醫院與衛生所承辦巡迴醫療的成本效果與成本效益比較評估; A Comparative Cost-Effectiveness and Cost-Benefit Study on Mobile Healthcare of the Hospital and Community Health Center in Taiwan

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(1)第一章緒論本研究主要比較醫院與衛生所提供巡迴醫療服務的成本效果分析與成本效益分析。第一章緒論主要分三個部份，第一節研究背景分別為山地離島政策與巡迴醫療政策的概述；第二節為研究問題與其重要性；第三節為本研究之研究目的。. 第一節研究背景壹、山地離島醫療政策在台灣，山地離島居民總人口數約為 364,412 人，僅占全國人口的 1.636 %，但遍布區域卻占全國土地面積 44%，因受到先天地理環境限制、交通不便等因素的影響，醫療資源不易普及，因此解決山地與離島的醫療問題是衛生單位這些年來主要的課題（張鴻仁，2003）。特別在全民健康保險開辦之後，當保險對象擴及全體國民時，醫療保健服務提供及分配之公正性也相對重要。中央健康保險局為提昇山地離島地區醫療服務可近性及健保服務品質，可將其相關政策分成三個階段。第一階段為醫療給付及特約管理規定之鬆綁(1995 年 3 月至 1997 年)，健保開辦初期，為鼓勵醫療院所至山地離島地區提供醫療服務，故在健保醫療給付及特約管理規定上均盡可能予以放寬。第二階段主要實施「偏遠地區健康保險多元支付方案」(1998 年至 1999 年)，健保局以多元保險支付的方式推動專案試辦計畫，希望藉由較具彈性的支付誘因導入鄉外健保醫療資源，能明顯改善當地保險對象的就醫可近性。第三階段為導入整合醫療服務經營模式之概念，實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」(1999 年 11 月迄今)，對當地民眾之醫療可近性有顯著改善，為使醫療資源發揮最大效益，避免醫療資源之重置浪費，健保局於 1999 年 11 月 10 日公告實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」，希望藉由較具彈性的支付誘因導入鄉外健保醫療資源，整合當地醫療院所 1.

(2) 與山地離島鄉衛生所，共組醫療合作團隊，以分工合作的方式及責任制度的觀念，全面改善山地離島地區整體健保醫療服務品質。目前實施至第三階段的「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」，全國 48 個山地離島地區（見表 1-1）均已納入此計畫中，約有 30 家醫療團隊投入支援當地醫療服務，依統計顯示 92 年 48 個鄉的 30 個 IDS 計畫經費及醫療費用支出高達 28 億餘元。. 表 1-1 山地離島地區一覽表縣別. 山地鄉. 離島鄉. 宜蘭縣. 大同鄉、南澳鄉. 台北縣. 烏來鄉. 桃園縣. 復興鄉. 新竹縣. 尖石鄉、五峰鄉. 苗栗縣. 泰安鄉. 台中縣. 和平鄉. 南投縣. 信義鄉、仁愛鄉. 嘉義縣. 阿里山鄉. 高雄縣. 茂林鄉、桃源鄉、三民鄉. 屏東縣. 霧台鄉、瑪家鄉、泰武鄉、來義鄉、. 琉球鄉. 春日鄉、獅子鄉、牡丹鄉、三地門鄉花蓮縣. 秀林鄉、萬榮鄉、卓溪鄉. 台東縣. 海端鄉、延平鄉、金峰鄉、達仁鄉. 澎湖縣. 蘭嶼鄉、綠島鄉馬公市、湖西鄉、西嶼鄉、白沙鄉、望安鄉、七美鄉. 金門縣. 金城鎮、金寧鄉、金沙鎮、列嶼鄉、金湖鎮、烏坵. 連江縣. 南竿鄉、北竿鄉、莒光鄉、東引鄉. 2.

(3) 貳、巡迴醫療政策在台灣巡迴醫療服務一直是解決偏遠山地與離島基本醫療服務提供的重要方法之一，但是巡迴醫療服務一般具有非連續性及非完整性等重要特質，在現實上並無法真正取代一般之基層醫療服務。巡迴醫療起源於西元 1948 年門諾醫院海外救濟總會（MCC），初期之工作只限於原住民巡迴醫療，沒有固定醫療站或診所。所以在全民健保正式有給予支付補助之前（西元 1995 年），都由醫院自行募款來支付巡迴醫療所需的花費。巡迴醫療的目的是增加偏遠地區民眾的就醫可近性，使得當地民眾能獲得醫療服務。政府相關單位正式明文的實施巡迴醫療服務，為西元 1977 年台灣省政府實施「台灣省沿海居民生活改善第一期五年基本計劃」，該項計劃是由省府各廳處局負責督導推動，計劃項目共計 14 項；其中第 13 項即「實施巡迴醫療」，由省衛生處負責督導各縣衛生局執行，唯實施地區只涵蓋彰化、雲林、嘉義、台南等四縣轄內之 15 個鄉鎮（台灣省政府函，1976）。西元 1978 年省府為加速改善偏遠地區居民生活，訂頒「台灣省政府加速改善偏遠地區居民生活實施計劃」；其中「加強巡迴醫療服務」計劃項目，除宜蘭、嘉義、南投、彰化衛生局及坪林、復興、泰安鄉衛生所自行辦理外，亦撥發六部巡迴醫療車至六所省立醫院，並由此六所醫院各調派醫師一名、僱用護士二名、司機一名，負責辦理巡迴醫療服務工作，至西元 1979 年 1 月止，巡迴醫療服務地區計達 14 縣 37 鄉 174 村（台灣省政府衛生處，1979）。西元 1979 年 7 月衛生處修正前述計劃為「加強巡迴醫療服務暨衛生教育後續計劃」，除詳細訂定各省立醫院與各衛生局之巡迴醫療服務隊組成人員、選擇巡迴時間與地點原則、患者追蹤或轉介辦法、各項補助經費說明等細則外，並重新選擇本省無醫師之各鄉、山地鄉即需要衛生醫療照顧較為迫切之偏遠地區辦理巡迴醫療服務；計達 11 縣 41 鄉（台灣省政府函，1979）。. 3.

(4) 台灣省衛生處於西元 1980 年 7 月起實施「擴大巡迴醫療服務」，其目的在於提供偏遠地區無開業醫師之村里民適當的醫療照護，以彌補偏遠地區醫療資源的不足。全省除一般巡迴醫療車 37 輛外，並於台東縣、花蓮縣加入兩輛口腔巡迴醫療車（台灣省政府衛生處，1979）。西元 1982 年 7 月擴大巡迴醫療服務再增列防癆工作項目，就當時巡迴醫療服務涵蓋 16 縣 159 鄉鎮，指派各鄉鎮防癆保健員隨同巡迴醫療服務隊至每一巡迴點，以每月前往一次為原則實施防癆保健工作（台灣省政府衛生處，1982）。台灣成立整合性照護組織的目的，是為提高醫療資源較貧乏地區民眾就醫的可近性，目前健保局已在金門及部分偏遠之鄉鎮試辦整合性醫療之健康照護系統，以期能讓醫療資源較貧乏地區的民眾享有完善的醫療照護。為改善偏遠地區及山地鄉居民的醫療，中央健保局推出『整合式醫療服務經營模式計劃（integrated delivery system，IDS）』（見圖 1-1），以整合承作醫院、地方基層醫療機構、衛生所，執行專科醫療、急性醫療、預防保健服務、慢性病個案照護、巡迴醫療、居家照護、轉診後送、及假日夜間待診及值班，並統一保險支付模式，建立計劃管理機制，以提高山地鄉醫療可近性，提供主動之醫療保健服務，全面的改善山地鄉居民的健康狀況。全民健保為改善山地離島地區整體的醫療服務品質，實施『山地離島醫療給付效益提昇計劃』，利用改變保險支付的方式，鼓勵醫療院所到山地離島地區提供醫療服務，增加醫療服務的供給，以提昇民眾醫療照護的可近性。並藉由保險財務、醫務管理及醫療資訊的整合，提昇經營效率，適當節制山地離島醫療費用的成長。. 4.

(5) 圖 1-1. 整合醫療服務經營模式. 中央健保局. 委託辦理撥付費用. 監督（由計劃承作醫院成立）協調計劃執行中心. 中央健保局東區分局「山地離島醫療給付效益提昇計劃」督導小組. 協調整合費用分配. 繳交保費. 山地鄉（延平鄉）之保險對象. 提供醫療服務. 醫療人員於山地鄉之衛生所. 提供專科醫療專科醫師. 緊急醫療救護. 轉診. 醫院. 5. 提供醫療服務. 其他鄉內之保險對象.

(6) 第二節研究問題及其重要性本研究目的為探討巡迴醫療四個相關的問題：一、巡迴醫療效果（effectiveness）為何？二、巡迴醫療效益（benefit）為何？三、巡迴醫療的社會成本為何？四、比較醫院與衛生所提供巡迴醫療的效果和效益？. 本研究之重要性，可就學理上與實務上兩方面說明：ㄧ、就學理上而言，許多學者的研究評估偏遠地區醫療服務的成果，但評估的方法各有不同，大都針對滿意度、可近性或利用率進行評估，卻沒有評估巡迴醫療服務的成本效益或成本效果分析，這是本研究與以往的研究最大的不同之處。二、就實務上而言，台灣長久以來傾向於補助大型醫院較高的金額，對民眾而言，醫院提供的與衛生所提供的巡迴醫療有多大的差異，本研究主要即評估當局付出的成本與民眾所感受到的效益是否相當。. 6.

(7) 第三節研究目的本研究以某偏遠地區山地鄉現階段提供巡迴醫療服務的一家醫院、一家衛生所及當地居民為研究對象，藉由成本效果分析及成本效益分析方法，來評估巡迴醫療的實質價值。本研究將評估巡迴醫療的成本效果及成本效益，並達到下列目標，包括： 1. 計算醫院和衛生所執行巡迴醫療的社會成本。 2. 估計當地民眾參與巡迴醫療的社會成本。 3. 瞭解當地民眾參與巡迴醫療的社會效益。 4. 比較醫院與衛生所執行巡迴醫療的社會成本。 5. 綜合上述計算比較總體社會成本與總體社會效益。. 7.

(8) 第二章文獻探討本章將文獻探討分成五部分，第一部分為分配正義與醫療可近性的概念；第二部份為巡迴醫療與整合性照護的文獻；第三部份為成本效果分析的理論基礎與國內外文獻的彙整；第四部分為成本效益分析與付費意願的理論基礎與國內外文獻的彙整；第五部分為 SF-12 量表的介紹。. 第一節分配正義與醫療可近性壹、分配正義正義（justice）主要包括分配正義（distributive justice）、程序正義（procedural justice）二種型態。程序正義（procedural justice）指的是完成那樣結果的方法（決策是如何擬定的）或是公平的程序；分配正義（distributive justice）意指完成的結果（決策的內容）或是公平的分配。（Folger＆Greenberg，1985）。當社會正義的核心概念應用到衛生服務的領域時，主要的議題即在討論如何分配稀有的衛生資源，才符合正義所要求的標準(Aday & Andersen，1981、1993)。儘管在概念上這個標準的界定有些分歧，但也有部分相當的共識存在。在正義的標準之下所要求的醫療資源分配，一般也稱之為接近資源的公平性(equity of access)。有關利益與負擔如何公平分配的議題，不同理論分別強調不同的原則。一般來說，分配正義的理論基礎（見表 2-1）應考量五個理論，包括權利付予 (Entitlement)理論、平等主義(Egalitarian)、契約理論(Contractarian)、需要理論、功利主義(Utilitarian)。. 一、權利付予(Entitlement)理論權利付予(Entitlement)理論強調公平的基礎是「支配和使用個人財產與資源」. 8.

(9) 的自由(Nozick，1974)。個人有權利透過正當的手段來獲取或轉移所有物，而所謂正當手段，係指透過自己的勞動，或透過贈予，或透過與他人之間的自願性交易。政府不應該介入或嘗試去調控這些交易，而應交由自由市場中看不見的手來運作。權利付予理論為健康照護政策提供競爭導向的市場基礎，主張使消費者的選擇與滿意度達到最大。. 二、平等主義(Egalitarian) 以平等主義(Egalitarian)的觀點而言，其基本論述認為每個人具有均等價值，而且應該接受平等的對待。醫療領域的平等主義強調過程的平等與實質的平等 (Veatch，1981)，過程的平等保障每個人獲得照顧的平等機會，不因個人的年齡、性別、種族、收入、居住地等等因素而有所不同。實質平等則強調儘量減少不同人群在健康狀態上的差異。平等主義者其健康政策主張主要集中在減少或消除健康照護上的不平等狀態。. 三、契約理論(Contractarian) 社會正義的第三種理論為契約理論(Contractarian)，John Rawls(1971)的契約論建立在邏輯論證上，論證的情境為如果一群理性的人要共同決定如何分配社會財貨，在這些人有可能處於任何社會位置的假設性前提下，這些人會推導出什麼原則來作為分配的基礎。Rawls 論證這些分配社會財貨的原則有三個，依據重要性的次序分別為：(1)每個人享有相對等自由的權利應最大化；(2)對於具有相似能力與技術的人，其機會的平等應可確保；(3)優先確保最弱勢者的利益。. 四、需要理論 Norman Daniel(1985)的需要理論則指出醫療照護是維持「正常物種功能」的最低標準需要。醫療照護的正當性，來自於它可以保障個人享有正常生活的平等機會，其意義與 John Rawls 的基本社會財貨相當，這個觀點也提醒我們考慮社 9.

(10) 會應該提供某些服務來滿足基本需要。依據 Daniel 的建議，社會應該提供的服務包括：適當的營養與住屋，衛生、安全、無污染的生活及工作環境，運動、休閒與健康的生活形態，預防、治療與復健三階段的個人醫療服務，以及其他非醫療性的個人支持服務。. 五、功利主義(Utilitarian) 功利主義(Utilitarian)源自於 David Hume, Jeremy Bentham, John Stuart Mill 等人的著作(Dougherty，1988)。功利主義亦稱為結果主義(consequentialist)，決策或行動的價值主要取決於結果，亦即以結果來合理化手段，而其主要目標則為追求效用的最大，也就是追求最大多數人的最大利益。成本效益(cost-benefit)分析與成本效果(cost-effectiveness)分析，及市場導向的政策則為功利主義者最常利用的思考模式。功利主義者所主張的醫療照護人權雖然也在保障人民接近醫療服務的機會，但此一醫療服務指的是相對於提供的成本而言，其效益(例如以健康、安適或生產力來衡量)必須是可以達到最大化才足以成立(Culyer，1992)。. 10.

(11) 表 2-1 分配正義的理論基礎理論. 主要. 主要原則. 說明. 建構者權利付予. Robert. 權利付予. Nozick. 個人有權支配擁有物，只要透過正當手段獲得或轉移。. 自由主義. 國家不應限制財產權或介入其分配，讓看不見的手運作。. 平等主義. Robert. 均等價值. 均等原則建立在人類均等的內在價值之上。. 均等機會. 每個人有權要求需要的健康照護，使其有機會盡可能. Veatch 擁有與他人相同的健康水準。契約理論. John. 最大的均等. Rawls. 自由均等機會. 每個人應盡可能擁有與他人相同的基本自由。擁有相同能力與技術的人應有相同的機會接近職務與位置。. 需要理論. Norman Daniels. 差別原則. 社會與經濟制度的安排應最有利於最不幸的人。. 正常生物功. 滿足健康照護需要有助於維持正常生物功能，進而影. 能. 響個人分享正常機會之範圍。. 均等機會. 社會應關注照護之提供，以保證維持正常功能之均等機會。. 功利主義. David. 效用. 促進最大多數人的最大利益。. 結果論. 依據結果來判斷某一行動是否值得，結果可以合理化. Hume Jeremy Bentham. 過程。. John Stuart Mill. 資料來源：Aday LA et al，1993。. 11.

(12) 貳、醫療可近性的倫理及實證基礎 Penchansky and Thomas（1981）將可近性視為一個整合性概念，而這概念由五個構面來描述病人和健康照護系統間的吻合度，這些構面包括可用性（Availability）、可近性（Accessibility）、適度性（Accommdation）、負擔性（Affordability）及接受性（Acceptability）。江東亮、楊志良及丁志因（1991）於群體醫療執業中心對醫療可近性的影響中引用藍忠孚所歸納之定義，可近性是指病人在接近醫療照護體系或尋求醫療照護的過程中，是否容易而言。接近醫療資源的公平性主要的目標包括：一、使病患的選擇極大化；二、不因年齡、性別、種族、付費能力等而有所歧視；三、確保每一個人獲得醫療的最小標準；四、確定有需要的人可以獲得醫療；五、可負擔高品質照護的費用。這些分配正義的標準規範主要來自公平理論的倫理原則（見表 2-2），包括有： 1)選擇的自由；2)相類似的醫療；3)起碼的醫療；4)需要；5)成本效果（Aday and Andersen，1981；Outka，1975）。. （一）選擇的自由這個原則最接近 Nozick’s 權利賦予（entitlement）的概念。主要強調當決定什麼人得到什麼醫療時，極大化個人的經驗和偏好滿意度的重要性。實證指標是分配和消費者可獲得的醫療資源，例如個人層級（基層醫療醫師數或專科數）和機構層級（醫院家數或病床數）。其他包括病人決策時受限的的指標，診所開業時間、提供者的可獲得性（夜間、週末或緊急時）、到最近的醫療機構平均的距離、到醫療機構的交通方式、平均的看診時間和候診時間。. （二）類似的醫療這個原則符合平等正義的理論。Fein（1972）分配正義來自於「垂直公平」的基礎，強調不論年齡、性別、種族、收入或保險型態，不應使有相同需要的人得到不同的治療。類似的醫療試著去評估族群間就醫不公平的差異，其實證指標 12.

(13) 是民眾的就醫資料，主要在於不同背景的人是否受到不同的醫療處置；另一實證指標為非醫療動機的將病患轉診。. （三）起碼的醫療某些評論家認為醫療照護最適當的運作，且較公平的替代方案就是確保每個人都可以得到最基本的醫療保障。相對於較嚴格的平等主義，有能力的人將有較多的自由和機會去使用高於最基本醫療保障的醫療資源（Blumstein and Zubkoff，1979； Fein，1972； Fried，1976）。但起碼的醫療有個重要的問題，如何決定什麼醫療服務和多少的醫療服務應該涵蓋在內（Agich and Begley， 1985）。Norman Daniel 提出的需要標準是極大化個人的功能，意含著完整的醫療照護、相關的公共衛生和社會服務。若考量照護持續性的醫療，應至少包含基層醫療、急性醫療照護和長期照護。測量基本醫療的標準可以透過醫療服務的型態和完整性。美國 Medicare 利用診斷關係群（diagnosis-related group）的支付方式設定依病患的特定需求而提供一套適宜的醫療服務。但有評論指出 Medicare 中，較年長的病患在沒有適當的長期照護的安排下又快又病（quicker and sicker）的出院（Sager et al，1989）。. （四）需要社會正義中 Rawls 的契約理論（contractarian）和公平中 Daniel 的需要理論，更加支持滿足基本需要當作醫療資源分配準則論點的力量。但是評估誰”需要” 醫療是既困難又昂貴的（Braybrooke，1987）。事實上，”需要”是相當主觀和不可控制的，除非透過付費的限制去得到他們滿意的偏好。從公平指標中需要的概念試著去推估人們滿足或不滿足其需要的範圍，直接詢問主觀的感受，如：自覺無法工作天數、活動受限天數、自述一般健康狀況，或藉著評估實際上得到所需的服務，如：比較實際上因某症狀就醫的人次與醫師認為因此症狀需就醫的人次（Aday, Andersen and Fleming，1980）。. 13.

(14) （五）成本效果成本效果和相關的成本效益分析，已逐漸將其重心置於什麼型態的應該支付，及哪些種類的服務由公共保險或私人保險納入。雖然因為社會的價值或專業的標準，保險人可以選擇那些最有成本效果的服務不納入保險。病患滿意度是一個重要的指標，對於醫療照護系統、照護的資源及上次接受的醫療照護，都會被問及。在此目標中權利的定義是提供得到適當及有效醫療的自由和公平的機會。這目標包括醫療提供者和使用醫療照護者的義務和效益。許多的意見將不同於這個目標所強調的觀念，如：如何去測量和實行、當下的醫療體系又是如何的等等。. 表 2-2. 醫療可近性的倫理及實證基礎. 主要目標. 標準. 提供自由和. 均等的機會. 可近性. 指標. 潛在可近性選擇的自由. 相類似的治療. 照護系統之特性 —可用性. 提供者之分布. —組織. 設施種類. —財務. 支付來源. 目標人口之特性 —傾向 —能力. 經常照護來源健康保險. —需要. 以獲得. 實際可近性. 適當的和. 起碼的基層醫療. 醫療利用種類. 特定項目之使用. 有效的. 需要. 醫療利用目的. 服務利用與需要之關係. 成本—效果滿意度 —一般. 公共意見. —特定看診. 病患意見. 醫療照護. 資料來源：Aday LA et al，1993。 14.

(15) 表 2-3 為醫療可近性的標準與指標的相關文獻。其中將一些研究評估可近性時使用的指標及其研究目的加以歸納。. 表 2-3. 醫療可近性的標準與指標的相關文獻. 作者（年代）研究目的. 李卓倫（1998）. 鍾翰其（2000）. 楊貴蘭（2004）. 藉由包醫制計畫實施. 分析 IDS 計畫前後，民. 計畫執行效果，計畫是前後自身的比較及與. 眾醫療利用改變情形，. 評估仁愛鄉巡迴醫療. 否具有效果，及是否具 IDS 計畫島嶼的居民在及探討民眾人口特性有效率。. 可近性滿意度、醫療利與醫療利用相關性。用率、境外就醫率等方面來做比較，評估計畫是否有效果。. 評估項目. ＊選擇的自由：醫療人. ＊醫療服務利用情形：＊醫療利用：門診醫療. 員數、醫療設施數、醫. 門急診人次與費用、住利用人次、門診就醫平. 療服務時間、夜間醫療. 院人次與費用、預防保均費用、門診就醫診. 資源、就醫交通時間、健人次與費用、村外就斷、可預防性住院人就醫等待時間. 醫率、日常就醫資源. ＊基本的醫療：醫療服. ＊醫療可近性滿意度：. 務種類. 可用性、適度性、接受. ＊需要：健康別醫療利. 性. 用、症狀別醫療利用＊成本效果：鄉內就醫人次、保健利用人次、成本、一般利用滿意度、巡迴醫療滿意度、巡迴醫療利用率、保健服務利用率. 資料來源：本研究整理。. 15. 次、預防保健利用.

(16) 第二節巡迴醫療與整合性照護壹、整合性照護「整合」（integrated or integration），係指將「部分」聚集成「整體」的過程，及聚集各類專業機構、單位或服務線，一起為案主（如病患）來提供所需的服務，並透過協調與溝通的過程，來突破有形的組織界線（boundary），以及落實無隙服務（seamless service）的概念（林研如、萬德和，2003）。整合性照護系統的定義尚未有一個明確的定義，將各學者定義整理如表 2-4。. 表 2-4 學. 整合性照護系統的定義者. Shortell（1993）. 定. 義. 由不同機構所結合而成的醫療服務網絡（network），提供或安排整合性服務給特定的人群，並擔負這群人在財務上及臨床上的健康狀態。. Studin（1996）. 用合約將不同形式的醫療提供者結合，形成一個單一完整可承擔財務風險的區域性健康照護系統。. Balder（1998）. 醫師和醫院藉由結合擁有權、經營團隊、利潤分享、資本及管理所進行的策略聯盟，以便共同承擔風險。. Eldine（2001）. 引用 McElearney 的定義，提供由生到死所需的所有醫療照護（non-stop shopping）。. 尹祚芊等（2000）以群眾健康需求為導向，結合各層級的照護體系，連結醫院與社區的資源做有效的運用，且在有效的成本效益考量下，來提供民眾完整性，持續性的照顧，期望能達到三段五級防治工作目標，讓群眾獲得最佳的健康狀態。. 資料來源：本研究整理。. 學者將醫療業中的階段性整合任務分成五種，由高至低分別是國家層次、區域層次、業者/組織層次、分部/部門層次、健康及醫療服務層次，其中「山地離島及原住民整合性照護計劃」即屬於區域層次的整合性照護計劃，強調其在規劃 16.

(17) 國家的醫療區域時，同時兼顧行政與功能（如社會經濟活動、資源地理等等），以均衡各區域的醫療資源分布（包括醫療院所、醫療設施、醫事人力等）（林研如、萬德和，2003）。. 貳、巡迴醫療自西元 1997 年起，許多的研究評估偏遠地區山地鄉醫療服務的成效（見表 2-5），指出醫療可近性的增加（王惠玄，1998；李亦慧，1998；張文信，1998；李卓倫，1998）。鄉外就醫比率下降（譚秀芬、曾泓富，1998）、整體滿意度增加（呂道南，1998；譚秀芬、曾泓富，1998；張文信，1998）、醫療利用率增加（譚秀芬、曾泓富，1998）等。魏玉蓉（2000）全民健保實施前二十年，山地離島的醫療問題為健康情況較差、醫療資源不足，健保實施後，山地離島的醫療問題為有保險無醫療、健康情況較差，由此顯示台灣這幾年來山地離島的健康及就醫問題都沒有改變。鍾翰其（2000）評估分別於吉貝及鳥嶼兩島實施離島整體委外計畫（簡稱包醫制），及於望安七美兩鄉辦理整合性醫療服務（IDS）。研究結果指出島民門診利用次數皆增加，且有超過 85％居民覺得增加其就醫方便性，但支援專科診次不足及後送運輸不變仍讓居民不滿意。戴行妍（2003）評估 IDS 計劃實施後，當地民眾醫療利用情形及醫療利用滿意度。其研究結果顯示民眾就診次數及費用均有增加，且均受年齡、性別、就診機構數、村落大小而影響。由於 IDS 計劃介入，對於民眾就診及其滿意度亦有影響。楊貴蘭（2004）以屏東縣牡丹鄉民眾為研究對象，研究結果顯示 IDS 計劃介入後鄉內門診使用率上昇、每人門診平均費用下降、就醫疾病別分佈的改變、住院人次與費用則呈上升情形、預防保健中的成人健檢與子宮頸抹片檢查人次增加，但兒童保健則下降趨勢。. 17.

(18) 表 2-5. 山地離島計劃評估總表計劃名稱. 評估計劃結果. 中央健康保險局中區分局轄區山地偏遠地區民眾醫療服務及需求之調查（林華貞，1997）高雄縣山地區域聯營醫療保健網路建立之執行與成效評估計劃（陳正宗，1998）桃園縣復興鄉居民醫療保健資源使用調查、滿意度暨因素分析（王惠玄，1998）. 四個鄉的民眾鄉外就醫比率最高為 55.1﹪。但就民眾的滿意度而言，以醫療設備和候診時間的滿意度較低。四個山地地區民眾急需增加服務項目中均有巡迴醫療服務。. 偏遠地區社區醫療保健計劃之評估－門諾醫院在花蓮的嘗試（李亦慧，1998）宜蘭縣山地鄉社區醫療照護試辦成效評估研究計劃（呂道南，1998）嘉義縣阿里山鄉醫療資源利用現況及滿意度調查（譚秀芬、曾泓富，1998）金門線列嶼鄉巡迴醫療提供之成果評估（張文信，1998）仁愛鄉巡迴醫療保健計劃成果評估（李卓倫，1998）台東縣蘭嶼鄉、綠島鄉巡迴醫療提供之成果評估（鄭守夏，1998）整合醫療服務經營模式(IDS)對偏遠地區醫療利用影響之比較研究－以阿里山鄉、大埔鄉、望安鄉、七美鄉為例（譚秀芬、曾泓富，2001）. 三個鄉的民眾鄉外就醫比率最高為 92.1﹪。民眾的滿意度，以醫療設備和門診次數的滿意度較低。支援的醫療服務大幅提昇復興鄉民眾之就醫可近性，平均每月門診人次成長 12﹪。但民眾對支援醫療的滿意度而言，由於醫師提供服務的方式與民眾的期望大相逕庭，使民眾對此服務的信心低落，也難以領會健保局的苦心。唯一顯著提高的滿意項目為『就診所花費的時間（包括交通及看病）』。門諾巡醫服務之介入，增加三個山地村之醫療可用性與可近性，也致使醫療利用率驟昇。民眾滿意度在醫療服務的可近性、適度性及接受性皆有統計上顯著意義，表示民眾滿意度在試辦計劃後都比試辦計劃前來的高。在醫療介入後，鄉外就醫率下降 13﹪。而不滿意的比例由 60.4﹪降至 34.5﹪。阿里山鄉醫療介入後，民眾平均每月的醫療利用人次由 4915.8 上升至 5674.3 人。巡迴醫療的提供不僅增加部分醫療資源之提供，提昇部分的醫療可近性，增加當地居民對全民健保的滿意度。巡迴醫療人力增加醫療人力、設施與醫療服務時間，降低民眾就醫交通時間及等候時間，增加民眾就醫的潛在可近性。對巡迴醫療最滿意的是設置的地點，最不滿意的是每月的看診次數。整體而言，蘭嶼、綠島鄉民對巡迴醫療的滿意度分別為 62.3﹪及 52.8﹪。阿里山鄉的 IDS 開始之後不論鄉內或鄉外的門診利用人次並無明顯的上升或下降。醫療可近性的增進對鄉民的就醫習慣尚未產生影響。以 EuroQo1 的自覺健康價值與鄉內門診利用率為效果指標。. 資料來源：本研究整理。. 18.

(19) 第三節成本效果分析在經濟評估的方法中，常用的方法為成本效果分析（Cost Effectiveness Analysis，簡稱 CEA）、成本效益分析（Cost Benefit Analysis，簡稱 CBA）、成本效用分析（Cost Utility Analysis，簡稱 CUA）。CEA 的成本單位為金額，效果單位為自然單位，如拯救的生命年數（life-years gained），不同方案的結果測量指標相同時，均可以用 CEA 評估；CBA 的投入及產出單位皆為金額，即除成本單位金額外，不同方案的結果測量單位也必須為金額；CUA 的成本單位為金額，效用單位為「經生活品質校正後的生命年（quality-adjusted life-year，簡稱 QALY）」或「健康天數」（health days）。 Drummond 等學者（1997）提出一個健康照護經濟評估的架構（見圖 2-1），將評估主要分成兩大部分成本面與結果面。成本效果分析的文獻探討分成四部分，壹、效果的測量：不將效果或成本分成直接或間接的測量方法；貳、健康結果的測量：生產力的改變是個重要的結果，但有些須加以注意的概念；参、生命品質量表的使用：品質量表主要有三種形式；肆、國內外成本效果分析的相關文獻。. 19.

(20) 成本面. 結果面分類. 測量. 評估. 健康狀態偏好健康狀態的改變. 效應. 健康照護組織. 資源耗用. 病患與家屬. 或付費意願. 健康照. 其他價值的產生. 其它價值的產生. 護計畫. 健康照護組織. 其他機構節省的資源. 病患與家屬. 節省的資源. 其他機構. 圖 2-1 健康照護經濟評估的組成. 資料來源：Drummond，1993。. 20. 整體的付費意願.

(21) 壹、效果的測量（Drummond et al，1997）指出健康照護經濟評估的文獻中，不將成本與效果分為三類，分別為直接（direct）、間接（indirect）與無形（intangible）。因下列三個原因而不再將成本與效果分成三類。（一）直接的當和其他替代方案比較（或者是沒有計劃介入時），這個字”直接的”用來表示計劃所耗用的資源（成本）或得到的（效果）。在健康照護，主要的資源在醫療部門，但有時還包括病人現金支付的費用（out-of-pocket），和從法定機構或義工所獲得的資源。因此使用這個字和研究並不一致，有時甚至引起混亂。（二）間接的這個字”間接的”用來表示病人或其家屬因計劃所耗用的或節省的時間。主要著重在工作時間和間接的成本和效益，也就是生產力的獲得和減少是相同的意義。但這個字在會計專業上用來表示行政成本（overhead cost），容易造成困惑。（三）無形的這個字”無形的”表示那些難以測量和評價的結果，如本身因健康改善所獲得的價值，或因治療而感到的痛苦和疼痛。雖然後者不是成本且嚴格地說來並不是無形的，他們通常透過效用（utility）或付費意願（willingness-to-pay）來測量和評價。. 21.

(22) 成本效果分析（Cost Effectiveness Analysis，以下簡稱 CEA）於 1970 年代中葉開始用於健康照護，解決健康照護決策系統分析的需要。美國亦於 1970 年代後期開始在公共衛生決策上使用 CEA，尤其是在疫苗政策上。從那時開始，CEA 變成在臨床和公共衛生部門分析健康照護決策時相當卓越的方法。直到最近，CEA 文獻的品質起了變化。因為沒有明確的標準或指引，難以做跨計劃的比較。當比較的介入是清楚且特定的結果時，CEA 是最有用的方法。（Emery and Schneiderman，1989）提出五種最適合使用 CEA 的情形：一、比較的替代策略是一個明確的目標或健康問題；二、確定介入的最好是一個特定人口或設計；三、排序出那些提出不同健康問題的獨立策略的優先順序；四、對先前有著低成本效果比（cost-effectiveness ratios）的計劃提供實證經驗的支持；五、確定目前的方案其成本不值得和其他替代方案做比較（在某些例子中，其替代方案是什麼都不做（do nothing））。本研究的情境比較符合第二項和第五項使用 CEA 的時機，確定巡迴醫療服務的介入是ㄧ山地鄉居民，及巡迴醫療的提供沒有其他替代方案。. 在建構成本效果分析時，有八個步驟：步驟一、確認研究問題步驟二、定義欲比較的基準和選擇步驟三、決定結果的測量方法步驟四、定義相關的成果步驟五、建構決策模型步驟六、結果的分析和說明步驟七、進行敏感度分析步驟八、結果的呈現 22.

(23) CEA 是一種用來計算投入與健康改善關係的方法，因為 CEA 只限於比較不同策略間健康改善結果，並沒有企圖去給予因計劃的介入而規避罹病風險其日後的照護成本或生產力損失的成本一個金錢的價值。不像 CBA，CEA 不是從單一的理論基礎演繹來。當 CBA 由福利經濟衍生時， CEA 從經濟、決策分析和作業研究伸展出來。這個原理的差異影響 CEA 的發展，但這個方法的優點也是它的缺點。另一個不同點是，CEA 並沒有明確包含所有的成本及所有與替代方案相關的效益。很多 CEA 所缺少的是與介入和健康結果相關的隱藏成本（intangible cost）。例如疼痛、傷害、社會污名和損失的機會都是隱藏成本。. 貳、健康結果的測量健康結果可以分為兩類，立即的（intermediate）與最終的（final）健康結果。最終的結果測量包括預防的案例數、拯救的生命、避免的死亡數、獲得的生命年數和 QALYs。最終的結果可以直接測量介入的計劃，或最終結果和立即結果間有量化的關係，便可從立即的結果衍生出。通常用成本效果比（CE ratio）的表示最終的健康結果。立即的結果通常在介入的效果其時間架構是可以測量的情形下，包括確定的案例數、治療的案例數或改變的行為。因為一個試驗的時間架構通常都短到難以去測量健康狀態長期的結果，例如青少年接受不吸煙的示範計劃，但在抽煙的初期並不會顯示香煙對健康的副作用。因此，要檢視一個新介入的成本效果分析都會建構一個可以連結新抽煙青少年的介入模型，利用文獻或其他資料估算風險、成本和生命品質的影響。在測量結果時，生產力的改變應計入成本效果分析中嗎？主要視研究的目的。當以社會的角度（societal perspective）衡量時，就需納入生產力的改變與成本，但此觀點仍引起許多爭議。在評估生產力的改變時，至少有四點需要注意：（一）生產力改變的測量通常用毛收入（gross earning）用於估計那些有工作的人其生產力的改變。在一 23.

(24) 些研究中，設法推估那些沒有薪水的工作（如家庭主婦）其相當的價值，包括平均薪資、取代那個工作所需的用人成本、或沒有在家工作其生產力的機會成本。（二）重複計算（double-counting），尤其在生產力獲得在研究中估計健康改善的價值，已經包括生產增加的價值，就不能再將此項價值作另外的估算。（三）經濟評估的目的和觀念 Gerard and Mooney（1993）經濟評估時，效益的測量是特定健康的（health-specific），如拯救的生命年數或經生活品質校正後的生命年數，缺少的健康照護資源其機會成本只有定義在健康棄而不用的情況下（health forgone）。將健康照護和非健康照護的成本與效益分別列舉，這樣在健康照護預算下的機會成本清楚的定義出。（四）公平性的問題有兩個方法可以減輕這個問題，第一、用工作的天數或正常工作量的減少或增加表示生產力的改變，而不用金錢；第二、用一般的薪資率表示生產力的改變，而不用個人因評估的健康計劃所影響的實際薪資。. 參、生命品質量表的使用效果最主要的測量就是對生命品質的影響，如癌症病患接受治療後，因治療所增加的存活年數其生命品質如何，眾所皆知其治療將帶來有害的副作用。因此，健康相關的生命品質改善是治療的主要經濟效益之一，需要併入經濟評估中。生命品質量表有三種主要的形式（Guyatt et al，1993）：（一）單一特定的測量（specific measures）此類量表著重於特定單一疾病、醫療狀況或病患族群的健康結果，如關節炎（單一特定疾病）的測量可能就是疼痛和活動力的評估。此形式的主要優點為：（1）更 24.

(25) 能反映病患狀況的改變；（2）對病患與醫護人員而言更適當，且更容易接受。主要的缺點為生命品質的測量不夠周延，因此不能用來比較不同疾病的成本效果。如比較治療關節炎的兩種藥物，主要著重在測量生理功能和疼痛，也許會遺漏一些藥物的副作用對生命品質的影響（如皮膚的疹子）。（二）一般的健康狀況（general health profiles）為測量健康相關的生命品質較為廣泛的工具，通常包括生理功能、自我照護的能力、心理狀態、疼痛和社交能力。因此，可應用於跨病患族群和不同疾病間的比較，較廣為所知的有 SF-36（Short Form-36）、NHP（Nottingham Health Profile）和 SIP（Sickness Impact Profile）等（Brazier，1993）。這些量表的優點為已被廣泛的應用及已建立的信度與效度。但從經濟學家的觀點來看有幾個缺點，不能產生單一生活品質的分數、高分和結果的相關性並不清楚及不能用來合併生活品質（quality of life）和生活數量（quantity of life）。（三）以偏好為基礎的測量（preference-based measures）在成本效用分析（CUA）中較廣泛被使用，由於在此主要是討論使用特定或一般測量工具的問題與可能性，所以不在此討論偏好的測量。. 肆、國內外成本效果分析相關文獻國內有許多研究均以成本效果分析為研究方法進行評估，但分析模式卻不ㄧ，主要可歸納成三大類，單項成本分析模式、決策分析模式及成本效果比，有些研究只列出所有的成本，似一般的財務分析模式，由於每個研究的對象不同因此結果的衡量有很大的差異（見表 2-6）。. 25.

(26) 表 2-6. 成本效果分析之國內文獻彙整表. 作者（年代）. 研究方法. 分析模式. 林金絲、楊祖光、陳依雯、李作英（1996）. 調查住院病人抽痰前抽痰管潤濕用之食鹽水（0.45﹪和 0.9﹪）是否會因使用方式而遭受為生物感染，以及其成本效益評估。. 無特定模式，一般財務分析. 陳琇玲（1996）. 將血液透析單項成本架構細分為變動人力成本、直接材料成本、固定人力成本、間接材料成本、檢查檢驗成本、機器設備折舊與保養費、其他支出及分攤成本等大類。. 單項成本分析（single term cost analysis）. 星雙鈺、金春華、許惠媚、趙秀雄（1996）. 探討嚴格保護隔離與簡易保護隔離在成本與效益上之差異。. 決策分析模式（decision analysis model）. 主要測量的效益為粗感染發生率、從化學、治療開始到第一次感染的時間、感染的次數。. 張博論、廖明一、楊均梅、何美鄉、李丞華、陳宜民、洪其璧（1996）. 評估相較於現行外購政策，我國是否之得以技術轉移方式麻疹/德國麻疹/腮線炎三合一疫苗（MMR）、口服小兒麻痺疫苗（OPV）、白喉/百日咳/破傷風三合一疫苗（DPT/DTaP）、及 B 型肝炎疫苗（HBV）的生產技術。評估方案有四種，由衛生署預防醫學研究所引進技術生產、由民間疫苗場引進生產、由預研所引進後轉移民間生產、與維持現狀。. 增加的成本和效用（incremental analysis）. 考慮時間範圍為十年（民國 83~93 年），並假設疫苗上漲年率為 10﹪，而對各方案之成本作比較，所有相關費用將以現值折扣年率 5﹪，折算為 83 年幣值。. 陳立其、周美惠、林明芳（1997）. 比較評估 propofol 與 midazolam 兩種鎮定劑臨床使用的有效性及安全性，並同時分析其治療所需藥費成本。. 無特定模式，一般財務分析. 效果的測量就受是病患之輔助鎮靜效果（sedation scale 以 Ramsay M, et al 等之評表分級）及心血管循環（血壓－ SBP、SDP 及心律－HR）之 hemodynamic 變化。. 吳肖琪、林麗嬋、蘇淑娥、翁瑞亨等（2001）. 分析實施出院準備服務前後數年（民國 83-87 年）的相關資料，以計算出院準備服務的成本效果。. 無特定模式，一般財務分析. 效果方面以平均住院日、住院超過 10 日比率、佔床率、輔具民眾的受益。. 26. 結果的衡量第一階段為（normal saline, 0.9﹪）與第二階段（half saline, 0.45﹪），兩階段的分別測量於八小時、十六小時及二十四小時之微生物污染率。.

(27) 表 2-6. 成本效果分析之國內文獻彙整表（續）. 作者（年代）. 研究方法. 分析模式. 結果的衡量. 蒲若芳、陳建煒、季瑋珠（2001）. 分別估計非細胞性白喉百日咳破傷風疫苗與傳統白喉百日咳破傷風疫苗之成本與健康效應。因為前者可減少副作用成本較昂貴，後者含死菌成分，容易造成嚴重的副作用。以社會整體的觀點進行分析。. 決策分析模式（decision analysis model）. ＊CEA：以「平均每減少一個不良反應所需之成本」為指標，亦即附加成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio）。＊CUA：以「平均每增加一個單位生活品質所需之成本」為指標，亦即附加成本效用比（incremental cost-utility ratio）。. 葉淑杏、張惠人、蘇斌光、陳嘉儀、洪隨華（2002）. 有關剖腹生產之醫療處置、護理照護、住院服務及其他作業等項目，將剖腹產成本分為用人成本、藥品衛材成本、設備費用、作業費用、行政管理費用及教學研究費用等六大類，進行成本效益分析。. 單項成本分析（single term cost analysis）. 李麗琴、盧美秀、張文英、湯澡薰、吳子卿（2002）. 採立意取樣方式，針對病情穩定且使用呼吸器超過 60 天以上之非原發性肺部疾病之呼吸器依賴病患，進行呼吸照護病房組及居家照護組織照護成本及成效的比較。. 無特定模式，一般財務分析. 林靜蘭、蔡欣玲（2002）. 採用醫院經營角度，分析「醫院為基礎精神科居家照護」之醫療成本結構及平均醫療服務成本。. 單項成本分析（single term cost analysis）. 陸希平、王乃弘、楊培銘（2003）. 說明捐贈血 C 肝篩檢所要考量的因素與成本效益及風險計算分析方式。. 成本效益的定性評估. 機率、殘存風險性（residual risk）及成本作進一步的計算，包括邊際效益（增加一項檢查可提高疾病的偵測率，減低罹病付出的成本 vs 檢查支出）以及殘存風險（無法偵測的漏網之魚帶來經濟、心理與社會層面的衝擊）. 邱浩彰、蔡松彥（2003）. 急性梗塞腦中風溶栓治療的成本效果分析。. 文獻探討、決策分析模式（decision analysis model）. 主要以調整品質後存活人年（QALYs）與失能調整後存活人年（DALYs）為評估指標. 楊金寶、陽琪、林炫沛、楊志良（2004）. 針對「台灣省托兒所、幼稚園兒童健康管理計劃」作整體性的成本效果評估。資料主要來自於衛生署婦幼衛生研究所的次級資料。. 成本效果比值（cost-effective ness ratio）. 效果指的是歷年總篩檢人數、歷年各類疾病總篩檢人數、歷年總異常人數、歷年各類疾病總異常人數. 照護成果是指一年內病患呼吸道感染次數、迴轉次數、呼吸器成功戒斷時數及死亡率。. 註：由於成本效果（cost-effectiveness analysis）與成本效益（cost-benefit analysis）並無統一中文的名稱，各學者所用名稱皆不一，本研究在整理上表時，根據其研究方法將其歸納分類。. 27.

(28) 表 2-7. 成本效果分析之國外文獻彙整表. 作者（年代）. 研究目的. 分析模式. 結果的衡量. Griffiths , Phillips, Davies, et al （2001）. 評估慢性肺阻塞（COPD）的病人出院六星期的復原計劃的成本和效果。. 增加的成本和效用（incremental）. 主要的結果為利用 SF-36 測量的 QALYs，及 NHS 的成本資料。. Scott and Robert （2001）. 在抗憂鬱的臨床試驗中安慰劑的成本效果和決策分析。. 決策樹模式（decision tree model）. 主要的結果為治療反應的可能性和減少的成本效果（decremental cost-effectiveness）. Chin Hur et al （2004）. 巴氏食道（Barrett’s esophagus）病人用阿斯匹靈作為化學預防的成本效果分析。從社會的觀點去分析 55 歲至死亡，以及用敏感度分析檢視在成本和效益的結果間期改變的影響。. 馬可夫模式（Markov model）. 主要的結果為 QALYs、未校正的平均餘命及成本，次要的結果為癌症和併發症的發生率。. Icks, Haastert, Gandjour, John et al （2004）. 比較不同的第二型糖尿病篩檢方法的成本效果分析。使用 KORA survey 的資料，對象為 55-74 歲沒有罹患糖尿病的人口。. 決策分析模式（decision analysis model）. 主要的結果為成本、真正第二型糖尿病的案例數、增加的成本效果比（ICERs）。其中成本資料計入病患生產力的損失（沒有去工作而去看診的時間成本），每次以一個小時計算。. Nichol, Kaul, Husati, Brideges （2004）. 評估心臟衰竭病患利用心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy）的成本效果分析。. 馬可夫模式（Markov model）. 影響資料的取得從當下系統性的文獻回顧，相關的生命品質和成本的資料主要從可取得的公開資料和調查。主要的結果為 QALYs、成本和增加的成本效果（incremental cost-effectiveness）。. 註：由於成本效果（cost-effectiveness analysis）與成本效益（cost-benefit analysis）並無統一中文的名稱，各學者所用名稱皆不一，本研究在整理上表時，根據其研究方法將其歸納分類。. 28.

(29) 第四節成本效益分析 1844 年，「公共工作的效用測量」（On the Measurement of the Utility of Public Works）文章中，CBA 第一次被提出來當作決策技術去協助公共政策。在經濟評估的範圍中，成本效益分析 (cost-benefit analysis) 為評估一個計畫是否值得推動的方法，此點與成本效果分析 (cost-effectiveness analysis) 或成本效用分析 (cost-utility analysis) 是不同的，因為後二者是先假設某個計畫是值得做的，然後再來比較不同替選方案之間的生產效率 (production efficiency)。而 CBA 的最佳使用時機：（一）必須先決定計劃的執行與否；（二）需要在競爭項目中做選擇；（三）有一定的預算及必須從潛在的計劃中選擇和設定優先順序；（四）考慮的介入必須可以產生迥然不同的結果。 CBA 被認為是經濟評估中較優秀的方法，因為它允許不同計劃且不同型態的結果做直接的比較。CBA 的理論基礎是所謂福利經濟學的分支，福利經濟學是研究社會和個人滿足和福利的改變。當作決策時論及資源的分配、分布及各種服務和物品的消耗時，福利發生改變。這個基於效用（Utilitarian）的理論基礎忽視個人間的成本和效益所導致的分配，及收入的起始分配（pre-evaluation）都應適當的納入。 CBA 有能力分辨出誰損失或誰獲得以及損失多少或獲得多少。在 CBA 中，所有和計劃相關的成本和效益都以金錢的角度測量，然後統合在一起做概括的測量方法。而 Pauly（1995）認為 CBA 適用於任何集資的機構（collectively-funded delivery system），無論是美國的管理式照護計劃之保險財務，或者是英國和加拿大的以稅收的醫療照護。Drummond and Stoddart（1995）CBA 的目的就是確認一個計劃的效益有無超過成本，正的淨社會效益表示這個計劃是值得做的。. 壹、效益的測量效益的測量可以用市場基準的資料。除了直接和間接的效益外，也有其他的效益。例如在炎熱的夏天，自問「我願意付十元買一杯冰水嗎？」，這提出一 29.

(30) 個很重要的經濟概念『消費者剩餘（Consumer surplus）』，即為物品價值（願意花多少錢）與實際上付費價值（一杯水的價值）的差異量，也就是這杯水的消費者剩餘。當論及 CBA 時，經濟學家有興趣知道的是財務上的價值及與消費者剩餘相關的結果。在最近的研究中指出有 60﹪的研究認為 CBA 實際上是成本的比較，並沒有企圖用金錢的角度去衡量效益（Zarnke，1997）。舉例來說，疫苗的注射，其成本有疫苗的成本、因施打疫苗的治療成本、因感染疾病的治療成本，效益有預防疾病而節省的治療成本及他的 sequelae，這些可以稱為沒有注射疫苗的成本。. 沒有施打疫苗的成本＝2.6：1 有施打疫苗的成本意指效益是成本的 2.6 倍。但是這個算式並沒有遵守 CBA 的定義，因為沒有試著用金錢的角度衡量注射疫苗其健康結果的價值。效益只被定義為成本的節省。使用這種評估方法，會認為實行這計劃祇是成本的節省而已。因為有些成本是看不見的，例如健康促進；即為無形的效益。一個新的計劃用額外的成本產出更好的結果，CEA 和 CUA 會告訴我們達到特定目標的價格或需付出的成本，無論是一個 LIFE-YEAR GAINED 或一個 QALY GAINED 所增加的成本。但 CEA 和 CUA 卻不能告訴我們這樣的目標是否值得資源消耗的機會成本。嚴格說來，雖然 CEA 和 CUA 避免將健康結果的金錢價值當作分析的一部份，但對決策者而言，使用 CEA 和 CUA 的資料作資源分配時都必須給健康結果和其他的計劃效益一個金錢的價值。許多學者對於 CEA、CUA 和 CBA 的健康結果給予金錢的價值有些爭執甚至持相反的意見（Phelps and Mushlin，1991）。CEA 和 CUA 是基於決策者在回顧結果和在指定競爭計劃的相對價值中做決定的觀念，相反地，CBA 的理論基礎在於適當的價值來源是個別消費者的福利經濟學（Sugden and Williams，1979）。就許多方面而言，CBA 比 CEA 和 CUA 涵蓋較大的範圍。因為 CBA 轉換所有的成本和效益為金錢價值，而且 CBA 不受限於健康照護的計劃，也可以用來作為經 30.

(31) 濟部門間的資源分配決策（Drummond and Stoddart，1995）。有些分析試圖用付費意願（Willingness-to-pay；WTP）去比較計劃中健康和非健康的結果（Olsen and Donaldson，1997a）。CEA 和 CUA 主要閳述健康效益結果的生產效率（production efficiency）問題，而 CBA 的範圍較廣且能夠回答分配效率（allocative efficiency）問題，因為它給予健康結果及非健康結果金錢的價值，以評估目標是否值得達成。 Labelle and Hurley（1992）提出標準的 CEA 和 CUA 架構並不能獲得其他人以外的影響，在經濟學稱為外部性（Externality）。（理論上而言，要獲得 CEA 和 CUA 這類的影響是可能的，但實行上，目前還無法獲得。）相反地，CBA 架構中付費意願（Willingness-to-pay；WTP）可以量化這些影響。. 貳、健康結果的測量給予健康結果金錢的價值有三種方法：一、人力資本法（Human capital approach）健康照護計劃的利用被視為在人力資本的投資。量化健康時間的價值可以用個人在市場生產力的增加。人力資本的方法用市場工資率及未來所得折現價值評估計劃的價值。可以分辨人力資本概念中兩者的差異：（一）當作單一基準，以評價各方面健康改善結果；（二）當成評價健康照護介入的部分效益，使用所得資料當作評價生產力改變的方法。人力資本法用於 CBA 的衡量時，不同的學者提出其不同的看法。 Klarman（1967）和 Weisbrod（1968）人力資本法的測量有幾個問題，第一、理論上而言，薪資率反映工作者的邊際生產力，但勞動市場的不完整及薪資率的不公平，如種族或性別的歧視。第二、如果是從社會的角度，分析需要評價獲得健康時間的價值，薪資就不足以代表。這指出一個重要的問題，經濟學家如何定出非勞動市場的隱含價格（shadow price）。舉例來說，有個家庭主婦因病接受治療一段時間，現在痊癒後再度回到工作崗位，有兩個方法可以得到這段時間的隱含價格（shadow 31.

(32) price）：（一）時間的機會成本：在家生產力的價值必須要與勞動市場的所得一樣，否則家庭主婦會選擇進入勞動市場。因此這個時間可用薪資率來評價；（二）替代成本：從市場中取得這些服務來替代家庭主婦所需的成本，意即僱用一個人來負擔家庭主婦所有工作所需的價格。 Mishan（1971）1970 年代，經濟學家爭論評價健康改善以生產力為基礎的方法和福利經濟學中成本效益分析的理論基礎不一致，因為效用的結果僅限於勞動生產力的影響。在福利經學中較根本的是消費者要從計劃中有所獲得時願意犧牲什麼。這是集合的付費意願，主要在成本效益分析，並非所有的消費者都是有效益，一些消費者也許是損失而且需要補償的。 Johannesson et al（1991）但人力資本法在 CBA 的使用上，有幾個限制：第一、此法在評價健康改善的結果時只考慮國民生產毛額，而抦除生命品質的內在價值和其他不影響目的方面；第二、忽略受治療的人其不在勞動市場的價值；第三、此法被評論和 CBA 在福利經濟學的理論基礎不一致。 Jones-Lee（1976）指出研究應該著重在不確定的的情形下個人對金錢與健康的衡量，而不是在確定的情行下。在確定的情形下，個人可能會因生命的損失而要求無限的補償，這使成本效益評估難以計算。基於評估的觀念有兩種方式使統計上的生命有更明確的價值，第一為顯式性偏好（revealed preference），在金錢與健康風險間取得平衡（trade-offs）；第二為描述式偏好（stated preference），以假設性問卷與付費意願做調查。第二種方法也就是所謂的情境式衡量（Contingent valuation）。. 二、顯示性偏好（Revealed Preferences）許多薪資風險的研究指出，個人願意接受工作時，找出工作相關的健康風險與薪資率的關係是主要目標（Marin and Psacharopoulos，1982）。這個方法和福利經濟學的架構一致，因為它是基於個人偏好而考慮增加或減少健康風險的價值。舉例來說，假設甲工作與乙工作是一樣的，除了甲工作的致命的風險較乙高，每一千個工. 32.

(33) 作者中每年超過一個因為工作而死亡，但甲工作者每年比乙工作者多賺 500 元。可以算出乙工作者在統計上生命的價值是 500 萬元，也就是說乙工作者願意每年放棄 500 元以降低千分之一的風險（Fisher et al，1989）。這個方法的優點是消費者真正的在健康與金錢間衡量，而不是假設性的問卷和偏好的描述。缺點是估計值的變化很大而且估計值具工作特異性。另一個要注意的是運用先前的決定在做未來的分析，在先前的決定中一些理性的過程忠實地反映健康的社會價值。. 三、描述式偏好或假設性市場評價（stated preferences of willingness-to-pay ；Contingent valuation）假設性市場評價法是用調查的方法去表示受訪者對於假設性問卷的看法。受訪者必須思考在真正市場的某些條件下它們願意最多付多少錢獲得健康效益。為什麼是用願意最多付多少錢去衡量？想像有個消費者要買巧克力棒，消費者心理巧克力棒的價值就是他願意付費的最大價格，心理的價值和市場上付費的價格差距就是消費者剩餘（Consumer surplus）。 Arrow et al.（1993）所謂假設市場評價法是在問卷中先建立假設情境，在徵詢受訪者對於某項非市場財貨的評價或消費意願。因此以條件式評估和付費意願為基礎的成本效益分析 CBA，視為一個企圖取代無形市場（missing market）、測量消費者需求和衡量如健康照護計劃這類非市場的社會服務的方法。舉例來說，假設你想要買一台特殊配備的車，你可以用額外的費用來選擇新的安全配備。下一個問題是你願意為這些不同的安全配備多付多少錢？你必須問自己我可以負擔多少錢？駕駛者在車禍中意外死亡的機率是每十萬人中有十人，如果你選擇了這些安全配備，死亡率會降至每十萬人中有五人。計算一下個人的負擔能力，你最多願意為 33.

(34) 這些配備花多少錢？由以上的數據即可得知購買安全配備所獲得的生命價值為 1000 萬元（Jones-Lee，1985）。沒有安全配備的死亡風險＝10/100000 有安全配備的死亡風險＝5/100000 風險減少（dR）＝5/100000 假設最多願意付的費用（dV）＝500 元生命的價值＝. dV ＝1000 萬元 dR. Gafni（1991）認為假設性市場評價法應調查所有受此計劃影響的人，而不只有當時的病患，而付費意願得到的金額可以當作未來接近計劃的保險金分布的架構，以及用機率來表示不確定結果的治療。 O’brien and Gafni（1996）建構出當使用假設性市場評價法時，五個需回答的問題：第一、我們想要回答什麼問題？第二、我們可以用哪種測量的方式？第三、我們需要訪問誰？第四、這個計劃什麼重要的特質可以決定它的價值？第五、什麼型態的問題可以使誤差極小及增加精確度？（見表 2-8）. 34.

(35) 表 2-8. 假設性市場評價法在健康照護上的問題和應考慮事項. 問題 1. 我們想要回答什麼問題？. 2. 我們可以用哪種測量的方式？. 3. 我們需要訪問誰？. 4. 這個計劃什麼重要的特質可以決定它的價值？. 5. 什麼型態的問題可以使誤差極小及增加精確度？. 應考慮事項 A. 定義問題 1. 價格和需求的研究 2. 配置效率的評價 B. 問題當時的狀態 1. 問題當時存在 2. 問題當時不存在 C. 問題對受訪者的效用和非效用 1. 由問題所得到的效用 2. 由問題所失去的效用 D. 金錢測量效用的改變 1. Compensating variation（CV） 2. Equivalent variation（EV） E. 直接的測量 1. 付費意願（Willingness-to-pay） 2. 接受意願（Willingness-to-accept） F. 外部性和選擇的價值 1. 當時有病的 2. 當時沒病的，但未來有風險 3. 當時沒病的，但未來也沒有風險 G. 架構問題的耗用和付費 1. Ex-post user-based question 2. Ex-ante insurance-based question H. 計劃結果的描述 1. 確定結果 2. 不確定結果 I. 市場的自然評價腳本 1. 私有物品市場 2. 公有市場 J. 評價腳本 1. holistic versus decomposed 2. 真實的程度 K. value elicitation method 1. 開放式問題（open-ended question） 2. 出價法（bidding games） 3. 付費卡（payment cards） 4. 接受或不接受法（take it or leave it） 5. 接受或不接受法（take it or leave it）with follow up. 資料來源：O’brien and Gafni，1996。. 35.

(36) Mitchell and Carson（1989）研究指出假設性市場評價法中研究調查工具的品質是相當重要的，有幾個潛在的誤差必須要特別注意的，主要可分為五項分述如下，第六項為後來學者所提出：（一）誤導受訪者的誘因（incentives to misrepresent response）誤導受訪者的誘因又可分為策略性偏誤（strategic bias）和遵循性偏誤（compliance bias）兩種。策略性偏誤為受訪者依個人的喜好給予金錢的價值，卻不能代表對該物真正的評價，存在著誇大金錢價值的誘因。許多的研究試著評估策略性偏誤，卻未能明確的證實策略性偏誤的存在（Bohm，1972；Scherr and Babb，1975； Milon，1989）。遵循性偏誤最常見的形式為訪問者偏誤（interviewer bias），受訪者為取悅訪問者而誇大敘述或保留地陳述所造成的偏誤。（二）暗示性價值的因素（implied value cues）暗示性價值的因素為 CV 的測量工具暗示該物其特定的價值，常見的例子為起始點偏誤（starting-point bias）和範圍式偏誤（range bias）。起始點偏誤為在出價法（bidding game）中受訪者的付費意願受第一次的價格影響，這在前文論及出價法時已有說明。範圍式偏誤和起始點偏誤很類似，範圍式偏誤是一個範圍的，最典型的例子為付費卡（payments cards）的範圍式偏誤。（三）問卷錯誤的描述（scenario misspecification）問卷和 CV 的問題用話語表達時必須謹慎以避免問卷錯誤的描述，CV 問題可能錯誤或不精確，而導致受訪者誤解 CV 問題而造成的偏誤。（四）樣本設計和執行上的誤差（sample-design and execution bases）樣本設計和執行上的誤差為欲評估的樣本沒有隨機，或重視那些非受訪者樣本。假設樣本中非受訪者的付費意願與非受訪者真正的付費意願不一致，那 CV 研究即存在偏誤。（五）干擾偏誤（inference biases） 36.

(37) 獨立評估的物品或服務，在理論上不可能加總各獨立服務而得到一統合服務的付費意願。也就是說獨立的評價服務的付費意願時，不能將各個服務加總為評估某一總體服務。舉例來說，醫療服務主要分為三段，初段預防（基層健康照護）、次段預防（急性健康照護）、末段預防（復健及長期照護服務），當得到三段的付費意願時，不能將三個付費意願加總即聲稱得到醫療服務的總付費意願。（六）假設性偏誤（hypothetical bias）由於 CV 研究的情境都是假設的，許多的研究者發現假設性的付費意願比真實的付費意願較高，評估假設性偏誤的範圍將是未來一個重要的研究。. 參、付費意願（Willingness to pay；WTP）一些醫療經濟學家認為付費意願（Willingness to pay）應該是在評價 CBA 的效益時最適當的方法（Johannesson et al，1991；Zarnke et al，1997；O’Brien and Gafni， 1996）。. 一、付費意願的意涵付費意願（Willingness to pay）或稱假設市場評價（Contingent valuation）是假設一個人對於某物所願意付出的最大金額，即顯示此物對於此人的價值（郎慧珠， 2001）。回顧健康照護的 WTP 研究都顯示出在問什麼問題、問誰、如何問的方法上有很大的改變。因此 WTP 應該如何被測量以及這樣的測量如何整合至成本效益分析中，造成很大的爭議。付費意願的理論基礎是基於兩個假設：首先，是假設消費者本人是其偏好的最佳判斷者；其次，是假設消費者是理性的且有足夠的知識、能力對其偏好（preference）加以排序（Golan and Shechter，1993）。在健康照護計劃中，有三種效益的分類：第一、對於個別消費者本身改善健康的價值就是隱藏的效益；第二、未來健康照護成本的避免；第三、因健康狀態的改善而增加的生產力。WTP 個別的觀點（restricted）是它只能用來衡量存在於其他市 37.

(38) 場而且沒有金錢價值的效益組成上。在這個方法裡，WTP 的估計值只限於量化本身健康改善的金錢價值，未來健康照護成本的避免以及利用市場價格評價生產力的增加。WTP 整體的觀點（global）主張條件式評估研究的目的是當個別消費者在自由市場的運作邏輯下和所有的物品或服務價格被操縱的市場裡，學習如何衡量一個特定的健康照護計劃的價值。無論用哪一種方法，受訪者如何回答問題及是否有無重複計算（double-counting）都必須特別謹慎小心的。即使著重在健康效益中付費意願個別的觀點，至少有三種方法可以定義評價的服務：第一、有確定結果的付費意願；第二、治療結果不確定的付費意願；第三、未來使用和治療結果皆不確定的治療方法，其付費意願（見表 2-9）。（Arrow，1963）這三個定義主要的差異在於不確定性（uncertainty），第一和第二的差異在於供給面其特定治療的不確定性，而第三則包括需求面的不確定性。 Neumann & Johannesson （1994) 衡量效益時，要不要考慮需求面的不確定性問題。如果不考慮需求面的不確定性問題，則問受訪者在真正接受某一健康計畫時的付費意願 (ex post or user-based approach)；如果考慮需求面的不確定性問題，則問受訪者在可能接受某健康計畫並明確陳述機率下的付費意願 (ex ante or insurance-based approach)。雖然絕大部分的健康服務的使用都具有不確定性，不過本研究顯然比較趨近於前者。. 表 2-9. 付費意願（Willingness to pay；WTP）的義涵. 付費意願估計值 W WÌ WÌÌ. 基於健康效益評價付費意願的三種方法有確定結果的付費意願治療結果不確定的付費意願未來使用和治療結果皆不確定的治療方法，其付費意願. 資料來源：Drummond，1997。. 38. 在付費意願評價中測量的其他效益未來照護成本的節省. 收入的改善和收入的影響.

(39) 二、付費意願的信度與效度 Mitchell 和 Carson（1993）建議三條準則來增加方法的信度，第一、付費意願的問題必須清楚且不含混；第二、受訪者對於被詢問的「商品」必須有先前評價或選擇的經驗，如此他們對於此商品的價值才有充分的認知才能量測到較正確的價值；第三、用迴歸分析來檢測其效度與合理性（郎慧珠、藍忠孚，2001）。 Johannesson（1993）指出至少有三種方法可以用來測量效度，第一、將所得的結果與其他間接測量付費意願如遊憩價格（hedonic prices）或是旅遊成本法（travel cost methods）來比較，但此法較不適用於醫藥衛生研究；第二、是架構一模擬的市場實驗，來看確實的付費情形，用以和所得結果相比較，此法最具效度但難以執行；第三、評估迴歸所得到的結果是否與理論的相關一致（郎慧珠、藍忠孚，2001）。假設性市場評價法有四種問卷設計可以得到最大的付費意願，分別是開放性（open-ended）、出價法（bidding games）、付費卡（payment card）及封閉式（closed-ended），但測量方法本身信度、效度與可行性的考量，每個方法仍各有其優缺點。（整理於表 2-10）。第一、開放性（open-ended）：以開放性的金額來讓受訪者回答付費意願，雖然可能得到比較準確的 (unbiased) 付費意願估計值，但會增加受訪者回答問題的認知困難度與答案分布的精確度 (precision)（Cameron and Huppert，1989）。第二、出價法（bidding games）：訪問者先給受訪者一個價格，然後根據其答案反覆的往上或往下調整價格，直到獲得最大付費意願。此法的優點是喊價的過程可以幫助受訪者評價他們的偏好，缺點是有起始點偏差(starting point bias)的效度問題，也就是受訪者容易受到起始金額影響其最後接受的價格（Davis，1963）。第三、付費卡（payment card）方法：則為第二種方法修正後的替用方法，此法提供受訪者一連串從最小為 0 到最大的可能付費意願，藉由視覺上的輔助來幫助受訪者選擇其付費意願。此法雖然沒有出價法的起始點偏差，但仍有因潛在的使用範圍可能導致的偏誤（Mitchell and Carson，1981）。. 39.

(40) 第四、封閉式（closed-ended）：又稱為接受或不接受法（take it or leave it），每一受訪者只被提示一種金額並決定接受與否 (elicit values)，此法的優點是容易使用在問卷調查法，而缺點來自於其優點，此種二選一的答案（yes or no）研究者需要比較複雜的統計方法例如 probit analysis，來決定各個金額為民眾接受的機率方程式（Bishop and Heberlein，1979）。. 表 2-10. 四種付費意願衡量方法之優缺點. 方法開放性（open-ended）. 意涵. 優點. 以開放性的金額來讓受訪者回答付費意願. 可得到比較準確的 (unbiased) 付費意願估計值. 缺點. 增加受訪者回答問題的認知困難度與答案分布的精確度 (precision) 喊價的過程可以幫助缺點是有起始點偏差出價法先給受訪者一個價（bidding games）格，然後根據其答案反受訪者評價他們的偏 (starting point bias)的效度問題，也就是受訪者覆的往上或往下調整好容易受到起始金額影價格，直到獲得最大付響其最後接受的價格費意願付費卡此法提供受訪者一連比開放性問題易於回此法雖然沒有出價法的起始點偏差，但仍有（payment card）串從最小為 0 到最大答因潛在的使用範圍可的可能付費意願，藉由能導致的偏誤視覺上的輔助來幫助受訪者選擇其付費意願。封閉式又稱為接受或不接受較容易使用在問卷調而缺點來自於其優查法，而且避免起始點，此種二選一的答案（closed-ended）法（take it or leave （yes or no）研究者需 it），每一受訪者只被提點偏差的問題要比較複雜的統計方示一種金額並決定接法例如 probit 受與否 (elicit values) analysis，來決定各個金額為民眾接受的機率方程式. 資料來源：本研究整理。. 40.

(41) 肆、國內外成本效益分析與付費意願相關文獻成本效益分析的研究國內在西元 1991 年起，許多研究都利用成本效益分析評估一項手術或一項政策，評估的方法也越來越精確的測量成本及效益。本研究依研究目的、研究問題的設計及使用的統計方法整理歸納（見表 2-11）。王琳（1995）利用成本分析及效益評估腹腔鏡膽囊切除術，成本面的資料為住院醫療費用分析、手術成本分析，病人的效益為住院日的縮短、併發症或死亡發生率為安全性指標、病人舒適度，社會的效益為生產力的損失。陳經緯（2003）由成本效益分析的經濟評估方法，探討強制騎乘機車配戴安全帽的政策之成效。對於安全帽成本，利用標準檢驗局得知之安全帽數量，與安全帽價格做計算，加以對安全帽之折舊、折現之計算，以推估出整體之成本。在折現率部分，採用文獻中建議的 3％。對於結果方面以三方面來作為計算，衛生署機動車事故死亡人數、24 小時內機動車事故中機車頭部外傷死亡比例推估衛生署機動車事故中機車頭部外傷死亡人數、以衛生統計機動車事故死亡人數推估模型，來計算出其減少死亡人數、平均死亡年齡、平均死亡工作年齡、潛在生命年數損失（YPLL）、潛在工作年數損失（WYPLL）、拯救一人成本、減少之經濟損失。黃雅慧（2004）係從社會的觀點，來評估「門診戒菸治療試辦計畫」介入之社會淨效益（net social benefit, NSB）。研究中的成本，包括直接用於介入計畫之直接成本及間接成本，而效益則包括直接效益及間接效益，推估期間為戒菸後 15 年，推估所需的相關參數多數來自文獻資料。直接效益是指戒菸後可減少之「可歸因於吸菸的醫療成本」。而間接效益是以戒菸後「增加的生活品質校正後之生命年數（QALY）」，運用「人力資本法」將 QALY 轉為貨幣單位，來計算戒菸後 15 年所可避免損失之生產力。黎家玲（2004）以醫院的觀點分析以兩種治療方式：內視鏡括約肌切除術加上腹腔鏡膽囊切開術（EST+LC，A 組），或是腹腔鏡膽道切開術加上膽囊切除術（LCBDE+LC，B 組）治療總膽管結石合併膽囊結石，那一種方式能有較低的成本、. 41.

(42) 較高的效益以及較好的治療效果，以 1996 年〜2002 年間個案醫院罹患膽管結石合併膽囊結石的病患樣本資料為估計參數的基礎，並參考國內文獻，用電腦模擬方式進行成本效益的試算。表 2-12 為成本效益分析之國外文獻。依其研究目的、問題設計，使用何種方式測量效益及使用的統計分析方法加以歸納。在國內其用來測量效益的問題設計較少以付費醫院方式測量，依其研究目的的不同效益測量方式亦不同。表 2-13 為付費意願之國外文獻。依其研究目的、問題設計，使用何種方式測量效益及使用的統計分析方法加以歸納。問題的設計以付費卡方式（Payment Card）及二選一（Dichotomous-choice）方式最常被用來測量效益。. 42.