不斷重複做同一件事情或忘記事情該怎麼做，因此需要耐心的陪伴，並且要「具備觀察力和同理心」，預先設想到失智症者可能會發生的意外加以防範，同時也要觀察每位失智症者的不同需求，試著去同理他們的感受，並展現「親和力」來和他們相處。但在相處過程中難免會出現許多挫折，因此「自我調適的能力」也是很重要的。. (三) 自我概念研究中提到，自我概念指的是人的態度、價值和自我的印象，因此越具備正面的自我概念會使人更有「自信心」去面對失智症者的問題，而不輕易. 21.

(33) 被擊倒。同時照顧服務員給自己的「自我定位」也很重要，能讓照顧服務員明白自己在工作中的位置，也能時時去檢視自己的狀況。. (四) 知識與技能研究中說明要照顧失智症者一定要「具備失智症的專業知識與技術」，在照顧過程中才能察覺失智症的病程變化，且失智症在輕、中、重度時的照顧重點、技巧也不盡相同，唯有受過失智症相關訓練才會有敏感度去發現其中的不同。此外「健康促進與安全維護」的觀念也是重點之一，失智症者因為認知功能受損，往往不知道什麼是危險，因此很容易去到危險的地方或是觸碰危險的東西，也常常走著走著就跌倒或走失，因此在照顧上要時常注意到安全問題，而這就要透過「團隊合作能力和溝通技巧」來達成。. (五) 工作倫理在工作倫理中分成「尊重隱私與尊嚴」、「接受案主獨特性及尊重意願」、「遵守工作規範」、「具備責任心」、「不惡意欺騙家屬」等六大項目。由此可知在照顧失智症者時，尊重個別的差異性與意願是很重要的。. (六) 問題解決能力在問題解決能力中，陳蔡美惠(2013)整理了 5 個類別，分別為「團隊合作」、「危機處理」、「彈性變通」、「理性、同理心溝通」及「專業知識與技能」。在老人照顧機構中，照顧服務員並非單打獨鬥的個體，而是需要團隊合作的照顧，除了同事間的配合之外，與主管間的分工也很重要，當發生緊急狀況時，能各司其職並彈性的去面對與處理問題，以理性、同理心的態度去做溝通與協調，並保證一切的照顧行動與問題解決方式都是建立在專業的知識與技術之上，如此才是有誠信且有效果的問題解決能力。. 22.

(34) 參、照顧服務員與團體家屋團體家屋是社區型的住宿機構，它的照顧理念與對環境的規劃和目前的機構式照顧有很大的不同，著重於人性化、個別化照顧，在生活的安排上將選擇權交還給失智症者們，而不給予制式化的生活作息表，將機構的定位從「收容」轉變為「生活」。. 一、團體家屋台灣於 2007 年起開辦「失智症老人團體家屋試辦計畫」，提供失智症老人一種小規模、生活環境家庭化及個別化照顧服務，滿足失智症老人的生活與照顧需求並延緩失智症的病程。依照團體家屋試辦計畫的規定，團體家屋的服務對象以經過醫師診斷中度以上失智(CDR2 分以上)，且需具行動能力及有照顧需要的老人為主。團體家屋採用單元式的照顧方法，營造出一種小規模的團體生活環境，並尊重每位失智長者的隱私，團體家屋內的房間採「單人房」設計，讓失智長輩們可以布置自己的房間，使他們能夠將團體家屋當作自己的家一樣。在團體家屋內沒有制式的「課表」，失智症長者可以依照自己喜歡的方式過生活。單元式的照顧方式嚴格控管入住的長者人數，一單元最多僅能負責 9 位失智症長者共同生活，而照顧服務員的人力比則為 1：3，這樣的人數安排可以讓失智症老人更容易熟悉照顧服務員。而單元式照顧的優點除了能營造出家庭的氛圍之外，從黃松林、劉慧瑩、許秀月(2008)的研究中也發現這套照顧方式能增加老人主動離床參與活動的時間以及提升對機構的滿意度，而對照顧人員來說，也有能夠逐漸降低工作量的效果存在。陳政雄(2009) 提到，團體家屋是最具自主性、主體性的，再加上規模小，使得移動距離短，可以減輕照顧服務員的負擔。相較於台灣團體家屋的發展，日本早在 1997 年便開始實施團體家屋的照顧模式，直到現在團體家屋已經成為日本失智症老人的主要照顧服務型態(莊秀美，2008)。. 23.

(35) 團體家屋之所以能有效延緩失智症狀，主要的原因就在於其單元式照顧的規劃，包含了照顧理念與環境的理念，以下整合莊秀美(2008)與陳政雄 (2009)，就團體家屋的照顧服務理念與空間規劃進行說明。表 4 團體家屋之照顧理念與空間規劃表照顧理念 1. 小規模的團體生活 2. 普通的家庭生活 3. 延續個人生活方式 4. 尊重個人隱私與發現潛能 5. 注重交流 6. 貼身陪伴的照顧 7. 生活復健. 空間規劃 1. 無障礙的生活環境 2. 懷舊的場所 3. 有活力的空間 4. 開放性的交流場域 5. 有意義的散步區域 6. 有刺激的戶外空間. 資料來源：引自陳政雄（2009，p20-28），表格由研究者自行整理。. 由上述可知，團體家屋除了在空間設計上要符合失智症長者的需求之外，在照顧上也很注重個別化及隱私，而照顧服務員所要做的就是去協助與激發失智長者們的生活功能，緩和失智症的速度並提升其生活品質。. 二、團體家屋與社區式長照機構設立標準比較台灣的社區式長照機構有：日間照顧、家庭托顧、團體家屋及小規模多機能等機構，不同的機構在設立標準上都有其核心的宗旨，團體家屋的空間規劃是為了符合失智症的需求為核心去構思的，而不同的規劃又會對裡面的工作人員產生不同的影響，因此以下將比較團體家屋與其他社區式長照機構在設置標準上的差異。根據長期照顧服務機構設立標準中對社區式長照機構設立之規定，可分為 1.服務規模 2.服務設施 3.人員，以下僅列出差異之項目。團體家屋採小規模的照顧人數，但規劃出大空間的生活環境，讓入住的失智症者能享有大於其他機構的生活空間。而在寢室設計方面，是以單人房設計為主，至多 24.

(36) 雙人房，規定房間與走道、客廳的位置，讓入住者的失智症者方便互動。在人力配置上，與其他社區式長照機構不同的是嚴格限制 1：3 的高照顧人力比，原因是團體家屋服務的是一群失智症程度達中重度，且具備「行動能力」的族群，因此必須時時刻刻看著他們。表 5 社區式長照機構標準比較社區式長照日間照顧家庭托顧團體家屋小規模多機能機構標準服服務人 1. 每日至多服務對象 1.每單元不超 1. 同一時間至多務數含其失能過9人服務 60 人，總 60 人規 2. 每單元家屬不得 2.至多設置二服務人數為模 10-15 人超過 4 人個單元 80 人 2. 每單元 10-15 人備註每 30 人區每日 10 小使用者為具無應有隔間或時為限，不行動力之失獨立空間超過 12 小智症者時服總樓地平均每人平均每人平均每人 16 無務板面積 6.6 平方公 6.6 平方公平方公尺設尺尺施休憩設應設置休憩應設置休 1.應設置寢室 1. 應設置寢室，備、寢設備憩設備，每人 7 平臨時住宿者每室人 7 平方公尺方公尺，每一寢室至多，每一寢室至多二床二床 2.寢室需與走 2. 寢室需與走廊廊、客廳相、客廳相通，通，並與其並與其他寢室他寢室區隔區隔. 25.

(37) 表 5 社區式長照機構標準比較(續) 社區式長照日間照顧家庭托顧團體家屋機構標準服日常生 1. 每人 4 平設休閒交 1.每空間設客務活場所方公尺誼空間廳、餐廳設並設多 2.設活動及交施功能活流場所，並動空間確保衛生與安全工社會工 1. 社會工無 1.社會工作者作作人員作者 2. 護理師人或護理 2. 護理師 3. 應設置一員師 3. 每 30 人名社工或護理師設一名護理師或社會工作者照顧服 1. 失能照設家庭托 1.照顧人力比 1：3，可雇用務員或顧人力顧員一名家庭托比為 1：兼職人員顧服務 10 2.由固定人員人員 2. 失智照擔任專任或顧人力兼任比為 1：6 4. 日間不得 4. 失能失低於 1：6( 智混合得與社工照顧人人員、護理師(士)合併力比為 1 ：8 計算)。夜間不得低於 1 ：10. 小規模多機能每人 4 平方公尺並設多功能活動空間. 1. 社會工作者 2. 護理師 3. 每 30 人設一名護理師或社會工作者. 1. 失能照顧人力比為 1：10 2. 失智照顧人力比為 1：6 3. 失能失智混合照顧人力比為 1：8 4. 提供臨時住宿時，夜間至少設置一人. 資料來源：研究者整理自長期照顧服務機構設立標準（2017 年 6 月 3 日） 26.

(38) 小結團體家屋的照顧服務員除了要通過照顧服務員訓練之外，還必須具備失智症照顧的專業知識才能勝任，因為失智症照顧有其獨特的照顧方式與應對技巧，需要的是個別化照顧，了解不同精神症狀的應對方法。在照顧過程中照顧服務員能感受到這份工作所帶來的正向與負向的情緒知覺，雖然精神壓力大，但與失智症者間牽絆的力量卻是很溫馨的，這讓照顧服務員對這群失智症者們是又愛又操心。而在照顧方式上，團體家屋給照顧服務員較大的彈性去處理失智症者的需求，尊重照顧服務員的想法，以團隊合作的方式去提供照顧服務，而非上對下的命令式管理。. 27.

(39) 第二節照顧服務員與留任過程. 本節將介紹照顧服務員留任與留任過程，將先從「留任」談起，從留任的定義到離職的模型，整理與歸納目前服務於老人領域的照顧服務員在留任上會考量的原因為何，以及這些原因與留任之間的關係。最後再談到留任過程的部分，從適應過程來了解員工在職場上會經歷的階段。. 壹、留任的定義留任(Retention)指的是員工憑著自主意識「選擇留在目前的公司中」，繼續為組織努力與貢獻的一種行為結果。劉雅雲(2001)將留任定義為「員工在與組織的互動下，經過評估與考慮後，決定留在工作崗位上」，換言之，就是不離開原有的工作崗位。談「人的留任」，其實也就是談「人的不離開」，兩者是有關聯的，此觀點在李文君(2016)及林慧芝(2005)的研究中也有提到，當一個人留任意願越高時，其離開的想法便很微小，反之當留任意願越低時，離開的念頭就會高漲。當員工認為轉換新工作對其較有利就越可能會離職，相反地，當留在原崗位越有利時，員工選擇留任的可能性就越大，因此在探討留任時，也需要對離職的想法作了解。. 貳、離職模式至今已有許多外國學者針對離職的議題做過許多的討論，以下透過離職的模式來了解員工在職場環境中流動時，所會考量的項目有哪些。. 一、Mobley 的離職決策歷程(引自劉怡瑩，2015) 從 Mobley(1977)的離職決策歷程中可以發現離職是一段經過謹慎思考與評估的歷程。員工在工作中可能因個人或組織的因素而產生對工作「不滿意」的想法，並出現離職的念頭與退縮行為。但離職是一項重大的決定，會 28.

(40) 直接影響到生活，所以大多數人並不會只因為不滿意現況而離開，而是會接著去評估現有的工作狀況、離職後需要背負的成本及找新工作要花費的成本等。以下列出離職決策歷程會經歷的各階段： (一) 評估目前的工作，得出「滿意」或「不滿意」的結果 (二) 產生離職念頭，並出現退縮行為 (三) 進行離職評估，思考其他工作機會與離職的風險和成本 (四) 產生尋找其他工作機會的想法 (五) 進行尋找其他工作機會的行動 (六) 評估可能有的工作機會 (七) 比較現有工作與其他工作機會 (八) 產生留任或離職的意願 (九) 決定是否留任或離職 Mobley 的離職決策過程模式中，「工作滿意度」與「工作機會」是最重要的因素，員工會產生離職的起點是「對工作的不滿意」，當工作中不滿意的情緒累積到影響工作或生活時，員工才會開始去思考是否要離職的問題。而在決定是否離職的決策過程中，有無其他工作機會是影響離職的重要因素，當新工作能滿足原有工作上的不足，或是沒有原有工作中不滿意的狀況時，則離職的意願會增加。. 二、Abelson 整合式流動過程模式(引自楊筱慧，2014) Abelson 認為員工如何留任或離職，不是只有工作滿意度和工作機會這兩個影響因子，而是有許多因素互相影響的，如「個人因素」、「組織因素」及「環境因素」。個人因素為個人的基本變項，如性別、年齡、教育程度等；組織因素為組織的制度、薪資福利等；環境因素則是公司的環境、交通位置、經濟狀況與市場結構等。. 29.

(41) 上述這三個面向因素都會在整個離職流程裡面去影響到員工的決定，如在離職初期，個人因素會最具有影響力，而且影響著整個決策歷程；組織因素亦同；而環境因素的影響是較為後期，影響著尋找新工作與評估。. 三、Price & Mueller 離職行為模型(引自林欣毅，2009) 在 Price 與 Mueller 的離職行為模型中，會直接影響離職傾向的因素與上述學者類似，為「工作滿意度」與「其他工作機會」。而在工作滿意度中又細分成 11 項因素作討論，分別為「工作例行性」、「工作整合性」、「中央集權性」、「工具性溝通」、「分配公平性」、「工作角色負荷」、「組織規模」、「一般訓練」、「薪資」、「專業性」及「升遷機會」，上述影響因素皆是員工在考慮是否離職時所評估的選項。從離職的模式中看到，員工在職場上會考量的因素是相當多元的。研究者認為各模型探討的因素雖然並不相同，不過可以將其歸類為 1.個人 2.組織 3.工作滿意度 4.其他工作機會等四個面向。而各面向之間又是互相影響的，因此要了解一個人如何留任或離職必須從個人與環境間的互動去探討。. 參、照顧服務員留任之因素從過去的研究中發現，有相當多的因素互相交錯影響著照顧服務員的留任與離職意願。研究者特別篩選出服務老人的照顧服務員，並將焦點放在「留任」的文獻整理出來，與留任有關的因素包含：個人因素、機構因素、工作滿意度、工作倦怠、人力資源措施及督導功能等，而在工作滿意度中的部份概念屬於機構的屬性，因此研究者將這類的因素歸類於機構因素。個人因素指的是：年齡、性別、家庭狀況、教育程度、工作資歷及健康狀況等；機構因素指的是：人員配置、排班方式、福利措施等；工作滿意度為個人在工作中的感受，如成就感、滿足感等方面的滿意度；工作倦怠指的是：工作投入、心理負荷、工作控制等；人力資源措施變項屬於機構因素之一；人力資源管理措施指的是機構在培育、運用及留住員工的措施；督導功能 30.

(42) 指的是督導的行政、教育、支持及調解功能。研究者將上述因素歸類為 1.個人 2.組織 3.工作滿意度 4.工作負荷來作介紹。. 一、個人因素統整相關文獻後發現，在個人因素方面，許多文獻都談到教育程度越高則留任意願越低的狀況；照顧服務員技術士證書的取得也有助於他們的留任意願；而工作資歷也與留意願意有些微的正相關(陳曼華等人，2006)，但特別的是在劉怡瑩(2015)的研究中則看到照顧服務員的總年資雖然與留任意願呈現正相關，但目前年資卻是有負相關的。從經濟面來看，照顧服務員若擔任家中的經濟來源或是家中的經濟狀況較良好時，會影響到他們的留任。從家庭面來看，已婚與未婚也會對照顧服務員留任有影響，可能是已婚者對家庭有必須承擔的壓力及責任(陳曼華，2003)；而家中的最小子女年齡也可能會有影響；在地緣關係上來說，機構與住家的遠近也是照顧服務員的考量因素之一。而在個人留任動機的部分，陳曼華(2003)提到照顧服務員選擇投入照護工作的動機越強，則留任的機率越高。另外，在高文君(2016)的研究中發現照顧服務員自覺健康狀況越好，則留任意願越低，此結果與其他研究皆不相同，陳曼華等人(2006)就指出照顧服務員自覺健康狀況越好，留任意願也較高，而林燕姿(2010)則發現身體因素是照顧服務員考慮離職的主因，家庭及經濟因素是次之。. 二、組織因素高文君(2016)提到，機構的制度、福利與薪資、人際關係和工作上的成就感是會影響照顧服務員的留任意願。林燕姿(2010)更將影響程度由高到低排序為「工作本身」、「人際互動」、「督導滿意度」、「薪資與福利」最後為「機構制度」，而在督導滿意度中提到，機構督導的行政、教育、支持及調解的功能不僅能提升照顧服務員的工作滿意度，還和照顧服務員的留 31.

(43) 任意願有正相關。這意味著督導的功能發揮得越好時，照顧服務員的留任意願就會越高。此外機構的佔床率也是影響照顧服務員留任的重要因素，因為佔床率背後所隱含的訊息是機構的營運狀況，當佔床率過低代表機構的營運狀態不佳，因此可能出現裁員或是減少員工福利的狀況發生，連帶的影響員工的士氣(陳曼華，2003；陳曼華等人，2006)。江孟冠(2001)從人力資源管理措施的角度切入，發現員工的工作結構化程度與留任意願呈正相關，換言之，工作內容越結構化對照顧服務員的離職影響越低。而在人力資源管理措施的部分，在職教育的內容與頻率會和照顧服務員的留任意願呈正相關，代表著在職教育對於照顧服務員確實有著正向的幫助。. 三、工作滿意度陳曼華(2003)在工作滿意度的因素中發現，「工作中有為別人服務的機會」佔最多，其次為「這是良心事業的工作」，最後是「工作的穩定性」；而得分最低者為「薪資、工作量與升遷機會」。陳曼華等人(2006)則是發現滿意度中最高的有「有為別人服務的機會」及「和同事間的相處」。由此可知，在照顧服務過程中，對照顧者而言能夠感受到這份工作所帶來的意義，這個結果也代表著大部分從事照顧服務員之人是認同這份工作，並喜歡幫助人的感覺。. 四、工作負荷工作負荷指個人承接了超出能力與時間所能及的工作量，過大的工作負荷容易使個人產生職場疲勞，廖方瑜(2016)對照顧服務員職場疲勞的研究中發現，「工作心理負荷、工作體力負荷、薪資、機構型態、同事間的支持及婚姻」為預測職場疲勞的重要因素，劉怡瑩(2015)研究中提到職場疲勞與留任意願有正相關，而李婉禎、林木泉、朱正一(2013)發現的則是工作倦怠為影響留任意願的重要因素。 32.

(44) 根據上述的文獻，我們能發現，影響著一個人作決定的原因是非常多的，在留任過程中，我們雖然能大致歸納出影響照顧服務員留任的因素有哪些，但卻無法更深入了解這些因素對照顧服務員的影響為何。透過工作滿意度我們看到了個人過去的生命經驗會影響到他們在工作中的焦點，有人認為薪資是最重要的，也有人覺得這份工作的價值才是我所看重的，因此雖然知道影響的因素有哪些，但研究者認為這些因素對照顧服務員的影響為何，以及照顧服務員如何去看待才是最關鍵的。以下整理上述文獻之資料以及各因素對照顧服務員的影響關係。表 7 為過去與照顧服務員留任意願相關之文獻整理，分別列出作者、發表時間、研究題目以及該研究中對照顧服務員留任的影響因素。表 6 過去照顧服務員留任意願之研究作者. 發表研究題目影響因素時間江孟冠 2001 長期照護管理者人力組織留才措施資源管理措施與照顧 -工作情境(工作結構化(正)) 服務員留任關係之探 -工作滿意度(內外在工作滿討意度(正)) 人力資源管理措施 -在職教育(正) 陳曼華、 2006 照顧服務員留任意願基本屬性李世代、因素之探討－以台北 -教育程度(負) 張宏哲、縣市長期照護之機構 -工作資歷(正) 謝碧晴爲例 -自覺健康(正) 機構屬性 -佔床率(正) 工作滿意度 -內在滿意度(正) -外在滿意度(正). 33.

(45) 表 6 過去照顧服務員留任意願之研究(續) 作者林燕姿. 發表研究題目時間 2010 照顧服務員感受之督導功能、工作滿意度與留職意願之關係研究-以台灣南部七縣市為例. 劉怡瑩. 2015. 照顧服務員工作倦怠、家庭壓力與留任意願之探討. 李文君. 2016. 居家照顧服務員工作滿意度與留任意願之相關研究-雲林縣居家照顧服務員為例. 影響因素督導功能 -行政功能(正) -教育功能(正) -支持功能(正) -調解功能(正) 工作滿意度 -工作成就感(正) -福利與薪資(正) -人際互動滿意度(正) -督導滿意度(正) 個人背景變項 -教育程度(負) 工作特性 -總年資(正) -照顧服務員技術士證書(正) -目前年資(負) 工作倦怠(正) 個人基本資料 -最小子女年齡 -自覺健康狀況(負) 工作滿意度 -單位制度(正) -福利與薪資(正) -人際關係(正) -工作成就(正). 資料來源：研究者自行整理表 7 說明表 6 所整理的文獻資料中，影響原因與照顧服務員留任的相關性。從表中發現部分留任的原因同時存在於正負相關之中，這顯示出相同 34.

(46) 的影響原因可能會對照顧服務員帶來不同的結果，但從量化的角度無法了解原因背後的意涵是什麼，影響程度也不得而知，因此若要深入去了解這些影響原因對照顧服務員的意義與程度，需要透過質性研究來探討他們的主觀經驗。表 7 照顧服務員與留任因素之相關性正相關自覺健康工作資歷狀況教育程度服務年資工作結構化工作滿意度人際互動滿意度人際關係工作成就感在職教育佔床率是否為經濟來源個人留任動機單位制度照顧服務員技術士證書督導滿意度福利與薪資機構規模大小總年資. 負相關自覺健康狀況工作資歷教育程度目前年資家庭狀況地緣關係工作時數. 資料來源：研究者自行整理肆、留任過程在留任過程的探討上，研究者將焦點置於適應階段以及適應階段後的工作過程，了解照顧服務員在職場中一路走來的經歷與過程，從剛進到機構內對組織的不熟悉到逐漸能勝任工作內容的過程。目前雖然沒有照顧服務 35.

(47) 員工作適應過程研究，但就如鄒靜芬(2013)所說的，不同工作場域所建構的歷程階段名稱雖略有差異，但本質上是相似的。在鄒靜芬(2013)與陳軒鏞(2016)的研究中，都將工作適應歷程分為「適應初期」、「適應中期」及「適應後期」，在適應初期階段員工必須接收大量的工作訊息，包含對工作環境、內容有所了解，並學習組織的規範與作業流程等，因此容易出現摸索、慌亂、掙扎及痛苦等特質；適應中期屬於了解環境時期，逐漸對工作內容有所心得，掌握工作方向，可以負責處理部分業務；適應後期屬於改變環境時期，已經融入工作中，並有能力對工作內容提出建議，但也會開始產生工作倦怠的感受。而鄒靜芬(2013)特別提到，當員工對工作感到不滿意時，會出現主動適應行為與調整內在需求這兩種行動，主動適應行為是指員工主動去改變環境，以降低不滿意的狀況；而調整內在需求則是員工自我改變來降低不滿意的狀況。在工作適應的過程中員工會不斷做自我調整，包含改變自我想法、調整個性、改變生活步調、調整人際互動方式等，而歷經工作適應過程後，員工會對自我有新的想法。. 小結在工作過程中，有許多事件會影響照顧服務員對工作的想法，這些事件有可能是正向的，也有負向的，有趣的是這些事件彼此之間可能會互相影響，更有趣的是每個人對這些事件的認知這以及事件對每個人的影響也都不相同，因而導致每個人的行動方式也不一樣，造就了留任過程的多元性與個別性。. 36.

(48) 第三節增強權能與留任. 研究者認為團體家屋是「賦權」的照顧機構，其照顧重點之一為失智長者決定與照顧服務員協助，其中所蘊含的概念就是增強失智長者的權能感。同樣的，對照顧服務員而言「機構的權限下放」讓他們能夠自主的去規劃與選擇照顧方式，也是機構與照顧服務員間信賴關係的表現，這對照顧服務員有著許多正面的影響。本節將討論照顧服務員普遍的缺權現況以及團體家屋單元式照顧的增強權能。. 壹、增強權能的定義增強權能(Empowerment)，其概念廣泛許多面向與層次，宋麗玉(2006) 將其定義為：「個人對自我的能力抱持肯定的態度，自覺能夠控制自己的生活，並且在需要時影響周遭的環境。並根據生態系統觀點分為個人、人際及社會政治三個層面。在個人層面，擁有自尊與自我效能，並對生活有掌控感，能訂定目標、肯定自己的能力並採取行動完成目標，同時與周遭環境有良好的交流；在人際層面，個人擁有和他人溝通的技巧，與他人接觸時能夠肯定自我，且自覺對他人有影響力或能得到他人的尊重，但也能體諒到他人的需求及自己的責任；最後在社會政治層面，體認到自己的權利，肯定透過團結的力量能夠改變環境，也有意願為了公義而採取行動。」而 Spreitzer(1995) 在心靈賦權量表的發展中，對增強權能的概念內容定義出四個面向： (一) 意義(meaning)：涉及了工作角色的要求、價值與個人行為之間的契合度。 (二) 能力(competence)：個人相信自己有能力去進行活動。 (三) 自決(self-determination)：反應個人在工作過程中的開始與延續的自主性。 (四) 影響(impact)：雖然受工作環境的影響，但個人能影響工作結果。. 37.