內政部移民署
108 年「新住民子女海外培力計畫」申請資料
內政部移民署 108 年「新住民子女海外培力計畫」申請書
編號： （由主辦單位填寫）
組別：親師組 填寫日期 年 月 日
親師組 新住民子女 新住民家長 陪同者
姓名
學校／服務機關
（縣市）
（正式校名）
（年級）
（科系／班別）
（學校／單位）
（組室／職稱）
出生年月日
身分證統一編號／居留證號
手機號碼 家用（或市內）電話
E-mail 現住（聯絡）地址
戶籍地址
匯款 資料
匯款戶名 匯款行名
代號 匯款帳號
其他資料
新住民子女經歷 原生國籍新住民 是否為低收入戶、中收 入戶或特殊境遇家庭 一、是否曾參加其他公
私立機構辦理之跨 國交流計畫？
是，計畫名稱為：
________________
否。
二、最近一次到過母親或 父親的母國時間?
民 國_____ 年 _____
月 去過。
從未回去。
三、未來是否有 意願至新南 向 國 家 工 作?
是
否
請填寫：
國家／省市 ( 如 : 越 南 / 河 內)
是，並提供佐證 文件。
否。
註：未檢附證明文件 者不予採計
新住民學員／新住民家庭狀況及特殊表現 正式教師工作狀況及特殊表現
推薦人說明： 推薦人說明：
報名原因（請務必親自填寫，簽名處為親筆簽名）
新住民子女： 新住民： 陪同者：
簽名：家長簽名：
（須為新住民子女監護人或法定代理人）
本人非華僑或無戶籍國民且不曾獲得本
計畫補助，簽名： 簽名：
主管簽名：
（單位印信或學校關防，所有組別均
需有推薦單位蓋章方符合報名資格） 推薦單位 （學校或合法立案之民間團體）
推薦人姓名 （簽章）
推薦人職稱 單位地址
電 話 傳 真 E-mail
★以上所填資料、推薦資料及簽名均為屬實，若發現與事實不符，申請人願自動放棄入選資
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108 年「新住民子女海外培力計畫」申請資料
交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活 動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。
二、 茲同意本人子女 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，前往 （國家） 學習體驗，
本人已詳閱本計畫應配合注意事項內容。另本人也暸解子女參與學習體驗行前 說明會及出國期間自行安排交通工具，本人會妥善照顧，並叮嚀子女隨時注 意交通及住宿安全，以避免意外事故之發生。
三、 另本人因工作繁忙，無法陪同子女出國，特委託及授權_____________代為隨 行照顧。（如父母與子女同行則免填）
受託人簽名：_________________ 身分證統一編號：_________________
出生年月日：_________________ 與學員關係：_____________________
聯絡電話：___________________（手機） / _________________（市內電話）
聯絡地址：___________________________________________________________
四、 如未能依計畫完成成果分享與報告，須繳回全部補助。
此致
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學 員 姓 名 ： （簽章）
家 長 姓 名 ： （需由法定代理人或監護人簽章）
住 址 ：
家 長 身 分 證
統 一 編 號 ：
家 長 電 話 （家）：
（公司）：
（手機）：
中 華 民 國 年 月 日
□
親師組陪同者 同意切結書
一、 本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化 交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活 動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。
二、 本人 為增進個人專業能力與多元文化教育知能，茲申 請自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，參加 本計畫前往 （國家）進行學習體驗，期間本人：
（一） 願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本 人將立即停止本計畫，並將已領取之各項補助，即刻全數歸還。
對上述之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。
（三） 如未能依計畫完成成果分享與報告，則須繳回全部補助。
此致
內政部移民署
姓 名
： （簽章）
住 址
：
身 分 證 統 一 編 號
：
電 話 （家）：
（手機）：
中 華 民 國 年 月 日
內政部移民署
108 年「新住民子女海外培力計畫」申請資料
□
親師組學校／單位 同意切結書
一、本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體 驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團 方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。
二、茲同意本校正式教師或行政主管 （姓名） 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，前往 （國家） 學習體驗，並 了解該正式教師或行政主管：
(一) 願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本人將 立即停止本計畫，並將已領取之各項補助，即刻全數歸還。
(二) 願意考量自身安全，注意交通及住宿安全，並承擔個人行為致引發之危險、意外 傷害和危及生命的後果。同時本人親屬或繼承人或相關之第三人將無法對上述之 善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。
(三) 如未能依計畫完成成果分享與報告，則須繳回全部補助。
此致
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學校名稱／服務單位：
聯絡電話：
地 址：
單位主管： （簽章）
校 長／單位負責人： （簽章）
中 華 民 國 年 月 日
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108 年「新住民子女海外培力計畫」
計畫書
（封面）
組別： □親師組 編號：
（由主辦單位填寫）前往國家完整住址 （原文）
（中譯文）
預計出發時程 民國____年____月____日至民國____年____月____日，共____日。
團員資料表
新住民家長或由監護權者授權之代理人＋新住民子女，共2 名。
（＋同校教師或行政主管，共3 名）
編號 與申請者關係 姓名 就讀學校／服務處所 備註
1 本人
2 家長/受託人
3 陪同者
（內容大綱、不限頁數）
一、 返回國家/地區、每日行程簡介
二、
主題設計（自訂題目，需與家庭生活、文化交流及語言學習有關）
三、
計畫緣起（報名原因、參與計畫之目的）
四、
目標（請敘明計畫之內容介紹與具體目標）
五、
家庭親友、班級分享或社區分享計畫（本項係由學生與家長撰寫，
預計分享時間、地點、對象與主題，至少 1 場次）
六、
陪同者分享計畫：課程教案、班級分享或多元文化方案校園推動計畫
（本項係報名 親師組 時交由教師撰寫）
七、
預期效益（預估自身學習成果及計畫影響性）
備註：甄選委員及業務承辦單位於獲選名單中，另推薦計畫具開創性及影響
性之組別配合相關宣傳事宜（如行前說明會分享、成果表演、媒體採訪
及影片拍攝等）。
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108 年「新住民子女海外培力計畫」申請資料
家長與學生 成果報告書
( 本項為返國後應繳交，報名時僅供參考，請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格 )
□
親師組學生姓名： 家長姓名：
主題：
壹、 前言（10%）
一、 動機 二、 心情 三、 過程摘要 四、 小結論
貳、 主題、重點內容、資料整理（30%）
一、 主題
1. 確定主題理由 2. 主題概念 二、 重點內容
(一) (二)
編 號
（
由 主 辦 單 位 填 寫
）
三、 資料整理：根據資料蒐集、觀察記錄、影像資料，依據重點內容，歸納整 理而成
(一) (二) 四、 主題結論 參、成果及影響（30%）
一、 從主題中，我學到...
二、 我將來可以努力的方向
三、 回到台灣，我需要努力及準備的重點 四、 我準備的方法是...
肆、心得與建議（20%）
一、 整個行程的心得 (一) 準備過程的心得 (二) 主題撰寫的心得 (三) 其他非主題的心得 (四) 與家人互動的心得 (五) 其他部分的心得 二、 對整個活動的建議 5、 返國分享與回饋（10%）
一、 分享時間、地點、對象與主題 二、 回饋紀錄與聽眾反映
三、 分享的簡報（請以紙本呈現，勿貼連結，無則免）
備註：經評選委員審查紙本成果報告，依 1.前言（10%）、2.主題、重 點內容、資料整理（30%）、3.成果影響（30%）、4.心得建議
（20%）及 5.返國分享（10%）等項目，評分選出學習表現優
秀者，每組頒發禮券新臺幣 5,000 元並須上台分享。
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108 年「新住民子女海外培力計畫」申請資料
教師 成果報告書
( 本項為返國後應繳交，報名時僅供參考，請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格 )
□
親師組學生姓名： 家長姓名： 教師姓名：
主題：
壹、 前言（10%）
一、 動機 二、 心情 三、 過程摘要 四、 小結論
貳、 主題、重點內容、資料整理（30%）
一、 主題
1. 確定主題理由 2. 主題概念 二、 重點內容
(一) (二) (三)
三、資料整理：根據資料蒐集、觀察記錄、影像資料，依據重點內容，歸納整理而成 (一)
(二) (三) 四、主題結論
參、成果及影響（30%）
肆、心得與建議（20%）
一、 整個行程的心得：
(一) 準備過程的心得 (二) 主題撰寫的心得 (三) 其他非主題的心得
(四) 與新住民原生家庭互動的心得 (五) 其他部分的心得
二、 對整個活動的建議
編 號
（
由 主 辦 單 位 填 寫
）
伍、返國分享與回饋（10%）
一、 分享時間、地點、對象與主題 二、 分享紀錄與對象反饋 三、 分享資料
備註：教師成果報名須經校方審核後，方得送本署彙辦。
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成果報告 -每日記要
（每人均須以中文填寫）
( 本項為返國後應繳交，現僅供參考，報名時請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格 )
姓名：
日期 本日行程安排 學習心得與檢討 第 1 天
月 日
第 2 天
月 日
第 3 天
月 日
第 4 天
月 日
第 5 天
月 日
第 6 天
月 日
第 7 天
月 日
日期 本日行程安排 學習心得與檢討 第 8 天
月 日
第 9 天
月 日
第 10 天
月 日
第 11 天
月 日
第 12 天
月 日
第 13 天
月 日
第 14 天
月 日
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108 年「新住民子女海外培力計畫」申請資料
受領 事由
內政部移民署「108 年新住民子女海外培力計畫」補助費 (親師組第 2 人)
日期：中華民國 年 月 日 至 中華民國 年 月 日。前往國家：
實 收 金 額
新臺幣 萬 仟 佰 拾 元
（請填寫大楷：壹、貳、叄、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零）
此 據
受領人姓名： （簽章） * 申請 家長 / 受託人 親簽 身分證統一編號：
戶籍地址： 縣 市 區 里 鄰 路 弄 巷 號 樓
中 華 民 國 年 月 日
親師組－領據 1/2
受領 事由
內政部移民署「108 年新住民子女海外培力計畫」補助費 (親師組第 1 人)
日期：中華民國 年 月 日 至 中華民國 年 月 日。前往國家：
實 收 金 額
新臺幣 萬 仟 佰 拾 元
（請填寫大楷：壹、貳、叄、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零）
此 據
受領人姓名： （簽章）*申請 學生 親簽 身分證統一編號：
戶籍地址： 縣 市 區 里 鄰 路 弄 巷 號 樓
中 華 民 國 年 月 日
親師組－領據 2/2
受領事由 內政部移民署「108 年新住民子女海外培力計畫」補助費 (親師組第 3 人)
日期：中華民國 年 月 日 至 中華民國 年 月 日。前往國家：
實 收 金 額
新臺幣 萬 仟 佰 拾 元
（請填寫大楷：壹、貳、叄、肆、伍、陸、柒、捌、玖、零）
此 據
受領人姓名： （簽章）*申請 教師 親簽 身分證統一編號：
戶籍地址： 縣 市 區 里 鄰 路 弄 巷 號 樓
中 華 民 國 年 月 日
地區（各區範圍以本署核定為主） 東亞、南亞區 亞西、紐澳區 歐、非區 北美洲區 南美洲區 補助金額（新臺幣：元） 30,000 45,000 65,000 50,000 70,000
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報名文件檢核表
順序 類別 檢核
(請打) 應備文件 說明
1 報名文件檢核清單 本清單。
2
申請 書與 計畫 書
申請書(由各級學校或合法立 案之民間團體推薦並簽章)
請於每個欄位確實填寫或勾選，
避免缺漏而喪失資格。
3
計畫書 請用電腦繕打成WORD 檔（A4 規格），字型使用「新細明體」，
大小選擇12 號字體， 列印成 A4 紙本。
小提醒：除寄送紙本外，另需將 計畫書電子檔寄至活動信箱 [email protected] 4
其他佐證資料(無則免付) 如：低收入戶、中低收入或特殊 境遇證明、曾參加本署舉辦之相 關新住民子女培育研習營結業證 書、表現優秀或其他相關證明等。
5
同意 切結 書
家長同意具結暨委託書 須為新住民子女監護人或法定代 理人。
學校教師或行政主管同意切 結書
報名親師組需檢附。
學校同意切結書 報名親師組需檢附。
6
身分 與資 格證 明
記事不省之全戶戶籍謄本及 足資證明新住民之原生國籍 證件影本
新住民：戶謄須有設籍之記事 (含國人配偶及子女之全戶記事) 或歸化國籍證明；未入籍者加附 居留證件影本。
受託人：附國民身分證影本。
7
領款 資料
補助款領據 參加者均須各自簽名（學生亦須
簽名，家長不可代簽）。
銀行存簿封面影本 需檢附本人之存簿(家長及子女 可擇一檢附)。
8
電子 郵寄
已將申請資料寄至活動信箱[email protected] 信件標題請寫：「新住民海外培力報名-OOO(報名者姓名)」。
夾帶檔案有二：
(1) 申請書，檔名請存成「新住民海外培力-OOO(報名者姓名) 申請資料」。
(2) 計劃書，檔名請存成「新住民海外培力-OOO(報名者姓名) 計畫書」。
9
注 意
已詳閱活動內容與相關注意及配合事項。
說明：
1. 各文件請依編號放入A4 大信封袋，不需裝訂，信封標示如後附，列印使用，掛號 寄至「100 臺北市廣州街 15 號 5 樓，移民輔導科收」，108 年 3 月 22 日截止(郵戳 為憑)。
2. 請自行檢核並勾選確認，避免資料不齊而喪失資格。
3. 如有問題請撥打活動承辦單位（02）2592-8353 分機 12 李小姐。
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寄 件 者 ： 寄 件 地 址
： 連 絡 電 話
：
1 0 8
年 新 住 民 子 女 海 外 培 力 計 畫
( 學 生
姓 名
__ __ __ __ _ __ _) 1 0 0
臺 北 市
中 正 區
廣 州 街
1 5
號
5 樓
移 民 署
( 移 民 輔
導 科
)
收
初審 註記
：
□
缺件
______________________
□
資格 不 符
______________________
□
申請 書 填寫 缺漏
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□
計畫 書 填寫 缺漏
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